פסיכולוגיה עברית

×Natalie Salbieva
Natalie Salbieva ©
זכור אותי

מאמרים

טיפול בחרדה על פי גישת Acceptance and Commitment Therapy

מאמר זה מציג את הטיפול בחרדה על פי גישת Acceptance and Commitment Therapy) ACT). המאמר פותח בהצגת ההנחות המקובלות בטיפול בחרדה בגישה הקוגניטיבית-התנהגותית ולאחר מכן מציג את עקרונות הטיפול בחרדה על פי גישת ACT ומרחיב בתיאור שלושה מהם: הראשון העדפת קבלה של רגשות ומחשבות על פני ניסיונות שליטה ומאבק בהם. השני, ביסוס של אוריינטציה לחייו של האדם ופיתוח מוטיבציה להתמודדות עם החרדה בעזרת ניסוח ערכים. השלישי, ייחודיות הרציונל שבבסיס טכניקת החשיפה בטיפול בגישת ACT, אשר מכוון להרחבת רפרטואר ההתנהגות של המטופל לצד החרדה ולא להפחתתה.

מתפרסם מ 2/7/2013 | 30,118 צפיות

תגיות: | | |

 

טיפול בחרדה על פי גישת Acceptance and Commitment Therapy

 

מאת רן אלמוג ואנה גולדברט

 

 

מאפייני החרדה

הפרעות חרדה הן ההפרעות הפסיכיאטריות הנפוצות ביותר והטיפול התרופתי להפרעות חרדה הוא הטיפול התרופתי הנמכר ביותר בעולם (Barlow, 2002). החלוקה הקטגוריאלית המקובלת מבחינה בין הפרעות חרדה שונות כגון חרדה כללית (GAD), התקפי פאניקה, פוביות ספציפיות, חרדה חברתית והפרעה טורדנית כפייתית (OCD). ואולם למרות הנטייה להבחין בין מינים שונים של הפרעות חרדה, טוען המחקר העכשווי כי רב המשותף ביניהן על השונה (לדוגמה: Brown & Barlow, 2009).

טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים (CBT) זכו לתמיכה מחקרית משמעותית והפכו לטיפול הפסיכולוגי המועדף ביותר לטיפול במגוון הפרעות חרדה, הן בקרב מבוגרים (Hofmann & Smits, 2008) והן בקרב ילדים (Albon & Schneider, 2007). בבסיס המודל הקוגניטיבי התנהגותי לטיפול בחרדה עומדות שלוש הנחות: הראשונה, כי חרדה אינה דבר רצוי ולכן יש להיפטר ממנה או לפחות להפחיתה לרמה מינימלית. השנייה, כי עצם קיומה של החרדה הוא סיבת סבלו של המטופל והגורם המרכזי לבעיותיו והשלישית, אשר נובעת מהשתיים הקודמות לה, כי המשימה הטיפולית (אשר לה שותפים המטפל והמטופל) היא להיפטר מהחרדה או לפחות לשלוט בה בצורה טובה יותר (Eifert & Forsyth, 2005). למרות הצלחותיו המרשימות של המודל הקוגניטיבי התנהגותי בהפחתת תסמיני החרדה בטווח הקצר קיימות עדויות כי מטופלים רבים מתקשים להתמיד בטיפול ולזכות ביתרונותיו. בנוסף לכך, ההתמקדות המקובלת בהפחתת עוצמת התסמינים מביאה לא פעם להזנחת אספקטים הקשורים באיכות חייו של המטופל במובן רחב יותר, וכך על אף ההפחתה בתסמיני החרדה, טיפול מוצלח בגישה זו אינו מתבטא בהכרח גם בהפיכת חייו של המטופל לבעלי ערך ומשמעות עבורו, מפני שהפחתת תסמיני החרדה אינה מובילה בהכרח ליחסים בין אישיים מספקים יותר או לתפקוד מקצועי משמעותי יותר (Orsillo, Roemer & Holowka, 2005).

בשנים האחרונות אנו עדים לשינויים ולהתפתחויות בגישות הקוגניטיביות התנהגותיות (CBT), אשר נועדו, בין השאר, להתמודד עם נקודות התורפה של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי המקובל. הבולט מבין שינויים אלה הוא עלייתם של מודלים טיפוליים, אשר שמים דגש על רעיונות של קשיבות (mindfulness) וקבלה (acceptance) של החוויות המנטליות השונות במקום על שינוי התוכן של חוויות אלו (Herbert & Forman, 2011). גישות אלו זכו לכינוי הגל השלישי ב-CBT (ראה Hayes, 2004) והבולטת שבהן היא גישה אשר נקראת (Acceptance and Commitment Therapy (ACT; Hayes, Strosahl & Wilson, 2012. בבסיס המודל ניצבת השאיפה לטיפוחה של גמישות פסיכולוגית (Psychological flexibility), אשר נתפסת כיום כחיונית לבריאות נפשית (Kashdan & Rottenberg, 2010). גמישות פסיכולוגית היא היכולת להיות במגע עם המתרחש כאן ועכשיו, באופן מודע ומלא וללא הגנה מיותרת, תוך כדי ביטוי היכולת לפעול ולנוע בהתאם לערכי חייו של האדם (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012).

