התערבות עם משפחות המתמודדות במצבי נוכח-נפקד ואובדן עמום
ההקשר הישראלי מאז 7.10.2023
גלית יצחקי דרייזין
הקדמה אישית
בשבעה באוקטובר 2023, בפתאומיות וללא הכנה, מצאנו עצמנו נשות ואנשי הטיפול בישראל מול אירוע טיפולי-חירומי בסדר גודל שלא הכרנו. נדרשנו לתגובה מהירה ולקחנו את עצמנו אחריות עצומה בניסיון לספק את המענים הטיפוליים הנדרשים. פגשנו בדאגה, בצער ובכאב של האנשים המגיעים לקבל סיוע נפשי מקרב מעגלי הפגיעה הקשים והמורכבים – האישיים, המשפחתיים, הקהילתיים והחברתיים.
מייד בימים הראשונים לאחר אירוע הטרור והטבח שבו נרצחו אלפי אנשים ורבים הפכו נעדרים, נערכנו – פרופסור קרן שלו מנהלת המכון לחקר נעדרים באנגליה ואנוכי, אשר עוסקת בתחום הנעדרים בארץ מעל לעשור – להעביר הכשרות ראשוניות בנושא לנשות ואנשי מקצועי. בהמשך, בסיועה של ד"ר שרון זיו-ביימן, מנהלת מכון "מפרשים" לפסיכותרפיה אינטגרטיבית, ובעזרת הפדרציה היהודית של סן פרנסיסקו, הוקם "נמל מבטחים" – בית אקדמי למחקר והכשרה עבור מטפלים ומטפלות במעגלי הסיוע לנעדרים, חטופים, בני ערובה שבים, המשפחה והקהילה הקרובה.
המאמר שלפניכם, שנכתב כשנה לאחר אותו טבח נוראי, מכיר תודה לכל העושות והעושים במלאכה מאז ועד היום. במאמר אנסה לסקור את בסיסי הידע הקיימים כיום בעולם בתחום על סמך הספרות הענפה והניסיון הטיפולי המצטבר בעולם ובארץ, ושהעבודה הטיפולית וההדרכתית המתמשכת מאז אירועי הטרור הקשים של השבעה באוקטובר 2023 ב"נמל מבטחים", בעוד המלחמה נמשכת, מלמדת אותנו עד כמה הם רלוונטיים.
הקדמה
עד השבעה באוקטובר, בישראל נרשמו מאז קום המדינה כ-700 מקרי היעדרות לטווח ארוך, כשעשרות אלפים נעדרים לטווחי זמן קצרים יותר ונמצאים מדי שנה. במרחב האזרחי מוכרים מעט מאוד מקרי היעדרות שבהם מעורבת יד אדם; בשל אופיים האלים של מקרים אלה, ובשל האיום העמוק על תפיסת האנושיות והמוסריות הכרוך בהם – בעיקר כאשר הנעדרים הם חסרי ישע (יכימוביץ-כהן, 2015) – הם מטלטלים את הציבור ומגיעים למודעת הציבורית. בשבעה באוקטובר מצב זה השתנה: מקרי היעדרות שקשורים במעורבות יד אדם אינם נדירים עוד, ותופסים מקום נכבד בתודעה הקולקטיבית.
בשבעה באוקטובר, רבים ביישובי עוטף עזה הוחזקו כבני ובנות ערובה במשך שעות בביתם, תוך שימוש בכוח ובאלימות. לצערנו הרב, רבים מהם נרצחו, ומאות נחטפו כבני ערובה פוליטיים; במסיבת הנובה שהתקיימה בלילה שבן השישה לשבעה באוקטובר בסמוך לקיבוץ רעים, בני הערובה היו לכודים במצב של סכנת חיים חמורה במשך שעות רבות תחת איומים ואלימות פיזית ומינית. חלקם היו עדים לאלימות ולרצח, אחרים היו קורבנות לרצח מתועב, והיו מי שנחטפו והפכו לבני ערובה; חיילים וחיילות רבים הוחזקו כבני ערובה באותה שבת שחורה, נרצחו, ונחטפו כשבויים בידי החמאס. לצד הכמות הגדולה של נעדרים, חטופים, בני ערובה ונרצחים, המלחמה נמשכת וממשיכה לגבות מחיר בלתי נתפס ממשפחות החיילים, בסדיר ובמילואים, החוֹות עמימות מתמשכת ביחס לגורל יקיריהם. וכמובן, החיילים והחיילות עצמם, שסופגים פציעות קשות בגוף, טראומות נפשיות, ואבדות בנפש, משלמים גם הם מחיר כבד.
מאז השבעה באוקטובר השתנה הנרטיב הקולקטיבי האישי והמקצועי של כולנו. מושגים שלא היו שגורים בפינו עד אותה עת, כמו "נעדרים", חטופים" ועוד הפכו לחלק משמעותי מהשיח הפנימי, החברתי והציבורי. ההתמודדות הטיפולית הייחודית בניסיון לסייע לבני משפחה של בני ערובה, לחטופים שבים ולחברי הקהילה הקרובה להם, דורשת מאיתנו לעסוק בנושאים שלא היו מנת חלקנו וכעת נכנסו לחדר הטיפולים ותבעו מאיתנו התייחסות מעמיקה ושוטפת. בימים אלו, וכפי הנראה גם בשנים הקרובות, יהיה עלינו לעסוק במרחב הציבורי והנפשי בעולם מושגים זה, שעד כה היה בעיקר מנת חלקם של אנשי צבא ומשטרה.
כאשר אדם נעדר, נחטף, בן ערובה או שבוי בנסיבות כה קשות וכואבות, מבלי שקרוביו ואוהביו יודעים מהו מצבו הפיזי והרגשי, הם מצויים בהמתנה מתמשכת, ודאגה קיצונית מתפשטת בקרבם כאדוות סביב אבן הנזרקת למים. זהו מצב מבלבל, קשה לעיכול, שמשאיר את בני המשפחה בחוויה של רכבת הרים רגשית עוצמתית.
