בין מושקעות אימהית ראשונית לטיפול בחשיפה
מאתגרים בטיפול אינטגרטיבי בילדים פוסט טראומטיים להתבוננות מחודשת במרחב הביניים
מאת ד"ר יעל אררה-אנקרי וד"ר עמיחי בן ארי
ברצוננו להודות לד"ר פורטו בן הראש ולד"ר לילך לימור-ארנון על הסיוע בכתיבת המאמר ובגיבושו.
הקדמה
דבורה (שם בדוי), נערה בת 14, הייתה מעורבת עם משפחתה בתאונת דרכים קשה. בתאונה נהרג אחד מאחיה, ואביה נפצע קשה ונותר עם נכות קבועה. דבורה הגיעה לטיפול על רקע PTSD. כארבעה חודשים לאחר התאונה דיווחו בבית הספר על ירידה משמעותית בתפקוד הלימודי ועל ניתוק חברתי. בבית הראתה דבורה התפרצויות זעם אלימות כלפי הוריה ואחיה. דבורה בילתה את מרבית זמנה סגורה בחדרה. היא נמנעה ככל האפשר מנסיעה ברכב. בנוסף, דבורה סירבה בתוקף לשוחח על התאונה או על אחיה שנפטר, וכל אזכור של הנושא לווה בנסיגה התנהגותית משמעותית.
כמו דבורה, מגיעים מידי שנה עשרות ילדים שנחשפו לאירועים טראומטיים שונים למרפאה לילדים ומתבגרים לאחר טראומה במרכז הרפואי הדסה בירושלים. כאשר האבחנה מראה כי מוקד ההסתמנות הקלינית הוא תסמונת דחק פוסט טראומתי (PTSD), גישת הטיפול המועדפת היא לרוב טיפול קוגניטיבי-התנהגותי ממוקד-טראומה, בהסתמך על ראיות מחקריות המעידות על היעילות הגבוהה של סוג טיפול זה (TF-CBT; Cohen, Mannarino & Deblinger, 2016). עם זאת, המנעד הרחב של סוגי המטופלים מחייב את המטפלים במרפאה בהיכרות מעמיקה עם גישות טיפוליות שונות, על מנת להתאים את ההתערבות המיטבית לכל מטופל. לפיכך, מטפלי המרפאה מקבלים הדרכות הן בגישה דינאמית והן בגישה קוגניטיבית-התנהגותית, ובפועל, מרבית הטיפולים הם למעשה טיפולים אינטגרטיביים, המשלבים בין המשגות והתערבויות שמקורן בגישות תיאורטיות שונות.
פסיכותרפיה אינטגרטיבית זוכה לתשומת לב משמעותית בעשור האחרון. עם זאת, מטפלים רבים מתהדרים בתואר "מטפל אינטגרטיבי" מבלי להקדיש די תשומת לב לסוג האינטגרציה שהם עושים בפועל. בעולם מוצף במידע ובתיאוריות, גם המוסדות האקדמיים ובתי הספר לפסיכותרפיה מתקשים להקיף את מלוא הידע הטיפולי המצטבר, ולרוב אינם מציעים הוראה מסודרת של האופן הרצוי לשילוב בין הגישות השונות. כתוצאה מכך מרבית ההתערבויות הן אקלקטיות יותר מאינטגרטיביות (Norcross & Goldfried, 2005).
במאמר זה נבקש להראות כיצד אינטגרציה תיאורטית בין גישות הנחשבות בדרך כלל שונות מאוד אלה מאלה, עשויה לספק מקפצה להבנת המצב הטראומטי ולאיתור התערבויות המאפשרות היחלצות ממנו. ננסה להתייחס לתפקידו של הטיפול, במיוחד במקומות שבהם נוצר פער בין הרצון של המטופל לבין הצורך שלו – שאותם נזהה כצומת טיפולי המעלה דילמה משמעותית בפני מטפלים אינטגרטיביים. נציג המשגה תיאורטית ויניקוטיאנית של הדילמה, ועל בסיסה נציע מודל אינטגרטיבי שבמרכזו התנועה הדיאלקטית ככלי חיוני להתקדמות מטופלים בכלל, וילדים נפגעי טראומה בפרט.
טיפול אינטגרטיבי בילדים לאחר טראומה: שלב העיבוד כצומת טיפולי מכריע
לאחר כחצי שנה בטיפול נוצר קשר טוב בין דבורה למטפל שלה במרפאה. בתקופה זאת המטפל נע בין שיחות פתוחות על הנושאים היומיומיים שהעסיקו אותה, לבין תרגול של מיומנויות ויסות ומתן מידע פסיכו-חינוכי לגבי חרדה וטראומה. דבורה חידשה חלק מקשריה החברתיים, והחלה להתמיד בהגעה לבית הספר. גם התפרצויות הזעם פחתו מעט. יחד עם זאת, דבורה המשיכה לדווח על דכדוך רב, להימנע מנסיעות ברכב וממפגשים חברתיים, וגם ההורים דיווחו על הסתגרות מתמשכת וחוסר שקט. המטפל הציע לדבורה לכתוב יחד את הסיפור של התאונה. דבורה קיבלה הסבר פסיכו-חינוכי לגבי החשיבות של העיבוד, והבינה את משמעותו. יחד עם המטפל היא שירטטה ראשי פרקים לסיפור שלה, ואף כתבה פרקים ראשונים על עצמה, על ילדותה ומשפחתה. אבל כאשר התקרב מועד העבודה על הפרקים הקשורים לאירוע הטראומתי, הופיעו קשיים בטיפול שהתבטאו באי הגעה ובניסיונות חוזרים להסיט את השיחה לנושאים אחרים. דבורה הבינה היטב את חשיבות העיבוד, אך סירבה בתוקף להתקרב לתכנים הקשים של האירוע שחוותה. בפני המטפל עמדה דילמה אופיינית: מחד גיסא, הוא הניח שללא עיבוד של חוויית התאונה, תוך חזרה לפרטים הפיזיים שלה ומגע עם האובדן והאבל אי אפשר יהיה להגיע להתקדמות משמעותית. מאידך, דבורה העבירה מסר מאוד ברור: על זה אני לא מסוגלת לדבר.
החוויה הטראומטית מתאפיינת בפירוק של ממד הזמן, של תחושת השייכות, ושל תחושת המשמעות. החשש של המטופלים הוא שמגע עם זיכרונות המתאפיינים בתחושות כאלה עלול להציף ולהביא לרגרסיה ולתחושה חודרנית של חוויית האירוע מחדש. את הימנעותה של דבורה אפשר להבין אפוא כמנגנון הגנה מול תחושת האיום הממשית שמתעוררת בכל פעם שבה צפוי מפגש עם הזיכרון הטראומטי, אשר נחווה כמציאות מתמשכת.
