על חורים שחורים, כייסים וכוחות חברתיים
סקירת יום עיון על הפרעות נפשיות קשות
מאת רועי סמנה
סקירה על יום העיון "פסיכותרפיה פסיכואנליטית בהפרעות נפשיות קשות" שאורגן על-ידי התכנית לפסיכותרפיה של בית הספר ללימודי המשך ברפואה באוניברסיטת ת"א בשיתוף עם עמותת "לכל נפש". יום העיון התקיים ב-15.5.11 בתל אביב.
בדרכי חזרה מהכנס על הפרעות נפשיות קשות, נוסע-אורח ברכב שאינו שלי, הבנתי לפתע שהארנק שלי אינו נמצא בתיקי. וגם לא בכיסיי. או בבטנה הפנימית של התיק. או על רצפת הרכב. או... אוי ואבוי. פלטתי את עצמי מהרכב ושעטתי בריצת אמוק נואשת חזרה אל בית התפוצות. אובדן ארנק נשמע אולי כמו חוויה לא-נעימה-אבל-טריוויאלית, אבל צריך להבין שהאירוע התרחש פחות משבוע לאחר שאבד לי בנסיבות מסתוריות, חסרות כל הסבר הגיוני, גאדג'ט יקר לליבי ולכיסי, וחודשים ספורים לאחר שחפץ אחר בעל ערך סנטימנטלי אבד גם הוא באופן לא ברור, שמיטב המוחות לא הצליחו לפענח. זה היה יום חם במיוחד, והדרך הייתה ארוכה ומפותלת. באותם רגעי ריצה הזויים היה כל העולם כולו שַד רע מאוד. התחושה המחרידה שחפצים חשובים נעלמים לי ללא סיבה ברורה, כאילו חור שחור שואב אותם לתוכו בתאווה חמדנית, היכתה בי שוב. ברגעים אלו, כשעשיתי את דרכי המיוזעת במעלה הדרך, הוצפתי במחשבות רודפניות. האם יתכן שכייסו אותי? האם מישהו עושה ברגע זה שימוש בכרטיס האשראי שלי? או שמא מדובר במשהו יותר מטאפיזי - כוח עליון שמתנכל לי וגורם לי לאובדנים? מה עשיתי שזה מגיע לי?!... החוויה המלחיצה הזו, תזכורת מטרידה לקיומו של החלק הפסיכוטי באישיות, לטירופו הכבוש של האדם השפוי, הידקה סופית את החיבור שלי ליום העיון ומאוחר יותר הדהדה בראשי את אמירתו האלמותית של קיקרו: "אנוש אני, וכל מה שאנושי אינו זר לי".
אבל בשלב זה נחזור כמה שעות אחורה...
*
את המושב הראשון של יום העיון פתח אורח הכבוד, פרופ' ניל אלטמן, הנחשב לאחד מהחשובים שבהוגי הגישה ההתייחסותית. אלטמן הצנום, יהודי חביב בעל מראה שהזכיר לי מזוויות מסוימות את אלברט איינשטיין, הקדיש את הרצאתו לקונטקסט החברתי של ההפרעות הנפשיות הקשות (קרי הפרעות האישיות הקשות וההפרעות הפסיכוטיות). הוא הבחין בין שלוש פרספקטיבות אפשריות להתבוננות ולהבנה של תהליכים טיפוליים. הפרספקטיבה של אדם אחד, זו האינטראפסיכית, המתייחסת למטופל באופן מבודד, מביאה איתה לדבריו קוטביות של אני-אתה (או אולי מוטב לומר: אני/אתה) ובכך מאפשרת למטפל לקחת עמדה הגנתית המרחיקה ומבדילה אותו באופן ברור מהמטופל "החולה". הפרספקטיבה של שני אנשים, זו האינטרסובייקטיבית, מאפשרת לנו כבר לקחת בחשבון את הפעולות ההגנתיות של המטפל, ובכך תרומתה. הפרספקטיבה של שלושה אנשים מאפשרת לנו, לדברי אלטמן, להוסיף לחשבון גם את פעולותיהן של פונקציות שליטה חברתית הבאות לידי ביטוי כאשר אנשים חורגים מהמקובל, וכן העברות טרנס-דוריות של טראומה.
