מכון טמיר 2019 - היכן שהיה אגו שם יהיה Feed
מכון טמיר 2019 - היכן שהיה אגו שם יהיה Feed

מאמרים

תקיעות בטיפול פסיכולוגי: דרכים יצירתיות להתקדמות

איך מתמודדים עם טיפול פסיכולוגי תקוע? טור של איתן טמיר, שמציע למטפלים דרכים יצירתיות להיחלצות ממצבי תקיעות בפסיכותרפיה: אבוקטיביות, ״כאן ועכשיו״ והגדרת מטרות מחודשת
תאריך פרסום: 23/4/2019

תקיעות  בטיפול פסיכולוגי

איך מתמודדים עם טיפול פסיכולוגי תקוע?

כל קלינאי מנוסה, הגון וכן, יודה כי מצבים של תקיעות בטיפול נפשי מוכרים לו היטב כחלק אינטגרלי מהפרקטיקה הקלינית.

מצבי תקיעות (impasse) מופיעים גם בטיפולים המוצלחים והעשירים ביותר.

הנכונות של מטפלים להכיר בקיומה של תקיעות בטיפול אינה ביטוי של כניעה. אדרבא, היא מסמנת מושקעות של מטפלים במטופלים, שכן הם אמיצים דיים להודות שקשה מדי לבד ושהם זקוקים להדרכה קלינית או לקבוצת עמיתים, כדי לאפיין במדויק את המצב ולגייס דרכים יצירתיות להתקדם מתוכו. 

תקיעות בטיפול נפשי

ועם זאת, זה קשה:

אחרי שהמטפל והמטופל נפגשים לאורך תקופה ממושכת, לאחר שהושגה התקדמות מסוימת והתבסס קשר טיפולי בין-סובייקטיבי יקר ערך, מופיעה נקודה בזמן בה מטשטשות המטרות והתובנות, בה מתפתחת תעיה חזרתית, עד למצב בו השביל המפותל של הטיפול לוטה בערפל נרטיבי סמיך.

 

שנשתוק על זה ביחד?

חוסר אונים של מטפלים מול תקיעות בטיפול הוא אחת הסיבות השכיחות לביקורת הציבורית כלפי הגישה הפסיכודינמית במאה הנוכחית.

 

בניגוד לטענה המוכרת, ״המטופלים של ימינו״ אינם מחפשים בהכרח טיפולים קצרים או פתרונות מהירים.

הם רוצים לזוז, להשתנות, לחוות תנועה.

הם חוששים להיתקע וכפי שנראה תיכף, הם צודקים ב-100%.

 

תקיעות טיפולית עלולה להעמיד מטפלים, ותיקים וצעירים כאחד, בפני ספקות לגבי מידת הפוטנטיות המקצועית ולאתגר את תפיסתם באשר למסוגלות להמשיך ולעזור למטופל להתקדם בטיפול.  

הספקות הללו, כאשר הם מושתקים בחדר, מעצימים את חוסר הוודאות של המטופל, מציתים תגובות של חרדת פרידה, מעוררים פחד מפגיעותו של המטפל (ומתגובתו אליה) וחשש מובן לאבד את השיפור הנפשי שהשיג בעמל רב עד כה.

תגובות המטופלים לתקיעות בלתי מדוברת מופיעות על ספקטרום, בתלות במבנה האישיות הספציפי של כל מטופל (למשל, אכזבה, כעס, נסיגה, רגרסיה, דיכאון או ריצוי המטפל), אך המשותף לכולן הוא קושי לשקול את הלך הדברים בענייניות ולקבל החלטה באשר להמשך הטיפול.

בהיעדר שיח גלוי ואמיץ, עלולים שני הצדדים לבסס ברית לא מדוברת של שתיקה, בעלת תוקף אד הוק, בה מוסכם בין הצדדים כי הושגו עד כה תוצאות פסיכותרפויטיות טובות, אך עתיד הטיפול, מטרותיו וכיוונו אינם ברי שיח. 

הסממנים לברית השתיקה בין המטפל למטופל מתבטאים בכמה היבטים, למשל:

איך יוצאים ממצב תקוע בטיפול?

לצערנו, במקרים רבים התוצאה אינה מתמצה בשינוי ובהחלצות משותפת מתוך התקיעות במסגרת התהליך הטיפולי עצמו.