ההשלכות של מצב זה ניכרות הן בהיבט הנפשי והן בהיבט הפיזי והבריאותי, שכמובן משפיעים אלה על אלה תדיר. הטלטלה העמוקה ורחבת ההיקף פוקדת כמובן את המשפחה הגרעינית, כלומר את המעגל הראשון, אך גם את המעגל השני, של המשפחה המורחבת והחברים, ואת המעגל השלישי – שאמנם מהווה מקור תמיכה משמעותי, אך זקוק גם הוא לתמיכה רבה מעצם היותו "המשפחה הפסיכולוגית" (Boss, 2017). הטראומה נוגעת למעגלים נרחבים בהיבטים אישיים, משפחתיים, קהילתיים ומדיניים.
הטיפול במשפחות נעדרים וחטופים, בבני ערובה שבים ובמעגלים הקרובים מזמין את המטפלת להיערכות ייחודית, השונה מכל אירוע מוכר, הן מבחינה רגשית והן מבחינה מקצועית. המרחב הטיפולי מתמלא כמעט לחלוטין בהתמודדות עם הטלטלה, אשר פולשת בעוצמה רבה לכל מרחבי החיים. בחדר הטיפולים, החוויה יכולה להתבטא בתחושות של קיפאון ותקיעות בלימבו (Holmes, 2008).
על מנת להקנות משמעות לטראומה ולתת למטופלים תיקוף פנימי וחיצוני, על המטפלת להכיר מושגים שאינם שגורים בשיח המקצועי. כדי לסייע בכך, מאמר זה מביא מהידע הרחב שקיים בעולם על הנושא, המתבסס בין השאר על ניסיון טיפולי, וכולל מודלים לעבודה טיפולית ארוכת טווח עם משפחות הנעדרים, עם מעגלי הקירבה השונים ועם בני הערובה השבים.
הגדרות ומונחים: מצב נוכח-נפקד ואובדן עמום
ראשית אציג את המושגים המשמשים את מי שמטפל במקרי היעדרות כתוצאה מאלימות בידי אדם:
- נעדר: אדם שמקום הימצאו אינו ידוע, גם אם רק לאדם אחד משמעותי בחייו. היעלמותו ניכרת ומשפיעה על תפקודו של הקרוב לו במעגלים אישיים, חברתיים ומשפחתיים, ויוצרת תחושת מחויבות לאיתורו. חשוב לציין כי ההגדרה הזו רחבה יחסית, ויכולה לכלול מגוון רחב של נסיבות. ההיעדרות נחשבת ל"היעדרות כפויה" כאשר האדם לא רוצה להיעדר אך נאלץ (למשל, כאשר אדם נאלץ לברוח כדי לשרוד ממשפחה אלימה, או במקרי חטיפה, שבי וכד').
- חטוף: אדם שנלקח ממקום הימצאו בכפייה וללא הסכמתו, במטרה לפגוע בו או להשיג תמורה. במקרה זה קיים איום מיידי על שלומו הפיזי והנפשי של הנחטף וכן על חייו, והמטרה העיקרית היא לשחררו בהקדם ולהביאו למקום בטוח.
- בן ערובה: אדם שמוחזק בכפייה כקלף מיקוח, במטרה לכפות דרישה כלשהי מהשלטונות. בשונה מחטיפה, שבה המטרה העיקרית היא פגיעה או קבלת תמורה, במקרה של בן ערובה המטרה היא השגת מטרה פוליטית או אחרת. אדם שנחטף לצורך קבלת כופר יכול להיחשב גם כבן ערובה.
- שבוי: חייל שנפל בשבי האויב במהלך לחימה, וחירותו נשללת ממנו. שבויים מוגנים על פי אמנות בינלאומיות, וקיימים כללים ברורים לגבי היחס של השובים אליהם במהלך השבי ואחריו.
כפי שעולה מההגדרות, ייתכנו מקרים חופפים או גבוליים. בנוסף, חשוב להבין כי המציאות היא מורכבת, ולעתים קרובות קשה להגדיר בצורה חד משמעית אם מדובר בנעדר, חטוף, בן ערובה או שבוי. לדוגמה, במקרים של היעדרות שלא ברור מה עומד ברקעה, ייתכן שיעבור זמן עד שיתברר אם מדובר במקרה של היעלמות מרצון, תאונה או פעילות פלילית כגון חטיפה.
מושג חשוב נוסף שמתואר בספרות המקצועית ושחשוב להכירו בעבודה עם נעדרים הוא "נוכחות-נפקדות", המתאר מצב שבו הנוכחות הפסיכולוגית והנוכחות הפיזית של האדם אינן מתקיימות כחוויה שלמה עבור בני משפחתו (Boss, 2000, 2010). בהקשר זה, בוס מבחינה בין "עזיבה ללא פרידה" ל"פרידה ללא עזיבה" (Boss & Dahl, 2014).
ב"פרידה ללא עזיבה", האדם נוכח מבחינה פיזית אך נעדר מבחינה רגשית ופסיכולוגית, בשל מצב בריאותי או נפשי. לדוגמה, אדם הסובל מדמנציה או מפגיעה מוחית כלשהי שאינה מאפשרת לו לתקשר עם סביבתו, מדיכאון, מפסיכוזה, מאוטיזם, מהתמכרות, ועוד יכול להיחוות על ידי משפחתו כנוכח-נפקד.
