מודל שלוש המערכות לוויסות רגשי של גילברט בפסיכולוגיה רפואית של מחלות כרוניות
יששכר עשת
בכתיבת המאמר נעשה שימוש ב-ChatGPT לליקוט מקורות ודיוק ניסוחים
מבוא
מאמר זה מציג מודל טיפולי בפסיכולוגיה רפואית לטיפול במחלות כרוניות, המבוסס על מודל שלוש מערכות הוויסות הרגשי של פול גילברט (Gilbert, 2014). התהליך מדגיש את מרכזיות מערכת הרגיעה-וביטחון, לצד מערכת האיום ומערכת ההנעה-להשיג, כבסיס ללמידה אימפליציטית של הרגלי בריאות, בתוך מסגרת של שותפות ולא שיתוף פעולה בין החולה, משפחתו, המערכת הרפואית והמטפל.
מהלכי הטיפול השונים כולם מכוונים להפעלה מרכזית של מערכת הרגיעה-וביטחון לצד מערכת האיום וההנעה-להשיג. על פי גישה זו, כאב הוא בלתי נמנע, אך ניתן לצמצם את הסבל הנלווה אליו באמצעות ויסות רגשי יעיל יותר.
יצירת שותפות מאפשרת לחולה גם לא להיות לבד בהתמודדות שלו עם המחלה וגם לחוות עצמו מועצם בהיותו שותף פעיל ויוצר בטיפול ולא רק מציית להוראות הטיפוליות. מהלך זה מפעיל באופן מתון את מערכת ההנעה-להשיג כדי לרכוש דרכי התמודדות. ראיית האדם כפועל בתוך הקשרים בין-אישיים, משפחתיים וקהילתיים תרבותיים, מזמינה לחדר הטיפול כשותפים לא רק את המערכת הרפואית, אלא גם בני-משפחה ומשאבי קהילה. שילובים אלו מעניקים למשתתפים ידע, תמיכה ודרכי התמודדות מועילות לחולה ולעצמם (Rolland, 1987).
פיתוח חמלה עצמית וחמלה כלפי אחרים מפחית ביקורת ואשמה, ובכך תורם להפחתת הפעלת מערכת האיום. תהליכי חמלה נשענים גם על ממצאים מחקריים בתחום תפקוד המערכת העצבית (Gilbert, 2010).
התערבויות מעולם ה-CBT בגל השלישי מטפחות יכולת לנוכחות וקבלה של החוויה בהווה, ובכך מפחיתות מאבק מתמשך המפעיל ביתר את מערכות האיום וההנעה-להשיג (Hayes et al., 2011).
מחויבות לבחירת ערכים אישיים לנהל אורח-חיים מחייב, מעניק משמעות אישית וחברתית לחיים ומצמצם מתחים בין אורח-החיים לבין ערכים (Hayes et al., 2011).
האקזיסטנציאליזם מדגיש ארבע דאגות קיומיות: הרחבת חירותנו ואחריות לבחירותינו, יצירת משמעות לחיים, המאבק בבדידות באמצעות יצירת מעגלי-שייכות, וחיים לנוכח סופיות-החיים. העלאת המודעות לדאגות הללו מאפשרת לפתח אורח חיים המספק מענה סביר ובכך למתן דאגות אלו (יאלום, 2011).
במאמר זה באמצעות דוגמה של התמודדות עם מחלת הסוכרת, נגלה כיצד משתלבות ההתערבויות הטיפולית הללו לכלל גישה טיפולית אינטגרטיבית.
פסיכולוגיה רפואית כזירה של איום מתמשך
מחלה קשה וסבל גופני קשה כולל כאב, מפעילים באופן מתמשך את מערכות האיום העצביות. מתעוררת דריכות מול סכנה אפשרית, ועליה ברמת הסבל הנפשי והמשפחתי. לנוכח לחצים והפחדות מצד המערכת הרפואית והמשפחה ולא אחת גם גורמים בקהילה כגון מקום העבודה, נעשים ניסיונות הימנעות או פתרונות ללא מחשבה-תחילה לבעיות הגופנית.
