חרדה חברתית | טיפול פסיכולוגי, אבחון והמלצות
חרדה חברתית
טיפול CBT בחרדות חברתיות
סימפטומים וגורמים לפוביה חברתית,
דרכי ההתמודדות וטיפול CBT
תוכן העניינים במאמר:
1. הגדרה של חרדה חברתית
2. תסמינים וסימפטומים של חרדה חברתית
3. אבחון חרדה חברתית לפי DSM-5
> שאלונים אבחוניים
> אבחנה מבדלת
4. חרדה חברתית אצל ילדים ובני נוער
5. גורמים לחרדה חברתית
6., טיפולים פסיכולוגיים לחרדה חברתית
7. טיפולים תרופתיים לחרדה חברתית
מהי חרדה חברתית?
חרדה חברתית (Social anxiety disorder), שכונתה בעבר פוביה חברתית, היא הפרעת חרדה המתארת פחד מתמיד מפני מצב חברתי אחד או יותר שבו עלולה להתרחש מבוכה קשה. הפחד, או החרדה, אינם עולים בקנה אחד עם האיום המציאותי המקובל בנורמות החברתיות והתרבותיות של האדם. הסובלים מחרדה חברתית חוששים באופן עקבי שהסביבה תעריך ותשפוט אותם באופן שלילי.
חרדה חברתית מוכרת במידה זו או אחרת לכל אדם ולו רק מעצם היותנו פה, מעצם נסיבות החיים: פה פגיעה, שם עלבון, מצטברות אצל המתמודדים תחושות של השפלה, נחיתות, בוז וכאב עד למסה הקריטית של הפרעה נפשית.
כמו בכל סוג של פוביה, לאור התנסויות מעוררות חרדה, מתפתחת הימנעות - תחילה כלפי אירועים ספציפיים שמזכירים את ההקשר הפוגעני ובהמשך בהכללה גם לסיטואציות חברתיות רבות אחרות.
תסמינים של חרדה חברתית
אם אתה צריך אמור להעביר היום מצגת בפני כיתה או קבוצה, סביר מאוד להניח שתרגיש לכל הפחות עקצוץ של מתח, דריכות ולחץ, שיכול להיות יעיל ומסתגל. אבל כאשר המתח הופך לחרדה שמוכללת גם על התנהגויות חברתיות אחרות, עלול הלחץ להפוך לפחד קהל, תת-סוג של חרדה חברתית שמרחיב את מעגל ההימנעות לממדים שמחייבים ייעוץ או טיפול פסיכולוגי.
הנה כמה דוגמאות למצבים בהם אנו נדרשים לתפקד בפומבי, מול העיניים הבוחנות של אחרים:
- להצביע כדי לשאול שאלה בשיעור
- להתחיל שיחה, לזרום בתוכה, לעשות small-talk
- להיכנס באיחור למפגש קבוצתי
- לדבר בארוחת ערב עם חברים או משפחה (יתכן שמדובר בפוביה מהשתתתפות בארוחות ערב- דייפנופוביה)
- להשתתף בפעילות ספורטיבית קבוצתית
- לנהל Small talk על ענייני דיומא
- להשתמש בשירותים ציבוריים בנוכחות עוד אנשים
- לאכול או לשתות במרחב ציבורי בקניון
- לטעות ולהתגלות בטעותך בפני אחרים
- לעמוד, פשוט לחכות, במקום ציבורי (כמו אוטובוס עמוס או קניון)
הבנתם. יש עוד מיליון אפשרויות וכולנו כנראה "על הספקטרום" של חרדות חברתיות, אבל אנשים עם SAD מתמודדים עם חרדה ומצוקה לאורך זמנים ממושכים, למשל הסמקה ופחד מפני הסמקה בנוכחות אחרים. מכיוון שמפגש בין-אישי הוא ציר מרכזי בהתפתחות האדם, ציר שאי אפשר לחיות חיים שווים בלעדיו, ההפרעה מאיימת על מימוש וצמיחה בכל תחום כמעט.
אבחון חרדה חברתית
חרדה מאינטראקציה עם זרים בסיטואציות חברתיות, או חרדה חברתית, מתאפיינת בחרדה או פחד בולטים לגבי מצב חברתי אחד או יותר (לפעמים אפילו רוב המצבים החברתיים) שבהם המטופל יוכל להיות נתון לבחינה ע״י אחרים. זה יכול לכלול דיבור עם אחרים, אכילה או שתייה בנוכחותם וכמובן הופעה/ביצועים שונים בפניהם.
אנשים עם חרדה חברתית מרגישים פחד עז כשהם נאלצים לסבול מצבים חברתיים. כמעט תמיד המצבים האלה מעוררים אצלם תגובת פחד, ורמות החרדה שהם חווים הן מחוץ לפרופורציה ביחס לאיום הממשי שבסיטואציה. כדי לאבחן חרדה חברתית הסימפטומים צריכים להיות נוכחים 6 חודשים או יותר וצריך שלא יהיה אפשר להסביר אותם יותר טוב ע״י הפרעות אחרות, למשל הפרעת פאניקה.