ב"עזיבה ללא פרידה", לעומת זאת, האדם אינו נוכח מבחינה פיזית, ולא ידוע היכן הוא נמצא, אך הוא ממשיך להיות נוכח מבחינה רגשית ופסיכולוגית בחיי הנותרים, לעיתים אף ביתר שאת. מקרים של היעדרות במלחמה או בעקבות אסון טבע, ומקרים של חיילים שנשבו הם דוגמאות מובהקות לעזיבה ללא פרידה. עם זאת, בוס מציינת מצבים נוספים של עזיבה ללא פרידה, וביניהם הגירה, גירושין, מעבר עבודה, עזיבת בית ההורים, מעבר של הורה לבית אבות, הפלה, עקרות, ועוד.
עם חלוף הזמן עולה במצבים אלה תחושה של אובדן שאינו ברור, אובדן עמום: סוג ייחודי של אובדן, המתרחש מעצם אי-הוודאות ביחס לשאלה האם האדם האהוב חי או מת (Boss, 2000). בשונה מאובדן ברור של אדם קרוב, במצבי אובדן עמום ההיעדרות הפיזית מתמשכת ללא ידיעה ברורה לגבי מצבו, יחד עם תחושת איום ודאגה לחייו, כשבמקביל הוא נוכח בנפשם של קרוביו (Wayland, 2007).
החל בשבעה באוקטובר 2023, ולמשך ימים, שבועות, ואפילו יותר, משפחות שלמות בישראל התמודדו ועדיין מתמודדות עם אובדן עמום, ללא ידיעה ברורה בנוגע לגורל יקיריהם. הטראומה הכרוכה בכך מחמירה נוכח העובדה שמעורבים באירועים אלה היבטים אלימים ואכזריים, תחת מלחמה מתמשכת. היכרות עם ההשלכות של מצב זה עשויה להיות משמעותית בתהליכי מניעה.
ההשפעות הפסיכולוגיות של אובדן עמום ומצבי היעדרות
אובדן עמום הוא חוויה טראומטית: בקרב בני המשפחה והחברים במעגל הראשון, השני והשלישי, המתח שבין ההיעדרות הפיזית לנוכחות הנפשית כרוך במאמץ נפשי ופיזי מתמשך (Boss & Dahl, 2014). לכל מעגל מאפיינים משלו מבחינת האתגרים הטיפוליים והעבודה הטיפולית הנגזרת מהם, חלקם דומים למאפייני המעגלים האחרים וחלקם שונים. התאמת מוקד הטיפול באופן שונה עבור כל אחד מהמעגלים עשויה לצמצם את הסיכון להתפתחותה של פוסט טראומה.
המאמצים הגדולים שקרובי הנעדר עושים על מנת להבין היכן נמצא האדם הקרוב ולתור אחר דרכים להשבתו דורשים את מלוא הכוחות המשפחתיים, המכוונים אך ורק לטובת השבת הנעדר למקום בטוח ולהצלתו. ההשפעות הנפשיות משתנות מאדם לאדם ותלויות בגורמים רבים, בהם אופי הקשר עם הנעדר, נסיבות ההיעדרות, מאפייני האישיות של קרובי המשפחה ומידת התמיכה שהם מקבלים מהסביבה.
מכיוון שבני משפחתו של הנעדר וקרוביו ממוקדים בהיעדרותו ובמאמץ להשיבו לחיקם, מצב ההיעדרות מקשה עליהם ליצור המשך נרטיב של סיפור חייהם. ההיעדרות המתמשכת ללא סיום ופתרון עוצרת את מהלך החיים האישיים. המשימות ההתפתחותיות ברצף ציר הזמן של בני המשפחה משתנות, ועשויים להופיע עיכובים ואף רגרסיה. לצד העצירה בסיפור האישי של כל בן משפחה, גם הנרטיב המשפחתי נעצר מלהתפתח. ניתן לומר שהנרטיב האישי והמשפחתי הופך ל"תלוי באוויר", ללא סוף ברור (Wayland, 2007).
בשונה מאובדן שנגרם ממוות, שבו ישנה ידיעה ברורה שאחריה ניתן להתחיל בתהליך האבל, במקרה של היעדרות נוצר מצב של חוסר ודאות קשה. ההיעדר הפיזי של האדם הקרוב מונע מבני המשפחה לעבד את האובדן כהלכה, ומותיר אותם במצב מתמיד של טלטלה בין תקווה וייאוש. ההמתנה הממושכת והקשה במצב לימינאלי של "בין לבין", המלווה בעמימות גבוהה לגבי גורלו של הנעדר, מובילה ללחצים מרובים, דאגה וכאב קשה מנשוא אצל על בני המשפחה והמעגלים הקרובים.
חוסר הידיעה מתי המצב יסתיים, כיצד יסתיים ומהי רמת האיום על חיי יקירם, כמו גם חוסר הידיעה המתמשך ביחס לנסיבות האובדן ומדוע בדיוק התרחש, מציף את בני המשפחה, החברים והסביבה הקרובה בתחושת עמימות מתמשכת, ההופכת לפציעה נפשית ההולכת ומעמיקה עם הזמן, ומחריפה את תחושת חוסר האונים והתסכול.
מצב זה של דאגה קיצונית ועמימות עשוי להימשך בין מספר שעות לבין חודשים ארוכים ואף יותר. ככל שהמצב מתמשך, המשפחה חווה עוד ועוד אובדנים: אובדן סביב תפקודים שהיו משמעותיים קודם לכן, כמו הורות, קריירה, חברים, תחביבים, וכן אובדן של איכות הקשרים בין בני המשפחה וטיבם. האובדנים במצב ה"בין לבין" הם רבים, והם נושאים אופי מעורפל ועמום. הם כוללים גם אובדן הנאה, אובדן תחושות זמן, אובדן אמון, אובדן של תפיסות ועמדות ועוד ועוד. האובדנים הללו נוצרים בשל העמימות ובשל הקושי למצוא סדר והיגיון כמו גם הבנה וידע קבועים.