לביסוס הסתגלות פסיכולוגית משפחתית וחברתית, שותפים לטיפול גם המשפחה, המערכת הרפואית וגורמים בקהילה. השותפות מפחיתה לחצים בין-אישיים ומגבירה תמיכה הדדית (Rolland, 1994).
במקרים רבים אין בידי חולים ומשפחות את הידע הנכון כיצד לסייע בהסתגלות למחלה. לכן באחריות המערכת הרפואית והפסיכולוג הרפואי להקנות ידע זה לשותפים בטיפול. אחריות המשתתפים בטיפול היא ליישם ידע זה באמצעות יצירת הרגלים התמודדות מסתגלים למגבלות החולי (Masdon, 2011).
המחלה היא גם הזדמנות לצמיחה אישית ולא רק מקור לסבל (קיד, 2017). לכן כבר בשלבי הטיפול הראשונים, מציעים המטפלים היבט חיובי זה של המחלה. כך נוצר בסיס חשוב להסתגלות נפשית, ויכולת לשאת את התהליך הטיפולי שלא אחת הוא קשה (Tedeschi et al., 2021).
מודל מערכות האיום, ההנעה להישג והרגיעה-ובטחון שפיתח גילברט לשירות הפסיכולוג הרפואי
מחלה כרונית מפעילה באופן מתמשך את מערכות האיום העצביות של החולה, המשפחה, גורמים בקהילה והצוות הרפואי. פול גילברט מתאר שלוש מערכות וויסות רגשיות המקושרות ביניהן: מערכת האיום, מערכת ההנעה-להשיג ומערכת הרגיעה-והביטחון (Gilbert, 2010).
- מערכת האיום מזהה סכנות בכלל ובמחלות הקשות ובסבל הגופני בפרט. לכן היא מעוררת מהלכים הישרדותיים הכוללים בעיקר מאבק עיקש, קיפאון או הימנעות.
- מערכת ההנעה-להשיג מתעוררת גם היא מול האיומים, כדי למצוא במהירות דרכי התמודדות מועילות. דרכים אלו גם אם הן יעילות חלקית, במקרים רבים אינן מוטמעות במערכת העצבית כהתמודדות המועילה לבניית הרגלי חיים בריאים.
- מערכת הרגיעה-והביטחון מעוררת ביטחון ומאפשרת התקשרויות חברתיות. המערכת מאפשרת לאונה-הקדם-מצחית לבצע את תפקידה: לפעול באופן מתוכנן ויעיל, כדי לבנות הרגלי בריאות.
שלושת המערכות פועלות לרוב מחוץ למודעות ומעורבות באמצעות ״למידה אימפליציטית״ (משתמעת), המזהה אם ההתנהגות הועילה. חזרות רבות של התנהגות זו, הופכות להרגל מועיל. במילים אחרות, משמעות ההרגל וערכו מתגלים אחרי שהוא נוצר (Graybiel, 2008).
כאשר חולה מאושפז בבית-חולים למספר ימים, החולה, המשפחה והצוות הרפואי מגויסים מיידית לייצב את מצבו. מערכות האיום וההנעה-להשיג פועלות במלוא הקצב. מה שמציל את החולה במצבים הללו, הוא הפעלה של ידע רפואי מדויק כיצד לפעול. ידע רפואי זה, נצבר במשך שנים רבות על ידי מומחים, שפעלו באווירת מערכת הרגיעה. באווירה זו, בשיטות מדעיות, אותם הפעילה האונה-הקדם-מצחית, התפתח הידע המועיל לבריאות.
כאשר החולה שב לביתו, מתחיל תהליך חדש ארוך טווח של שיקום לרכישת הרגלי-חיים מסתגלים לחולי ולנכות. במצבים הללו, מערכות האיום וההנעה-להישג פחות יעילות, כי הן פועלות להישרדות. לכן תפקיד הסביבה המטפלת יהיה להרחיב את התנאים לפעילות מערכת הרגיעה-והביטחון שבה ניתן לרכוש את הרגלי החיים הבריאים.