קריטריונים
- פחד מתמשך מסיטואציה חברתית או של הצגה בפני קהל אחת או יותר, בה האדם חשוף לאנשים לא מוכרים או לבחינה אפשרית על ידי אחרים. האדם פוחד שהוא או היא יתנהג באופן (או יראה סימפטומים של חרדה) אשר יהיה מביך ומשפיל.
- החשיפה לסיטואציה המפחידה כמעט תמיד מעוררת חרדה, אשר יכולה להתבטא בהתקף חרדה הקשור לסיטואציה.
- האדם מודע לכך שהפחד הוא מוגזם או לא הגיוני.
- קיימת הימנעות מהסיטואציות המפחידות או שהן נסבלות עם חרדה אינטנסיבית ומתח.
- ההימנעות, הציפייה החרדתית או המתח בסיטואציה החברתית או הקשורה להצגה מפריעה באופן משמעותי לשגרה הנורמלית של האדם, לתפקוד מקצועי או אקדמי או לפעילויות חברתיות או לקשרים, או שיש מתח משמעותי בשל הפוביה.
- הפחד, החרדה או ההימנעות היא מתמשכת ונמשכת בד"כ 6 חודשים או יותר
- הפחד או ההימנעות אינם תוצאה ישירה של אפקטים פיזיולוגיים של חומרים (כמו סמים או תרופות) או של מצב רפואי כללי או שהסימפטומים אינם מוסברים טוב יותר על ידי הפרעה נפשית אחרת.
החרדה מתקיימת כאמור אצל 12% מהאוכלוסיה. זוהי חרדה המובילה להימנעות מהסיטואציה. הביקורת או השיפוט של אחרים מאיימים. היא יכולה להיות כלפי מקרים יותר ספציפיים או יותר כללים במגוון סיטואציות, שבכללית קצת יותר קשה לטפל. האנשים מסתכלים על עצמם כמוזרים, חריגים, והרבה מזה נובע בגלל צורת הסתכלות. הם חושבים שאחרים שופטים אותם ובוחנים אותם בצורה מאוד חמורה, זה אחד מעיוותי החשיבה הבולטים ביותר.
על פי הגדרות ה-DSM-IV, אדם הסובל מבעיה רפואית יכול להיות מאובחן כסובל מהפרעת חרדה חברתית (SAD) רק במידה והחרדה אינה קשורה למצבו הרפואי. עם זאת, קבוצות חוקרים הציעו לשנות את הקריטריונים הללו עם הוצאת ה-DSM-V, כך שאנשים עם "קשיים רפואיים" כגון גמגום , מחלת פרקינסון או השמנת יתר יוכלו לקבל אבחון של הפרעת חרדה חברתית (גם אם חרדתם קשורה למצבם הרפואי) במידה ורמת החרדה שלהם חמורה.
שאלונים לחרדה חברתית
לחרדה חברתית יש שאלונים שיכולים לעזור לנו לאבחן, אחד מהם הוא שאלון ליבוביץ' המכיל יותר מ-20 היגדים. על האדם לענות עד כמה מרגיש פחד או חרדה (ציון 0-3) ועד כמה רוצה להימנע מאותו הפריט (ציון 0-3), כלומר כל פריט יכול לקבל עד 6 נקודות. מחברים יחד את הפחד וההימנעות.
על מנת שהחרדה תהיה מוכרת קלינית יש צורך בערך בציון 55-60. על מנת שהחרדה תחשב כחרדה חברתית יש צורך בציון 80-85. חרדה חברתית קיצונית היא ציון מעל 90.
האם אפשר לאבחן חרדה חברתית באמצעות GPS? התשובה חיובית. במחקר שפורסם לאחרונה, פותח אלגוריתם שזיהה בהצלחה חרדה חברתית בנבדקים, תוך שהוא מתבסס על נתוני ה-GPS במכשירים הניידים שברשותם. המחקר העלה כי האלגוריתם נמצא כחזאי לא רע בכלל, וצדק ב-85% מהמקרים! איך 'אלגוריתם החרדה' פועל? פשוט, יצירתי אם כי קצת חודרני... הנבדקים הסובלים מחרדה החברתית נוטים להימנע ממקומות ציבוריים ומפעילויות מהנות, כולל בסופי השבוע. משתתפי המחקר נטו להשאר בבית ומיקומם, שנותח דרך אפליקציית מעקב עם נתוני GPS, נותר די סטטי.
אבחנה מבדלת
ההפרעה הדומה ביותר להפרעת חרדה חברתית היא הפרעת אישיות נמנעת , שיש בה התנהגויות עקביות וקבועות של המנעות ממגע בין אישי, אך קיימות הפרעות נוספות, חמורות יותר, בהן מהווה החרדה החברתית תוצר של ההפרעה העיקרית.
