לוגו פסיכולוגיה עברית

×Avatar
זכור אותי
EDT - טיפול דינמי חווייתי (Experiential Dynamic Therapy)EDT - טיפול דינמי חווייתי (Experiential Dynamic Therapy)
טיפול דינמי חווייתי (EDT - Experiential Dynamic Therapy) - הצגה כללית של המודל הטיפולי

טיפול דינמי חווייתי (EDT - Experiential Dynamic Therapy) - הצגה כללית של המודל הטיפולי

מאמרים | 14/3/2021 | 3,858

הטיפול הדינמי החווייתי הינו מודל המדגיש את חשיבותה של החוויה הרגשית המלאה כהיבט מרכזי של בריאות ושל רווחה נפשית. בטיפול זה נעשית אינטגרציה של עקרונות מרכזיים מן הגישה הדינמית, בשילוב המשגה וכלים המוכרים מן העולם הקוגניטיבי התנהגותי, ונלמדות טכניקות ממוקדות לזיהוי ולאתגור הגנות, לוויסות חרדה, ול"יילוד רגשות". כל אלה נחווים ומתרחשים במהלך הפגישה הטיפולית. במאמר נציג בפני הקורא הישראלי את העקרונות הבסיסיים ואת המושגים המרכזיים של הטיפול הדינמי החווייתי. נציג את ההיסטוריה ואת אופן פיתוחו של טיפול זה, תוך התייחסות למאפיינים ייחודיים, כגון מפגש אבחון והערכה (Trial Therapy) ושימוש בצילום ווידאו כחלק מהטיפול ומההדרכה. נסיים בהצגת ממצאים ממחקרים שנערכו כדי לבחון את יעלות הטיפול, וכן באפשרויות ההכשרה בישראל ובעולם בגישה זו.

טיפול דינמי חווייתי (EDT - Experiential Dynamic Therapy)1

הצגה כללית של המודל הטיפולי

מאת יונתן דרורי ויופ מאיירס2

 

חשיבותם של רגשות

"החרדה בטיפול מאותתת כי רגש אדפטיבי כלשהו התעורר, ממש כפי שעשן מאותת על קיומה של אש" (Davanloo, 1980)

מהרגע שאנחנו נולדים (ואולי אפילו קודם לכן) ועד נשמתנו האחרונה אנחנו חווים תחושות (sensations) ורגשות (emotions). תחושות ורגשות הם חלק מהמנגנון הביולוגי־נוירולוגי שלנו, והם הכרחיים להישרדות. הם נותנים טעם ועומק לחיינו, עוזרים לנו לחוש מה באמת חשוב לנו, ומאפשרים לנו לאתר ולהיות קשובים לצרכים הבסיסיים שלנו. למרות ריבוי התיאוריות והדעות על מה הם רגשות ותחושות, כמה רגשות יש ומה ההבדלים ביניהם, רוב החוקרים והקלינאים מסכימים שכבר משלב מוקדם בחיים יש לפחות כמה רגשות "יסוד"3: פחד (חרדה), כעס (זעם), עצב ושמחה (Ekman, 1999). מקובל להניח כי רגשות אלה מופיעים אצל כל בני האדם (ואולי גם אצל חיות) בכל העולם ובכל התרבויות. האבולוציה או לפי האדם הדתי – אלוהים, העניקו לאדם מנגנון רגשי הכולל תחושה (החלק הפיזי־גופני של הרגש), חלק קוגניטיבי (מחשבה, זיכרון, דמיון) ודחף – או נכון ומדויק יותר: נטייה להתנהגות (action tendency), כלומר הנטייה לפעול בצורה מסוימת מבלי שנטייה זו תתורגם בהכרח לפעולה.

אצל התינוק המרכיב הקוגניטיבי עדיין לא מפותח, אך יש תחושות והנטייה ההתנהגותית מתורגמת מיידית ואוטומטית לפעולה מוטורית. נוכחותם של גירויים ספציפיים מביאים את התינוק לתגובה מיידית, למשל: כאשר הוא שומע מאחוריו קול חזק ולא צפוי – הוא נבהל. הנטייה ההתנהגותית המולדת היא לברוח מהגירוי (אם אפשר). ככל הנראה, קיימת תחושה של פחד או חרדה (למרות שהתינוק טרם מודע לכך וכמובן לא יכול לתת שם לתחושה). כאשר התינוק רעב הצורך שלו הוא לינוק. אם הוא לא יקבל את החלב שלו הוא זקוק, סביר כי הוא יפגין ביטויים גופניים של זעם. לעומת זאת, כאשר צרכיו מסופקים וטוב לו, סביר כי הוא חווה תחושה של שמחה או אושר עם הביטויים הפיזיולוגיים הנלווים לתחושות הללו.


- פרסומת -

לאורך החיים התינוק, שהופך להיות ילד, מתבגר ומבוגר, לומד לזהות את הרגשות ואת התחושות הפיזיות הנלוות להם, לומד לתת להם שם, ומתוך התגובות של המטפלים בו הוא לומד אילו רגשות ניתנים לחוויה מלאה ולביטוי (ובאילו תנאים), ואילו רגשות עליו להשאיר ללא ביטוי חיצוני נראה לעין. הוא לומד לווסת את הרגשות, כלומר, להשפיע על עוצמתה ועל אופני ביטויה של החוויה הרגשית בהתאם לצרכיו הוא, וכן בהתאם לנורמות ולציפיות של המשפחה, החברה, הדת והתרבות. כדי שהאדם יתפקד כראוי חשוב שהוא יוכל לשאת את רגשותיו, כלומר, להיות מודע לרגשותיו מבלי לפחד מהן, ולבטא את הרגשות באופן מותאם ויעיל, בהתאם למטרותיו. כדי לתפקד באופן זה על התינוק, ולאחר מכן על הילד המתפתח לווסת את רגשותיו כך שחוויה רגשית חזקה מדי לא תחייב אותו לפעול בניגוד לרצונו ולאינטרס שלו מצד אחד, ומצד שני שיוכל להישאר במגע עם חוויה זו באופן כלשהו, ולא להתנתק ממנה כליל. ויסות רגשי זה יכול להיות מומשג גם על הרצף שבין חיבור רגשי מלא, הדחקה ועד לדיסוציאציה.

תיאורית ההיקשרות של בולבי ואיינסוורת' (Ainsworth & Bowlby, 1991) מהווה תשתית תיאורטית ומחקרית המסבירה את תגובות התינוק שתוארו לעיל. תגובות רגשיות נקודתיות הופכות לדפוסים ולדרכי התקשרות (Attachment style) שעימם מזדהה האדם בחייו הבוגרים.

מהו טיפול דינמי חווייתי?

הטיפול הדינמי החווייתי מדגיש את מרכזיותה של החוויה הרגשית המלאה, ושואף להביא לביטויה המלא במהלך הפגישה הטיפולית. כפי שיובא בהרחבה בפרק "המשולשים של מלאן", הדינמיקה הלא מודעת ניתנת לתיאור באמצעות רגשות לא מודעים, המעוררים חרדה לא מודעת ו/או הגנות לא מודעות. על פי גישה זו, פעמים רבות סיבת הפנייה לטיפול, "הסימפטום" או התלונה המרכזית, נובעים מקושי לשאת רגשות, כלפי עצמי או כלפי האחר, ומדפוסי הגנה לא מודעים, אשר תוצאותיהם הן קשר לא מספק עם הסביבה או חרדה לא מודעת. נהוג להיעזר בהמשגה שפיתחו בולבי ואיינסוורת ולדבר על תגובה ל"טראומת התקשרות" (Abbas, 2015), המהווה הסבר מרכזי לדפוסים חרדתיים והגנתיים ולשבריריותם של מטופלים. הצורך לפתח צורת התמודדות הממזערת את המגע הרגשי היא הפשרה שבה בחר האדם עד כה כדי לשרוד. בהגיעו לטיפול, פותח האדם מחדש את האפשרות למציאת פשרה חדשה, שבמסגרתה הוא או היא יוכלו לשאת בצורה מלאה יותר את רגשותיהם וכתוצאה מכך להתמודד בצורה חדשה במערכות יחסים, ובראשן – יחסיהם עם עצמם.

"ההנחה הבסיסית הראשונה הינה כי שינוי עומק יכול להתאפשר רק דרך החוויה הישירה של כל הרגשות המעורבים בקונפליקט, ואשר מסיבה זו [בגלל הקונפליקט] הוצאו מהתודעה" (Osimo, 2003, בתרגום המחברים)

ההיסטוריה של הטיפול הדינמי החווייתי מקורה בטיפול הדינמי קצר המועד, בעיקר זה שפיתח דיויד מלאן (Malan, 1963, 1976, 1979), אשר נפטר לאחרונה בגיל 98, ובאופן שבו הושפע, למד ותיעד את הטכניקה שפיתח פסיכיאטר קנדי ממוצא איראני בשם חביב דבנלו (Habib Davanloo), המתגורר גם כיום בקנדה, בן 94 בשעת כתיבת מאמר זה. שותפותם של שני ענקים אלה יצרה שיטה, אשר אפשרה טיפול מהיר יחסית בהפרעות מורכבות, וביסוס סדרת טכניקות אשר מצד אחד נגעו במבני העומק של האישיות ומן הצד השני כללו המשגה פשוטה ואלגנטית לרעיונות פסיכולוגיים מורכבים. בפרקים הבאים יוצגו תגליותיהם של מלאן ודבנלו, והאופן שבו שריפה קשה שהתרחשה בארצות הברית בשנות הארבעים של המאה הקודמת הביאה את דבנלו לגלות דרך חדשה אל הלא מודע.

