הפרעות שינה
איך מזהים אותן ולמה כל-כך חשוב לטפל בהן
נופר ישי-קרין, פסיכולוגית קלינית
שינה היא פעילות המוח העיקרית בתחילת החיים. עד גיל שנתיים תינוק ישן 10,000 שעות (בערך ארבעה-עשר חודשים), והוא ער במשך 7,500 שעות. במהלך שנתיים אלו המוח מגיע לתשעים אחוזים מגודלו הבוגר והילד מגיע להשגים מרשימים בשפה, קוגניציה, תפיסת העצמי ובהתפתחות חברתית, רגשית וגופנית. במשך רוב הזמן שבו מתרחשות התפתחויות מרשימות אלו, המוח ישן. בין גילאי שנתיים לחמש שנים יש מספר שווה של שעות שינה ועירות, כך שעד גיל בית-הספר ילד מבלה יותר זמן בשינה מאשר באינטראקציות חברתיות, חקירת הסביבה וכל פעילות אחרת.
השינה חשובה להתפתחות ולתפקוד. אם לא כן, היא לא היתה נשמרת לאורך האבולוציה. בשלבי שינה עמוקה (בזמן גלי דלתא) יש אובדן של המודעות לסביבה וחוסר תגובה לגרויים חיצוניים. מצב זה חשף את אבות אבותינו לסכנה, ולמרות זאת, השינה נשמרה לאורך האבולוציה, כך שלשינה יש תפקיד חיוני. שינה היא לא סתם מנוחה של הגוף והמוח. שכיבה בשקט ללא מחשבה אינה מהווה תחליף לשינה.
למאמר המשך: שינה של תינוקות ופעוטות - הגוף והנפש. מדריך מעשי. נופר ישי-קרין
מחזורי שינה
שינה קשורה ל"שעונים ביולוגיים" של הגוף. יש שני מקצבים בסיסיים הקשורים לשינה:
- מקצב ציקדיאני: מחזור השינה והעירות שאורכו כיממה (עליו מפורט בסעיף העוסק בעיתוי).
- מקצב אולטרדיאני: מחזור שלבי השינה השונים. מקצב זה משתנה לאורך הלילה. אורכו כשעה בממוצע אצל תינוקות ושעה וחצי אצל ילדים ומבוגרים. בין מחזורי השינה יש יקיצות בלתי מורגשות, כשלרוב מתעוררים כחמש עד שבע פעמים בלילה, מתהפכים לצד השני וממשיכים לישון, בלי להיות מודעים לכך.
השינה מתחלקת לשני סוגים עיקריים: REM ו none REM. שנת none REM מתחלקת לשלבים 1,2,3,4.
בשלבים שלוש וארבע של שנת none REM יש גלי מוח ארוכים הנקראים גלי דלתא. אז מתרחשת השינה העמוקה ביותר. אורך הדלתא קשור למשך הערות של האדם לפני השינה והוא גדל יותר ומעמיק יותר בעקבות חסכים בשינה. לילדים יש כמות גדולה יותר של שנת דלתא עמוקה, כשהמקסימום של שנת דלתא מופיע בגילאי שלוש עד שש. לאחר מכן הכמות יורדת במהלך החיים, כשלמבוגרים רבים אין שנת דלתא כלל.
שנת דלתא מופיעה כשעה עד שלוש שעות אחרי ההרדמות. קשה להעיר ילדים במהלך שנת דלתא וכשמעירים אותם הם מבולבלים, איטיים מבחינה קוגנטיבית ובמצב של דיסאורינטציה. עוררות חלקית מבולבלת כמו הליכה בשינה וביעותי לילה מופיעים במצב של שנת דלתא, ולכן הם מופיעים לרוב כשעה עד שעתיים לאחר ההרדמות.
שנת REM מאופינת בתנועות עיניים מהירות, פעילות מוחית מוגברת ומתח שרירים נמוך מאוד. שנת REM מאופינת בשונות רבה יותר בשליטה בקצב לב, לחץ דם, נשימה וחום גוף. רמת הפעילות הקורטיקלית היא כמו בעירות. שנת REM אצל תינוק היא כאשר הוא חסר שקט, נשימתו אינה סדירה, קצות אצבעותיו נעים בתנועות קצרות ומהירות, עיניו מתרוצצות מצד לצד במהירות ועל פניו מופיעים עוויתות או חיוכים. בניגוד לשנת דלתא, כשמעירים אדם משנת REM העירנות מגיעה במהירות. שנת REM מופיעה כל שישים עד תשעים דקות. התקופות הארוכות ביותר והאינטנסיביות ביותר של שנת REM הן כאשר חום הגוף יורד למינימום בערך בחמש לפנות בוקר.
אם מעירים מבוגר במהלך REM הסיכויים שהוא ידווח על חלום הם גבוהים מאוד. אם מעירים אותו בשלב אחר של השינה הסיכויים שהוא ידווח על חלום הם נמוכים מאוד. רוב שנת הREM מופיעה בחלק השני של הלילה, ולכן חלומות בלהה מתרחשים לרוב לפנות בוקר.
