Meeting – נקודת המפגש בטיפול בין "כאב נפשי כרוני" של מטופל ומטפל
עמנואלה אורן
המאמר נכתב בהשראת מושג ה-Meeting שפיתח ד"ר שלמה זלוטניק ופורסם בספרו "העצב המעצב". הדברים מבוססים על תהליך הדרכה קלינית מלווה עם ד"ר זלוטניק, ומתמקדים בהשתקפות המושג בתוך מפגש טיפולי.
פרטי המקרה המתואר הוסוו לשם שמירה על פרטיות המטופל
רקע
כוונתנו במאמר זה, לבחון ולנתח יחסי העברה והעברה נגדית באמצעות תיאור קליני הכולל זיכרונות מוקדמים1 של רון, (שם בדוי), בחור בן 30 הנמצא בטיפולי מספר שנים.
נדגים את תצורת המצוקה של המטופל ("הכאב הנפשי הכרוני" המשוחזר מילדות ו"ההגנה המרכזית" שהתפתחה אל מול כאב זה) ונדון בהשלכות של מפגש כזה בין תצורת המצוקה של המטופל לתצורת המצוקה של המטפלת (אזורים פנימיים דומים אצל המטפלת). נדון בהשלכות שיש לאזורי דמיון פנימיים אלו בהתאם להמשגה המתמקדת.
נקודת המפגש הזו, כאשר היא עולה במחשבת המטפלת, משתייכת לתופעת ה-Meeting בטיפול (זלוטניק 2022), והינה מושג מרכזי במאמר זה ובטיפול המודגם.
Meeting הוא תהליך אינטר-סובייקטיבי משמעותי ומרכזי בטיפול, לא בהכרח מודע, בו המטפל והמטופל מתכווננים ביחד אל עבר מצוקה דומה כלשהי. יחס התכוונות זה יכול להתרחש מצד המטפל כלפי המטופל – או מצד המטופל כלפי המטפל. דמיון כזה בתצורות המצוקה (כאב כרוני והגנה מרכזית) ובחלקים חופפים בין נפש המטפל לנפש המטופל מתקיים רק לעיתים וגם כאשר מתקיים, אינו תמיד מזוהה. אף המטפל נדרש ללמוד על עצמו ועל חייו הנפשיים במסגרת תהליך זה כדי שיוכל לסייע למטופל. ככלל, האפשרות השכיחה ביותר היא שזיהוי הדמיון יגיע מכיוונו של המטפל שכן היכרותו עם המטופל עמוקה בהרבה מזו של המטופל עמו (זלוטניק, 22). כמו כן, המטפל מתורגל בהמשגה ועבודה מסוג זה.
בשלב הראשון, הגדרה זו של Meeting מתחילה בזיהוי מצד המטפל. זהו שלב סובייקטיבי, דומה קצת לצפייה בסרט איכות אשר מעורר רגש ולעיתים אפילו רגשות עזים כלפי הסרט. כשם שאנחנו לא נוטים לחשוב שתחושות ורגשות כלפי דמויות או התרחשות בסרט הינה אינטר-סובייקטיבית, גם המטפל עשוי לחשוב שהרגשות העזים שהוא חווה אינם עניין אינטרסובייקטיבי.
מרגע שהמטפלת מזהה ומסמנת אזורי דמיון פנימי בינה לבין המטופל, היא מפנה קשב פנימי לעניין2, ומתפתחת חקירה אשר תוכל להביא בהמשך להתרחשות אינטר-סובייקטיבית בטיפול (ביון, 2018). מדובר בחקר פנימי מודע שהמטפל שואף להגיע אליו במהלך השיח הטיפולי, אולם קשב וחקר פנימי זה מביא כמעט בהכרח להשתלשלות של תהליכים אינטר סובייקטיביים מודעים ולא מודעים, חלקם עזים. לפי ביון, כדאי למקד את תשומת הלב הטיפולית בקשר הטיפולי האינטר-סובייקטיבי.
נדגיש כאן לצורך עניין זה את מודל החשיבה של מיכל – מוכל (ביון, 2004) ואת מודל החשיבה הסינפטי (ביון, 2018) העוסק בתקשורת רב כיוונית ורב ממדית בין המטפל למטופל. נשאלת השאלה אם ואיך תוכל המטפלת לגשת בתוכה ובינה לבינה אל תהליכים אינטר-סובייקטיביים עזים אלו, לעבד אותם ואף לאפשר להם לחלחל לתוך השיח האינטר-סובייקטיבי המתפתח עם המטופל. כפי שתואר, התרחשות ה-Meeting מתחיל באזורים פנימיים של המטפלת. ככל שתזהה יותר ויותר את החלקים הדומים, תוכל להגיע למהלך אינטרסובייקטיבי עם פוטנציאל טיפולי משמעותי.
ההתכוונות שתודגם בטיפול באה לידי ביטוי על ידי זיהוי עמוק של אזורי החפיפה והדמיון בין תצורת המצוקה של המטפלת ותצורת המצוקה של המטופל. דרך התבוננות "במשקפיים פרטיות" אלו, ניתן ללמוד על החוויה הפנימית של המטופל, ולהתבונן בתחושותיו. באופן זה, ניתן להבחין בציפיותיו של המטופל מהאחר, גם דרך השוואה (שעשויה להיות לא מודעת) לציפיות של המטפל כלפי סביבתו. במובן מסוים, מטפל מלמד את המטופל כיצד המנגנונים הפסיכולוגים שלו עובדים, במסגרת תהליכים מטא חשיבתיים.
לפי זלוטניק (2022), כאשר המטפלת מזהה דמיון בין תצורות המצוקה שלה ושל המטופל, חיוני לנסות להתרשם מאופנות דמיון זו בתצורת המצוקה. האם הדמיון בא לידי ביטוי כך שיש להם כאב כרוני דומה, או שהוא מתבטא בהגנה המרכזית שלהם? תשובה פנימית מסוג זה אצל המטפלת, לדברי זלוטניק, מאפשרת הפניית קשב "סטראופוני" והמשך חקירה לגבי מקורות הדמיון וגם לגבי מקורות השוני.
כאשר המטפלת קשובה לזיכרונות הראשוניים של המטופל, היא שמה לב לתגובה או לתחושה שהוא מעלה, ויכולה לחשוב על האופן שבו היא עצמה התמודדה או חוותה מצוקה דומה בעברה – היא תוכל ללוות את המטופל בדרך בה היא עצמה הלכה, גם באופן מודע וגם באופ לא מודע.. המטפלת משווה מידע פנימי זה בזמן אמת באמצעות אינטרוספקציה במספר שלבים מודעים ולא מודעים הכוללים זיהוי מצוקה דומה לצד זיהוי של הגנה שונה בתגובה לאותה מצוקה. בתהליך הדרגתי שיש בו גם השתהות, המטפלת מקבלת תובנות והבנות משמעותיות לגבי המטופל, תובנות שהמקור שלהן אינו חוויה ישירה בטיפול ולא ידע תיאורטי, אלא ידע פנימי וסובייקטיבי של המטפלת. זאת, בדומה לתפיסתו של קוהוט לגבי התבוננות אמפטית פנימית כאשר המקור המוצע הינו ידע רגשי סובייקטיבי של המטפלת - 'אינטרוספקציה מושאלת' (קוהוט, 2005). הבחנה בשוני מאפשרת תהליך סימון דיפרנציאלי שמאפשר להבין יותר את ההבדל ההתפתחותי בין המטפלת למטופל. ככלל, גם זיהוי הדמיון וגם זיהוי שוני מתאפשרים בעקבות היכרות עם הזיכרונות המוקדמים של המטופל. זהו השלב המרכזי ביותר בטיפול המתמקד, השלב השלישי, במסגרתו המטופל חווה טרנספורמציה דרך יחסי ההעברה וההעברה הנגדית:
התממשות תצורת המצוקה בחווייתו הפנימית של המטופל - כאשר מתקיים רגע של meeting, נוצרת בתוך עולמו הפנימי של המטופל חוויה פרשנית חדשה של המצוקה.
התממשות תצורת המצוקה בממד הבין אישי בטיפול: הדפוסים הישנים מופיעים בקשר הטיפולי, אך הפעם יש הבנה ומודעות בזמן אמת מצד שני השותפים בזוג הטיפולי.