 

המשולשים של מלאן

דיויד מלאן היה כימאי לפני שנעשה לפסיכיאטר. הכימיה עוסקת במדעי החומר, במבנהו, בתכונותיו ובשינויים החלים בו; ומלאן, שהגיע עם רקע זה, חיפש – ומצא – דרך ייחודית להכניס לתוך עולם הפסיכותרפיה מודלים החותרים לסדר, לשיטתיות ולעקביות הן בתיאוריה, הן בטכניקה והן במחקר. מלאן התעניין במיוחד במנגנונים המאפשרים שינוי אצל המטופל, ועסק רבות במחקרי תהליך ובמחקרי תוצאות הטיפול (Malan & Coughlin Della Selva, 2006; Malan & Osimo, 1992). באמצע שנות ה-60 של המאה שעברה, ירש מלאן את הסדנה לטיפול דינמי קצר מועד במכון טוויסטוק ממייקל באלינט. מלאן הביא לסדנה מטפלים צעירים, שהיו פתוחים לגישתו הייחודית. הוא התמקד בכמה היבטים מרכזיים: מאפייני המטופלים, הטכניקה הטיפולית וכאמור, מחקר תוצאות הטיפול. (להרחבה על רקע התפתחות עבודתו של מלאן ראו: Osimo, 2012).


- פרסומת -

מלאן הצליח להבהיר מושגים דינמיים מורכבים ולפשטם, בכך שהוא הציב זה לצד זה שני "משולשים". "משולש הקונפליקט" (Ezriel, 1952) ו"משולש האדם" (Menninger, 1958). כאשר הציב אותם מלאן זה לצד זה, הם אפשרו להבהיר את התוכן הפסיכודינמי של התקשורת המילולית והלא מילולית של המטופל. במילותיו של מלאן זהו "העיקרון האוניברסלי של פסיכותרפיה פסיכודינמית" (Malan, 1995).

 

משולש הקונפליקט ומשולש האדם

 

ההנחה במודל "משולש הקונפליקט" היא כי למול כל התרחשות במציאות (או בדמיון) עולה רגש כלשהו באדם. החוויה הרגשית המלאה כוללת: (1) פן קוגניטיבי של תפיסת הרגש ושיומו, (2) חוויה גופנית, ועל פי רוב (3) דחף לפעולה או נטייה להתנהגות (אימפולס).

"משולש הקונפליקט" מסביר מה מתרחש כאשר לא מתאפשרת חוויה רגשית מלאה, כלומר כאשר הרגש או האימפולס לא מגיעים לסף המודעות. האפשרות האחת היא שתתעורר חרדה, והאפשרות השנייה היא שבמקום שתעלה חרדה, הגנה תמסך או תמנע מלכתחילה את המצב מעורר הרגש והחרדה.

האפשרות השכיחה יותר היא שילוב מורכב וייחודי של הגנות וחרדות בכל אדם ואדם, המתעוררות באופן שונה בהקשרים שונים. למשל, מטופל מגיע לטיפול ותלונתו המרכזית היא מצב רוח דיכאוני. במהלך הטיפול מתגלה כי מטופל זה מתקשה בזיהוי, מגע וביטוי ישיר של כעס. כלומר, עבורו הכעס הוא מרבית הזמן רגש לא מודע, אשר לא בא לידי חוויה מלאה משום שהמטופל פיתח הגנות, כלומר דרכי התמודדות עוקפות. למשל – הוא נמנע מקשרים שבהם מתעוררות מחלוקות או לחלופין מביא עצמו לקשרים בצורה מרצה או פאסיבית. צורת התמודדות זו יצרה בחייו קשרים שטחיים או עם היבט מרכזי של ריצוי, ובכל פעם שהיה עשוי להתעורר כעס, המטופל נמנע/ריצה ובכך חיזק קשרים שבהם הוא לא נוכח בצורה מלאה. בנוסף, תסכולו הביא אותו לכעוס על עצמו, כלומר, חוסר היכולת לזיהוי הכעס ולביטוי הביאו להפניית רגש דומה כלפי עצמו.

נוכחותו החלקית והשטחית בקשרים ובחייו, והפניית תסכול וכעס כלפי עצמו, הניבו את מצב רוחו הדיכאוני שהביאוהו לטיפול. כאשר מטופל זה מתחיל לזהות את הכעס בטיפול, סביר שתעלה חרדה. חרדה שמקורה בפחד מביטוי כעס במערכת יחסים קרובה. נעסוק באופן ההתמודדות עם חרדה מעין זו בהמשך המאמר.

לפי הגישה, המטפל שואף לעזור למטופל להפוך את משולש הקונפליקט מלא מודע למודע: את החרדה למודעת, מורגשת בגוף ומווסתת; ואת ההגנות למודעות, ובהדרגה לוותר עליהן; ואת הרגש למודע ונחווה בצורה מלאה. משולש הקונפליקט לא רק עוזר למטפל להמשיג את הבעיה, אך גם מנחה את המטפל בנוגע להתערבות הנחוצה ברגע נתון. כלומר, לזהות אם מה שאני שומע ורואה כרגע שייך להגנות, לחרדות או לרגשות האותנטיים. כאמור, על פי רוב, החרדה מרגש ואף ההגנות לא נוצרות בחלל ריק – אלא מתפתחות בתגובה לסביבה, בעיקר סביבת החיים המוקדמת. לרוב מדובר בהורה או בדמות משמעותית אחרת המעורבת בתהליך ההיקשרות המוקדמת.

"משולש האדם" מבהיר וממחיש את האובייקט שכלפיו מופיעים הרגשות, החרדות וההגנות. קודקודי המשולש הם ההורה כלומר דמות ההיקשרות מן העבר; האחר כלומר דמויות משמעותיות מן ההווה, והמטפל או יחסי ההעברה. בכל רגע בטיפול, כאשר המטופל מרגיש רגש, משתמש בהגנה או חש חרדה, אלה מתעוררות בגלל מחשבה על: (1) דמות משמעותית מהעבר, בראשן דמות ההיקשרות, הורה או מגדל עיקרי, (2) אדם משמעותי מההווה, המכונה במשולש "אחר" או (3) המטפל הנמצא עימו בחדר. המטפל עוזר למטופל לזהות את אובייקט הרגש שלו כחלק חשוב מהחוויה הרגשית המלאה.

שני המשולשים יחד מהווים את גרעין הטיפול. אפשר לדמות את המשולשים למערכת GPS. על המטפל לזהות בכל רגע בטיפול אם המטופל חווה רגש, חרדה או משתמש בדפוס התנהגות הגנתי כלשהו ("משולש הקונפליקט"), ובמקביל לזהות כלפי איזו דמות משמעותית מופיעה תגובת המטופל ("משולש האדם"). המשולשים מהווים כלי להמשגה ולניווט בטיפול.

 

תגליתו של דבנלו: התפתחות הטיפול הדינמי החוויתי (EDT)

"פרויד גילה את הלא מודע, דבנלו גילה איך לעשות בו שימוש בטיפול" (Malan, 1980)


- פרסומת -

דבנלו עבד כמתמחה אצל ד"ר אריך לינדמן (Lindemann) עם מתמחה נוסף בשם פטר סיפניאוס (Sifneos). ב-28 בנובמבר 1942 הגיע צוותו של לינדמן לבוסטון, שם התרחשה השריפה החמורה ביותר שהתרחשה במועדון לילה מעולם (Benzaquin, 2016). השריפה גבתה את חייהם של קרוב ל-500 גברים ונשים ועוד מאות רבות של נפגעים שיצאו מהשריפה שלמים בגופם אך פגועים בנפשם. לינדמן וצוותו החלו לטפל בנפגעי הטראומה, והם גילו במהרה כי אצל רבים מהמטופלים שלהם עלו תכני עבר משמעותיים, טעוני רגש ומשמעות. הם שיערו כי הטראומה עוררה תכנים קונפליקטואליים מודחקים, ומשעלו אלה, ניתן היה לטפל בהם.

המתמחים הנלהבים הבינו כי חוויה משברית עשויה להפוך לשער אל הלא מודע, והם החלו לפתח דרכים בכדי לייצר משבר תוך־נפשי, המלווה והמוחזק בתוך הקשר הטיפולי, אשר יאפשר מחד גיסא הגעה לתכנים הלא מודעים ומאידך גיסא לא ייצר טראומה. סיפניאוס פיתח שיטה לעורר חרדה: Short-Term Anxiety-Provoking Psychotherapy, ואילו דבנלו החל לפתח טכניקות להתמודדות ישירה ומתעמתת עם הגנות.