חלומות
תינוקות מבלים זמן רב בשנת חלום, בשבועות הראשונים כמחצית מזמן השינה, כלומר שמונה שעות ביממה. עם הגיל חלה ירידה בשנת חלום ועליה בשינה השקטה ובערות. ילד בוגר מבלה כשעה עד שעתיים ביממה בשנת חלום. שלא כמו מבוגרים וילדים בוגרים, התינוק נכנס ישר לשנת חלום עם ההרדמות. בזמן שנת חלום המוח עובר לפעילות מואצת, לעיתים יותר מאשר בערות. יתכן שזה מסייע להבשלת המוח של התינוק האנושי. ככל שבעל-חיים נולד פחות בשל, כך הוא מבלה יותר זמן בשנת חלום. בעלי-חיים שנולדים עם מוח לא בשל כמו חולדות וחתולים מבלים זמן רב בינקותם בשנת חלום (80%-90% מזמן השינה) ועם הבשלת מוחם יש ירידה משמעותית בזמן שנת החלום (20%-30%). בעלי-חיים שנולדים עם מוח בשל מבלים זמן מועט בשנת חלום ולא חלים אצלם שינויים לאורך ההתפתחות.
החלום משמש לעיבוד מידע. כשהמערכת פחות בשלה, בינקות, היא זקוקה ליותר זמן לעיבוד המידע. כמות שנת החלום מושפעת ישירות מכמות הלמידה שנעשתה קודם לכן. בנוסף לכך, כאשר מפריעים לשנת החלום ע"י הערת האדם בכל פעם שהוא נכנס לשנת חלום, החומר הלימודי החדש לא נקלט.
חלומות בגיל שנתיים ושלוש הם קצרים, כוללים ביטויי רגשות מעטים ולא מהווים סיפור מורכב. חלומות רבים עוסקים בבעלי-חיים וחלק קטן עוסק בהורים או בדמויות מפתח אחרות. חלומות רבים עוסקים בצורך של הילד (כמו רעב או צמא) או משאלה אחרת של הילד. בחלומות רבים של ילדים ומבוגרים מופיעים עניינים וחוויות שהתרחשו בסמוך לחלום.
יש הבדל בין חלומות בלהה לבין ביעותים:
- ביעותי לילה: ילדים המתעוררים באמצע הלילה בבכי, דופק מואץ, נשימה מהירה והזעה. הם לא מגיבים לסביבה בזמן ההתעוררות ובבוקר אינם זוכרים דבר. ביעותי לילה קשורים ללחץ ולחסך בשינה. הם מופיעים בזמן שינה עמוקה ולא בשנת חלום.
- חלומות בלהה: ילדים המתעוררים באמצע הלילה בבכי ובבהלה, ומדווחים על חלום מפחיד. ילדים אלה מגיבים לנוכחותם של ההורים, נרגעים ובדרך-כלל זוכרים את החלום.
משך השינה
ילודים ישנים כשני שליש מהיממה עם שונות גדולה – מתשע שעות ועד עשרים ואחת שעות ביממה. בחודשים הראשונים לחיים מתרחשים במהירות שני תהליכי התפתחות מקבילים: כמות השינה הכללית ביממה מתקצרת והשינה מתרכזת בתקופה אחת ממושכת בלילה. תינוקות בני שלושה שבועות ישנים בממוצע שש-עשרה שעות ביממה, כשתקופת השינה הרצופה הארוכה ביותר היא שלוש וחצי שעות. הערות הרציפה הארוכה ביותר היא שעתיים. בגיל חצי שנה התינוקות ישנים כחצי מהיממה (תלוי במחקר) ופרק השינה הארוך ביותר הוא חמש שעות בלילה. בשלב זה, פרט ללילה יש שתי תקופות שינה מרוכזות ביום. בגיל שנה תינוקות ישנים שלוש-עשרה וחצי שעות ביממה, מתוכן אחת-עשרה שעות במהלך הלילה ושתי תנומות במהלך היום. בגיל שלוש ילדים ישנים עשר וחצי שעות בלילה ושעה וחצי בתנומה אחת במהלך היום. בגיל שמונה-עשרה מתבגרים זקוקים לשמונה שעות בלילה. שנת יום אצל מבוגרים היא עניין תלוי תרבות. מתבגרים צריכים לישון במהלך היום גם כשהם ישנים מספיק בלילה. למרות צורך מוגבר של מתבגרים בשינה הם סובלים מחסכים בשינה.
שעת ההשכבה בלילה אינה תמיד מותאמת לצורך האמיתי של ילדים בשינה. כאמור לעיל, מתבגרים רבים סובלים מחסכים בשינה. במהלך בית הספר היסודי נמצא שילדים בכיתה א' הולכים לישון שעה לפני ילדים בכיתה ו'. לאורך שנות בית-הספר היסודי ניתן לראות עליה בעיפות במהלך היום, ובכיתה ו' נצפה חסך חלקי בשינה אצל רבים מהילדים.
עיתוי השינה (לישון בלילה)
בניגוד לתפיסה הסוביקטיבית של ההורים, ילודים ישנים מההתחלה יותר בלילה מאשר ביום. שנתם מפוזרת על פני היממה בארבעה עד שישה מחזורי שינה. תקופות הערות הן קצרות ומשמשות להאכלה.
כאמור לעיל, בחודשים הראשונים מתרחשים שני תהליכים: כמות השינה הכללית ביממה מתקצרת והשינה מתרכזת בתקופה אחת ממושכת בלילה. שני תהליכים משולבים גורמים לכך שהשינה תהיה מרוכזת בלילה: תהליך ביולוגי ותהליך חברתי נלמד.