אלטמן ציין כי לדעתו הפרספקטיבות של שניים ושל שלושה אנשים מסייעות להימנע מפתולוגזיציה ו"השערה לעזאזל" (scapegoating) של אינדיבידואלים. הוא הוסיף כי רבים מעמיתיו מתייחסים לשתי פרספקטיבות אלו כנקודות מבט שהן סוציולוגיות או היסטוריות, אך בכל מקרה אינן פסיכואנליטיות במהותן. עם זאת, אמונתו היא כי האופן היחיד בו נוכל להיות פסיכואנליטיים לחלוטין, במובן של היותנו פתוחים ומודעים להתנגדותנו לחוות חרדה, הוא זה שבו אנו נותנים מקום לפרספקטיבות אלו במודל הטיפולי המנחה אותנו.
מתוך הפרספקטיבה של שלושה אנשים התייחס אלטמן גם לנושא החשוב של יחסי הכוחות החברתיים והשפעתם על הגדרות הנורמליות והפתולוגיה, כלומר לעובדה שהתאוריות שלנו משקפות את מערכת הערכים התרבותית הרחבה של החברה אליה אנו משתייכים. הוא ציין שבחברה חקלאית מסורתית, למשל, שבה ליכולת לקרוא אין משמעות רבה מבחינה כלכלית, דיסלקציה לא תומשג כהפרעה.
בהמשך דבריו הציע אלטמן כי אנשים הסובלים מפסיכוזה, ובעיקר פסיכוטים המציגים סימפטומים מוזרים במיוחד, הם במקרים מסוימים נשאים של מורשת טראומטית העוברת מדור לדור. הוא סובר כי סימפטומים פסיכוטיים מוזרים עשויים להיות מובנים כמתייחסים לטראומות היסטוריות ו/או משפחתיות ספציפיות. טראומות אלו, שאינן נחשבות ואינן נזכרות על-ידי הניצולים בני הדור הראשון, מחפשות דרך להתבטא ומוצאות אותה בהתנהגותו הביזארית של האינדיבידואל הפגיע או הרצפטיבי ביותר במשפחה. בניגוד למשפחתו ההיפר-נורמלית (או בניסוחו של בולאס: נורמוטית) מתעקש אותו אדם להצביע בהתנהגותו על כך שמשהו אינו תקין, שישנו פצע פעור שהוכחש ולא עבר מעולם סימבוליזציה; לכן, הוא יהפוך במקרים רבים למבודד ויקבל תווית פתולוגית, כשהמניע לכך הוא שמירה על האיזון של הקהילה או המשפחה. אלטמן הציע שאלו הסובלים מהפרעות קשות משדרים בעצם מסרים הנוגעים לחוויות שאנשים "נורמליים" מסרבים לחשוב עליהן, או שפשוט אינן ניתנות לחשיבה. אמונתו היא כי משמעות הסימפטומים יכולה לצוף רק כאשר הקונטקסט הבינאישי וההיסטורי נלקחים בחשבון.
על אף שאלטמן הוא דובר רהוט, ולמרות שאת העמדה שהוא מייצג חשוב שאנו, המטפלים, נחזיק היטב במודעות, נדמה לי שיותר מדי מהדברים שנאמרו על-ידו היו, בנקודת זמן זו, על גבול הטריוויאלי ולא באמת היוו חידוש, בבחינת "אמרו את זה קודם, לפניו. זה לא משנה?". כל סטודנט לתואר ראשון בפסיכולוגיה (לפחות באוניברסיטה בה אני מלמד) לומד לדקלם די מהר שפסיכופתולוגיה (בדומה לפורנוגרפיה) היא עניין של גאוגרפיה, של רוח הזמן, ושאר משתנים חברתיים-תרבותיים, ולכן הבחירה של אלטמן לשים דגש בהרצאתו דווקא על היבט זה הייתה מאכזבת מבחינתי.
