גל חייקין
גל חייקין

מאמרים

תהליך האבחון ועקרונות הטיפול בהפרעת דחק פוסט-טראומטית במסגרת היחידה לתגובות קרב בחיל הרפואה

רקע: היחידה לתגובות קרב מעניקה שירותי פסיכותרפיה ללוחמים לשעבר במקרים של מצוקה נפשית על רקע השתתפות בקרב. שדה הטיפול בהפרעת דחק בתר-חבלתית (פוסט-טראומטית; להלן גם PTSD, Post-Traumatic StressDisorder) מתאפיין בגישות רבות ומגוונות, אם כי רק ביחס למיעוט הגישות קיים מחקר התומך ביעילותן. תהליך האבחון הוא חוליה מרכזית בהצלחת הטיפול, שכן בשלב זה מתווה הצוות המקצועי במשותף את הדרך המתאימה עבור כל מטופל.
מטרה: המאמר מתאר את גישת האבחון ואת העקרונות המיושמים ביחידה לתגובות קרב בחיל הרפואה, לטיפול בסובלים מתגובות קרב פוסט-טראומטיות. בתוך כך נבחנים שני תהליכי האבחון שגיבשה היחידה עבור שתי הקטגוריות של הפונים אליה: 1) לוחמים לשעבר שהאירוע הטראומטי שחוו התרחש בטווח של עד חודשים ספורים לפני פנייתם; 2) לוחמים לשעבר שחוו אירוע טראומטי בטווח זמן ארוך יותר לפני פנייתם.
דיון ומסקנות: יעילותו של תהליך האבחון נגזרת ממידת מקצועיותו של הצוות ומיכולתו להתאים למטופל תכנית המורכבת מגישות טיפוליות מבוססות ידע, ניסיון ומחקר, מתוך מכוונוּת לאופן הפגיעה ולהתאמה מרבית לאישיותו של המטופל ולכוחות ההתמודדות שלו, שני משתנים שישפיעו על מידת שיתוף הפעולה מצדו ועל יכולתו להפיק תועלת מהטיפול.
תהליך אבחון יעיל משפר באורח ניכר את התאמת הטיפול למטופל, במונחים של הפקת תועלת מרבית של המטופל מהטיפול המוצע לצד צמצום שיעור הנשירה מטיפול.

הרפואה הצבאית כרך 15 , חוב' מס'  (40-39) 3-2 דצמבר 2018
רס"ן גל חייקין
רס"ן רוית רובינשטיין
רס"ן מאיה פיינהולץ-קליין
היחידה לתגובות קרב, מחלקת בריאות הנפש, חיל הרפואה, צה"ל
תאריך פרסום: 1/1/2019

דיון מסכם (המאמר המלא, כולל תיאורי מקרים, מופיע בבטאון חיל הרפואה)

מאבחון קיומם של תסמיני PTSD ועד התוויית הגישה הטיפולית המתאימה עבור המטופל: בשדה המקצועי מתקיימות גישות טיפוליות בעלות ערך רב בכל הנוגע ליכולתן לסייע למטופלים בהקלת תסמיני הפוסט-טראומה ובשיפור איכות חייהם, ורבים הם המטפלים בעלי היכולת הטיפולית למצות את ההשפעה הפוטנציאלית של גישות אלה. עם זאת, מצדדיהן של גישה זו או אחרת עוסקים כמעט בלעדית במיצוי ההיבטים היישומיים של הגישה הטיפולית שאימצו, וכך נפקד כמעט כליל מקומו של הדיון המקצועי ביתרונותיהן ובמגבלותיהן היחסיים של הגישות הטיפוליות, לפי מידת התועלת שעשויים מטופלים שונים להפיק
דווקא מגישה אחת ופחות מאחרת. דיון מצומצם מצוי בהתאם גם בנוגע להתוויות העשויות לסייע למטופל לקבל את הטיפול לפי הגישה בעלת הפוטנציאל המשמעותי ביותר במיוחד עבורו, בהתאם למאפייניו הסובייקטיביים, אפילו במקרים שהבחירה היא בין שתי גישות שיעילותן המחקרית האובייקטיבית הוכחה באותה מידה בהפחתת תסמיני ה-PTSD .