במקרים מסוימים עלולות להופיע חשיבה אובדנית וכוונות אובדניות, בעיקר בקרב בני נוער עם חרדה חברתית.
חרדה חברתית לעומת ביישנות
המון פעמים אנשים הסובלים מחרדה חברתית שומעים את המשפטים "אתה פשוט ביישן".."אתה צריך להיפתח..." "אתה סתם מגזים..." אבל חרדה חברתית אינה זהה לביישנות.
מה ההבדל בין חרדה חברתית לביישנות?
רבים מפרשים התנהגות ביישנית של אחר כחרדה חברתית, על אף שחוקרים רבים טוענים שמדובר בשני מצבים נפרדים, כאשר האחד, ביישנות, מתאר תכונת אישיות, בעוד השני, חרדה חברתית, מתאר הפרעה נפשית שדורשת טיפול פסיכולוגי.
יש חוקרים הטוענים כי שמכיוון שביישנות איננה קריטריון הכרחי לאבחון חרדה חברתית - לא מדובר על אותו מושג תיאורטי. לעומתם, אחרים סבורים כי המושג 'חרדה חברתית', הוא רק הגדרה מחודשת שנחשבה בעבר כהתנהגות נורמלית, כמו ביישנות.
יש הטוענים כי אנו חיים ב'עידן הפסיכותרפיה ', עידן המתאפיין בניסיון לפתור מגוון רחב מאוד של מצבים המסבים סבל לאדם, על אף שחלקם נורמטיביים לחלוטין, מבלי שיהוו בעיה המחייבת התערבות מקצועית.
ביישנים יכולים להיות מאוד מודעים לעצמם, אך הם אינם חווים אותה חרדה משתקת או התנהגות נמנעת שמאפיינת אנשים עם חרדה חברתית.
ההבדל המרכזי בין חרדה חברתית לביישנות הוא שאדם ביישן אולי לא ירגיש בנוח במצבים חברתיים מסוימים, אך הוא יצליח להתמודד עם ביישנותו ולא ינסה להימנע מאותן סיטואציות עד כדי פגיעה במהלך חייו. לעומת זאת, הסובל מחרדה חברתית יחוש חוסר נוחות קיצוני, שיגרום להופעת סימפטומים גופניים ואף במקרים מסוימים להתקף חרדה .
בהמשך, הדבר עלול לגרום לאדם להימנע מאינטראקציות דומות בעתיד, או כשההימנעות אינה אפשרית, להתכונן נפשית לאורך זמן ניכר לפני האינטראקציה החברתית ולהיות עסוק בה קוגניטיבית הרבה לאחר מכן.
חרדה חברתית אצל ילדים ומתבגרים
ילדים ובני נוער הסובלים מהפרעת חרדה חברתית סובלים מפחד מוגזם ומתמשך ממצבים חברתיים ו / או ביצועים בין-אישיים בבית הספר, במסיבות של הכיתה או בפעילויות ספורטיביות.
מבחינה סטטיסטית, חרדה חברתית נוטה להופיע סביב גיל 13.
אולם נדרשת כאן אבחנה ברורה - כפי שראינו, להיות ילד ביישן או מופנם זה עדיין לא בעיה נפשית.
נועה היא נערה בת 13 וחצי שהופנה לטיפול CBT, עקב חשש להפרעת חרדה חברתית. הוריה ציינו שנועה תמיד הייתה ילדה ביישנית, אלא אם שהתה בחברת קרובי משפחתה מהמעגל הראשון יחד עם חברים קרובים. הוריה של נועה ציפו שתתגבר במהלך השנים על הביישנות שלה בעצמה, אך הבעיה דווקא הפכה להיות מאתגרת במיוחד בבית הספר, בבית, ועם חבריה.
ע"פ מה שדווח לפסיכולוגית ע״י ההורים, נועה סובלת מחרדה חברתית ברמה גבוהה שבאה לידי ביטוי חריף בסיטואציות שהן מחוץ לתחום הבטוח שלה (משפחה ושני חברים קרובים). הוריה של נועה ציינו שיוא מודאגת ומוטרדת באופן קבוע ממה שעליה להגיד ומה אחרים יגידו או יחשבו עליה. לדוגמא, כשנועה עומדת בבוקר בתחנת האוטובוס בדרך לבית הספר היא נמנעת מלדבר עם אף ילד ועומדת עם הגב מופנה לקבוצת הילדים. בנוסף, הוריה מספרים שנועה חוששת מהכרות עם חברים חדשים. היא פוחדת שלא תוכל לשוחח איתם ושיחשבו שהיא מוזרה וחריגה.
