מושג האמפתיה בראי פסיכולוגיית העצמי והתיאוריה הקלייניאנית
רועי אדם מרקוביץ'
מושג האמפתיה, כפי שמוכר כיום, נולד בגרמניה במאה ה-19 בשם "Einfühlung", ותורגם בתחילת המאה ה-20 לאנגלית כ-"empathy" (Eisenberg & Strayer, 1990). אמפתיה היא "הפעולה או היכולת של הבנת האחר, של מודעות ורגישות לאחר; והיכולת לחוות את הרגשות, המחשבות והחוויות של האחר באופן עקיף". הגדרה נוספת היא "ההשלכה המדומיינת של מצב סובייקטיבי לתוך אובייקט כך שנראה כי אותו מצב מוחדר באובייקט", זאת על פי מילון מריאם-וובסטר (Merriam-Webster, n.d.). היכולת לאמפתיה נשענת על מנגנונים קוגניטיביים המתפתחים בילדות, ועל כן בתקופת הזמן הזו יש חשיבות רבה לאמפתיה אותה מעניקה הדמות המטפלת (Löffler-Stastka et al., 2017). מן ההגדרות הללו ניתן להסיק כי אמפתיה מתייחסת להערכה אישית, פנימית ונפרדת של תחושותיו ומחשבותיו של האחר בעצמי, ובעקבות כך שינוי של ההתנהגות כלפיו. עם זאת, נראה כי תאוריות שונות מתייחסות לפנים השונים של מושג האמפתיה, כך שלעיתים קיימת חפיפה אך גם שונות רבה והבנה שונה של המונח.
הרעיון של אמפתיה היווה קרקע פורייה לדיונים פילוסופיים רבים. כיום, האמפתיה נתפסת כמרכיב משמעותי בטיפולים, אך הייתה לה משמעות גם בימי פרויד ובאופן כללי היא משמעותית במפגש הטיפולי (Richmond, 2004). פרויד ייחס חשיבות רבה להקשבה המרחפת אשר מאפשרת זרימה אסוציאטיבית של תכנים שונים, והציע להסיט את הרגשות האישיים של המטפלים למען קליטה מיטיבה של הלא-מודע של המטופל. אמנם פרויד לא כתב על אמפתיה באופן ישיר, אך מכתיבתו ניתן להציע כי הוא היה מתייחס לאמפתיה כתהליך שבו מתבטאת יכולתנו להבין את הטבוע בזולתנו ולהתרחק מהעצמי. מעבר לכך, בהתאם לפרויד, עולה כי האמפתיה היא כלי לפענוח ובסיס לעיצוב פירושים, אשר נשענת על בסיס אינטלקטואלי (טייטל, 2018). התאוריה הפסיכואנליטית מכילה גוף ידע רחב ומעמיק בכל הקשור לאמפתיה, ועל כן סקירה זו תתמקד רק בשתי תאוריות עיקריות: פסיכולוגיית העצמי והתיאוריה הקלייניאנית.
אמפתיה ופסיכולוגיית העצמי
פרויד האמין כי התהוות האדם נובעת מקרב ממושך בין "צורות תיאבון חייתיות" לבין נורמות מתורבתות וקפדניות של התנהגות; על פי הגדרה זו, מצפון אשם ומכאיב מהווה ניצחון על הטבע הפראי. בניגוד לפרויד, היינץ קוהוט (1913-1981) הציע נקודת ראות שונה על החוויה האנושית, ועסק בתמות של תחושות ניכור ובדידות מכאיבה אשר אפיינו את החוויה של האדם בשלהי המאה ה-20 (מיטשל ובלאק, 2006).
היינץ קוהוט, פסיכואנליטיקאי שייסד את פסיכולוגיית העצמי, נולד כבן יחיד בווינה, אוסטריה. אביו נפטר כשהיה בן 24, ואימו תוארה כאישה עקשנית וחזקה, אשר שיחקה תפקיד מרכזי בחייו של בנה הנערץ. שנות ילדותו של קוהוט לוו בחינוך ביתי בבדידות רבה, וכשהתחיל לנכוח בבית הספר המשיך לחוש באותה בדידות. באותן שנים, אדם משמעותי בחייו היה מורה פרטי, אשר בילה איתו רבות. כשהיה סטודנט לרפואה קוהוט לא הביע עניין בפרויד, אך אנליזה משמעותית שעבר הגבירה את עניינו. לאחר עליית הנאצים בווינה קוהוט היגר לאנגליה, לאחר מכן עבר לשיקגו ושם השלים את לימודי הרפואה. בשנת 1950 קוהוט למד במכון הפסיכואנליטי וזמן קצר לאחר לימודיו הצטרף כחבר סגל, קוהוט גילה מסירות רבה לטכניקה המסורתית. לצד הכתיבה והעבודה בקליניקה, קוהוט הפך לדמות פופולרית וסחף דרך רעיונותיו (היינץ קוהוט - Heinz Kohut).