אובדן עמום עלול גם להוביל לתסמיני דיכאון, חרדה ופוסט-טראומה (Wayland, 2007). תסמינים אלו עלולים לפגוע ביכולתם של קרובי המשפחה לתפקד בצורה תקינה במסגרות חברתיות שונות, כגון עבודה, לימודים ופעילות פנאי (Boss, 2010).
בנוסף, אובדן עמום – במיוחד כאשר האובדן נובע מהיעדרות כפויה – קשור לעתים קרובות לתחושות של בושה, אשמה וסטיגמה (Boss, 2010; Doka, 2002). בני המשפחה עלולים להרגיש אשמה על ההיעדרות עצמה, על הקושי להשיב את יקירם, ועל כך שאינם יודעים כיצד לפעול וחשים שאינם עושים מספיק להשבת יקירם. תחושות אלו עלולות להוביל להימנעות מקשרים חברתיים, הסתגרות ובידוד חברתי (Wayland, 2007). בנוסף, כאשר האובדן העמום נובע מהיעדרות כפויה על רקע פוליטי או מדיני, בני המשפחה עשויים לחוש מתח חברתי מתמשך.
לצד הפגיעה בתפקוד החברתי והבידוד החברתי, לאובדן עמום יש השלכות נוספות הקשורות להיבט החברתי: אנשים רבים בסביבתם של קרובי המשפחה של הנעדרים מתקשים להבין ולהכיל את המורכבות של אובדן עמום. כתוצאה מכך, הם עלולים להיתקל בחוסר רגישות, חוסר הבנה ואף שיפוטיות מצד הסביבה החברתית שלהם (Doka, 2002). מצב זה עלול למנוע מהם לקבל את התמיכה הנפשית והחברתית הדרושה להם (Wayland, 2007).
גם הרמה החברתית הרחבה יכולה להשפיע על החוויה של בני משפחה המתמודדים עם אובדן עמום, ובפרט התפיסה החברתית הרווחת ביחס למוות ולאבל, כמו גם העמדות המוסריות הרווחות והערבות הקהילתית (Boss & Dahl, 2014). המדיניות הציבורית המושפעת מתפיסות אלה משפיעה על תוכניות הסיוע למשפחות נעדרים חטופים ובני הערובה, על תהליכי מיצוי הזכויות – ועימם על מידת ההכרה והתיקוף החברתי למשפחות. כאשר המדיניות הציבורית מושתתת על צדק פרוצדורלי, היא מאפשרת לצמצם את תחושת העמימות בקרב בני המשפחה (Jones et al., 2023).
עבודה טיפולית עם המתמודדים עם אובדן עמום
התמודדות עם אובדן עמום דורשת התכווננות טיפולית ייחודיות. בוס מפרטת שישה עקרונות מנחים בעבודה טיפולית עם קרוביהם של נעדרים, חטופים ובני ערובה, המכוונים לסייע למשפחות אלו בהתמודדותן (Boss, 2000):
- מציאת משמעות (Finding Meaning): עידוד המשפחה למצוא משמעות והמשכיות בחייהם, למרות היעדרות יקירם. תהליך זה עשוי לכלול הגדרת מטרות חדשות, חיפוש משמעות רוחנית, או התמקדות בהיבטים חיוביים אחרים בחייהם.
- ויסות שליטה (Tempering Mastery): עזרה למשפחה להבין ולקבל את גבולות השליטה שלהם. בהיעדר תשובות חד-משמעיות, חשוב שבני המשפחה ילמדו לקבל את חוסר הוודאות, להתמודד עם חוסר האונים והתסכול, ולהתמקד בדברים שהם כן יכולים לשלוט בהם.
- בנייה מחדש של הזהות (Reconstructing Identity): היעדרות יקירם יכולה לערער את זהותם האישית והמשפחתית של קרובי הנעדרים. הטיפול צריך לסייע להם לבנות מחדש את תפיסת העצמי שלהם, תוך כדי הכרה בשינויים שחלו בחייהם ובהגדרתם כפרטים וכמשפחה.
- נרמול האמביוולנטיות (Normalizing Ambivalence): רגשות מעורבים של תקווה, ייאוש, אשמה, כעס ואהבה הם נורמטיביים לחלוטין בהתמודדות עם אובדן עמום. חשוב לנרמל רגשות אלו תוך מתן לגיטימציה לכל קשת הרגשות, ללא שיפוט וביקורת עצמית.
- היקשרות מחדש (Revising Attachment): היעדרות יקירם משפיעה על דפוסי ההיקשרות של בני המשפחה: בסיסי ההיקשרות הראשוניים מתערערים באופן מורכב וממושך, ועימם סגנונות ההיקשרות שהתפתחו בינקות והתבססו במשך השנים. הטיפול יסייע לבחון מחדש את מערכות היחסים שלהם, ליצור קשרים תומכים חדשים ולהסתגל למציאות שבה יקירם אינו נוכח פיזית.
- גילוי תקווה (Discovering Hope): אחד האתגרים המרכזיים בטיפול באובדן עמום הוא לעזור לבני המשפחה למצוא תקווה, גם בהיעדר ודאות לגבי גורל יקירם. תקווה זו יכולה להתמקד באפשרות למצוא תשובות בעתיד, ביכולת המשפחה להתמודד ולהמשיך ליצור את חייה, או באמונה שיקירם נמצא במקום טוב יותר, גם אם לא ברור היכן.