מטופלים רבים מדי מסיימים את הטיפול הדינמי בחווית התפוררות ודעיכה*.

מרביתם לא ייעזרו יותר בטיפול דינמי, אחרים ייפנו לטיפולים פסיכולוגיים המבוססים על פרוטוקולים מונחי ראיות, ויש מי שיבחרו להבא בתהליכי אימון ממוקדים (Coaching) או במענים רוחניים אלטרנטיביים.

כפסיכולוגים ומטפלים, אנחנו שומעים בדיעבד את רגשות האכזבה של מטופלים שעברו תהליך כזה בטיפול פסיכודינמי, שהסתיים לאחר תקיעות בביצה לא מעובדת, מצב בעייתי שניתן בהחלט למנוע.

 

*במקרים פחות שכיחים מתרחשת פרידה פתאומית טראומטית, פועל יוצא של ברית השתיקה - היחסים נשברים לבסוף בטריקת דלת ואפילו בהיעלמות מלאה.

 

***

 

הקדשנו מאמרים נפרדים באתר מכון טמיר לגבי השאלה מתי וכיצד לסיים טיפול פסיכולוגי, ולגבי תוקפנות בטיפול נפשי

במאמר הנוכחי אצא מנקודת ההנחה כי הטיפול עובד ולכן המשך הטיפול, ולא סיומו, ישרת את צרכי המטופל. 

אציע 3 כיוונים להתערבויות טיפוליות אפשריות שבכוחן לסייע למטפלים לצאת מהתקיעות.

אז קדימה,  איך מתמודדים עם תקיעות בתהליך הטיפולי?

 

עבודה עם ״הכאן ועכשיו״

עבודה תהליכית עם ההתרחשויות הבין-אישיות בחדר, בין מטפל למטופל בזמן אמת, היא כנראה האמצעי החזק, היעיל והחריף ביותר ליציאה מתקיעות בטיפול ולהתקדמות טיפולית בכלל.

שורשיה של העבודה הקלינית עם הכאן ועכשיו מצויים בגישת הגשטלט שפיתח פריץ פרלס, בטכניקת הפסיכודרמה של יעקב מורנו, בטיפול קבוצתי דינמי (בעיקר קבוצות T, שפרחו לעשור או שניים מתוך מסורת טוויסטוק באנגליה) ובגישות עכשוויות בטיפול דינמי קצר מועד.

מטפל שמכוון את הזרקור אל ה״כאן ועכשיו״ עשוי להתייחס להיבטים שקשורים ליחסים הפסיכולוגיים בין המטפל למטופל, אבל לא רק אליהם.

למשל, הוא עשוי לאתגר רגעים בהם המטופל ״מתעופף״ ומאבד את קו המחשבה ולברר להיכן פנתה מחשבתו.

יש יתרון בהכנת ״מארב מתוכנן״ לאותם רגעים דיסוציאטיביים, אותן שניות בהן המטפל חש כאילו המטופל מתבונן דרכו, לתוכו, ולא כלפיו. 

דוגמא נוספת:

המטפל היצירתי יכול לעמוד עם המטופל על פשרן של התנהגויות כרוניות שמאפיינות אותו ביחסים הטיפוליים, למשל, מדוע המטופל נוהג לאחר בקביעות ומה ניתן להבין על סיבת האיחור? 

 

״על מה אנחנו לא מדברים?״

מטפל שמרגיש את התקיעות עשוי לשאול שאלות מעוררות, קצת נועזות, כמו: 

״על מה אתה נמנע לדבר כאן?״.

הרציונל הטיפולי הוא שלעיתים נובעת התקיעות מתוך התלבטות של המטופל, שמתקשה להחליט האם לשתף את המטפל בתוכן שנחווה עבורו קשה ואישי.

באופן מפתיע, מחקרים שמבוססים על דיווחי מטופלים, מלמדים כי רבים מהם מסתירים חלקים עמוסים וחשובים ונמנעים משיתוף המטפל בהיבטים ספציפיים בחייהם, בעיקר אלה הקריטיים להתקדמות, בעיקר אלה שמעוררים בושה, חרדה, כאב נפשי ואשמה. 