בתקופתו של קוהוט כחבר סגל, הוא פרסם מאמרים משמעותיים בכל הקשור לפסיכואנליזה יישומית, אך תרומתו המשמעותית ביותר מתקשרת לרעיון האמפתיה, דבר שכתב עליו במאמר "Introspection, Empathy, and Psychoanalysis", אשר פורסם ב-1959. קוהוט הדגיש את החשיבות של אמפתיה בטיפול, עמדה אשר הוסיפה ללוות אותו במהלך הקריירה שלו. כך, האמפתיה הבשילה לכדי מושג מרכזי בפסיכולוגיית העצמי שפיתח (היינץ קוהוט - Heinz Kohut).
ככלל, קוהוט הדגיש שלושה מערכי פונקציות משמעותיים אשר הפסיכואנליטיקאי משתמש בהם בסיטואציה הקלינית: (1) שימוש באמפתיה, (2) יצירת תאוריות והשימוש בהן, (3) תנועה מתיקוף לפרשנות (קוהוט, 2005). המערך הראשון עוסק בשימוש של האנליטיקאי באמפתיה. קוהוט התייחס לאמפתיה בתור היכולת של האדם לשים את עצמו בנעלי האחר, ולחשוב את עצמו בחייו או בעולמו הפנימי של האדם השני; לפי התיאוריה, תהליך מחשבתי זה מאפשר לבחור בהתנהגות מתאימה כלפי האחר Kohut, 2010)). פסיכולוגיית העצמי של קוהוט מושתתת על אמפתיה טוטלית לסובייקטיביות המטופל; לטענתו, אמפתיה היא הכרחית לצורך הבנת פסיכולוגית של מצבים מנטליים (קוהוט, 2005).
קוהוט הקנה תפקיד חשוב לאמפתיה בפסיכולוגיית העצמי שלו; בעיניו האמפתיה היא כלי אובייקטיבי לאיסוף נתונים פסיכולוגיים מעולמו של המטופל, וצורת תצפית מדעית נטולת ערכיות (טייטל, 2018). מדובר בפעולה של איסוף מידע עבור ביצוע פעולה התנהגותית תואמת, לכל מטרה שהיא. בהקשר הטיפולי, אמפתיה הוגדרה כמטרה, כפעולה טיפולית כשלעצמה (Kohut, 2010).
לצד ההגדרה הכללית של אמפתיה, קוהוט הפריד בין שימושים שונים ואפשריים של אמפתיה. השימוש הראשון, והנפוץ ביותר, הוא של "חמלה" או "אמפתיה נכונה" בהן משתמשת האם בטיפול בילדיה או האנליטיקאי מול המטופל. למעשה, אותה אמפתיה מאפשרת לאם להבין מהם צרכיו של התינוק, וכן מאפשרת למטפל לבחור את ההתערבויות האנליטיות המותאמות. כך, מטפל יכול לבחור בסוג ההתערבות המתאים לפי המצב המנטלי שבו המטופל נמצא: לפעמים, אם מטופלת מבטאת כעס כלפי המטפל, לעיתים נכון לשקף לה שהיא כועסת, ולפעמים יש מקום לפרש את הכעס שהיא מרגישה ("אני רואה שאת כועסת, ייתכן שמה שאמרתי מזכיר לך את אביך"). קיימת גם אמפתיה "שטנית", בה האדם אשר מעוניין לפגוע באחר: במצב זה, האדם שחושב באופן אמפתי שם את עצמו בנעליו של האחר במטרה לזהות את נקודות התורפה שלו ולפגוע בו באופן אפקטיבי. קוהוט הדגים זאת באמצעות התייחסות לאופן ההפעלה של המפציצים הנאצים: לפעולתם של המפציצים נוספה הפעלת סירנות, דבר שעורר בתושבי אנגליה חרדה איומה. השימוש האחרון באמפתיה הוא השימוש הניטראלי, כלומר הבנה של חייו הפנימיים של אדם אחר ללא תכלית חמלה או משטמה, אלא לתכלית ניטראלית וחסרת פניות. למשל – הבנה של סועד במסעדה כי המלצר חסר סבלנות כלפיו בשל עומס במסעדה, שלא משנה במאום את הציפייה לקבל שירות אדיב (קוהוט, 2005; Kohut, 2010).
