פסיכולוגיה עבריתפסיכולוגיה עברית

×יצירה מאת Adam Hillman
Adam Hillman ©
זכור אותי

טיפול קבוצתי במחלקה פסיכיאטרית באוריינטציה לאקאניאנית

הטיפול הקבוצתי הדינמי הוא חלק מקובל מעבודה במחלקה פסיכיאטרית. ישנן מסגרות תיאורטיות שונות לעבודה הקבוצתית, שרק מיעוטן מדגישות את הייחוד שבעבודה עם פציינטים בספקטרום הפסיכוטי. במאמר זה מוצעת מסגרת תיאורטית פסיכואנליטית-לאקאניאנית להבנת תהליכים המתרחשים בטיפול קבוצתי בתוך מחלקות, עם דגשים לטכניקה הטיפולית הנדרשת. הדבר נעשה דרך הדגשת ההבדל בין נוירוזה לפסיכוזה, וההשלכות של הבדל זה על היחס של היחיד לקבוצה ולמנחים.

מאמרים | 7/4/2013 | 14,125

תגיות:

 

טיפול קבוצתי במחלקה פסיכיאטרית באוריינטציה לאקאניאנית

 

מאת יאיר צבעוני

 

 

 

כשהגעתי להתמחות במחלקה הפסיכיאטרית הבנתי שהנחיית קבוצות היא חלק אינטגרלי מעבודת הפסיכולוג. במפגש הראשון שלי עם קבוצה אנשים דיברו, והתדיינו, וניסיתי למצוא את דרכי ולחפש כיוון. אז עדיין לא ייחסתי חשיבות רבה להבדל בין נוירוזה לפסיכוזה, ונכנסתי לקבוצה עם אותן מחשבות שהיו לי מניסיון קודם על basic assumptions ועל התערבויות קבוצתיות. כבר מההתחלה היה לי רושם שמשהו "עובד" בטיפול הקבוצתי, ועדיין לא ידעתי מה וכיצד. בשנים שהנחיתי קבוצות מצאתי את מקומי בלימוד הפסיכואנליזה הלאקאניאנית והשתייכתי אליה. מאוריינטציה זו ניסיתי להמשיג את העבודה בקבוצות ולכוון אותה.

האם אפשר להתייחס לקבוצה של פציינטים פסיכוטים דרך התאוריה של ביון על קבוצות?

האם אפשר להניח תהליכים קבוצתיים של basic assumptions ולהתייחס לדבריהם של מטופלים בקבוצה כקול קבוצתי או כאל דברים המופעלים בתהליך לא מודע של הקבוצה ומשרתים בכך את התהליך ההגנתי שלה? במפגשים רבים מאוד התעמתתי עם שאלות אלו, והמסקנה שהגעתי אליה היא – אי אפשר. רמת הפירוק בקבוצה והאינדיבידואליות של המשתתפים לא מאפשרים את קיומן של ההנחות האלה. לעומת זאת, התרשמתי בעקביות שלעבודה הקבוצתית יש אפקט חיובי, וניסיתי למצוא את הדרך להבנתו.

מאמר זה הוא ניסיון להסביר את האפקט החיובי של העבודה הקבוצתית תוך כדי הצעת דגשים לעבודה. מוצעת כאן מסגרת התייחסות להבנת מהותה של קבוצת פציינטים פסיכוטים, דרך העבודה אתם ומסגרת תאורטית לאקאניאנית להבנת העבודה הקבוצתית והאפקט שלה על המשתתפים. אדון בקצרה ובאופן חלקי בכמה מונחים שטבע לאקאן – לפעמים מסובכים ומוסברים בפיו בכמה וכמה צורות.

מהי קבוצה בפסיכוזה? מהו האחר הגדול1 בפסיכוזה?

העבודה הקבוצתית מזמינה את האדם לצאת מהדיאדה ומקשה עליו להישאר בשיח הדמיוני מול האחר הקטן, מול הזולת הדומה לו, וזה מה שמקנה לעבודה הקבוצתית את ייחודה. האפקט שלעתים קרובות רואים בכניסה לקבוצות הוא התעוררות מהירה של פחדים ומחשבות של היחיד מול הקבוצה ותהליכים הגנתיים מהירים, כדוגמת אלה שמתאר ביון, שעוזרים לאדם להרגיש חלק מהקבוצה ולהרגיע את המתח שמתעורר בו. זו אחת הסיבות לטענה שטיפול קבוצתי יעיל מאוד, כיוון שהוא מעמת את האדם באופן חווייתי ומידי עם פחדים וקשיים שלעתים קרובות יעלו בטיפול אישי רק בסיפורים או לא יעלו כלל.