נועה מדווחת שיש לה קושי לדבר עם מבוגרים ולהיות אסרטיבית. החרדה החברתית באה לידי ביטוי כאשר נועה נדרשת להתקשר לחבר לכיתה בקשר למשימות לימודיות. כאשר חייגה בכל זאת, היא ניתקה את הטלפון עוד לפני שהילד בצד השני ענה, ושאלה את אימה מה עליה לשאול? החרדה מופיעה גם כשנועה התבקשה לדבר בפני הכיתה או להשמיע את דעותיה. אם נדרשה לענות לתשובה פשוטה, בלי לפרט, היא התמודדה יפה, אבל אם נאלצה לפרט ולנמק עלתה בה החרדה והציפה אותו. היא פחדה המורה תשפוט אותה, ולכן פעמים רבות היא הזניחה שאלות שנוגעות לדעתה האישית במבחנים. בפעם האחרונה שנדרשה לעמוד מול הכיתה ולדבר הרגישה חולשה רבה והקיאה. למחרת התחמקה מלהגיע לבית הספר.
מבחינה טיפולית, מומלץ טיפול קוגניטיבי התנהגותי לילדים ונוער ו/או השתתפות בקבוצה מקצועית לכישורים חברתיים.
נתייחס לשתי האפשרויות הקליניות:
איך עובד CBT לילדים עם חרדה חברתית?
בדרך כלל משימת חשיפה מתחילה עם חשיפה בדמיון תוך המפגש, שכוללת משחקי תפקידים.
התרגיל הראשון בטיפול כלל שיחה עם המטפל והשמעת דעה על סרט ששניהם ראו.
נועה בחרה את הסרט שלגביו ייערך הדיון.
חשוב היה לפני תחילת הדיון, וגם במהלכו, לחזק את נועה, על מנת שתשלים את המשימה.
משימת החשיפה השניה היתה דיון פתוח עם חבר ללימודים על הסרט.
כאן כבר מורגש השיפור:
נועה זיהתה שלאחר כל פעולת חשיפה החרדה שלה הולכת ופוחתת.
מה היתרון של קבוצה לטיפול בחרדה חברתית של ילדים ונוער?
אחד הכלים הטיפוליים המומלצים ביותר להתמודדות עם חרדה חברתית אצל ילדים ומתבגרים הוא קבוצה למיומנויות חברתיות.
הקבוצה משיגה שילוב בין שני יתרונות מנצחים, שעוזרים לילד להתגבר על החששות החברתיים:
- התנסות ותרגול בזמן אמת ובסביבה בטוחה
אטיולוגיה - מה גורם לחרדות חברתיות?
גורמים קוגניטיביים
למידה ממשוב שלילי
מחקר חדש הראה כי כאשר אנשים עם הפרעת חרדה חברתית נחשפים למשוב, הם נוטים להתייחס הרבה יותר לשלילי בהשוואה לחיובי. המחקר שנערך על ידי ליאוני קובאן ושותפיו מאוניברסיטת בולדר בקולרדו עסק באופן שבו רגשות והתנהגות מושפעות מהקשר חברתי.
במחקר התגלה כי קבוצת החרדה החברתית עדכנו את הערכת ביצועיהם במידה רבה ביותר בתגובה למשוב שלילי מצד השופטים מאשר בתגובה למשוב חיובי. קבוצת הביקורת הציגה דפוס הפוך. עורכי המחקר הסבירו כי רוב האנשים הם בעלי הטיה חיובית בעדכון תפיסת העצמי שלהם כאשר הם נחשפים למשוב מהסביבה. לעומת זאת, במרכז חוויתם של אנשים הסובלים מהפרעת חרדה חברתית נמצא הפחד שהסביבה תשפוט אותם באופן שלילי, ההופך אותם לרגישים הרבה יותר למשוב שלילי בהשוואה לשאר האוכלוסיה.
הימנעות והתנהגויות מגוננות
כאשר אדם המתמודד עם חרדה חברתית נמנע מהתמודדות עם מצבים חדשים ומאתגרים שייבחנו מחדש את תוקף ההנחות הפנימיות, החרדה החברתית תתחזק ותשתמר. התנהגויות מגוננות כאלה כוללות השפלת מבט, דיבור לקוני או חלש, תכנון מוגזם של התוכן הנאמר, בחירה במשלוח מייל במקום שיחה פנים מול פנים, צריכת הרבה אלכוהול (חומר פסיכואקטיבי מפחית חרדה) ועוד.
אגב, נקודה מעניינת:
בניגוד ליתר הפרעות החרדה, בין חרדה חברתית לבין צריכת אלכוהול קיים קשר הדוק, עד כדי כך שניתן לנבא שימוש לרעה באלכוהול על בסיס חומרת החרדה החברתית של מטופלים. קלינאים חושבים על ההמנעות של מתמודדים עם פוביה חברתית לפנות לטיפול פסיכולוגי ועל הבעייתיות שצפויה עם ההתמכרות לשתייה.
בחלק המלא של הכוס, טיפול נפשי בחרדה חברתית מפחית משמעותית את הסיכויים לצריכת יתר של אלכוהול.
