על הטיפול בפתולוגיה נרקיסיסטית חמורה
סקירת מאמרו של אוטו קרנברג
המודל התיאורטי של קרנברג מתבסס על הקשר שבין נרקיסיזם לאגרסיה, ושואב את הבסיס שלו מתיאוריית הדחפים של פרויד. לפי קרנברג, תיאוריית הדחפים של פרויד מרמזת שגם הליבידו (ארוס) וגם האגרסיה (תנטוס) מושקעים הן בעצמי (באופן נרקיסיסטי) והן באובייקט, ולכן מתווים את המאבק המשמעותי בין אהבה ושנאה, שנמצאים בבסיס יחסי האובייקט כמו גם בהבניית העצמי.
קרנברג מסביר שבתנאים רגילים, הדחף הליבידינאלי הוא הדחף המרכזי שבא לידי ביטוי הן ביחס לעצמי והן ביחסי האובייקט. כאשר הדחף התוקפני תופס מקום מרכזי, לעומת זאת, עשויות להיווצר הגנות פרימיטיביות ודיפוזיה של האישיות באופן שמאפיין ארגון אישיות גבולי. כאשר האגרסיה מרוכזת במבנה של עצמי הגנתי וגרנדיוזי, נוצר הבסיס למופעים החמורים ביותר של נרקיסיזם פתולוגי. לעומת זאת, כאשר יש דומיננטיות של הליבידו, נוצרים מבני אישיות נרקיסיסטיים מתפקדים יותר, שממתנים את הדחף התוקפני המופנה כלפי האובייקט.
קרנברג מסביר שבמקרים הקשים ביותר של אישיויות נרקיסיסטיות, קיימת חדירה חמורה של אגרסיה לתוך העצמי הגרנדיוזי; במצבים אלה האגרסיה מופנית אל יחסי האובייקט המופנמים ומשתקפת בקונפליקטים מרובים עם העולם החיצון. במקרים קיצוניים אף יותר, האגרסיה מופנית לא רק נגד היחסים המופנמים עם אחרים משמעותיים, אלא גם נגד העצמי ממש; לדבריו, מצבים אלה מאפיינים את האישיויות הנרקיסיסטיות שבהן מעורבת חבלה עצמית.
המאפיינים הנפוצים של העברה שמשקפים את העצמי הגרנדיוזי הפתולוגי
בחלק זה קרנברג מתאר את המאפיינים המשותפים של ההעברה של כל מי שמאופיינים בפתולוגיה הנרקיסיסטית, ללא תלות בחומרתה. הוא מתאר סוג העברה של עצמי גרנדיוזי שמזלזל באובייקט פחות-ערך, והעברה נוספת של עצמי פחות-ערך, נחות ומשותק, שלרוב מושלך אל המטפל אך לפעמים מגולם גם על ידי המטופל עצמו; קרנברג מסביר שהאובייקט פחות-הערך הזה מתכתב עם העצמי הדיסוציאטיבי והילדי של המטופל. קרנברג מתאר שבעוד שאצל מטופלים שאינם נרקיסיסטיים קיימת העברה של יחסי אובייקט מופנמים, אצל מטופלים אלה ההעברה פעמים רבות מכילה רק חלקי עצמי מופנמים, אך לא יחסי אובייקט.
קרנברג מציין שמטופלים על הספקטרום הנרקיסיסטי אינם מסוגלים לסמוך על המטפל. ההתערבויות של המטפל מבוטלות, זוכות להתעלמות, או שהמטופל מנסה לבחון האם יש בהן משהו "חדש" שהוא עוד לא שמע קודם. יתר על כן, המטופל לא מרגיש מובן או נעזר, ולא מסוגל להסתקרן בנוגע לרגשות והתחושות שהפרשנות של המטפל מעוררת בו. קרנברג מתאר מצב שבו או שהמטופל מדבר לעצמו בנוכחות המטפל, או שהוא מדבר אל המטפל במטרה להפעיל אותו בהתאם לתשוקותיו. הדבר משפיע על ההעברה הנגדית כך שהמטפל עשוי להרגיש שהוא למעשה לבד בחדר.