ששת העקרונות הללו פועלים יחד כמעין מערכת אקולוגית, כאשר כל עיקרון משפיע ותלוי באחרים. מטרות ההתערבות המיידיות הן לספק מרחב בטוח לחקירת האובדן העמום, ולזהות טכניקות שעשויות לסייע בהתמודדות במצב של עמימות מתמשכת. בנוסף, בספרות ניתן למצוא המלצות למיקוד העמדות הטיפוליות, וביניהן:
- יצירת מרחב בטוח: על המטפלת ליצור עבוד בני המשפחה מרחב מוגן ותומך שבו יוכלו לבטא את רגשותיהם המורכבים – כאב, כעס, אשמה, תקווה וייאוש – מבלי לחשוש משיפוטיות. מרחב זה מאפשר לבני המשפחה להתחיל לעבד את החוויה הטראומטית, לבחון את המשמעויות שלה עבורם, ולמצוא משמעות ותכלית לנוכח אי הידיעה המתמשכת (Wayland & Maple, 2019; Boss, 2000).
- הכרה באובדן העמום: על המטפלת לסייע לבני המשפחה להבין את ייחודיותו של האובדן העמום בהשוואה לאבל "רגיל", ולקבלו, להכיר בחסרונן של תשובות חד-משמעיות לגבי גורל יקיר-ליבם, ולקבל את החוויה האופיינית למצב זה, של מגוון רגשות סותרים בו זמנית (Boss, 2000).
- הנפשה מחדש (Reanimation): על המטפלת לעודד את בני המשפחה לזהות את התנועה הנפשית, ולאתר הזדמנות מעבר ממצב "קפוא" של אבל להתחלה של עיבוד האובדן (Wayland & Maple, 2019).
- חקירת ציר הזמן של הטראומה: על המטפלת לבחון עם בני המשפחה את השפעת האובדן ואת האירועים הטראומטיים שהתרחשו לאחר האירוע שהביא להיעדרות (Wayland & Maple, 2019).
- התמקדות במשאבים ובחוסן: מתוך הכרה והבנה של הקשיים והכאב, ויחד עימם, על המטפלת לתמוך בבני המשפחה ולסייע להם לזהות את המשאבים הפנימיים והחיצוניים שלהם, את הכוחות שסייעו להם להתמודד עד כה ואת היכולות שיסייעו להם להמשיך מכאן (Boss, 2000), ולמצוא הזדמנויות לצמיחה (Wayland & Maple, 2019).
- מתן כלים: על המטפלת להכיר לבני המשפחה כלים מעשיים להתמודדות עם חוסר הוודאות והמצוקה הרגשית, כגון טכניקות להרגעה עצמית ודמיון מודרך, ולתרגל אותם עם המטופלים (Boss, 2000).
- יצירת המשכיות: על המטפל לסייע לבני המשפחה למצוא דרכים משמעותיות לחוות את הקשר עם יקיר ליבם ולשמור על חווית הקשר עמו (Boss, 2000). על מנת להרחיב את ההזדמנות לחוות קשר של חוויות חיוביות, מומלץ לסייע לבני המשפחה להכיר ולהוקיר את מה שהיה עד ההיעדרות בחיי הנעדר ובקשר איתו, תוך התמקדות בזיכרונות ובהרחבתם ומתן הזדמנות לחוות קשר של חוויות חיוביות (Wayland & Maple, 2019).
- הרחבת הנרטיב הקיים: על המטפלת לסייע לבני המשפחה לזהות את הנרטיבים שבהם הם מחזיקים – כגון תקווה נוקשה או ייאוש מוחלט – ולהגמיש אותם, כך שתתאפשר עמדה של "גם וגם" ושל "אבָל". על המטפלת לעודד את בני המשפחה לחקור זוויות נוספות וסיפורים אפשריים לגבי היעדרותו של יקירם, וליצור נרטיב מורכב וגמיש המותאם למציאות המשתנה. פיתוח הנרטיב המורחב הוא תהליך אקטיבי, שבו בני המשפחה יכולים לבחור כיצד להבין ולפרש את האירוע בטווח הארוך. זהו תהליך המאפשר למצוא משמעות ותקווה גם בהיעדר תשובות חד משמעיות. בשל המרכזיות של הגישה הנרטיבית בעבודה הטיפולית, כעת נפנה להציגה בהרחבה.
טיפול נרטיבי: גילוי מחדש של הנרטיב המשפחתי
הטיפול הנרטיבי בקרובים של אדם נעדר מאפשר חוויה של קשר מתמשך, כאשר החיבור מחדש לאדם הנעדר נעשה לא רק דרך היעדרותו – אלא גם ובעיקר דרך זיכרונות משמעותיים וחוויות משותפות שהיו עם האדם הנעדר בעבר. בעבודה הנרטיבית עם קרוביו של אדם נעדר ניתן להיעזר בשלושת סוגי הנרטיבים שמציג פרנק בספרו "המספר הפצוע" (Frank, 1995), שנועדו לגלות את סיפור החיים הרחב של המטופלים לצד הטראומה: (1) נרטיב של השבת הסיפור האישי, של שיקום, יכול לסייע בחיבור של רצף החיים לפני האובדן; (2) נרטיב של כאוס יכול לעזור לקרובי הנעדר לזהות את מגוון הרגשות והמחשבות המתמשכות שמתרחשות או מתרוצצות בראשם; (3) נרטיב של מסע וחיפוש יכול לייצר מרחב משותף למטפל ולמטופל ולסייע במסגור מחדש של חוויית האובדן המעורפל ומציאת חיבור ומשמעות לחיים לצד הטלטלה הקשה.