ריכוז השינה בלילה קשור להבשלת המוח. לילודים שנולדו בשבוע הריון מאוחר יותר יש דפוס שינה בוגר יותר שמתבטא בכמות רבה יותר של שינה שקטה ורגועה. לפגים יש דפוסי שינה וערות פחות בשלים. דפוסי השינה והערות שלהם תואמים את בני גילם מבחינת שבוע ההריון. כלומר, פג שנולד חודש וחצי לפני הזמן יהיה דומה לתינוק צעיר ממנו בחודש וחצי.
בתהליך הביולוגי ממלא תפקיד חשוב הורמון בשם מלטונין. המלטונין מופרש בבלוטת האיצטרובל, בעיקר בזמן חשכה, ומדוכא בחשיפה לאור חזק (הן אצל בעלי חיים יומיים והן אצל בעלי חיים ליליים). המלטונין אחראי גם על העברת נתונים לגבי אורך היום והלילה ובכך הוא מספק מידע על עונות השנה. כאשר הלילה מתקצר החורף מגיע. בעלי חיים מתרבים לפי עונות השנה. בלולים מאירים בתאורה חזקה כדי ליצור מצב דמוי קייץ וכך להגדיל את יבול הביצים. אצל נשים מתן מלטונין בכמויות גדולות מדכא ביוץ. מלטונין עוזר למערכת החיסונית ויתכן שהוא קשור לדיכאון דרך הקשר שלו לסרוטונין.
ילדים עוורים מפתחים לעיתים הפרעות שינה בגלל שלא מגיע למוחם מידע על דפוסי אור וחושך. מתן מלטונין מלאכותי עוזר לטיפול בהפרעות שינה אצל עוורים.
בחודשים הראשונים של החיים רמת הפרשת המלטונין היא אפסית ואין בה מחזוריות יומית. לקראת גיל שישה חודשים חלה עליה הדרגתית ומשמעותית ביצור המלטונין. אז נוצר דפוס יומי ברור, כששיא ההפרשה של המלטונין הוא בלילה. רמות הפרשת המלטונין מגיעות לשיא בגילאי ארבע עד שש. אחר-כך מתחילה ירידה הדרגתית עד הזקנה.
קשישים ישנים באופן דומה לתינוקות. הם מתקשים לשמור על שינה בלילה, ולעומת זאת הם מנמנמים ביום. הפרעות שינה אצל קשישים קשורות לרמות מלטונין נמוכות. ניתן לעזור בהפרעות שינה אילו ע"י מתן מלטונין מלאכותי.
לתינוקות בעלי דפוסי הפרשת מלטונין בוגרים יותר יש דפוסי שינה-ערות בוגרים יותר. ככל שלתינוק יש רמת מלטונין גבוהה יותר בשעות הערב הוא הולך לישון מוקדם יותר. לתינוקות בעלי דפוסי הפרשת מלטונין משובשים יש גם שיבושים בדפוסי השינה.
מבחינה התנהגותית נלמדת – האינטראקציות עם ההורים הן שונות מאוד ביום לעומת הלילה. בלילה ההורים חסרי סבלנות ותכליתייים. הם שומרים על שקט וחושך. הפרעות שינה מופיעות לעיתים בגלל מסר לא עקבי של ההורים ועשויים לגרום שינה לא רגועה אצל תינוקות. למשל, כשבגלל קנאה של האח הגדול האם מעדיפה לבלות זמן איכות עם התינוק בלילה, או כאשר האב חוזר מהעבודה לאחר שהתינוק כבר הלך לישון, אבל מוכן בחפץ לב לשחק איתו באמצע הלילה. התנהגות כזאת מפתה תינוקות להיות ערים בלילה כדי לשחק עם ההורים. הורים רבים מחזיקים ברעיון המוטעה שתינוק צריך לאכול באמצע הלילה מספר פעמים גם כשהוא כבר בן עשרה חודשים. כאשר משחקים עם התינוק, מאכילים אותו ועורכים איתו פעילויות ארוכות ומגוונות באמצע הלילה, מעודדים אותו להיות ער באמצע הלילה, ובכך גורמים, למעשה, להפרעת שינה. עם הזמן ההורים מחכימים, ולכן תינוקות שהם ילדים ראשונים של האם ישנים פחות שינה שקטה ורגועה בהשוואה לילדים עוקבים במשפחה. גם השכלה של ההורים מתקשרת לאיכות השינה של הילדים. גיל ההורים מתקשר לעיתוי ההשכבה, כאשר הורים צעירים יותר משכיבים לישון את הילדים מוקדם יותר.
ניתן לשנות בהדרגה את שעת ההשכבה של ילד (אין לעשות שינויים דרמטיים משום שהגוף רגיל להרדם בשעה מסוימת). קל יותר לדחות זמן של הרדמות מאשר להקדים אותו.
הורמון גדילה
הורמון הגדילה של ילדים צעירים מופרש בעיקר בשינה ובעיקר בחלק הראשון של הלילה, שבו מרוכזים שלבי השינה העמוקה. הפרעת שינה חמורה גורמת להפרעה בגדילה. כאשר מטפלים בהפרעות נשימה של ילדים ובעקבות זאת איכות השינה משתפרת, יש גם האצה בגדילה (הפרעות בנשימה גורמות להפרעות שינה קשות במיוחד).
במשך החיים, כשקצב הגדילה יורד, אנחנו זקוקים לפחות שינה. בגיל ההתבגרות כשקצב הגדילה מואץ, המתבגרים זקוקים לשינה.