חמלה בפסיכולוגיה רפואית: תפקידה המרכזי בוויסות האיום
חמלה אינה עוד רגש. חמלה היא אופן פעולה מכוון, שמטרתו להפעיל ולחזק את מערכת הרגיעה והביטחון, ולאזן את מערכות האיום, ההנעה להשיג. במצבים רפואיים מתמשכים כאשר האיום אינו מיידי, מתן יותר מרחב למערכת הרגיעה והביטחון, מאפשרת פעילות יעילה יותר של האונה-הקדם-מצחית האחראית בין השאר על למידה, וקבלת החלטות מאוזנת יותר (Gilbert, 2010; Porges, 2011).
חמלה אינה רק עמדה אמפטית מבינה, אלא גם מחויבות לפעול להקל על סבל. חמלה מפחיתה ביקורת עצמית, אשמה ובושה המפעילים את מערכת האיום, ומתאפשרת פעילות של מערכת הרגיעה-והביטחון (Gilbert, 2010, 2014). לא מדובר בחולשה אישיותית, אלא במוח הנמצא במצב הישרדותי מתמשך (Gilbert, 2014; Porges, 2011).
חמלה היא כישור נרכש. ניתן לפתח חמלה על ידי אימונים מתמשכים כגון: הבנה פסיכו-חינוכית של שלושת המערכות ותפקידם, דיבור חומל לעצמי ולאחרים, פעולות של הקלה והרגעה בדמיון ובמציאות ועוד (נף, 2024). אימונים אלו תורמים בהדרגה לחיזוק מערכת הרגיעה-והביטחון (נף, 2024; Gilbert, 2014). חמלה משפרת תנאים למערכת העצבית ללמידה. יחס מאיים או ביקורתי חוסם למידה.
החיבור להרגלים, למידה ושינוי רפואי
״למידה אימפליציטית״ (משתמעת), היא תהליך שבו נרכשים הרגלים ללא מודעות מלאה. בתהליך זה, המוח קולט באופן אוטומטי רמזים, מתוך יחסי גומלין מתמשכים עם הסביבה, ומפעיל שוב ושוב תגובות מותאמות למצב(Graybiel, 2008). ידע והרגלים הנרכשים בדרך זו, נשמרים לאורך זמן רב ומושפעים פחות ממצבי לחץ. למידה זו נשמרת באזור גרעיני-הבסיס, להמשך פעילות אוטומטית לפי הצורך(Graybiel, 2008).
בהקשר למחלה גופנית המחייבת רכישת הרגלים ושימוש קבוע בתרופות, ״למידה אימפליציטית״ היא זו שבונה הרגלים אלו. אם מערכת האיום היא המרכזית, מתפתחים לרוב הרגלי הימנעות, דריכות יתר והתמקדות בסימני סכנה. כאשר מערכת ההנעה-להשיג היא המרכזית, מתפתחים הרגלי מאמץ יתר ושחיקה, ולא בהכרח למידה גמישה או שינויים קבועים(Gilbert, 2010). אם מערכת הרגיעה-והביטחון היא המרכזית, מתפתחים הרגלים התומכים בבריאות לאורך זמן (Porges, 2011). לכן תפקיד הפסיכולוג הרפואי הוא לעודד יצירת תנאים מתאימים להכנסה לפעולה את מערכת הרגיעה-והביטחון.
CBT-גל-שלישי תומך בגישה זו. CBT מאמן ברכישת דרכי התמודדות חשיבתיים, התנהגותיים ויכולת וויסות רגשות. ACT מאמן בקבלה ונוכחות בעולם הפנימי, העולם החיצוני והקשר ביניהם, ומעודד מודעות לערכים אישיים, פרו-חברתיים ומחויבות לפעול לאורם. שתי הגישות מעודדות אימונים מתמשכים בצעדים קטנים, תוך חשיפה למצבי אי-נוחות רגשית (הייז ואחרים, 2014; בק, 2014).