לגבי צרכיו של המטופל בעת פנייתו לטיפול, אף הם אינם נגזרים בהכרח רק מעצם קיומם של תסמיני PTSD . יש אמנם מטופלים רבים שעיקר עניינם בעת הפנייה הוא בהפחתת עוצמתם של התסמינים, אך בקרב מטופלים רבים אחרים בעלי תסמיני הפרעה המייצרים עבורם מצוקה ניכרת לא-פחות, הבקשה היא לסיוע ברבדים אחרים של הקושי, כגון ביקורתם העצמית החריפה על תפקודם כהורים או כבני זוג, לצד תחושת האשמה וההחמצה המכאיבה של חיים שלמים מבחינתם, עקב הזנחתם את הטיפול במצוקה. לפיכך, מעבר לבירור יסודי של תמונת התסמינים הפעילים, הרי שבשלב האבחון המטפל מחויב לברר ולהבין, במשותף עם המטופל, מהו הצורך הרגשי והתפקודי שלו כמטופל ביחס לטיפול.

זאת ועוד, באחרונה מצטברים נתונים מחקריים עדכניים המאששים את תפיסת היחידה לתגובות קרב ביחס לגישתה הטיפולית ואף מעלים ספק בדבר קיומו בהכרח של יתרון קליני לגישות ממוקדות טראומה מבוססות מחקר בהשוואה לגישות שיעור הנשירה המינימלי מטיפול ביחידה לתגובות קרב ) 5% ( מעיד על שביעות רצון גבוהה של המטופלים מהתהליך הטיפולי המלווה את החלמתם עם עדכונים קלים. האינטייק מתפרשֹ לרוב על פני שניים עד ארבעה מפגשים, על פי הצורך, עד לקבלת תמונה אנמנסטית מלאה ומעמיקה על הפונה. תהליך האינטייק כולל מפגש או שיחה עם בן משפחה קרוב, כגון בת זוג, הורה או ילד, לשם קבלת הטרו-אנמנזה. מתהליך זה נגזרת תועלת רבה בהתבוננות באינטראקציות של הפונה במבחר הקשרים וביחס לתהליך שהוא עובר באבחון. כך אפשר להתרשם מתהליך יצירת הקשר של הפונה עם המטפל, וכן מההתמודדות ומהתגובתיות של המטופל בעיסוקו בחומרים הטראומטיים. תהליך האינטייק אף מספק לפונה הזדמנות לחשיבה ולהתבוננות נוספת על החוויות ועל התכנים בין המפגשים. כל אלה הם חומרים חשובים בהערכת האופן שהפונה עשוי להפיק תועלת מתהליך של פסיכותרפיה. בתום המפגש הראשון, הפונה ממלא שלושה שאלוני דיווח עצמי, המודדים פסיכופתולוגיה כללית, תסמיני PTSD ומרכיבים דיסוציאטיביים. הריאיון הפסיכו-סוציאלי עצמו הוא ריאיון מובנה, שתכליתו לבחון ולבדוק את נסיבות האירוע הטראומטי שהפונה מעיד עליו, ואת הגורמים שהשפיעו על אופייה של תגובת הקרב שפיתח ועל עוצמתה. סדר השאלות מכוון להבנת מקורות הסבל של הפונה: מהם התסמינים הבאים לידי ביטוי כיום,
האם תמונת התסמינים השתנתה לאורך השנים, וכאינדיקציה תועלה סוגיית העיתוי - מה מביאו לפנות לטיפול דווקא בנקודת הזמן הנוכחית? בשלב זה רמת הפירוט היא פחותה, ואינה חושפת יתר על המידה את האירוע או האירועים הטראומטיים שחווה, אם כי כדי לשרטט תמונה ברורה ככל האפשר, ואף ללמוד את קורותיו של הפונה טרום האירוע הטראומטי, ולאחריו, ועד לפנייתו ליחידה - השאלות שיועלו הן מקיפות. כל זאת, בניסיון להבין ולאמוד את השפעות
האירוע על השתלשלות חייו ועל תפקודו הנוכחי של הפונה, וכן להעריך את אישיותו הפְּרה-מורבידית, קיומן של עדויות לפסיכופתולוגיה בעבר, תפקודו במסגרות ובפרקים שונים בחייו, כוחות האגו שלו, מערכות התמיכה ועוד. בתום התהליך, פורשֹ המטפל בפני המטופל את גישות הטיפול טיפוליות אחרות. במאמרם מהחודשים האחרונים מציינים הכותבים: "בעוד שהטיפולים ממוקדי הטראומה מתבססים באופן בלעדי על גישות של למידה ושינוי קוגניציה, שאין ספק בדבר