על הרצאתו של פרופ' אלטמן הגיב באופן בטוח, נחרץ, ולטעמי גם משכנע, פרופ' שמואל ארליך. הוא הסכים עם אלטמן לגבי הרעיון שדיאגנוזות עלולות לשמש באופן הגנתי, ולגבי זה שהסתכלות על סימפטומים מפרספקטיבה של אדם אחד עלולה להיות רדוקציוניסטית ומרחיקה ולנבוע מתוך קשייו של המטפל. עם זאת, הוא ציין כי מבחינתו הפרספקטיבה של הפסיכואנליזה אמורה להיות פרספקטיבה אינטרה-פסיכית. כלומר, לדעתו על הפסיכואנליזה לבדוק כיצד ממדים תוך-נפשיים משפיעים על המציאות החיצונית, ולא להפך. במובן הזה, אמר, פרספקטיבה פסיכואנליטית לא תתקדם בהכרח מאירוע חיצוני כמו עבדות, עוני או מלחמה ותחפש את השפעתו על העולם הפנימי, אלא תנסה לארגן את הממדים הפנימיים הנפגשים, מעבדים ומגיבים לאותם אירועים במציאות החיצונית - ובכך ייחודה.
עוד נקודה חשובה בעיניי בתגובתו של ארליך הייתה ביחס למשמעותם של סימפטומים פסיכוטיים. סימפטומים אלה, אמר ארליך, הם אופנים בהם כאב, קונפליקט וסבל עוברים דרך צוואר בקבוק צר של אמצעי ביטוי אפשריים, מה שמסביר את העובדה שאותם סימפטומים בדיוק מופיעים במקומות שונים בעולם באופן אוניברסלי, ללא קשר לקונטקסט התרבותי. בהתייחסות אל הפסיכוטי כאותו יחיד המכוונן לאמת ממנה אחרים מעדיפים להתעלם, יש מעין מיצוב של החולה בתור נביא או מיסטיקן הנמצא במגע עם משהו שהוא מעבר לניסיון הרגיל, רומנטיזציה של הפסיכוזה (שר.ד. לאינג היה בין תומכיה הבולטים). לדבריו של ארליך, אל לנו להכחיש את התפקיד האפשרי של טראומה, אך עם זאת אסור לנו גם להימנע מהשאלה לגבי פגיעותו של האינדיבידואל הספציפי הלוקה בהפרעה. לסיכום דבריו אמר ארליך, ואין לי אלא להסכים אתו בכל מילה, כי לדעתו הפסיכואנליזה אינה צריכה להיות מטא-תאוריה שלה התשובות לכל, וכי עלינו להשתמש בה למטרות הספציפיות שעמן היא מתמודדת היטב, מוגבלות ככל שאלו יהיו.
הדיון של אילן טרבס בהרצאתו של אלטמן לקח כיוון שונה למדי. הוא שיתף בחוויותיו מבית החולים שלוותה, בו הוא מכהן כמנהל מחלקה, בהקשר למושג ה"שלישי החברתי" של אלטמן, כלומר בהקשר לאותם כוחות היסטוריים וחברתיים המעצבים את הפרטים בחברה ואת היחסים ביניהם. כך, למשל, הוא ציין את האופן בו שיקולים כלכליים הובילו לכך שמעט מאוד זמן ומשאבים נשארו על מנת לספק טיפול דינמי למאושפזים בבית החולים.
