עבודה טיפולית עם חיילים פצועי מלחמת 'חרבות ברזל'
עדי רזיאל אלשטיין
הקדמה
מאז השביעי באוקטובר אזרחי מדינת ישראל מתמודדים עם טראומה, כאב ושכול שפוגש כל אחד באופן שונה, מלווה ומשנה את חיינו. המצב הנוכחי בו המלחמה מתמשכת והחטופים שטרם חזרו, מגביר את תחושת חוסר האונים והעצב העמוק ומקשה על תהליכי החלמה וריפוי אישיים וקולקטיביים.
המלחמה הביאה עמה גיוס נרחב של חיילים משירות סדיר ומילואים, אשר נטלו חלק בלחימה האינטנסיבית שהתרחשה בחזיתות השונות. בעשורים האחרונים הולכת ומתבהרת ההשפעה העמוקה והמתמשכת של חוויות לחימה על נפשם של חיילים. מעבר להשלכות הפיזיות ישנן השלכות נפשיות רחבות היקף שמשפיעות על ההתנהגות, מערערות את הזהות ועשויות לפגוע בכל תחומי החיים.
כמעט באופן מיידי אחרי השביעי באוקטובר נפתחו מחלקות ייעודיות לקליטת חיילי מלחמה פצועים. מאז ועד היום הגיעו למחלקות חיילים רבים, פצועים פיזית ונפשית בדרגות חומרה שונות. במחלקות ניתן טיפול רפואי ופרא-רפואי רחב היקף. בין הטיפולים הרבים מקבלים מטופלי המחלקה גם טיפול פסיכולוגי.
העבודה הטיפולית עם החיילים הפצועים מחייבת התייחסות לרבדים מורכבים של חוויה טראומטית, הן גופנית והן נפשית. מדובר במטופלים המתמודדים עם פציעות פיזיות שלעיתים משנות את מהלך חייהם, לצד פגיעות נפשיות הנובעות מחשיפה לאירועים קשים, אובדן חברים ותחושת איום מתמשכת. מעבר לפצעי הגוף והנפש, ישנה מורכבות שקשורה לגאוותם ומסירותם בשירות המדינה, ומנגד תחושות קשות של אשמה, כעס, בדידות, בושה וחוסר אונים. המטפל נדרש להחזיק את המורכבות הזו באופן רגיש ומכיל, תוך התחשבות בזהות הצבאית של המטופל, תפקידו, הרקע האישי והתרבותי שלו, והמעבר החד מהמרחב הקרבי אל מרחב הטיפול. כל אלו יוצרים את הצורך במענה טיפולי גמיש, מותאם אישית וקשוב לרב-ממדיות של החוויה הפוסט-טראומטית.
במאמר זה אבקש להציג תמונת עומק של עבודה טיפולית עם חיילים פצועים פיזית ונפשית באמצעות תיאור מקרה. אציג מספר תמות מרכזיות שאיתן מתמודדים חיילים פצועים רבים שפגשתי ואתייחס להתערבויות הטיפוליות.
רקע אודות הפרעה פוסט טראומטית
לאחר חשיפה לאירוע טראומטי בו האדם חווה איום על חייו, שלמות גופו או תחושת ביטחונו הקיומי עשויות להתפתח תגובות דחק חריפות כגון בלבול, קיפאון, עוררות יתר, קשיי נשימה, רעד, הזעה, בכי ועוד, שהן תגובות זמניות הנחשבות כנורמטיביות כשהן מופיעות בסמוך לאירוע (ASR). לעיתים תגובות הדחק אינן חולפות מיד ומעידות על מצוקה חריפה אך עדיין זמנית, אשר נמשכת בין מספר ימים לחודש. במצב זה יתכן כי מדובר בהפרעת לחץ חריפה (ASD) שמתוארת ב-DSM5 (American Psychiatric Association, 2013).
הפרעת דחק פוסט-טראומטית (Post Traumatic Stress Disorder – PTSD) היא תגובה נפשית מורכבת בה סימפטומי הדחק נמשכים מעל לחודש מרגע החשיפה לאירוע הטראומטי. על פי ה-DSM5 אבחון של PTSD כולל ארבעה אשכולות עיקריים של תסמינים:
- חודרנות (Intrusion) - פלאשבקים, זיכרונות פולשניים, סיוטים חוזרים, תחושת חזרה לאירוע.