בשונה מהעמדה המקובלת בטיפול קוגניטיבי בחרדה, ההנחה ב-ACT היא שהקושי המרכזי שבבסיס מגוון בעיות נפשיות אינו נובע מקשיים בשליטה ובניהול של רגשות או מחשבות, אלא נעוץ דווקא בניסיונות ההימנעות ממפגש עם רגשות וחוויות או בניסיונות השליטה בהם. אופן התנהלות זה מכונה ב-experiental avoidance" :ACT". ההימנעות מחוויה היא הבסיס להתנהגות נמנעת, הכה אופיינית להפרעות חרדה. כך, האדם הסובל מאגורפוביה שחרד לצאת מביתו, אינו חרד ממה שיש בחוץ, אלא מהחוויה שתתעורר בו כאשר יצא החוצה, על הרגשות, המחשבות והתחושות שהיא תכלול. דוגמה נוספת היא המקרה של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית – אין הבדיקה החוזרת ונשנית של סגירת ברז הגז בכיריים מיועדת להגנה מפני פיצוץ אפשרי, אלא להגנה מפני המחשבות, הרגשות והתחושות שיעלו עם עזיבת הבית, מבלי שברז הגז נבדק מספר פעמים. מסיבה זו המטרה המרכזית ב-ACT היא לאו דווקא לעזור למטופל להרגיש טוב יותר, במובן של הפחתת תסמיני החרדה, אלא להפחית את הנטייה להימנעות מחוויה וזאת על ידי פיתוח יכולת טובה יותר להיות במגע עם מכלול הרגשות. מרכיב זה, מרכיב הנכונות לקבלה, כפי שמופיע בשם הגישה - "acceptance", שלוב במרכיב נוסף אשר מופיע בשמה של הגישה, מרכיב המחויבות - "commitment". המחויבות ב-ACT, היא לפעולה בהתאם לערכיו של המטופל. במהלך הטיפול לומד המטופל לנוע בהתאם לתוואי שמציעים ערכיו יחד עם כל ההתרחשות אשר נוכחת בעולמו הפנימי. עמדה זו שונה מהותית מהעמדה הטיפולית המקובלת ב-CBT, אשר רואה בחרדה מכשול שיש ראשית להסיר על מנת שניתן יהיה לחזור ולחיות חיים מלאים.

רעיון השליטה, אשר כה מקובל בתרבות המערבית ושהביא להישגים אנושיים מרשימים מבחינת יכולתו של המין האנושי לשלוט בסביבתו, אינו בעייתי כשלעצמו – גורסת ACT. במקרים רבים המציאות החיצונית נענית למיומנויות השליטה הגוברות והולכות של האדם. נניח לדוגמה שבזמן הקריאה של מילים אלה על מסך המחשב אתה או את שמים לב כי עיניכם מתאמצות, מפני שגופני הכתב על המסך קטנים מדי. במקרה כזה אתם יכולים, בעזרת לחיצה או שתיים על העכבר או המקלדת, לשנות את גודל הגופן ולהקל על עיניכם הדואבות. או נניח שבתקופה האחרונה אתם חשים תקועים בעבודה, חסרי שביעות רצון מסיבה כזו או אחרת ועובדים בחוסר עניין ומוטיבציה. מבלי להפחית מגודל הקשיים שעשויים להופיע, הרי שפתוחה לרוב האפשרות לעזוב מקום עבודה אחד ולעבור לאחר. מכאן שהיכולת שלנו לשלוט במציאות החיצונית ולשנותה בהתאם להעדפותינו היא טובה למדי ויעילה, כך שניתן לומר כי עמדתנו ביחס למציאות החיצונית פועלת על פי החוקיות "אם זה לא מתאים לך שנה את זה או היפטר מכך". עם זאת, טוענת גישת ACT, החוקיות הפועלת ביעילות טובה למדי ביחס למציאות החיצונית, פועלת בצורה שונה לגמרי במציאות הפנימית. המציאות הפנימית – העולם הנפשי על המחשבות, הרגשות, התחושות הזיכרונות והדימויים שעולים בו – אינה נתונה בקלות לשליטתנו. רובנו מכירים את התרגיל שבו אנו מתבקשים שלא לחשוב על דוב לבן במשך פרק זמן קצר. תוצאות התרגיל נעות לרוב בין חוסר הצלחה לבין הצלחה חלקית, כך שגם במשימה יחסית פשוטה של "אל תחשוב על דוב לבן" רובנו נכשלים. זאת ועוד, לניסיונות שלא לחשוב על דוב לבן יש אפקט פרדוקסלי, אשר מביא לכך שגם אם הצלחנו במשימת אי המחשבה על דוב לבן לפרק זמן קצר, הרי שלאחר מכן חוזרת המחשבה על הדוב הלבן ביתר שאת (Wegner, 1994). יכולת מוגבלת זו אינה מצטמצמת אך ורק למרכיב הקוגניטיבי של עולמנו הפנימי, גם עולמנו הרגשי רחוק מלהיות תחת שליטתנו ויכולתנו "להדליק" ו"לכבות" רגשות על פי הזמנה מוגבלת ביותר. נסו לדוגמה להתבונן על מסך המחשב שבו אתם קוראים מילים אלה וגרמו לעצמכם להתאהב בו או אולי לחוש כלפיו קנאה. אל תנסו לדמיין מישהו אשר אתם אוהבים או שבו אתם מקנאים, נסו לגרום לעצמכם לחוש זאת כלפי המסך עצמו. סביר להניח שלא הצלחתם... אם כן, השליטה שלנו על העולם הפנימי שלנו מוגבלת למדי טוענת גישת ACT וזאת בשונה מהשליטה שיש לנו על הדרך בה אנו פועלים או מדברים (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012).