טיפול בסוכרת סוג 2 בשילוב שלוש המערכות לוויסות רגשי
שלב ראשון: הסכנה גדלה. ההתמודדות המטופל מולה היתה באמצעות מערכת האיום
מתוקי (סיפור דמיוני) גבר בן 45, נהג אוטובוס, אובחן עם סוכרת מסוג 2 מזה כחמש שנים. מבחינה רפואית הבין היטב מדברי רופא-המשפחה שלו את הצורך בשינוי תזונתי, פעילות-גופנית ונטילת תרופות באופן מסודר. הוא התקשה להתמיד ביישום ההמלצות. את התחלת השימוש במזרק אינסולין דחה שוב ושוב, תוך שהוא מביע חששות: ״המזרק אומר לי שאני באמת חולה,״ ערכי HbA1c (מדד מרכזי לאיזון הסוכרת) נותרו גבוהים, למרות מעקב רפואי רציף וניסיונות חוזרים לשינוי אורח חייו.
העובדת הסוציאלית במרפאה, שתיפקדה על תקן של פסיכולוג הרפואי, שולבה בטיפול במתוקי ואשתו (Wolff & Roter, 2011). שמונת המפגשים הראשונים אחת לשבוע, הוקדשו להתערבויות הבאות:
- יצירת ברית-טיפולית ליצירת שותפות וקבלת עובדת היותו חולה סוכרת הזקוק לרכוש את ההרגלים הנכונים. הברית כוללת: 1. הסכמה על הקשיים בהם יטפלו. 2. הסכמה על הדרך בה ירכשו דרכי התמודדות עם הקשיים. 3. הסכמה לבצע תיקונים בתהליך הטיפול, כדי שהטיפול יתאים למציאות שלהם, מה שמכונה קרעים בברית (Gilbert & Leahy, 2007).
- המטפלת הציעה להרהר ולזהות מה ניתן ״להרוויח״ מהמחלה להתפתחות האישית של כל אחד מהם ולזוגיות (Tedeschi et al., 2021).
- חלק מרכזי בטיפול היה הסברים פסיכו-חינוכיים אודות שלושת המערכות וויסות רגשי. מחקרים מראים שההסברים הפסיכו-חינוכיים לפני כל התערבות מעצימים את המטופל (Duncan et al., 2010).
- בשלב הזה התמקד הטיפול בהבנת מערכת האיום ובדרכים לצמצם את שליטתה בחייהם. צמצום ביקורת והאשמות וטיפוח תקווה הם ההמלצות החשובות בשלב זה. רופא-המשפחה לא עסק בהפחדות.
- הוסבר להם שלגוף יש ״מערכת אזעקה״ הנמצא באזור במוח המכונה האמיגדלה. מערכת זו מפעילה התנהגויות של הישרדות, מול סכנות המחלה. לכן לפעמים נמנעים מהמצב כדי להירגע ולפעמים מבצעים המלצות בקצרה ובבהילות. כך או כך החולים נעים ונדים, שלא באשמתם, בחוסר עקביות התנהגותית.
- הומלץ לזוג להתחיל להתאמן בהפעלת חמלה זה אל זו וחמלה עצמית, ולצאת מתוך הנחה שכולם רוצים בריאות, רק אינם יודעים איך להשיג אותה. הוסבר לזוג שאין סכנה מיידית ויש מספיק זמן לרכוש הרגלים מסתגלים למחלה. הומלץ על פעילויות להרגעה והנאה, לקבל ולסלוח לגוף החולה ביחד עם האפשרות לנהל חיים איכותיים איתו. להגביר פעולות של סיוע במרחבים שונים ועוד. הוסבר להם שאין מדובר בשאננות אלא מהלך שאפשר לאונה-הקדם-מצחית לחזור לפעולה כדי לבנות הרגלי בריאות נכונים.
בתמיכה ועידוד של המטפלת ורופא-המשפחה, אט אט החלו בני הזוג, תוך עליות ומורדות למתן את המתח הרב ששרר בביתם. מתוך הראיון-המוטיבציוני הציעו לבני הזוג לראות ב״נפילות״ חלק טבעי בתהליך השינוי, והציעו לזוג לשים לב לשינויים הקטנים המתרחשים ללא הרף (מילר ורולניק, 2009).