אמפתיה מהווה חלק משמעותי במושג הקוהוטיאני "אינטרוספקציה מושאלת" (מיטשל ובלאק, 2006). קוהוט מפריד בין אקסטרוספקציה ואינטרוספקציה מושאלת: לטענתו אקסטרוספקציה היא בגדר דיווח של אדם על המציאות החיצונית, בדומה למדענים שמבקשים מאסטרונאוטים לחפש ולאסוף עבורם מידע על הירח, ובחזרתם ארצה לדווח מה ראו (Kohut, 2010). לעומת זאת, האינטרוקספקציה המושאלת היא היכולת של אדם לחוות את חייו הפנימיים של אדם אחר; כלומר, עמדה של צופה אובייקטיבי בתהליך של איסוף המידע מהפנים. זו, בעיני קוהוט, המהות של אמפתיה (מייזליש, 2017; קוהוט, 2005).
המערך השני שקוהוט הגדיר כפונקציה משמעותית בסיטואציה הקלינית עוסק ביצירת תיאוריות ובשימוש בהן בידי האנליטיקאי. קוהוט טוען כי פסיכולוגיית העצמי אינה מעניקה לפסיכואנליזה סוג חדש של אמפתיה, אלא מרחיבה ומעמיקה את התפיסה של מושג זה. קוהוט הקביל את השפעתו האישית על הפסיכואנליזה להשפעה של פיליפו ברונלסקי (אדריכל איטלקי מתקופת הרנסנס) על הראייה החזותית. למרות שכך היה ידוע, ברולנסקי השתמש בעבודתו בכך שקווים מקבילים מתלכדים באופק, ואובייקטים נראים קטנים יותר בעין כאשר הם מתרחקים. מדובר בעיקרון שהיה כבר ידוע, אך הודגש והובלט יותר באמצעות האופן שבו ברונלסקי השתמש בו בשרטוטיו. קוהוט העלה שאלה לגבי מהות ההגדרה של ברולנסקי, וטען כי דבריו לא מהווים שיפור של היכולת החזותית האנושית, אלא חידוד של התפיסה הקיימת, קידום תפיסה מדויקת יותר של העולם. באופן דומה, קוהוט טען כי ניתן לראות את ההתייחסות שלו לאמפתיה כשחרור התיאוריה הפסיכואנליטית מהגדרה שמרנית שרווחה בעבר. לדידו, יתכן כי תגובה אנליטית עשויה להגשים את המטרות הטיפוליות אם היא אמפתית ומותאמת לצרכי המטופל, יותר מאשר פירוש רציונלי. כך, קוהוט גרס כי פסיכולוגיית העצמי העניקה סוג חדש של אמפתיה למצבים המנטאליים המורכבים; היא אפשרה לתפוס תבניות חדשות שקודם לא קיבלו הכרה, או להגביר את המודעות לחשיבותן של תבניות שנתפסו אך רק באופן מעומעם (קוהוט, 2005).
לבסוף, המערך השלישי שקוהוט הגדיר כמערך משמעותי בסיטואציה הקלינית עוסק במעבר מתיקוף לפרשנות. לפי פרויד, פירוש ותובנה הנשענים על הרציונל תורמים למטופל בכך שתכנים לא מודעים צפים אל המודע. במצב זה, המטפל עסוק בפרשנות של דברי המטופל במהלך זרם האסוציאציות החופשיות, דבר שמאפשר למטופל להתאים את תשוקותיו ויצריו למציאות ולגשר על דחפיו. מנגד, קוהוט ראה בפירוש וביחסים מקשה אחת, כלומר, והתייחס לחשיבותו של פירוש אמפתי (טייטל, 2018).
קוהוט (Kohut, 2010) הציע כי בחדר הטיפולים יש תנועה ברמות האמפתיה, וראה את המהלך הפרשני של המטפל כתהליך דו-שלבי. לטענת קוהוט, האנליזה מרפאת באמצעות הסברים והתערבויות ברמת הפרשנות ולא ברמת התיקוף, כלומר, הבנה ראשונית של המטופל בדמות חזרה שמתקפת את מה שהמטופל מרגיש ואומר ("אני שומע שאתה מספר לי על הקושי שחווית") היא בגדר צעד ראשון במהלך הפרשני (קוהוט, 2005). השלב השני, והמתקדם יותר, שרק חלק מהמטופלים יכולים לשאת, הוא הפרשנות. הפרשנות, לפי קוהוט, מהווה הסבר להבנת המתרחש בחדר הטיפולים. קוהוט טען כי מעבר מהבנה ומאישור שהמטפל מבין מה המטופל מרגיש, חושב ומדמיין, אל הסברים ומתן פרשנות, הוא בגדר צעד ממעבר מאמפתיה נמוכה אל אמפתיה גבוהה יותר (היינץ קוהוט - Heinz Kohut). הפרשנות, בהתאם להגדרה זו, נתפסה כמבנה אמפתי ולא כמבנה אינטלקטואלי; לפי תיאוריית העצמי, פרשנות אינטלקטואלית בלבד אינה יעילה (Kohut, 2010).