החלק המרכזי בהרצאתו של טרבס, וללא ספק המרתק ביותר, מבחינתי לפחות, עסק בהשתקפויות הקונפליקט היהודי-ערבי במחלקה הפסיכיאטרית. טרבס ציין כי בשלוותה, כמו במרבית בתי החולים הפסיכיאטריים האחרים בארץ, מרבית האחים הפסיכיאטריים הם ערבים, ומרבית המטופלים הם יהודים. כצפוי, המפגש בין הצדדים טעון מאוד לעתים, בעיקר כאשר מטופל פרנואידי ואלים מוצא עצמו מוגבל על-ידי אח ערבי. טרבס תהה באיזו מידה סיטואציה כזו מגבירה את פחדיו הפרנואידיים של החולה הפסיכוטי ובאיזו מידה היא משרתת את צרכיו הרגשיים והגנותיו, כמו כאשר הוא מוצא לו אויב אמיתי השנוא על-ידי החברה. מתי רעיונותיו מייצגים עולם פנימי דלוזיונלי, שאל טרבס, ומתי הם פשוט חלק מהעולם המטורף שבחוץ? פעמים רבות, ציין, לא ברור האם עמדתו של המטופל לצוות הערבי היא "חולה" או שהיא כפופה בעיקרה לעמדה פוליטית מסוימת. עוד סיפר טרבס כי למרות שתגובות תוקפניות הן שכיחות, קיימות גם תגובות מסוג אחר לצוות הערבי. כך למשל, פסיכוטים מסוימים מרשים רק לחברי הצוות הערבים להתקרב אליהם ומאפשרים להם להגביל אותם ברצון. אחד מהחולים היהודים במחלקה אף הגדיל לעשות כשהזדהה עם הרצון של "הקורבן" הערבי בשחרור, טען שהוא עצמו ערבי ושיאסר ערפאת הוא מנהיגו. טרבס ציין גם כי אף האח הערבי מצוי בסיטואציה לא פשוטה במחלקה הפסיכיאטרית, כאשר הוא מוצא עצמו מזוהה עם התוקפן, בעוד בעולם שמחוץ למחלקה הוא חווה את עצמו בתפקיד ההפוך, זה של הקורבן.
נקודה מעניינת בעיניי, שטרבס משום מה לא התייחס אליה, היא הסיבה לכך שרוב האחים בבתי החולים הפסיכיאטרים הם ערבים; נדמה לי שלא יהיה זה מופרך להניח שאוכלוסייה זו, מסיבות חברתיות כאלה ואחרות, מתאפיינת בפחות אפשרויות תעסוקתיות ולכן חלק מבניה מוצאים את עצמם במקומות מבודדים ורחוקים מהעין, בתפקיד שהוא הרבה פעמים כפוי טובה, יחד עם אזרחים אחרים שהם במובנים רבים אזרחים סוג ב', כאלו שהרוב מעוניין להתנער מהם. ואם זה לא "שלישי חברתי", אז מה כן?...
*
במרכז המושב השני של יום העיון עמדה הרצאתו של ד"ר אילן אמיר. אמיר תיאר באופן עניו (ובשל כך דווקא מעורר הערצה), בין היתר באמצעות שני ורבטים רגישים ומרגשים, את הטיפול בדוד, מטופל שהופנה אליו במצב פסיכוטי, כשהוא סובל ממצבים קטטוניים ומדלוזיות. בהמשך, לאחר שנתיים של טיפול, סבל דוד מהפרעה אובססיבית קשה, שהיוותה כמובן שיפור במצבו.
אמיר סיפר על מטופל לא קל, ביקורתי מאוד, שלאורך הטיפול חזר וטען שמטפלו אינו מבין אותו והסביר את העובדה שהוא ממשיך להגיע לטיפול בכך שזהו רצון אלוהים, המעניש אותו במטפל גרוע. הוא תיאר ניסיונות סיזיפיים, חוזרים ונשנים, להתגמש ולהתאים את עצמו שוב ושוב לצרכיו של המטופל.