- הימנעות (Avoidance) - הימנעות ממחשבות, רגשות, או מצבים המזכירים את הטראומה.
- שינויים שליליים בקוגניציה ובמצב הרוח - תחושת אשמה, בושה, חוסר ערך, דיכאון, ניכור רגשי.
- עוררות מוגברת (Hyperarousal) - דריכות מתמדת, תגובת בהלה קיצונית, הפרעות שינה, עצבנות או התפרצויות זעם.
במקרים של טראומה מורכבת או טראומה מתמשכת, יתכנו גם תופעות של דיסוציאציה (ניתוק מהגוף או מהמציאות), תחושת קהות רגשית, או שינויים בזהות ובתפיסת העולם.
בעשורים האחרונים חלה התפתחות משמעותית בהבנה של פוסט טראומה בקרב חיילים. לאחר מלחמת העולם הראשונה תוארו לראשונה תסמינים נפשיים בקרב לוחמים תחת המונח "הלם קרב". רק בשנת 1980, PTSD הוכרה כהפרעה נפשית רשמית במהדורה השלישית של ה-DSM והחלה להתגבש מסגרת קלינית והבנה מדעית סדורה לתופעה. מאז, התרחב המחקר והתעמק בזיהוי הגורמים הסביבתיים, הפסיכולוגיים והביולוגיים שמגבירים סיכון (חשיפה חוזרת, היעדר תמיכה, רקע טראומטי מוקדם) להתפתחות פוסט טראומה בקרב חיילים, כמו גם בגורמי חוסן ומניעה (מערכות תמיכה, תחושת שליטה, משמעות).
מחקרים עדכניים מצביעים על כך שלא רק עוצמת החשיפה לאירועים טראומטיים משפיעה על הסיכון, אלא גם התמיכה החברתית, הסביבה והיכולת לעבד את החוויות בסמוך להתרחשותן. ההבנה המחקרית העמוקה יותר הובילה לפיתוח מענים טיפוליים מגוונים וכיום ברור כי ההתערבות הנפשית היא חלק בלתי נפרד מתהליך השיקום של חיילים פצועים.
הצגת מקרה טיפולי
אורי (שם בדוי), בן 20, חייל ביחידה קרבית מובחרת, נפצע קשה מירי במהלך התקלות עם מחבלים בעת הלחימה בעזה. עד פציעתו הספיק להילחם כשנה, שנה בה עבר אירועים מורכבים של לחימה, חשיפה למראות קשים, אובדן חברים קרובים וריחוק מהמשפחה.
בפגישתנו הראשונה אורי נכנס לחדרי עם חיוך שובה לב, מבויש, "בחיים לא חשבתי שאהיה בטיפול פסיכולוגי. בכלל לא האמנתי שיש דבר כזה פוסט טראומה". כשביקשתי לשמוע יותר על תחושות אלו סיפר שעבר קשיים רבים לאורך חייו אך תמיד הצליח להתגבר עליהם בכוחות עצמו. היה לו ביטחון בכך שהוא בחור חזק, שמסוגל למצוא את הדרך החוצה מכל משבר. הוא נזכר בתקופה קשה שעבר בשנות התיכון וסיפר איך כנגד כל הסיכויים מצא את הדרך להרים את עצמו ללא כל עזרה מהסביבה או מגורם טיפולי. הוא המשיך וסיפר בגאווה איך בצבא יכולות אלו התחזקו והוא למד להתמקד במטרה בלי לתת לשום דבר להפריע, לבצע משימות ולדחוף קדימה גם כשקשה.
בשלב הראשון לאחר פציעתו אורי היה מאוד עסוק בגופו. הכאבים היו נוכחים לאורך כל שעות היום והמחשבות היו בעיקר סביב הטיפולים הרפואיים ושיקום הגוף. הוא נזקק לעזרה בהתנהלות בסיסית, נשען על בני המשפחה ועל הצוות המטפל מסביב לשעון. לאחר שבועות ארוכים של טיפול פיזי אינטנסיבי, וכשהגוף התייצב מעט, דווקא אז המצוקה הנפשית התעוררה בעוצמה. אורי מספר איך הופתע כשהתחילו להופיע סימפטומים כמו התקפי חרדה ופלאשבקים עוצמתיים דווקא כשהיה נדמה שמצבו משתפר והוא מתקדם ומשתקם. דיברנו על המקום שהעיסוק בגוף תפס במשך זמן רב ושכעת נדמה כאילו התפנה מקום לנפש שחיכתה בסבלנות לתורה להשמיע את קולה.