מטופל פוסט טראומטי ממשיך לחוות את האירוע בעוצמה גם חודשים ושנים לאחר שהסתיים. אחת ההבנות המקובלות והמבוססות ביותר בטיפול בטראומה קשורה להמשגת הטראומה כחוויה שלא עברה עיבוד לזיכרון (Schnyder & Cloitre, 2015). הנגזרת הקלינית של המשגה זו היא שטיפול בטראומה חייב לכלול רכיב משמעותי של עיבוד הנרטיב הטראומטי, תמלול של החוויה, והעברת מוקד הקידוד המוחי שלה מהאיזורים הלימביים החווייתיים אל ההיפוקמפוס והאיזורים הפרונטליים והמילוליים (Nutt, Davidson & Zohar, 2000).
מתוך מפגש עם עשרות מטופלים ומודרכים, אנו מבקשים לטעון כי שלב העיבוד של האירוע הטראומטי הוא אחד מהצמתים המרכזיים בטיפול האינטגרטיבי בילדים פוסט טראומטיים. שלב זה בטיפול מלווה לרוב בסימני התנגדות משמעותיים. הילדים המטופלים נמנעים מעיבוד הזיכרון הטראומטי בדרכים שונות ומפתיעות: החל בהסטה אלגנטית של נושאי שיחה ומשחק, דרך התחמקות ממפגשים, וכלה בהתנגדות מפורשת לעיבוד הטראומה ואף בעזיבת הטיפול. גם ההורים מרבים להעלות בפגישות הדרכת הורים את השאלה האם באמת כדאי לפתוח מחדש את האירוע שכבר חלף. הם מביעים חשש כן שמהלך כזה עלול לגרום לנסיגה במצבו של הילד, שהילד לא יעמוד בו ו"יתפרק".
במקביל, מובא לישיבות צוות ולהדרכות גם החשש של המטפלים. השאלה מתי נכון לבצע התערבות של חשיפה ועיבוד של הטראומה היא אחת השאלות המרכזיות הנידונות בפורומים הללו. למעשה, הדפוס ההימנעותי והחשש להיות במגע עם החוויה הטראומטית לא פוסח גם על מטפלים. הרמן (1994) מתארת את הרתיעה שמטפלים עלולים לחוש מול המגע עם הטראומה, ואת החשש לגרום לחוויה טראומטית נוספת במהלך הטיפול. חשש זה עלול להוביל להימנעות מחקר הטראומה ומעבודה עליה, אפילו במקרים שבהם המטופל עצמו מוכן ומסוגל לכך (Zoellner et al., 2011). ואמנם, במחקר שערכו אסתר כהן ויאן סרדצה (2014) נותחו יומנים של מטפלים בילדים שסבלו מפוסט טראומה לאחר מלחמת לבנון השנייה. נמצא כי למרות הדיווח על הכשרה מתאימה בהתערבויות ממוקדות בטראומה, המטפלים עצמם חוו קושי לבצע התערבויות אלה וגילו נטיות הימנעות מעיסוק בטראומה. המטפלים יזמו עיסוק בחוויות המלחמה בתדירות נמוכה פי שלושה ביחס ליוזמת הילדים. כאשר הילד המטופל כבר העלה את נושא המלחמה, רק בשליש מהמקרים המטפלים חקרו את הנושא או הרחיבו אותו. לפי דיווחי המטפלים ביומני הטיפול, הסיבה השכיחה יותר להימנעות מביצוע ההתערבויות הממוקדות בטראומה הייתה החשש שהתערבות ממוקדת בטראומה תגרום למטופל טראומטיזציה משנית או מצוקה. ממצאים אלה עולים בקנה אחד עם מחקרם של קוק ושותפיה (Cook, Schnurr, & Foa, 2004) שמצאו כי הימנעות המטפלים נובעת מחשש מעוררות רגשית עוצמתית של המטופל.
מהי אם כן ההתערבות המתאימה בעבודה עם ילדים פוסט טראומטיים? הדרכה באסכולה דינאמית תנחה את המטפל לעבוד בזהירות ולהמתין שהמטופלת תרגיש בטוחה מספיק ובשלה על מנת לגעת בתכנים המכאיבים. לחלופין היא עשויה להנחות אותו לפנות לעבודה השלכתית, בתקווה ששם יעלו התכנים הכואבים. הדרכה באסכולה קוגניטיבית-התנהגותית תכוון את המטפל לגייס את המטופלת לעיבוד ולחשיפה ממוקדים. כל אסכולה תדגיש את חסרונות הגישה המתחרה: הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית תטען כי המתנה ממושכת מידי מהווה למעשה שיתוף פעולה עם ההימנעות של המטופלת, והיא עלולה לפגוע בטיפול בכך שהיא מעבירה מסר סמוי שהתכנים הטראומטיים הם לא רק מפחידים – אלא אף מסוכנים באמת, ועל כן יש להיזהר מהתקרבות אליהם. הגישה הדינאמית תטען לעומת זאת כי התעקשות על חשיפה עלולה לחבל בקשר, לגרום למטופל לחוות מחדש את חוסר השליטה שחווה בשלב הטראומה, או לחלופין לשתף פעולה באופן מרצה עם המטפל מבלי להנכיח את עצמו בעיבוד.
המטפל של דבורה הגיע נסער לישיבת הצוות. "נראה לי שהיא עוזבת את הטיפול", סיפר בצער. "היא הבריזה כבר פעמיים, וגם כשהיא מגיעה אנחנו מתעסקים באלף דברים חשובים ורק לא בדבר עצמו. אולי רצתי מהר מידי". המטפלת שערכה את ההדרכה להוריה של דבורה הוסיפה את חלקה: " גם ההורים ממש מוטרדים. אומרים שהיה שיפור משמעותי, ופתאום היא חזרה להסתגר בחדר. כל ההדרכה האחרונה עסקה בשאלה האם דווקא בתקופת המבחנים, ועם כל הלחץ בצופים, זה זמן טוב לפתוח מחדש את התאונה. האמא חושבת שזה ממש התעללות – עד שדבורה סוף סוף מצליחה להרים את הראש, להזכיר לה את הזוועות של הקיץ. רק האבא כבר משתגע מזה שהיא לא מוכנה לנסוע איתו ברכב לשום מקום אם לא חייבים, ושבכל נסיעה שכבר מתקיימת היא לא מפסיקה לצרוח שזה מהר מידי ולהחזיק בידיות בכל הכוח".