"טכניקה מתייחסת פעמים רבות לאופן שבו אנו משנים אובייקט. למשל, פיסול חתיכה של עץ. לעומת זאת טכניקות בפסיכותרפיה הן דרכי התייחסות למטופל, דרכן אנו מדגימים את אהבתנו ואת חמלתנו. טכניקות אינן רק דרכים 'לעשות' אלא גם דרכים 'להיות יחד'. הקשב המתמשך שלנו אל רגשותיו של המטופל מדגים את אמונתנו בכך שיש לו את הזכות להפוך למשוחרר מהגנותיו המנציחות את סבלו". (Frederickson, 2013, בתרגום המחברים).

הטכניקות שפיתח דבנלו הפכו למה שנקרא כיום טיפול דינמי אינטנסיבי קצר מועד Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy, והיא השיטה שממנה התפתחו לאחר מכן כל הגישות המצויות תחת הכותרת: טיפול דינמי חוויתי (EDT). כבר בשנות ה-60 החל דבנלו לצלם בווידאו את טיפוליו ולזקק מתוכם התערבויות ספציפיות שהיו יעילות במיוחד. מספרים כי דבנלו היה צופה בטיפוליו בערב וכאשר זיהה התערבות אפקטיבית, שקידמה את התהליך הטיפולי, הוא היה מנסה את ההתערבות בצורה עקבית עם מטופליו ביום המחרת – ובאופן זה יצר סדרת התערבויות עוצמתיות ואפקטיביות. הצילום בווידאו אפשר לדבנלו להראות בסמינרים את השינוי שהשיג עם מטופליו, להתמקד בהתערבויות הספציפיות ולזהות תגובות המהוות אינדיקציה שהתהליך עובד בכיוון הנכון. דבנלו הראה שינויים משמעותיים אצל מטופליו, לעיתים בפגישה ארוכה וחד פעמית (Trial Therapy) אשר שמשה גם לאבחון, ולעיתים בסדרת מפגשים. הוא גם הרבה לתאר במאמריו ורבטים מדויקים ומפורטים של פגישות אלה.

 

מפגש אבחון והערכה (Trial Therapy)

רוב המטפלים מתחילים את הטיפול באינטייק, שלב שבו המטפל יוצר קשר ראשוני עם המטופל, מציג את עצמו, ובעיקר אוסף מידע כדי לאבחן ולהעריך מה הן הבעיות העיקריות, מהו הרקע המשפחתי שממנו מגיע המטופל, מהו הרקע התרבותי, הדתי ועוד. על סמך המידע שאסף, המטפל מחליט בשלב זה אם המטופל מתאים לטיפול אצלו ובגישתו. לעיתים בשלב זה מתגבשת גם השערה לגבי האבחנה. בשונה מהמודל הרפואי המקובל הממוקד אבחנות פסיכיאטריות, ועל פיהן מעריך התאמה לסוגי טיפול שונים, בגישה הדינמית חווייתית ההערכה מבוססת על תגובות המטופל להתערבויות המטפל.

דבנלו ויתר על האינטייק במובן המסורתי שלו, והציע לעשות מפגש אבחון והערכה (Trial Therapy)​​​​​​​4. פגישה זו ארכה שעתיים עד ארבע שעות, ובשונה מהאינטייק הקלאסי כללה מעט איסוף מידע ורקע ועיקרה היה יצירת אינטראקציה משמעותית עם המטופל והערכתו מתוך תגובותיו להתערבויות המטפל. דבנלו הפעיל לחץ על המטופל להציג את הבעיה הפנימית/רגשית שלו ואחר כך להתעמת עם רגשותיו (1980 ,Davanloo). הפעלת הלחץ של דבנלו חשפה את מבנה החרדות וההגנות של המטופל, ואפשרה לו לבסס השערה לגבי התאמתו לגישתו הטיפולית, ובהתאם – לנבא את הצלחת הטיפול.

בספרות מתוארים מקרים שבהם פגישת האבחון הייתה כה מוצלחת עד שהיה אפשר לסיים את הטיפול בסוף הפגישה (Abbass, Joffres & Ogrodniczuk, 2008). פגישת האבחון וההערכה ארוכה מכיוון שמטרתה לאפשר חוויה רגשית עמוקה ושתהיה ניתנת לעיבוד, ודבנלו הבין שהקצב שיתאפשר למטופל ולמטפל הספציפיים אינם ידועים מראש. הוא רצה לאפשר למטופל מצד אחד להגיע לעומק הבעיה ולצד זאת לא להפסיק את התהליך באמצע בגלל מחסור בזמן, דבר שיכול להותיר את המטופל מבולבל ומתוסכל.

מטפלים דינמיים חווייתיים רבים נוהגים לערוך פגישת אבחון ארוכה בתחילת הטיפול, ולעיתים לפגוש מטופלים אחת לכמה שבועות לפגישה ארוכה מסיבות שונות: ריחוק גיאוגרפי מהמטופל, העדפה לעבודה אינטנסיבית המתאפשרת בפגישות ארוכות, הימנעות מיצירת יחסי תלות הנוצרים לעיתים בפגישות שבועיות ועוד.

 

רצף ההתנגדות ורצף השבריריות

דבנלו הציע שני רצפים כדי להבין את מטופליו ובהתאמה את ההתערבויות המתאימות עבורם (1995 ,Davanloo):

רצף ההפרעות הפסיכו־נוירוטיות / רצף התנגדות5 – בקצהו האחד של רצף זה מטופלים הנוטים לשיתוף פעולה מלא ולתגובתיות חיובית כלפי המטפל; בעיותיהם של אלה נוטות להיות נקודתיות ונסיבתיות. באמצעו של רצף זה ממוקמים מטופלים המביעים התנגדות למהלך הטיפולי בדרגה בינונית עד גבוהה, תגובותיהם כלפי המטפל נוטות להיות מורכבות יותר, ועל פי רוב הבעיות המביאות אותם לטיפול הן רב־ממדיות או נוגעות גם למבנה האישיות שלהם. בקצה הנגדי של הספקטרום מצויים מטופלים המביאים עימם התנגדות רבה לחקירה רגשית, והם נוטים להיות בעלי בעיות רבות ומגוונות ומבנה אישיות מורכב.


- פרסומת -

רצף השבריריות – המורכב ממטופלים בעלי רמת שבריריות נמוכה המסוגלים לשאת חרדה ורגשות מורכבים בקלות יחסית, והגנותיהם נוטות להיות מסדר גבוה (למשל רציונליזציה, אינטלקטואליזציה, הומור ועוד) ועד מטופלים בעלי רמת שבריריות גבוהה, המתקשים לשאת חרדה ורגשות מורכבים, ונוטים להגנות מסדר נמוך (למשל: פיצול והשלכה).

 

הגנות אופי, הגנות טקטיות ו"התרת הלא מודע" ("unlocking the unconscious")

דבנלו הגדיר את ההגנות כ"מכניזם המשמש להימנעות מרגש האמיתי" ואת ההתנגדות כ"שימוש בהגנות בסיטואציה הטיפולית". הוא חילק מחדש את ההגנות להגנות טקטיות והגנות אופי (1996 ,Davanloo). הגנות טקטיות הן הדרכים הנקודתיות שבהן מטופל נמנע או מתנגד להתמודדות ישירה עם רגשותיו, למשל הסטת המבט, דיבור עקיף, מעבר נושא ועוד. הגנות אופי עשויות להיות דומות, אך המטופל עושה בהן שימוש רב ונוטה להתנגד כאשר המטפל מצביע עליהן. דבנלו הראה את האופנים שבהם הגנות אלה באות לידי ביטוי בתוך הפגישה הטיפולית לא רק במילותיו של המטופל אלא גם בשפת גופו, הבעות פניו וטון דיבורו. בנוסף הוא הראה דרכים יעילות ומהירות להתמודד עם ההגנות, באופן שמבהיר אותן ושמעמת את המטופל עם מכלול תגובותיו המילוליות והלא מילוליות. טכניקות אלו אפשרו הגעה לחוויה עמוקה של רגשות ודחף במהלך הפגישה הטיפולית, שהובילה לעליית תכנים לא מודעים משמעותיים. לתהליך זה קרא דבנלו "התרת הלא מודע" ("unlocking the unconscious") (Davanloo, 1986).

 

עימות של אהבה

שיטתו של דבנלו כללה עימות ישיר עם הגנות במקום פירוש שלהן:

"בטיפול דינמי אינטנסיבי קצר מועד (ISTDP) התהליך שמניע המטפל שונה באופן מהותי מזה שבפסיכותרפיה פסיכואנליטית. המטפל לא מתמקד בהגנה אחת בצורה סטטית אלא מאומן לזהות כל הגנה ברגע שהיא עולה, עובר במהירות מהגנה להגנה, ומתייחס לכל אחת מהן בדרך ספציפית וייחודית" (Osimo, 1991, בתרגום המחברים).