בפגישות הבאות אורי תיאר פלאשבקים עוצמתיים בהם הוא שב שוב ושוב לרגעים בהם נפצע. הוא קרא לרגעים האלו "ההתקפים" וסיפר איך כשההתקף מגיע הוא מרגיש כאילו הוא נמצא שם, בעזה, נלחם על חייו. ליבו דופק בעוצמה, הוא מזיע ומתקשה לנשום. כל חושיו דרוכים, הוא מריח את הזיעה והדם, שומע את קולות הפיצוצים, את הצעקות לעזרה, נזרק בבת אחת ללב רגעי האימה. הוא לא הבין למה זה קורה לו ואפילו הרגיש אשם על כך. עד לא מזמן חשב שהחוויות שעבר בתקופת הלחימה לא נגעו בו רגשית. תמיד המשיך הלאה למטרה הבאה, לא חשב על מה שעבר ולא חווה שום רגש. כשראה מידי פעם חיילים ש"מתחרפנים" לדבריו מהמראות הקשים שנאלצו לראות חשב תמיד שזה משהו שבשום אופן לא יקרה לו.
בעקבות ה"התקפים" אורי החל להימנע מאינטראקציות בין-אישיות, הלך והסתגר בחדרו. "החברים לא מפסיקים לשלוח הודעות, כולם רוצים לעזור. כשהם באים הם שואלים על הפציעה ואני שוב שם, בעזה. אני לא רוצה שהם יראו, למרות שמאוד קשה להסתיר. הם יחשבו שנדפקתי. הם כנראה צודקים". הוא מתכנס לתוך עצמו בניסיון הגנתי לא לקרוס ולהתפרק. הפער בינו לבין הסביבה מורגש מאוד ומפריע לו. לתחושתו אף אחד לא מבין אותו באמת, אף אחד לא היה שם ועבר את מה שהוא עבר. הוא כועס על חוסר ההבנה של החברים ועל הציפייה שיחזור להיות 'רגיל'. הכעס נע בין כעס על הסביבה לבין כעס על עצמו שהוא ככה, שהוא לא מצליח להתגבר. הוא מתאר מקרים בהם הוא כל-כך סוער מבפנים "כאילו שעוד רגע אני מתפוצץ". אנחנו נעזרים בכלים לוויסות רגשי ואני מלמדת אותו טכניקות של נשימות, קרקוע והרפיה. הוא מגלה שהעבודה עם הגוף נעימה לו ומבקש שנתרגל יחד. אני מרגישה שמתחיל להיבנות מרחב שבו אורי יכול להביא את עצמו יחד עם החלקים הפגועים והשבורים, להרגיש 'דפוק' מבלי לנסות להסתיר ומבלי להרגיש שיש לי ציפייה ממנו לחזור ולתפקד כמו לאחרים בסביבתו.
"אני לא מכיר את עצמי יותר". אורי היה עסוק בפער בין הגבר החזק והחסין שהיה לבין תחושותיו כיום. סיפר שמרגיש זר לעצמו, מבוהל ממה שקורה לו. הוא סיפר באריכות על מי שהיה פעם, עם עיניים נוצצות והרבה גאווה על האדם שהיה. שיקפתי לאורי את הגעגוע והכאב לחלקים שלו שכל-כך אהב וכל-כך אפיינו אותו, שנראים לו כרגע רחוקים וחסרים. נתתי מקום לרגשותיו ותוקף לחוויות הקשות שחווה ושנראה שעד כה לא הבין עד כמה הן חריגות וגדולות על הנפש להכיל. נדמה שברגע הזה אורי פוגש במילים שלי משהו שהיה כל-כך חסר לו; אישור, הכרה ופשר. פתאום מה שהיה חוויה גולמית בנפש מקבל צורה ומילים. לראשונה בטיפול הוא דמע והרגשתי שהוא מצא בקולי את מה שהוא בעצמו עוד לא הצליח לבטא.