מודל הטיפול של ACT בחרדה יבקש לסייע למטופל להגיע להכרה כי הניסיונות לשליטה בחרדה או להימנעות ממנה אינם הדרך לפתרון, אלא למעשה הבעיה המרכזית שעמה הוא מתמודד (Eifert & Forsyth, 2005). האלטרנטיבה לניסיונות אלה היא פיתוח המוכנות לקבלה של חווית החרדה באופן מלא וקשוב. לצד עמדה זו מבקש מודל ACT לסייע למטופל לנסח ולהבהיר את אותם דברים אשר כלפיהם הוא מגלה אכפתיות עמוקה ושהיה רוצה להביא לביטוי בחייו, אלו מכונים ב - ACT "ערכים". נציג עתה את התפיסה הייחודית של מודל ACT ביחס לשני תהליכים מרכזיים אלה ולאחר מכן נציג את התפיסה הייחודית של מודל ACT ביחס להתערבות הטיפולית המקובלת ביותר בטיפול בחרדה – החשיפה.

פיתוח הנכונות לקבלה

“When suffering knocks at your door and you say there is no seat for him, he tells you not to worry because he has brought his own stool.”

Chinua Achebe

כאמור, העמדה המקובלת ביחס להפרעות חרדה היא שהן מושפעות במידה רבה מתחושת חוסר השליטה ביחס לאירועים מעוררי דחק, הן חיצוניים (לדוגמה, סיטואציות חברתיות מסוימות) והן פנימיים (לדוגמה מגוון התופעות אשר מתעוררות עם התקף הפאניקה) (Barlow et al., 2011). על בסיס עמדה זו מובן מדוע הטיפול המקובל בחרדה מכוון לסייע למטופל להשיג שליטה מחודשת בחרדה ובגורמים אשר מביאים להתעוררותה. עם זאת, עצם הנוכחות של תחושות, רגשות ומחשבות הקשורים בחרדה אינה הבעיה על פי גישת ACT. הבעיה נתפסת כהיעדר הנכונות לקבלה של אותן תחושות, רגשות ומחשבות – עמדה זו הופכת את החרדה, שבבסיסה היא מרכיב נורמלי של הקיום האנושי, לבעיה שצריכה להיפתר ולרגש שממנו צריך להיפטר (Eifert & Forsyth, 2005). אך לא ניתן לחיות חיים נטולי חרדה ופחד, נטען ב-ACT, מכיוון שרגשות אלה הם מרכיב הכרחי בחיים על אף אי הנעימות שהם מביאים עמם. אם כך, אי הנעימות והכאב הופכים לסבל כאשר מצטרפת אליהם אי-מוכנות עיקשת לקבלם (Linehan, 1993).

קבלה על פי ACT מעודדת פתיחות ומוכנות לתת מקום למכלול החוויות המנטליות, תוך ויתור על ניסיונות עקרים לשנותן או לשלוט בהן. עם זאת, חשוב להדגיש כי הקבלה ב-ACT אינה הרמת ידיים פסיבית, אלא עמדה דינמית ואקטיבית, אשר מבקשת לפנות מקום לחוויה הרגשית שמתעוררת, מבלי לסגת ממנה ומבלי להילחם בה. עמדה זו דורשת מאמץ, מפני שהיא מנוגדת לעמדה התרבותית המקובלת (לפיה הדרך להתמודד עם רגשות לא נעימים היא על ידי השקעת מאמץ בשליטה עליהם או בסילוקם) וכך גם מנוגדת לעמדה האינטואיטיבית של מרבית המטופלים (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). על מנת לסייע למטופל לשקול את העמדה האלטרנטיבית של הקבלה מציעים בטיפול ב-ACT בין השאר את מטפורת "משיכת החבל עם המפלצת". מטאפורה זו, אשר מומחשת בצורה חווייתית בחדר הטיפולים, מבקשת מהמטופל לדמיין כי הוא נמצא בתחרות משיכת חבל עם מפלצת מאיימת. בינו ובין המפלצת בור ענק, אשר הנפילה אליו תביא לתוצאות נוראיות עבורו, ומכאן שהחשש מהפסד בתחרות מאיים מאוד. עם זאת, ככל שהמטופל עושה מאמץ למשיכת החבל, כך גם המפלצת עושה מאמץ מצידה. אולם מה אם במקום להשקיע מאמץ רב במשיכת החבל ניתן פשוט להניח אותו על הקרקע? סביר להניח שהמפלצת לא תעלם, אך המאמץ האדיר שתחרות משיכת החבל גבתה יפסק. אין במטפורה זו בקשה מהמטופל להתחיל לחבב את המפלצת, אשר מהווה דימוי לאותם תחושות ורגשות לא נעימים שמלווים את החרדה, אלא הזמנה להפסיק להיאבק בה, וזאת לא מתוך עמדה של תבוסה, אלא על בסיס אסטרטגיה שונה באופן רדיקלי מזו שנקט קודם לכן, אסטרטגיה שמנסה לבחור בפתרון שאינו פתרון הקרב המתמשך, אלא בפתרון הקבלה.

ניסוח ערכים

“When I dare to be powerful, to use my strength in the service of my vision, then it becomes less important whether I am afraid.”