שלב שני: הגברת ההתמודדות החולה במחלה בעיקר באמצעות מערכת ההנעה-להשיג
מתוקי היה מודע היטב לסכנות הסוכרת. אביה של אשתו נפטר לאחר שנים של סיבוכים קשים, עיוורון, קטיעת רגל והתקף לב. אשתו ושני ילדיו המתבגרים, מתוך דאגה וחרדה, לחצו עליו והיו מגיבים בכעס כאשר היה ״חורג״ מההמלצות. למשל כאשר היה אוכל עוגת קצפת, תגובתו הטיפוסית היתה: ״חיים רק פעם אחת״.
אט אט החל מתוקי לצמצם את ההימנעות שלו מלדעת את מצבו הבריאותי וסכנותיו, ולטפל בסוכרת שלו באופן קיצוני. הוא עבר לתזונה בריאה, פעילות גופנית, מדידות קבועות באמצעות הסנסור שקיבל, שימוש במזרק האינסולין. ערכי ה- HbA1c חזרו לנורמה. המשפחה היתה מרוצה. אבל מתוקי המשיך להיות מודאג, לחוץ, והתקשה להירדם. תופעת ההיפוגליקמיה, מצב של רמת סוכר נמוכה בדם, חזרה על עצמה שוב ושוב. מתוקי היה מותש.
בחמשת המפגשים הבאים נמשך העידוד להרגיע את אורח-החיים להאט את קצב השינויים ולהתמיד ברכישת הרגלי חיים בריאים, תוך ראיית החיוב שכבר הושג. אבל הפעילות המוקצנת של מתוקי יצרה שחיקה: ״נמאס לי להיות חולה,״ היה מכריז מתוך עייפותו.
- המטפלת הרחיבה את ההסברים אודות מערכת ההנעה-להשיג, המעוררת להשיג הישגים מהירים. המערכת אינה רגועה, ולכן הפעילות רבה ושוחקת, אם מגמת השנוי חיובית, מערכת ההנעה-להשיג לומדת תיפקוד הישרדותי ופחות לרכישת הרגלי בריאות. המשך הרגעת אורח-החיים מצמצם את פעילותה.
- המטפלת גם העלתה בפני הזוג את ארבעת הדאגות הקיומיות המעסיקות כל אדם בכלל וחולים בפרט: סופיות החיים, בדידות, מעט חירות, ואובדן משמעות. המטפלת עודדה את הזוג להכיר בהם ולמצוא להם הסדרים גם אם חלקיים. תפקיד המטפלת היה לשים לב לשאלות שעולות בקשר לדאגות הקיומיות, ולעודד אותם למצוא להם מענים אפשרים (יאלום, 2011).
שלב שלישי: הכנסת מערכת הרגיעה-והביטחון לפעולה
כאשר מערכת הרגיעה פועלת ניתן להתחיל להתאמן יותר ובאופן הדרגתי ברכישת רגלי בריאות חדשים. בשלב זה המפגשים הטיפוליים התקימו אחת לשבועיים שלושה, כדי לאפשר לזוג לחוות עצמאות ברכישה הדרגתית של הרגלי הבריאות המתאימים למחלה. ההתערבויות הטיפוליות בשלב זה היו:
- עידוד להתמיד באימונים באופן מתון כדי להפוך הרגלים אלו לאוטומטים ולסייע בקשיים להתמיד. מהלך זה על פי המחקר נמשך מספר חודשים (Lally et al., 2010). משמעות הדבר שהמשפחה תמשיך באימונים אחרי סיום הטיפול.
- האימון ברכישת הרגלים בריאים (למידה אימפליציטית) נעשה בצעדים קטנים ללא מאמץ גדול, תוך דגש על עצם האימון ולא אם הוא הצליח או לא. אט אט מעלים קצב, משך, ועוצמה של האימונים.
- בשלב הזה צומצמו מדידות הסוכר כדי לאפשר הגברת הבטחון בגוף ובהתנהגות שהם מכוונים לבריאות.