הדעות בחדר הישיבות היו חלוקות. המדריכים הדינאמיים טענו בתוקף "לך בקצב של דבורה, זה שהיא נמנעת מראה שהיא עוד לא מוכנה, אתה לא רוצה לכפות עליה את הטראומה מחדש. מדריכי ה-CBT טענו כנגדם: "אתה לא תצליח לעשות שום שינוי בלי חשיפה הדרגתית לעיבוד הטראומה, ההימנעות היא לא רק סימפטום של PTSD, היא מה שמשמר את הפתולוגיה. שיתוף פעולה עם העמדה הנמנעת מעבירה מסר שלדבר על הטראומה זה מסוכן כמו לחוות אותה. תראה לה שאתה סומך עליה, היא יכולה לעמוד בזה!".
זהו המקום שבו מטפל החותר לאינטגרציה תיאורטית מוצא את עצמו בבעיה: כל אחת משתי הגישות תנחה אותו להתערבות שונה בתכלית. הוא אינו יכול להתעקש עם מטופל על עבודת חשיפה ועיבוד, ובו זמנית להמתין שהמטופל יעשה אותה בקצב שלו. על מנת להציע אפשרות של תפיסה אינטגרטיבית בדילמה הזו, ננסה להמשיג את ההתלבטות הזו במונחים תיאורטיים, תוך הישענות על רעיונותיו של ויניקוט. על אף שויניקוט הוא פסיכואנליטיקאי וחשיבתו לא מזוהה בהכרח עם גישה אינטגרטיבית, האופי הפרדוקסלי של חשיבתו מאפשר, בקריאה מחודשת, לערוך אינטגרציה בין מה שנראה לכאורה כשני קטבים מנוגדים.
בין התאמת המציאות החיצונית להנכחתה: המודל של ויניקוט
את תיאוריית ההתפתחות של ויניקוט אפשר לתאר בקצרה כמעבר כרונולוגי בן שלושה שלבים, מהעולם הפנימי, דרך מרחב הביניים, אל העולם החיצוני (ביבי, אורן-צ'יפמן ובלנרו-אדיב, 2016). לדברי ויניקוט, מכיוון שההשלכות של התנהגות האם על חוויית התינוק שונות בכל אחד מהשלבים, תפקידה של האם משתנה עם ההתפתחות והמעבר בין כל אחד מהשלבים, ולידת העצמי של התינוק מתאפשרת על ידי התאמה מדורגת של האם, כסביבה מחזיקה, לצרכיו. התאמה זו מתחילה משלב המושקעות אימהית ראשונית, עוברת בהדרגה להורות טובה דיה, ועד להנכחת הצרכים הסובייקטיביים הנפרדים של האם (ראה איור 1).
מימין: תפקידה של האם כסביבה מחזיקה; משמאל: ההישגים ההתפתחותיים של התינוק בכל שלב.
התיאוריה המרכזית של ויניקוט עוסקת במרחב הביניים, אך חלק ניכר מכתיבתו מוקדש לשלב המושקעות האימהית הראשונית (Primary maternal preoccupation). הטיפול האימהי המסור בשבועות הראשונים לחיי הילד הוא, אליבא דויניקוט, תנאי הכרחי להתהוות העצמי. במאמרו "מושקעות אימהית ראשונית" (ויניקוט, 2009 [1956]) מתאר ויניקוט את המצב הרגשי של האם בשבועות הראשונים לאחר הלידה, שבהם היא חווה את התינוק כבלתי נפרד ממנה. בשלב זה, שבו התינוק שאך נולד מחפש שלוחה של חוויית הרחם, תפקיד האם הוא לזהות את צרכיו עוד לפני שהוא עצמו הרגיש בהם. במצב זה של דיאדת אם-תינוק בלתי אפשרי לתאר נפרדות בין התינוק לאם (או כדברי ויניקוט "אין דבר כזה תינוק [בלי אימא]", שם, עמ' 183). את הרגעים הנינוחים הללו, שבהם התינוק לא מעורר מריגוש או מצוקה ושבהם מתאפשרת ההתהוות של העצמי, מכנה ויניקוט Going on being. ויניקוט מדגיש עד כמה תקופה זו חשובה, ומאפשרת לתינוק תחושה של רציפות והמשכיות. רק כאשר הסביבה האימהית פוגשת את הצרכים של התינוק הוא פנוי לספוג את העולם לתוכו ולהיבנות.
לדבריו של ויניקוט, רק אם שלב המושקעות הראשונית עבר בהצלחה, והתינוק הפנים את הדמות האימהית, תתאפשר בהמשך צמיחה וההתפתחות של היכולת להיות לבד (the capacity to be alone), כאשר הדרך לכך עוברת בהורות הטובה הדיה, המייצרת תסכול מדוד מבחינת רמת החרדה (ויניקוט, 2009 [b1958]).
בקריאה מעט שונה בכתביו של ויניקוט, אפשר גם להתבונן על שלושת המצבים שהוא מתאר לא כשלבי התפתחות כרונולוגית, אלא כשיווי משקל המתמשך לאורך כל החיים (איור 2). במילותיו שלו, אפשר לומר כי "משימת קבלתה של המציאות איננה מסתיימת לעולם [מכיוון ש]שום יצור אינו חופשי מן המתח הכרוך בקישור של מציאות פנימית וחיצונית" (ויניקוט, 2004 [1951], עמ' 36). במרכז שיווי המשקל הזה נמצאת ההשתדלות של הסביבה המגדלת להישאר בהורות טובה דיה, אך נדנדת שיווי המשקל עשויה לנטות ימינה ושמאלה לאורך כל הדרך. מתוך התבוננות כזו, מצטיירת תמונה מאוזנת יותר של תפקיד ההורה ושל ההשלכות השליליות של החטאה במילוי תפקידו. לכל אחת מהנטיות – נטייה חזקה מידי אל הנכחת המציאות החיצונית (שתקרא כאן נטייה שמאלה, ותתואר בסעיף הבא), ונטייה חזקה מידי אל המושקעות האימהית הראשונית (שנקרא לה כאן נטייה ימינה, ובה נעסוק בהמשך) עלולה להיות השלכה שלילית על חייו של הילד.