Audre Lorde

כפי שציינו,ACT כעמדה טיפולית אינה שמה לה למטרה להכחיד כאב נפשי כזה או אחר – היא שמה לעצמה למטרה לסייע למטופל לחיות חיים בעלי משמעות בהתאם לערכים שאותם ניסח. חשוב לומר, כי על אף הקונוטציות המוסריות שנושא עמו רעיון ה"ערכים", אין העיסוק בערכים במסגרת ACT מכוון לאינדוקטרינציה או להנחלה של כללי מוסר "נכונים" למטופל. בשונה מהתפיסה המוסרית של ערכים, רואה מודל ה-ACT בערכים רעיונות שנבחרים בצורה חופשית, שמקושרים לדפוסי פעולה אשר מעניקים משמעות לחיים ושביכולתם לכוון ולארגן את ההתנהגות לאורך זמן (Dahl et al., 2009). ערך על פי ACT, יכול להיות למשל להתנהג בצורה אוהבת כלפי ילדיך, לטפח את הבריאות על ידי עיסוק בספורט או לפעול בצורה מקצועית במקום העבודה. כפי שמשתמע מדוגמאות אלה, ערכים הם פעולות מתמשכות ולעולם לא ניתן להגשימם במלואם. אין רגע שבו ניתן לומר שהושגה המטרה של התנהגות אוהבת כלפי הילדים או התנהגות מקצועית במקום העבודה. כך ערכים מהווים מעין מאפיין של התנהגות, או כפי שקרא לכך קארל רוג'רס "אופן היות" (Rogers, 1980). מאפיין זה של ערכים מדגיש את ההבחנה שנערכת ב-ACT בין ערכים ובין מטרות. מעבר להיותם של הערכים מאפייני התנהלות, הם מהווים גם מעין מצפן, אשר מצביע על הכיוון שלעברו יש לנוע. מטרות לעומת זאת, הן יעדים ברי השגה הדומים להגעה אל מיקום מסוים. באופן זה ניתן יהיה לנסח את התנועה מערבה כערך, ואת ההגעה לשפת הים כמטרה. כך מטרה היא יעד בר השגה, אולם ערך מהווה כיוון אשר לעולם לא יוכל להיות מושג באופן מלא, כפי שלא ניתן להגיע אל המערב גם אם נתמיד בהליכה מערבה כל חיינו (Luoma, Hayes & Walser, 2007).

אחד מהתרגילים המקובלים בטיפול ב-ACT לניסוח והבהרה של ערכים הוא תרגיל כתיבת האפיטף. בתרגיל זה מוזמן המטופל לדמיין את אחרית חייו ואת הדברים שיכתבו על המצבה שתונח על קברו. כיצד היה רוצה להיזכר ובעבור מה היה רוצה לחיות את חייו? אין זה תרגיל היפותטי או תאורטי גרידא, אלא תרגיל אשר עוסק בחייו הממשיים של המטופל, מפני שאלו נקבעים ומתעצבים בכל רגע ורגע בהתאם לבחירותיו ולפעולותיו. על בסיס יכולתו של המטופל לעצב את חייו בהתאם לבחירותיו עולות השאלות: מהם הדברים אשר נוגעים במטופל ויקרים לליבו ובאיזה אופן היה רוצה לפעול ביחס לדברים אלה? האם היה רוצה להיזכר בתור זה אשר הקדיש את חייו לכך שיחוש פחות חרדה וגם הצליח לבסוף או שהיה רוצה להיזכר כמי שחייו נשאו משמעות אחרת?

פעולה בהתאם לערכים מעניקה מוטיבציה ומשמעות להתמודדות עם הכאב ולאי-הנעימות הכרוכים במפגש עם החרדה. בנוסף לכך, הערכים הם אלה שמסייעים למטופל לפעול בהתאם לבחירותיו החופשיות ובהתאם למרכיבי חייו שאליהם הוא מגלה אכפתיות עמוקה וזאת במקום בהתאם לתגובה אינסטינקטיבית המבוססת על מנגנון הילחם או ברח (fight or flight).

חשיפה בטיפול ACT

חשיפה היא אחת הטכניקות המרכזיות בטיפול בהפרעות חרדה בגישה הקוגניטיבית התנהגותית. החשיפה יכולה להופיע במגוון צורות: חשיפה לגורמים מאיימים חיצוניים כגון מקומות אשר מעוררים במטופל חרדה או מצבים אשר מהם הוא חושש (חשיפה אקסטרוספטיבית), חשיפה בהתמודדות עם תחושות גופניות מאיימות כגון דפיקות לב מהירות או סחרחורת (חשיפה אינטרוספטיבית) וחשיפה בדימיון לסיטואציות מאיימות. כאמור, טכניקות אלה יעילות למדי בטווח הקצר ומביאות להקלה משמעותית בתסמיני החרדה (Eifert & Forsyth, 2005). לעומת זאת, החשיפה בטיפול ב-ACT נושאת אופי שונה. אין מטרתה הפחתת רמת העוררות או השגת שליטה טובה יותר על החרדה אותה חש המטופל – החשיפה ב-ACT נתפסת כהזדמנות לפיתוח ולאימוץ עמדה מקבלת ביחס למגוון הרגשות, התחושות והמחשבות אשר עולים במפגש עם גורם מאיים (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). הקבלה מפתחת את יכולתו של המטופל לפעול בהתאם לערכיו, תוך הליכה יד ביד עם אירועים מנטליים שונים, נעימים ולא נעימים כאחד. באופן זה מבקש המטפל בגישת ACT לסייע למטופל לפתח גמישות התנהגותית רבה יותר, גם במצבים של עוררות רגשית גבוהה ורפרטואר תגובות רחב יותר מעבר לתגובות מנגנון הילחם או ברח, אשר מופעל במצבי חרדה. הדוגמה שלהלן ממחישה בצורה יפה את הדרך בה מתנהלת החשיפה בטיפול בגישת ACT. החשיפה היא עם מטופלת הסובלת מהתקפי פאניקה ואגורפוביה והמתמודדת עם החרדה שעולה בעת ביקור בקניון. דוגמה זו מבוססת על דוגמה הלקוחה מהספר "Learning ACT" (Luoma, Hayes & Walser, 2007).