ההגדרה של הפרעת שינה
הקריטריונים להפרעת שינה ב IV - DSM הם תלונה עיקרית של חוסר יכולת להרדם או להשאר ישן, כשהפגימה בשינה גורמת למצוקה או פוגעת בתחום חברתי, תעסוקתי או תחום חשוב אחר בחיים. קריטריונים אילו הם סוביקטיביים מאוד, ללא הגדרה ברורה של קריטריון להפרעת שינה. ההגדרה לפיה משתמש דר' אבי שדה היא התעוררות יותר מפעמיים במהלך הלילה או שינה פחות מתשעים אחוזים במהלך הלילה.
הפרעות שינה אצל תינוקות
לפי דיווחי הורים כ30% - 20% מכלל הילדים עד גיל שלוש סובלים מהפרעות שינה. גם בגילאים מבוגרים יותר של גיל הגן יש מיעוט משמעותי של ילדים שסובלים מהפרעת שינה.
ההפרעות הנפוצות ביותר בילדות הן קשיי הרדמות והתעוררויות מרובות במשך הלילה.
בגיל חצי שנה רוב התינוקות מסוגלים לישון לילה רצוף בן חמש שעות (לפחות), וזקוקים לשתי תקופות שינה קצרות במשך היום. רוב התינוקות מתעוררים כפעמיים בלילה, ומחדשים במהירות את שנתם. יש הורים המדווחים על משבר שינה בגיל שנה וחצי - ילד המתעורר למעלה מפעמיים בלילה ומתקשה לחזור ולהרדם בעצמו, סובל, קרוב לודאי, מקשיי שינה.
הפרעת שינה יכולה להתבטא באופנים שונים. בדרך-כלל ההורה מוזעק לפני השינה או במהלך הלילה אל הילד הזקוק לו להרדם. לעיתים ניתן לזהות עיפות רבה במיוחד, המתבטאת באדישות וישנוניות של הילד, או להפך, בפעילות יתר, עצבנות וחוסר שקט כללי (מתרוצץ, מתפרץ, מנדנד...). החסך המצטבר בשינה יכול לגרום לקשיי קשב וריכוז, סרבנות, עצבנות וקושי של הילד להתאים את עצמו למסגרת הפעילות המקובלת.
הפרעות גופניות הגורמות להפרעות שינה
ישנן בעיות פיזיולוגיות כמו דום נשימה שגורמות להפרעת שינה. ברוב המכריע של המקרים הפרעת השינה אינה נגרמת כתוצאה מבעיה פיזיולוגית והתערבות פסיכולוגית קצרה בת פגישה אחת עד ארבע פגישות לכל היותר עם ההורים פותרת לחלוטין את בעיית השינה.
דום נשימה בשינה: הפסקות נשימה בזמן שינה, הגורמות להתעוררויות קצרצרות (מספר שניות) ומרובות במהלך הלילה. במקרים רבים מלווה הבעיה בנחירות של הילד במהלך השינה.
תנועות רגליים: הפרעה עצבית הגורמת לתנועות רגליים מחזוריות ופגיעה משמעותית באיכות השינה.
הפרעות השעון הביולוגי: הפרעות הנובעות משיבוש במנגנון האחראי לשינה והעירות. ההפרעות בשעון הביולוגי הן נדירות ובדרך-כלל הבעיה היא חינוכית – התנהגותית. בין ההפרעות בשעות הביולוגי יש:
- דחיה בשעון: נטייה להרדם מאוחר בלילה ולישון בשעות הבוקר. בשעות הישנה ה"רגילות" הילד לא מגלה סימני עיפות. כשמגיעה ה"שעה שלו" בשעות המאוחרות של הלילה הוא ירדם בקלות ויישן היטב. הוא יתקשה להתעורר בשעות המוקדמות של הבוקר.
הקדמה בשעון: נטיה להרדם בשעות מאוד מוקדמות ולהתעורר מוקדם מאוד בבוקר. - שעון לא מאורגן: נטיה לישון ולהתעורר בשעות משתנות מיום ליום.
הליכה בלילה: ילדים הקמים והולכים מתוך שינה, כשעיניהם פקוחות. ילדים אלה בדרך-כלל לא זוכרים בבוקר את מה שהתרחש בלילה.
הקשר בין הפרעות שינה לבעיות התנהגות
עיפות אצל ילדים אינה מתבטאת בהכרח בהאטת פעילות, רגיעה וישנוניות, אלא לפעמים דוקא בהאצת פעילות, עצבנות וחוסר שקט בולטים. חלק מההתנהגויות הבעייתיות האופייניות לילד עייף תואמות את הדפוסים של הפרעת התנהגות.
תינוק שסובל מהפרעות שינה נוטה להיות קשה בהבטים התנהגותיים אחרים. אמהות לתינוקות עם הפרעות שינה מתארות אותם כיותר נרגנים, תובעניים, נודניקים, רגישים לגרויים שונים ומתקשים להסתגל למצבים שונים, בהשוואה לתינוקות ללא קשיי שינה.
מחקרים שבדקו ילדים בגיל בית-הספר מצאו קשר בין הפרעות שינה לבעיות התנהגות והסתגלות.