העברות נרקיסיסטיות ברמות תפקוד גבוהות ויציבות
התפתחות העברה טיפוסית
קרנברג מסביר שההרגשה הראשונית של המטפל בבואו לטפל במטופל כזה – היא כאילו לא מתרחשת העברה בכלל. למעשה, מסביר קרנברג, ההעברה שמתרחשת היא בין העצמי הגרנדיוזי הפתולוגי של המטופל, שמכחיש כל תלות, לבין האחר (המטפל) הלא החשוב, שיכול להיות שימושי רק כמקור להערכה, אבל עשוי להיות גם מסוכן. הסכנה נובעת מכך שהמטפל, בדמיונו של המטופל, עשוי לעשות אחד משני דברים: הוא יכול להעתיק את הגרנדיוזיות של המטופל ולהפחית מערכו של המטופל, כפי שהאחרון עשה לו; או לחילופין, כתוצאה מההקטנה המתמשכת של המטופל את המטפל ואת הטיפול, להיכנע ולתת למטופל הרגשה של בזבוז זמן, ריקנות ואכזבה מהטיפול. בשל הפחד מהמטפל, נעשים מצד המטופל מאמצים לשלוט בו; הוא צריך להיות טוב כמו המטופל אך לא טוב ממנו – מה שיעורר קנאה (envy), או גרוע מכך, תחושה של חוסר ערך.
קרנברג כותב שבאמצעות אנליזה עקבית של ההעברה, העצמי-הגרנדיוזי והעצמי-מופחת-הערך יפורקו למרכיביהם הבסיסיים: ייצוגים של העצמי ושל אובייקטים אחרים, שעברו אידיאליזציה, וכעת מגולמים או מושלכים על ידי המטופל. קרנברג מסביר שככל שהמבנה הגרנדיוזי יפורק באנליזה, יופיעו העברות שקשורות יותר ליחסי אובייקט, והן יהיו בעלות גוון מאוים ופרנואידי: המטופל ישליך אספקטים מאיימים וגרנדיוזיים של דמויות משמעותיות מעברו על האנליטיקאי. כך, עם הזמן, הקונפליקטים שמצויים מתחת למבנה ההגנתי של העצמי הגרנדיוזי יעלו לפני השטח; לרוב יהיה מדובר באגרסיות חזקות ופרימיטיביות שקשורות לקנאה, קונפליקטים פרה-גניטליים ואדיפליים, והתעוררות מחדש של חוויות טראומתיות מוקדמות שאל מולן העצמי הגרנדיוזי היווה מבנה הגנתי משמעותי.
הנרקיסיסט בעל "העור העבה"
קרנברג מתייחס בחלק זה אל מה שהוא מכנה "נרקיסיסטים בעלי עור עבה": מטופלים אלה מתפקדים לרוב באופן סביר בעבודתם ובחייהם החברתיים, אבל הם כה נעדרי יחסי אובייקט מופנמים, עד שיש הרגשה שכל אפשרות לפנטזיה ולחלימה בהקיץ חסומה לגמרי. קרנברג מסביר כי הם חיים במציאות קונקרטית לגמרי גם בתוך מערכת היחסים עם האנליטיקאי, מה שלא מאפשר התפתחות של תשוקות, פנטזיות או קונפליקטים כלפי המטפל. הוא קובע שגם מטופלים אלה ינסו לשמור את הסיטואציה הטיפולית תחת שליטתם, והם יתקשו, למשל, לתת אסוציאציות חופשיות מבלי לנסות לפרש אותן תוך כדי בעצמם, והן יישארו ריקות ואינטלקטואליות. במקרה זה, קרנברג כותב שכדאי למטפל לנתח ולפרש את הפונקציה ההגנתית שבה משתמש המטופל. הפירוש יכול לאפשר למטופל להפוך ער לכך שיש לו צורך לשלוט בקשר הטיפולי. גישה נוספת שקרנברג מציע היא לנתח בפירוט את הקשיים של המטופל מחוץ למערכת היחסים הטיפולית: לתאר את הקשיים שלו בעבודה, ביחסים חברתיים ואינטימיים; כך ניתן יהיה לפתח לאט את ההבנה שלו לגבי היבטים באינטראקציות שלו בחיי היום-יום שמונעות מלחצים רגשיים, פחדים ותשוקות, ולאחר מכן אפשר יהיה לחבר את ההבנות האלה גם לסיטואציית ההעברה שמתרחשת בטיפול. קרנברג נותן דוגמה של מטופל שהצליח להבין שמתחת לאדישות שהוא חש כלפי בנות הזוג שלו קיימת קנאה ביכולת של בנות הזוג לאהוב, וביכולת שלהן לחוות חוויות ורגשות שהמטופל אינו חלק מהם.