המטפל בגישתו של דבנלו לומד לזהות הגנות שונות ולומד התערבויות טיפוליות בהתאם לכל הגנה. המטפל נוקט עמדה של שיקוף והבהרה כנים ומדויקים ככל הניתן לגבי האופן שבו הוא תופס את ההגנות של המטופל וחלקן בסבלו. הוא עושה זאת בצורה של שיחה פתוחה ופשוטה וככל הניתן ללא שימוש בז'רגון פסיכולוגי, תוך עידוד המטופל להתייחס ולהגיב לכך. עמדה זו מזמינה קרבה ואינטימיות, משום שהיא מייצרת שיח משמעותי על התנהגותו של המטופל בתוך הפגישה הטיפולית עצמה. המטפל נוקט עמדה פעילה ומכוונת לזיהוי דפוסים שחלקם הפכו להרגל, ומשוחח עם המטופל עליהם בעודם מתרחשים בחדר.

מכיוון שכאמור אנו מתייחסים גם להגנות אופי, לעיתים יש צורך לסייע למטופל להפריד בין ההגנות ובין החלק בו הרוצה והמסוגל לעשות שינוי לטובתו, כך היציאה נגד ההגנות תיחווה אפשרית ולא יציאה נגד עצמו. המטפל מדגיש תמיד את רצונו ואת בחירתו החופשית של המטופל להגיע לטיפול ולבחור על מה לעבוד במסגרתו, תוך תשומת לב לאפשרות שקיים מתח בין החלק הרוצה בשינוי והחלק החושש מכך.

העמדה האקטיבית של המטפל המשקף את ההגנות רגע אחרי רגע במהלך הפגישה היא מתוך הבנה כי להגנות הלא־אדפטיביות יש תפקיד ישיר בסבלו של המטופל, ויציאה נגדן היא למען בריאותו של המטופל הסובל. המטפל שומר על עמדה מכבדת כלפי ההגנות, שנוצרו מסיבות טובות ומפשרה שהתאימה לזמנה, מעודד את המטופל להביט בהגנותיו בחמלה ובהשלמה עם הצורך שהיה בהן ומתוך הזמנה לפתח חלופה שתאפשר למטופל חיים מספקים יותר וחוויה מלאה של רגשותיו.

 

ערוצי ביטוי חרדה וויסות חרדה

אחת התגליות המרכזיות והמסקרנות של דבנלו היא ערוצי הביטוי הפיזיולוגי של החרדה, הקשר שלהם לעוררות רגשית והאופנים להתייחס להם בתהליך הטיפולי. למרות שלמיטב ידיעת הכותבים, המשגתו של דבנלו לא זכתה עדיין לביסוס מדעי/מחקרי, הרי שהשימוש בה היא בבחינת כלי בסיסי ויעיל בשיטת טיפול זו. נהוג לדבר על שלושה ערוצי ביטוי חרדה שלהם קשוב המטפל קשב רב במהלך הפגישות והמהווים מעין מורה דרך להתערבויותיו6 (Frederickson, 2013):

  1. חרדה הבאה לידי ביטוי במערכת השרירים המפוספסים (striated muscles), הנחשבת לקלה וכוללת את השרירים הרצוניים, המחזיקים את מערכת השלד, הנשימה הרצונית ועוד. למשל: כאשר בתגובה לחקירה הרגשית המטופל מכווץ את כפות הידיים, מנסה להרפות צוואר תפוס, או נאנח. כל אלה מעידים על פורקן חרדה במערכת השרירים הרצוניים, ובהתאם כי החרדה אינה גבוהה מדי ולכן ניתן להמשיך בחקירה אל עבר החוויה הרגשית.
  2. חרדה הבאה לידי ביטוי במערכת השרירים החלקים (smooth muscles), הנחשבת בינונית, תבוא לידי ביטוי בשרירים הלא רצוניים, למשל ידיים קרות בגלל תנועת הדם אל השרירים הגדולים, אישונים מורחבים (המטופל ידווח כי הוא מסנוור בחדר), נשימה מהירה, בחילה, או צורך ללכת לשירותים בתגובה לחקירה הרגשית. כל אלה מעידים על רמת חרדה גבוהה יותר, שבה החקירה הרגשית פחות אפקטיבית ועל כן נעדיף לווסת את החרדה.
  3. חרדה המתבטאת בתפיסה ובתפקוד הקוגניטיבי היא החריפה ביותר, ותבוא לידי ביטוי בטנטון באוזניים, בצמצום שדה הראייה ("ראיית מנהרה"), בראייה מטושטשת, בבלבול או באובדן רצף החשיבה בתגובה לחקירה הרגשית. כל אלה מעידים על רמת חרדה גבוהה מדי, שבה החקירה הרגשית לא אפקטיבית ועל כן נעדיף לווסת את החרדה.

ויסות החרדה יכול להיעשות בדרכים מגוונות. הדרך הבסיסית היא תיאור הפן הפיזי של התגובה החרדתית ושיומו כחרדה, ולאחר מכן הצבעה על הרצף הסיבתי שהוביל אל החרדה, למשל: "אתה מרגיש בחילה ומכווץ את הבטן, זה סימן לחרדה. שאלתי אותך מה אתה מרגיש כלפי אשתך על כך שבגדה בך, השאלה עוררה בך רגש [ככל הנראה כעס לא מודע], הרגש עורר חרדה והחרדה גרמה לך לבחילה, האם אתה שם לב לכך?" במקרה זה, היה צורך בוויסות משום שהמטופל הרגיש בחילה, כלומר, החרדה הפעילה את השרירים החלקים. ההצבעה על הרצף הסיבתי היא התערבות קוגניטיבית המווסתת את החרדה ועוזרת למטופל להבין מה קורה לו. ניתן כמובן לווסת את החרדה בדרכים נוספות – כגון נשימה, שתיית מים וכדומה.


- פרסומת -

כאמור, דבנלו פיתח התערבויות ספציפיות המותאמות לרמות חרדה שונות ולהגנות שונות, וכן צילם בווידאו את תגובות מטופליו וכך זיקק את ההתערבויות האפקטיביות ביותר. הוא גילה כי פעמים רבות מטופל העושה שימוש בהגנות מסדר גבוה – למשל: בידוד רגש, אינטלקטואליזציה ועוד – יתאפיין בחרדה הבאה לידי ביטוי בשרירים המפוספסים, הרצוניים. לעומת מטופל העושה שימוש תכוף בהגנות מסדר נמוך, למשל השלכה, אשר יתאפיין בחרדה הבאה לידי ביטוי רב בשרירים החלקים או במערכת התפיסתית והקוגניטיבית – ויזדקק בהתאם לטיפול ארוך יותר ולוויסות רב יותר של החרדה.

מה שהדהים את מלאן וקסם לו כל כך היה שדבנלו לא רק הסביר את האופן שבו הוא מגיע אל רגשות קונפליקטואליים ותכנים לא מודעים – הוא הראה זאת בטיפולים מצולמים. הצילום בווידאו אפשר להראות שינוי גדול, לעיתים כבר בפגישת האבחון וההערכה של הטיפול, ולנטר בצורה מדויקת את ההתערבויות הטיפוליות שיובילו לשינוי.

 

צילום בווידאו בטיפול דינמי חוויתי

מסורת הצילום בווידאו התחילה עם דבנלו, אשר תיעד מאות טיפולים ולמעשה פיתח את גישתו מתוך שימוש בהתערבויות ספציפיות עם מטופלים שונים וזיקוק ההתערבויות היעילות ביותר (Abbass, Town and Driessen, 2013). בטיפול הדינמי החווייתי, הצילום הוא עזר הכרחי משום שלא ניתן לשחזר את סימני החרדה או את ההגנות הלא מילוליות של המטופל מתוך התייחסות למילותיו ומבלי לראות את שפת הגוף שלו. הצילום בווידאו מאפשר ללמוד לשקף במהירות חרדה והגנות. המטפלים בגישה זו עוברים תהליך של למידת ההיבטים האתיים של הצילום בווידאו, אופן שמירת החומרים ואופן הצגת הנושא למטופלים.

פעמים רבות המטפלים נדרשים לתהליך של בירור מטרות הצילום והתרגלות לנוכחותה של המצלמה וכן לחשיפת עבודתם בפני עמיתים. קבוצת עמיתים יכולה להיות מקור תמיכה וליווי מצוין לצורך זה. מניסיוננו, ככל שהמטפל שלם יותר עם מטרת הצילום ומסוגל לדבר בכנות ובפשטות על כך שהצילום נועד לסייע לשפר את הטיפול, כך גדלים הסיכויים שמטופליו יסכימו ויתרגלו לנוכחות המצלמה, עד שזו תהפוך במידה רבה לאחד מפריטי הרקע שבחדר הטיפולים. מטפלים רבים אשר "חוצים את הרוביקון" בעניין זה, מגלים את התועלת הרבה שבצפייה בעצמם ובמטופליהם להתפתחותם המקצועית.