התרחשותו של שינוי מיטיב בתצורת המצוקה עצמה: תצורת המצוקה נעה ונחווית באופן שונה מן העבר, בתוך יחסי האובייקט החדשים שנבנים בטיפול, על גבי פלטפורמה חדשה שנוצרה מתוך המפגש (meeting).
מאמר זה ממחיש התמודדות מקצועית מסוג זה. נציג ונמחיש התרחשות זו של 'Meeting' בטיפול מתמקד בנער צעיר בעזרת מודל ומושגי החשיבה המתמקדת (זלוטניק, 2019). על פי זלוטניק, בשלב הראשון בטיפול מתבצע איתור ראשוני של תצורת המצוקה לאחר שהמטופל מוסר שישה זיכרונות מוקדמים. בשלב השני נבנה נרטיב סובייקטיבי של המצוקה באמצעות שיח ספירלי, שבו מתקיים עיבוד משותף של ביטויי תצורת המצוקה שהופיעה בחיי מטופל בסיטואציות שונות ועם אנשים שונים בחייו. בשלב השלישי מעבדים את ביטויי תצורת המצוקה בקשר הטיפולי, דרך יחסי העברה נגדית. זהו השלב שבו מתרחש עיקר השינוי הטרנספורמטיבי, ובו גם ה-Meeting בא לידי ביטוי (זלוטניק, 2019).
תיאור מקרה
רון הוא בחור בן 20 (הפרטים שונו למניעת זיהוי), אשר הגיע לטיפול כדי לטפל ביחסים עם הקרובים לו, לקבל החלטה לגבי כיוון בחיים ולטפל בכעסים והתקפי זעם. הטיפול נמשך 3 שנים ואפשר טרנספורמציה משמעותית בעולמו הפנימי של רון ובהתנהלותו באמצעות חשיבה על ה-Meeting שבינינו.
כאמירה כללית, הכאב הנפשי הכרוני המשוחזר לאורך חייו של רון קשור בתחושה שהוא לא מובן, מוזר ושונה ושמתעלמים ממנו מסיבה זו. הדרך הלא מודעת של רון להגן על עצמו היא להרחיק ולהדוף את האחר, דבר שמוביל להתעלמות חוזרת ממנו. לפגישתנו השנייה, רון הביא את ששת הזיכרונות המוקדמים. לקראת סופה של השיחה, על סף הדלת, עלה זיכרון נוסף וחשוב, שבחר להביאו: "הייתי בן ארבע וקצת, היינו בגן שעשועים ולפתע 'ברח לי בתחתונים'. ניגשתי לאמא והיא שלחה אותי לאבא ששלח אותי בחזרה לאמא. כך נוצר מצב ששניהם התעלמו ממני, אני נכנסתי להתקף זעם והשתוללתי ממש, בכיתי ונשארתי עומד עם תחתון רטוב".
ההגנה המרכזית של רון מדגימה אשליה של שליטה, הגיון פנימי "אקונומיה של ההרחקה" (זלוטניק, 2022). ניתן לקבוע כי אין היגיון למנגנון לא מודע זה, כי הוא לא הגיוני, מפני שבאופן שבו רון מרחיק אחרים משמעותיים הוא מונע מעצמו עזרה. כלומר, ראיתי שרון תובעני בקשרים בינאישיים, מאשים ומבקר את הסביבה, ובו זמנית מונע מעצמו היעזרות בסביבה. נוצר מעגל אכזרי במסגרתו חוסר ההיענות לרון יצרה תובענות גבוהה יותר מצידו שהובילה להופעתו הנשנית של אותו כאב כרוני (לפי ארון והופמן בתוך לוי ושלגי).
הדבר עלה גם בטיפול, במסגרת יחסי ההעברה וההעברה הנגדית. ככלל, רון חזר ואמר שאיני מבינה אותו, פקפק ביכולת המקצועית שלי והפחית בערך הטיפול. הבחנתי מספר פעמים בתחושה שאני כמו "נעדרת מבחינה נפשית" (ביון, 1983). כלומר, מצד אחד אני מצופה להיות במצב של קשב פתוח, המבוסס על "abstinence" (זלוטניק 2022), על נוכחות ערנית מגיבה וחסרת סובייקטיביות, אך גם מוצאת את עצמי כמי שמגיבה באופן הגנתי, עם נטייה להצדיק באופן שכלתני את דבריי. מצאתי את עצמי מתגוננת בפני רון, וכך עלה בי הצורך להבין ולבחון במסגרת ההדרכה את יחסי ההעברה וההעברה הנגדית שהשפיעו על אותה שעה טיפולית.
מספר חודשים לאחר תחילת הטיפול, התקיימה בינינו פגישה שהתקיימה אחרי הפסקה שנבעה מסיבות אישיות שלי. בפגישה זו, רון הגיב לאחת הפרשנויות שלי בהדיפה גסה ומפתיעה בעוצמתה, תוך המעטה בערך הטיפול ובערכו של הקשר בינינו. התחושה הייתה שאותו יחס תוקפני, מפחית-ערך, מוביל לביטול הסובייקטיביות שלי בחדר באותם רגעים. הרגשתי שההתייחסות אליי היא התייחסות ממעיטה, כאילו אני סוג של מוצר או חפץ שעליו רון משלם. בתגובה לאמירות אלו, לקחתי בחשבון שהמופע שמתרחש אל מול האחר המשמעותי מתקיים כעת מולי, במסגרת הטיפול. ניסיתי להתערב באופן שיטפל בהתנגדות של רון, עסקתי באכזבה ממני, הצעתי את הרעיון שהוא כועס עליי על ההיעדרות הממושכת, אך רון הגיב בתגובה עוצמתית והודפת עוד יותר.
לפני שהבאתי את השיח להדרכה, ניסיתי להבין את ההתרחשות ביני לבין עצמי. ניסיתי להסביר לעצמי מה קרה כאן. השיח הרגיש כמו מפגש בין שני מטענים, המטען שלי והמטען של רון, מפגש בין תצורות המצוקה שלנו (מטפלת, מטופל) שהדהדו ביחד כשני נוירונים העומדים אחד אל מול השני בסינפסה3. נדמה לי שזו הייתה התרחשות חוזרת בנקודות המפגש ביני לבין רון. אחת לכמה זמן קרה כשרון ואני לא נפגשנו לאורך תקופה. בפגישות שלאחר תקופה כזאת, כל מרחק בשיח היה בולט מאוד: בין אם מבטי נדד לכיוון השעון, בין אם עטיתי מסיכת קורונה במהלך הפגישות ובין אם הפרעה כלשהי בחדר משכה את תשומת לבי, רון זיהה באמצעות חיישניו הרגישים את ההתרחקות שלי בטיפול, את חוסר הנוחות שלי נוכח ההתרחקות הזאת שנתפסה ככשל במרחב הטיפולי או את תחושת האשמה שעלתה בי, ואז ראה זאת כהטיה פוגענית. למעשה, בהתנהלותי הזכרתי לו את הטראומה ההתייחסותית הייחודית שלו מעברו, כך שמבחינתו התקיימה "נבואה המגשימה את עצמה". ובאופן לא מודע, רון הוביל שוב לנטישתו שלו ברגעים האלו וחווה את עצמו שוב לא מובן, לבד, מנוכר.
רון נהג לטעון שאני לא מבינה אותו ולא קולטת אותו, כאב שמשתחזר לאורך חייו, מה שמעמת אותי עם הכאב שלי שנובע מהצורך שלי להבין, לדעת בטיפול, למצוא פתרון אדפטיבי, לספק פרשנות נכונה. בדיעבד יכולתי לסמן נקודות אלה כ-Meeting ולעבד אותן במסגרת ההדרכה והטיפול. הסימון אפשר לי לראות שאני נמצאת באזורים לא מוכרים, מפתיעים ומפעילים ("מטרגרים") בטיפול, באופן שאפשר לי ללמוד את הסיטואציה הטיפולית ואת אופן ההתמודדות איתה. עניין מרכזי הוא שמתן הפרשנות נבע מהגנה מרכזית, מצורך לארגן את המציאות, ולא בהכרח מהצורך הטיפולי.