העברה נרקיסיסטית ברמה גבולית ותנודתית
הנרקיסיסט בעל "העור הדק"
מטופלים אלה סובלים מרגרסיה עמוקה יותר, ולרוב לא מצליחים לעבור טיפולים אנליטיים. הם מציגים עצמי גרנדיוזי שסובל מחולשה מבנית, כך שקיימת תנועה מהירה ותכופה ממצבים של יהירות, עליונות ותחושת בוז כלפי המטפל, אל רגשות קשים של נחיתות, השפלה, דיכאון, האשמה עצמית ונטיות אובדניות.
קרנברג כותב כי לרוב אלה מטופלים שסובלים מטראומה קשה של פגיעה מינית או פיזית, או הזנחה קשה בילדות המוקדמת; הוא מסביר שבהעברה יש להם נטייה לא-מודעת לחוות מחדש את החוויות הטראומתיות שלהם, מה שמהווה מידע חשוב למטפל בנוגע לעבר שלהם. קרנברג מציין שבנוגע למטופלים האלה, ג'ון סטיינר (1993) המליץ לפרש "בתוך ההשלכה": להבהיר ולתאר את החוויות והתחושות כלפי האנליטיקאי, יותר מאשר לפרש באופן מלא ולהצביע על כך שהם מבצעים השלכה. קרנברג מציע גישה שבה המטפל צריך להצביע, בכל נקודה בטיפול, על סוג הקשר שהמטופל חווה כעת בהעברה, תוך הפניית תשומת לבו של המטופל לכך שאותה מערכת יחסים נוטה להיחוות מחדש שוב ושוב, רק בתפקידים הפוכים. כך המטופל יוכל להתבונן בייצוגי האובייקט הפנימיים שלו, ולחשוף לאט את טבעם של הדברים שהוא נוטה מיד להשליך על האחר.
עם הזמן, מסביר קרנברג, הגישה הפוגענית של המטופל כלפי המטפל תוכל להיות מפורשת כהגנה מפני האפשרות של התהפכותה של מערכת היחסים. קרנברג מציע לפרש רגעים קצרים של יחסים מואדרים (idealized) עם המטפל כשילוב בין הכרה אמיתית במשהו טוב שקורה במערכת היחסים, אך גם כמאמץ מצד המטופל להגן על עצמו מהחוויות המפחידות והקשות שהוא חווה ברגעים אחרים בקשר, כאלה של חוסר-הערכה הדדית, כאשר התפקידים במערכת היחסים עשויים להתהפך בכל רגע.
תסמונת היהירות
בחלק זה של המאמר קרנברג מתייחס לביון: הוא כותב שביון (1957) תיאר את "תסמונת היהירות" ככזו שיש בה (1) התנהגות תוקפנית ויהירה מאוד כלפי המטפל, (2) חוסר יכולת לכל רפלקציה, מה שגורם למטופל להיראות "פסאודו-טיפש", (3) וסקרנות חריגה של המטופל בנוגע למטפל יותר מאשר כלפי עצמו.