בעשורים האחרון נעשו מחקרים רבים (Rousmaniere, 2017) המצביעים על כך שהדרך הטובה ביותר ללמוד פסיכותרפיה בכלל ובגישות ה-EDT בפרט, היא לצפות בווידיאו ולעקוב אחר ההתערבויות של המטפל והמטופל לאורך הפגישה. הניסיון והמחקר מוכיחים שמטפלים מפספסים הרבה אם הם לא למדו לשים לב לביטויים העדינים ביותר שהמטופלים מראים בטיפול. יותר מכך: מטפלים כל כך ממוקדים במה המטופל אומר שהם לא שמים לב לביטויים הלא מילוליים של מטופליהם ושל עצמם. ההקלטות מאפשרות למטפל לבחון את עצמו בקשיבות, ובחמלה. פעמים רבות המטפל ישים לב לביקורת העצמית העולה בו כאשר הוא צופה בעצמו, והמודעות לכך יכולה לשחרר בהדרגה נוקשות והחמרה כלפי העצמי. הצפייה בווידאו מאפשרת לשים לב למה שלא היה במודעות בפגישה הטיפולית עצמה, ולתרגל התערבויות אחרות ותגובות אחרות לביטויים של המטופל לפני שמהטפל פוגש שוב את המטופל בקליניקה.

 

מחקר על הגישה הדינמית החווייתית

הטיפול הדינמי החווייתי מצוי במגמת צמיחה בעשורים האחרונים. תתי־גישות רבות התפתחו בתחום ועימן מחקר משמעותי הבוחן את אפקטיביות הטיפול. קיים גוף הולך וגדל של מחקרי RCT7 המצביעים על האפקטיביות של טיפול דינמי חווייתי בטיפול בכאב כרוני (Yarns et al, 2020, Chavooshi et al, 2017), בהפרעות אישיות (Abbass, et al., 2008)8, בדיכאון עמיד (Town, Abbass et al., 2017, 2020), במטופלים עם התמכרויות לחומרים אסורים (Frederickson et al,2018), בחרדה עמידה בטיפולים קודמים (Solbakken & Abbass, 2016) ועוד. חלק מהמחקרים (Yarns et al, 2020) אף הדגימו עדיפות של טיפול דינמי חווייתי בהשוואה לטיפול CBT, וחלקם הדגימו כדאיות כלכלית בגישת טיפול זה כשבוחנים את הוצאות מערכת הבריאות על מטופל (Abbass, et al., 2008, Lilliengren, Abbass et al, 2019).

באופן כללי, הגישה הדינמית החווייתית מובילה בגישות הדינמיות קצרות המועד הנחקרות, וזאת הרבה הודות לאלן אבאס, אחד מתלמידיו של דבנלו וקלינאי וחוקר מרכזי בתחום. סקירת קוקריין (Cochrane Review) שנערכה על טיפולים דינמיים קצרי מועד מצביעה על תוצאות טובות הן בטווח הקצר והן בטווח הבינוני (Abbass, et al., 2014).

 

על אמפתיה ועימות, משל השמש והרוח של איזופוס

משל ידוע מספר על השמש והרוח הרואות אדם הולך עם מעילו, ומתערבות ביניהן מי יצליח להסיר את מעילו. הרוח נושבת בעוצמה והאדם הולך ומגביר את אחיזתו במעיל, ואילו השמש שולחת את קרניה עד שהאדם פושט את מעילו ברצון. גישתו המקורית של דבנלו הייתה מעמתת ועוצמתית, והובילה לעימות עם המטפל הלוחץ לעבר רגש ומתמקם אל מול ההגנות, ולאחר מכן לעימות תוך נפשי בין המטופל להגנותיו. גישה זו, לצד סגולותיה ויכולתה להגיע לתוצאות מרשימות במהירות, לא התאימה למטפלים רבים, אשר עמדתם רכה יותר והרואים בטיפול הכלה וקבלה לפני הכול. גישה זו עשויה גם להרחיק מטופלים הזקוקים לתהליך הדרגתי יותר.


- פרסומת -

חלק גדול בקרב ממשיכי דרכו של דבנלו מצאו דרכים ליצור אינטגרציה בין רעיונותיו וטכניקות ההתערבות היעילות שפיתח לבין גישה חמה ורכה יותר. למעשה, פעמים רבות מטפל המתחיל להתעניין בגישות הדינמיות חווייתיות יהיה נוקשה יותר בתחילת דרכו ותוך כדי תהליך הבשלתו המקצועית ימצא את הדרך לעדן את התערבויותיו כך שישקפו גם את גישתו האישית ואת אופיו.

 

מגבלות הגישה

"אין אדם למד אלא במקום שליבו חפץ" (תלמוד בבלי, עבודה זרה, דף י"ט)

מחקרים מלמדים שההבדל העיקרי בתוצאות וביעילות הטיפול לא מוסברים באמצעות השיטה הטיפולית אלא בידי המומחיות שפיתח המטפל הספציפי, ללא קשר לגישה הטיפולית שלו. חלק חשוב ביכולת לפתח מקצועיות ברמה גבוהה קשור ביכולת להתמסר, להזדהות עם הגישה וכמובן להכיר אותה לעומקה (Rousmaniere, 2017). כדי שהמטפל יתמסר ויזדהה עם גישה רצוי שזו תתאים לאופיו ולנטיותיו. בדומה למפתחי גישות אחרים, עקרונות גישתו של דבנלו מתאימים ושזורים באופיו. דבנלו, שהיה אנליטיקאי, חש תסכול מהתמשכות הטיפולים וחיפש דרך לקצרם, הוא נטה להיות קונפרונטטיבי ואקטיבי וגילה כי ניתן לעשות שימוש מועיל בנטייתו זו, כשזו מעמידה את המטופל בצורה ברורה מול המחירים שההימנעות ממגע רגשי גובה ממנו ומחופש הבחירה שלו.

בהתאם, המטפל בגישתו של דבנלו עוזר למטופל להתעמת עם הגנותיו מוקדם ככל הניתן. למרות שממשיכי דרכו שונים זה מזה כפי שתואר לעיל במשל השמש והרוח של איזופוס, הדמיון בניהם הוא בדגש על חשיבותה של הטכניקה, של מרכזיותה של החוויה הרגשית בתוך הפגישה הטיפולית ושל אקטיביות המטפל. מאפיינים אלה צריכים להתאים לאישיותו של המטפל, ומבחינה זו הם מהווים מגבלה מסוימת מכיוון שמטפלים רבים מעדיפים נוכחות פחות אקטיבית, המדגישה יותר את העצמת המטופל מתוך ביסוס סביבה מכילה וסבלנית. זאת כאמור על פני זירוז התהליך הטיפולי, תוך סיוע למטופל להתעמת עם הגנותיו בהקדם האפשרי.

מגבלה נוספת נעוצה בכך שבגישה הדינמית החווייתית יש פחות חשיבות לאבחנה פסיכיאטרית המבוססת תסמינים תיאוריים (DSM / ICD) ויותר חשיבות למפגש האבחון וההערכה כמסנן התאמה לטיפול וכמבסס אבחנה על רצפי השבריריות וההתנגדות. במפגש האבחון וההערכה נבדקות תגובות המטופל כלפי התערבויות המטפל, יכולת המשגת בעיה שעליה המטופל מעוניין לעבוד, היכולת לעוררות רגשית בתוך קשר טיפולי, היכולת לוויסות משותף של חרדת המטופל ויכולת ההתבוננות בהגנות – כל אלה נבדקות בקשר עם המטפל הספציפי. במידה שהמטופל לא מגיב כלל או לא מראה מוטיבציה לעבודה על היבט של בעיה רגשית פנימית, לא מומלץ להמשיך בטיפול ורצוי להמליץ על טיפול בגישה חליפית.

הטיפול הדינמי החווייתי לא מתאים לאנשים הסובלים מהתמכרות פעילה לאלכוהול או לסמים, סובלים מנזק מוחי, הפרעות פסיכוטיות פעילות, אוטיזם או דיכאון קשה (Abbass, 2015).

 

הכשרה בטיפול דינמי חוויתי בישראל ובעולם

כדי להשלים הכשרה בגישה דינמית חווייתית יש להשתתף בתוכנית בת 3-4 שנים, כאשר בכל שנה נפגשת קבוצת ההכשרה (Core Training) להדרכה קבוצתית, שבמסגרתה מציגים חברי הקבוצה מקרים מצולמים בווידאו ומקבלים על כך הדרכה, וכן צופים בסמינרים של מטפל בכיר.