כחלק מנקודת המפגש שבינינו, הרגשתי לא פעם שאינני יכולה לפרש את האמירות של רון, בפרט לא באופן מתעמת. רון טען כי משהו בי "לא מסתדר לו, לא מתחבר לו". בתגובה לדבריו של רון חשתי דחייה. אני זוכרת שבאותם רגעים נשארתי ללא מילים. חוויתי את הדברים כאישיים מאוד והתקשיתי לזהות את ההשלכה. הרגשתי שקשה לי לעשות אחרת, משום שרון לא התייחס בדבריו רק להיבט הפרשני והמקצועי, אלא דיבר באופן גורף על מה שנחווה כחוסר יכולת שלו להתחבר אליי ולאישיות שלי. כלומר, הרגשתי שהדיבור בינינו עבר לפסים אישיים. ההרגשה הייתה שלא התאפשרה תנועה בין מצבי העצמי שלי (ברומברג) או פנייה לרון, מין התקפה על החיבורים (ביון) בסגנון k-, H, L-.
בנקודת המפגש הזו, שהייתה מאוד עוצמתית על רקע הדמיון בין הכאב הכרוני של רון לכאב הכרוני שלי וגם בעקבות הדמיון בין הכשל האמפתי שרון חווה מצד הוריו וגם מצדי, הבנתי כי רון כפי הנראה הרגיש שיש פער עצום בין ציפייה שלו לתגובה מסוימת ממני לבין מה שקרה בפועל. אני יכולה רק להניח כי רון חווה אותי באותם רגעים דומה בתגובותיי להוריו שלא הכילו אותו ואת בכיו בגן השעשועים, שלא הבינו מה הוא באמת צריך מהם, שהתעלמו ממנו והשאירו אותו עם מכנס רטוב. נדמה לי שרון ציפה ממני, כדמות מטפלת, להגיב באופן שונה מאימו ולהניח לו לשחרר את זעמו, מבלי להתעלם, לדחות או לחשוב שהוא בכיין, דוחה ומציק. מובן, שעל רקע השחזור, התגובה התהוותה כדומה לתגובת אימו. במפגש טיפולי עולים רגשות פרימיטיביים שעוד לא עלו במחשבה, כך שהתפקיד של המטפלת והמטפל הוא לקלוט אותם, לחוות אותם ולהיות מסוגלים לדבר עליהם (פרו, 2012).
בעקבות החיכוך הזה שהגענו אליו נוכח ה-Meeting, יכולתי להבין כי רון סימן לי כבר מתחילת היכרותנו שמשהו "לא עובד לו" בחיבור עמי, לעיתים בגלל הגישה הטיפולית כשלעצמה ולעיתים בלי סיבה, פשוט לא עובד. בפועל, כבר מתחילת הטיפול חשתי שאני נבחנת על ידו, הרגשתי שמבקרים אותי על הידע שלי, על הדרך בה אני אומרת את הדברים, על הטונציה, על הפוקוס שאני בוחרת לשים בשיח הטיפולי וכן הלאה. התחושה הייתה שאני מביאה לרון משהו לא טוב, כמו חלב לא מתאים ולא טעים, שלא מגיע במינון ובקצב המתאימים לרון. רון ייחס את התופעה הזאת לעניין בינאישי של חוסר כימיה או של אנרגיות שונות. לעיתים השווה אותי למטפלים אחרים ולחוויות מיטיבות שחווה איתם, בשונה מהחוויה מולי.
בזמן אמת, בכוונה להתמודד עם הסיטואציה הטיפולית הזו, ניסיתי לגייס חשיבה "סטריאופונית" (זלוטניק, 2022). מדובר בהקשבה טיפולית שדומה להאזנה ממספר רמקולים שפועלים במקביל. מצד אחד, היה רמקול קרוב-חוויה לרון, ניסיון להבין מה רון מרגיש, ומצד שני, רמקול שממנו בוקעות המחשבות שלי על מה שרון מרגיש, לכאורה בלי קשר למה שרון עצמו מרגיש.
בהקשר אחד, הכאב הכרוני שלי נובע ממקום דומה לזה של רון. בחוויה שלי, גם האחר המשמעותי שלי לא נשאר בכל מחיר ומול כל צורך. דוגמה מגיל שנה: אבי נסע מטעם מקום עבודתו לתקופה של חודש, ואילו אמי, שככל הנראה סבלה מדיכאון שלאחר הלידה לאחר אובדנים אשר חוותה, החליטה להצטרף אליו ולהשאיר אותי חודש ימים אצל הסבא והסבתא. כאשר הוריי חזרו ארצה, כך סופר לי, התחלתי ללכת באופן עצמאי, אך סירבתי ללכת לקראתם בצעדיי הראשונים.
בהקשר נוסף, האמירות האישיות שרון הפנה אליי פגשו בנקודת המפגש, ב-meeting, את הכאב הכרוני ואת ההגנות שלי, המופיעים כאשר מופנית כלפיי ביקורת. אבי, שהיה בעברו איש צבא, האמין בביקורת בונה כדרך חינוך שמובילה להצלחה והישגיות. לתומי חשבתי כי בזכות אנליזה שעברתי לאורך השנים, שאני כבר נמצאת במגע ובהיכרות עם היכולות שלי, ונמצאת במצב של שלום פנימי על רקע מודעות לצדדים המתפקדים והחזקים שבי וגם לחולשותיי. למעשה, חשבתי שביקורת חיצונית לא מפעילה אותי עוד. הנחתי שאני נמצאת במקום אחר בחיי ושאין לי צורך בחיזוק, אישור או הדהוד מבחוץ. הביטחון העצמי שלי, כך חשבתי, נשען על הפנימיות שלי ועל הישגים אובייקטיבים ברמה האישית והמקצועית, כחלק ממיקוד שליטה פנימי.
ה-Meeting בין חלקי המטפל לחלקי המטופל איננו מקרי בעיניי. כלומר, אולי רון בחר בי כמטפלת באופן מקרי ושרירותי, אולם הפוקוס בטיפול והתכנים שעלו בו עסקו בכאב הכרוני הספציפי הזה המשותף לשנינו. על פניו, רון, היה יכול להביא לידי ביטוי לא מעט צדדים אחרים בו ובאישיותו, כאלה שנחוו בטיפולים שונים. לא בכדי, השיח בינינו חזר שוב ושוב לאותם אזורים של אכזבה של רון מהאחר, לתחושות של זרות וניכור, ולהרגשה שאין מישהו שבאמת מבין אותו או מכיל את העוצמות הרגשיות שלו. כך קרה שבשיח עמי רון נטה לחזור על ההיסטוריה שלו ושחזר מולי דפוסי התקשרות המוכרים לו מבית המוצא, עם הציפייה הלא מודעת שנגיע בשיחות למצב דומה.
על אף כל זאת, במהלך הטיפול ברון תחושתי זו התערערה. לפתע עלו בי ספקות לגבי עצמי - אולי באמת אני אמורה להכיל בכל מחיר ובכל מצב כל דבר שעולה בטיפול? בעיקר לא הייתי בטוחה ביכולת שלי להישאר בעמדה בה המטופל תוקף וממעיט בערכי בעוצמות גבוהות. בדקתי עם עצמי, אם קיימים בתוכי "איים שלא ננגעו", אולי מצבי עצמי שלא עובדו מספיק כך שאני לא מוכנה לפגוש את הכאב ואת הזעם של רון. לפעמים חשתי בלבול וקושי סביב המחשבה שאולי עליי להסכים שרון ישליך עליי את כעסו מבלי להתערער מכך כל כך; לרגעים חשבתי שעליי לשאת בזעם של רון ולהתעלות מעליו בכל מחיר, מפני שאני נמצאת בטיפול בשירות האגו שלו ולא בשירות האגו שלי (שאותגר באותם רגעים).
ככלל, ההגנה שבניתי לאורך השנים אל מול ביקורת הינה שכלתנית למדי – ניסיון להראות באמצעות טיעונים כאלה ואחרים מדוע הביקורת לא נוגעת אליי. מצאתי שאני מגיבה מתוך מקום הגנתי זה. כוונתי הייתה להראות לרון שאני מקצועית, שאני יודעת מה אני עושה; במודע ולא במודע, ניסיתי לשקף באופן הגנתי כי מה שקורה בינינו לא קשור אלי או לאיכויות שלי כמטפלת.
כאשר יכולתי לעשות זום אאוט והתבוננתי על המפגש בינינו, ראיתי, בדיעבד, שרון ואני נכנסנו למעין מאבק כוחות. כאילו שאלנו את עצמנו מבלי מילים אם המצב התוך-נפשי שלי או שלו השפיע כך על המתרחש בחדר, אם הכשל מצוי בצד שלי או בצד שלו. הרגשתי שקשה לי להכריע בשאלה זו ביני לבין עצמי.