קרנברג מציע שהדרך הטובה ביותר לעבוד עם מטופלים אלה היא שילוב של פרשנות יחד עם שמירה על גבולות נוקשים של הסיטואציה הטיפולית. הוא קובע שצריכים להיות גבולות שיבהירו למטופל עד כמה הוא יכול לבטא את האגרסיות שלו באופן מילולי, בלי לתקוף את המטפל או את הקליניקה באופן פיזי ומבלי לפלוש למרחב של המטפל מחוץ לפגישות, כך שההתקפות יהיו מוגבלות באופן שיאפשר להכיל אותן בפגישות. מבחינה פרשנית, המטפל צריך להתמקד בחוסר היכולת של המטופל לזהות את ההנאה הסאדיסטית שהוא מפיק מההתנהגות האגרסיבית שלו. לפי קרנברג, כאשר המטופל יוכל לזהות את ההנאה שהוא מפיק מהאגרסיביות שלו, מבלי לפחד מנקמה או מאשמה, האגרסיה לרוב תפחת, ותיפתח האפשרות לחקור את המקורות להתנהגות הזו בתוך ההעברה.
יש מטופלים שמתפקדים טוב יותר, ושולטים בהתנהגות התוקפנית שלהם בתוך ומחוץ לפגישות, אבל הגישה מלאת הבוז שלהם כלפי המטפל הולכת יד ביד עם תקופות של תיעוב עצמי, ייאוש ואובדנות. המטופלים האלה יהיו פחות עוצמתיים במידת האגרסיביות שלהם לעומת מטופלים רגרסיביים יותר, אבל למטפל יהיה ברור שהם מתנהגים אליו באופן מבזה – וגם להם הדבר יהיה ברור – מה שיאפשר בהמשך לפתוח את הנושא כחלק מניתוח סיטואציית ההעברה. קרנברג מסביר שהבוז של המטופל כלפי המטפל מכיל שתי מטרות לא-מודעות של המטופל: גם נקמה בדמויות הוריות שנואות, וגם, באותו הזמן, מאמץ נואש להמשיך להחזיק מערכת יחסים טובה ולא להינטש, על אף ההתנהגות התוקפנית והנקמנית.
חוסר סבילות לטְרִיאַנְגּוּלַצְיָה (Triangulation)
מצב זה מתייחס לפגיעה קשה ביחסי האובייקט המופנמים, בו המטופל לא יכול לשאת מחשבות ורגשות של אדם אחר. עבור המטופל, תפקידו של המטפל הוא לאשר את נקודת המבט שלו, וכל חריגה מנקודת המבט הזו גורמת לאי-יציבות למבנה העצמי הגרנדיוזי ולהופעתן של השלכות קשות. לדבריו של קרנברג, ביסודו של המצב הזה עומד החיפוש של המטופל אחרי קשר סימביוטי מושלם בתוך דיאדה שלא יכולה לשאת כל הפרעה של אדם שלישי. את המצב הזה מייצגת האומניפוטנטיות השבירה של העצמי הגרנדיוזי, שמנסה לשמור על שליטה מוחלטת על המציאות. קרנברג טוען שקונפליקט אדיפלי ארכאי (חוסר יכולת לשאת קשר בין הזוג ההורי ולהישאר חיצוני לו), יעלה בתוך ההעברה בצורה של התנגדות מצד המטופל לקשר של המטפל עם האובייקטים הפנימיים שלו (למשל: היכולת שלו לחשוב, החיבור שלו לתיאוריה הפסיכואנליטית).
קרנברג מסביר שכל ניסיון של המטפל להראות למטופל שישנה מציאות אחרת יחווה כהתקפה. הטכניקה שהוא מציע היא סבלנות עצומה והצבעה עקבית של המטפל על כך שכל נקודת מבט ששונה מזו של המטופל גורמת לו כאב עצום, כאילו שהיא מערערת על עצם היותו ועל יכולתו לחשוב. הוא כותב שעל המטפל גם להצביע על הצורך של המטופל להתגונן מפני הכאב הזה, שנחווה כמתקפה שמעוררת פחד מפני נטישה מוחלטת ובדידות.
הרס עצמי קיצוני ואובדני שאינו דיכאוני
אובדנות נרקיסיסטית קשה
קרנברג מסביר שהתנהגות אובדנית שאינה נרקיסיסטית היא לרוב אימפולסיבית וקשורה לחוויה מאיימת, מתסכלת או טראומתית. לעומת זאת, באובדנות כרונית של הפרעת אישיות נרקיסיסטית, האובדנות מתפתחת לאט, במשך חודשים, ומתבצעת באופן שנראה קר ומחושב. האובדנות, גם כאשר היא כוללת פגיעה עצמית קשה, נחווית כאילו היא התנהגות יציבה, "רגילה", מתוכננת. קרנברג מסביר שההתנהגות הזו משקפת דבלואציה אגרסיבית ומתמשכת כלפי העולם החיצון וגם כלפי העצמי.