מטפל: האם את מוכנה להתחיל? המשימה היחידה שלנו היא להישאר פיזית בסיטואציה במשך ארבע דקות. כל היתר הוא במסגרת צ'ופר.

מטופלת: אני לא רוצה לעשות את זה.

מטפל: בסדר (בטון רגוע ובעדינות), תהיי מודעות למחשבה זו. האם יש עוד מחשבות שעולות כרגע?

מטופלת: אני מפחדת שלא אצליח.

מטפל: מה את מרגישה?

מטופלת: אני מרגישה דפיקות לב.

מטפל: בסדר גמור. תכנסי למשך מספר שניות ותראי אם תצליחי לוותר על המאבק בחוויות אלו. דפיקות הלב אינן האויבות שלך. רק שימי לב לפעימות למשך מספר שניות, ואני רוצה לשאול אותך עוד דבר אחד – למה אנחנו כאן? למה דווקא קניון?

מטופלת: הייתי מבלה פה הרבה עם החברות ועם המשפחה שלי.

מטפל: אני מבין, אז בואי ננסה לאפשר לטיול שלנו להיות ביקור במקום בו מתרחשים דברים מהנים עם חברות ומשפחה. את מצטרפת? את מוכנה להיות נוכחת במשך ארבע דקות?

מטופלת: בסדר (נכנסת לקניון)

מטפל: מה את מרגישה?

מטופלת: שאני הולכת להקיא...

מטפל: איפה את מרגישה את זה?

מטופלת: בבטן. מרגישה שהיא מתהפכת. (עוצמת עיניים)

מטפל: ליהי, תפתחי את העיניים, תסכלי עליי. שימי לב מה הגוף שלך מרגיש, שימי לב למחשבות שעוברות בראש. שימי לב לתחושות בגוף ותישארי כאן ועכשיו. אם את מזהה מאבק פנימי כלשהו, תראי אם את יכולה לשחרר את החבל (מטפורה בה נעשה שימוש במהלך הטיפול)...

מטופלת: (קצב הנשימה נרגע מעט). אני כאן.

מטפל: מצוין. אני רוצה לעשות רק עוד דבר אחד, אך אין כאן כוונה לשנות דבר במה שאת חושבת או מרגישה... תישארי קשובה לגוף שלך, לרגשות שלך, למחשבות שלך ולדחפים שלך לעשות דברים, בזמן שהחרדה עולה ויורדת... עכשיו, בואי נוסיף דבר אחד – הסתכלי סביב ומצאי את האישה עם התסרוקת המזעזעת ביותר בקניון.

מטופלת: (מצחקקת). הנה אחת. מצביעה. מה עבר לה בראש?!

סיכום

"אף אינקוויזטור אינו מסוגל לגרום ייסורים נוראיים כמו אלה שגורמת החרדה, שלעולם לא מאפשרים לברוח, לא באמצעות פעולת הסחה, לא רעש, לא בעבודה, ולא בשעות הפנאי, לא ביום ולא בלילה"...

סרן קירקגור

ייסורי החרדה אינם נותנים מנוח, אינם מאפשרים לברוח ואינם מאפשרים הסחת דעת טען קירקגור, אולם השאלות שמציבה גישת ACT ושביחס אליהן ניסינו להציג את תשובתה הן: האם החרדה היא למעשה הבעיה בה' רבתי? והאם סיוע למטופל לחיות חיים בעלי משמעות מחייב מאמץ לשלוט בה?

ACT צמחה על בסיס ההנחה, כי הבעיה המרכזית בהפרעות חרדה אינה עצם קיומה של החרדה או כישלון ניסיונות השליטה בה, אלא עצם ניסיון ההימנעות ממגע עם הרגשות, התחושות והמחשבות המאפיינים את הפרעות אלה. בנוסף לכך, על פי ACT אין עצם החרדה סיבת סבלו של המטופל, אלא ההימנעות ממגע עם החוויה היא זו שמובילה להתנהגות נוקשה ונמנעת, אשר הופכת את החיים למוגבלים ומצומצמים ומביאה לסבל רב. מכאן, שבשונה מטיפול CBT רגיל בהפרעות חרדה אין גישת ACT גורסת כי המשימה הטיפולית היא מזעור החרדה או שכלול היכולת לשליטה בה. התהליך הטיפולי אותו מציעה הגישה, הוא פיתוח יכולת טובה יותר להיות במגע עם מכלול האירועים המנטליים המאפיינים את החרדה, לקבלם וללמוד לפעול ביחד עמם. לצד זה מזמינה ACT את המטופל לנסח את ערכיו ולפעול בכיוונים כלפיהם הוא מגלה אכפתיות עמוקה. כלומר, חשיפה למגוון האירועים המנטליים ופיתוח המוכנות לקבלם תוך חתירה לכיוונים המוערכים, מאפשרים לפתח גמישות פסיכולוגית וכך גם מסייעים למטופל לחיות חיים משמעותיים, מלאים ומספקים יותר.