לסיכום, קוהוט הגדיר מטפל טוב כמי שמחזיק את אירועי העבר בילדות, מקשר אליהם את יחסי ההעברה הנוכחיים, מבין את עוצמת הרגשות והקונפליקטים המשניים הקיימים בחדר, ומגיב לפיהם (Kohut, 2010). הפרשנות האמפתית מאפשרת למטפל להחיות את צורכי העצמי לנראות ולהאדרה. הריפוי אצל קוהוט טמון בפירוש מדויק אשר מכיל בתוכו את הממד הרגשי של האמפתיה, והוא התורם לשיקום של העצמי אשר נותר פגוע בשל כשלים אמפתיים של הסביבה (טייטל, 2018).
אמפתיה והתאוריה הקלייניאנית
תאוריות העוסקות ביחסי אובייקט מתייחסות לתהליכים של הזדהות. לפי תיאוריות אלו, התפיסה של אנשים אחרים והתקשורת עמם נשענות על החוויות המוקדמות ביותר עם הדמויות המטפלות. בהתייחס לתפקיד המרכזי של הדמויות הללו, ניתן לקבוע כי הוגים בזרמים הללו תרמו רבות להבנת מושג האמפתיה גם אם לא הגדירו אותו בעצמם. עבודתם של הוגים אלו מתארת את המורכבות הכרוכה בתהליכים כאלו של השלכה של הרגש אל האחר (Löffler-Stastka et al., 2017). עם זאת, בשונה מקוהוט, הוגים אלו לא נקבו במילה "אמפתיה" ואפילו נמנעו ממנה כאילו הייתה טאבו, אלא השתמשו במושגים שמתקשרים לאמפתיה באופן עקיף, כמו "השלישי האנליטי", "הזדהות השלכתית", "prematernal occupation", ו-"Reveri" (Grant & Harari, 2011; Radenovic, 2011).
בהקשר זה, הוגה משמעותי השייך לתאוריית יחסי האובייקט בכלל ולזרם הקלייניאני בפרט הוא וילפרד ביון (1897-1979). ביון נולד להורים אנגליים בהודו, שהיו בני המעמד הגבוה. הקשר שלהם איתו היה קר ומנוכר, והוא היה קשור בעיקר לאומנת ההודית שטיפלה בו. בילדותו ובנעוריו ביון התקשה בהבנת הציפיות החברתיות ממנו ובקבלתן, ולעיתים רבות התנהגותו לא הייתה מותאמת לתרבות ולמעמד הגבוה של משפחתו. עם זאת, בגיל שמונה עבר לפנימייה באנגליה בה השתלב היטב. בזמן מלחמת העולם הראשונה שירת במפקד טנק וזוועות המלחמה הותירו בו חותם עמוק. לאחר מכן למד רפואה והיסטוריה, ולאחר הלימודים התעניין בפסיכואנליזה (וילפרד ביון - Wilfred Bion). ב-1945 עבר פסיכואנליזה אצל קליין, והתמקד בתאוריה הקלייניאנית. לבסוף נודע כאחד ממובילי ומפתחי הגישה, ובין היתר פיתח את המושג "הזדהות השלכתית" של קליין (סימינגטון וסימינגטון, 2000; ריזנברג-מלקולם, 2008).
פרויד השתמש במונח "השלכה" על מנת להתייחס לכמה תהליכים מנטליים קשורים אך נפרדים: מדובר במיקום מחדש של תכנים מנטליים בייצוג העולם החיצוני; תוכן שלא יכול להיחוות כמצוי בתוך העצמי נחווה כממוקם באחר, חיצוני לעצמי (בל, 2008; מיטשל ובלאק, 2006). על פי קליין, עולמו הפנימי של התינוק מאוים על ידי אובייקטים פנימיים מפחידים. קליין הציעה כי על מנת להתמודד עם הקונפליקטים הללו, התינוק משתמש במנגנונים מסדר נמוך כמו הכחשה, פיצול, אידיאליזציה והזדהות השלכתית. לדידה, הזדהות השלכתית היא מצב בו חלק מהאגו או מהעצמי מושלך לתוך אובייקט אחר על מנת להיפטר מהחלקים הרעים של העצמי או כדי לשמור בבטחה על החלקים הטובים. בתהליך ההזדהות ההשלכתית, אמפתיה היא מרכיב מרכזי, שכן יש להכיל את החלקים המושלכים של האחר ולהבין אותם (מיטשל ובלאק, 2006; Grant & Harari, 2011).