 

יאלום - ״על מה תתחרט שלא דיברנו בעוד שעתיים?״

ארווין יאלום, פרופסור אמריטוס לפסיכיאטריה באוניברסיטת סטאנפורד, אינו רק סופר ומומחה מוביל בטיפול קבוצתי.

מתוך עושר הידע של יאלום כתיאורטיקן בטיפול הפסיכותרפי בגישה האקזיסטנציאליסטית, הוא פיתח ביסודיות את הטכניקה היישומית של ה״כאן ועכשיו״ והפיק כמה שאלות זהב שחשוב להכיר.  

למשל, יאלום נהג לשאול מטופלים במצבי תקיעות, שאלה ברוח זו: 

״עזוב עכשיו, בוא נניח שהפגישה הסתיימה וחלפו שעתיים-שלוש. נסה לחשוב על תוכן שתתחרט שלא הבאת למפגש...״ 

השאלה הזו נשמעת הפוכה ל״כאן ועכשיו״, היא הרי מתייחסת למצב תודעתי עתידי, אולם המעבר הקוגניטיבי לעתיד רק משרת את יאלום כאמצעי לחילוץ המטופל מהעמדה התקועה, ברגע הנוכחי, שיגורו לעתיד הקרוב והשבתו נכון, זמין ומגויס יותר. 

שאלות אבוקטיביות בטיפול

 

העלאת שאלות אבוקטיביות

 

לינהן

מרשה לינהן, מפתחת שיטת הטיפול הדיאלקטי התנהגותי (DBT), ניסחה אסטרטגיה דיאלקטית ייחודית שמעמידה את המטופל בפני התערבות מפתיעה: Irreverence.

למשל, אם מטופל נתקע וחוזר פעם אחר פעם על כוונתו לפגוע בעצמו, לינהן תשתמש בסגנון irreverence באמצעות התייחסות כזו:

״סיכמנו שלא תפרוש מהטיפול...״

התערבות כזו עלולה להישמע מזלזלת, ובצדק.

היא באמת ההיפוך הדיאלקטי המוחלט של תיקוף (ולידציה), אלא שיש מאחוריה שיקול דעת קליני מבוסס -

לינהן מתערבת בחוסר כבוד כדי לערער את שיווי המשקל החזרתי של המטופל ומאלצת אותו מיידית לעבור ל׳חשיבה קורטיקלית׳, שקולה, מפותחת ורציונלית.

 

פרנקל

גם ויקטור פרנקל, מפתח שיטת הלוגותרפיה, נקט בהתערבויות דומות, בעלות משמעות פרדוקסלית.

בגישתו האקזיסטנציאליסטית, חתר פרנקל לצאת מתקיעות דרך אתגור אינטלקטואלי של המטופל בחיפוש אחר משמעות ופשר לבחירתו להתאבד.

 

 

וויט ואפסטון

בסרטי קולנוע רבים מובאות התערבויות אבוקטיביות מגוונות, שמתבססות על ראיה תיאורטית שונה וכיוון דומה.

למשל,  בסרטו של ג׳מי ליוון, דון חואן דה מרקו (1994), מנסה פסיכולוג בעל אומץ נדיר (מרלון ברנדו) להניא אדם אובדני ודלוזיוני, שמאיים לקפוץ מגג בניין (ג׳וני דפ). אלא שבמקום להפציר בו, המטפל  מטפס על סולם ופותח בשיחה אישית ועמוקה במסגרתה הוא צולל בחדווה לתוך סיפורו של המתמודד, שמשוכנע שהוא לא אחר מדון חואן דה מרקו, המאהב הלטיני האגדי. 

התמקמות המטפל נמצאת בהלימה עם עקרונותיה של שיטת הטיפול הנראטיבית, אותה פיתחו דיויד וייט ומייקל אפסטון, שני פסיכולוגים אוסטרלים שפעלו וכתבו במקביל לצמיחתה התיאורטית של הפסיכולוגיה ההתייחסותית.

הגישה הנרטיבית, כפי שלמדתי אותה, חותרת באופן אובייקטיבי ורדיקלי לגמרי לעבר אמת סובייקטיבית לחלוטין.

התיאוריה בבסיס הגישה מוגדרת פוסט-מבנית. 

