ד"ר פנינה הרץ
דר פנינה הרץ

מאמרים

כיצד הכחשות הוריות אודות התפרעות התפתחות משפיעות על מחשבות והחלטות מקצועיות

תאריך פרסום: 12/12/2011
 

כיצד הכחשות הוריות אודות התפרעות התפתחות משפיעות על מחשבות והחלטות מקצועיות

 

התפרסם ב: סוגיות בחינוך מיוחד ובשיקום, כרך 18, מס. 1 ע' 37-43, אחוה הוצאה לאור 2003

 

תקציר: במאמר זה ארצה להציג התלבטות בנוגע למסירת מידע מקסימלי אודות פרוגנוזה התפתחותית להורי ילד הסובל מעיכוב התפתחותי כוללני או תסמונת ספציפית. בהמשך אתמקד בילדה בה טיפלתי אשר סובלת מתסמונת ספציפית "ויליאמס".

 

אופן מסירת מידע רפואי כמופיע בספרות

בתום חיפוש נרחב בספרות מקצועית רלוונטית, לא נמצאה התייחסות לכותרת הספציפית, לעיל. מאידך, נפגשתי בקובץ מאמרים עדכניים בנושא האתיקה הרפואית, הדן בנושאים כגון: אמירת האמת לחולה, רצון החולה להשתתף בקבלת החלטות הנובעות ממצבים רפואיים קשים, מסירת אמת לחולה סופני ועוד.

גוף ידע זה האחרון, סייע לי בניסיון להסיק וללמוד על תגובת הורים בעת מפגש עם תחום בריאות הנפש והתפתחותו של ילדם. מובן, כי בצד ההקבלה והדמיון, יש להתיחס אף לשוני בין שני התחומים: פרוגנוזת המבוגר ושיתופו,לעומת פרוגנוזה התפתחותית של הילד ושיתוף הורי הילד שהינו קטין.

אם נסקור את נושא אמירת האמת לחולה, נראה שינויים לאורך ההסטוריה. טבנקין (2000), מציינת כי הפוקרטס בשבועתו הטיף "להסתיר את מירב המידע מהמטופל", ו"לא לגלות מאומה על עתידו המשוער ועל מצבו הנוכחי". היא ממשיכה ומצטטת מחקר שנעשה בשנות ה-60 של המאה הקודמת. במחקר זה, בקרב חולי סרטן, נמצא כי 90% מהרופאים נהגו להסתיר את האבחנה מהחולים. מאידך, בסוף שנות ה-70 חל מהפך ורופאים רבים שתפו חולים במידע רפואי. זאת, הודות להוספת העיקרון "כיבוד האוטונומיה של החולה". הגישה טוענת כי יש לשתף את החולה מתוך אמונה בהיותו יצור רציונלי הנושא בהחלטות אודות מצבו (טבנקין, 2000).

כיום מקובלים שלושה מודלים בסיסיים של יחסי רופא-חולה (Emanuel & Emanuel, 1992). במודל ה"פטרנליסטי", הרופא בתפקיד האקטיבי- מחליט. החולה מאידך, בעמדה פאסיבית. לרופא יתרון של יכולת זיהוי וטיפול במחלה ולחולה נותר לבצע את ההחלטות הרפואיות. במודל ה"אינפורמטיבי", המצוי בקצה האחר, מקובל כי הרופא מוסר מידע על המצב. תפקיד החולה להוביל ולהחליט בנושאי ברור רפואי מקיף וטיפול. מודלי ביניים "דליברטיביים", מזמנים דרגות ביניים של החלטה משותפת. הרופא מוסר מידע ואף מסייע לחולה בהחלטותיו, בעצם הבהרת אלטרנטיבות טיפוליות. הרופא מתחשב בהעדפות הטיפוליות של החולה.

טבנקין (2000), טוענת, כי המשמעות האמיתית של המודל, מסוג זה האחרון, הינה בשיתוף החולה בהחלטות הנוגעות לטיפול לטווח הקצר והארוך ולמעקב הרפואי. פתרון מודל זה הינו באיפשור תובנת החולה לבסיס ההגיוני של ההחלטות והתהליכים הרפואיים. נראה לי, כי איפשור תובנה דומה להורי מטופלינו, ילדים מעוכבי התפתחות או בעלי תסמונת, יבנה ויחזק יחסי אמון בין ההורים לצוות המקצועי המלווה. במשך עבודתי כפסיכולוגית הנפגשת עם הורים לילדים עם התפתחות שאינה תקינה, אני רואה את אופן מסירת המידע הרפואי וההתפתחותי להורה, כקריטי בבניית יחסי מטפל-מטופל לאורך תהליכי אבחון וטיפול ממושכים.