פגישה אחר פגישה אנחנו עסוקים בהבנת הפער בין אורי שלפני המלחמה ואורי של היום. אורי מתאבל על חלקים שלו שמרגיש שאבדו והוא כבר חסר תקווה לגבי האפשרות שיחזרו. נדמה שמשהו נסדק וכבר אי אפשר לחזור אחורה. "אני אורי שונה, בחיים אני לא אהיה אותו הדבר". אנחנו מכירים יחד את חלקיו החדשים, הרגישים והפגיעים שכל-כך זרים לו. לאט לאט אורי מסכים לתת להם מקום, להכיר בהם כשלו, פחות להיבהל מנוכחותם.
באחת הפגישות אורי החל לספר על סיטואציה שקרתה לו אתמול ואיך התעקש להישאר בה ולשאת את החרדה העוצמתית. סיפר איך נזכר בקולי שאומר לו "עכשיו אתה בטוח. אתה כבר לא בקרב בעזה". בדיוק כשדיברנו על ההתמודדות המוצלחת שלו נשמעה אזעקה. הרגשתי איך המרחב הבטוח שלנו נשבר ברגע אחד. אורי קפץ בבהלה, גופו נדרך. גם אני הרגשתי את הדופק המואץ שלי ואת הקושי להישאר רגועה.
כשחזרנו מהמרחב המוגן אורי אמר לי שראה שגם אני נבהלתי ושזה היה מוזר לראות אותי ככה. כאילו ציפה שתחושת הסכנה לא תיגע בי ושאמשיך לשמור על רוגע בכל מצב. הרגע הזה איפשר לנו לדבר על המצב המורכב ששנינו נמצאים בו, על רגעים משותפים של סכנה ופחד. הרגשתי שזה היה רגע של הזדהות אנושית, של הדדיות וגם של טשטוש ההבחנה בין מטפלת למטופל. רגע בו לא הייתי המטפלת המוגנת והיציבה ויכולנו להיות שנינו פגיעים וחרדים. לתחושתי רגעים אלו קרבו בינינו ובהמשך עזרו לאורי לחוש נוח יותר להיות חשוף ופגיע.
ככל שגברה תחושת הביטחון בקשר הטיפולי אורי הרשה לעצמו לתאר את הזוועות שחווה בצורה מפורטת וקרובה. הקשבתי לו ולרגעים הרגשתי כאילו אני נמצאת איתו בשדה הקרב. הוא תאר מראות קשים של הרס ומוות, רגעים של חוסר אונים ואימה עזה. חשבתי על הילד שהיה עד לפני רגע ועל המפגש המטלטל עם סיטואציות שבלתי אפשרי לשאת אותן. דיברנו על המפגש החזיתי עם השבריריות של החיים שעד לא מזמן הייתה ידועה לו כמשהו תיאורטי וכעת הכתה בו בעוצמה.
ככל שעבר הזמן שמתי לב איך אורי מצליח להכיר ברגשות שלו ולתת להם מילים. ההכרה על כך שראה וחווה דברים שאף אחד לא צריך לפגוש, על הרגשות העוצמתיים שמתעוררים באופן מוצדק, חלחלה לאט לאט ונראה שאפשרה לו להבין את מה שקורה בנפשו, להרגיש פחות מבולבל ועם יותר לגיטימציה להיות מי שהוא כעת. ראיתי איך דברים שנתפסו כמובנים מאליהם - כמו לפנות לוחמים שנהרגו, לראות חבר עם אברי גוף קטועים, לא לישון ימים שלמים - מקבלים הכרה על חריגותם ועל רישומם הנפשי. תיאוריו החוזרים על הקרב הופכים כעת להיות לא רק כסרט וידאו חזרתי, אלא עשירים ומלאים ברגשות עוצמתיים שמאוד חיים בחדר. הרגשתי את העצב והכאב העמוק שלו וחיזקתי אותו על האפשרות לתת לי לשאת את הרגשות הקשים ביחד איתו. אורי אמר שהוא חש הקלה בעקבות הטיפול ועניתי שכשמחזיקים רגשות קשים יחד עם מישהו אחר ולא נושאים את המצוקה לבד זה עוזר להתמודד ומשחרר.