אמיר, המאמין כי הסימפטומטולוגיה של מטופלים קשים מהווה ביטוי לחסר בהחזקה ובהכלה, התייחס בדיון במקרה למושג ההחזקה הויניקוטיאני ולמושג המיכל-מוכל הביוניאני כפי שהם מוסברים ונדונים על-ידי אוגדן, הרואה את שני המושגים כשזורים זה בזה. הוא ציין כי על-פי אוגדן סיום הטיפול האנליטי קשור בדרגה שבה המטופל הצליח להפנים את חוויית ההחזקה ואת יכולת התפקוד התקינה של המיכל-מוכל, מה שיאפשר לו לקיים חוויית הֱיוֹת מתמשכת, לבטא את עצמיותו ולחלום גם ללא התמיכה של המטפל.
מתוך בחינה של השעות הטיפוליות שהביא בהרצאתו, ולאור רעיונות תאורטיים אלה, הגיע אמיר לכמה מסקנות כלליות לגבי הטיפול בסובלים מהפרעות קשות. ראשית, הוא מאמין כי הקושי העיקרי בטיפול במטופלים אלו הוא הקושי של שני הצדדים לשאת את הפער המתסכל והמכאיב בין הצורך בסביבה טיפולית מחזיקה ומכילה, לבין פרק הזמן הארוך הנדרש עד שמתבססת, מתגבשת ומופנמת סביבה כזו בתוך המסגרת הטיפולית. בנוסף אמר אמיר כי הוא מאמין שיכולתו של המטפל לקבל את האחריות לכישלון הבלתי נמנע והמתמשך בסיפוק הסביבה המחזיקה והמכילה, מבלי שאמונתו ביכולתו לעזור וביכולת המטופל להיעזר תתערער, היא חשובה ביותר. הוא ציין כי בניגוד לפסיכואנליטיקאים נאו-קלייניאניים כמו רוזנפלד, למשל, הוא רואה את הקשיים והתקיעויות בפסיכותרפיה עם מטופלים מסוג זה כנובעים מהקושי הבלתי נמנע של המטפל להוות עבור המטופל את הסביבה המחזיקה והמכילה לה הוא כה זקוק, ולא כנובעים מקנאה בלתי-נסבלת ביכולותיו של המטפל ומשנאת התלות בו. עוד אמר כי הוא מאמין שהכעס והתסכול המתמשך של דוד על הטיפול היוו התקפות על היעדר חיבור ולא התקפות על חיבור, משום שברגע שהצליח ליצור אצלו תחושה של מוחזקות ומוכלות נעלמו הסימפטומים. לפיכך, אמונתו של אמיר היא כי סוג חשוב של פירושים בטיפולים מסוג זה הם פירושים בהם המטפל לוקח אחריות על כישלונו להוות סביבה מכילה ורואה בעצמו את הגורם לתקיעות.
מסקנה נוספת אליה הגיע אמיר היא שאחד הגורמים הפרוגנוסטיים החשובים ביותר בטיפול עם מטופלים אלה הוא יכולתם לעמוד בתסכול הממושך עד שמתאפשרת סוג כזה של הכלה והחזקה בטיפול, כמו גם יכולת המטפל לספק להם את התקווה בזמן ההמתנה המייסרת. הוא אף ציין שגורם מרכזי נוסף בטיפולים כאלו הוא הבנתו של המטפל את הסיכון העצום שלוקח המטופל בנכונותו לוותר על הגנותיו ולהיות תלוי בהחזקה של המטפל, מה שדורש מהמטפל לשאת את חשדנותו, את בדיקותיו החוזרות ונשנות ואת ההחמרות החוזרות במצבו.
בדיון על המקרה שהציג אמיר התייחסה נעמי ענר לדוד, המטופל, כאל מי שנאבק בסופראגו פרימיטיבי ורודפני, הדורש ממנו לדעת הכול ולהיות כל יכול. לתפיסתה, המטופל אינו מצליח לעמוד בדרישות הרודפניות של הסופראגו ולכן עוצר את כל החיוּת והיצירה ומשתק את עצמו כאילו אינו מסוגל לחיות עם החולשות שלו.