יתכן שילד שנולד עם נטייה לבעיות התנהגות מפתח בגללן הפרעת שינה. סביר להניח שהפרעות שינה יגרמו לכך שהילד יהיה עצבני, חסר סבלנות וקשה יותר לטיפול. יתכן גם שגורם שלישי כמו דפוסי הורות מחמיר הן את הפרעת השינה והן את בעיות ההתנהגות.
הקשר בין הפרעת שינה להפרעת קשב והיפראקטיביות
הפרעת שינה נמצאה קשורה סטטיסטית להפרעת קשב והיפראקטיביות. בנוסף לכך, חסך שינה ועיפות גורמים לסמפטומים דמוי הפרעת קשב.
אצל מבוגרים הפרעות שינה או חסך שינה פוגמים קודם כל בקשב. נבדקים חסוכי שינה מגיבים יותר לאט ועושים יותר שגיאות במטלות הדורשות קשב מתמשך. אצל תינוקות נמצא שבעיות שינה קשורות לקושי להתרכז במשחק או בפעילות לאורך זמן ולמוסחות. אצל ילדים בגיל בית-הספר עם איכות שינה ירודה יש תפקודים ירודים של קשב וריכוז מתמשך.
נטייה למוסחות קשורה באופן טבעי להפרעות שינה. לתינוקות עם רגישות יתר לגרויים תחושתיים (רעש, טמפרטורה, טעם, ריח) יש נטייה לפתח הפרעת שינה. כדי להרדם התינוק צריך להתנתק מהסביבה החיצונית ולהפסיק להגיב לאנשים, רעש, אור וטמפרטורה, וגם מגרויים פנימיים של כאב אי נוחות ורעב. תינוק הרגיש מלידה לכל גרוי, חיצוני או פנימי, יתקשה להתנתק מהגרויים הסביבתיים.
יש עדויות שמצביעות על כך שחוסר שינה עלול לגרום להתנהגות היפראקטיבית. גם אנחנו כאנשים מבוגרים, כשאנחנו מנסים להשאר ערים אנחנו מגבירים פעילות, זזים במקום, ונעשים חסרי סבלנות. ילד עלול להגיע לאבחון כשהוא היפראקטיבי, עצבני ומתקשה לדחות סיפוקים, כשהגורם לכל זה הוא הפרעת שינה.
הקשר בין שינה להתפתחות שיכלית
יש קשר בין שינה לבין התפתחות שיכלית. כאמור לעיל, עיבוד מידע והכנסתו לזכרון נערך במהלך שנת חלום. ילדים עם הפרעות בלמידה והפרעות התפתחותיות שיש בהן פגיעה בקוגניציה נוטים יותר לסבול מהפרעת שינה משמעותית. השגים לימודיים נמוכים נמצאו קשורים לשינה לא מספיקה או מופרעת. נמצא קשר בין מדדי שינה של ילודים ביומם הראשון בבי"ח לבין השגים במבחן ביילי בגיל חצי שנה. מחקרים אחרים מצאו קשר בין הפרעות שינה קשות, בעיקר אילו הנובעות מבעיות נשימה, שגורמות לשיבוש קשה בשינה, לבין שיבוש בהתפתחות שיכלית ובהשגים אקדמיים.
הקשר בין הפרעות שינה לדיכאון וחרדה
הפרעות שינה הן מד רגיש לבעיות הסתגלות כלליות אצל ילדים ואצל מבוגרים. בעיות שינה הן סממן בולט של מתח וחרדה, דיכאון וקשיי הסתגלות, עד כדי כך שהן מהוות חלק מהקריטריונים של האבחנה.
הקשר בין הפרעות רגשיות להפרעות שינה הוא מורכב. הפרעות נפשיות גורמות להפרעות שינה, ובמקביל חסכים בשינה משפיעים על שליטה ברגש ובקשב. עיפות קשורה לעצבנות, סף תסכול נמוך ותנודתיות במצבי רוח. בעיות בשינה הן חלק מהאבחנה בהפרעות אפקטיביות, הפרעת חרדה והפרעה פוסט-טראומטית. הנוירוביולגיה של השינה חופפת במידה רבה את זו של עוררות, קשב ורגש.
עיפות מוגברת ואדישות עלולים להתפרש כדיכאון כשבעצם מקורם הוא בחוסר שינה. בעית השינה במקרה כזה מאובחנת בטעות כחלק מהדיכאון שהילד נמצא בו. יש תאורי מקרים בספרות למקרים של אבחון שגוי כזה, כשרק לאחר שטופלה הפרעת השינה נעלם גם המצב דמוי הדיכאון.
באופן פרדוקסלי, מחקרים רבים הדגימו כיצד חסך שינה מעודד פעילות ומשפר את מצב-הרוח אצל מי שאובחנו כסובלים מדיכאון. כשמאפשרים השלמה של שעות השינה החסרות גם הדיכאון חוזר.
הקשר בין לחץ להפרעות שינה
יש רצף בין שינה לבין עוררות גבוהה, כשבמצב של עוררות גבוהה אי אפשר להרדם. עוררות קשורה לקשב, למצב רגשי ולעירנות. עוררות מופיעה בתגובה לאיום, דרישה, מאמץ או מצב רגשי. האבולוציה גרמה לכך שמצב של מתח ולחץ יגרום לעוררות גבוהה שלא תאפשר שינה. הפגימה בשינה במצב כזה משרתת את צרכי ההשרדות של האדם. למרות זאת, לאורך זמן, הדחף לישון יגבר וישתלט על כוח הרצון ועל העוררות. שינויים בשינה והפרעות שינה כתגובה למתח וטראומה תועדו אצל תינוקות, ילדים ומתבגרים.