עיבוד החוויות הקשות סייע לאורי בהדרגה להפחתה בעוצמת הסימפטומים הנפשיים. מצבו הפיזי המשיך והשתפר והוא התחיל להיות עסוק בעתידו, ביום שאחרי שחרורו מהמחלקה. לפני הפציעה הייתה לו תוכנית ברורה להתקדם בקריירה צבאית. הוא היה בטוח שזה מה שהוא אוהב ומתאים לו והיה מושקע בכך. כעת הרגיש אבוד, לא ידע לאן לנווט את עתידו. בנוסף הרגיש שהמחלקה שהפכה לבית, ושיגרת הטיפולים שהפכה להיות עיסוקו המרכזי, יחסרו לו ושוב צריך להיפרד ממשהו שמרגיש יציב ומחזיק ולצאת לדרך חדשה ולא ידועה. הוא תאר תחושות של כמו קרקע שנשמטת ויכולנו לדבר על חווית חוסר השליטה והחרדה שהשינוי הצפוי מעורר.
המצב של הימשכות המלחמה, הבשורות הקשות ותחושת הסכנה הכניס שוב ושוב התמודדויות מורכבות שטלטלו את אורי והוא הרגיש שגם כשכבר נדמה שהוא מצליח להתקדם קדימה באחת הוא נזרק לאחור. דיברנו על הקושי להחלים במצב כזה, על הפצעים שנפתחים ולא מקבלים הזדמנות להגליד. הוא התקשה לחשוב עוד יותר על חזרה לחיים ואפילו הרגיש אשמה על הניסיון שלנו לתכנן את החיים מחוץ למחלקה ולמצוא לו שיגרה טובה עם חיות והנאה. התמקדנו ברצון להחזיק את שני הקצוות, מצד אחד לשוב ולחיות ומצד שני לא לשכוח את מה שעבר, את מי שאיבד, את חבריו שנלחמים כעת, חווים קשיים עצומים ומסכנים את חייהם.
בפגישות האחרונות העמקנו את הקשר פנימה עם עצמו. חשבנו יחד מה היה רוצה עבורו כעת ומה יעזור למעבר בחזרה לחיים שמחוץ למחלקה להיות קל יותר. חשבנו על החלקים החזקים שקיימים בו ושכעת אפשר לראות שהם לא אבדו לו ולצידם החלקים הרכים והרגישים שאורי התחיל לחבב בעצמו. הרגשתי את הקשר הקרוב שלנו ואת ההתקדמות שאורי עשה בטיפול ואורי שיתף כמה המרחב הייחודי הזה היה מוזר עבורו ולצד זה משמעותי והכרחי. דיברנו על הצורך להמשיך בתהליך השיקום הפיזי ולצידו על הצורך לא לוותר על שיקום הנפש ולהמשיך בטיפול פסיכולוגי.
אפרט כעת מספר תמות מרכזיות שהודגמו בהצגת המקרה ומשותפות לטיפולים רבים בחיילים פצועים שפגשתי במחלקה.
תחושה של אובדן זהות
אחד ההיבטים הכואבים והעמוקים של הפציעה בקרב חיילים הוא תחושת אובדן הזהות. עבור חיילים קרביים רבים, הדימוי העצמי נבנה סביב מושגים של חוזק, שליטה, תפקוד, גבריות ועמידה במשימה. כדי לשרוד בשדה הקרב, נדרש לעיתים ניתוק רגשי מסוים מאחר והרגשות עלולים להפריע בביצוע המשימה. כאשר לאחר הקרב ישנה התעוררות של הרגשות שחוזרים ומציפים נוצרת לעיתים תחושה של אובדן שליטה, כישלון אישי, משהו שצריך לדכא אך בפועל אי-אפשר. אז מתגלים חלקים רכים ופגיעים שנראים זרים, לא מוכרים, כאילו לא שייכים לאדם שהיה עד כה. הפער הזה