 

 

מקורות

Albon, T. & Schneider, S. (2007). Psychotherapy of childhood anxiety disorders: a meta-analysis. Psychotherapy and Psychosomatics, 76(1), 15-24.

Barlow, D. H. (2002). Anxiety and Its Disorders: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic. New York, NY: Guilford.

Barlow, D.H., Farchione, T.J., Fairholme, C.P., Ellard, K.K., Boisseau, C.L. Allen, L.B. & Ehrenreich-May, J. (2011). The unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders: Therapist guide. New York, NY: Oxford University Press.

Brown, T.A. & Barlow, D.H. (2009). A proposal for a dimensional classification system based on the shared features of the DSM-IV anxiety and mood disorders: Implications for assessment and treatment. Psychological Assessment, 21(3), 256-271.

Dahl, J. C., Plumb, J. C., Stewart, I., & Lundgren, T. (2009). The Art and Science of Valuing in Psychotherapy: Helping Clients Discover, Explore, and Commit to Valued Action Using Acceptance and Commitment Therapy. Oakland, CA: New Harbinger.

Eifert, G.H. and Forsyth, J.P. (2005) Acceptance & Commitment Therapy for Anxiety Disorders: A Practitioner's Treatment Guide to Using Mindfulness, Acceptance, and Values-Based Behavior Change Strategies. Oakland CA: New Harbinger.

Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavior therapy. Behavior Therapy, 35, 639-665.

Hayes, S. C., Strosahl, K., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change (2nd ed.). New York, NY: Guilford.

Herbert, J. D. & Forman, E. M. (2011). The evolution of cognitive behavior therapy: The rise of psychological acceptance and mindfulness. In J. D. Herbert & E. M. Forman (eds.) Acceptance and mindfulness in cognitive behavior therapy: Understanding and applying the new therapies (pp. 3-25). Hoboken, NY: Wiley.

Hofmann, S. G. & Smits, J. A. (2008). Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Journal of Clinical Psychiatry, 69(4), 621-632.

Kashdan, T. B. & Rottenberg, J. (2010). Psychological flexibility as a fundamental aspect of health. Clinical Psychology Review, 30(7), 865-878.

Linehan M.M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York, NY: Guilford.

Luoma, J. B., Hayes, S. C. & Walser, R. D. (2007). Learning ACT: An acceptance & commitment therapy skills-training manual for therapists. Oakland CA: New Harbinger.

Orsillo, S. M., Roemer, L., & Holowka, D. (2005). Acceptance-based behavioral therapies for anxiety: Using acceptance and mindfulness to enhance traditional cognitive-behavioral approaches. In S. M. Orsillo & L. Roemer (Eds.), Acceptance- and mindfulness-based approaches to anxiety: Conceptualization and treatment (pp. 3-35). New York, NY: Springer.

Rogers, C. R. (1980). A Way of Being. New York, NY: Houghton Mifflin.

Wegner, D. M. (1994). Ironic processes of mental control. Psychological Review, 101, 34-52.

 

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

אלמוג, ר. , גולדברט, א. (2013). טיפול בחרדה על פי גישת Acceptance and Commitment Therapy. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 17/6/2019, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2993

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

דפנה פלדדפנה פלד3/12/2016

תודה רבה!. מאמר בהיר, פשוט תענוג! תודה רבה רבה! קראתי גם את המאמר המקביל על טיפול בדכאון ושני המאמרים שווים להדרכה מעולה ומקיפה שנותנת יותר מבסיס טוב לגישת ה ACT.
סקרנית לקורס המשך. יש?

שימי גלעדשימי גלעד18/5/2016

מאמר מצוין, מעניין וכתוב היטב... תודה רבה!.

רן אלמוגרן אלמוג28/9/2014

תודה ארנה. מסכים עם ההארה שלך! חשבתי שזה עובר מעצם המאמר שההימנעות ממפגש עם הפחד היא זו אשר תורמת לחרדה ושההימנעות ממפגש עם העצב היא זו שתורמת לדיכאון (נושא זה פותח במאמר נוסף שנמצא כאן בפסיכולוגיה עברית בנושא ACT ודיכאון). עמדה זו אכן נמצאת בבסיס ההמשגה של ACT לסינדרומים אלה.
תודה שוב
רן

ארנה ארנהארנה ארנה28/9/2014

מחשבות על קבלה. רן שלום
נהניתי מאוד לקרוא את המאמר הבהיר והמלמד. המאמר וגישת ACT בכללה מעלה בי מחשבה על חשיבות האבחנה בין עצב ודיכאון ובין פחד וחרדה בבואינו לדון בנושא הקבלה.
לדעתי חרדה ודיכאון אינם רגשות ולכן לא אותם אנחנו לומדים לקבל. אנחנו לומדים לקבל את העצב ואת הפחד כרגשות טבעיים לעיתים חיוניים במצבים מסויימים. במצב של הימנעות מחווית הפחד או העצב עלולים להתפתח לחרדה ודיכאון, שהם סימפטומים שגורמים סבל רב ומפריעים לנו לפעול להגשמת ערכינו. אבחנה זו עשויה לסייע לתחושת ההתנגדות שעולה בקרב חלק מהאנשים מרעיון הקבלה.
אשמח לתגובתך.
ארנה

יעקב שטיינריעקב שטיינר12/8/2014

מאמר מצויין המציג את עקרונות הגישה בצורה בהירה וידידותית. נהנתי לקרוא את המאמר שהצליח לעורר בי סקרנות ורצון להמשיך ולקרוא עוד על הגישה הטיפולית הזו ובתחומים נוספים. תודה!!!