הלן פזרסטון (1996), אשת מקצוע בתחום הפסיכולוגיה, אשר חוותה הורות לילד פגוע, כותבת אודות כעס הורים לילד חריג על ציבור הרופאים והאחיות, כמטרה עיקרית להפניית הזעם ההורי. לדבריה, הורים קובלים על אופן הצגת האבחנה ההתחלתית על ידי הרופאים. "כמעט אין לך הורה" (מצטטת פזרסטון בשם הורה אחר) "ששבע רצון מהאופן שבו נודעה לו מוגבלות ילדו". הורים אלו טוענים נגד מגוון גישות והתנהגויות בקרב עולם הרופאים והאחיות ; תשובות דו-משמעיות, חוסר נימוס, העדר יחס אנושי פשוט ועוד. הדיון שלנו נסב אם-כן לא רק על עצם אמירת הדברים (מה עלינו לדווח כרופאים או פסיכולוגיים), אלא אף על אופן האמירה המתבקש.

רודיק (Ruddick, 1999) מתיחס במאמרו לילדים חולים מאוד מהיבט רפואי המערב פן פילוסופי-מוסרי. לדעתו, יש לשקול את יתרון התקוה לעומת נזקי המצב בו להורה היתה תקוה שמקורה הטעיה, ולאחר מכן, הוא מאבד תקוה זו נוכח החמרת המחלה. מאידך, הוא טוען כי פעמים איבוד התקוה משחרר את החולה ואת משפחתו מעול הטיפול, ומאפשר השתרשות של תקוות ריאליסטיות יותר.

בעוסקינו בתחום הפסיכולוגיה ההתפתחותית, ניתן לראות דמיון למצוטט לעיל במובן בניית תקוות ריאליסטיות התואמות לדיאגנוזה והפרוגנוזה ההתפתחותית. מאידך, קיימת שונות מאחר ולרוב אנו דנים במצבים יציבים למדי מבחינת אינטליגנציה, כישורים ולמידה.

את ההיבט המוסרי ניתן להרחיב לכוון תחום ההלכה היהודית. הרב וינר (1997) טוען כי גרימת צער ומצוקה נפשית או לחץ פסיכולוגי לאדם חולה מאוד, שחייו בסכנה, עלולה להביא לידי החמרת הסכנה המיידית או לטווח רחוק יותר. מאידך, אם החולה נזקק לטיפול מסובך הכרוך בסיכון, מותר להודיעו את מצבו האמיתי על מנת שיוכל להגיע לידי החלטה. לטענת הרב וינר, תמיד יש להפיח בחולה הרגשה שעוד קיימת תקוה בטיפול הרפואי או בתפילה.

להערכתי, ראוי כי גם העוסקים בתחום בריאות הנפש והתפתחות הילד, ישתדלו להפיח בהורי הילד הפגוע או המעוכב התפתחותית רגש של תקוה ומקום לתפילה. יש מקום, להערכתי, לעסוק בשאלת הראיה הפרטנית של החולה ומשפחתו (או המטופל ומשפחתו): האם כל אחד רוצה להתבשר ולתקשר עם הרופא באותו אופן? קיימים אלמנטים תרבותיים ודתיים כפי שנמצא אצל כרמל ולזר (1997). במחקר שנערך לפני כעשור בקרב קשישים, מצביעים הממצאים על כך שהותיקים בארץ, המשכילים יותר והחילוניים יותר, מביעים רצון רב מאחרים בתקשורת פתוחה עם רופא. זאת, גם לגבי פרוגנוזה קשה. נראה כי לבעלי השכלה גבוהה יותר מאשר לקשישים אחרים, ישנם המשאבים הפסיכולוגיים והחברתיים המאפשרים להם שליטה בחייהם. אלו, האחרונים, מעוניינים להעביר שליטה זו גם להתמודדות עם בעיות בריאות. לעומת זאת, הנבדקים בקרב העולים הרוסים (מאז 1989) מעוניינים פחות מהותיקים בתקשורת פתוחה עם רופאים. סביר כי גם קיים אלמנט של נורמות תרבותיות שונות בארץ המוצא ובמדינה הקולטת. שונות זו אף ניכרת בשונות תגובות הורים ישראלים ורוסים לדיאגנוזה התפתחותית ולשאלות שהורים מציגים על דרכי הטיפול. במפגש הפסיכולוג ההתפתחותי עם הורי המטופל, יש מקום להתחשב בשונות האישיותית של הפרט העומד מולנו בעת קבלת מידע על הילד. חשוב לשתף אותו במידע הדיאגנוסטי והפרוגנוסטי בהתאם ליכולותיו ומוכנותו הרגשית, מתוך רגישות מקסימלית.