רון, באופן לא מודע ומתוך הכאב הכרוני שלו הדומה לשלי, סבב סביב ציר הכאב הכרוני וסביב הפצעים שלו ושלי שלא נסגרו עד הסוף. כך אותו כאב שמשתחזר ללא הרף בחייו ואותו כאב שמשתחזר ללא הרף בחיי הופיעו באופן סימולטני. במקרים רבים, המפגש הראשוני בין מטופל למטפל מבוסס על דמיון, ואותו דמיון הוא דרך בטוחה לייצר מפגש משמעותי, אך העמקת הקשר מובילה לצלילה משותפת אל אזורי הפנטזיה, הטראומה והדיסוציאציה (לוי ושלגי, 2022). נכון לומר שהכאב שלי עלה בעוצמה נמוכה יותר מזה של רון, ושהסערה והטלטול היו מצומצמים יותר, אך לא נותרתי אדישה למגע עם הכאב. בסופו של דבר, הסיטואציה האנליטית היא גשטלט שכוללת גם את האנליטיקאי, שמשתתף במשחק הגומלין של ההזדהויות השלכתיות (פרו, 1994).
באותם רגעים חשתי שאני נמצאת במעין מצב לא אפשרי של "lose lose situation". תחת תנאי אש, היה עלי למצוא שוב את האיזון הפנימי בתוכי. נקודת המפגש הזו כמו אילצה אותי לשמור על איזון בדומה למצב של גלישה על גלשן מעל גלים סוערים. בדיבור הפנימי, הזכרתי לעצמי בזמן אמת שאני חייבת לשמור על שיווי משקל, לא להתכווץ, לא לאבד גובה, להאמין בי, ביכולת שלי, להזכיר לעצמי שאני מטפלת מנוסה מזה 17 שנים וכן הלאה. בסופו של דבר, כמטפלים אנחנו נמשכים לאזורים אנושיים, גם אלו שמפעילים אותנו ושיש בהם יסודות של טראומה, הזנחה, התעללות, ניצול וכאב (לוי ושלגי, 2022).
בשלב מסוים, ניסיתי להחזיר את השיח לשורשי ההיכרות בינינו ולהיסטוריה המשותפת שלנו בתחילת הטיפול. השלב בו ביקשתי מרון להביא שישה זיכרונות מוקדמים, התערבות שהייתה דומה לחבל הצלה שניסיתי לקשור לעוגן הטיפול ולבסיס שלו במטרה לטפל "בטראומה ההתייחסותית" (Allen, 2021) שרון חווה בעברו ואולי חווה גם כעת במידה מסוימת עמי. ביקשתי מרון להיזכר בזיכרונות המוקדמים ושיקפתי לו ששוב הוא מרחיק אותי ובאופן לא מודע נוטש את עצמו ומוביל לנטישתו, בדומה לדפוס שעלה כחוט השני בזיכרונות המוקדמים בהם נגענו עוד בתחילתו של הטיפול. הזכרתי לו את הזיכרון הראשון שהעלה ואמרתי לו שאני מרגישה קצת כמו אמא שלו בגן השעשועים, שגם אני מנסה כעת בכל כוחי להתעלם מאמירותיו המבטלות והזועמות כלפיי ומהטונים הצורמים בשיחה. בתגובה לכך רון זעם עוד יותר ורצה לעזוב את החדר. בחווייתו לא ידעתי להתמודד עם הכעס שלו, עם העוצמות שלו ושוב הוא חש מוגזם, מוזר ודרמטי והפעם בנוכחותי.
בנקודת המפגש הזו בינינו, וברגע שרון הגיב בפגיעות רבה כל כך לדבריי, יכולתי לפתע לחוש בעוצמה את הכאב העצום של רון, להבין את אותו שימוש חסר רחמים שהוא עושה בי (ויניקוט, 1969). במקביל, עלתה בי תחושת דחיפות להיות שם עבורו. רון עמד לשחזר (שוב ובאופן לא מודע) חווית הישמטות ולנטוש את הטיפול. באופן מקביל, הרגשתי גם אני שאני רוצה לשמוט את רון באותם הרגעים, כפי שאולי עשתה אמו ולאפשר לו לעזוב את החדר כביכול כבחירתו. היכולת שלי לשקף ולשכלל את התערבותי בסיטואציה טיפולית מורכבת זו הופיעה בעיקר דרך עיבוד שעשיתי להגנה המרכזית ולכאב הכרוני שלי במסגרת ההדרכה. לאחר שהסטתי הצידה כמה מענני ההגנה שלי אשר הסתירו את מצבו האובייקטיבי של רון יכולתי לחוש את כאבו שלו בעוצמה רבה יותר. שיקפתי לו בעדינות את מה שמתרחש בינינו ואמרתי לו שאני לא מתכוונת ללכת לשום מקום, שאני מתכוונת להישאר אתו, להבין עמו את הדברים, ולהימצא עמו בקושי שהוא חווה כרגע. הצעתי לו לראות שמשהו שקורה לו בקשרים עם הדמויות משמעותיות בעבר קורה גם מולי, ב"כאן ועכשיו": ואולם, אם במקרים דומים הוא חווה תחושות ניכור, דחייה ומוזרות לבד, שכן בהרבה מקרים האחר המשמעותי לא הכיל או טיפל בהתאם, כאן יש הזדמנות לבחון ביחד את הדברים. לקחתי אחריות על חלקי בסיטואציה והעליתי את האפשרות שאולי גם אני הייתי מאכזבת ולא מתאימה לו בתגובותיי. הצעתי לרון לראות שקיימת דרך נוספת להתמודד עם הכאב, שהוא יכול לדבר על התחושות הכואבות שלו באופן חופשי. הכאב הכרוני של רון ושלי קשור בכאב העולה מול "האחר המשמעותי", והוא כאב פרטי, אשר קיים בלי קשר לאדם השני, אך עצם ההתבוננות העצמית וההתבוננות המשותפת על החוויות הרגשיות הללו בשיח הטיפולי המשותף יוצקת בהן משמעות.
האזור הנפשי המשותף למטפל ולמטופל הוא בעל פוטנציאל לחיבור, נקודת מפגש של סובייקטיביות משותפת (זלוטניק, 2022). קיוויתי שיתאפשר לרון לשיים את החוויה של הזעם הנרקיסיסטי בזמן אמת כך שיחווה חוויה חדשה שבה האחר פנוי לו ומוכן לשמוע אותו. רציתי שידע שאני איתו, לא מתעלמת וממשיכה לשבת על הספסל בגן השעשועים כפי שהוריו עשו. אני מעריכה כי סיטואציה טיפולית זו היוותה בפועל הזדמנות עבור רון לעבד ולבטא רגשותיו כלפי "אמא" כפי שלא התאפשר לו בגיל ארבע. תקוותי הייתה, כי ההתנסות בקליניקה תאפשר לרון לנהוג באופן אחר בסיטואציות מתסכלות בקשרים בעתיד.
החוויה הזו הינה מרכזית וחשובה בשלב השלישי בטיפול המתמקד (זלוטניק, 2022), ובו תצורת המצוקה עולה בקשר הטיפולי, במסגרת ההעברה וההעברה הנגדית. זהו השלב שבו חל השינוי, המשולש הטרנספורמטיבי, במהלכו המטופל יכול לנוע מאשליה סובייקטיבית לחוויה אובייקטיבית יותר, באמצעות עיבוד של יחסי העברה והעברה נגדית. במקרה של רון, היה עליו לנוע במקום בטוח ובזמן הווה מהתחושה האומניפוטנטית שהוא יכול לנזוף בי ולהמעיט בערכי באופן אישי ביותר אל עבר חוויה מציאותית ואובייקטיבית יותר - לא כל אחד בחייו מוכן לספוג או להכיל את הזעם שהוא משליך, וגם אני לא אוכל לקבל כל התנהגות במרחב הטיפולי, שכן גם לי יש את גבולות הגזרה הסובייקטיבית שלי. באופן הזה, המטפל מבסס תבנית חדשה של יחסים, שעל בסיסה המטופל מתחיל להתנהל אחרת בחייו בעקבות התבוננות במצבי עצמי ראשוניים ופרימיטיביים (מיטשל, 2009).