ענר התייחסה להתנצלותו של אמיר בתחילת אחת הפגישות עם דוד, התנצלות על כך שלא היה יכול לשנות את שעת הטיפול על-פי בקשתו, כמיותרת ואף בעייתית. מבחינתה דווקא האמירה הברורה שבנקודת זמן זו לא מתאפשר לשנות את השעה יכולה להוות מסר מרגיע עבור המטופל, מסר שהמטפל אינו יכול להיות תמיד מבין, גמיש ומתחשב ובהתאם לכך גם המטופל אינו צריך להתאמץ להיות כל יכול. באותה רוח, היא הבינה את בקשתו של המטופל, שאיחר לפגישה אחרת וביקש מהמטפל שלא יתקשר אליו לבדוק מה קורה אתו כשהוא מאחר, כבקשה מהמטפל לא להיות כל כך טוב, ולאפשר גם לו לא להיות כל כך טוב, לאפשר לו לא לרצות להגיע לטיפול או לאחר. היא קראה לאמיר להסכים לקבל את השלכות המטופל, לאפשר לו להיחוות כרע ויצרי ופוגע לפעמים, בתקווה שיוכל בבוא הזמן להחזיר את ההשלכות הללו למטופל ולאפשר לו להסכים להיות תוקפני ויצרי ותלותי, ובכל מקרה לא כל-יכול.
ענר טענה גם כי הניסיון להיות עבור המטופל אמא מחליפה, טובה יותר מהאם הראשונית, ובזאת לתקן הפרעה שהייתה בהחזקה הראשונית, הוא ניסיון נואל וחסר בסיס מציאותי. אמונתה היא כי כל שביכולתנו לעשות הוא לסייע למטופל להכיר את עולמו הפנימי הפגוע ואת האופנים בהם עולם זה מפריע ותוקע אותו. לדבריה, על המטפל לעשות זאת על-ידי קבלת השלכותיו של המטופל, עיבודן בתוכו, והחזרתן אליו באמצעות מילים מתאימות. במקרים מוצלחים מתאפשר למטופל לחשוב על עולמו הפנימי, לבדוק אותו, ואולי להיפרד מחלק מהגנותיו הבלתי-אדפטיביות. לטענתה, לפירוש יש סיכוי להתקבל כחומר למחשבה אם הוא ניתן על מצע של קבלה ואהדה, באווירה נעימה ובטוחה, כלומר על מצע של הכלה והחזקה, אך לדעתה מושגים אלו מתארים תנאים הכרחיים, אך בהחלט בלתי מספיקים, לשינוי. אני מסכים עם ענר כי קבלה ואהדה אינם מספיקים כדי להוביל לשינוי, אך מוכרח להודות שאיני מבין מדוע היא מתייחסת למושג "הכלה" כסינונימי למאפיינים אלה. הרי ב"הכלה" התכוון ביון בדיוק לאותו תהליך של דה-טוקסיפיקציה שהיא התייחסה אליה בדבריה על קבלה, עיבוד והחזרה של ההשלכות, שלהבנתי הם הגורמים המשמעותיים ביותר בטיפול לתפיסתה.