ביון תרם מהותית להבנת ההזדהות ההשלכתית כאשר הדגים כיצד באמצעות תהליכים מורכבים מצליח המטופל לעורר באובייקט (המטפל) רגשות התואמים למה שהושלך אליו בפנטזיה. ביון גרס כי התפתחות התינוק נקבעת בהתאם לאינטראקציה בין התנהגות התינוק לבין היכולת של האם להיות אמפתית ומכווננת כלפיו, דבר שיכול להשתנות בכל צמד (Grant & Harari, 2011). בשל כך, ביון הציע מודל של יחסי גומלין אם-תינוק; לפי מודל זה, התינוק משליך חלקים בלתי נסבלים של עולמו הפנימי אל תוך האם. האם, אשר מסוגלת להכיל השלכה זו, עשויה להיות מושפעת על ידה ולהתמיר אותה לחוויה עמה התינוק יכול להתמודד. לדוגמא, תינוק חסר שקט שזעקתו חדה עלול לעורר באם חוסר שקט משמעותי שאף יגרום לה להיקלע למצוקה בעצמה, אך קיימת גם אפשרות אחרת: האם עשויה להיות מסוגלת להתמודד עם חוסר השקט, להכילו, ולייצר אל מול חווייתו הסוערת חוויה מעוררת רוגע. כך, היא יכולה לשיר שיר מרגיע, לעשות פרצופים או ללטף את התינוק בזמן הבכי שלו. על פי ביון, המהלך הוא קריטי כדי שהתינוק יוכל לחשוב על חוויותיו. הישנותם של יחסי הגומלין מסייעים לתינוק לחוש הקלה מכך שמצבים מטרידים שונים הובנו (כלומר תוקפו); במצב זה, הוא יכול לפתח את היכולת לחשיבה מבלי להיות מוצף על ידי תכנים אלו או להכחיש אותם (בל, 2008).
במקרים מסוימים, המהלך של ההזדהות ההשלכתית לא מגיע לתוצאה שמסייעת לתינוק. אם המיכל האימהי אינו מסוגל להכיל את ההשלכות, התוצאות עלולות להיות הרות אסון להתפתחות התינוק ולגרור להפרעות חמורות בהפרעה וברגש, המאפיינות מצבי אישיות סכיזואידיים וגבוליים. אנשים שמתאפיינים במצבי האישיות הללו נוטים להימנע מהתנסויות מעוררות חרדה אך עדיין מרגישים נרדפים בשל כישלונם להתמודד עמן (בל, 2008). ביון טען כי מטופלים מסוימים פונים לטיפול על מנת לקבל הזדמנות אשר נשללה מהם כל חייהם: להשתמש במטפל כאובייקט שלתוכו יוכלו להשליך מצבים פנימיים חמורים. לפי ביון, חלק מהמטופלים חווים את החיבור עם המטפל, המושתת על הזדהות השלכתית, כנתון בסכנה מתמדת. במצבים אלה, התערבויות נתפסות כמתקפה נוראית; כל חשיבה או דיבור מצד המטפל נחווים כמתקפה (בל, 2008).
ביון, בדומה לקליין, לא השתמש במונח "אמפתיה", אלא ב"רוורי אימהי" (maternal reverie), וטען כי במצב זה האם מוכנה לקבל את ההשלכות של התינוק, וכי מדובר במצב מוגבר של אמפתיה. באופן לא מודע, האם מבצעת עבור תינוקה פעולה של "עיכול מנטאלי", פעולה אשר התינוק אינו יכול לעשות עבור עצמו (רזינברג-מלקולם, 2008). במצב זה, ההזדהות ההשלכתית מהווה פנטזיה אומניפוטנטית: התינוק (או המטופל) נקשר אל האובייקט או אל האחר ומתייחס אליו כאילו החלקים המושלכים אכן שייכים אל האחר, מה שמעלה תחושות שונות אצל האם (או המטפל) בהתאם לאותה השלכה. היכולת שמאפשרת לאדם להיות מודע לרגשות הללו ולחשוב אותם היא, למעשה, ביטוי ליכולת לחוות רוורי. תהליך ההזדהות ההשלכתית וכן הקשב המרחף, הרוורי, עשויים להיחשב כחלק מהמנגנון הפסיכולוגי של אמפתיה (Grant & Harrari, 2017).