קרנברג כותב כי העצמי הגרנדיוזי, הפתולוגי והאגרסיבי מאפשר למטופל הרגשה אשלייתית של כוח ושליטה, לא רק על המטפל, אלא גם על החיים ועל המוות, על הכאב ועל הסבל, מה שמאפשר לו להימלט אל מוות "משחרר" מעולם שאי אפשר לשלוט בו. לדבריו, היכולת של המטפל, כחלק מתגובת ההעברה הנגדית, לחוש אמפתיה כלפי המציאות הפסיכולוגית הקשה של המטופל – גם כלפי החלק הגרנדיוזי, התוקפני והרצחני שתוקף את העצמי – היא חלק קריטי מהעבודה. קרנברג מסביר שהמטפל הוא מעין "אויב טבעי" של החלק המופנם, הגרנדיוזי והאגרסיבי הזה (מעצם רצונו של המטפל לעזור למטופל לחיות), והמטפל צריך לבדוק האם יש לו "בן ברית" כלשהו בתוך המטופל – האם יש דרך ליצור קשר עם המשאלה המדוכאת והמוחלשת של המטופל לשרוד?
תסמונת "האם המתה"
בחלק זה של המאמר קרנברג מתייחס למטופלים שהוא כותב עליהם, שלמרות שנראה שהם חולים פחות מאחרים – הם למעשה נושאים נטייה עמוקה להרוס את כל מערכות היחסים שלהם. מטופלים אלה מתאימים לתיאור של תסמונת "האם המתה" שהציג אנדרה גרין (1993): במצב זה, המטופל נוטה לדחות כל מערכת יחסים משמעותית בשל הזדהות עם דמות מופנמת של "אם מתה", לרוב כזו שנגזרת מתוך חוויות מוקדמות עם אם מדוכאת מאוד ובלתי נגישה. המטופל מבקש באופן לא-מודע להמשיך את הקשר עם האם הזו, ומטפח באופן עמוק פנטזיה על כך שכאשר יחווה את המוות הנפשי שלו עצמו, אז הוא יוכל להתאחד עם האם.
מטופלים אלה, כותב קרנברג, עשויים להקשיב היטב לפרשנויות של המטפל, ואז להגיב באמירה כמו: "כל זה מאוד מעניין, אבל לא נוגע בי בכלל". הנטייה הלא מודעת שלהם לפרק כל מערכת יחסים (מה שגרין מכנה: “de-objectalization”) נובעת לפי קרנברג מדחף המוות, והיא תוקפת כל ניסיון להפנמה של ייצוגי עצמי וייצוגי אובייקט. התחושה עם המטופלים האלה היא של זמן קפוא, של ריק.
לפי קרנברג, מטופלים אלה לא מודעים הן לדחפים הליבידינליים והן לדחפים האגרסיביים שלהם. הם לרוב יעילים בעבודתם ובעלי קשרים חברתיים שטחיים, ובמקביל הם מרגישים בדידות מוחלטת וחוסר עניין בחיים. בתחילה, ההעברה הנגדית של המטפל תהיה כזו שמאפיינת טיפול במטופל עם דיכאון, אבל עם הזמן המטפל יתחיל לחוש ריק ומותש. אם ניתן, קרנברג מציע לחשוף במהלך טיפול ארוך את המאמצים הלא מודעים של מטופלים אלה להמית את הקשר עם האנליטיקאי כהגנה מפני התסכול העמוק שלהם בשל רצונם באהבה ובתלות, ובנוסף, לחשוף את ההתנגדות האגרסיבית שלהם לאדישות-כביכול של המטפל – להיותו עסוק בחייו שלו, שמסבים לו הנאה. במצב הטוב ביותר, הוא כותב, שנאה פרימיטיבית וקנאה עזה יחוו מחדש בטיפול, ואז ייתכן שיחסים עם אובייקט מופנם "יקומו לתחייה".