ניצה איילניצה אייל29/7/2013

מאמר מצוין. נהניתי ביותר מקריאת המאמר, מתכניו ומצורת הגשתו. תודה לכותבים, למדתי רבות.
ניצה אייל

דפנה שושני-אשכנזידפנה שושני-אשכנזי22/7/2013

מעניין מאוד !. מאמר מרתק. מסייע להבין את עקרונות הגישה באופן נגיש ובהיר. עדיין לא בקיאה בתיאוריה, אך חשבתי שעצם קבלת העובדה שקיימת חרדה, הפסקת המאבק מולה והתמודדות במצבים השונים במקום ההימנעות, מובילים להפחתת המצוקה ולמעשה, כך הנחתי, להפחתת החרדה. אותם היבטים מהגישה "המסורתית" (חשיפות, העלאת תכנים למודעות, תחושת המסוגלות וכיוצ"ב) מיושמים גם כאן, בסדר אחר ועדיין באופן יצירתי, מעמיק, אפילו רוחני. רק הרהורים שלי...אמשיך להעמיק.

רן אלמוגרן אלמוג19/7/2013

עבור ליאור. הי ליאור ותודה על התגובה המפורטת.
אנסה להתייחס אל הנקודות שאתה מעלה אבל כמובן שהתייחסת רחבה ומלאה כבר שווה מאמר בפני עצמו...

ראשית אתה אומר כך: "אני חושב שצריך להזהר מלהגדיר למטופל מה מקור הסבל שלו. אם בא מטופל ואומר שכוונתו המוצהרת היא להפחית חרדה, וזה מה שהוא רוצה, ואין לו כל כוונה לקבל את החרדה שלו, אני לא חושב שנכון להתווכח איתו על כך ולנסות לשכנע אותו מה מקור הסבל שלו. אם יש לנו טיפולים יעילים ללא אלמנט הקבלה - צריך להציע לו אותם."
אני חושב בנוגע להגדרת מקור הסבל - כל פסיכותרפיה מגדירה מקור סבל, ללא הגדרת מקור סבל נראה לי שלא ניתן לערוך התערבות טיפולית ממש. כמובן שהגדרת מקור הסבל צריכה להיות נתונה לבחינה מדעית ובמקרה הזה - קוגניציות דיספונקציונאליות ואתגור קוגניטיבי מסתמנות כהשערה בעייתית כמקור סבל וכהתערבות טיפולית.

ואתה גם אומר:
"אני תוהה איך יתמודד מטפל ACT עם מטופל שלא מוכן לשמוע על קבלה, ופשוט בא להפחית את הכאב שלו. האם הוא יוכל להשאר פתוח לאפשרות הזו?"
החלק הראשון בטיפול ב-ACT מכוון ליצירה של ברית עבודה. כגישה טיפולית פרגמטית - אם המטופל ניסה דרך טיפולית כלשהי והיא עבדה לו לאורך זמן אז למה שלא ימשיך איתה באמת? זו שאלה שנשאלת ישירות בטיפול. אם הוא ניסה הרפיה, וניסה תיקון החשיבה, וניסה עוד דברים דומים לכך והם עבדו לו, אז באמת למה שלא ימשיך בכך. העניין הוא שלא פעם טכניקות אלה לא מחזיקות לאורך זמן. ACT במובן זה מניחה שרוב ההתמודדויות שלנו הן כרוניות.

ועוד מילה בנוגע למחקר
הספרות המחקרית אודות ACT מתרחבת והולכת בצורה משמעותית, ו-ACT מציבה את עצמה בשורה אחת עם שאר המשפחה הקוגניטיבית התנהגותית מבחינת השימוש במדע כאבחן בוחן ליעילות טיפולית ולמבנה של המודל התיאורטי. עם זאת, חשוב לזכור כי כאשר אנו ניגשים לבחון יעילות טיפולית אנו מתמודדים ראשית עם הצורך בהגדרה מהי יעילות טיפולית. איך נסביר ממצאים כגון עליה בסימפטומים וירידה במצוקה ובסבל (אחד המחקרים הקלאסיים ב-ACT לפסיכוזה). האם מדובר כאן בהצלחה טיפולית או לא? השאלה כאן היא כמובן כיצד מוגדרת היעילות הטיפולית ובאילו מדדים משתמשים למדידתה.

ואני מאוד מסכים עם הדברים הבאים שאתה אומר:
"אנקדוטלית, מנסיוני הקצר, עבודת הקבלה היא אחד התהליכים הנפשיים הקשים ביותר עבור מטופלים".
זהו באמת אתגר אדיר לסייע למטופל לאמץ עמדה שמנוגדת לעמדה האינטואיטיבית ומנוגדת למסרים התרבותיים המקובלים. ויתכן שבאמת יהיו כאלו אשר להם זה לא יתאים בשלב ראשוני.