השינה, הרגש והקשב קשורים זה לזה דרך מערכת מווסתת אחת. במהלך הינקות הדרישה לקשב ולעוררות היא פחותה, שכן כל צרכי הבטחון וההגנה של התינוק מסופקים לו ע"י המבוגרים. מחקרים על ילדים בוגרים ומבוגרים מצביעים על שני דפוסים של שינה בתגובה ללחץ - האחד הוא חוסר שקט, עצבנות וקולניות, שמלווה בעוררות יתר וקשיי שינה. השני הוא נסיגה, ירידה בפעילות, הסתגרות ושינה מרובה.
לגבי הדפוס הראשון של קשיי שינה - שינה היא ברומטר רגיש ביותר למצבים של לחץ וחרדה. כל אחד מכיר מנסיונו קשיי הרדמות לפני בחינה חשובה או אירוע מרגש. הורים נוטים שלא להביא בחשבון אפשרות שלחץ פוגם בשנת התינוק. כאשר התינוק לא ישן טוב הם נוטים לחשוב על מחלות, טמפרטורה, שיניים, רעב וכו'. למרות זאת, אירועים יוצאי דופן ושינויים בשגרת חייו של התינוק פוגמים בשנתו. צריך לבדוק עם ההורים שינויים כאלו, כמו מטפלת חדשה, או לחץ שחווים ההורים.
דפוס אחר שקיים בתגובה ללחץ הוא הגברת השינה והעמקתה. למשל, אחרי ברית מילה נמצאה עליה בשינה השקטה והעמוקה של תינוקות.
במלחמת המפרץ לא נמצאה הפרעה לשינה של ילדים. הם התעוררו לזמן קצר בעקבות טיל שנורה וחזרו לישון. אצל מבוגרים היתה עליה בתלונות על קשיי שינה, אבל מדדים אוביקטיביים לא מצאו בעיות בשינה.
הקשר בין פרידה להפרעת שינה
הליכה לישון היא פרידה משמעותית בין התינוק להורים. לעיתים קרובות מתעוררים קשיים בתהליך, אם משום שבתקופות מסוימות התינוק מפתח חרדת פרידה מסיבות התפתחותיות משלו, ואם משום שלהורים רבים יש קשיים משלהם בתהליך. חרדת פרידה מתחילה להופיע רק בגיל שמונה או עשרה חודשים. הורים רבים מדווחים על הפרעת שינה בעקבות פרידה משמעותית כמו החלפת מטפלת או חזרה של האם לעבודה.
בתגובה לפרידה של קופים צעירים מאימם או מקופים שגדלו איתם, יש שינויים והפרעות בקצב הלב, ובטמפרטורת הגוף, פגיעה בתפקודיה של המערכת החיסונית והגברת הפרשת הורמון המופרש בזמן לחץ. כמו כן, נמצאו הפרעות שינה שהתבטאו ביקיצות מרובות, שינויים בשנת חלום (עלייה במשך הזמן עד שנת החלום וירידה במשך זמן שנת החלום) ושינויים אחרים בגלי המוח בשינה. ילדים בני שנתיים עד חמש שנולד להם אח, נרדמו מהר יותר ובילו זמן רב יותר בשינה ובעיקר בשינה עמוקה כשאימם היתה בבי"ח. למרות זאת, הם הקיצו יותר ובכו יותר במהלך הלילה. במחקר שבדק תינוקות וילדים שאימם היתה בכנס מדעי נמצא שיש פגיעה במדדי שינה אצל ילדים שעבורם זו פרידה ראשנה משמעותית. תינוקות אלו בילו זמן מועט יותר בשינה ובשינה עמוקה ובכו יותר. לאחר שהאם חזרה, השינה חזרה לקדמותה מייד ללא שינויים מתמשכים בשינה. אצל תינוקות שהתנסו פעמים רבות בעבר בנסיעות של אימם לא היו השלכות של הנסיעה על המדדים שנבדקו.
היכולת להרדם לבד קשורה מהותית ליכולת להרגעה עצמית וליכולת להיות לבד. היכולת להיות לבד מתיחסת להרגשה פנימית של הילד שהוא מרגיש בטוח בצורה פנימית ועמוקה ואינו תלוי באחר משמעותי כדי להתקיים רגשית.
תינוק ישן יותר טוב קרוב להוריו, וגם ההורים רוצים את הילד אצלם בבית ולא בלינה המשותפת בקיבוץ. כבר בימים הראשונים בחיים, ילודים שישנים בחדר עם האם בוכים פחות וישנים שינה שקטה זמן רב יותר מאשר ילודים שישנים בחדר הילודים. בקיבוצים, ילדים שישנו בלינה משפחתית, ישנו שינה רציפה ממושכת יותר, לעומת ילדים בלינה המשותפת. לאחר מעבר ללינה משפחתית השתפרה איכות השינה של הילדים. השינה המשותפת של תינוק והוריו עונה על צרכים הדדיים של קירבה ובטחון. בשנה הראשונה לחיים נראה ששינה משותפת באותה מיטה היא מצב טבעי שפסק להתקיים רק בחברה המערבית. נמצא שבשנה הראשונה של החיים ילדים ישנים היטב כשהם במיטה של ההורים. לעומת זאת, אצל ילדים יותר גדולים זהו מצב מסובך. ישנם לא מעט ילדים שנחשפים כך לחיי המין של ההורים, ולעומתם ישנם ילדים שמשמשים כאמצעי מניעה, בגלל בעיות בקשר האינטימי של ההורים.