מדוע קבוצה מעוררת עוצמות? מדוע מתעוררים פחדים ומחשבות כאלה? כיוון שהקבוצה היא האחר. במילים של סארטר (1944/1982) "הגיהינום זה האחר" (L'enfer c'est les autres) ומכך יוצא שהקבוצה היא סוג של גיהנום.

הסובייקט הנוירוטי מאמין שיש ידע בעולם, והאחר יודע אותו. האחר יודע איך נכון להתנהג, איך נכון להתלבש, מה מותר ומה אסור לעשות. ההתגלמות הראשונית של האחר היא בהורים יודעי הכול. בהמשך ועם הדה-פרסונליזציה של דמות ההורה המופנמת – שבתהליך נכון היא חלק מהיווצרות האני העליון – נוצרת אותה הנחה של אחר ששם שוכנים הכללים של מה נכון. הדבר יכול לגעת בכל תחום בחיים: האם נכונה הדרך שבה אני מבטא מילים? האם אני מתענג כמו שצריך? האם אני חכם מספיק? האם אני טיפש מספיק? ועוד. כל הדברים האלה מתעוררים בכניסה לקבוצה, כי אי אפשר להניח מיד שאני נמצא עם האחר הקטן, אותו אחר שדומה לי ומסכים אתי ולכן לא מאיים עליי.

כך המפגש עם האחר הוא בלתי נעים, וכדאי לצמצם את השפעותיו. ביון (Bion, 1961) מציע מגוון מנגנונים שמתעוררים בקבוצה ומטשטשים את הקושי האינדיבידואלי שמתעורר בה. אפשר לשנוא אויב משותף (basic assumption fight or flight), אפשר לקבל את מרות המנחה ולהניח שהוא היודע הכול (basic assumption dependency), ואפשר להחזיק ברוח של תקווה שמשהו טוב קורה בקבוצה ובעוד זמן לא רב זה יהיה לטובת כולם, למשל זיווג אנשים שחברים בה ונראה שמהזיווג ביניהם יקרה משהו טוב (basic assumption pairing). המשותף לכל הנחות היסוד האלה שהן יוצרות קבוצה ומפחיתות בה את החרדה והמתח שיש במפגש עם האחר. המפגש עם האחר הוא כמובן מפגש איניטימי מאוד של כל אחד עם עצמו, שכן החרדות והפחדים הם של הסובייקט. יצירת הקבוצה וההשתייכות לקבוצה הם מנגנוני הגנה בסיסיים ביותר עבור הסובייקט הנוירוטי. המדינה, קבוצת הכדורגל, האסכולה הפסיכואנליטית וגם המשפחה – יכולות כולן להיות נקודות הזדהות שמאפשרות לסובייקט להרגיש בטוח. ובהקשר הנוכחי – בטוח לנוכח האחר הגדול ולנוכח הקושי לדעת היכן הסובייקט עומד ביחס אליו. כך הסובייקט הנוירוטי הוא יצור חברתי שמנסה למצוא את מקומו בחברה דרך הזדהויות ומנגנוני הגנה שמקטינים את החרדה מפני הזר והלא ידוע. אצל פרויד זה הוא חלק מהנפש שלנו, id (הסתמי בתרגום לעברית) הוא בדיוק החלק שעליו איננו רוצים לדעת ואיננו רוצים להכיר בהשפעה שלו עלינו. החקירה של האחר שבתוכנו, המפגש עם הזר שבתוכנו תופסים חלק נכבד בעבודה הפסיכואנליטית.

עבור הסובייקט הפסיכוטי, האחר הגדול לא קיים באותה נוכחות מופשטת ובה בעת מוצקה כפי שהוא קיים עבור הסובייקט הנוירוטי. אפשר לומר שהפסיכוטי חי בעולם מופשט פחות. בעולם של אחרים קטנים או אחרים גדולים שמורגשים כאחרים קטנים. כלומר הגבולות מטושטשים כמו בהמשגות אחרות הקשורות לפסיכוזה. הגבולות בין האחר הגדול לבין האחר הקטן מטושטשים, וכך גם הגבול בין המודע לבין הלא מודע.

מהי פסיכוזה?