למעלה: התפקיד ההורי; למטה: הסכנות בנטייה חזקה מדי אל אחד הצדדים בהתפתחות הילד
סכנת הנטייה שמאלה: פיתוח טראומה או עצמי כוזב בשל זליגה מהירה מדי אל הנכחת המציאות
לפי ויניקוט כאשר האם אינה מצליחה לייצר הורות טובה דיה, כאשר היא נוטשת או חודרנית, כשהתינוק לא מצליח לראות את עצמו במבטה אלא רק את ציפיותיה ואכזבותיה, חרדתה או דיכאונה, עלול התינוק לחוות חרדת דיס-אינטגרציה, כלומר חרדה מנפילה אל האינסוף ואל האי-קיום. הגנתו של התינוק מפני חרדה זו מתבטאת בפיתוח עצמי כוזב, המְרַצה ונענה לציפיות האם. במילותיו של ויניקוט:
האם שאינה טובה דיה אינה מסוגלת לממש את האומניפוטנציה של התינוק, וכך היא נכשלת שוב ושוב בקידום פני מחוותיו; במקום זאת היא מחליפה אותן במחווה שלה עצמה המקבלת משמעות על ידי היענות מְרצה (מצייתת וכנועה) של התינוק. היענות זו היא השלב המוקדם יותר של העצמי הכוזב של התינוק. (ויניקוט, 2009 [1960], עמ' 270)
כל התנגשות כזו מפירה את מצב הרגיעה של התינוק וכופה עליו להגיב, תוך שהוא נדרש לוותר על משאלותיו ולקבל בטרם עת את הטבע המגביל של המציאות ולעצב את עצמו לפיה (Greenberg & Mitchell, 1983). התוצר המרכזי של תהליך זה הוא פרגמנטציה בחוויה של התינוק, שהופך להיות מכוון באופן כפייתי לתביעות ודרישות האחרים. הוא מאבד מגע עם צרכיו ומבעיו הספונטניים, כיון שלאלה אין קשר לדרך שבה האם חווה אותו ולמה שהיא מציעה לו. ויניקוט מאפיין את הפרגמנטציה כפיצול בין העצמי האמיתי ל-עצמי הכוזב, שתוכנו מעוצב מציפיות ודרישות האם. לדברי ויניקוט, לפיצול זה יש השפעה על התפקוד הקוגניטיבי, והוא עלול לגרום לפעילות יתר של המיינד ולניתוק החשיבה מהבסיס האַפקטיבי והסומטי שלה (ויניקוט, 2009 [1956]). למעשה קיימים כאן השורשים של טראומה התפתחותית ראשונית: אם ההתפתחות הנורמטיבית מבוססת על יחסי אחדותיות אם-תינוק, פגיעה ביחסים הללו – אם בשל נטישה של האֵם ואם בשל חודרנות שלה (impingement) – מעוותת את התפתחות העצמי של התינוק. "כאשר מלכתחילה ההתאמה של האם אינה טובה דיה, אפשר אולי לצפות שהתינוק ימות פיזית [...] אך למעשה התינוק חי, אולם חי באופן כוזב" (ויניקוט, 2009 [1960], עמ' 208).
סכנת הנטייה ימינה והשקיעה אל מושקעות אימהית ראשונית: עיכוב ההתפתחות של נפרדות בין-סובייקטיבית
ויניקוט (2009 [1956]) מתאר את מהלך החשיבה של התינוק בשלבי ההתפתחות הראשוניים ככזה שמוביל אותו לתחושה שהוא ברא את העולם ("אני רעב ולכן הופיע שד עם חלב"). כאשר הסיפוק שמאפשרת האם מופיע בצמידות להתעוררות הצורך, נוצרת בחוויית התינוק האשליה שהצורך יצר את הסיפוק:
גופי מוצף ברעב מכאיב ← פי פוגש בפטמה ומתמלא בחלב חם הזורם לבטני
← הכאב שוכך ← מכאן, שהרעֵב (אני) יצר את החלב.
כשאלה הם פני הדברים, התינוק פטור מהכרת האחר, ולא נדרש ממנו להכיר בסובייקטיביות של האם. זו אשליית האומניפוטנציה שכחלק ממנה התינוק סבור שהוא המסובב את גלגלי העולם, וסביבתו אינה מעמידה אותו על טעותו. בימים הראשונים לחיי התינוק, האם מאפשרת לתינוקה קיום אשלייתי, שממנו הוא אמור להתחיל להתפכח כבר בינקות. מצב זה מתואר מאוחר יותר על ידי אוגדן (2003) כך: "האם קיימת רק בבחינת הסביבה המחזיקה הבלתי נראית, שבה נענים צרכי התינוק באופן כה בלתי פולשני, עד שהתינוק אינו חווה את צרכיו כצרכים" (אוגדן, 2003).
על אף החשיבות הרבה שמייחס ויניקוט לשלב המושקעות הראשונית, הוא גם מדגיש את הסכנה שבהישארות מוגזמת בעמדה הורית זו. לדבריו: "התינוק עלול להיות מעוכב על ידי התאמה צמודה לצורך הנמשכת זמן רב מידי, ואין מתירים לה להתמעט באופן טבעי. שהרי התאמה מדויקת דומה לקסם, ואובייקט שהתנהגותו מושלמת אינו טוב מהלוצינציה" (שם, עמ' 44). הוא אף מרחיק לכת וטוען כי "אשליה, זו המותרת לתינוק, [...] נעשית תו ההיכר לשיגעון כשהמבוגר תובע בכוח רב מידי את אמונתם המוחלטת של אחרים ומאלץ אותם להודות בשותפות לאשליה שאינה אשלייתם שלהם" (ויניקוט, 2004 [1951], עמ' 37). כלומר, על פי ויניקוט, הנטייה להתעכב יתר על המידה בשלב המושקעות האימהית הראשונית עלולה למנוע מהילד המתפתח הכרה בסובייקטיביות הנפרדת של האחר, ובכך להשאיר אותו בפנטזיית האומניפוטנציה עד כדי קיום אשלייתי הגובל בשיגעון.
ויניקוט וכותבים אחרים: בין "דגם האב" ל"דגם האם"
כאמור, החידוש המרכזי בתיאוריית ההתפתחות של ויניקוט הוא המושג "מרחב הביניים", המתייחס למקום בו מתרחש החיבור הדיאלקטי בין המציאות הפנימית לחיצונית. כך, בזכות הנוכחות של האם (הטובה דיה) שיודעת להתאים את עצמה לצרכים המשתנים של התינוק, מתאפשר לתינוק להתפכח באופן הדרגתי. כפי שתואר לעיל, ויניקוט משרטט שני מסלולים מרכזיים שיכולים להכשיל התפתחות זו: (1) כאשר ישנה התאמה מושלמת מידי של האם לתינוק, ללא שום תסכול וללא הנכחה כלשהי של הסובייקטיביות שלה – מה שעלול להשאיר את התינוק בעמדה של פנטזיית האומניפוטנציה מבלי שתהיה אפשרות לשהייה ב"מרחב הביניים"; (2) כאשר המציאות החיצונית (כלומר, האם) אינה מסוגלת להתאים עצמה לתינוק – מה שיתבטא בחודרנות של ההורה ועלול להביא לפיתוח "עצמי כוזב", או במצב בו האם אינה נוכחת עבור התינוק, העלול להביא לחוויית נטישה וטראומה.