קשר עם האב
התפקיד של האב הוא משמעותי מאוד, והמרכז לטיפול בהפרעות שינה מתעקש על נוכחותו בפגישות. הניסיון הקליני מצביע על כך שלמעורבות חיובית של האב יש קשר הדוק להתפתחות תקינה של דפוסי שינה של הילד.
חפץ מעבר
תינוקות וילדים צעירים נעזרים בחפצי מעבר ובתופעות מעבר בשלב ההרדמות. חפץ מעבר יכול להיות דובי, מוצץ, שמיכה או כל חפץ אחר שהילד קשור אליו ומשתמש בו בתהליך של הרגעה עצמית. כך הילד יכול להרגיע את עצמו ללא עזרת אחרים. תופעות מעבר הן פעילויות של הרגעה עצמית. נידנוד של התינוק הוא אמצעי כזה להרגעה. התינוק לומד להפיק תנועות כאלו בעצמו לצורך הרגעה עצמית לפני השינה.
אפילו פגים נהנים מפעילות רתמית של חפצים: פגים שקיבלו דובי נושם (עם מדחס אוויר) היו איתו במגע רב יותר לעומת פגים עם דובי רגיל. לאחר השחרור מהפגיה הם היו בעלי דפוסי שינה בשלים יותר, כשהגיעו לגיל לידה מלא, לעומת הפגים עם דובי רגיל. במחקר אחר נמצא שתינוקות שהיו במגע עם דובי נושם בילו זמן רב יותר בשינה שקטה, חייכו יותר בשנת חלום ובכו פחות.
תינוקות נרגעים בתגובה לצלילים או תנודות הדומים לדופק הלב או לדפוס הנשימה של האם. תינוקות מוצצים מוצץ בתנועות קצובות בתגובה ללחץ. התנועות הקצובות מסייעות להם להרגע. רוב הילדים משתמשים בתנועות קצובות בשלב מסוים בחייהם בתהליך ההרדמות. לעיתים הפעילות היא כה עזה עד שהיא מדאיגה את ההורים. בדרך-כלל מומלץ לתת לילד להשתמש בדפוסים האלו, אבל להגן עליו שלא ייפגע. למשל, ריפוד במקום בו הוא חובט את ראשו.
ויניקוט דיבר על היכולת של התינוק להיות לבד ועל חפץ מעבר שמסייע לו בכך. נמצא שתינוקות שישנים בצורה רצופה נוטים יותר למצוץ אצבע ולהשתמש בחפץ מעבר. 45% מבני הארבע השתמשו בחפץ מעבר ו7% בגיל ארבע-עשרה. בנות השתמשו בו יותר. ילדים שנרדמו ללא נוכחות ההורה השתמשו בחפצי מעבר יותר מאשר ילדים שנרדמו בנוכחות ההורים. אצל כמעט ממחצית הילדים יש תנועות קצביות של הגפיים, הראש או הגוף כולו. בישראל, 80% מהתינוקות והילדים הצעירים נרדמים תוך מציצת בקבוק, מוצץ או אצבע. זהו אחוז גבוה ממה שמקובל בספרות.
שעון השינה שהמרכז לטיפול בהפרעות שינה נותן, הופך לעיתים לחפץ משמעותי שהילדים נקשרים אליו ונרגעים באמצעותו.
חשיבות הטיפול בהפרעות שינה
בעבר נטו לחשוב שהפרעות השינה חולפות עם הזמן ואינן משאירות את חותמן. כיום ידוע שהפרעות שינה עלולות להמשך לאורך זמן ולפגוע בילד ובמשפחה. 41%-84% (תלוי במחקר) מהילדים שסבלו כתינוקות מהפרעת שינה ממשיכים לסבול מהפרעת שינה גם בגיל שלוש.
חשיבות הטיפול לילד:
הפרעות שינה שאינן מטופלות עלולות להביא לחסך שינה מצטבר שיפגע בתפקודו של הילד במשך היום ועלול להשפיע על התפתחותו הגופנית, הנפשית והשיכלית.
- הפרעות שינה חמורות עלולות לעכב או לפגוע בגדילה.
- הפרעות שינה מלוות פעמים רבות בבעיות קשב וריכוז ובבעיות התנהגות ולמידה. כגון: אי שקט, היפראקטיביות, סרבנות, עקשנות, רגזנות. התנהגויות וקשיים אלה עלולים לגרום לבעיות הסתגלות במסגרות החינוכיות, כשלעיתים קרובות לא מקשרים ביניהן לבין בעית שינה.
- הפרעות שינה עלולות לגרום גם למצב של עיפות כרונית שתתבטא באדישות, חוסר עניין בסביבה, עיפות ואיטיות (באופן שעלול להיות מאובחן בטעות כדיכאון).
חשיבות הטיפול למשפחה:
התינוק מתעורר בסוף מחזור השינה שלו, אולם הוא מעיר את ההורים, לא פעם, בדיוק לפני השינה העמוקה שלהם או שנת החלום. כתוצאה מכך נגרם להורים חסך שינה קשה.