קשה להגדיר פסיכוזה, כי אולי אין פסיכוזה. אבל יש פסיכוזות – כמו השם שנתן לאקאן לסמינר השלישי שלו. יש ריבוי פסיכוזות ויש תצורות רבות של פסיכוזות, ומה שמגדיר אותן למעשה הוא היעדר נוירוזה. אפשר להזכיר היעדר מבנה, היעדר שם אב, ניסיון להתחמק מהמציאות במקום לשנותה, היעדר תיחום בין מודע ללא מודע, סופר-אגו אישי מדיי, בעיה בפונקציה הסמלית. ואפשר למצוא עוד ניסוחים. כך רבות מההכללות על הפסיכוזות לא תופסות כי מיד אפשר לחשוב על סובייקט פסיכוטי כלשהו שלגביו ההכללה לא נכונה. ובכל זאת בדרך כלל יש קשר בין כל הדברים החסרים שנזכרו לעיל. הפסיכוזה אינה בעיה ממוקדת ואינה סימפטום, אלא היא בעיה מבנית.

בחזרה לקבוצה מסתכנים בהכללות שתמיד יהיו להן יוצאים מהכלל. הפסיכוטי חופשי הרבה יותר מהמוסכמות, מהצורך לעשות את מה שנכון לפי הכלל. לחלופין הוא שונא את הכלל ורואה בו קנוניה. הוא כבול למוסכמות ולרעיונות של מה נכון, אלא שאלה פרטיים הרבה יותר. לדוגמה אפשר לחשוב על הסכיזופרן שמדיף ריח רע או על הפסיכוטי שהולך ערום ברחוב אדישים להשפעה על הסביבה. ואם כן, מה קורה לסובייקט פסיכוטי במפגש הקבוצתי? זוהי תעלומה, והשונות גדולה הרבה יותר מהשונות בנוירוזה. הדבר הצפוי שמתרחש אצל הנוירוטי אינו מובן מאליו בפסיכוזה. הצורך להתחבר למה שנכון, להתייחס לאחרים, ההבנה של הנורמה (מה שיכול להיקרא שיפוט חברתי) – כל אלה רופפים. התמונה המתקבלת פעמים רבות – קבוצה כמו אוטיסטית, שבה כל אחד מדבר והתייחסותו לאחר מינימלית, שמקצתה אנשים מכונסים, אחרים מתפרצים, ויש שלכאורה מתייחסים לאחרים אך מדברים על דברים בלתי קשורים.

האם גם בפסיכוזה נוצרת קבוצה?

התשובה הראשונית היא כן. עובדה. גם בפסיכוזה נוצרות קבוצות. גם בפסיכוזה נוצרות חברויות. המטופלים במחלקה מדברים על עצמם כקבוצה. אפשר לראות זאת גם במידה מסוימת בהתאגדות של אנשים סביב רעיון - כמו למשל, שהצוות במחלקה נפלא או שהוא מתעלל. והתשובה השניונית היא לא. פעמים רבות התערבות קבוצתית כלל לא עובדת. הקשר בין הדברים שאנשים אומרים רופף כל כך עד שנראה שאין קשר. לעתים התערבויות המנחים שמחברות בין הדברים שאנשים אומרים הן מלאכותיות ויוצרות קבוצה במקום שאין קבוצה. אם לקפוץ לסוף הדברים, דווקא בניגוד הזה נמצא פתרון מסוים – דרך להבין מה יכולה לתת קבוצה בפסיכוזה, מה היא יכולה לתת לסובייקטים תלושים כל כך מהחברה וזה מזה. היא יכולה להיות מעין דבק סינתטי ולייצר קבוצה באופן מעט מלאכותי. למה זה טוב?

הפונקציה הסמלית

אחד הקשיים הגדולים בטיפול בפסיכוזה הוא הבעיה בפונקציה הסמלית. קשה להתרחק ממה שקורה. המילים והדברים עצמם קרובים מדיי. כשמישהו רוצה להזיק לי – מישהו באמת רוצה להזיק לי. כשאין טעם לחיים – אין טעם לחיים. כשמישהו אומר לי בן זונה – הוא חושב שאימא שלי זונה. הוודאות חזקה מאוד, ובפני המטפל עומדת הדילמה מה לעשות מולה. האם להתווכח אתה? האם לאשר אותה באופן כלשהו? האם לייצג את "המציאות"?