תהליכי פוסט אירוע
שחזור האספקטים השליליים מאירועים חברתיים - אני כל הזמן משחזר את מה שקרה באירוע מסוים, בעיקר את האספקטים השליליים ואוטומטית תופס אותם כ"אני לא טוב".
ככל שחושבים על זה יותר אתה יותר מרגיש שעשית משהו לא טוב (סוג של רומינציה).
מיקוד קשב
לאנשים עם חרדה חברתית יש נטיה להעניק חשיבות ופרשנות רבה לתחושות גופניות, למחשבות, לרגשות ולסינגלים סביבתיים מעוררי דאגה וחשש.
תחושות פנימיות כוללות למשל, דופק, הזעה, הסמקה, כאבי בטן, רעד וחום גוף. סימנים סביבתיים יכללו רגישות לדחיה, חוסר התעניינות או חוסר שביעות רצון באחר ("אם מישהו מפהק זה אומר עלי שאני משעמם, משהו בי לא בסדר").
גנטיקה
קיימת הסכמה שחרדה חברתית נובעת בעיקר משני גורמים: תורשה של נטיה לזהירות יתר (אנשים בעלי עור דק) המכונה בספרות הפסיכולוגית המקצועית "רגישות רבה" (ישנו ספר מצוין על רגישות יתר חברתית בשם 'אנשים רגישים מאד' או HSP ). לאחרונה פורסמו מחקרים המתארים קשר גנטי:
חוקרים מהמכון לגנטיקה אנושית באוניברסיטת בון בגרמניה גילו לאחרונה שגן נשא סרוטונין בשם "SLC6A4" קשור באופן חזק לסיכויי היחיד לסבול מהפרעת חרדה חברתית.
החוקרים דגמו את המערך הגנטי של 321 פציינטים הסובלים מהפרעת חרדה חברתית ו-804 משתתפים שלא סובלים מהפרעה זו, כקבוצת ביקורת. התוצאות סיפקו עדות שהגן נשא הסרוטונין SLC6A4 קשור לתכונות של הפרעת החרדה.
מחקרים על הקשר בין חרדה חברתית, לבין אינטליגנציה ואמפתיה מחזקים את הסיבתיות הגנטית / תורשתית: מתמודדים עם חרדה חברתית הם יותר אמפטיים ורגישים לרגשותיהם של אחרים. כשלאחרים כואב, כואב גם לנו. מחקרים, למשל, מאוניברסיטת Lakehead והמרכז הרפואי Suny downstate, מראים קשר ברור בין חרדה חברתית לאינטליגנציה גבוהה.
הורמונים וביוכימיה
להפרעות חרדה יש גורמים רבים, והקדשנו לכך מאמר נפרד.
כן נכתוב כי מחקר חדש מצא קשר בין פגיעה ביכולת ההפרשה של חלבון BDNF, לבין פיתוח של חרדות חברתיות. המחקר התקיים עם עכברים, והשלב הבא לבדוק גם עלינו, בני האדם.
טיפול בחרדה חברתית
טיפול פסיכולוגי בחרדה חברתית עובד. הראיות והעדויות ליעילות של פסיכותרפיה חורגת הרבה מעבר לממצאים התנהגותיים: מחקר שוויצרי חדש מלמד על שינויים מבניים במוח באיזורים הקשורים לוויסות רגשי בעקבות טיפול פסיכולוגי בחרדה חברתית.
ולמרות זאת, מומחים מעריכים כי רק מחצית מהסובלים מההפרעה ייפנו לקבל עזרה מקצועית, חלקם יעשו זאת לאחר 15-20 שנה של התלבטות וספק.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
מבחינה קלינית, הפתרון היעיל והמוכח ביותר להתמודדות עם חרדה חברתית הוא טיפול CBT מקצועי לסובלים מחרדות חברתיות.
הטיפול עשוי להפחית באופן משמעותי גם את התלות באלכוהול ובתרופות הרגעה.
פנייה לפסיכותרפיה או טיפול פסיכולוגי, מוקדם ככל האפשר, תפחית את הנזק הרגשי הנגרם על ידי חרדות חברתית, יצמצם טקטיקות התמודדות חבלניות ותמנע התפתחות הפרעות נילוות שנצפות לעיתים קרובות יחד עם הפרעת חרדה חברתית (כמו דיכאון).