- עכשיו גם החלו בצמצום הדרגתי ואיטי של סוכרים ופחמימות, לא באיסורים, ולא באופן קיצוני תוך חמלה וחמלה עצמית מדי פעם ל״חטאים קטנים״.
- לפי הצורך נעשה בשלב זה באמצעות ה-CBT תהליך הגמשת מחשבות נוקשות שלא קשורות למחלה, וביכולת לשאת מצבי אי-נוחות רגשית שלא קשורים למחלה.
- בשלב זה מטופלים פנויים יותר רגשית לעסוק מתוך ה-ACT, בזיהוי ערכים אישיים ופרו-חברתיים ומחויבות לפעול לאורם.
מגבלות הגישה
הגישה המוצעת מהווה תשתית להקניית דרכי התמודדות לטווח ארוך עם מחלות כרוניות. עם זאת, יש לקחת בחשבון מצבים שבהם המודל אינו מספיק לבדו; הדוגמאות הבאות ממחישות כיצד הוא יכול לשמש טיפול נלווה, התומך בטיפול הקיים ואינו מחליף אותו.
כאשר לחולה אין מערכת תמיכה חברתית וקהילתית, הצוות הרפואי, המטופל, ולעיתים גם דמות מלווה נוספת כגון חונך, מהווים את מסגרת השותפות התומכת. במצבי משבר רפואי חריף ומתמשך, שבהם חולים נמצאים בסכנת חיים, המודל משתלב במסגרת מערכות תמיכה נוספות כגון הוספיס והוספיס-בית. לגבי מתמודדי-נפש המטופלים במסגרת אשפוז או בבית מאזן, המודל אינו מחליף מסגרות אלו, אלא משתלב בהן. כך גם לגבי קשישים החיים בדיור מוגן, שבו המודל משתלב עם השירותים הניתנים. וכאשר מטופל נמצא בטיפול דינמי, המודל יכול לשמש טיפול נלווה, לצד המטפל הדינמי המנהל את מכלול הטיפול.
סיכום
הרגלי חיים בריאים מתקבעים כעבור חצי שנה ויותר, תוך כדי חזרות קבועות (Lally et al., 2010). כאשר הם הופכים לחלק קבוע בחיי האדם, הסיכוי שהם יפעלו כראוי גם במצבים קיצוניים גבוה. לכן חשוב להמשיך את האימונים במגוון מצבים אחרי שמסתיים הטיפול והטיפול הופך לטיפול עצמי.
טיפול המבוסס על שותפות ולא שיתוף פעולה מעמיק את חווית המכוונות-העצמית של המשתתפים בטיפול. המוטיבציה הפנימית שלהם להנות מחוויית חירות אישית, ומאיתגור עצמי, תתרום ליכולת לרכוש ולקבע דרכי התמודדות (Deci & Ryan, 2000). שותפות חברי המשפחה בטיפול מאפשרת לכולם להתפתח, לתמוך וללמוד זה מזה (Rolland, 1987).
הטיפול מתנהל מתוך עמדה חומלת ומאתגרת, המשלבת תיקוף חומל של חוויית המטופל, לצד איתגור הדרגתי להתמודדות עם קשיים. הברית-הטיפולית היא ציר לאורך הטיפול, המשמרת את ההסכמות לבצע שינויים באמצעות דרכי ההתמודדות שירכשו (Safran & Muran, 2000).
המאמר מציע לפסיכולוג הרפואי, עבודה עם מודל שלושת המערכות לוויסות רגשי של פול גילברט, בגישה ממוקדת בהתמודדות עם קשיים, מבוססת חמלה ואיתגור, ורגישה לדאגות קיומיות. מהלכים אלו מאפשרים שינוי יסודי ויציב יותר מהתמקדות רק בהתנהגות, או רק בקשים הרגשיים. ממקרה זה ואחרים מתברר שהבנת ומודעות למצב הם רק מבוא לצורך לבצע אימונים הדרגתיים, כדי לבסס הרגלים של אורח-חיים מותאם למגבלות המחלה. מתוך המאמר מתברר שלמידה זו מתרחשת כאשר המערכת העצבית רגועה ומרגישה בטוחה מספיק כדי לבחור ללמוד ולהתמיד. כמו כן ראינו שלא אחת במקרים מורכבים, המודל המוצע יכול להיות טיפול תומך ונילווה לטיפולים הקיימים.