החשיבה הלאקאניאנית נוקטת עמדה בדבר ההתמקמות הרצויה בטיפול בפסיכוזה, ואזכיר את העמדה של המזכיר – עמדה שהיא מעט חיצונית גם ל"מציאות" וגם להזדהות עם הפציינט, עמדה שבאה לעזור לפציינט לחשוב, להבין מה קורה לו, אך בלי להיות צד כשלעצמה. זוהי עמדה שאינה יודעת יותר משהפציינט יודע על עצמו (כלומר אין זו עמדה פרשנית) וגם לא על המציאות החיצונית (כלומר אינה סוכנת של האחר הגדול). הרעיון הוא לרכך במשהו את המפגש עם האחר, להקטין את הסיכוי לכניסת עמדה רודפנית לחדר ולעזור לפציינט להיעזר בדבריו שלו לשם ניסוח בעיה סובייקטיבית וניסוח דרכי פעולה אפשריות. עוד ניסוח הוא יציאה מהדיאדה: כאשר אין פונקציה סמלית, התקשורת היא בעיקרה דיאדית. חוקי המחלקה נחווים פעמים רבות כהתקפה אישית. הפציינט שנוגע בי במחלקה "מתעלל בי". המטרה היא לא להתמקם בדיאדה, לא להתמקם כצד באחר הרודפני או לחלופין נגד האחר הרודפני, אלא להתמקם בעמדה שלה כשלעצמה יש פחות עניין בעימות. אם צריך שניים לטנגו, המזכיר לא קם לרקוד. לא תמיד זה מצליח, אבל אפשר להשתדל.

המטרה היא יצירת מרחק מסוים בין המילים לבין הדברים – לנסות לתת למילים להדהד מעט יותר, כמעט באופן מלאכותי להחזיר אותן לפונקציה הסמלית שלהן. קבוצה יכולה לתת את הדבר הזה. למשל מדברים לקבוצה ופחות אחד לשני. אם מצליחים ליצור ישות שהיא הקבוצה, וזו לא הופכת לאחר רודפני – כבר יש כאן משהו בעל ערך. אם מישהו מספר לקבוצה שכולם רודפים אחריו, אפשר ליצור כאן מקום שבו הדברים יכולים להיאמר בלי שה-קבוצה רודפת אחריו – ויש כאן משהו טוב.

דגשים להנחיית הקבוצה

הנחיה מסוימת יכולה לקדם את האפשרות של הפיכת הקבוצה למרחב של דיבור ולא לאחר רודפני. קודם כול דרושה התמקמות מתאימה של המנחים. אפשר להגיד שמנחי הקבוצה הם גם מעין מזכירים של הקבוצה. אמנם הם גם מנהלים אותה ושומרים על המסגרת, אבל הם לא המחנכים או המפקדים שלה. כלומר – בדיוק כמו בטיפול האישי, המנחים לא יתמקמו כבעלי הידע או כאדוני הקבוצה. יש כאן רציונל אחר שבגללו לעיתים קרובות עדיף שלא לענות על שאלות שפציינטים שואלים בקבוצה. המטרה איננה לייצר עמימות אלא לייצר דינמיקה שבה ברור שהידע לא נמצא בכיס של המנחה, לייצר מצב שבו יש ערך לפנייה לקבוצה, לדיבור אל הקהל. המטרה היא גם להימנע מעימותים, להבהיר שהגבולות משרתים את הכללים שאליהם כולם כפופים ואינם פרמטר כוח של המנחה. כאן נדרש מאמץ. לאקאן ממשיג שהאחר בפרנויה מתענג על הסובייקט. לעתים זה נכון. אכן, יש התענגות רבה בשליטה ובמרות שבשליטה באחרים. היחס השרירותי והמפגין עליונות הוא דלק לפרנויה, דלק מאוד לא רצוי. רצוי מאוד לוותר על ההתענגות הזאת, על הפגנת הכוח והשליטה. חשוב מאוד שיורגש שהסדר בקבוצה אינו שרירותי אלא סמלי ומשרת את הפונקציה של הקבוצה.