ההורים סובלים מכל הבעיות של חסך שינה - עצבנות מוגברת, חוסר סבלנות כלפי הילד וכלפי הילדים האחרים, עיפות רבה ומתח. קשה להם להתרכז וללמוד. הפרעות השינה של הילד עלולות להיות מלוות במתחים קשים במערכת המשפחתית, ולגרום לפגיעה בתפקודם המקצועי והחברתי של ההורים. במשפחות רבות ההתמודדות עם בעיית השינה של הילד גורמת לעימותים בין ההורים ולמתחים המתפשטים לתחומים רבים אחרים.
משך הטיפול בהפרעות שינה
משך הטיפול - כשלוש עד ארבע פגישות בממוצע.
מהלך הטיפול בהפרעות שינה
הטיפול נפתח באבחון הכולל ראיון קליני הממוקד בתחום השינה. במידת הצורך מתבצעת בדיקה באמצעות שעון שינה, מכשיר בגודל שעון-יד אותו עונד הילד בבית במשך מספר לילות על פרק היד או הקרסול. מכשיר זה רושם את דפוסי השינה של הילד ומאפשר לקבל תמונה מקיפה על השינה בסביבתו הטבעית של הילד, מבלי לפגוע בשגרת החיים של המשפחה. לאחר זיהוי הבעיה מוצע להורים כיצד לסייע לילד בפתרון בעיית השינה. הטיפול מתבסס על ידע התפתחותי וחינוכי, והוא מושתת על שילוב בין עקרונות הטיפול ההתנהגותי לבין הבנת הקשיים הרגשיים והמשפחתיים (טיפול דינמי קצר מועד). הטיפול משלב הכוונה מעשית יחד עם בחינה של המשמעות של הכוונה זו עבור ההורים.
שעון-היד שרושם את דפוסי השינה הוא האקטיגרף. האקטיגרף בודק את שנתו של הילד במשך שבוע. האקטיגרף מדווח על תקופות שינה ועירות לאורך הלילה וכך מתקבלת תמונה של איכות השינה. יש צורך במדד אוביקטיבי משום שמחקרים הראו שהורים אינם יכולים לדווח על איכות השינה של ילדם וגם לא על כל היקיצות שלו במהלך הלילה. הורים גם אינם מודעים למשך הזמן שלוקח לילדם להרדם.
לאקטיגרף יש מספר יתרונות על שינה במעבדת שינה. האקטיגרף מאפשר בדיקה ארוכה לאורך שבוע שלם, בלי להטריד את הילד ואת משפחתו. בדיקה לאורך זמן היא חשובה מפני שישנם ילדים שיש שונות רבה בדפוסי השינה שלהם (שונות בדפוסי השינה היא נפוצה יותר אצל ילדים עם הפרעת קשב). יתרון נוסף של האקטיגרף הוא שהילד נמצא בסביבתו הטבעית, עם הרעשים, האור וכל ההפרעות הטבעיות במהלך הלילה. כך ניתן לבדוק את איכות השינה של הילד בסביבתו הטבעית, כשהוא ישן במיטה שלו בבית הוריו. מחקרי תיקוף רבים, שנערכו לגבי האקטיגרף, הראו דיוק של 85% עד 95% לתקופות של דקה.
יעילות הטיפול בהפרעות שינה
מחקר שנערך במרכז להפרעות שינה מצא שלאחר שלוש עד ארבע פגישות כ- 70% מההורים דיווחו על פתרון מוחלט של הבעיה ועוד 20% דיווחו על שיפור ניכר.
בנוסף לפתרון בעיית השינה מוביל הטיפול, במקרים רבים, גם להקלה בבעיות הנלוות אליה. מכאן שהצלחת הטיפול עשוייה להביא לשיפור בתחום הלימודי והתנהגותי ולהפיג מתחים שנבעו מהעיפות והעצבנות של הילד וההורים.
מרכז לטיפול בהפרעות שינה בתחנת העמקים
ב-1.2.2003 יפתח בתחנת העמקים, מול עין חרוד, סניף של המרכז להפרעות שינה של אוניברסיטת תל-אביב, בניהולו של ד"ר אבי שדה. הסניף יספק את כל השרותים של המרכז להפרעות שינה של אוניברסיטת תל-אביב, והוא מיועד לאוכלוסית צפון הארץ שמתקשה להגיע עד לתל-אביב. ניתן לפנות אלינו בטלפונים 04-6533333, 6533239 – 04. מרכזת הסניף בתחנת העמקים: נופר ישי-קרין.
ביבליוגרפיה
שדה, א. (1999). לישון כמו תינוק. ידיעות אחרונות. ספרי חמד.
Dahl, R.E. (1996). The regulation of sleep and arousal: Development and psychopathology. Development and Psychopathology, 8, 3-27.
Sadeh, A. (1994). Assessment of intervention for infant night waking: Parental reports and activity-based home monitoring. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62 (1), 63-68.
Sadeh, A., Hauri, P.J., Kripke, D.F. & Lavie, P. (1995). The role of actigraphy in the evaluation of sleep disorders. Sleep, 18, 288-302.
Sadeh, A., Raviv, A. & Gruber, R. (2000). Sleep patterns and sleep disruptions in school-age children. Developmental Psychology, 36 (3), 291-301.
Tikotzky, L. & Sadeh, A. (2001). Sleep patterns and sleep disruptions in kindergarten children. Journal of Clinical Child Psychology, 30 (4), 581-591.