 

הפסיכולוג ההתפתחותי כמתווך בין ההורה והמידע האבחוני אודות ילדו

בתהליך האבחון הפסיכולוגי והרפואי בקרב ילדים בגיל הרך, אפשרי לאבחן מגוון הפרעות התפתחותיות. במקרים מסוימים, מאידך, הפרוגנוזה מתבהרת רק בילדות המאוחרת. אנו נלוה את ההורים סביב הפרוגנוזה המתבהרת, ותוך התיחסות לדפוסי התמודדות הורית עם האינפורמציה הנלוית לתהליך אבחון הילד.

בשנות עבודתי כפסיכולוגית במכונים להתפתחות הילד, חויתי עם ההורים מצבי בלבול ואי-בהירות, בתהליכי אבחון של ילדם. אנסה להמחיש את אי-הבהירות להלן: פעמים, ולא באופן נדיר, תתכן דיאגנוזה ברורה בצד אתיולוגיה ידועה, אך ללא בהירות מבחינת הפרוגנוזה. בהפרעות התפתחותיות מסוימות, תתכן השתנות לאורך שנות הילדות. השתנות זו עשויה לטעת רגעי תקוה והתחזקות הוריים, בצד רגעי חולשה ויאוש, בזמני הרעה פרוגנוסטית. קטבים אלו עלולים להופיע בצמוד ובסתירה זה לזה או לסירוגין. בלבול וספקות בחוויות ההורים לילדים המדוברים, עלולים להתגבר בעץ עיסוק בסינדרומים נדירים (כגון ויליאמס). נדירות הסינדרום ההתפתחותי עלולה להקשות על ההורה, אף ביכולת מפגש והתחלקות עם הורים דומים סביב חויה הורית ייחודית ומאתגרת.

בחרתי להתמקד בתסמונת "ויליאמס". את הורי הילדה עם תסמונת זו אשר אציג להלן ליויתי בתהליכי אבחון וטיפול. טרם הצגת המקרה, ארחיב ואתיחס למהות התסמונת הנדונה.

 

ויליאמס סינדרום- תיאור התסמונת

מדובר בתסמונת נדירה. השכיחות המדווחת היא של 1:10,000 לידות (McKusick, 1994). קיימת האטה קלה בצמיחה התוך רחמית, והישגי גדילה פוסטנטליים נמוכים, של כ 75% ביחס לגיל. ג'ונס (Jones, 1988), מתאר את החריגויות הבאות:

  • תוי פנים ייחודיים באזור האף (גשר אף מקוצר), העיניים (דפוס האיריס 'כוכבי') והפה (שפתיים רחבות ופה פתוח).
  • הקול נוטה להיות צרוד.
  • קיימות הפרעות קרדיו סקולריות
  • ניכרים הישגים אינטלקטואליים נמוכים, עם תפקודי שפה טובים ביחס לתפקודי זיכרון וביצוע.

נראה כי הנקודה האחרונה, המתיחסת לאינטליגנציה של הפרט הינה משמעותית ביותר לעניינינו.
התיחסתי לעיל למשמעות הפרוגנוזה הלא ברורה והשפעותיה על התמודדות הורית עם חריגות ילדם. תסמונת ויליאמס מהווה דוגמא ממחישה לבלבול ההורי המסתמן עקב שונות ידועה ברמת ה-I.Q. , כנמדד במבחנים פורמליים אצל ילדים עם התסמונת הנדונה. ג'ונס מציין .I.Q ממוצע של 56, כאשר הגבול התחתון הידוע הינו 41 (בגבול הפיגור הקשה), והעליון הינו 80 (בגבולות הנורמה הנמוך).