דגש נוסף של ההנחיה הוא הסדר בקבוצה. אחד הדברים שחסרים מאוד בפסיכוזה הוא התחושה שיש סדר בעולם, אמונה בטוב של העולם, אמונה שהחוק איננו שרירותי, שאסור לעשן במקום מסוים לא מפני שזה מעצבן את הפסיכולוג אלא מפני שיש היגיון מאחורי החוק האוסר על עישון. במידה מסוימת זהו אותו אחר גדול, שבמושגים של פסיכולוגיה חברתית נקרא גם belief in a just world. בפסיכוזה הכול אישי. אין מקריות, אין קונטינגנטי. כשהאזעקה של האוטו האדום מתחילה בדיוק כשחשבתי על פיל לבן – זה ממש לא מקרי. קשה לשנות את החשיבה הזאת, אבל אפשר להקל על הקושי שהיא יוצרת ולתת פחות הזדמנויות להתחזקותה בקבוצה. שהרי הפסיכוזה אינה מוחלטת, אינה משבשת את המחשבה באותה מידה ביחס לכל דבר. אדם יכול להיות פסיכוטי לחלוטין, ועדיין ליהנות מארוחת הבוקר ולהגיד תודה. הדגש הוא על התייחסות לחוקים ולפעולות שבוצעו בקבוצה ובמחלקה לא כגחמה אישית, אלא הרבה יותר כדברים שמתרחשים וקורים בגלל כוחות גדולים יותר – מעין ניסיון מלאכותי להזריק אחר גדול לא אישי לקבוצה, ובעצם לכל אחד מהפציינטים.

האחר הגדול צריך להיות לא אישי. זה כמו לומר: מי שמדבר אל אלוהים הוא דתי, מי שאלוהים מדבר אליו הוא משוגע. ומהכיוון ההפוך: מה ההבדל בין אלוהים לרופא? אלוהים יודע שהוא לא רופא. לא להיות אלוהים זה דבר שלעיתים נשכח במחלקה. אפשרות השליטה באנשים עלולה להזמין גישה סמכותית מאוד, לעתים שרירותית. למה לצאת לחצר? כי אני אמרתי... מותר לקבל שיש אלוהים ושיש כללים לפיהם צריך להתנהג: לא להתפרץ יותר מדיי. לא לתת מכות. הדת עובדת כל עוד אלוהים שותק. חשוב שדיני הכשרות במחלקה יגיעו מההלכה ולא מאלוהים, ומנחה הקבוצה יכול לצטט אותם רק אם הוא עצמו פועל לפיהם. כלומר, הדגש הוא על כללים המגיעים מלמעלה, כללים שכולם כפופים אליהם. ההצעה היא להנחיה שנותנת מסגרת לדיבור, אוכפת כללים מסוימים ומתעקשת על ביצועם, וכל זאת מתוך הבנה והחצנה של הכפיפות הכללית לחוק, לפן הלא פרסונלי של החוק.

יש גם דרכים שיכולות לעזור להקטין את העבודה הדיאדית בקבוצה לכיוון עבודה עם "שלישי". בכיוון זה המילים הופכות לחומר (סמלי) במקום שיהיו חומר (לא סמלי). כאן נדרש מאמץ מלאכותי כדי שמה שלעתים נאמר בלי סמליות ("אתה גנב") יוכל להפוך בקבוצה לחומר לחשיבה ולא לדיון משפטי. לצורך זה כדאי ליצור דיבור שמכוון לקבוצה, וזאת על חשבון דיבור דיאדי בין זוגות. מדובר גם על הגבלת שיח בין שניים והזמנה מכוונת של אנשים אחרים לדבר בקבוצה. לצורך זה כדאי גם להקפיד לחזור על דברים שנאמרים, ובאופן מעט מלאכותי להפנות אותם לקבוצה אפילו בהסטה מסוימת של הנמען המקורי. הדבר נעשה תוך הפרעה להתלהטויות שמתרחשות בדרך כלל בין שניים, והפניית הנושאים שעולים לקבוצה. עקרון עבודה זה נכון גם במקרה בו האש פורצת בין שני משתתפים, וגם במקרה בו הדברים מכוונים למנחה. כמו שקורה פעמים רבות בפסיכוזה – אי אפשר להפוך כל דבר לחומר לדיבור וחשיבה. לעתים אנשים מבטאים מחשבות ביזריות ורודפניות באופן שקשה להפוך אותן לנושא לדיבור. כך, כמובן שיש הרבה בחירה תוך כדי הנחיה בנושאים שמודגשים ומסומנים. העבודה הזאת מכונה בעגה הלאקאניאנית עבודה של פיסוק: הכנסת פסיקים, נקודות וסימני שאלה לשיח שבו הסימנים האלה חסרים מאוד. מובן שיש כאן דבר שמוכנס באופן מעט מלאכותי, אך הוא מאפשר עצירות לחשיבה והתבוננות.