תחת האגודה הבין לאומית לטיפול דינמי חווייתי מצויות כמה גישות מרכזיות:

(IE-DP) Intensive Experiential Dynamic Psychotherapy – גישה זו פותחה בידי פסיכיאטר איטלקי בשם ד"ר פרוצ'ו אוסימו, אשר היה תלמידו של חביב דבנלו, וכתב וחקר לצד דיויד מלאן ולי מקולוק ואף עבד תקופה לצידו של ג'ון בולבי וארח אותו לסמינר שנערך במילאנו (Bowlby, 2018). אוסימו היה היו"ר הראשון של האגודה הבינלאומית לטיפול דינמי חווייתי (IEDTA), ולשמחתנו הוא מגיע ללמד בישראל מזה כעשור כמה פעמים בשנה, והוא הכשיר רבים מהקלינאים העובדים בגישה בישראל – כולל את הכותבים של מאמר זה. אוסימו מקיים קבוצת הכשרה למתחילים ולמתקדמים, ימי עיון וקורסים מקיפים בישראל. אוסימו לימד עצמו עברית בשנים האחרונות והוא מציג את עבודתו בשילוב עברית ואנגלית הייחודי לו.

(AE-DP) Accelerated Experiential Dynamic Therapy – גישה זו פותחה בידי ד"ר דיאנה פושה, גם היא הושפעה רבות מדבנלו. גישתה ממוקדת טרנספורמציה וריפוי. פושה הגיעה בעבר לישראל וכיום מלמדים את גישתה בארץ תלמידיה.

Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) – גישתו המקורית של דבנלו. בין הבולטים שבמייצגי גישה זו כיום הם תלמידיו פטרישיה קוגלין, אלאן אבאס, ג'ון פרדריקסון, ו-Josette ten-Have da Labije. מובילי גישה זו מקיימים הכשרות מקיפות וסמינרים מרתקים און ליין, ואנו מקווים כי מסורת זו תימשך גם לאחר תקופת הקורונה. ג'ון פרדריקסון מתחזק עמוד פייסבוק פעיל, וניתן לרכוש באתר שלו עזרי לימוד וקורסים מצוינים. פטרישיה קוגלין מתחזקת עמוד יוטיוב מרתק עם הסברים פשוטים למונחים דינמיים מורכבים ולדילמות שבהן היא נתקלת בטיפולים ובהדרכות.

AB-ISTDP) Attachment-Based Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy) – גישה זו פותחה בידי ד"ר רוברט נבורסקי, ומדגישה היבטים של רגולציה רגשית והיקשרות.

(APT) Affect Phobia Therapy – גישה זו פותחה בידי ד"ר לי מקולוק ז"ל, ויצרה שילוב מרתק של תיאוריות למידה, הגישה הקוגניטיבית התנהגותית והטיפול הדינמי חווייתי. תלמידתה קריסטין אוסבורן ממשיכה את דרכה כיום.

AET) Accelerated Empathic Therapy) – גישה זו פותחה בידי ד"ר מיכאל אלפרט, ומדגישה את חשיבות היחס האמפתי והמודע אל התחושות הגופניות של המטפל והמטופל כאחד וזיהוי הטריגרים לתחושות השונות.

DEFT) Dynamic Emotion Focused Therapy) – גישה זו פותחה בידי סוזן וורשו, והיא מדגישה התערבויות הרגישות במיוחד לרגש הבושה, ובכך לאפשר ויסות רגשות מעכבים והגנות של הרס עצמי.

Personality-Guided Relational Therapy – גישה שפותחה בידי ד"ר ג'פרי מג'נויטה הממוקדת במערכות אינטראקציה, החל מהביולוגית־תוך־נפשית וכלה בחברתית־תרבותית־משפחתית.

המידע על ההכשרות השונות מצוי באתר האיגוד הבינלאומי.

 

EDT - סיכום

טיפול דינמי חווייתי מבוסס על גישתו פורצת הדרך של ד"ר חביב דבנלו, נשען על המשגה ותובנות ממסגרת החשיבה הדינמית ומציע התערבויות ממוקדות שמטרתן לאפשר שינוי מהיר וארוך טווח. הטכניקות המרכזיות נלמדות תוך צפייה בווידאו, דבר המאפשר התייחסות אינטגרטיבית למכלול ההופעה וההתנהגות של המטופל, וכן לבקר ולתרגל התערבויות מצד המטפל.

הטיפול הדינמי חווייתי מציע המשגה מדויקת לסוגים שונים של חרדה ולהגנות שונות – והתערבויות מותאמות לכל אחד מאלה. גישה זו מעודדת להגיע לחוויה רגשית מלאה ומניחה כי חוויה שכזו תומכת ומאפשרת בריאות נפשית. בסופו של דבר, מטרתו של טיפול זה היא לסייע למטופל לשאת את מציאות חייו ואת רגשותיו ככל הניתן, ולסייע לו להיחשף לחוויה הרגשית המלאה בצורה הדרגתית ובטוחה. היכולת לשאת את מה שיש מאפשרת תגובה מותאמת בכל מצב והשלמה עם מה שלא ניתן לשינוי.

 

 

הערות

  1. לפניות בנוגע למאמר או לגבי הכשרה בגישה ניתן לפנות לכותבים: ד"ר יופ מאיירס, joopme@gmail.com או יונתן דרורי, yonatandrori@gmail.com
  2. תודה מקרב לב לד"ר פרוצ'ו אוסימו, המגיע לישראל מזה כעשור כמה פעמים בשנה וששתל בסבלנות ובמסירות את הזרעים לצמיחתן של הגישות הדינמיות חווייתיות בישראל. מאמר זה הוא תוצאה של השקעתך רבת השנים בנו. תודה ליאיר בראון על הערותיו והצעותיו המועילות למאמר זה.
  3. בדומה לצבעי היסוד המרכיבים את קשת הצבעים בעולמנו.
  4. רוב המטפלים לפי הגישות האלה בכל זאת נפגשים עם המטופל לפחות פעם אחת לפני פגישת האבחון כדי לערוך היכרות ראשונית, להסביר איך הם עובדים, מה הרעיון של פגישת האבחון וכן לבדוק אם יש סיבות שלא להזמין את המטופל לטיפול (מצבים של התמכרויות, אובדנות פעילה, מצב פסיכוטי פעיל, או חוסר שליטה בדחף מהווים אינדיקציה נגדית לטיפול EDT).
  5. במקור תיאר דבנלו את "רצף ההפרעות הפסיכו־נוירוטיות" ( Psychoneurotic Disorders (Spectrum of, ובחרנו להוסיף את המונח "רצף ההתנגדות" כדי להצביע על מאפיין מרכזי ובסיסי העוזר לתאר רצף זה. 
  6. בדומה למודלים קוגניטיביים התנהגותיים, החרדה מובנת כתגובה פיזית של הגוף למצב הנתפס כמסוכן. הסכנה מפעילה אזורים באמיגדלה ובהמשך – את המערכת הסימפתטית ו/או הפרה־סימפתטית. ייחודו של דבנלו הוא בחלוקה של החרדה לכמה תתי־מערכות שונות הבאות לידי ביטוי חיצוני אצל מטופלים במהלך החקירה לעבר הרגש, וההבנה כי מערכות שונות דורשות התערבות טיפולית שונה.
  7. ניסוי אקראי מבוקר; Randomized Controlled Trial – RCT.
  8. מחקר זה מצא כי גם ביחס עלות-תועלת כלכלית, נחסך כסף למערכת הבריאות במתן טיפול פסיכולוגי מסוג דינמי חווייתי.

 

מקורות

Abbass, A. (2015). Reaching through resistance: Advanced psychotherapy techniques. Kansas City, Seven Leaves Press.‏

Abbass A, Sheldon A, Gyra J, Kalpin A (2008). Intensive Short-term Dynamic Psychotherapy of Personality Disorders: A Randomized Controlled Trial. Journal of Nervous and Mental Disease, 196, 211-216.

Abbass, A. A., Kisely, S. R., Town, J. M., Leichsenring, F., Driessen, E., De Maat, S., Gerber, A., Dekker, J., Rabung, S., Rusalovska, S. & Crowe, E. (2014). Short‐term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. Cochrane database of systematic reviews, (7).‏

Abbass, A., Joffres, M.R. and Ogrodniczuk, J.S. (2008). A naturalistic study of intensive short-term dynamic psychotherapy trial therapy. Brief Treatment and Crisis Intervention 8 (2), 164-170

Abbass, A., Town, J.M., and Driessen, E. (2013). Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy: A Review of the Treatment Method and Empirical Basis. Research in Psychotherapy: Psychopathology, Process and Outcome, volume 16, no 1, 6-15

Ainsworth, M. S., & Bowlby, J. (1991). An ethological approach to personality development. American Psychologist, 46(4), 333.‏

Benzaquin, P. (2016). Holocaust!: The Shocking Story of the Boston Cocoanut Grove Fire. Pickle Partners Publishing.‏

Bowlby, J. (2018). The Milan seminar: Clinical applications of attachment theory. Routledge.‏

Chavooshi B, Saberi M, Tavallaie SA, Sahraei H. (2017) Psychotherapy for Medically Unexplained Pain: A Randomized Clinical Trial Comparing Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy and Cognitive-Behavior Therapy. Psychosomatics. Sep-Oct;58(5):506-518. doi: 10.1016/j.psym.2017.01.003. Epub 2017 Jan 11. PMID: 28279495.