בין הדימוי של לוחם חזק לבין החוויה הסובייקטיבית של שבר, כאב ותלות, יוצר קונפליקט פנימי עוצמתי. כאילו משהו בזהות נפרם, האדם שחזר מהקרב איננו אותו אדם שיצא אליו. גם הפגיעה הגופנית שעשויה לכלול קטיעה של איבר, עיוורון, קושי תפקודי, משנה את תפיסת הגוף ומערערת את תחושת הזהות. מי אני עכשיו כשאיני עוד חייל מתפקד אלא יושב בכיסא גלגלים או נזקק לעזרה? התחושות הללו מועצמות כאשר החוויה הפנימית לא תואמת את השיח החברתי-לאומי שמקדש גבורה, עמידות והכחשת חולשה. במצב כזה, תחושת השייכות החברתית עלולה להיפגע, והחייל הפצוע עלול להרגיש זר גם לעצמו וגם לחברה שסביבו. חוויית הטראומה עצמה פוצעת את הזהות ומפרקת את תחושת הרציפות של העצמי. האדם אינו מי שהיה, ולעיתים גם אינו יודע עדיין מי הוא כעת. בטיפול נדרשת החזקה רגישה של הדואליות הזו, ולעיתים אף הכרה בכך שלא ניתן לשוב להיות "כפי שהייתי", אלא ליצור עצמי חדש, כזה שאינו מתכחש לפצע אלא כולל אותו כחלק בלתי נפרד מהאני המתהווה. הקשר הטיפולי מהווה מרחב מוגן שבו ניתן, אולי לראשונה, לאפשר ביטוי לרגשות הקשים ולתחושת הבלבול, לאפשר קיום של חלקים שונים בעצמי מבלי להיבהל מניגודיותם. זהו תהליך של עבודת עומק נפשית שבו מתאפשרת פרימה איטית של הסיפור הקודם ואריגה מחודשת של העצמי. המטפל משמש לא רק כעד, אלא כשותף פעיל ביצירת זהות חדשה ובאינטגרציה של הפציעה והטראומה. האמון הנבנה בקשר הטיפולי עשוי להיות תשתית ראשונית לבניית תחושת ערך, המשכיות ותקווה לשינוי ושיקום.
חישוב מסלול מחדש
בהמשך לאובדן הזהות, חיילים רבים שנפצעו במהלך השירות נאלצים לסיים את תפקידם הצבאי בטרם עת. מעבר זה, שנכפה עליהם ללא הכנה, מחייב "חישוב מסלול מחדש" שאינו רק תהליך טכני או תעסוקתי, אלא נפשי וקיומי עמוק. עבור חלקם מדובר בקטיעה פתאומית של מסלול חיים שתוכנן בקפידה; קריירה צבאית, תחושת ייעוד, שייכות למסגרת ברורה ותחושת ערך מוגדרת. עבור אחרים, השירות הצבאי היווה עוגן של ממש, מקור לזהות, ותחושת ביטחון. הפציעה מסמלת לא רק את סיום התפקיד, אלא גם את אובדן המסגרת שהחזיקה אותם מבחינה נפשית. התחושה שנוצרת לעיתים היא של ריק כואב, אובדן כיוון ובלבול. במצבים אלה, השאלה "מה עכשיו?" איננה שאלה של תכנון קריירה בלבד, אלא נוגעת בלב לבה של החוויה הנפשית. מי אני כשאני כבר לא לובש מדים? כיצד בונים מחדש תחושת ערך, משמעות ושייכות מחוץ למערכת שהייתה עבורי בית. תהליך שיקום הזהות במצבים כאלה דורש מרחב טיפולי שמאפשר התבוננות, עיבוד ויצירה של עצמי חדש, כזה שמסוגל להכיל את השבר לצד תקווה חדשה ומתוך כך לצאת למסלול חיים חדש.