שני אפקטים בולטים עולים מסוג כזה של עבודה. האחד הוא אפקט ממתן, אפקט שמקטין משהו מהעוצמה ומהאיום של השיח שמתפתח בקבוצה. כאשר אנשים מרגישים שהדיבור לא מכוון ישירות אליהם, שהדברים שהם אומרים לא חוזרים אליהם בחזרה כמו טיל, הקבוצה יכולה להתנהל ברוגע ולא להידרדר לתוקפנות ואלימות. ההידרדרות לתוקפנות ולאלימות בקבוצה במחלקה סגורה היא תמיד אפשרות קרובה, ושיח מכוון לקבוצה על חשבון שיח דיאדי יכול להקטין את האפשרות הזאת.

אפקט נוסף הוא הגברת היכולת לחשוב ולהסתכל על הדברים. קל יותר לחשוב על דבר כשהוא פחות מאיים, כשהמנחה חוזר עליו באופן לא חודרני. חלק מהאפקט של טיפול בכלל הוא העובדה שהפציינט שומע את מה שהוא אומר. לאקאן מדגיש שכאשר מדבר הסובייקט – לאו דווקא הפסיכוטי – הוא לא רק הדובר אלא גם השומע. הוא שומע את המילים שהוא מפיק, ויש להן אפקט עליו. זה דבר שמתרחש אף שאנו נוטים שלא להבחין בו ולא לתת עליו את הדעת. לנוירוטי קל יותר להיות במרחק מסוים מהמילים שיוצאות מפיו, קל לו יותר לגלות פליטות פה, לגלות את הדיאלקטיקה במילים ואת המרחק שבין האני לסובייקט. הוא מסוגל להבחין שאין זהות בין מה שהוא אומר ובין מה שהוא, וביחד עם זה להבחין שיש קשר. בפסיכוזה הקשר כאן הדוק מדיי, ולפחות במוקדים מסוימים אין דיאלקטיקה. לעתים הקולות הפנימיים נחווים ממש כקולות שנשמעים מבחוץ, ולעתים ההזדהות עם המילים הנאמרות היא טוטלית.

כאן גם ההנחיה בקבוצה עוזרת להכניס דיאלקטיקה מסוימת – להפוך את המילים לאובייקטים למחשבה והסתכלות, ובאופן מעט מלאכותי לאפשר לראות גם דרך חברי הקבוצה האחרים שיש עוד אפשרויות. כמובן, זה לא יגרום לאיש לנטוש מחשבת שווא, אבל זה כן יכול לאפשר שיח מפתח יותר לפחות בתחומים שאינם במרכז הטעינות של הסובייקט. הרי זה מה שלעתים קרובות קורה בפסיכוזה – גם דברים שאינם מאיימים כלל הופכים למאיימים, ויש פחות מקום לרצפי מחשבה טעונים פחות. הקבוצה יכולה לתת יותר מרחב לחשיבה ולדיבור, גם אם בהגבלה לתחומים האפשריים לכל אחד.

דגש נוסף לעבודה בפסיכוזה ולא פחות לעבודה הקבוצתית בפסיכוזה הוא שאין צורך לעזור לסובייקט הפסיכוטי "להתחבר לעצמו". זהו עוד אחד מהמקרים שבהם החשיבה הנוירוטית מבלבלת. הנוירוטי כל הזמן משקר לעצמו, בונה הגנות שעוזרות לו שלא לראות את מה שהוא לא רוצה לראות, שלא להרגיש את מה שמשום מה אסור או בלתי נעים. אבל ההגנות האלה לא עובדות טוב בפסיכוזה, ואז יש מצבים מסוימים שבהם המציאות נדחית, ויש מצבים אחרים שבהם היא שורפת כמו אש חיה. לפיכך אין טעם לנסות לעזור לסובייקט פסיכוטי להתחבר לחלקים הכואבים או המוכחשים של החיים, וזה יכול להיות מזיק ומאיים. גם כך הוא שם, והוא חזק מאוד. זהו דגש נוסף שמרחיק אותנו מעבודה פרשנית לטובת עבודה קרובה הרבה יותר למה שהפציינט אומר, עבודה ששואלת שאלות על מה שהוא אומר ולא מנסה לקרב אותו למקום אחר. הדברים הכואבים של הפציינטים עולים בקבוצה באופן קשה מאוד וגולמי, ועבודת המנחה היא לאפשר לדברים האלה לצאת ולעבור באופן שיהיה אפשר לחשוב עליהם ובשאיפה להפוך אותם לסוגיה שאפשר לשאול עליה שאלות ולראות איך לנהוג.