אבל יש פה תנאי להצלחה:
באחריותך האישית לתרגל, להתנסות ולא לוותר לפחד. בעזרת המטפל תעבדו על חשיפה לאירועים והתנהגויות שנראים לך רחוקים כעת מיישום, אבל השינוי כרוך בהשקעה ורצינות בתרגול, בזמן (לא הרבה) ובמוכנות לעבור תהליך התנהגותי-קוגניטיבי הדרגתי.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי - CBT עובד כאן חזק ומהר במטרה לאתגר מחשבות אוטומטיות- אם קיימות קוגניציות שגויות, חשוב לבחון ולתקוף אותן. למשל מחשבה אוטומטית כמו "אם אנשים יראו שאני מרגיש לא בנוח הם ייחשבו שאני טיפש". מטפל CBT יבחן את תוקף ההנחה הזו יחד עם המטופל, וסביר להניח שיחדיו יצליחו להפריך אותה. ניתן לומר, בזהירות, אבל גם ברמה סבירה של ביטחון שבטיפול קוגניטיבי-התנהגותי תראה שיפור משמעותי תוך שבועות ספורים. מייד נתאר כמה מהטכניקות בהן נעזרים מטפלים קוגנטיביים התנהגותיים בטיפול בחרדה חברתית. נציין לפני כן כי אנו מציעים טיפול בחרדה חברתית, בכל הארץ, בעלות נוחה של 330 ש״ח.
טיפול CBT בחרדה חברתית כולל שלושה מרכיבי ליבה
פסיכו-הדרכה
החלק שפותח את הטיפול- מסבירים למטופל מהי ההפרעה הזו, כיצד היא משפיעה ובאה לידי ביטוי. מסבירים לו על הטיפול והרציונל, יעילות הטיפול מבחינת נתונים - שקיפות מלאה !
מידע פסיכו-חינוכי חשוב כדי להבין מה צפוי בטיפול ובהרגעה לקראתו - לא מעט מהמטופלים מרגישים חריגים, והמידע עוזר להכיר במציאות, שהם לא לבד ושהם לא היחידים שסובלים מפוביה חברתית. המטפל מסביר ומבהיר כל חלק בטיפול כדי לעזור למטופל להמשיך ולהתחייב לתהליך.
הבניה קוגניטיבית
המטפל והמטופל מזהים את המחשבות שעוברות בתודעה במצבים חברתיים מעוררי חרדה, כמו גם את האמונות האישיות לגבי אינטראקציות חברתיות שעלולות ליצור את המחשבות הללו.
-
- מהן המחשבות העולות סביב מצבים מאיימים?
- כיצד ניתן להגיע לחלופות אדפטיביות יותר? לא הכל נצבע בצורה שלילית, מבצעים הערכה מחדש. עוברים מעיוותי חשיבה בעייתיים, כמו חשיבה של 'הכל או כלום' לחשיבה יותר מאוזנת.
חשיפה
המרכיב העיקרי בטיפול- מה שחשוב זה לצאת, להתנסות בפועל ולבצע. החשיפה מאפשרת שבירה של מעגל ההימנעות והחרדה בהדרגה. טיפולים בחשיפה עובדים בכל הפרעות החרדה. תמיד יעיל לעשות חשיפה למה שמפחיד אותי, ללמוד ולחוש סיפוק שהחרדה פוחתת, להבין שזה לא נורא כל כך. אימון עצמי באמצעות התרגלות (הביטואציה) עושה עבודה מעולה.
אימון בכישורים חברתיים
קבוצות וסדנאות הן מרחב האימונים האופטימלי עבור אנשים עם חרדה חברתית - מתאמנים בהן על כישורים חברתיים, דרך משחקי תפקידים וסימולציות, עם הזדמנות להתאמן על הפחתת החרדה בסביבה בטוחה ומוגדרת, לצד "אחים לצרה". קבוצות אימון להתמודדות עם חרדה חברתית פנים אל פנים, או אונליין, פורחות כיום והמשתתפים בה מרוויחים המון.
פסיכותרפיה בין אישית
טיפול בין-אישי (IPT) פותח במקור לטיפול בגיכאון ונמצא יעיל ביותר. שנים לאחר מכן, פותחה וריאציה של טיפול IPT מבוסס ראיות לחרדה חברתית, המאמץ את העקרונות התיאורטיים והיישומיים של השיטה.
טיפול פסיכודינמי
יש מחקרים רבים שמעידים על הצלחה גם בטיפול דינמי בחרדה חברתית, למרות שאם נשאל פסיכולוגים, סביר שרובם יפנו טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) כטיפול קו ראשון בהפרעה.
מחקר השוואת יעילות שפורסם לאחרונה מעיד על תוצאות דומות לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי וטיפול פסיכודינמי בחרדה חברתית.
ההבדל המרכזי שנמצא הוא שבטווח הקצר ביטאו המשתתפים העדפה לטיפול CBT: כך למשל, מטופלים שטופלו ב-CBT דיווחו על שיפור מהיר יותר בקשיים שחוו ביחסים הבין-אישיים שלהם בהשוואה למטופלים בגישה הפסיכודינמית.
תפקיד מרכזי של הטיפול הדינמי בחרדה חברתית, הוא לעזור למטופל לתפוס באופן מדויק את הערך העצמי שלו ושל אחרים, ללמוד לקבל את המבוכהשהכרוכה בהיחשפות בשעת קושי, ולהיות מוכן לעמוד בפני מתקפות כאשר הוא מתקדם ומגיע להישגים ממשיים.