מקורות
בק, ס. ג' (2014). טיפול קוגניטיבי התנהגותי: מבוא לשיטה, כלים למטפלים ועוד. הוצאת אח
הייז, ס. צ., סטרוסאל, ק. ד., וילסון, ק. ג. (2014). תרפיית קבלה ומחויבות: תהליך ועבודה מעשית ליצירת שינוי קשוב. הוצאת אח
יאלום, א' (2011). פסיכותרפיה אקסיסטנציאלית. הוצאת מאגנס בשיתוף הוצאת כנרת.
מילר, ו' רולניק, ס' (2009). הגישה המוטיבציונית-הגברת המוטיבציה לשינוי, הוצאת אח
נף, ק' (2024) חמלה עצמית. הוצאת מטר.
קיד, ג', איאן. (2017) מחלה היא גם הזדמנות באלכסון ביום חמישי 6 באפריל 2017. https://alaxon.co.il/ar...%D7%95%D7%AA/
Deci, E. L., & Ryan, R. M. (2000). The “what” and “why” of goal pursuits: Human needs and the self-determination of behavior. Psychological Inquiry, 11, 227-268.
Duncan, B. L., Miller, S. D., Wampold, B. E., & Hubble, M. A. (2010). The Heart and Soul of Change: Delivering What Works in Therapy (2nd ed.). Washington, DC: American Psychological Association
Gilbert, P., & Leahy, R. L. (Eds.). (2007). The therapeutic relationship in the cognitive behavioral psychotherapies. Routledge/Taylor & Francis Group.
Gilbert, P. (2010). Compassion Focused Therapy: Distinctive Features. London: Routledge
Gilbert, P. (2014). The origins and nature of compassion focused therapy. British Journal of Clinical Psychology, 53(1), 6–41. https://doi.org/10.1111/bjc.12043
Graybiel, A. M. (2008). Habits, rituals, and the evaluative brain. Annual Review of Neuroscience, 31, 359–387. https://doi.org/10.1146...51605.112851
Hayes, S. C., Villatte, M., Levin, M., & Hildebrandt, M. (2011). Open, aware, and active: Contextual approaches as an emerging trend in the behavioral and cognitive therapies. Annual Review of Clinical Psychology, 7, 141–168. https://doi.org/10.1146...32210-104449
Lally, P., van Jaarsveld, C. H. M., Potts, H. W. W., & Wardle, J. (2010). How are habits formed: Modelling habit formation in the real world. European Journal of Social Psychology, 40(6), 998–1009. https://doi.org/10.1002/ejsp.674
Masdon, T. (2011). Medical family therapy. In L. Metcalf (Ed.), Marriage and family therapy: A practice-oriented approach (pp. 367–388). Springer Publishing Company. https://doi.org/10.1891...6106827.0015
Porges, S. W. (2011). The polyvagal theory: Neurophysiological foundations of emotions, attachment, communication, and self-regulation. New York, NY: Norton
Rolland, J. S. (1994). Families, illness, and disability: An integrative treatment model. New York, NY: Basic Books.
Rolland, J. S. (1987). Chronic illness and the life cycle: A conceptual framework. Family Process, 44(1), 5–23. https://doi.org/10.1111...00203.x
Safran, J. D., & Muran, J. C. (2000). Negotiating the Therapeutic Alliance: A Relational Treatment Guide. New York, NY: Guilford Press.
Tedeschi, R. G & Moore, B. A. (2021). Posttraumatic growth as an integrative therapeutic philosophy. Journal of Psychotherapy Integration, 31(2), 180-194
Wolff, J. L., & Roter, D. L. (2011). Family presence in routine medical visits: A meta-analytical review. Social Science & Medicine, 72(6), 823–831. https://doi.org/10.1016....2011.01.015