דוגמה קלינית

אדגים כמה רעיונות שעלו מתוך קבוצה של מאושפזים במחלקה פסיכיאטרית, מקצתם מאושפזים זמן רב. אני מודה למנחות שאפשרו לי להשתמש בוינייטה זו. הקטע המובא כאן אינו קטע מייצג של הקבוצה, אך הוא מאפשר לי להדגים התערבויות בכיוון שלהבנתי אינו רצוי. המנחות הן גילי ומיכל. כל השמות בדויים. מעט קודם בקבוצה העלו המנחות אפשרות שהנושא המעסיק את האנשים הוא יחסי כוחות, מי למעלה ומי למטה:

גילי– אולי אמיר אומר שכדאי לשמור על יחסי כוחות כדי לא להיפגע ולהרגיש מעליו.

אמיר – אם את מפרשת את זה ככה – זה את מרגישה ככה.

יהודה – אתה אטום. לפעמים אפשר להבין אותך ולפעמים לא.

אמיר – אני יכול להיות פסיכולוג של כולם פה.

גילי – אבל רגע, יהודה מציע לך לשים לב שיש מצבים מסוימים שאתה פתוח ויש מצבים שאתה נסגר

אמיר – זה מתוך כאב. אני רוצה חופשות, לראות את ההורים שלי ואתם לא נותנים לי. הייתי מאושפז פה שש שנים, אימא שלי סבלה כל החיים ואבא שלי משלם ביטוח לאומי. אימא שלי מתגעגעת אליי, בוכה בלילות, שואלת איפה אני, במזכירות לא נותנים לה.

מיכל – אתה אומר שפה אתה מרגיש נורא למטה, וזה כואב. וכדי לא להרגיש את הכאב אתה מנסה להרגיש למעלה. ואולי זה קשור למשחק הזה, של למעלה למטה.

אמיר – (מתחיל לדבר)

גילי ומיכל – רגע, אמיר, יש פה עוד אנשים שרוצים לדבר.

אמיר – גם לכם יש דברים פגועים, זה שאת חושבת שאת יותר טובה כי למדת.

גילי - אבל תראה כמה זמן נתנו לך עכשיו, ועדיין אתה לא מרגיש ... (הכתב לא ברור)

גילי – אני רוצה לשמוע את עינת.

עינת – אני מקשיבה, אבל מבולבלת מהחשמל... מפחדת שהבלבול יישאר לי כל הזמן. כל אשפוז זה עבר וחלף, והפעם אני במתח.

מיכל – שהבלבול ישאר.

עינת – כן.

מיכל – ואולי הבלבול הוא לא מזה, אולי הקבוצה בלבלה אותך. השיחה.

עינת – למה אני פוחדת, מרגיש פחד?

אפשר לראות בקבוצה זו גם את האיום של הפירוש (פירוש של המנחים או של חברי הקבוצה) וגם את היעדר הדיאלקטיקה במצבים רבים. אמיר עונה במדויק: "אם את מפרשת את זה ככה – זה את מרגישה ככה". כלומר האפשרות שהפירוש הזה נוגע לו נדחית מיד, והייתה גם אפשרות שיתקבל מיד. ההנחה שאולי אינו יודע משהו על עצמו לא קיימת כאן. הוא מרגיש שעמדת הידע של המנחות מאיימת עליו ואומר "גם לכם יש דברים פגועים, זה שאת חושבת שאת יותר טובה כי למדת". אפשר לחשוב שהפירוש של המנחה הוא נכון, הוא אמנם עסוק במי טוב יותר, אולם כאן לא מדובר על תחרות נוירוטית, אלא כמו שעולה במקומות אחרים בקבוצה על אפשרות של קריאת מחשבות ונוכחות של אחר רודפני.

רוב העבודה הקבוצתית שהתנסיתי בה במחלקה היא של קבוצה גדולה בנוכחות אנשי הצוות של המחלקה – "קבוצת מחלקה". לקבוצת המחלקה יש אפקט טיפולי כללי, כי היא כוללת את כל אנשי הצוות במחלקה ואת כל המטופלים. הדגשים שהצעתי כאן נכונים בכלל לעבודה במחלקה פסיכיאטרית ולאו דווקא לעבודה הקבוצתית. זהו ניסיון לייצר מסגרת טיפולית המייצרת פחות איום על המטופלים וחוויה רודפנית פחות. שהרי יש משהו במחלקה פסיכיאטרית שפעמים רבות יוצר את ההפך. הריאיון הפסיכיאטרי משתמש לעתים בעימותים ובסמכות כדי לגלות את הפרנויה ולהחצינה. הסמכות המובנית של הצוות גולשת בקלות למצב שבו הצוות יודע על המטופל, נכנס עמו לעימותים דיאדיים ומתנהג כלפיו בשרירותיות. לקבוצה הגדולה יש פונקציה מיוחדת בכך שהיא משותפת גם לצוות שנוכח שם, וכך היא פועלת לא רק על המטופלים אלא גם על הצוות המנסה לייצר את הקבוצה הרצויה.