בדיונה על המקרה של אמיר דיברה שרה קולקר על אמונתה כי העובדה שדוד חווה באופן דלוזיונלי את התנהלותו האישית כגורלית עבור העולם מעידה על כך שנפשו נפצעה בינקות המוקדמת, תקופה בה כל התרחשות מבחינת התינוק היא התרחשות עולמית. להבנתה, מחלתו היא ארגון המגן עליו מפני אימת ההתמוטטות (הויניקוטיאנית) המקורית שחווה בינקותו ושהיא מתפקדת כסביבה מחזיקה, תחליף הגנתי להחזקה הסביבתית שכשלה. לדבריה, רק בעריסה של קיפאון, מאובנות וקטטוניה יכול דוד להרגיש שקט וביטחון. את מקלט הקטטוניה החליפה אחרי שנתיים, לדברי קולקר, ההשתכנות באובססיה ובחשיבת היתר; זהו סימן כי ספק חלחל לוודאות, והשכנוע שהתנהלותו היא הרת אסון עבור העולם נסדקה. היא מבינה את ההתקדמות בטיפול כנובעת משמירתו של אמיר על מרחב טיפולי חסין התקפות ועלבונות, שבו הוא נוטל אחריות ומשחרר את מטופלו מאשמה כוזבת וחרדה מופרכת ומאפשר לו לייחס גורמים חיצוניים מיטיבים לטוב שבאישיותו והתנהלותו. אמיר, היא אומרת, השיב את הסביבה לחיצוניותה ובכך השיב לדוד את האמונה ביכולתו לחוות את מה שאירע לו ולהמשיך את חייו עם אימה פחותה.
*
המושב השלישי הוקדש לתיאור הטיפול ביקירה, מטופלת הסובלת מסכיזופרניה פרנואידית כרונית ונמצאת בארבע השנים האחרונות בטיפול אצל הפסיכולוגית עדנה גרין. גרין סיפרה על אישה, בת להורים ניצולי שואה, שחייה היו רצופים בטרגדיות בלתי אפשריות, שכללו אובדנים רבים. לדברי גרין, המטופלת פיתחה מנגנוני הגנה מסיביים בעקבות האסונות הקשים שחוותה, אבל גם כתוצאה מהסודות והשתיקות שהיו בביתה רדוף השואה.
גרין תיארה ברגישות טיפול יפהפה ועדין, שבו התאמצה להקשיב לשפתה האידיוסינקרטית של המטופלת ולתת פשר לבירבור הבלתי פוסק שמטפלים אחרים נואשו מלהבינו, טיפול שהוביל עם הזמן להתייצבות במצבה הנפשי של יקירה, על אף הימשכות החשיבה הפסיכוטית. היא תיארה ניסיון ליצור תחושת רציפות ולפתח חוויה של "עצמי" אצל המטופלת, כאשר בהדרגה הראתה יקירה נכונות לבוא יותר במגע עם המציאות. היא תיארה חיבור יוצא דופן וקרוב מאוד, שלעתים הרגיש כמעט קרוב מדי. כך, באחד מרגעי השיא של הצגת המקרה, תיארה גרין כיצד הציפה אותה בהזדמנות אחת חרדה איומה ופתאומית מפני הידבקות באסונותיה של יקירה, פחד אדיר שגם היא תאבד את בתה בת השמונה כפי שיקירה איבדה את זו שלה.
היופי בהצגת המקרה הזו, מבחינתי, היה בכך שלא היה זה סיפור של ניסים ונפלאות. גרין לא הציגה את עצמה כמטפל "חכמה" או "יודעת כל" שפירושיה המתוחכמים הם שגאלו את יקירה, אלא הציגה עבודה טיפולית חמה ורגישה, סבלנית מאוד וסובלנית, שהדבר הבולט ביותר בה היה אנושיותה.
בדיונו במקרה אותו הביאה גרין, אמר ד"ר הנרי שור שבהיותה דור שני לשואה, יקירה חוותה למעשה רה-טראומטיזציה כשפגשה באסונות שנקרו בדרכה. הוא ציין כי נכונותה של גרין להקשיב בקשב רב לשפתה הייחודית, הפרטית של יקירה, אפשרה לה ללמוד אותה ולהבין מה היא מנסה לבטא בסימפטומים שלה. בהקשר לחרדה שהציפה את גרין, החרדה מכך שאסונות יידבקו גם בה, נזכר שור בתיאוריה של יולנדה גמפל על "זכרונות רדיואקטיביים", אותם זיכרונות המחלחלים ועוברים מאדם אחד למשנהו באופן סמוי ומרעילים את הנפש. שור אומר כי חוויה זו של "העברה נגדית פסיכוטית" אפשרה לגרין להבין את יקירה ברמה עמוקה וקרובה יותר, ויש בכך כדי ללמד כי רדיואקטיביות יכולה להיות לא רק קטלנית, אלא גם יכולה לשמש למטרות תרפויטיות.