התאמתן לחלק מהמטופלים, יש חשיבות לשקול משתנים אישיים במנגנוני ההחלמה והעדפות טיפוליות, ואף לשקול את מידת ההתאמה בין ציפיות המטופל מהטיפול לבין מיומנותו וביטחונו המקצועי של המטפל בגישות שהוא מציע" ] 26 [.
רבים מהמטופלים ביחידה לתגובות קרב אינם מעוניינים להשקיע את זמן הטיפול בתהליכי עיבוד זיכרון או שינוי התנהגותי, אלא מבקשים שיינתן להם מקום שבו יוכלו לפתוח את סגור לבם ולפרוק את מצוקותיהם בחוויית ההתמודדות עם עצמם ועם המציאות הסובבת אותם. יתרה מכך, במקרים לא-מעטים, עם סיומו של פרק טיפול ממושך, הכולל הן עיבוד של הזיכרון הטראומטי והן טיפול פסיכו-תרפויטי דינמי, מעידים מטופלים כי התהליך הדינמי תרם להם במידה ניכרת יותר מאשר עיבוד הזיכרון. ואכן בבואנו לבחון את השינוי בתמונת תסמיני ההפרעה הפוסט-טראומטית בסיום הטיפול לעומת תחילתו, במקרים רבים יימצא כי גם בקרב מטופלים המביעים שביעות רצון גבוהה מהטיפול וסיפוק מהתהליך שעברו עדיין ייתכן למצוא תמונה תסמינית דומה לזו שהצטיירה בתחילת הטיפול, עובדה שככל הנראה אינה פוגמת בתחושה הסובייקטיבית של מטופלים כי הפיקו תועלת רבה לשיפור באיכות חייהם.
הדיון בתופעה וההתחקות אחר שלל הסבריה מצריכים אמנם מחקר בפני עצמו, אך אין חולק כי מדובר בתופעה הממחישה יותר מכול את מורכבותו של השדה הטיפולי ומהווה תימוכין לתפיסת היחידה לתגובות קרב שלפיה תסמיני ההפרעה הפוסט-טראומטית ומיגורם אינם חזות הכול ואינם בגדר תכליתו הבלעדית של הטיפול.
שקלול צרכיו האישיים של הפונה לצד מכלול אישיותו: גישתה האבחונית והטיפולית של היחידה לתגובות קרב מתמקדת שיפור מוגבל ביחס לתסמיני הפוסט-טראומה, ומניסיון היחידה - אף פחות מכך בכל הכרוך בתחושת המצוקה ובקשיי התפקוד. בהקשר זה, גם כשמטופל המתאפיין במנגנוני אישיות נוקשים
או בטראומה מורכבת מפיק תועלת ניכרת בהפחתת התסמינים באמצעות טיפול ממוקד, אזי אם נותרים בו פערים ומצוקה מעמיקה בשל תהליכים וחוויות בעולמו הפנימי, איכות חייו תמשיך להיות ירודה וככל הנראה תיוותר רגישות ניכרת לעוררות עתידית של התסמינים הטראומטיים - בעיקר בעתות משבר.
רכיב הזמן – אירוע קרוב לעומת אירוע רחוק: נוסף על התייחסות לכוחות האישיות, יש להתייחס גם למשתנה הזמן. במקרים שהאירוע התרחש זמן רב לפני כן, לעתים מטופלים מעידים על התקדמות בתהליך עיבוד הזיכרון בעזרת הטיפול הממוקד בטראומה, אף שאין לכך השפעה ניכרת המשתקפת באיכות חייהם. לעומתם, נפגעי אירוע קרוב נוטים להתייחס בשלב ראשון אל התסמינים מעוררי המצוקה, ולאחר טיפול ממוקד והפחתת עוצמתם של התסמינים נפתח מרחב להתבוננות בעולמם הפנימי שטולטל על ידי הטראומה, ומכאן ההמשך הישיר הוא לתהליך הפסיכודינמי.
בהקשר של חשיבות הכרת אישיותו של המטופל לצורך בחירה מושכלת של טיפול יעיל, הרי שהערך המוסף של התהליך הטיפולי הממוקד בטראומה משתקף בעובדה שמעבר לעיבוד אפקטיבי של הזיכרון והפחתה מהירה של המצוקה, מדובר בדרך יעילה עבור הצוות לגבש התרשמות מעמיקה מאישיותו של המטופל, המוסיפה על ההבנה את הפגיעה ואת מאפייני ההתמודדות של המטופל עם השפעותיה של הטראומה.
הטיפול הממוקד בטראומה כבעל ערך לתהליכים הטיפוליים הנרחבים: מבחר הגישות לטיפול ממוקד בטראומה מגדירות אמנם מושגים מצומצמים יחסית של השפעות הטראומה, בעוד שהמטרה הישירה היא להשיג השפעה טיפולית יעילה במונחים של תוצאות וזמן, אך עם זאת, יש חומרים קליניים חשובים שעולים