עזרה עצמית
שיטות של עזרה-עצמית הן נפוצות מאוד, למרות התעלמותה של הקהילה המקצועית מהן. ישנם ספרים וקבוצות תמיכה המוקדשים לסיוע לאנשים עם הפרעות פניקה באמצעות הקנייה של טכניקות התמודדות וטיפים לשימוש בחיי היום-יום.
טיפולים פסיכולוגיים חדשים לחרדה חברתית
כמו שראינו, קיימים טיפולים פסיכולוגיים יעילים למדי עבור חרדה חברתית, בעיקר טיפולים התנהגותיים- קוגניטיביים, אבל לא רק.
יחד עם זאת, מתמודדות ומתמודדים רבים הסובלים מחרדה חברתית נמנעים מלפנות לטיפול, בין היתר עקב חשש משיפוטיות שלילית. על מנת להתגבר על המכשול הזה, נערך מחקר אשר בדק האם שימוש באפליקציה עשוי לסייע למטופלים לחוש בטוחים יותר במצבים חברתיים.
האפליקציה נקראת "challenger" והיא מזמינה משתמשים ל"אתגר" את החרדות החברתיות שלהם. המשתמשים יכולים לבחור מבין מגוון מיומנויות אילו מהן הם מעוניינים לתרגל. למשל: "שיחה עם זרים", "שיחה בפומבי" וכדומה. כמו כן, משתמשים יכולים לקבל משוב חיובי ממשתתפים אחרים עבור האתגרים שהם ביצעו.
במחקר נמצא כי משתתפים אשר סובלים מחרדה חברתית והשתתפו באפליקציה (בנוסף לתוכנית עזרה עצמית מקוונת) הניבו תוצאות טובות ומצבם השתפר. המשתתפים בתכנית שהציעה האפליקציה אף דיווחו כי נהנו להשתמש באפליקציה ושהיא הייתה נוחה להם.
ראיות אלו ממחישות את התועלת הפוטנציאלית של שימוש באפליקציות לטיפול נפשי. נכון שטיפול נפשי דיגיטלי עדיין מחפש את מקומו בעולם האינטרנטי והאפליקציות, אך הוא מתפתח וצומח ויתכן שבעתיד נראה מספר לא מבוטל של אפליקציות לעזרה נפשית שמסייעות למטופלים המתמודדים גם עם מצבים פסיכולוגיים מורכבים יותר.
טיפול תרופתי בחרדה חברתית
במקרים מסוימים נדרש סיוע של טיפול תרופתי, המערב לרוב תרופות ממשפחת הבנזודיאזיפינים ונוגדי דיכאון ממשפחת ה-SSRI, או SNRI . חשוב לציין בנקודה זו, שהתרופות מעכבות קליטה חוזרת בררניות של סרוטונין (SSRI), ניתנות מתוך האמונה שתרופה זו שמה לה למטרה את הגן נשא הסרוטונין - SLC6A4. טיפול תרופתי שעומד בפני עצמו אינו מומלץ.
מחקרים פרמקולוגיים חדשים מציעים תקווה חדשה, שיוצאת לגמרי מתוך מגבלות ה-SSRI ועוברת לחומרים פסיכדליים. למשל:
מחקר שבחן את יעילותו של הסם קטמין, עבור 12 מטופלים המתמודדים עם חרדה חברתית קשה, העלה תוצאות יפות. חשוב לקחת בעירבון מוגבל, כי לא הייתה במחקר קבוצת פלצבו להשוואה.
מחקר אחר מלמד כי טיפול באמצעות אקסטזי (MDMA), סם פסידלי אסור לשימוש, מסייע למתמודדים על הספקטרום האוטיסטי להפחית תסמינים של חרדה חברתית.
האם Fake it Until You Make it עובד?
מעניין לבחון את תקפותו של הטיפ הידוע: Fake it Until You Make it, שמשמעו - אם אתה נוטה להיות מופנם, אמץ במכוון ובאופן מלאכותי התנהגות מוחצנת.
מחקרי עבר אכן אוששו את ההשערה כי התנהגות מוחצנת מכוונת מגבירה את מידת ההנאה, משפרת את מצב הרוח ומעלה את תחושת האותנטיות הסובייקטיבית של האדם המאמץ אותה.