Davanloo, H. (1980). Trial therapy. Short-term dynamic psychotherapy, 1, 99.‏

Davanloo, H. (1995). Intensive short-term dynamic psychotherapy: Spectrum of psychoneurotic disorders. International Journal of Short Term Psychotherapy, 10, 121-156.‏

Davanloo, H. (1996). Management of tactical defenses in intensive short‐term dynamic psychotherapy, Part I: Overview, tactical defenses of cover words and indirect speech. International Journal of Short Term Psychotherapy, 11(3), 129-152.‏

Davanloo, H. (1989). Central dynamic sequence in the unlocking of the unconscious and comprehensive trial therapy. Part I. Major unlocking. International Journal of Short Term Psychotherapy, 4(1), 1-33.‏

Ekman, P. (1999). Basic emotions. In: T. Dalgeish and M. Power (Eds.) Handbook of Cognition and Emotion (pp. 301-320). Sussex, UK: Wiley and Sons.

Ezriel, H. (1952). Notes on psychoanalytic group therapy: Interpretation and research. Psychiatry, 15: 119–126.

Frederickson, J. (2013). Co-creating change. Seven Leaves Press.‏

Frederickson, J., DenDooven, B., Abbass, A., Solbakken, O. A., & Rousmaniere, T. (2018). Pilot study: An inpatient drug rehabilitation program based on intensive short-term dynamic psychotherapy. Journal of Addictive Diseases, 37(3-4), 195-201.‏

Lilliengren P, Cooper A, Town J, Kisely S, Abbass A (2019). Clinical- and Cost-Effectiveness of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy for Chronic Pain in a Tertiary Psychotherapy Service. Australasian Journal of Psychiatry

Malan, D. H. (1963). A Study of Brief Psychotherapy. London: Routledge, 2001.

Malan, D. H. (1976). The Frontier of Brief Psychotherapy. New York: Plenum.

Malan D. H. (1979). Individual Psychotherapy and the Science of Psychodynamics (2nd edition). London: Hodder Arnold, 1995.

Malan, D. H. & Coughlin Della Selva, P. (2007). Lives Transformed: A Revolutionary Method of Dynamic. Psychotherapy. London: Karnac.

Malan, D. H. & Osimo, F. (1992). Psychodynamics, Training, and Outcome in Brief Psychotherapy. Oxford: Butterworth-Heinemann.

Menninger, K. (1958). Theory of Psychoanalytic Technique. New York: Basic.

Osimo, F. (1991). Time limit, focality and intensive short-term dynamic psychotherapy. International Journal of Short Term Psychotherapy, 6: 35–51.

Osimo, F. (2003). Experiential Short-term Dynamic Psychotherapy: A Manual. Authorhouse.‏ Bloomington, 1st books.

Osimo, F. (2012). The essence of experiential dynamic therapies. Theory and Practice od Experiential Dynamic Psychotherapy, F. Osimo & MJ Stein (Eds.), pp. 23-42. Great Britain, Karnac.

Rousmaniere,Tony (2016). Deliberate practice for psychotherapists: A guide to improving clinical effectiveness. New York and London: Routledge.

Solbakken, O. A., & Abbass, A. (2016). Symptom and personality disorder changes in intensive short-term dynamic residential treatment for treatment-resistant anxiety and depressive disorders. Acta Neuropsychiatrica, 28(05), 257-271.‏

Town JM, Abbass, A ,Stride C, Bernier D (2017). A randomised controlled trial of Intensive ShortTerm Dynamic Psychotherapy for treatment resistant depression: the Halifax Depression Study. Journal of Affective Disorders, 214, 15-25.

Town, J. M., Abbass, A., Stride, C., Nunes, A., Bernier, D., & Berrigan, P. (2020). Efficacy and cost-effectiveness of intensive short-term dynamic psychotherapy for treatment resistant depression: 18-Month follow-up of the Halifax depression trial. Journal of Affective Disorders.‏

Yarns BC, Lumley MA, Cassidy JT, Steers WN, Osato S, Schubiner H, Sultzer DL. Emotional Awareness and Expression Therapy Achieves Greater Pain Reduction than Cognitive Behavioral Therapy in Older Adults with Chronic Musculoskeletal Pain: A Preliminary Randomized Comparison Trial. Pain Med. 2020 May 25: pnaa145. doi: 10.1093/pm/pnaa145. Epub ahead of print. PMID: 32451528.

 

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

, דרורי, י. מאיירס, י. (2021). טיפול דינמי חווייתי (EDT - Experiential Dynamic Therapy) - הצגה כללית של המודל הטיפולי. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=4117


תבנית לציטוט ויקיפדיה:

* {{פסיכולוגיה עברית|דרורי, י. מאיירס, י.|טיפול דינמי חווייתי (EDT - Experiential Dynamic Therapy) - הצגה כללית של המודל הטיפולי|4117|2021}}

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

תמר בן-ברקתמר בן-ברק2/4/2021

תודה יונתן על תגובה וההפניות :-). .
מעניין לדעת שעדיין יש מחלוקת על התוקף המחקרי לתיאוריה. כדאי שאשאר מעודכנת בנושא...

כך או אחרת, בין אם דפוסי המגננה השונים מקושרים למבנים עצביים כאלה או אחרים ובין אם לא, ברור לחלוטין שהדפוסים האלה קיימים, משפיעים על התנהגות ויכולת התמודדות, וגם די ברור לי (מתוך תצפיות קליניות) ש- fight&flight שונה באופן מהותי מאשר קפיאה ואימוביליזציה, וצריך לקבל התייחסות מעמיקה ונפרדת.
כך שגם אם החלקים הנוירואנטומיים בתיאוריה אינם נכונים או אינם מדויקים, לדעתי עדיין אפשר להפיק תועלת קלינית מלימוד ביקורתי שלה.
אני נוטה להסכים עם פורג'ס שקפיאה תופיע יותר במצבים שנתפסים כמסכני חיים ו-F&F יותר במצבים של סכנה 'רגילה'. נדמה לי שתצפיות התנהגותיות בבעלי חיים מאשרות את זה.

אבל אולי ההפרדה בין F&F ובין קפיאה היא לא כל כך חדמשמעית, ויכול להיות מצב פיזיולוגי-רגשי שמשלב ערבוב אלמנטים של שניהם.

===========
באספקט של ויסות חרדה, אכן כל פעילות גופנית (כמו בדוגמאות שנתת, כיווץ שרירים והנעת איברים) משחררת לדם אוקסיטוצין שמסייע בהורדת רמת האדרנלין, או - אם מדובר בדיסוציאציה חריפה - שוברת את דפוס הקפיאה ומספקת 'קרקוע' וחיבור וגוף.

אבל סוגים מסוימים של פעילות, בעיקר עבודה נגד התנגדות (כמו נשיאת והרמת משקל, עבודה עם רצועה אלסטית, ניפוח בלון, טרמפולינה וכו'), כמו גם עבודת שרירים שמגיעה עד קצה טווח התנועה (למשל ביוגה וסוגים מסוימים של ריקוד), ועבודה שמערבת שיווי משקל - כל אלה, בהכללה, עשויות להיות יותר אפקטיביות מאשר 'סתם' עבודת שרירים.
וזאת מכיוון שהפעילויות האלה נותנות לגוף מנה גדושה של אינפוט פרופריוצפטיבי.
כלומר, אינפוט למערכת המנח והתנועה של הגוף, זו שאומרת לנו איפה האיברים שלנו ממוקמים בחלל ויחסית זה לזה.
רצפטורים פרופריוצפטיביים ממוקמים בשרירים, בגידים ובעצמות והם מגיבים חזק לנשיאות משקל ועבודה תנועתית עד קצה הטווח.

הדבר המעניין (שלמדתי רק לאחרונה) הוא שבניגוד לכל קלט חושי אחר, הקלט הפרופריוצפטיבי לא מגיע ישירות לאמיגדלה ולא מעורר אותה.
הוא מגיע ישירות לצרבלום, המרכז המוחי העוסק בעיקר בקואורדינציה ותיאום תנועה, ולו יש השפעה מווסתת על כל המערכת הסימפטטית.

בהקשר הזה, אהבתי את הדוגמה שלך על כיווץ ישבנים. כי כיווץ כזה, כשנעשה בישיבה, פירושו נשיאה של כל משקל פלג הגוף העליון על השרירים המכווצים. בייחוד אם הכיווץ וההרפייה נעשים באיטיות ובהדרגתיות.
מצד שני, יש אנשים שאצלם כיווץ ישבנים מתקשר לתגובת מגננה, בגלל חוויות חיים מעצבות (למשל ענישה גופנית).
אז שווה לבדוק את היעילות של מווסתי חרדה שונים עם המטופל *לפני* תחילה החקירה, כך שהוא יוכל לבחור מתוך מגוון האפשרויות את האופציות החביבות עליו ביותר.