בשיח זה, הדיבור על המצוקה מתבצע בגוף ראשון-רבים, בזמן הווה (זלוטניק, 2022). דרך ה-Meeting, המורכבויות בסיטואציה נעשות אחריות משותפת של שני שחקנים – במקרה המתואר, של רון ושלי. על ידי מתן מקום ופוקוס לסיטואציה שרון נכח בה בעבר לבדו, וכעת אנו נוכחים בה יחדיו, אפשר לתת שם לרגשות הכאב, הבושה והתסכול. החוויה הזאת לא התאפשרה לרון בילדותו, כאשר חווה את האירוע כטראומה התייחסותית.
כמטפלת בסיטואציה הטיפולית הזו היה עליי להיות ערנית לתחושות העברה הנגדית, לעובדה הנבחרת (ביון, 2003) לעוצמות, "לסיטואציה השלמה" (ג'וזף, 2008) ולתצורת המצוקה, על מנת להבין ולזהות את המקום או העמדה ממנה מגיב אלי רון, כמו גם להיות בתשומת לב ערנית לדברים שמתחוללים בתוכי.
במילים אחרות, היה עליי להיות בעלת יכולת לשהות באי הנוחות הזו וזאת מכיוון שהחומר שעבר ברגעים הללו בסינפסה וששודר לתא שלי היה ראשוני ביותר ולא מעובד. הרטט והתהודה היו עוצמתיים ורגרסיביים. ב"כאן ועכשיו" חשתי תחושת דחיפות ולחץ. באופן עמוק ידעתי שאנחנו ממש ב"מאני טיים": כעת אני נבחנת במסוגלות שלי להיות האם שלא שומטת. לא משנה כמה חזקה המתקפה מבחוץ - עליי לתפקד, להיות נוכחת, לקבל ולהכיל את רון. במילים אחרות, אין לי נקודת יציאה. "תפקידו של האנליטיקאי דומה לזה של קצין בשדה קרב. הוא נושא באותן תחושות של פחד, חרדה ואימה כמו חייליו, אך בה בעת, עליו גם לפקד. הוא אינו יכול שלא להיות שותף לרגשות אלה, אולם הוא גם צריך לשלוט בהם". (ביון 1978, 1980, אצל אנטוניו פרו). היה עליי כמטפלת להתמסר לתחושת הכאב שעולה בתוכי, לתת לה מקום, להרגיש את טיבה, לשאול: מה התחושה מספרת לי? מה היא מלמדת אותי?
בנקודת המפגש, ב-Meeting בין הכאב הכרוני הדומה של רון ושלי, התרחשו מספר תהליכים מקבילים: היה עליי לשכלל ולהתאים את תגובותיי דרך היכולת שלי להאזנה סטריאופונית (זלוטניק, 2022), דרך קשב למצב של מבע משולב, בו שתי תודעות מעורבבות זו בזו (אהרוני, 2022). המצב הטעון הזה התקיים אל מול נקודת ה-Meeting בה נפגשנו שנינו. ברמקול אחד הדהדו צלילים צורמים: שוב רון ממעיט בערכי, מבטל את תרומת הטיפול, מעביר ביקורת על העבודה שלי ועל הגישה הטיפולית שלי. וברמקול השני הדהדו צלילים אחרים: רון מדבר עכשיו בעוצמה את הכאב הכרוני שלו בעודנו נמצאים ממש באזור הפצע, במקום שהכי כואב לו. במקביל לרמקולים אלו עלה בתוכי הקול הפנימי שאומר לי חזק וברור: אני לא מאבדת את רון. כלומר, בנקודת מפגש זו בטיפול, בין הכאבים הכרוניים של רון ושלי, יכולתי להאזין דרך רמקול שלישי לחוויה המשותפת לשנינו. בדיעבד, יכולתי להבין כי הכאב הכרוני שלי, כאב הנטישה בילדות, גם הוא עלה בעוצמה גבוהה ופגש את הכאב של רון. יתרה מכך, הכאב הזה פגש גם, אולי בהעברה בין-דורית, את הכאב הכרוני של אימי הקשור באובדנים שחוותה. עם זאת, הפעם הייתי אני בתפקיד הדמות ההורית ולא אותה דמות ילדית שנשמטת.
בסיטואציה הזו, בה רון חווה את הזעם בעוצמה גבוהה, התחושה הייתה כי עולים חומרים ראשוניים, "חלקיקי ביתא" שנפלטו בצורה של זעם נרקיסיסטי. הופיעה תחושה של זעם עצום עליי, בעוצמה שלא בהכרח שייכת "לכאן ועכשיו" כי אם "לשם ואז". ככל שהזעם היה חזק במפגש הטיפולי באותו היום, כך, להבנתי, רון עורר אותי לטפל בו, להחליף לו את הבגד הרטוב ולא לזנוח אותו (אומנם בדרכו הראשונית, בדרך שהוא הכיר או למד עד כה). בעצם, באופן לא מודע, רון גייס אותי לטפל בו. גם אם עלתה בי האפשרות לשמוט אותו ולסיים את הקשר הטיפולי, תחת השפעת החזרה הכפייתית, או לחילופין לדחות אותו, הייתי אמורה לעשות אחרת. היה עליי להתעקש ולראות את רון, להתבונן פנימה ולהיות אם-סביבה המתבוננת במרחב התלת ממדי של הטיפול. במילים אחרות, היה עליי להחליף לו את הבגד הרטוב מגן השעשועים באופן מנטלי, רגשי. נקודת ה-Meeting אפשרה, בזמן אמת בטיפול, לפגוש שוב את החוויה המלווה בעוצמות ורגשות עזים, אך הפעם הדמות האמהית, אני, התייחסה לזעם, נתתי לו מילים, קיבלתי את הביקורת וניסיתי להבין מה יכול לסייע לרון להרגיש מובן ולהירגע בנוכחותי. המטרה הייתה לסייע לרון לשכתב את הנרטיב הפנימי מתוך תקווה שהוא יצליח לכתוב סוף אחר לחוויה של הטראומה ההתייחסותית מהשלב הפרה-ורבלי בו חווה את הכאב הזה שם בגן השעשועים.
בפועל, באותו מהלך, סיפרתי לרון הבוגר על הקול שלו שאני שומעת, אותו הקול הילדי שבתוכו. בשלב הזה, השיח בינינו התנהל באופן אחר, במידה גבוהה יותר של קשב והפנמה, בתהליך של זליגה בין העמדה הסכיזופרנאודית לדיכאונית ולהיפך (קליין, 2003). המפגש בין הכאב הכרוני הדומה של רון ושלי, תרם בכך שקידם מעין חוויית "אחדות "at-one-ment (ביון). זהו מצב שבו המטפל כמעט מצוי באחדות עם המציאות של המטופל, כך שנוצרת חוויה חדשה שמתהווה בטיפול, כזו שמאפשר צמיחה, התפתחות ולמידה מהניסיון.
רון ואני היינו דומים זה לזו בכאב הכרוני שלנו, אך גם שונים זה מזו בהגנה המרכזית שלנו. היה עליי לבוא לידי ביטוי בטיפול גם באופנים שבהם אני דומה לרון וגם באופנים שבהם אני שונה ממנו. לפי דיוויס ופראולי (1994), לתשומת הלב שהמטפלת מקדישה לדפוס התגובה שלה, בין אם מדובר בתגובה ישירה או נוגדת לתגובת המטופל, יש תפקיד מרכזי. התגובה שלה אמורה לשמש כציר מארגן, שממנה נגזר כל ניסיון פירוש. בעיניהם של דיוויס ופראולי, המטופל מתגלם למעשה בשתי ישויות: במטופל הבוגר, זה שמנסה להתמודד להתפתח ולשכוח את הטראומה, ובילד הפנימי, אשר חותר למצוא קול שיבטא את זעמו על העולם ככל שהטיפול מתקדם (דיוויס ופראולי אצל לוי ושלגי, 2022). במונחים של הפוזיציות במטריצה ההתייחסותית, לפי דיוויס ופראולי, היה עליי למלא את התפקיד שהוקצה לי בתוך אותה מטריצה, בשעה הטיפולית ולנוע בגמישות בין הפוזיציות. הימנעות מכך הייתה עלולה לגרום לרון לחוות שוב את מה שחווה לאורך חייו: דחייה, הישמטות וחוסר יכולת של האחר להכילו. בנקודת ה-Meeting ניתן לזהות תנועה חיה בין הפוזיציות, כלומר בין התפקידים השונים שאני מגלמת בעבורו בתוך הדינמיקה הבינאישית המתהווה.