לציין כי מדובר בתסמונת עם אתיולוגיה לא ברורה. יתכן כי עובדה זו מסיעת להורים מסויימים, בכך שמצמצמת את מקומם של רגשות אשם. מאידך, ישנם הורים המתקשים באופן מיוחד בזמן התמודדות עם מצבים לא ברורים, ועוסקים שוב ושוב בשאלת ה'למה' וה'כיצד'. בתיאור המקרה להלן, יתוארו הורים אשר לא היו טרודים סביב הפן האתיולוגי העמום. העמימות אכן חסכה עבורם רגשות אשם. מאידך, הורים אלו חוו בלבול, אכזבה וכעסים כלפי הצוות המטפל, שנסבו בין היתר על שונות הפרוגנוזה ההתפתחותית עבור ילדים הסובלים מתסמונת ויליאמס. אי אחידות ושונות בין הילדים הסובלים מתסמונת נתונה, עלולים להוליד מצבי תקוה, אשר הנפילה מהם קשה ומייאשת בעת מפגש עם אינפורמציה מעיקה.

 

תיאור מקרה: ילדה בשם ע. הסובלת מתסמונת ויליאמס

בחרתי להתיחס לדוגמא של ילדה בת ארבע שנים עם תסמונת ויליאמס. באופן עקרוני ניתן להרחיב את ההתיחסות לילדים הסובלים מהפרעות התפתחותיות ו/או תסמונות אחרות. הורי ע. אשר פגשתי במרכז להתפתחות הילד, מגדלים את ע., ילדה החריגה בהתפתחותה, עם אחיה האינטליגנטיים. ההורים במשפחה ברוכת ילדים זו, נתפסים כמאד אינטליגנטיים. למרות יכולת הבנה טובה האופיינית להוריה של ע., הם נטו להציג תיאורים תפקודיים גבוהים ביחס ליכולות הילדה בפועל. הם אף טענו ליכולות גבוהות מאלו הנצפות במסגרת הגן בו לומדת ע. בהיות ע., בת ארבע שנים, היא תפקדה ברמה המתאימה לגיל 25-27 חודשים, וזאת בהתבסס על הערכה פסיכולוגית שכללה שימוש במבחן ביילי גרסה שניה, תצפיות בטיפולים פרא-רפואיים בתחומי שפה וריפוי בעיסוק ותצפית במסגרת הגן.

תפקודה היה אחיד למדי מעבר לתחומי ההתפתחות השונים שנבדקו. לציין, כי מדובר בילדה חברותית היוצרת קשר מידי אף עם מבוגרים לא מוכרים (עובדה לא מפתיעה בהתחשב בתסמונת המדוברת). דיבורה הספונטני היה עשיר וזורם בהשוואה לדיבור על-פי דרישה, כגון בעת מענה של ע. לשאלות פשוטות של הבודקת. במתן תשובות באבחון ניצפו דלות וקשיי ארגון שפתיים. המלל נטה לתבניתי, ולא תמיד העיד על הבנה של השפה האקספרסיבית של ע. כמו-כן, הזכרון והחיקוי החזותיים נראו לקויים. נראה היה כי האבחון, אשר מגלה פערים התפתחותיים נרחבים, משקף את יכולותיה של ע. בפועל, זאת משום ששיתוף הפעולה באבחון היה מאד חיובי ובלטו ביטויי הנאה אצל ע.

הוריה של ע. התכחשו לממצאים. נראה כי מעבר לקושי בהתמודדותם הרגשית סביב הדיאגנוזה ההתפתחותית, הם חוו בלבול עקב פערים בין תפקודה של ע. בבית, לבין תפקודה במסגרות אחרות. בניגוד, ואף מעט כהתרסה ליכולת מנטלית שנצפתה באבחון פורמלי ודווחה במפגש מסכם לאבחון, הוריה של ע. תיארו ילדה המבינה מצבי יומיום, מתארגנת היטב במרחב המוכר לה, מפנימה וזוכרת רמזים חזותיים באופן המאפשר לה לפרש את סביבתה הקרובה ולקחת חלק פעיל וחיוני בהתרחשויות יומיום. בפרק הבא אציע אפשרות הנראית לי, לניתוח התמודדותם הרגשית של הורי ע.

 

ניתוח המקרה: מקומנו כמטפלים בתהליכי הכחשה הוריים בעת המפגש עם הפרעות התפתחותיות

הוריה של ע. כהורים אחרים, ממחישים לנו את הצורך ההורי להיאחז בשונות פרוגנוסטית קיימת, כגון בזמן התנסות כהורה לילד עם תסמונת ויליאמס. זאת מתוך חיפוש מוקד העשוי לחזק תקוה הורית-אנושית.
פנתזיית ההורה (שלא תמיד זוכה להתממש), היא שילדו יאובחן על הקצה האופטימי של הסינדרום מבחינת התפתחות כללית והישגים מנטליים. ההורה מייחל לכך שהילד הפרטי שלו ישיג רמה קוגניטיבית מקסימלית בהתחשב בהפרעה. עלינו לזכור כי חלום הורי אודות ה"ילד המושלם" כבר התנפץ מול הורי ע., והם נותרו עם תקוה למימוש מקסימלי של ה-'second priority', לכל הפחות.