פונקציית ה-reverie מרכזית בקשר בין האם לתינוק, אך משמעותית גם במהלך החיים ובעבודה האנליטית בפרט. הפונקציה היא פעילות משותפת של אם-תינוק המשרתת את תועלתם ההדדית, כפי שגם מתרחש בפגישה הטיפולית (רזינברג-מלקולם, 2008).
לסיכום, נראה כי בין שתי הגישות קיימות נקודות השקה ושוני משמעותיות. נקודת דמיון משמעותית בין התיאוריות היא בכך שהאמפתיה נתפסת כמרובדת. למעשה, גם מקריאה בקוהוט וגם מקריאה בביון ניתן לראות שאמפתיה אינה מושג חד-ערכי, אלא רעיון שמכיל בתוכו רמות שונות. ביון האמין כי הרוורי האימהי הוא מצב מוגבר של אמפתיה: האם לא רק מקבלת את ההשלכות של ילדה, אלא גם מעכלת עבורו את אותן ההשלכות ומגיבה באופן תואם. בהתאם לכך, רזינברג-מלקולם (2008) טוענת כי לעיתים קרובות השימוש במושג ההכלה הוא שגוי: בעיניה הכלה אינה מתייחסת ליכולת של אדם לשאת דבר-מה או אחר ("הוא היה כל כך מכיל"), אלא תהליך אקטיבי של שני אנשים שנמצאים במערכת יחסים רגשית. קוהוט, מצדו, התייחס לאמפתיה כתהליך רב-שלבי: הוא האמין כי תיקוף מהווה ביטוי ראשוני לאמפתיה וכי בהמשך מתהווה קשר בין המטפל למטופל. ההתפתחות של הקשר מאפשרת אמפתיה מסדר גבוה יותר המתבטאת בפירושים מותאמים ומדויקים ביותר עבור המטופל (Kohut, 2010).
נקודת השקה הנוספת קשורה להיבט המרפא ביחסים טיפוליים. הן קוהוט והן ביון התייחסו לחשיבותו של תהליך אמפתי, בו המטפל מצליח לזהות מרכיבים בעולמו הפנימי של המטופל ולתווך אותם עבורו (Grant & Harrari, 2017). שניהם סברו כי האלמנט המרפא הוא היכולת של המטפל להוות עבור המטופל אובייקט או פונקציה אחרים, כאלו שמסוגלים לספק צרכי תיקוף והכלה שנמנעו בילדות. עם זאת גישתם כלפי הריפוי הינה שונה: ביון גרס שהמטפל מהווה אובייקט מכיל; בשונה מהמיכל האימהי אשר לא היה מסוגל להכיל את ההשלכות, בטיפול המטפל משמש כאובייקט שלתוכו יוכלו להשליך מצבים פנימיים חמורים (בל, 2008). קוהוט טען שהריפוי טמון נעוץ במתן פירוש מדויק ואמפתי: פירוש כזה, לפי קוהוט, תורם לשיקום של העצמי אשר נותר פגוע בשל כשלים אמפתיים של הסביבה (טייטל, 2018).
לבסוף, נקודת שוני משמעותית בין האסכולה הקלייניאנית לבין פסיכולוגיית העצמי (וגם לעומת אסכולות נוספות), היא בעצם ההתייחסות הישירה למושג ה"אמפתיה", אותה קוהוט מיצב כמשמעותית במיוחד (Grant & Harrari, 2017). ההתייחסות הישירה למונח האמפתיה אפשרה התייחסות רחבה למונח. קוהוט עיבה את הפרספקטיבה על האמפתיה ויצק לתוכה היבטים ייחודיים, כמו למשל אמפתיה "שטנית" ו"אינטרוספקציה מושאלת", דבר ייחודי לתאוריה שלו. כך, כשם שביון ידוע במושג ה"מיכל", קליין בהתייחסות לעמדות, ויניקוט ב"החזקה", האמפתיה משויכת אל קוהוט (Stern, 2009).