העברות סאדו-מזוכיסטיות
קבוצה נוספת של מטופלים שמתאר קרנברג עשויה לנסות להפוך את כל מערכות היחסים שלה לאינטראקציות עוינות, ולבסוף לכאלה שנושאות אופי סאדו-מזוכיסטי. קרנברג כותב שאלה מטופלים שנראה כאילו הדרך היחידה שלהם להאמין שלמישהו אכפת מהם היא על ידי כך שיגרמו לו לתקוף אותם. בטיפול במטופלים אלה, קרנברג מציע ליצור תנאים מציאותיים שבהם הטיפול יכול להתרחש: ליצור סטינג קבוע שבו המטפל מוגן פיזית, פסיכולוגית, חברתית וחוקית. קרנברג עוסק בהרחבה בהתמודדות עם האפשרות שמטופל מסוג זה יבצע ניסיונות התאבדות ואף יתאבד במהלך הטיפול. הוא מציע שבמהלך הטיפול עצמו יש לשמור על קשר קבוע עם המשפחה כדי לשמר את המסגרת הטיפולית ואת הציפיות המציאותיות מהטיפול. הוא כותב שחשוב שהמטפל יקבל את האפשרות שהמטופל עשוי להתאבד, ושהטיפול עשוי שלא למנוע את זה. הוא מציע למטפל ליידע את המטופל ואת משפחתו שטיפול פסיכולוגי טומן בחובו סיכוי בלתי נמנע להתאבדות, בהתחשב במצבו הקשה של המטופל. בנוסף, המטופל צריך לדעת שהוא לא יוכל לסחוט את המטפל באיומים להתאבד, מה שעשוי להקטין את הרווח המשני שלו מהסימפטום (האובדני), ולהגביל את תחושת האומניפוטנטיות שלו.
קרנברג מציע לבחון יחד עם המטופל את יחסי השליטה בין החלק שבו שמעוניין למות והחלק שמעוניין לחיות, ואת הסיבות לדבלואציה ולשנאה כלפי החלק שרוצה לחיות. במהלך הטיפול, המטופל יוכל לגלות את הסכנות שבהישארות בחיים; הסבל שקשור לאובדן של השליטה והעליונות שמאפשרת ההזדהות עם המוות; האפשרות לחוות את עצמו לבד ונטוש; והצורך להתמודד עם קנאה כלפי אנשים שלא סובלים מהרס עצמי כמו שלו. קרנברג כותב שלעתים המטופל ייחל לאובייקט טוב ואומניפוטנטי שיציל אותו מהמצב הנואש הזה, וישליך את האומניפוטנטיות שלו עצמו על דמות "מצילה". גם הפנטזיה הזו, בתורה, צריכה להיבחן בטיפול כדי שהמטופל יבין את המשמעויות ההרסניות שלה.
בתוך כל אלה, כחלק ממערכת היחסים הסאדו-מזוכיסטית, יכולים להופיע מאמצים של המטופל להרוס את המטפל: להרוס את שמו הטוב, לחשוף את חוסר היכולת שלו ולהשחיר את דמותו. מעשים אלה צריכים להיבחן גם הם כביטוי לחלק במטופל שביסודו מנסה להרוס את עצמו: חלק זה מנסה לפגוע במטפל עד שיתקוף את המטופל וינקום בו. קרנברג מסביר שיש לחשוף את האובייקט המופנם, הסדיסטי והרצחני, ואת היותו של המטופל מרותק, כנוע ומזדהה עמו; יחד עם אלה, יש להצביע גם על ההדחקה של העצמי הילדי של המטופל והשאיפה שלו לאהבה. קרנברג מזהיר שההישרדות של המטפל, על אף הניסיונות הלא מודעים של המטופל להפוך אותו לאובייקט סדיסטי, נושאת עמה מחיר כבד בטיפול כזה.