ויניקוט היטיב לתאר את החשיבות של ההתאמה האימהית אל התינוק בשלבים הראשונים של התפתחותו, ואת הסכנה במה שכינינו כאן "נטייה שמאלה", כלומר ביצירת פער גדול ומוקדם מידי בין התינוק לבין המציאות שסביבו. אפשר אף לומר כי ויניקוט מדגיש במיוחד את הסכנות שבצד השמאלי של הנדנדה ואת החשיבות והמשמעות של הצד הימני שלה. כדי להבין מדוע ויניקוט חידד והדגיש במיוחד דווקא את חשיבותו של שלב המושקעות האימהית הראשונית, חשוב להזכיר את הסביבה החברתית-תרבותית שבה הוא פעל ואת תפיסת ההורות בתקופתו. לויניקוט היו קשרים ייחודיים עם מגוון רחב של אימהות, הן בסטינג הטיפולי והן בעבודתו הציבורית (לדוגמה, במסגרת עבודתו כרופא ילדים בבית החולים פדינגטון ובסדרת תוכניות הרדיו לאימהות שהעביר ב-BBC), והוא זיהה אצל מטופליו את תוצאות הנטייה של ההורים למהר אל הנכחת המציאות.
לעתים נראה כי ההדגשה הזו גרמה ברבות השנים לקוראיו ולממשיכי דרכו של ויניקוט להבין את עמדת ההורות הטובה דיה כקרובה יותר לעמדת המושקעות האימהית הראשונית מאשר לעמדת האם כסובייקט נפרד – זאת על אף שצימוד שגוי כזה מבטא למעשה הטיה של שיווי המשקל ימינה. חשיבות העמדה המתמסרת וקרובת החוויה הייתה ללא ספק גישה מהפכנית ביחס לרוח התקופה, ולכן לא פלא שבעקבות ויניקוט הדגישו אותה תיאורטיקנים נוספים: אריך פרום (2001) מתייחס לאיחוד הסימביוטי שבין אם הרה לעובר שלה, מצב בו הם שניים ובכל זאת אחד, כאל גורם משמעותי מול הבדידות הקיומית וחרדת הנפרדות; אוגדן (2003) אומר כי תפקידה של האם הוא לספק סביבה שמשהה את הפרידה הפסיכולוגית (מהרחם) ושלמעשה דיאדת האם-תינוק יוצרת אשליה שהמציאות הפנימית והחיצונית חד הם; בדומה לכך, פרנסיס טסטין (2008) מדגישה כי בנוסף ללידה הפיזית ישנו שלב נוסף של לידה פסיכולוגית וטוענת כי התינוק זקוק לסביבה אימהית מותאמת שתאפשר לנפש להיוולד; גם מייקל באלינט (2006) מדבר על ה-primary love ועל כך שסביבת חיים ראשונית המספקת איכות של נוכחות שקופה ומרגיעה מבלי שהאם תנכיח את עצמה, היא מצע חיוני להתפתחות נפשו של הילד; גם תיאוריית העצמי מדגישה את חשיבות התאמת הסביבה החיצונית אל הילד: היינץ קוהוט (קוהוט, 2007) מתאר את הזולתעצמי (Selfobject) כדמות שנחווית על ידי התינוק כהמשך שלו עצמו. מצב זה מתאפשר כשהסביבה הראשונית של התינוק מזינה את עולמו הנפשי מתוך התמזגות של הזולת עבור העצמי. כאשר ההורה אינו יכול לחוש או לבטא התאמה וסיפוק במגע עם ילדו, חווה הילד פגיעה ביכולת להרגיש בעל ערך ומשמעות.
יש לציין כי אף שלתיאוריות הדינאמיות השונות מיוחס לרוב דגש על הצורך בהתאמת הסביבה לילד, תיאורטיקנים פסיכואנליטיים רבים מתייחסים גם לצורך בהנכחה הדרגתית של הסביבה והמציאות בעולמו של הילד. כך למשל, קוהוט (2007) מדבר על שני קוטבי העצמי: תחושה של יכולת מאוזנת, אך גם שאיפות ומטרות. לצד הדגשה של הצורך בהתאמת הסביבה החיצונית לילד ובתפקיד המשמעותי של זולתעצמי עבור ההתפתחות הבריאה, מתאר קוהוט את "התסכול האופטימלי" כרכיב חשוב לפיתוח הקוטב של האמביציה, השאיפות והמטרות בתחושת העצמי. בדומה, ביון (2003) רואה בחסכים מתונים במינונים נסבלים תנאי הכרחי להתפתחות החשיבה. הוא מסביר כי דווקא חוויית ההיעדר או החוסר מגרה את התינוק לדמיין את האובייקט הנחשק, וזה הרגע שבו מתחילה להתפתח יכולת החשיבה. לדידו, טיפול אימהי שאינו מספק חסכים ותסכולים בשל סיפוק מוגזם של הצרכים מעכב את ההתפתחות של היכולת לחשוב. גם בנג'מין (Benjamin, 1998) מדגישה את חשיבות האם כסובייקט ואת העמדה שבה האם מנכיחה את עצמה כאדם שלם ועצמאי. לפי גישה זו, האם אינה בגדר "ראי" בלבד עבור התינוק, אלא גם אחר עצמאי המגיב באופן שונה. על מנת להתפתח הילד זקוק לקשר שמעניק הכרה הן לעצמי שלו והן לעצמי של ההורה.
עם זאת, ועל אף שתיאוריות דינאמיות רבות מכירות בצורך של הילד ב"תסכול אופטימלי" שיסייע לו בתהליך ההתפתחות, נדמה כי מבחינת רבות מהן התסכול אמור לקרות מעצמו, ואין צורך שההורה ידחוף באופן אקטיבי לכיוון של שינוי ואתגור. לטענת איתן לבוב (לבוב ואלקיים, 2017), רוב התיאוריות מתמקדות בנזק שעלול להיווצר לנפשו של הילד כאשר הוא נאלץ להתאים את עצמו לעולם המבוגרים. סוג הנזק משתנה בין התיאורטיקנים השונים: פרויד מתאר את ההורה כמסרס ומאשים, קליין מציירת אותו כרודפני, ויניקוט משרטט הורה פולש ומנכר, וקוהוט מציג הורה כזה כמערער ערך. המסקנה מכך היא שעל מנת להבטיח התפתחות תקינה של ילדים יש ליצור סביבה שלא מצפה מהילד להתאים את עצמו לסביבה, כלומר ליצור סביבה ללא ציפיות מהילד. נראה כי ויניקוט, כמו גם תיאורטיקנים רבים ושונים, חידדו עבור דורות של מטפלים את חשיבות ההטיה ימינה אל עולמו הפנימי של הילד, את הקריטיות של הנוכחות האימהית המותאמת. בהקשר זה יש לציין כי גישת יחסי האובייקט, שממנה מגיע ויניקוט, מדגישה את המרכזיות של ההקבלה בין גישת המטפל לעמדה האימהית. כחלק מכך, גישה זאת הדגישה את חשיבות מיומנויות האמפתיה של המטפל וההבנה המדייקת של עולמו הפנימי של המטופל.