במסגרת הטיפול הממוקד בטראומה, שאינם כלולים במסגרת ההתייחסות באותו שלב, אך הם בעלי ערך רב עבור התהליך הנרחב של התמודדות המטופל. לדוגמה, המטפל יכול לקבל מידע על דפוס ההתקשרות של המטופל לדמויות סמכות. מידע קליני רב ערך זה ישמש את הצוות המטפל בעת עיסוקו בשאלת המשך התהליך הטיפולי שבעקבות הטיפול הממוקד, שכן מידע זה מצביע על מאפייני תלות-עצמאות ולעתים גם על חסכים במבני העצמי שמהם צומחות חוויות שליליות קשות בנוגע לאירוע, כגון בושה או האשמה עצמית לא-תואמת.
חשיבותו של תהליך עיבוד הזיכרון בהקשר של הכלתו בתהליך ההתמודדות עם אתגר הגיבוש של תקווה מציאותית, בשלה ובלתי תלויה ] 12 [: אתגר זה מתייחס לתהליך הפסיכודינמי המעמיק הצפוי בהמשך הטיפול, שבמסגרתו יש חשיבות רבה לחומרים החווייתיים העולים מתוך תהליך עיבוד האירוע. מבחינה
טיפולית המשמעות המרכזית היא בהתבוננות המטפל הן בחומרים הקשורים לעיבוד הישיר של הזיכרון, כמקובל בגישות הממוקדות בטראומה, והן בחומרים המחברים את הזיכרון לרבדיה העמוקים של החוויה וההתנסויות הקודמות. בתחילת הטיפול, לעתים המטופל מביע תחושה של אי-מסוגלוּת להתמודדות עם הזיכרון, אך עם התקדמות התהליך, והתהוות האמון של המטופל בקשר עם המטפל, המטופל יחוש גם יותר ביטחון ביכולתו של המטפל להוביל את תהליך העיבוד ולשמור עליו כמטופל בתוך תהליך העיבוד. שילובו של תהליך עיבוד הזיכרון הטראומטי במסגרת פסיכותרפיה דינמית מהווה אתגר טיפולי. בהקשר זה, שני גורמים בעלי השפעה על יעילות הטיפול הם ] 10 [:  1) עקביות בגישה הטיפולית; 2) הבנה של המטופל את הרציונל הטיפולי וקבלתו. מכאן מובן כי שילוב של תהליך עיבוד הזיכרון הטראומטי במסגרת טיפול המבוסס בעיקרו על גישה פסיכודינמית דורש התנהלות ברורה כלפי המטופל, מהגדרת החוזה הטיפולי ואופן התנהלות הפגישות שישתנה במהלך הטיפול ועד לדיאלוג עם המטופל ביחס לאופן העיבוד המתאים ואף לעיתוי.
שילוב של טיפול קבוצתי הממוקד בטראומה בתהליך הטיפולי מהווה נדבך חשוב ביותר, ולעתים אף קריטי, בתהליך התמודדותו של המטופל. הפער הבלתי ניתן לגישור בין חוויית האימה הצרובה בנפשם של נפגעי הטראומה לבין חוויות נורמטיביות המוכרות לסובבים אותם הוא העומד בבסיסם של תיאורי הבדידות של
המטופלים, תחושתם כי הם בלתי מובנים, וההתרחקות הרגשית והמעשית מהקרובים אליהם. אותן חוויות בדידות והיעדר סיכוי להיות מובנים על ידי האחר נכנסות גם לחדר הטיפול. מטופלים אמנם מבטאים תחושה כי הם בוטחים בהבנתו של המטפל יותר מאשר בהבנתם של הקרובים אליהם, אך כשהם נפגשים עם
חבריהם לקבוצת המטופלים שחוו טראומה, הם חווים ביניהם תחושה ייחודית של שיתוף. סביבה בטוחה זו מאפשרת להם שיתוף הן ברובד המילולי, בתכנים שהם אינם משתפים בהם אחרים, והן בחוויות המעמיקות את תחושת התמיכה ושותפות הגורל, כגון להיות מובן בלי הצורך לתאר במילים. לפיכך, להתערבות
הקבוצתית הממוקדת מוקצה ביחידה לתגובות קרב מקום מרכזי לאורך שלבי הטיפול, אם כצעד ראשון של המטופל בהתמודדות עם המצוקה המקננת בו בלי שותפים ובלי מילים מתאימות, ואם בשלבים מתקדמים של הבשלת הצורך והיכולת להפיק חוויה של שיתוף והתחברות לבעלי התנסויות דומות. כפי שהוצג בתיאורי המקרה, יש מטופלים שהתהליך הקבוצתי מהווה עבורם הכנה חשובה לטיפול אישי ממוקד טראומה לפי אחת הגישות המקובלות בתחום.