הממד האנטי-סוציאלי של הפרעת אישיות נרקיסיסטית
קרנברג כותב שלמרות שפתולוגיה נרקיסיסטית עם מאפיינים אנטי-סוציאליים משקפת רמה גבוהה יותר של מעורבות בעולם החיצון מאשר סוגי המטופלים האחרים שהובאו לעיל, מטופלים אלה מאופיינים בהיעדרן של פונקציות סופר-אגו, מה שמגביר ביטוי בפעולה (acting out) בלתי נשלט של אגרסיה, דבר שיכול בקלות להרוס את הקשר הטיפולי. עוד הוא כותב שחשוב לבצע תהליך דיאגנוסטי מעמיק כדי להבדיל בין הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית לבין אישיות נרקיסיסטית עם התנהגות אנטי-סוציאלית: לדבריו, במצב השני ניתן לטפל בפסיכותרפיה, אך לא בראשון. בנוסף, גם בטיפול במטופל עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית שמשלבת התנהגות אנטי-סוציאלית קרנברג מדגיש מאוד את מעורבות המשפחה והגנה נרחבת על המטופל, המטפל והטיפול מפני התנהגויות הרסניות.
קרנברג מצביע על אפשרות של "העברה פסיכופתית" בטיפול כזה – העברה שמאופיינת בחוסר כנות של המטופל כלפי המטפל. הוא כותב כי האנליזה השיטתית של התנהגויות לא-כנות מצד המטופל יכולה להפוך לגורם מרכזי של שינוי במטופלים אלה; העובדה שאי אפשר לסמוך על המטופל שיספק מידע אמין על מה שקורה בחייו, ועל מה שהוא מרגיש וחושב, צריכה להוביל לחיפוש אחר המוטיבציה המודעת והלא-מודעת של המטופל לנהוג כך.
לפי קרנברג, מאפיינים פרנואידים קיימים כל הזמן באופן מודע ולא-מודע במוטיבציה של המטופל להגן על התנהגויות אנטי-סוציאליות באמצעות שקרים והסתרת מידע, ומסביר שהמטרה בטיפול היא ליצור שינוי מ"העברה פסיכופתית" ל"העברה פרנואידית"; לרוב האווירה במהלך הפגישות, לפחות בתחילת הטיפול, תהיה מרוחקת וחברותית, ותהפוך למאוד פרנואידית ועוינת כאשר השינוי שלעיל יושג. יכול להיות שבשלב זה ה-acting out יחמיר והמטופל יהיה במצב גרוע יותר, אולם מערכת יחסים אמיתית יותר תוכל להתקיים, כי המטופל לא יסתיר מהמטפל את האמת.
במהלך התהליך, קרנברג מזהיר שהמטופל עשוי לנסות לפתות את המטפל להשתתף בחלק מההתנהגויות האנטי-סוציאליות שלו תחת מסווה של שיתוף פעולה כן יותר עם המטפל. קרנברג מדגיש שאסור למטפל להסכים לכך בשום אופן, ושהמטפל צריך להיות מחויב למערכת יחסים כנה ומוסרית.
קרנברג כותב שאצל חלק מהמטופלים, התנהגות אנטי-סוציאלית תבוא לידי ביטוי באופנים דיסוציאטיביים: הוא נותן דוגמה לגבר שבהתקף זעם מכה את אשתו, ומרגיש אשמה על כך אחר כך, אבל האירוע בכל זאת מוסיף להתרחש, כאילו רגשות האשם, במקום לשנות את ההתנהגות, עוזרים דווקא לייצב אותה, כי הם מחליפים את הפעולה שהיה על המטופל לנקוט כדי לתקן את התנהגותו. גם במקרים כאלה, קרנברג כותב שעבודה שיטתית דרך ההעברה, תחשוף אט-אט את העצמי ואת ייצוגי האובייקט שביסודו.
מקורות
Bion, WR (1957). On arrogance. In: Second thoughts: Selected papers on psychoanalysis, 86–92. New York, NY: Basic Books.
Green, A. (1993). On private madness. Madison, CT. International UP.
Green, A. (1993). The dead mother. Psyche, 47(3), 205-240.
Kernberg, O. F. (2014). An overview of the treatment of severe narcissistic pathology. The International Journal of Psychoanalysis, 95(5), 865-888.
Steiner, J. (2003). Psychic retreats: Pathological organizations in psychotic, neurotic and borderline patients. Routledge.