בדיונו במקרה של גרין ציין פרופ' אלטמן כי לדעתו התאוריות העוסקות בטראומה מניחות בקלות רבה מדי כי טראומה יכולה להפוך לברת-חשיבה (thinkable) בעקבות התהליך הטיפולי. "מה אם ישנן חוויות בחיים שהן פשוט בלתי נסבלות?" הוא תהה. במקרה כזה, לדעתו, התווית של "הפרעה נפשית קשה" עשויה לשקף מאמץ ליצור מציאות אלטרנטיבית, שבה החיים לאחר טראומות כאלו יכולים להיות נסבלים. למה אנחנו צריכים להוסיף לסבלם של אנשים שקיבלו מכות קשות כל-כך מהחיים על-ידי תיוגם כסובלים מפתולוגיה? שאל. לטענתו, עלינו להעריץ ולכבד את יכולתם להמשיך לחיות. לדעתי אלטמן נקט גם במקרה הזה גישה קיצונית ששופכת את המים יחד עם התינוק. האם העובדה שאדם חווה טראומות נוראיות הופכת אותו לפחות פסיכוטי? ברור שעלינו להתבונן על מטופלים באופן מקיף ומעמיק ולא רק דרך תיוגים דיאגנוסטיים, אבל האם פירוש הדבר שאלו מיותרים לחלוטין? לא בעיניי. אני מסכים אתו שהכבוד שרוחשת גרין ליכולתה ולנכונותה של יקירה להמשיך לחיות תורמת לפריחתה הרגשית, אך אני לא חושב שיש קשר בין זה לבין העובדה שעדיין, גם בעיני גרין, היא חולה פסיכוטית.
כמו הנרי שור, גם אלטמן ראה בחרדה שעלתה בגרין מפני ההידבקות באסונות רגע מכונן בטיפול. הוא אמר כי הוא מאמין שהפתיחות של יקירה כלפי גרין התבססה על הידע הלא-מודע כי גרין הייתה מוכנה לפתוח את עצמה לאפשרות של פחד על חיי בתה שלה, במאמציה לדעת משהו על הכאב שעברה יקירה. אלטמן אמר שהוא סובר כי לו בירבוריה האידיוסינקרטיים של יקירה היו מקבלים בתגובה רק תגובות בלתי מזמינות, היא הייתה מוותרת על ניסיונותיה לתקשר עם החוץ או נסוגה עוד יותר אל תוך עולמה הפנימי הביזארי. לדבריו, הבנתה העמוקה של גרין את התנהגותה של יקירה כניסיון לשמר את האובייקטים המתים שלה אפשרה לה לקבל את המסרים התקשורתיים שלה וכך ליצור אצלה חוויה של מסוגלות ליצירת אהבה וחיים עם אדם אחר.
***
יצאתי מיום העיון בתחושה טובה (לפחות עד הרגע בו גיליתי שארנקי אבד). אומנם לא היו בו הרבה פיתוחים או חידושים, אך הוא היה ברובו מרגש ונוגע ללב. עם זאת, לדעתי היה מקום בפתיחה להרצאה שהייתה אוספת ומסכמת את ההיסטוריה של החשיבה האנליטית בנושא הטיפול בהפרעות קשות. הרצאה כזו הייתה יכולה לשמש כ"דבק" נחוץ ולמסגר היטב את יתר התכנים שהובאו במהלך היום.
ומה לגבי הארנק שלי? הגעתי מתנשף ומיוזע לאולם "בני-ציון" ומצאתי אותו בשורה השלישית, כמה סנטימטרים מהכיסא בו ישבתי. חור שחור, כייס מיומן או כוח עליון החליטו להשיב אותו. וגם השפיות שבה אליי.