תודה שוב על המילים החמות ועל ההזמנה לדיאלוג

ליאור כהןליאור כהן16/7/2013

הערה - אני חושב שצריך להזהר מלהגדיר עבור המטופל. מה מקור הסבל שלו. אם בא מטופל ואומר שכוונתו המוצהרת היא להפחית חרדה, וזה מה שהוא רוצה, ואין לו כל כוונה לקבל את החרדה שלו, אני לא חושב שנכון להתווכח איתו על כך ולנסות לשכנע אותו מה מקור הסבל שלו. אם יש לנו טיפולים יעילים ללא אלמנט הקבלה - צריך להציע לו אותם.
צריך להזהר מ"אידאולוגיה" שאומרת מה מקור הסבל, ומעמדה פטרונית ש"יודעת" מה מקור הסבל ואיך להפחית אותו. זו נשמעת אופציה טובה להציע למטופלים אם הם מעוניינים, או אם גישות אחרות לא עובדות, אבל המטופל הוא זה שצריך להחליט מה מטרותיו.
אני תוהה איך יתמודד מטפל ACT עם מטופל שלא מוכן לשמוע על קבלה, ופשוט בא להפחית את הכאב שלו. האם הוא יוכל להשאר פתוח לאפשרות הזו?
כמו כן - בשורה התחתונה, בעיני, בעיקר חשוב מה המחקר אומר. אם יש יעילות גבוהה יותר לטיפולים כאלה - אז חשוב לקדם אותם. אם לא - למרות המחשבות היפות, אני לא רואה הרבה טעם להפיץ את זה כאידאולוגיה. אני מקווה שהטיפולים האלו מגיעים לפחות לאותה יעילות של טיפולי CBT אחרים.
אנקדוטלית, מנסיוני הקצר, עבודת הקבלה היא אחד התהליכים הנפשיים הקשים ביותר עבור מטופלים. זה אמנם לא מייצג - אבל אני מאד סקרן לגבי חוויות של מטפלים בסוגיה החשובה הזו.
בכל מקרה - חשוב מאד שהעליתם את הנושא!

יחזקאל דןיחזקאל דן7/7/2013

יוזמה מצוינת. אם אני לא טועה, פעם ראשונה ש-ACT מוזכר במאמר בפסיכולוגיה עברית.
אני שמח שמאמר זה פורסם. אני סבור שצריך לתת יותר חשיפה למאמרים על פסיכותרפיה מהגל השלישי כמו MCBT, DBT, ACT וטיפול מבוסס על MBSR.
ישר כוח לעורכי המאמר!

מרום גוריןמרום גורין6/7/2013

תודה רבה. מאמר מרתק וחוויתי.
ביהדות אנו קוראים לזה "הרפיה". כמה המצרך הזה נדיר בתרבות המערב...

אנה גולדברטאנה גולדברט6/7/2013

תודה לכל המגיבים. תודה רבה לכל המגיבים.
מינדפולנדס מהווה חלק אינטגרטיבי ב Act ואנו מתרגלים עם המטופלים טכניקות של קשיבות וקבלה.
בשנים האחרונות מתפתח תחום מרתק של מינדפולנס לילדים ואני רואה יעילות רבה של שילוב מינדפולנדס בטיפולי הגל השלישי הן עם מבוגרים והן עם ילדים.
שוב המון תודה על התגובות החמות והמפרגנות.

שי נוימןשי נוימן6/7/2013

מאוד דומה לתפיסה הבודסהיסטית בכלל ו mindfulness בפרט. עצם המדיטציה מוגדרת לעיתים כלחוש את תחושות הגוף והמחשבות בנפש שקולה ללא דחיה וללא השתוקקות
עם זאת בגישה הבודהיסטית הערכים נקבעים מבחוץ (כגון דיבור נכון, שמירת מוסר וכו) בעוד בגישה הזו נותנים למטפל בחירה
ניראה לי ששילוב תירגול מינדפולנס יכול לעזור בטיפול ואולי להשתלב בגישת ACT

אורית מופזאורית מופז6/7/2013

מאמר תמציתי וברור המסייע להכיר את עקרונות הגישה. תודה..

רן אלמוגרן אלמוג6/7/2013

תודה רבה זיוה!.

זיוה מעייןזיוה מעיין6/7/2013

וואוווו. מזמן לא קראתי מאמר כל כך מעניין, מרחיב, מעמיק, נדיב , מלמד ועושה חשק.. תבורכו.

גלית צחגלית צח6/7/2013

קולח ומסכם את הנושא הצורה נהדרת. ישר כח!.

רן אלמוגרן אלמוג5/7/2013

תודה רבה ענבל ותמר!.

ענבל לוסטיגענבל לוסטיג5/7/2013

מאמר מעולה. מצטרפת לאור,
כתוב בצורה רהוטה ברורה ומעוררת מחשבה

תמר אידלשטייןתמר אידלשטיין4/7/2013

תודה רבה על המאמר!. יופי של מאמר. העקרון של הקשיבות והקבלה קיים מאד גם בגישת הSOMATIC EXPERIENCING שיעילה בטיפול בחרדה . אהבתי מאד גם את ההתכוונות לחיים על פי ערכי המטופל ולא כמאבק מתשך בחרדה. תודה!

רן אלמוגרן אלמוג2/7/2013

תודה רבה אור!.

אור פריאור פרי2/7/2013

מאמר מצויין!!!. רהוט וקולע. תודה רבה.