יונתן דרורייונתן דרורי2/4/2021

תגובה לתמר - 2 - הביטוי הפיזיולוגי של חרדה.
הי תמר,
תודה על המחשבות, ההפניות והשיתוף... מעניין מאוד! אשמח להזמין אותך לקבוצת הפייסבוק שלנו, אפשר לדון שם בהרחבה... הנה קישור: https://www.facebo...share

יש שני דברים נפרדים, שניהם ראויים לדיון:
1. הביסוס האמפירי של התיאוריה הפולי-וגלית, עד כמה שהצלחתי להבין, למרות שיש כאן התייחסות מחקרית להיבטים של עצבוב והקשר שלהם לביטויי חרדה, יש מחלוקת בשדה המחקרי אם אכן החלוקה שמציעה פורג'רס עומדת במבחן מדעי. אני באמת לא מכיר את התיאוריה של פורג'רס לעומק, אך ממה שבדקתי זו הסיבה לכך שזו נשארת תיאוריה, ולכן גם ככל הנראה מוקדם לקבוע שהחלוקה של פורג'רס (או החלוקה שתיארתי במאמר) היא עם בסיס מדעי מספק. זה בהחלט כיוון, אבל ללא מספיק ראיות. אפשר לראות על כך דיון בערך הויקיפדיה על התיאוריה הפוליוגלית בחלק של הביקורת על המודל (באנגלית).

2. לגבי ההתערבויות, באמת לא פירטנו על כך במאמר, אך הכיוון שאת מציעה בהחלט מוכר ונכון גם לפי ה-EDT. הרעיון של ניפוח בלון נשמע מעניין מאוד (וזר לי, ללא רקע בריפוי בעיסוק) ולא הכרתי אותו. ככל שהחרדה גורמת להפרעות חשיבה והתנתקויות, כך עבודה פיזית של חיכוך ידיים, הרמת והורדת אצבעות רגליים, כיווץ והרפיה של ישבן, בטן ועוד מתאימים לויסות החרדה. הבדל נוסף בין הרמה הקוגניטיבית תפיסתית לרמת השרירים החלקים הוא בכך שאם הנושא שעולה בטיפול מוביל לרמה הקוגניטיבית תפיסתית, סביר שלאחר ויסות החרדה נעדיף לחפש דוגמא אחרת שעוסקת באותו נושא/רגש ולא נרצה לחזור מיד למושא החקירה הרגשית, לעומת זאת כאשר יש הפעלה של השרירים החלקים לאחר הויסות ניתן לחזור לרצף השיחה ולבדוק האם עכשיו ניתן לשאת את הרגש בצורה מווסתת יותר.

לסיכום, להבנתי, נראה שמהניסיון הקליני מצטבר ניסיון רב בויסות חרדה אפקטיבי ובאופני הביטוי השונם של חרדה, ובמקביל יש המשגות ותיאוריות שונות להסבר הבסיס הפיזיולוגי, אך כרגע עוד מוקדם להגדיר בצורה מדויקת את המערכות הפיזיולוגיות/נוירולוגיות המשפיעות.
תודה על תגובותייך תמר, מעניין מאוד לחשוב ולחקור את הנושא הזה...

תמר בן-ברקתמר בן-ברק2/4/2021

ליונתן. כן, זה נכון.
התיאור של דבנלו את 'מערכת השרירים החלקים' מערבב סימפטומים של F&F (זרימת דם מוגברת לשרירים הגדולים, נשימה מואצת, אישונים מורחבים) יחד עם סימן של קפיאה (התרוקנות מהפרשות, כנראה גם בחילה).

מצאתי עכשיו את המאמר הזה:
Anxiety and its Regulation: Neural Mechanisms and Regulation Techniques According to the Experiential-Dynamic Approach
https://www.intech...ntial
בו הכותבים מגדירים בפירוש שגם שלב 2 בחרדה (שרירים חלקים) וגם שלב 3 (פגיעה תפיסתית/קוכניטיבית) הם מופעים של המערכת הפרא-סימפטטית, כלומר של הוואגוס התחתון/דורסלי.

כלומר, לדעתי יש כאן הקבלה אמיתית בין שני גופי הידע האלה, עם קצת ערבוב מושגים במערכת מס' 2 ע'פ דבנלו.

מה שמעניין אותי הוא תגובת התראפיסט לחרדה. עד כמה שהבנתי מהמאמרים השונים, גם בשלב 2 וגם 3 המטפל עוזר למטופל לווסת חרדה דרך עבודה בערוץ המילולי: ממקד את המטופל על התחושה, עוזר לו לחוות אותה באופן לא-אמצעי ולהבין שהוא מרגיש אותה בתגובה לחקירה הרגשית.
הבעיה שאני רואה כאן, היא שכשהאדם מגיע לרמת חרדה 3, יחד עם פגיעה בתפקוד הקוגניטיבי יש גם ירידה חדה בעיבוד השפתי.
אנשים במצבי חרדה דורסו-ווגאליים עמוקים עלולים לאבד (באופן זמני) את היכולת שלהם לעבד שפה. ראיתי פעם מטופלת במצב כזה שלחלוטין לא יכלה להבין מה אומרים לה במשך כמה דקות. מאוחר יותר היא תיארה את זה כ'כל המילים התמסמסו, שמעתי רק את הקולות'. מטופלת אחרת איבדה את היכולת לקרוא מסרים פשוטים (תגית שם, שלטי הכוונה).
אני תוהה אם עבודה בערוץ המילולי לבדו יכולה להיות אפקטיבית דיה למטופל כזה.

כאן מרפאות בעיסוק העוסקות בעיבוד חושי-רגשי יכולות לתרום טכניקות נוספות לוויסות חרדה - דרך עבודה ישירה עם הגוף, ומתן אינפוט חושי מווסת.
למשל: עבודת שרירים נגד התנגדות (נשיאת משקל, עבודה עם פלסטלינה, קפיצה בישיבה על כדור גדול), מתן תחושה עמוקה או פרוותית (דרך חיות מרופדות, עיטוף בצעיפים רכים) וכדומה. אני מצאתי שהטכניקות האלה עובדות מאוד מהר וביעילות רבה, ומאפשר את המשך החקירה הרגשית ממקום נינוח.

ניפוח ומשחק בבלון, למשל, הוא אמצעי פשוט, נגיש ומאוד אפקטיבי, ומערב באינטנסיביות את מערכת הוויסות החברתי ע'פ פורג'ס: ניפוח הבלון מערב את העצבים הקרניו-סאקרליים, משחק בבלון מערב הומור ומשחק חברתי.

יונתן דרורייונתן דרורי1/4/2021

תגובה לתמר בן ברק - הביטוי הפיזיולוגי של חרדה. הי תמר,
תודה על תגובתך...
אם אני מבין נכון את התיאוריה הפוליוגלית, אז הערוץ הדורסו-וגלי מעצבב גם את מערכת העיכול ולכן כנראה מקבילה לפחות בחלקה גם לערוץ השרירים החלקים וגם למערכת התפיסתית. גם ההתערבויות שקראתי שמוצעות במערכת זו מתאימות לכיוון שאנחנו נוקטים ב-EDT בזמן שהחרדה היא בערוץ השרירים החלקים.
בהחלט נראה שיש נקודות דמיון ומעניין להבין אם יש ממש הקבלה או רק נקודות דמיון ושוני. אנסה לבדוק זאת עם מטפלים שמכירים את שתי הגישות טוב, ואם אגלה דברים מעניינים אשמח לשלוח תגובה נוספת כאן...
חג שמח!
יונתן

תמר בן-ברקתמר בן-ברק25/3/2021

הביטוי הפיזיולוגי של חרדה. .
מאמר מעניין מאוד.
לידיעת המחברים: גם אם המונחים של דבנלו לא זכו לביסוס מחקרי כלשונם, הרי הם מתארים (באופן מעט לא מדויק, אבל שלא ניתן לטעות בו) את מערכות המגננה והוויסות הפיזיולוגיות שלנו על פי תיאוריית הפוליוואגוס:

הערוץ השלישי של דבנלו מתאר תגובות אופייניות למצב קפיאה ואימוביליזציה (Freeze), הערוץ השני מתאר תגובות של Fight&Flight, והערוץ הראשון מתאר גלישה מסוימת למצב F&F, יחד עם מאמץ של האדם להישאר בתחום מערכת הוויסות החברתי ולהימנע מכניסה למצב מגננה.

אני ממליצה בחום לכל מטפל ומטפלת לקרוא וללמוד את תיאוריית הפוליוואגוס. היא נותנת כלי רב עוצמה למטפלים, ומסייעת בבניית פרקטיקות רגישות-טראומה.
הספר (נגיש ומיועד למטפלים ולקוחות): https://www.amazon...SH2G2
שיחה על התיאוריה: https://www.youtub...HQotY