בנוסף לנרטיב האישי, גם היצירה של נרטיב משפחתי מורחב היא תהליך אישי ומשתנה ממשפחה למשפחה. על המטפלת להיות נוכחת, קשובה ומקבלת לאורך כל הדרך, ולהעניק תמיכה מקצועית ורגשית בכל שלב. המטפלת אינה יוצרת את הנרטיב המורחב במקום בני המשפחה, אלא מסייעת להם בתהליך יצירתו. תפקידה ללוות את המשפחה בתהליך המורכב ללא שיפוטיות, להכיר את הקונפליקטים והמתחים המשפחתיים אשר מלווים אותו, לספק תמיכה וכלים, לעזור לבני המשפחה למצוא את הדרך המתאימה עבורם להתמודד עם חוסר הוודאות והכאב, ולאפשר את הקולות המחשבות והביטויים השונים במשפחה. יצירת נרטיב משפחתי מורחב עשויה לסייע למשפחות נעדרים במספר אופנים מרכזיים:
- קבלה של העמימות: נרטיב מורחב אינו מנסה להציג תמונה חד-משמעית או סופית של האירועים, במיוחד בהיעדר מידע ברור. תחת זאת, הוא בנוי מהנחות סותרות, המכיל את האמביוולנטיות שבמצבי נוכח-נפקד מתמשכים. כך, הוא מאפשר למשפחה להכיר בכך שהיעדרות יקירם שרויה באזור אפור של אי-ידיעה, ולקבל את העמימות והספקות. קבלה זו, למרות הקושי הרב הכרוך בה, פותחת פתח להתמודדות בריאה יותר עם חוסר הוודאות (Wayland, 2014).
- גמישות נרטיבית: הניסיון בעולם מראה כי משפחות נעדרים לעיתים מצמצמות את המהות המשפחתית לנרטיבים מרכזיים של תקווה ("הוא יחזור") או של ייאוש ("הוא כבר לא בחיים"). נרטיב מורחב, שבו יכולות הנחות סותרות להתקיים באופן גמיש ודינמי, מאפשר למשפחה לנוע בין רגעי תקווה ותקופות של קבלה, מבלי להחזיק בנוקשות בהנחה אחת ויחידה.
- הגדרת מטרות חדשות: היעדרות עשויה לערער מטרות וחלומות קודמים, לטלטל את יסודות עולמה של משפחה ולפגוע בתחושת המשמעות. הנרטיב המורחב מאפשר לבני משפחה להגדיר מטרות חדשות וערכים מנחים שייתנו כיוון ומשמעות לחייהם למרות האובדן והכאב, וכך להמשיך בחייה לצד חוסר הוודאות.
- שמירה על זיכרון רב-ממדי של הנעדר: אחד הפחדים של בני המשפחה הוא השטחה וצמצום של דמות הנעדר רק לכדי דמותו בזמן האחרון שבו היו יחד, ואף למספר הימים טרם ההיעדרות, כשהתמונה שמלווה אותם תהיה התמונה שפורסמה לציבור עקב היעדרותו וחטיפתו. בעזרת הנרטיב המורחב, המטפלת יכולה לכוון את בני המשפחה למצוא דרכים משמעותיות לשמירת זיכרון רב ממדי של יקיר-ליבם ולתת מקום במרחב ובזמן לזיכרון המוחשי שלו. כך יכולה המשפחה לשמור על קשר עם יקירם ולהרגיש שהוא עדיין נוכח בחייהם.
- עיבוד החוויה הטראומטית המתמשכת: הנרטיב המורחב מאפשר למשפחה לתת מקום לרגשות הקשים שנלווים להיעדרות, כמו כעס, אשמה, פחד ובושה. מתן מקום לרגשות אלו, בלי לשפוט או להדחיק, הוא שלב חשוב בתהליך העיבוד וההחלמה מטראומה. הוא מסייע לבני המשפחה להבין את ההשפעות של הטראומה על חייהם ולעבד אותן בצורה בריאה (Wayland, 2015).
- שחרור מתפיסות מעכבות: לעיתים, משפחות נעדרים עשויות להילכד במעגלים של האשמה עצמית ("אולי לא חיפשנו מספיק?") או האשמה של אחרים. נרטיב מורחב עשוי לסייע לבני המשפחה להיחלץ מהמעגלים הללו. הוא מסייע להם לזהות אמונות מעכבות אלו, לערער עליהן ולהשתחרר מהן, ולפנות מקום להחלמה וצמיחה.
מודלים טיפוליים נוספים לעבודה עם אובדן עמום
בנוסף לטיפול הנרטיבי (White, 1988), ראוי לציין מספר מודלים מבוססי ראיות לעבודה טיפולית עם בני משפחה הסובלים מאובדן עמום, אשר הניסיון שלנו ב"נמל מבטחים" מראה על תרומתם למיפוי המשאבים והתפיסות של בני המשפחה, וכן לביסוס מקורות הכוח בתהליך ההתמודדות:1
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בשילוב מיינדפולנס:
מודל זה מושתת על העקרונות הבסיסיים של טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), לצד תרגול מיומנויות של מדיטציה. המטרה היא לזהות "מלכודות חשיבה" כמו הרהורים בלתי פוסקים על אבל, וכן לאתגר מחשבות חזרתיות או לא מועילות והתנהגויות הימנעות (Lenferink et al., 2018).
עבודה קוגניטיבית התנהגותי בשילוב תרגול מיינפולנס יכולה לסייע במיוחד באחד האתגרים שעולה תדיר בהדרכת המטפלים ב"נמל מבטחים": ההתמודדות של בן המשפחה עם ריבוי "תסריטים" באשר לגורלו של בן המשפחה לנסיבות החטיפה האפשריות ולדרכים אפשריות להשבתו, אשר מעלים חרדה ומייצרים טריגרים אינטנסיביים יחד עם כעס ואשמה. עבודה קוגניטיבית התנהגותית בשילוב תרגול מיינפולנס בעזרת המטפל מאפשרת מודעות להיווצרותם של התסריטים (ומועילה במיוחד בשילוב עם למידת ביופידבק, אשר מאפשר ויסות רגשי וארגון מחשבתי, כפי שיפורט בהמשך).