יש משהו חזרתי ועיקש בפסיכוזה, ולעתים נראה שהקבוצות חוזרות על עצמן וחסרות טעם. שוב ושוב מתלוננים שהאוכל לא טוב, שוב כועסים על שהם סגורים במחלקה. לפעמים גם הצוות משתעמם ומתלונן. ואף על פי כן במבט של כמה שנות הנחיה ברצף תוך שינויים בקו-מנחה אני יכול להצביע על אפקטים מידיים ומתמשכים בקבוצה: השפעה ממתנת לקבוצה הן ברמה האישית והן ברמה המחלקתית; ערך רב לקבוצה גם עבור הצוות; ערך של תקשורת לקבוצה בכך שמטופלים מדברים, ומטופלים וצוות שומעים ומכירים אותם באופן שעל פי רוב לא קורה במקומות אחרים.

והאתגר עם כל קבוצה מחדש, כמו תמיד עם בני אדם – בכל פעם יש משהו אחר, והשאלה אם אנחנו מוכנים להקשיב לו, להיות פתוחים למה שאיננו יודעים, ל-אחר שלנו.

 1 המושג "האחר הגדול" עבר שינויים במהלך ההוראה של לאקאן. ההתייחסות כאן היא למשמעות מסוימת בעיקר בתקופת ההוראה המוקדמת של לאקאן, למשל בסמינר 3. 

מקורות

סארטר, ז'.פ. (1944/1982). בדלתיים סגורות, אור עם, תל אביב.

Bion, W. R. (1961). Experiences in groups, Tavistock publications.

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

צבעוני, י. (2013). טיפול קבוצתי במחלקה פסיכיאטרית באוריינטציה לאקאניאנית. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2944

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

סימה מנורסימה מנור27/12/2014

רק עכשיו קראתי ומאוד נהניתי. במשך מספר שנים הנחיתי קבוצות במחלקת מיון פסיכיאטרי
ולמרות שכבר פרשתי - החומר שהבאת מעניין ומעורר מחשבה-לאחור
תודה

סימה מנורסימה מנור27/12/2014

רק עכשיו קראתי ומאוד נהניתי. במשך מספר שנים הנחיתי קבוצות במחלקת מיון פסיכיאטרי
ולמרות שכבר פרשתי - החומר שהבאת מעניין ומעורר מחשבה-לאחור
תודה

עינת רבנרעינת רבנר10/7/2013

מאמר מעולה. תודה. ענה לי על כמה שאלות מהותיות בעבודה עם חולים פסיכוטיים והכוונה להנחייה מסוג אחר. בעיקר תרמה לי ההבחנה בין המטופל הנוירוטי למטופל הפסיכוטי. מקווה שתכתוב מאמרי המשך בנושא

יורם בן יעקביורם בן יעקב14/4/2013

פנינה תיאורטית וקלינית. הי יאיר - מאמר מצויין שדן בפרובלמטיות של העבודה הקבוצתית (ובכלל) עם חולים פסיכוטיים במחלקה. כמי שעובד עם חולים פסיכוטיים באוריינטציה לקאניינית, המאמר מהווה גשר תיאורטי וקליני לעבודה הקבוצתית עמם במחלקה ונותן מסגרת תיאורטית לקניינאנית לחשיבה על טיפול קבוצתי עם חולים פסיכוטיים. אני חושב שעבודה באופן הזה עם פסיכוטיים עוזרת ש'האחר' (הקבוצה) יהיה קצת פחות 'גיהנום'. תודה על המאמר...

מקסים בן אמומקסים בן אמו13/4/2013

סוף סוף שפה לאקאניאנית בהירה וקולעת.

נעמי טאוברנעמי טאובר12/4/2013

מאמר מרתק ומעורר מחשבה. תודה. עוררת בי סקרנות לדוגמאות להנחייה ברוח שעליה אתה מדבר, נראה לי שקשה להבין באמת בלי לראות דוגמת רצף של 'דיבור- תגובה' בקבוצה בכמה מהלכים כפי שעשית במתו הדוגמה 'איך לא לעבוד' .