מחקר מבוקר שפורסם לאחרונה, שלראשונה יצא מגבולות התנאים המעבדתיים לטובת ניסוי טבעי בתוך חיי הנבדקים, העלה מסקנות דומות, אך מסייג אותן בכך שבעלי נטיה למופנמות עלולים דווקא לסבול כתוצאה מניסיונות מאולצים מדי לנהוג באופן הפוך לטבע אישיותם. החוקרים מצאו, באופן לא מפתיע, שהניסיונות להתנהג "בכוח" כמוחצנים, לפי ההנחיות של עורכי המחקר, לא תמיד הצליחו ליישמן כפי שיישמו אותן המוחצנים. בנוסף, למרות שדיווחו על רגשות חיוביים לאורך שבעת ימי הניסוי, בראייה לאחור הם דיווחו שהמאמץ 'לזייף לחיוב' את התנהגותם לא הועילה להם. אגב, יתכן מאוד כי חלק מהמופנמים כלל אינם מעוניינים להנות בחברה, ולא רק מתוך המנעות שמחייבת עזרה כלשהי.
למעוניינים לאמץ את הטכניקה, מציעים החוקרים ליישם ניסיונות מתונים יותר, פחות אינטנסיביים ומאולצים, מה שיגרום לפחות מתח וסטרס שעלול לחזור אליהם כמו בומרנג. הם מציעים גם ליווי מקביל של גורמי תמיכה וייעוץ והתנהלות חברתית הדרגתית שתאפשר התקדמות עקבית ומלמדת.
נסכם?
אז מצד אחד, חרדה חברתית היא הפרעה ממש מבאסת. מצד שני, חשוב להזכיר שכולנו, בני האדם, יצורים חברתיים. אם נרצה או לא, יש לנו רצון וצורך עזים ואינסטינקטיביים להשתייך לקבוצה ולהתקבל על ידה. חרדה חברתית היא תוצאה של החשש מפני דחיה על ידי אנשים דומים לנו, אבל היא מתקפת את העובדה שהתקווה להיות קרוב לאחרים חיה ובועטת בתוכך. וזה הסימן הכי טוב שאתה בריא. בריא ומסוגל.
התקשרו אלינו
להכוונה מדויקת למטפל CBT מומלץ בתל אביב
במכון טמיר
או בקליניקות העמיתות בכל הארץ:
צוות מכון טמיר לפסיכותרפיה
כתיבה:
דפנה אברמוביץ', פסיכולוגית קלינית מומחית
איתן טמיר, MA, ראש המכון
גיא רומח, פסיכולוג
תודה על העזרה באיסוף החומרים:
עופר בן סימון, יעל טל, דורון עמרן, שרית טופז וצוות הטיפול במכון טמיר תל אביב
מקורות:
National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Social Anxiety Disorder: Recognition, Assessment and Treatment. Leicester (UK): British Psychological Society; 2013. (NICE Clinical Guidelines, No. 159.) 2, SOCIAL ANXIETY DISORDER. Available from: https://www.ncbi.nlm.ni...s/NBK327674/
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Arlington: American Psychiatric Association; 2013
Clark DM, Wells A. A cognitive model of social phobia. In: Heimberg RG, Liebowitz M, Hope DA, Schneier FR, editors. Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment. New York: Guildford Press; 1995. pp. 69–93
Chow PI, Fua K, Huang Y, Bonelli W, Xiong H, Barnes LE, Teachman BA (2018). Using Mobile Sensing to Test Clinical Models of Depression, Social Anxiety, State Affect, and Social Isolation Among College Students. J Med Internet Res 2017;19(3):e62/
Glue, P. et al. (2017). Ketamine's dose-related effects on anxiety symptoms in patients with treatment refractory anxiety disorders. J Psychopharmacol. 2017 Oct;31(10):1302-1305 Epub 2017 Apr 26
Grant B, Hasin D, Blanco C, Stinson F, Chou S, Goldstein RB. The epidemiology of social anxiety disorder in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Journal of Clinical Psychiatry. 2005;11:1351–61
University of Zurich. (2017, February 6). Psychotherapy normalizes the brain in social phobia. ScienceDaily. Retrieved August 10, 2018
Kristy L. Dalrymple, Janine Galione, Joshua Hrabosky, Iwona Chelminski, Diane Young, Erin O'Brien, Mark Zimmerman. Diagnosing social anxiety disorder in the presence of obesity: implications for a proposed change in DSM-5. Depression and Anxiety, 2011
Lipsitz JD, Markowitz JC, Cherry S. Manual for interpersonal psychotherapy of social phobia. New York: Columbia University College of Physicians; 1997
Liebowitz. "Test for Social Anxiety Disorder." Test for Social Anxiety Disorder. Columbia University Medical Center, n.d. Web. 13 Nov. 2014
Marks IM. Fears and Phobias. London: Heinemann; 1975
Priyamvada, R., Kumari, S., Prakash, J., & Chaudhury, S. (2009). Cognitive behavioral therapy in the treatment of social phobia. Industrial Psychiatry Journal, 18(1), 60–63
https://jamanetwork.com...icle/2319711
https://pro.psychcentra...al-thoughts/
http://psycnet.apa.org/...17-14263-001
https://emedicine.medsc...-clinical#b1
https://psychcentral.co.../113996.html
https://www.psychologyt...-study-finds
http://www.psypost.org/...-50562