ABC-X model of family stress:
מודל זה מתאים בעיקר לעבודה עם משפחות וקבוצות המתמודדות עם אובדן ואבל (Betz & Thorngren, 2006). בבסיס המודל עומדת גישה מערכתית, לפיה יש ערך בלחלוק עם אחרים חוויות ותפיסות של אובדן, ובה בעת להסתייע בהם על מנת להגדיר מחדש ערכים ותפיסות לגבי החיים וכן ליצור משמעות וטקסים חדשים סביב האובדן. המודל מאפשר הכרה במשאבים המשפחתיים ושימוש בהם, וכן בירור תפיסות והנחות של בני המשפחה העשויות להתבטא כקונפליקטים מורכבים למדי, ומסייע לראות את התמונה הרחבה. בנוסף הוא מאפשר לבחון אילו משאבים אישיים ומשפחתיים עומדים לרשות המטופלים, ולהתבונן מחדש על ההתמודדות במשפחה.
ב"נמל מבטחים", מודל ABC-X עבר תהליך של התאמה לעבודה הטיפולית הנדרשת מאז אירועי השבעה באוקטובר עם משפחות החטופים הנעדרים ובני הערובה. מודל זה נמצא בבסיס העבודה הקבוצתית עם המעגל השני והשלישי, כפי שמתקיימת במסגרת "נמל מבטחים". הקבוצה מונחית בקוֹ ועבודתה מתפרשת על פני 15 מפגשים חד-שבועיים בני שעתיים. לאחר מכן ניתן להצטרף לקבוצת המשך של 15 מפגשים נוספים, שבהם נעשית עבודה המשלבת היבטים שונים של המודלים, יחד עם מיקוד בעבודה על המשאבים וזיהוי מוקדי הסטרס לטובת הגברת הוויסות הרגשי והחושי.
ACT – טיפול בקבלה ומחויבות (Acceptance and commitment therapy):
טיפול בגישת ACT יכול לסייע לבני המשפחה של נעדרים להבין את ערכי הליבה שלהם ואת הדרכים שבהן ערכים אלו מסייעים לחיות חיים משמעותיים לצד האובדן שחוו (Wayland, 2015). טיפול בגישת ACT מקדם חמלה עצמית מודעת (Mindful self-compassion), אסטרטגיה טיפולית המשמשת גם בגישת הטיפול ממוקד חמלה (CFT) ונועדה לשפר את היכולת הרגשית של האדם ולהכיר במחשבות וברגשות הקשים שלהם ובפגיעות שמלווה אותם.
דוגמה לכלי טיפולי שיכול לשמש בטיפול בגישה זאת עם משפחות נעדרים היא קלפי "נרטיבים של תקווה" שפותחו בעמותת MISSED האוסטרלית ותורגמו לעברית.
ביופידבק לשיפור הוויסות הרגשי:
בטיפול בביופידבק נעשה שימוש בניטור והדמיה של מדדים גופניים במטרה לשפר את השליטה של המטופל על תגובותיו הפיזיולוגיות והרגשיות.
אחת הדרכים לעבודה המשלבת ביופידבק היא באמצעות כדור הביופידבק של חברת REFLECT, פרי פיתוח ישראלי. דיווחי המטפלים ב"נמל מבטחים" מראים כי עבודה עם הכדור בשילוב תרגול חמלה עצמית מודעת מביאה להקלה משמעותית ביכולות הוויסות הרגשי של מטופלים בני משפחות הנעדרים, מבחינת העוצמות והאינטנסיביות של הרגשות המתעוררים לנוכח הטריגרים המציפים את חייהם.
סיכום
מאמר זה נכתב כשנה לאחר אסון השבעה באוקטובר. הוא מתבסס על הספרות המקצועית העולמית ועל ניסיון קליני עשיר. הניסיון נשען בחלקו על פעילות "נמל מבטחים" – בית אקדמי למחקר והכשרה עבור מטפלים ומטפלות במעגלי הסיוע לנעדרים, חטופים, בני ערובה שבים, המשפחה והקהילה הקרובה – שהוקם בעקבות הצורך הרב שזוהה בקרב מטפלים. במאמר הוצגו מונחים ומודלים מרכזיים המשמשים לטיפול במשפחות נעדרים, תוך התאמה למוקדי העשייה הטיפולית בישראל מאז השבעה באוקטובר.
הניסיון המצטבר בקרב המטפלים ומעגלי הסיוע בארץ, בארגונים הרבים שקמו לסייע ובקבוצות ההדרכה השונות, מצביע על אתגרים רבים הקשורים לטראומת האובדן העמום. האתגרים הייחודיים למטפלים בישראל בעת הזאת מצטרפים לשני אתגרים מרכזיים שזוהו בספרות המקצועית הדנה בטיפול בטראומה עמומה, המציעה גם כלים להתמודדות (Fox & Wayland, 2020; Boss, 2017).
ראשית, הספרות מצביעה על הצורך בידע ובהיכרות עם התיאוריה לשם התאמת הגישות הטיפוליות: אובדן עמום דורש מהמטפלים להפגין גמישות ויצירתיות על מנת להתאים את הגישה הטיפולית לצרכים הספציפיים של כל משפחה ומטופל. הספרות הקיימת מדגישה כי הכשרה מקצועית מעמיקה היא חיונית להתמודדות עם האתגרים הייחודיים הקשורים באובדן עמום. על המטפלים להיות בקיאים בתאוריות העוסקות בטיפול באובדן עמום ובטראומה מורכבת ולהכיר מודלים טיפוליים מתאימים. על המטפלים להכיר מודלים טיפוליים רלוונטיים שונים, כגון: CBT, CFT, טיפול נרטיבי ו-DBT. מאמר זה ביקש לתרום ולו באופן ראשוני להרחבת הידע הנדרש למטפלים.