מיצוי האפקט הטיפולי על ידי מעגל נרחב של מטפלים בעלי ידע ומיומנויות מגוונים: תהליך האבחון המורכב והרב-שלבי המתקיים ביחידה לתגובות קרב מיועד להשגת מיקוד בתמונה הקלינית של המצוקה הייחודית לכל מטופל ומאפשר לכל מטפל ביחידה מיצוי יעיל של היכולות הקליניות שלו. במערכת ציבורית יש מטבע הדברים מגוון מטפלים בעלי הכשרות בתחומי טיפול שונים, ולכל מטפל גישה אישית ייחודית לו ואיכויות יחסיות, לצד מגבלות בהקשר של ידע, ניסיון והתאמה מקצועית לצרכים הטיפוליים הייחודיים. בהתאם להנחת יסוד זו, תהליך האבחון וההפניה לטיפול ביחידה לתגובות קרב שואף להתאמה מיטבית בין המטופל למטפל, בכל טווח הגישות הטיפוליות ורמות הידע והניסיון. נראה כי השיעור הנמוך של נשירה מטיפול ביחידה - כ 5%- בשנת 2016 - מעיד על שביעות רצונם הגבוהה של המטופלים הסומכים ידם על הגישה האבחונית והטיפולית, לאורך התהליך הטיפולי כולו המלווה את החלמתם.

תגובות

הוספת תגובה


×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.