ככל שהפרוגנוזה של הילדים הסובלים מהפרעה התפתחותית הינה מעורפלת, סביר כי הורים יתספו לסימנים חיוביים וחיוניים כמאותתי ומחזקי ציפיות להצלחה. מדובר בהצלחה, הישגים והתקדמויות אף בתחום הלמידה הפורמלית. פעמים, הפער בין מצבים יומיומיים בהם הילד מראה פחות סימנים של ההפרעה, מהווה בסיס להכחשה הורית את הפרוגנוזה ואף את הדיאגנוזה ההתפתחותית.

התיחסתי לעיל, לפער בין הבנה חברתית-יומיומית טובה, ביחס להשגים נמוכים באבחון פורמלי.
נראה, כי הפער המדובר אצל ע. אכן חיזק תהליכי הכחשה הוריים הקיימים בבסיס מפגש עם הפרעה התפתחותית. חולשות ו/או כשלים אצל הילד, עלולים לאיים ולפגוע גם בדימוי ההורי. נראה כי הצגת ההורים את יכולות הילד באופן המתואר לעיל, בסעיף תיאור המקרה, מחזקת את ההורים ומאפשרת להם לפתח אמון בילד, להתמקד בנקודות חוזק, ולעבור חוויות הוריות של הנאה והתפעלות מהילד.

הורי ע. אף בטאו צורך לקבל מן הצוות המקצועי חיזוקים אודות תפקוד של ע. בצד תפקודם החיובי כהורים. יתכן כי ההורה זקוק לכך שנציע את עצמנו כשותף פאסיבי/אקטיבי בתהליכי הכחשה, בעת מפגש עם אינפורמציה התפתחותית קשה להכלה. הצוות האבחוני-טיפולי במכונים להתפתחות הילד, עומד פעמים רבות בפני דילמה:'באיזו מידה אם בכלל, אמורים אנשי המקצוע להיכנס לתפקיד "משתפי פעולה" עם הכחשות הוריות קיימות, הנגרמות עקב מצוקת הורים קשה?'

קשה לענות על שאלה זו באופן חד משמעי, משום שאנשי מקצוע, באים במגע עם מגוון אנשים ומקרים. אולם, ברצוני להציג דילמה, בשעה שהממסד הפסיכולוגי-רפואי, כמו גם רשויות החוק, טוען לתשובה משמעית יותר אודות חשיבות העברת מירב המידע לחולה/למטופל או להוריו. במקרה שלנו מדובר בעיכוב מנטלי ניכר. סיכויי ע. להשתלב בחינוך הרגיל לאורך זמן אינם רבים. עם זאת, חשוב להתיחס בהווה למספר נקודות רלוונטיות וחשובות:
ראשית- למרות תהליך ההכחשה, ההורים מטפלים היטב בילדה בתחומים הפרא-רפואיים השונים, ועל-פי המלצות מקצועיות. שנית-בשלב ההתפתחותי הנדון, הילדה זקוקה רגשית להורים המסוגלים להתפעל ממנה ) Kohut, 1984). ניתן להבין את הצורך ההורי להתפעל ו"להעריץ" את הילד (כמצוין אצל קוהוט), ואף את הצורך החיוני של הילד להיות מקור להערצה, בשלב קריטי זה להתפתחות רגשית תקינה. שלישית- הצמדות אנשי מקצוע לתהליך ההתפעלות המדובר, תוך העברת מידע באופן זהיר, הינו חשוב ואולי אף יותר מעקרון ההצמדות ל"אמת המוחלטת", בעת העברת מידע התפתחותי מלא כולל חריגויות הילד. לבסוף, אוסיף השערה, כי הורים המתפקדים כראוי ואשר הינם בעלי תפיסת מציאות תקינה, כבדוגמה המוצגת, יעברו תהליך רגשי מורכב וממושך, הכולל שינויים רבים. תהליך זה מבוסס על קשרים הדדיים בין יכולת הורית-רגשית, התפתחות הילדה ודרישות יומיום.