לבוב מבחין בין שני סגנונות הורות: הורות מ"דגם אב", שבה מצופה מהילד להתאים את עצמו להורה או לסביבה, והורות מ"דגם אם", שבה ההורה מתאים עצמו אל הילד, מנסה למנוע מממנו חוויות של תסכול ומספק לו אהבה בלתי מותנית. לדבריו, תהליכים חברתיים-תרבותיים גרמו למעבר מהורות מ"דגם אב" להורות מ"דגם אם".
הדילמה של הטיפול בטראומה מזווית תיאורטית אינטגרטיבית
על מנת להציע אפשרות של תפיסה אינטגרטיבית בדילמה של המטפלים בילדים לאחר טראומה, ננסה תחילה להתבונן בה מנקודת המבט של ה"נדנדה" הויניקוטיאנית שתוארה לעיל. את האסכולה הדינאמית אפשר להציג כמקבילה ל"נטייה ימינה" – אל המושקעות האימהית הראשונית. גישה זאת הולכת צעד בצעד עם המטופלת, קשובה באופן מלא לרצונותיה וצרכיה ונזהרת מהנכחה מהירה מידי של מציאות מכאיבה או של סובייקטיביות אחרת. יתרונה הבולט הוא שהיא קרובה לחוויה של המטופלת, מדייקת את החוויה שלה ומתקפת אותה. חסרונה הוא שהיא לא מאתגרת את המטופלת, לא מפגישה אותה עם המציאות ולכן משאירה אותה אבודה בתוך החוויה הסובייקטיבית שלה. מעבר לכך, היא עלולה להעביר מבלי משים מסר סמוי למטופלת: "אני לא סומך עליך שתוכלי להתמודד עם הזיכרון מבלי שהוא יפרק אותך, הזיכרון שלך באמת מסוכן". לעומתה, את האסכולה הקוגניטיבית-התנהגותית אפשר להציג כמקבילה לנטייה שמאלה, אל עקרון המציאות. יתרונה הבולט הוא שהיא מאתגרת את המטופלת, לא משתפת פעולה עם ההימנעות, ומשדרת אמון ביכולתה לטפס אל מעבר לאימה ולפחד. חסרונה הוא שהיא לא תמיד קשובה לקצב של המטופלת, היא רחוקה מחווייתה, מתסכלת אותה ועלולה אף לערער את יציבותה או לגרום לה לנטוש את הטיפול.
ההשוואה הזו אינה סמלית בלבד, ויש לה השלכה קלינית רבת משמעות, שכן אם בוחרים להתייחס לשלושת המצבים של ויניקוט כמצבים המזמינים את המטפלים לחיפוש אחר שיווי משקל דיאלקטי, הרי שיש כאן הזמנה לתפיסה אינטגרטיבית של אתגר הטיפול: לפי תפיסה זאת, על המטפל לעסוק בחיפוש מתמשך אחר האיזון המדויק בין פנים וחוץ, בין סובייקט ואובייקט, בין דמיון ומציאות. הפתרון הפשוט יותר, במיוחד לאור החרדה המתעוררת במטפל, היא לנטייה לאחד מקצוות הנדנדה. במצב כזה המטפל ייגרר להמתנה ממושכת למוכנותו של המטופל – או לכפיית תהליך החשיפה מבלי להתייחס למוכנות האמיתית של המטופל. אך כפי שאפשר ללמוד מויניקוט, שתי האפשרויות עלולות להביא לפגיעה במטופל.
וינייטה מתוך הטיפול עם דבורה
מטפל: הי דבורה, איך את השבוע?
דבורה: אני בסדר. לא יודעת, אין לי כוח. המבחן באנגלית היה סיוט. וגם דניאל אחי עצבן אותי השבוע. הוא חושב שהכול מגיע לו ותמיד בסוף אני צריכה לוותר. נמאס לי ממנו.
מטפל: אוי, זה קורה לכם כל פעם...
דבורה: אבל ההורים חושבים שאני חייבת להיות הבוגרת ולוותר, זה מעצבן ממש!
מטפל: כן, זה ממש מתסכל ששמים אותך במשבצת הזאת, שבה את צריכה לעשות דברים שלא ממש בא לך. נדמה לי שתכלס גם היום אנחנו צריכים לעשות דברים שלא ממש בא לך....
דבורה: אוי אל תתחיל עם זה! לא בא לי היום, פעם אחרת טוב?
מטפל: כן, אני רואה שזה יום לא מוצלח, וזוכר שדיברנו שכשנתקרב לכתיבה של סיפור התאונה בטח זה יעשה חשק לברוח משם.
דבורה: מה הקשר לברוח?!? אני אומרת לך שדניאל עצבן אותי!!!! שההורים לא מבינים אותי!!! עד שסוף סוף יש מקום שמישהו יכול להבין אותי גם אתה מתחיל??? לא מתאים לך!
מטפל: את כועסת שגם אני כמו ההורים לא מבין אותך, שאין שום קשר לעניין של לבקש ממך לעשות דברים שלא בא לך.
דבורה: זה לא שאין קשר, זה מעצבן אותי שאני צריכה בכל מקום להילחם.
מטפל: זה באמת מתיש. ואת אומרת שאולי חלק ממה שמתיש זה שדורשים ממך לעשות גם מה שלא בא לך.
דבורה: בדיוק! ושתבין, אני דווקא חשבתי כל השבוע על איך אני כבר אספר לך על התאונה הזאת וזהו ינקה את הראש, אבל אני גמורה מהשבוע הזה ואין לי כוח!
מטפל: אני רואה. זה כאילו גמר אותך כל המריבה עם דניאל ואיך שההורים גיבו אותו ודרשו ממך שוב לוותר, וזה עוד יותר מרגיז כי כבר חשבת שהיום סוף סוף תצליחי לדבר על התאונה.
דבורה: ממש ככה. נמאס לי להתאמץ כל הזמן ואף אחד לא מעריך את זה.
מטפל: את רוצה שמישהו יראה את המאמץ שלך ויעריך אותו.
דבורה: כן! שמישהו יראה איזה סיוט החיים האלה! אף אחד לא יודע מה אני סוחבת איתי לכל מקום!
מטפל: את נורא לבד בזה... את יודעת, זה כאילו מן כדור שלג כזה, כי דווקא כשנמאס לך מהבדידות ואת כל כך רוצה לספר, את מרגישה שלא יקשיבו ומסתגרת עוד יותר.