במלים אחרות, היא לא מחויבת לשום סיפור היסטורי, אפילו לא לסיפור שהפסיכולוגיה מספרת לעצמה.

כוחה של הגישה הנרטיבית באנרכיזם התפיסתי שלה, אך שם גם חולשתה.

האם במצבי תקיעות מצליח המטפל להתבונן בחיי המטופל מבלי שתעמוד לרשותו האפשרות להישען על המעקה התיאורטי המציל?

רעוע.

אפילו לחובבי אקסטרים. 

ההכרה במוות ובארעיות

הסיפורת עמוסה ברומנים וסיפורים קצרים נפלאים בהם מגייסים המסייעים אמירות אבוקטיביות ופרובוקטיביות כדי לחולל שינוי בראיית העולם.

באחד הספרים המוכרים של פאולו קואלו, ״ורוניקה מחליטה למות״,  מגיעה צעירה סלובנית למסקנה שאין טעם לחייה. היא מתאשפזת בבית חולים לבריאות הנפש ושם פוגשת גישה ייחודית ומקורית לעזרה נפשית: המטפל שלה, ד״ר איגור, משכנע אותה בעקשנות כי נותר לה רק שבוע אחד לחיות. היא למעשה גוססת. באופן מפתיע, הידיעה הקשה מעוררת בורוניקה את ההיפך המוחלט מייאוש. היא מתאהבת מחדש בחיים ונאחזת בחיוביות בכל רגע, היא יוצרת יחסים חדשים, מתחברת לאותנטיות שלה וחווה התנסויות רגשיות רבות משמעות. כל אלו התאפשרו לה היוודע לה דבר המניפולציה של הרופא.

ברור שלסופרים יש טווח רעיונות אינסופי. אצל פסיכולוגים ופסיכותרפיסטים יש מגבלות אתיות ומקצועיות שאין לחצותן. מרתק לקרוא על אופני החשיבה היצירתיים המוצעים בין הדפים.


 

הגדרה מחודשת של המטרות הטיפוליות

תקיעות בטיפול פסיכולוגי היא גם הזדמנות.

תקיעות היא צומת שמאפשר לשאול שאלות ולהעריך מחדש את האתגרים הטיפוליים, את נקודות הציון שסומנו עד כה בטיפול  ואת היעדים החדשים, במידה והם קיימים.

הגדרת קריטריונים להצלחת הטיפול אינה מנוסחת דיה בעולם המקצועי הפסיכואנליטי. גם כאשר מוגדרים קריטריונים, הם עמומים מדי ותלויי תיאוריה. 

המטפל בגישה הפסיכודינמית אינו רוכש במהלך הכשרתו הקלינית את הכלים המספקים להתמודד עם תקיעות ולא מתפתחת בו אינטואציה מקצועית בטוחה דיה של תחושת סיום.

ניתן לומר שמטפלים דינמיים נאלצים להמציא את ההחלטה לגבי המשך או סיום כל פעם מחדש, לפי המקרה הטיפולי הספציפי.

מה שמעמיס עוד נדבך של מורכבות הוא שבקשר טיפולי טוב, ניתן להמשיך ולהיפגש לכל אורך החיים.

פרידה יזומה, לדידו של המטפל הדינמי, עלולה להתלוות תמיד בארומה מטרידה של כישלון.

כישלון, מפואר ככל שיהיה, אפשר לחבק ולאמץ וללמוד, אבל מול זוג עצמיים כוזבים ומאכזבים קשה הרבה יותר. 

 

לסיכום, אני מאמין כי גם בטיפול המעמיק ביותר, אחריותו של הקלינאי לסייע למטופל להתייחס לתקיעות, להעלות ולשקול את שתי האפשרויות -  של המשך ושל פרידה -  ולהחזיק אותן, טוב וקרוב, גם כאשר למטופל קשה לנסחן בעצמו. 

 

אני מזמין אותך, הקורא/ת, להוסיף ב״תגובות״ מחשבות משלך על יציאה ממצבי תקיעות - מעמדת המטופל, המטפל, או הקורא.  

אין פה את אקט החופש של סימינגטון, גם לא את הראיון המוטביציוני.

 מה שכתוב כאן מזמין הרחבה...




 

תגובות

הוספת תגובה


×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.