דוגמא קלינית
הילה1, ילדה בת 9 ותלמידת כיתת ד', ולה שפה שסועה. הילה טופלה במשך שנה בשירות, ולאחרונה טיפולה הסתיים. להילה הורים נשואים, ושתי אחיות גדולות. בשל פערים לימודיים משמעותיים, וכן הפרעת קשב וריכוז חמורה הילה לומדת בבית ספר רגיל בכיתת לקויות למידה. הפרעת הקשב מתבטאת באימפולסיביות וחוסר שקט, ובגינה היא צורכת ריטלין במינון גבוה. כמו כן, הילה סובלת מקשיים משמעותיים בוויסות הרגשי והחושי.
העבודה עם הילה מאתגרת במיוחד עבורי ושונה ממטופליי האחרים. טרם הפגישה הראשונה עם הילה, והרשמים שנוצרו עקב הפגישות עם הוריה, הנחתי כי הפגישות ינועו בין משחק לבין שיח ספונטני. בניגוד לציפיותיי, המפגש הראשוני עם הילה מתחיל בעוצמות גבוהות. כאשר אני רואה אותה בחדר ההמתנה היא צועקת לעברי "נכון שאתה המדריך?", ובדרך לחדר הטיפולים מנסה לפתוח את כל הדלתות. הילה נכנסת ברוח סערה לתוך החדר ואני חש שאני במצב של כיבוי שריפות. היא קופצת על הרהיטים, נוגעת בחפצים השונים, מאתרת משחק דמקה שמושך אותה ומבקשת ללא הפסקה שנשחק בו. אני מנסה להסביר לה מי אני, מה אנחנו נעשה כאן ואני מרגיש שהיא לא מקשיבה לי.
בהמשך לכך, באמצע הפגישה היא מתחילה לפתוח ולסגור את האור לסירוגין. אני מנסה להסביר לה שזה לא נעים לי והיא לא מפסיקה. בעקבות זאת אני מרגיש תסכול רב ומתלבט כיצד להגיב. ההחלטה הראשונית היא לנסות להכיל את התנהגותה: סביר להניח שהתנהגות זו נובעת מחרדה התחלתית, ושניסיונות לנטרלה לא יועילו. הילה מוצאת קסילופון, מקישה על הקלידים ומייצרת רעש נוראי, בשלב הזה אני חש כי איני מסוגל להיות אמפתי יותר ודורש ממנה להפסיק. במסגרת אינטייק, אני מבקש לצייר HTP, וכשמגיעים לדמות היא מציירת איש, אותי, כותבת "טמבל" מעל הציור וצוחקת צחוק מתגלגל. אני מבקש ממנה לצייר ילדה או אישה אבל היא קמה. התחושה היא שזה יותר מדי בשבילה, דבר שגורם לי לוותר. בסיום הפגישה אני מרגיש תסכול וכעס על התנהגותה שהייתה לא נעימה עבורי, ותוהה כיצד אוכל להתמודד עמה בהמשך.
לאחר הפגישה הראשונה מעסיקות אותי מחשבות לגבי ההתנהלות מכאן ואילך. כתוצאה מכך אני מנסה לשנות את ההסתכלות שלי על הילה ולהתאים את הציפיות שיש לי ממנה לכך שמבחינה מנטלית היא ילדה קטנה מגילה. העובדה שהציפיות המוקדמות שלי מהילה היו לא מותאמות מהווה בעיניי קוהוט סוג של כשל אמפתי, עמדה בה אני מתקשה לקיים את אותה אינסטרוספקציה מושאלת. למעשה, במפגש הראשון נטיתי להבין את הילה מתוך עיניי שלי, ולא באמצעות התמקדות בה ובחוויה שלה: בכך, פספסתי חוויה בסיסית וילדית יותר. במהלך הזה, הפנטזיה שלי על המטופלת הנעימה מתמוססת, ובמקומה נכנסת חוויה אמפתית מדויקת יותר.
לניסיון הזה לראות את הילה ואת הפעולות שלה באופן אחר יש ביטויים ממשיים. בפגישות שלאחר מכן, העבודה עם הילה באה לידי ביטוי בתיקופים פשוטים. למשל, בפגישה השנייה היא מוצאת רובה צעצוע ויורה בצבא המכוניות שלי. היא לא מחמיצה אף אחת מהן ומצליחה להשמיד את כולן, ולכך אני מגיב, "את כל כך חזקה, כמה זה חשוב לך, את פוגעת והורגת כל אחת מהן". בפגישה השישית, כאשר היא מתארת את העוול שנגרם לה על ידי אחותה בעת ששיחקו ובועטת בקיר, אני אומר לה, "אני רואה שאת בועטת בקיר כשאת מדברת על מה שאחותך עשתה לך, זה נראה שאת כועסת מאוד על האופן בו אחותך התייחסה אליך". זאת על פי קוהוט האמפתיה ברמתה הראשונית Kohut, 2010)).