דבורה: תכלס...
מטפל: דבורה ומה אם נשבור את מעגל הקסמים?
דבורה: שוב אתה מתחיל?
מטפל: כן, קצת... אבל כי עכשיו אני מבין שאם אני לא אתעקש, אני בעצם אשאיר אותך נורא לבד.
דבורה: לפעמים זה מה שבא לי.
מטפל: כן זה חלק מהכדור שלג. קצת כמו שנשארת לבד בתאונה.
דבורה: אוף.
מטפל: אבל אולי ננסה להתחיל ממקום פחות מתיש, איזה חלק של התאונה יהיה לך הכי קל לספר לי?
אפשר לראות כיצד במהלך הפגישה המטפל נע בין העמדות השונות. הוא מזהה את הקושי של המטופלת ומתוך כך מנסה לתקף את תחושותיה ולספק לה תחושה שהיא מובנת – אך בו זמנית גם מחזיק את הצורך של המטופלת בהנכחה של הדיבור על התאונה ואת הקול הפנימי שלה שמבין את הצורך בעיבוד של הזיכרון הטראומטי. לאורך הווינייטה אפשר לראות את ה"ריקוד" של המטפל ואת הניסיון שלו למצוא את נקודת האיזון בין העמדה המכילה והמתקפת ובין העמדה המעודדת והמאתגרת.
אחד המאפיינים המרכזיים בחשיבה של ויניקוט הוא החשיבה הפרדוקסלית, שלפיה שני דברים הנראים מנוגדים הם למעשה נכונים בעת ובעונה אחת. ויניקוט (2009 [a1958]) טוען כי היכולת לקבל ולהכיל את הסתירות והפרדוקסים הנפשיים שלנו ולהכיר ביסודות המנוגדים המרכיבים את חיי הנפש שלנו יכולה להיות מפתח לחיים שלמים ובריאים יותר. השאלה כיצד אפשר בו זמנית להחזיק בשני סוגי חשיבה מתחדדת סביב סוגיית הטיפול בפוסט טראומה, בשלב שבו ניצב המטפל מול מטופל שמביע התנגדות לשוחח על האירוע הטראומטי.
בעקבות ויניקוט אפשר לומר כי האתגר האמיתי של מטפל טוב טמון בחיפוש אחר מרחב הביניים, או אחר ההורות הטובה דיה. על התערבות אינטגרטיבית כזו, מצד אחד, להיות קשובה ולהציע תיקוף לחווייתו הסובייקטיבית של המטופל; עליה להבין באמת את הקושי בחזרה לזיכרון הטראומתי, את האימה במפגש עם סופיות החיים, עם הקרע הנטישה והאובדן. מצד שני, התערבות כזו לא מוותרת על אתגור מוקדי ההימנעות של המטופל ומהנכחה עיקשת ומדורגת של המפגש עם המציאות החיצונית, גם אם זו כואבת ומציפה. זוהי התערבות המתעקשת לראות ולתקף את חווייתו הסובייקטיבית של המטופל – אך מסרבת להישאר כלואה בסובייקטיביות שלו, ומזמינה אותו לפתוח צוהר למפגש עם מציאות אובייקטיבית.
עמדת מרחב ביניים כזו מציעה למטפל גשר בין גישות טיפוליות שהן לכאורה סותרות בתכלית. אולם במובן המוצע כאן, הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי אינו סותר את הטיפול הדינאמי ואינו בגדר חלופה לו – אלא משמש כהשלמה אינטגרטיבית שלו. רק מטפל הנמצא בעמדה של חיפוש מתמיד אחרי מרחבי ביניים, ורואה לנגד עיניו גם את המציאות ואת היעדים הטיפוליים וגם את המסוגלות של המטופל, יצליח שלא ליפול לאחת הסכנות שסימן ויניקוט. רק מטפל כזה יוכל לעזור למטופל שלו לעבור את ההתפכחות ההדרגתית, שמקבלת עוצמות מיוחדות בחוויה הפוסט טראומטית. עמדה אינטגרטיבית כזו תוכל לאפשר למטפל למצוא את הדרך להגיע את היעדים המציאותיים עם המטופל הספציפי באופן המיוחד והמתאים לו.
דיון וסיכום
הטיפול בילדים פוסט טראומטיים, על הקשיים המתלווים אליו, מפגיש את המטפל עם הגבולות והמגבלות תיאוריות שונות. במאמר הנוכחי הצגנו את האתגר הזה כהזדמנות לחשיבה על מודל טיפולי אינטגרטיבי, שבו מפצים היתרונות של גישה אחת על חסרונותיה של גישה אחרת, ולהיפך. נראה כי הקונפליקט המתגלה בעבודה עם ילדים פוסט טראומטיים חושף הנחות המובלעות בחשיבה הטיפולית: מטפלים רבים מרגיש כי החוויה הטראומטית היא חוויה מפרקת עבור המטופל, וחוששים כי המגע עם הזיכרון הטראומטי יביא להצפה ולרגרסיה במצבו. עקב כך הם נוטים להיענות לרצון של המטופל להימנע מעבודת חשיפה – אף שהספרות מראה כי עבודת חשיפה היא חיונית והכרחית לעיבוד חווית הטראומה, להקלה בסימפטומים ולהחלמה.
מטפלים שגדלו בסביבה תיאורטית המדגישה את חשיבות האמפתיה, העמדה קרובת החוויה וההכלה, מועדים במיוחד להטות את שיווי המשקל הויניקוטיאני שתואר ימינה, אל עבר קוטב המושקעות האימהית הראשונית, ולהיזהר זהירות יתר מהנכחה מהירה מידי של מציאות מכאיבה. לפיכך הם עלולים להתקשות לעודד את המטופל להתמודד עם הרתיעה מעבודת החשיפה, ולשתף פעולה עם ההימנעות שלו. לעומת זאת, מטפלים שגדל בסביבה תיאורטית המדגישה את ההתמודדות הישירה עם הסימפטומים מועדים במיוחד להטות את שיווי המשקל הויניקוטיאני שמאלה, לדבוק באופן נוקשה ביישום טכניקות של חשיפה ולנסות לכפות את התהליך מבלי להיות קשובים לקצב של המטופל הספציפי ולרמת המוכנות שלו. למעשה, שתי ההטיות עלולות לפגוע בטובת המטופל: באחת תיווצר המתנה ממושכת למוכנות של המטופל, ומבלי משים יועבר למטופל מסר כי הזיכרון שלו אכן מסוכן וכי הוא חלש מכדי להתמודד איתו; בשנייה ייווצר כשל בחוויית המוחזקות של המטופל, מפגש מפרק עם הכאב, חוויית בדידות – וסיכון גבוה יותר לעזיבה של הטיפול טרם זמנה.