במילים אחרות, יתכן כי במקרה הנדון של ע. ומשפחתה, בו מדובר במפגש עם הורים אינטליגנטיים בעלי מסוגלות הורית טובה, האחראים לבריאות וטיפול בילדתם, נכון יותר לאפשר התמודדות עם קשיים בגילי שבע עד תשע שנים, מאשר להציבם במלוא המציאות כבר בגיל שנתיים עד ארבע שנים. סביר כי התחשבותנו בגיל קריטי להנאה הורית כחשובה ביותר לילד בן שנתיים עד ארבע שנים (גילה המנטלי של הילדה בדוגמתנו), תמנע דרך פעולה: של העברת מידע מלא ומפורט ללא רגישות מספקת לתכניו המעיקים.

אנו סבורים כי יש להמתין לשינויים עתידיים, ולשוב אל ההורים עם מידע מפורט יותר בגיל בית-הספר. בגיל הצעיר, יש מקום לתמיכת הצוות הטיפולי בהורים. בשלב הלמידה הפורמלית, יהיה מקום לתמוך בהורים תוך התיחסות לצרכים חינוכיים במפגש עם ילדה בת שש או שבע שנים, העלולה לתפקד ברמה קוגניטיבית נמוכה יותר. סביר כי בגיל זה, התמיכה אשר תינתן להורים המוכרים לנו, תקח בחשבון את יכולת ההתמודדות ההורית בנקודת זמן ספציפית, עם הגדרות התפתחותיות ואף תויות ואבחנות ברורות ומפורטות יותר.

 

סיכום

בתחילתו של המאמר הצגתי דעות בנושא זכות החולה ומשפחתו לקבל מידע אודות מצבו הרפואי. בצד הבנתנו בהווה אודות חשיבות שיתוף החולה בהחלטות ותהליכים רפואיים, חשוב לשמר ולחזק עבור החולה או משפחת הילד המעוכב התפתחות, את האפשרות לפתח תקוה ואף להאמין בכוחה של התפילה. הצגתי תסמונת התפתחותית נדירה בשם ויליאמס, כשהעתיד הטיפולי והחינוכי של הילד מעורפל במידת מה. בחלק הניתוחי של המקרה אודות ילדה בעלת תסמונת זו, התיחסתי לזכות ההורה "לא לדעת", כשאנו דנים בחוסר ידיעה באופן הנושק למונחי הכחשה. פעמים ולתקופות, הכחשה זו מסתברת כחשובה ובעלת תפקיד חיוני. זאת, לשם התפתחות רגשית מרבית של הילד ולצורך בניית כוחות הוריים הנדרשים להתמודדות עם אתגר ממושך הכרוך בגידולו של ילד חריג.

ישנם פרקי זמן בתהליך עיבוד הכאב ההורי בעקבות לידת ילד חריג בהם יש מקום להשתתף ולתמוך בהורה המכחיש. זאת, לשם חיזוק ההורים ואגירת כוחותיהם לקראת תהליכים מורכבים וממושכים. יתכן כי אחד מתפקידינו כאנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש הוא במתן מקום וכבוד לצורך הורי זה, של דחיית מפגש ההורה עם מלוא האמת, באופן מודע, מבוקר ומקצועי.

 

בבליוגרפיה

וינר, י' (1997) עמדות ההלכה היהודית על זכותו של החולה במצב סופני לדעת. הרפואה, 132, 894-896.

טבנקין, ח' (2000). אתיקה רפואית: אמירת אמת לחולשה, רפואה ומשפט, 22, 24-14.

כרמל, ש' ולזר, א' (1997). בשורות רפואיות קשות: עד כמה רוצים הקשישים לדעת ולהשתתף בתהליך קבלת החלטות? הרפואה, 11, 509-505.

פזרסטון, ה' (1996). ילד חריג במשפחה, ספרית פועלים.

Emanuel, E. J., & Emanuel, L. L. (1992). Four Models of Physician- Patient Relationship. JAMA: 2221-2226.

Kohut, H. (1984). How does Analysis Cure? A. Goldberg (Ed.). Chicago& London: The University of Chicago Press.

Mckusick, V. A. (1994). Mendelian inheritance in man: A category of human genes and genetic disorders. 11th edition, Vol. 2, pp. 1547-9. Baltimore Johns Hopkins University Press.

Ruddick, W. (1999). Hope and deception. Bioethics, 13, 343-357.

מאמר זה מוזכר ב:
ms.education. gov.il/NR/ rdonlyres/63940651

 
 

 

תגובות

הוספת תגובה

אין עדיין תגובות למאמר זה.

צרו קשר

מוזמנים ליצור עימי קשר.


×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.