האתגר השני, שבהתייחסות החשובה אליו נחתום מאמר זה, הוא ההישמרות של המטפלים מפני שחיקה: החשיפה המתמשכת לסיפורים טראומתיים ולסבל של בני המשפחה עלולה להוביל לתסמינים של טראומטיזציה משנית אצל המטפלים, ביניהם עייפות פיזית ומנטאלית, ציניות וניתוק רגשי, שחיקה, ירידה במוטיבציה, חרדה, הצפה רגשית, פלשבקים, סיוטים, קשיי ריכוז ועוד. המטפלים נדרשים להכיל את הרגשות הקשים המתעוררים במהלך הטיפול ולנהל אותם, לשמור על גבולות ברורים ולהימנע ממעורבות יתר.
הספרות מצביעה על הצורך של מטפלים לפתח מנגנוני התמודדות אישיים כדי לווסת את רגשותיהם, לשמור על רווחתם הנפשית ולמנוע שחיקה וטראומה משנית לנוכח עבודתם הרגישה והמורכבת. "ארגז הכלים" האישי יכול למשל לכלול תרגילי נשימה, מדיטציה, דמיון מודרך, פעילות גופנית, תחביבים וזמן איכות. גורם נוסף שמגן מפני שחיקה וטראומה משנית הוא מודעות עצמית: על המטפלים להיות ערניים לסימני שחיקה וטראומה אצלם ולנקוט צעדים אקטיביים כדי לשמור על בריאותם הנפשית, כולל פיתוח הרגלי טיפול עצמי.
לבסוף, חשוב שמטפלים לא יתמודדו עם האתגרים הרגשיים לבדם, וחשוב מאוד ליצור רשת תמיכה הכוללת עמיתים למקצוע, הדרכה מקצועית ואפשרות לפנות לסיוע רגשי במידת הצורך. שיתוף עמיתים בחוויות ובקשיים, קבלת הדרכה מקצועית ופנייה לסיוע בזמן אמת יסייעו למטפלים להתמודד עם הקושי ולמנוע שחיקה וטראומה משנית.
הערות
- ראוי לציין במיוחד את העבודה של עמותת "מרכז אלה", שהרחיבה פרויקט פיילוט שהתקיים תחילה ב"נמל מבטחים", שבו מוצעת עבודה קבוצתית לבני משפחות ולחברים של נעדרים, חטופים ובני ערובה שבים. באמצעות מפגשי הקבוצות, חברי המעגל השני השלישי – שאינם מוכרים ברמת המדינה כנפגעי פעולות איבה – מקבלים בעצמם עזרה המתאימה לאובדן העמום שהם חווים, ולומדים לתת אתה לסביבה הקרובה להם. העבודה משלבת פסיכו-חינוך, תרגולי ויסות רגשי, הישענות על תחושת היחד הקבוצתית, ונשענת על עקרונות הטיפול שהוזכרו במאמר זה בעקבות של בוס ו-ווילנד.
מקורות
יכימוביץ-כהן, נ' (2015), טיפול המשטרה והמרכז הלאומי לרפואה משפטית באיתור נעדרים אזרחיים ובזיהוי אלמונים. הכנסת, מרכז המחקר והמידע.
Betz, G., & Thorngren, J.M. (2006). Ambiguous Loss and the Family Grieving Process. The Family Journal, 14(4), 359-365.
Boss, P. (2000). Ambiguous Loss: Learning to Live with Unresolved Grief. Harvard University.
Boss, P. (2010). The Trauma and Complicated Grief of Ambiguous Loss. Pastoral Psychology, 59(2), 137-145.
Boss, P. (2017). Families of the missing: Psychosocial effects and therapeutic approaches. International Review of the Red Cross, 99(905), 519-534.
Boss, P. & Dahl, C.M. (2014). Family therapy for ambiguous loss. in: Kissane & Parnes (eds.), Bereavement Care for Families (pp. 171-181). Routledge, U.K.
Doka, K. (2002). Disenfranchised grief: New directions, challenges, and strategies for practice. Research Press.
Frank, A. W. (1995). The wounded storyteller: Body, illness, and ethics. University of Chicago Press.
Fox, M. & Wayland, S. (2020). When you become the lived experience: The journey backwards from Academi. Aotearoa New Zeeland social work, 32 (2), 32-36.
Holmes, L., (2008) Living in Limbo The experiences of, and impacts on, the families of missing people. Missing People charity, www.missingpeople.org.uk
Jones, B., Ott, L., Rauschenbach, M., & Sanchez, C. (2023). Hiding in Plain Sight: Victim Participation in the Search for Disappeared Persons, a Contribution to (Procedural) Justice. The international journal of transitional justice, 17(2), 233-251.
Lenferink, L. I., de Keijser, J., Piersma, E., & Boelen, P. A. (2018). I’ve changed, but I’m not less happy: Interview study among nonclinical relatives of long-term missing persons. Death Studies, 42(6), 346-355.
Wayland, S. (2007). Supporting those who are left behind: A counselling framework to support families of missing persons. national missing persons coordination centre, Australian Federal Police.
Wayland. S. (2014). I still hope but what I hope for now has changed: A narrative inquiry study of hope and ambiguous loss when someone is missing. PhD thesis. University of New England, NSW.
Wayland, S., & Maple, M. (2020). ‘An all-consuming cumulonimbus of pain’: a scoping review exploring the impact of ambiguous loss when someone is missing and the counselling interventions relevant to the experience. Bereavement Care, 39(1), 21-29.
White, M. (1988). Saying hullo again: The incorporation of the lost relationship in the resolution of grief. Dulwich Centre Newsletter, Spring, pp.7-11. Republished 1998 in: White, C. & Denborough, D. (eds): Introducing Narrative Therapy: A collection of practice-based writings (chapter 2), pp.17-29. Dulwich Centre Publications.