נראה כי אחת הסיבות המרכזיות למצבים של תקיעות בטיפול בפוסט טראומה נובע מכך שהמטופלים – ולמעשה, גם המטפלים – מחזיקים בעמדה דיכוטומית של "או או" ומתנגדים לעמדה מורכבת שמכילה את הדיאלקטיקה ואת האפשרות של "גם וגם". מטפל במצב זה יאמר לעצמו משהו כמו "או שאני מחכה שהמטופל יעלה בעצמו את נושא הטראומה, או שאני מכריח אותו לדבר על זה". לאור זאת, יתכן שהמקבילה התיאורטית הטובה ביותר לעמדה המוצעת כאן היא הגישה הטיפולית של מרשה לינהאן (2006). בבסיס הגישה הדיאלקטית הזו עומד הצורך ליצור אינטגרציה בין חלקים שונים ולעיתים מנוגדים של העצמי, העולם והמציאות המשתנה. הדיאלקטיקה היסודית ביותר היא התנועה על הציר שבין קבלה ותיקוף של החוויה הקשה לבין הצורך בשינוי. טיפול דיאלקטי-התנהגותי ברוח זו מבטא קבלה של המטופל ואמונה שהוא עושה כמיטב יכולתו, ויחד עם זה מספק דחיפה לשינוי בהתבסס על ההנחה כי אפשר לצפות מהמטופל להתאמץ יותר. המטרה היא למצוא שיווי משקל בין הקטבים.
השימוש בהמשגה של ויניקוט בדבר מרחב הביניים המרפא מאפשר את העמקת התיאור של דרך שלישית ודיאלקטית להתמודדות עם הדילמה שהוצגה. התיאוריה של ויניקוט מבוססת על חשיבותה של הנכחה הדרגתית של הסביבה והמציאות בעולמו של הילד/המטופל, ושל תנועה מתמשכת בין פנים לחוץ. חוויית ההתבגרות שמתאר ויניקוט כוללת מעבר ממצב של סנכרון כמעט מושלם לכיוון של התאמה שהולכת ופוחתת בהדרגה בהתאם להתפתחות. בקריאה מחודשת, מרחב הביניים שמציע ויניקוט ממקם את המטפל בצומת כפול-מחויבות: להבין היטב את עולמו הפנימי של המטופל, להכיר בפחדיו הכמוסים, אך במקביל להנכיח עבורו את המציאות החיצונית, ולעזור לו להתמודד ולהתעמת איתה. רק במרחב כזה אפשר לחפש אחר נקודת האיזון המדויקת עבור כל מטופל ומטופל – בין העמדה הקשובה שמתקפת את חווייתו הסובייקטיבית ומבינה את הקושי שכרוך בחזרה לזיכרון הטראומתי, ובין העמדה שאינה מוותרת על הנכחה מדורגת ועיקשת עם המציאות החיצונית, גם אם זו כואבת ומציפה.
מקורות
אוגדן, ת.ה. (2003). מצע הנפש. תל אביב: תולעת ספרים.
באלינט, מ. (2006). השבר הבסיסי. תל אביב: עם עובד.
ביבי, ו., אורן-צ'יפמן, ת. ובלנרו-אדיב, ר. (2016). חיבוק חזק ולא כואב. תל אביב: רסלינג.
ביון, ו.ר. (2003). במחשבה שנייה. תל אביב: תולעת ספרים.
הרמן, ג. ל. (1994). טראומה והחלמה. תל אביב: עם עובד.
ויניקוט, ד. ו. (2004 [1951]). אובייקטים של מעבר ותופעות מעבר. בתוך: משחק ומציאות, עמ' 36-56. תל אביב: עם עובד.
ויניקוט, א.ו. (2001). הילד, משפחתו וסביבתו. ספריית הפועלים.
ויניקוט, ד.ו (1995). הכל מתחיל בבית. תל אביב: דביר.
ויניקוט, ד.ו (2009 [1956]). מושקעות אימהית ראשונית. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב, עמ' 145-153. תל אביב: עם עובד.
ויניקוט, ד.ו (2009 [a1958]). תוקפנות בהתייחסותה להתפתחות רגשית. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב, עמ' 156-166. תל אביב: עם עובד.
ויניקוט, ד.ו (2009 [b1958]). היכולת להיות לבד. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב, 167-177. תל אביב: עם עובד.
ויניקוט, ד.ו (2009 [1960]). עיוות האני במונחים של עצמי אמיתי ועצמי כוזב. בתוך עצמי אמיתי עצמי כוזב (עמ' 202-213). תל אביב: עם עובד.
טסטין, פ. (2008). מצבים אוטיסטיים אצל ילדים. בן שמן: מודן.
כהן, א. , סרדצה, י. (2014). טיפול במצוקה פוסט טראומטית של ילדים: מה ניתן ללמוד מיומניהם של מטפלים ישראלים?. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 25/11/2017, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy...=3202
לבוב, א. ואלקיים, ה. (2017). ההורה כמגדלור – שיטת איכה להורות מיטיבה. בן שמן: מודן.
לינהאן, מ. מ. (2006). הפרעת אישיות גבולית- מדריך להקניית כישורים. כפר ביאליק: אח.
פרום, א. (1965) אומנות האהבה. תל אביב: הדר.
קוהוט, ה. (2007). פסיכולוגיית העצמי וחקר רוח האדם. תל אביב: תולעת ספרים.
Benjamin, J. (1998). Like subjects, love objects: Essays on recognition and sexual difference. Yale University Press.
Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Deblinger, E. (2016). Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents. Guilford Publications.
Cook, J. M., Schnurr, P. P., & Foa, E. B. (2004). Bridging the Gap Between Posttraumatic Stress Disorder Research and Clinical Practice: The Example of Exposure Therapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41(4), 374.
Greenberg, J. & Mitchell, s. (1983). Object relations in psychoanalytic theory. Harvard University Press.
Norcross, J. C., & Goldfried, M. R. (Eds.). (2005). Handbook of psychotherapy integration. Oxford University Press. Chicago
Nutt, D., Davidson, J. R., & Zohar, J. (2000). Human brain imaging and post-traumatic stress disorder. In Post-traumatic Stress Disorder (pp. 50-61). CRC Press.
Schnyder, U., & Cloitre, M. (Eds.). (2015). Evidence based treatments for trauma-related psychological disorders: A practical guide for clinicians. Springer.
Zoellner, L. A., Feeny, N. C., Bittinger, J. N., Bedard-Gilligan, M. A., Slagle, D. M., Post, L. M., & Chen, J. A. (2011). Teaching trauma-focused exposure therapy for PTSD: Critical clinical lessons for novice exposure therapists. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 3(3), 300-308