פער בין הגוף לנפש והשלכותיו
לעיתים קרובות חוויה של טראומה שפוצעת את הגוף והנפש יוצרת פערים בשל שינויים שאינם בהכרח זהים בקצב ובעוצמה שלהם בין השניים. בקרב חיילים פצועים ניתן לראות מצבים בהם הגוף הפצוע החלים וחוזר לתפקוד, אך לעומתו הנפש כמו נותרת מאחור, לפעמים עוד נמצאת בשדה הקרב, לכודה בזיכרונות, פחדים וכאבים שלא מרפים. השיקום הפיזי, שניתן למדידה ולהבחנה חיצונית, לעיתים יוצר אשליה של חזרה לשגרה גם בעיני הסביבה הקרובה וגם בעיני האדם עצמו. דרישות הסביבה, שמסתמכות על מה שנראה לעין כגון ההליכה, הדיבור, החיוך, אינן מתחשבות לעיתים בקצב האיטי, השברירי והמורכב של ההחלמה הנפשית. החייל הפצוע עלול לחוש לחץ עצום להתקדם, "לחזור לעצמו". לעמוד בציפיות של ההורים, בת הזוג, והחברים. להיות שוב הילד המתפקד, בן הזוג הדואג, החבר המצחיק. הפער הזה בין חוץ לפנים, בין נראות חיצונית לתחושות פנימיות, יוצר בדידות עמוקה ולעיתים אף תחושת ניכור מעצמי ומהסביבה. הפציעה הנפשית היא אמיתית וקיימת גם אם אין לנו צילום רנטגן או בדיקת דם שמדגימים אותה באופן ברור. בטיפול יש חשיבות רבה בהכרה בפער הזה ובמתן לגיטימציה לקיומה של פציעה שאינה נראית, שדורשת הקשבה, זמן ומרחב משלה על מנת להחלים.
תפיסת סכנה מתמדת
לאחר חשיפה לאירוע טראומטי שמערער את תחושת השליטה והביטחון הקיומי, הנפש מפתחת לעיתים מנגנוני הגנה שמבוססים על תפיסת סכנה מתמדת. כאשר האדם חווה מצב שבו כל מה שחשב שיוכל לסמוך עליו קרס בבת אחת, הנפש מגיבה בניסיון עיקש להבטיח שדבר כזה לא יקרה שוב לעולם. כך מתפתחת ערנות יתר, שבה כל סיטואציה נראית דרך פריזמה של איום. הקשב הופך סלקטיבי, ממוקד באיתור סימני סכנה, גם כשהם אינם קיימים בפועל. תפיסת המציאות עשויה כולה להתעוות לכדי עולם מלא באיומים ואסונות אפשריים. באופן פרדוקסלי, דווקא ניסיון ההגנה של הנפש יוצר מציאות פנימית חסרת שקט, שמונעת החלמה. במקרים רבים תחושות אלו מובילות למנגנון הגנה של הימנעות. הימנעות ממקומות, אנשים, רעשים וסיטואציות שיכולות לעורר זכרונות מהאירוע הטראומטי. אמנם ההימנעות מעניקה תחושת הקלה רגעית, אך בטווח הארוך היא מעמיקה את תחושת הפחד, מבודדת את האדם ומצמצמת את חייו. לצד זאת מופיעים לעיתים התקפי חרדה ברגעים בהם ישנה תחושת של איום מיידי ועשויים לכלול סימפטומים פיזיים שונים כגון דופק מואץ, קוצר נשימה, רעידות, פחד מוות ועוד. מנגנונים אלו, על-אף שהם מופעלים מתוך כוונה להגן, משמרים את התחושה שהעולם אינו מקום בטוח. בטיפול, דרך מערכת היחסים העקבית והאמפתית, המטפל יוכל לעזור לאדם לבסס מחדש את תחושת הביטחון ולהחזיר את תחושת השליטה הן בעולם החיצוני והן בעולמו הפנימי.
מציאות משותפת וה"קיר נופל"
במצבי חירום לאומי מתמשך, כמו מלחמה, המטפל אינו ניצב מחוץ למעגל הפגיעות. הוא עצמו אזרח, הורה, בן זוג, ולעיתים גם נפגע באופן ישיר או עקיף מהאירועים. בתוך מציאות שבה המטפל והמטופל כאחד חיים תחת איום המלחמה, מתערערת לעיתים ההבחנה הברורה שעליה מושתת הקשר הטיפולי. "הקיר הנופל" (גמפל, 2020) מתאר מצב שבו מציאות חיצונית חודרת את גבולות הטיפול הפסיכולוגי ומטשטשת את ההפרדה שבין המטפל היציב והמקצועי לבין המטופל הפגיע. אלו רגעים נדירים אך מורכבים, שבהם מציאות חיצונית כמו אזעקה או חדשות טראגיות חודרת את גבולות חדר הטיפול. המטפל שותף לחוויה, חשוף בעצמו, אנושי ומרגיש. אף על פי שברגעים אלה נדמה שהסטינג הטיפולי נפרץ, דווקא שם יכולה להיווצר אינטימיות מסוג אחר, עמוקה וכנה. אם המטפל מצליח לעבד את הרגע הזה יחד עם המטופל, "הקיר הנופל" עשוי להפוך למנוף טיפולי.