על פי דיוויס ופראולי, יש לעיתים קרובות תנועה מתמדת ומהירה בין הפוזיציות במטריצה ההתייחסותית, אשר לרוב לא מתבטאת במילים אלא נחווית בגוף. הם מדגישים את המחויבות של האנליטיקאי להיות ער גם לדפוסי ההגנות שנפגעות מבוגרות משתמשות בהן ("הטייה פוגענית"), וגם לדגמי ההעברה-העברה נגדית הייחודיים שמופיעים בשדה האינטר-סובייקטיבי של העבודה האנליטית. (דיוויס ופראולי).
מתוך אותה עירנות, נפתחת האפשרות לגעת בחלקים ילדיים שעברו פיצול ודיסוציאציה. כמו כן, לעיתים מופיעים בשיח אובייקטים ארכאיים, דמויות מעבר קדומות שבאות לידי ביטוי. אני מניחה כי בתוך הסיטואציה הטיפולית הזו, הייתה לרון הזדמנות לעבד את כל טווח יחסי האובייקט שהוא נושא עמו, החל מיחסים מזינים וכלה ביחסים טפיליים. נקודות ה-Meeting בינינו יוצרות "תנאי מעבדה", אך לעיתים גם בנקודות אלו הכאב הוא עמוק (פרנצי, 1932 בתוך לוי ושלגי, 2022).
כך, לעיתים, נקודת המפגש ביני לבין רון התרחשה דרך פוזיציה של "brothers" או "peer group". שם התנהלו ויכוחים, נוצרו השוואות גלויות וסמויות, כמו בין אחים, שנגעו גם להתמודדות שלי עם מצבים דומים ולאופן בו יש לנהל משא ומתן רגשי. לרגעים, נדמה היה ששנינו התאחדנו מול דמות אם נעדרת, "אם מתה" כהגדרתו של אנדרה גרין. זוהי דמות שאינה משקפת, אינה משיימת, ואינה מבחינה כלל בסערה הפנימית שאוחזת בילד.
היו גם רגעים אחרים, בהם נקודת הדמיון נחוותה על בסיס הניגוד בינינו, על בסיס ההבדל בהגנה המרכזית. ברגעים כאלה רון היה זקוק לי בתור האם. אלה היו רגעי שיא שבהם הזעם הנרקיסיסטי הציף אותו והוא היה צריך להשליכו החוצה – אליי, אל המרחב הטיפולי, אל הסינפסה. יכולתי להבחין בשיח כיצד רון ממקם אותי לעיתים, באופן לא מודע, בעמדה של ההורה שאינו רואה, שאינו נוכח, בעוד שהוא ממקם את עצמו בעמדת הילד הבלתי נראה, המוזנח. מתוך העמדה הזאת, היה עליי להסכים, לפחות זמנית, לשאת את ההשלכה הלא מודעת שלו, להיות מישהי שאולי לא ראתה, לא שמעה, לא התעניינה. במרחב כזה, ההחזקה שלי את השלכתו של רון הייתה תנאי לכך שיוכל להביע את זעמו, לא כמרד אלא כבקשה להכרה. לעיתים אחרות, הוצבתי בעמדה רגשית שונה: אני הייתי ההורה המתעלל, הסדיסטי בעוד רון תפס את מקומו כקורבן חסר האונים – ילד שחווה כאב וזעם אימפוטנטיים. גם כאן, כמו אם מיטיבה, היה עליי לא להתפרק. היה עליי לשאת בהשלכות המאסיביות שהופנו אליי, לשהות בהן.
אני מקווה שאולי נקודות המפגש ביני לבין רון אפשרו לו לראות את עברו ואת ההווה באופן קרוב חוויה יותר. אולי במהלך השעה, ומחוצה לה, הצליח לחוות באופן אחר את תגובות ההורים לכאב הכרוני שלו, בעקבות האופן שבו הגבתי אליו אני. באופן כזה, אפילו לזמן קצר, יכולים להיעצר גלגלי הפלדה של הכאב הכרוני הרפטטיבי, אלו שמסתובבים שוב ושוב בחייו של רון. קיוויתי שאולי היחסים בינינו יאפשרו תנועה אל עבר עמדה חדשה: עמדת ההורה האידיאלי, המציל, הכל יכול, והילד הזכאי שמגיע לו (דיוויס ופראולי). רון אכן התמיד בטיפול ולעיתים אף ידע לומר שהוא מצליח לראות את עצמו מהצד. הוא זיהה סימנים מוקדמים לכעסו וידע לקחת אוויר ולהגיב אחרת. לימים, כשנתיים לאחר שרון סיים טיפול, הוא התעניין בשלומי בזמן המלחמה.
דיון
תהליך הזיהוי של נקודת ה-MEETING שתואר ביחס טיפול זה איננו אינטר סובייקטיבי במהותו, אך מרגע שהוא מתרחש, הוא עשוי לתרום לתהליכים אינטר סובייקטיביים עמוקים ומשמעותיים. הוא מהווה הזדמנות לזיהוי מדויק ורגיש במיוחד של תחושות מטופל, ומזמן אפשרות נדירה לאחדות חוויתית בין מטפלת למטופל – מה שביון כינה – at-one-ment – מתוך מקורות פנימיים רדומים, חוויות מקבילות או תצורות מצוקה מהדהדות.
הסיטואציה הטיפולית שהודגמה במאמר מתארת חוויה עמוקה, פרטית וסובייקטיבית שלי כמטפלת, חוויה שממנה שאבתי התבוננות על אופן התרחשותה המקביל אצל רון. המפגש הזה, עוצמתי ונטוע ברובד הלא מילולי של החוויה, התנהל גם באמצעות שיח וגם כחוויה חושית-גופנית ראשונית (אוגדן, 2001, אצל זלוטניק, 2022). הוא כלל את תחושתי את עצמי ואת תחושת רון את עצמו, כשתי תודעות הנוגעות זו בזו מתוך כאב, מגננה ותקווה.
נקודת ה-Meeting הזו, שהודגמה במאמר וללא ספק הפעילה אותי, התבטאה באופן חי ומורכב דרך יחסי העברה, העברה נגדית, הזדהות והשלכה. הפעלה זו, להבנתי, התאפשרה רק לאחר שזיהיתי בתוכי את אזורי הדמיון בין תצורת המצוקה של רון לבין זו שלי. הדימוי הזה יצר קרקע חדשה למפגש.
הדגמה זו נעשתה בעזרת השדה הבי-פרסונלי (פרו והזוג ברנג'ר, 2012), והסינפסה שבה התרחשו האינטראקציות (ביון). הצעתי כי הכאב הכרוני של רון והכאב הכרוני שלי נפגשו בשדה הבי-פרסונלי, בטיפול, והחלו לפעול זה על זה. ברומברג התייחס למפגשים ולסיטואציות שונות בתחום הטראומה והדיסוציאציה, וכן לקושי של המטופל להתמודד או להסכים להיפרד מאותם מבני עצמי בלתי אדפטיביים, מבנים אשר גורמים לו לסבל ותקיעות אך נחווים כחלק מהעצמי.
בכתיבתו, ברומברג הדגיש על החשיבות של מפגש אותנטי בין תודעות המטפל והמטופל, ואת האופן שבו מפגש כזה מהווה בסיס לצמיחת האישיות ולהשגת תנועה גמישה יותר בין מצבי העצמי השונים. לפי ברומברג, תנועה כזו יכולה לאפשר למטופל 'לעמוד בין (stand in the spaces) מצבי העצמי השונים מבלי לאבד אף אחד מהם (ברומברג, 1998). ניתן לראות כיצד המפגש, ה-Meeting שהתרחש בטיימינג זה ובשלב זה בטיפול, היה יכול לתרום ולקדם את רון על מצבי העצמי השונים שיש בו או, להיפך, לבלום את הטיפול ולהמשיך את השחזור והשימור של הפתולוגיה.
בתהליך הטיפולי של רון, היה עליי לאפשר לעצמי להפוך למוקד החקירה של רון. המטופל מחפש את אזורי החולשה והפגמים של המטפל, מאחר שאזורים אלה אחראים למשבר ביחסים ביניהם, משבר שהוא חלק בלתי נפרד מהמפגש בין האזורים הדיסוציאטיביים שלהם. לפי גרוטשטיין (2007), אובייקטים פנימיים של המטופל פוגשים (Meeting) אובייקטים פנימיים של המטפל, ואם המטופל לא מעכל זאת הוא לא יוכל לטפל בכאב. באופן לא מודע, רון זיהה באופן עמוק שהוא יכול לסמוך עלי, שאני אדע מה לעשות עם הכאב הכרוני שלו. אני מדמה את הידיעה הזאת לרפלקס שנקרא רפלקס מורו4: בראייתי, בנקודת המפגש יכולה להתרחש תגובה אינסטינקטיבית וחזקה של היצמדות או לפיתה ביחסי מטופל-מטפל. ייתכן שכך, גם אם לא במודע, המטופל מזהה כי תצורת המצוקה שלו ושל המטפלת דומות. תחושת הקרבה עשויה לעורר בו תגובה בלתי מודעת המזכירה את רפלקס מורו: דחף להיאחז, להיצמד, כמו אל פרווה מגוננת. במצב זה המטופל חש בטוח, באופן לא מודע מרגיש שהמטפלת "יודעת על מה היא מדברת", שהתכנים מוכרים לה, שהם "מדברים את אותה שפה". זהו רגע של פגישה, Meeting, שמבסס יחסי אמון, ומאפשר למגע הטיפולי לחדור אל תוך הכאב הכרוני. לעומת זאת, כאשר המטופל מגיע כשהוא עטוף בהגנות כבדות של התנגדות (resistance) או של פחד מהכאב עצמו, או כאשר תצורת המצוקה שלו שונה בתכלית מזו של המטפל, המפגש עלול לעורר "ריאקציה שלילית" בסינפסה המשותפת. במקרה זה, תגובתו הלא מודעת של המטופל עשויה להיות תגובת הדיפה, כמו רפלקס פיקת הברך5, שמרחיקה אותו מהקשר ומקשה על מפגש הטיפולי.
במאמר הצגנו את הערך המוסף של תופעת ה-Meeting, כהמשגה נבדלת ממושגים אינטר-סובייקטיביים אחרים כמו הזדהות השלכתית, השלכה, enactment ואחרים. ערכה של ההמשגה נעוץ באפשרות למקד את תשומת הלב במה שניתן ללמוד ולחוות על אודות עולמו הפנימי של המטופל, מתוך העצמי וחוויותיה הפנימיות של המטפלת עצמה. כפי שהומחש במאמר, אין מדובר בקאונטר טרנספרנס קלאסי: לא בהשלכה לא מודעת של חלקים בלתי נסבלים מצד המטופל, ולא בהפעלה לא מודעת של המטפלת בתגובה להשלכה כזו. תחת זאת, המפגש מובן כאן כפונקציית זיהוי לא מודעת של דמיון – אולי לפי עיקרון "דומה מושך דומה". מדובר בדמיון לא מודע בתצורות המצוקה, או ברכיב מסוים של אותן תצורות: כאב כרוני, או מנגנון ההגנה המרכזי.
לפי קיטרון, למנגנון החזרה הכפייתית שתי איכויות (קיטרון, 2004) אליהן התייחס עמנואל גנט באמצעות המושגים חזרה שפירה וחזרה ממאירה (Ghant, 1992). לפי גנט, החזרה הכפייתית מופיעה בשטח הטיפולי הן כפוטנציאל לשחזור פוגעני, מגונן וסטטי, והן כפוטנציאל לצמיחה, ריפוי ותקווה. דווקא מתוך שכפול התבניות הפנימיות, המטופל והמטפל עשויים לפגוש תנועה חדשה, כזו שמביאה לידי ביטוי את הפן השפיר של החזרה הכפייתית.
בהקשר זה הצענו גם הבחנה חווייתית (פנומנולוגית) - מושגים חוויתיים שצמחו מתוך חדר הטיפול, ולא רק מתוך התיאוריה. מדובר בתהליכים פסיכולוגיים אשר מקבילים לתהליכים פיסיקליים או פיסיו-ביולוגיים לבין תהליכים פסיכולוגיים. כך, למשל: 1. מושג ה-Meeting הודגם לפי עקרון "דומה מושך דומה", בדומה למכ"מ פנימי. בתהליך זה, נותר הד לא מודע בין קווי מתאר של מצוקה או כאב כרוני. מדובר בזיהוי מגנטי, מדויק אך בלתי מילולי. 2. רעיון זה קיבל חיזוק נוסף דרך עיסוק בטיפול המתמקד שהינו בעל אופי דיאלקטי. נשאלת השאלה, אם בנפש האנושית קיים מנגנון פנימי, לא מודע, אשר מחפש דמיון, בדומה לאופן הפעולה של נוירוני מראה6.
את נקודת המפגש, ה-Meeting, הדגמנו לאורך המאמר כדומה בפעולתה לצנטריפוגה. אנו מציעים כי השיח הטיפולי, בייחוד זה המתקיים במסגרת הטיפול המתמקד, פועל כצנטריפוגה: תהליך דיאלקטי הנע שוב ושוב סביב צירי התוכן והאסוציאציות המתכנסות לתצורת המצוקה. השיח "לש" את החומרים הכואבים (כאב כרוני) ואת ההגנות המתעוררות מולם (הגנה מרכזית) כפי שעולים באופן אסוציאטיבי מהמטופל, ואז מהדהדים במיקרוקוסמוס של הקשר הטיפולי. ההשערה המרכזית היא, שמטופל ומטופל עשויים לשאת איכות פנימית ייחודית, לעיתים אף זהה, ממש כמו בצנטריפוגה, אשר מאפשרת לחומרים דומים להתייצב זה לצד זה ולהשפיע זה על זה.
המתודולוגיה של הטיפול המתמקד תורמת כאן תנועה מתמדת של חקירה בזמן אמת: פרשנות קלינית שנבחנת שוב ושוב אל מול החוויה הטיפולית. התהליך פועל באופן דומה לצנטריפוגה – מפריד, מדייק, מאשש, מאפשר הבחנה בין תכנים השייכים למטופל או למטופל. בטיפול המתמקד תהליך זה מוגדר כספירלה הרמנויטית (זלוטניק, 2022). חומרים דומים נוטים להתארגן זה לצד זה, ממש כמו נוירוטרנסמיטר ורצפטור, ומתחילים להשפיע ולהיות מושפעים.
בהקשר זה, ניתן לבצע הבחנה נוספת, בין דמיון לבין פנטזיה. היכולת לזהות דמיון בתצורות המצוקה, כפי שעלתה בסיטואציה הטיפולית שתוארה, מתוארת כתופעה פעילה, משחקית ופתוחה, להבדיל מפנטזיה אשר כופה את עצמה על האדם, ומבודדת אותו מגרעין עצמיותו ומרחיקה אותו מהמציאות ומהזולת. לפי הילמן (hillman, 1989 בתוך לוי ושלגי, 2022), בפנטזיה מתקיימת חוויה של ילד חסר אם (motherless), ואילו בדמיון הילד שוהה בחיקה של האם. על פי הילמן, ההבדל אינו נעוץ בדרגת המורכבות או ביצירתיות, אלא בעצם נוכחותה של דמות הורית מיטיבה. בעוד שהפנטזיה משתייכת לתחום הטראומה, הדיסוציאציה והעמדה הסכיזופרנואידית, הדמיון מקושר לעמדה הדיכאונית והאינטגרטיבית, למרחב המעברי ולעולמות היצירה (לוי ושלגי,2022). בתהליך המתמקד, המטופל נע בהדרגה ממקום בו הוא משליך את זעמו ללא הבחנה, מתוך עמדה חסרת רחמים, אל עבר עמדה אינטגרטיבית, דרכה ניתן להתחיל לראות את האחר, להכיר במורכבותו ולהתקרב.
נוכח נקודת המפגש, ה-Meeting, עלתה אפשרות לחשיבה סטריאופונית בשני רמקולים פנימיים. ברמקול הראשון, יכולתי לשמש עבור רון מעין מודלינג מתוך ההתמודדות האישית שלי עם כאב כרוני דומה, מתוך תנועה לא מודעת של ויתור על ציפייה לפונקציות אמהיות (הכלה, החזקה, הזנה), ומתוך חיפוש אחר אופני סיפוק אחרים, שאינם נשענים על הזולת אלא על תשתית פנימית שצמחה לאורך השנים. ברמקול השני, עלתה היכולת ללמוד מרון, דווקא כחלק מהעברה חיובית, עמדה רגשית שאני עצמי לא תמיד מאפשרת לעצמי להחזיק בה. גם אני, כמותו, חוויתי תסכול, נשמטתי ברגעי כאב, התמודדתי עם חסך, ואולי בזכות המפגש בינינו אוכל ללמוד ממנו לבטא את הכאב בדרכים לגיטימיות, מבלי לוותר מראש על האפשרות להכלה, על ציפייה לקשר שיישא איתי את המשקל. עבורי, כמטפלת של רון, החוויה הזו הייתה בבחינת שיעור באובייקט, שיעור קיומי, חי ולמד שנוצר בינינו מתוך ה-Meeting דרך יחסי האובייקט המופנמים של שנינו. מתוך אותו מפגש, אינטימי, הדדי וראשוני, נולדה תנועה חדשה גם בי, בהתמקמות שלי בטיפול ובחיי האישיים.