בטיפול בחיילים פצועים, המטפל חשוף שוב ושוב לסיפורים קשים, לעדויות מצמיתות ולעומסים רגשיים שדורשים החזקה מתמשכת. הרצון להמשיך ולהיות שם עבור המטופלים, להיות המחזיק והיציב, עלול להוביל לשחיקה רגשית. שחיקה זו נובעת לא רק מהעומס המקצועי, אלא מהצטברות של כאב, פחד וחוסר ודאות, לעיתים יומיומי, שבאופן בלתי נמנע מחלחלים אל תוך נפש המטפל ואל תוך הקשר הטיפולי. כאשר המרחב האישי של המטפל נפגע אף הוא מתעצמת הסכנה לשחיקה ואף לטראומטיזציה משנית. במצבים אלה, חשוב שמטפלים יכירו בגבולותיהם, יפנו בעצמם למרחבים תומכים (כגון הדרכה וטיפול אישי), ויאפשרו לעצמם גם חופשה ומנוחה. ההכרה בשחיקה אינה עדות לחולשה מקצועית אלא להפך, היא מאפשרת את שימור היכולות הטיפוליות לאורך זמן.
סיכום
במציאות הנוכחית של מדינת ישראל קשה לדבר על החלמה וריפוי. המלחמה אולי משתנה בצורתה ובעוצמתה אך התחושה הכללית היא של שהייה מתמשכת בתוך מצב חירום אין-סופי. עבור אנשים רבים הנפש נמצאת במצב של דריכות מתמדת והמפגש עם צער וכאב עמוק אינו מרפה. בתוך מצב של אי-ודאות ומעגלי פגיעה נרחבים קשה ליצור תנאים המאפשרים תהליך רגשי עמוק של ריפוי.
העבודה הטיפולית עם חיילים פצועים היא מפגש יומיומי עם מצוקה רגשית עזה. בעוד שהפציעות הגופניות נראות, נמדדות ומקבלות התייחסות מיידית ולגיטימית, הנפש, שהיא לעיתים קרובות פצועה לא פחות, נותרת שקופה. דווקא במצב הנוכחי יש מקום לשים דגש על מצבים רגשיים ולתת חשיבות עליונה לנפש האדם. אומנם כיום ישנה יותר מודעות לגבי מצוקה נפשית וישנה יותר לגיטימציה, אך לעיתים ההכרה מהאדם ומהסביבה מגיעה רק כאשר הסבל מגיע לשיאו. ההתמודדות עם פוסט טראומה היא אמיתית וקשה מנשוא ומצריכה טיפול במישורים רבים. גם מצוקות שאינן מקבלות אבחנה קלינית חד משמעית כגון: עצב מתמשך, אי שקט, אשמה, בדידות, אובדן תחושת משמעות וזהות, זקוקות להכרה וטיפול מאחר והן משפיעות על מהלך החיים לא פחות.
כמטפלים, איננו פועלים בוואקום. גם אנחנו מושפעים מהמציאות הקשה במדינה וחווים אותה באופן אישי וקרוב. העבודה הטיפולית במצב זה הופכת להיות מורכבת, מציבה אתגרים רבים ואף שוחקת. לצד זאת, היא מספקת תחושת משמעות ושליחות וזוהי זכות לתרום ולהיות חלק מהעשייה הלאומית בשעת חירום. ישנם רגעים של חיבור אנושי נדיר, ריפוי שמתרחש במרחב הטיפולי ותקווה שמתגלה בין השברים.
העבודה עם פצועי המלחמה בתקופה זו מדגישה יותר מכל את חשיבותו של מענה נפשי רציף, רגיש ומותאם, הן עבור המטופלים והן עבור המטפלים. בתוך סבך הכאב, חובתנו המקצועית והאנושית היא להמשיך ולהיות שם, להיות חלק מהשיקום וההחלמה הקולקטיבי. לראות, לשמוע, להחזיק, ולהכיל גם כשמאוד קשה.
מקורות
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). American Psychiatric Publishing.
Gampel, Y. (2020). The pain of the social. The International Journal of Psychoanalysis, 101(6), 1219–1235.