היכולת להקשיב לשני הרמקולים האלה, לשאת את שניהם, אפשרה לי אולי להיות מטפלת מכילה יותר, שלמה יותר, אפילו מחושלת. הסכמתי להכיל בתוכי את שני הקולות: את החלק הפגוע והכועס שבתוכי, וגם את החלק המקבל, הנוכח, שמחזיק את חווייתו החסרה והכואבת של רון. כפי שכתב גרוסמרק, המטפל צריך להיות מוכן לעזוב את העמדה הבטוחה שלו, ולהיות מוכן ללוות את המטופל במקומות שהוא עוד לא מכיר. הדבר המשמעותי הוא היכולת שלו לשהות באי ודאות. (grossmark, 2016 בתוך לוי ושלגי, 2022).
בהמשך, ההקבלה בין כאבו הכרוני של רון לשלי עשויה לאפשר בטיפול שימוש בפתרונות אדפטיביים שפיתחתי לאורך חיי ובאנליזה שעברתי. ייתכן שתובנותיי האישיות על אודות הכאב שלי, יחד עם גיוס משאבי האגו שלי והיכולת לשאת את התסכול מבלי להתרסק, יאפשרו לי להביא לרון מענה הורי מסוג אחר. אולי באופן הזה תיווצר בטיפול תנועה חדשה שתסייע בהחלשת עוצמת הסימפטום ובשינוי הדרך בה הכאב הכרוני אוחז ומשתחזר בחייו של רון.
הערות
- זיכרונות מוקדמים - לפי גישת התערבות ממוקדת הנסמכת על פיתוחו של אדלר, באמצעות הזיכרונות המוקדמים נוכל להבחין בתצורת המצוקה המשוחזרת ועוברת כחוט השני לאורך הזיכרונות ולאורך חייו של המטופל. לרוב נוכל ביחד עם המטופל להמשיג את "הכאב הנפשי הכרוני" ואת "ההגנה המרכזית" שנבנתה אל מול כאב זה. הזיכרון האחרון יקפל בתוכו לרוב את הפרוגנוזה העצמית של המטופל באשר לכאב נפשי וכרוני זה (זלוטניק, 19).
- יחס ההתכוונות - תהליך לא מודע של המטפל בתגובה למטופל הנובע מתהליכים סובייקטיביים נפרדים, פנימיים ופרטיים ביותר של המטפל עצמו (שלמה זלוטניק)
- המודל הסינפטי של ביון (קשב ופרשנות) מתייחס לתופעת הסינפסה-סינפסה – "העברה סינפטית". זהו תהליך שבאמצעותו תאי העצב במערכת העצבים מתקשרים זה עם זה או עם תאים אחרים. מדובר בתהליך כימי מורכב של הפרשת מוליך עצבי על ידי תא אחד וקליטתו ע"י התא השני, ליצירת המסר המועבר ביניהם. העברה סינפטית מהווה חלק בלתי נפרד מאופן עיבוד המידע של מערכת העצבים.
- "רפלקס מורו" - ("החיבוק") רפלקס מולד המתבטא בפרישת וקיפול זרועות המופיע אצל תינוקות בעת בהלה. רפלקס זה בעל ערך הישרדותי פוטנציאלי, של היצמדות לאם או למטפל. כנראה שמקורו של הרפלקס הינו ברצון להימנע מנפילה ולהיצמד לגוף האם. בעקבות גירוי פתאומי כמו רעש, או במצב בו ראשו של התינוק נשמט לאחור, הוא פושט ומיישר את זרועותיו ואת רגליו, ולאחר מכן מצמיד את הזרועות זו לזו במעין תנועת חיבוק. כפות הידיים נקמצות כמו ברפלקס האחיזה.
- "רפלקס פיקת הברך" - הרופא מקיש על הרגל מתחת לברך ומפעיל קולטן בתוך השריר. הקולטן שולח אות לאורך הנוירון התחושתי אל חוט השדרה, שם האות חוצה סינפסה ועובר אל נוירון תנועתי, המחזיר אותו אל אותו שריר. השריר מתכווץ וגורם לרגל לבעוט.
- נוירוני-מראה: הינם תאי עצב המצויים באזורים מסוימים המוח וקשורים לפעילות מוטורית בעוד ייחודם הוא בכך שהם מגיבים לא רק כאשר החיה (או האדם) שבמוחה הם נמצאים מבצעת תנועה כלשהי, אלא גם כאשר החיה צופה בחיה אחרת, בדרך כלל מאותו המין, מבצעת תנועה כזאת.
מקורות
אהרוני, ח. (2022) מבע משולב – "שיחה על היבטים של פרדוקס בנפש, בהוויה ובמפגש הטיפולי | פרופ׳ דנה אמיר וחגית אהרוני, זרמים" - דנה אמיר מראיינת את חגית אהרוני ערב פתיחת סמסטר ב' 2022.
באלינט, מ. השבר הבסיסי. (2006 [1986].(בעריכת פרופ' עמנואל ברמן ואילנה שמיר. סדרת פסיכואנליזה, הוצאת עם עובד.
ביון, ו.ר. (2004).ללמוד מן הניסיון. תל אביב: תולעת ספרים. פרקים, 3-8עמ'.
ביון, ו.ר. (1962): פרק 3. בתוך: ללמוד מן הניסיון. תל-אביב: תולעת ספרים,2004.
ביון, ו.ר. (2018) קשב ופרשנות תולעת ספרים פרק, 4 האטימות של הזיכרון ושל התשוקה.
ביון, ו. (2011), במחשבה שניה. תל אביב, תולעת ספרים.
ג'וזף, ב. העברה. התיאוריה הקלייניאנית – נקודת מבט בת זמננו, בעריכת ק.ברונשטיין, הוצאת תולעת ספרים, תל-אביב, 2008, עמ' 239 -252.
גרין, א. (2012). האם המתה. תולעת ספרים בע"מ.
ויניקוט, ד״ו (2009). עצמי אמיתי, עצמי כוזב. (תרגום: א' אראל). תל אביב: עם עובד.
זלוטניק,ש.(2022). העצב המעצב. הוצאת כרמל.
זלוטניק, ש. (2019). פרשנות מתמקדת: תיאוריה ופרקטיקה בפסיכותרפיה פסיכואנליטית. פסיכולוגיה עברית, 2019. [גרסה אלקטרונית]. ב-19/8/2019, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/...?id=3805
פרו, א. (2012). טכניקה בטיפול בילדים. הוצאת תולעת ספרים.
קוהוט, ה. (2005). כיצד מרפאת האנליזה? תל-אביב: עם עובד.
קיטרון, ד' (2004). כפיית החזרה ופסיכולוגית העצמי - בין הימנעות מכשילה להזדמנות חדשה. שיחות, י"ט 1, 52-57.
שלגי, ב' ולוי, ד'. (2022). דמיון ופנטזיה: טבעו הדיאלקטי של המפגש עם טראומה ודיסוציאציה. בתוך לב פקוח לרווחה, תולעת ספרים.
Bromberg, P.M. (1998). Standing in the spaces: Essays on clinical process, trauma, and dissociation. New Jersey: Analytic Press.
Davis J.M. & Frawley, M.G. (1994) "Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse", Basic Books pp 129-149.
Ghent, E. (1992). Paradox and process. In V. Demos & A. Harris (Eds.), The collected papers of Emmanuel Ghent: Heart melts forward (pp. 112–134). New York: Routledge.Grotstin, J. (2007). A Beam of Intense Darkness: W. Bion Legacy to Psychoanalysis. Karnac, London.
Winnicott, D.W. (1969). The Use of an Object. Int. J. Psycho-Anal., 50:711-716.