בהמשך השנה התהליך צובר תאוצה; יותר ויותר אני מצליח להתחבר להילה, ומצליח לבצע חיבורים נוספים בין היחסים הנוכחיים, הקונפליקטים העכשוויים והעבר. אני מבין שהתנהגותה נועדה לפצות על חוסרים אחרים בחייה: למשל, קושי משמעותי בהפסד גורר רמאות בולטת, מפני שהיא חשה כי אחיותיה הגדולות "תמיד מנצחות אותי וצוחקות עלי שהפסדתי". אכן, בפגישות המאוחרות יותר, כשהיא מרמה, אני אומר לה: "יכול להיות שמאוד חשוב לך לנצח כי את חושבת שאם תפסידי אני אגיד לך משהו? זה יגיד משהו עליך? אולי שאת לא מוצלחת?" בפירוש זה אני מרגיש שאני מתחבר לחוויה של הילה, חוויה שבה היא נתפסת כחריגה ולא קומפטנטית, בדומה לאינטרוספקציה המושאלת (קוהוט, 2005). למרות הכוונה הטיפולית, לאחר פרשנות זו מתקשה לווסת את עצמה ומגיבה באגרסיביות כלפיי. היא אומרת, למשל, "די! אני לא רוצה לשמוע!" או מתנהגת בתוקפנות במרחב (בועטת בקיר). כך אני מבין כי הפירוש נחווה כסוער ואולי לא היה מדויק; במילותיו של קוהוט, באותו רגע לא הפגנתי אמפתיה מסדר גבוה – לא נמסר פירוש מדויק ומותאם יותר Kohut, 2010)). את חילופי הדברים ניתן גם לראות כ"מתקפה על החיבור" אותה הגדיר ביון (בל, 2008). הוצעה להילה פרשנות שנחוותה כמתקפה נוראה עליה; מוטב היה להגיב לה באופן שמותאם לה. לכן, בהמשך, ממש עד לסוף הטיפול, אני מגיב בעיקר באמצעות שיקופים ופחות באמצעות פרשנויות מורכבות
ביון משתמש במושג "רוורי אימהי" כמצב מוגבר של אמפתיה, הכולל "עיכול מנטאלי" אשר התינוק לא מסוגל לבצע בעצמו. בפגישה התשיעית שלנו מתרחשת סיטואציה משחקית וייחודית; הילה מצווה עלי לבנות בניין מלבני הלגו הפזורות בחדר (ויש הרבה כאלו...); אם לא אעשה זאת, היא מאיימת להרוג אותי באמצעות הרובה. היא רוצה שהבנייה תתבצע במסגרת זמן לא הגיונית, ובכל פעם שאני לא עומד בה היא שוברת את מה שבניתי ודורשת שאבנה שוב, ומאריכה את הזמן המוקצב בכמה שניות. אני בונה, ונכשל, בונה, והמגדל נשבר, עורם לבנים שבסוף מתפזרות על הרצפה. בהתחלה מתעוררת בי התחושה שאני חסר קומפטנטיות, לא מוצלח, לא טוב, ובהמשך תחושה זו מצטברת לכדי ייאוש. לא משנה מה אעשה; ככל שאתאמץ, לא אצליח. ברגע הזה מתגבשת אצלי השערה על החוויה שלה, על כך שמצפים ממנה לעשות כל מיני דברים שבעיניה הם בלתי אפשריים במסגרת זמן בלתי אפשרית. השהייה בכאב הזה היא קשה. אני מתחיל להגיד "זה מאוד קשה שמצפים ממך לעשות כל מיני דברים שאתה יודע שאתה לא יכול לעשות", "זה מלחיץ שמצפים ממך לעשות משהו ואתה לא יכול", "לפעמים זה בסדר שלא מצליחים למרות שמנסים" בתקווה שמשהו ייגע בה.
הטיפול, על פי ביון, מאפשר למטופלים לקבל הזדמנות שיתכן ולא קיבלו כל במהלך חייהם: עיבוד של רגשות בלתי נסבלים באמצעות קשר עם דמות מכילה. ניתן לראות במהלך זה אמפתיה במונחים ביוניאניים: במסגרת ההזדהות ההשלכתית, אני מרגיש באופן אינטימי את התחושות של הילה וכך יכול להציע לה פרשנות מתאימה. לאחר כשנה בטיפול, ניכרה תנועה יפה בטיפול: הילה, במובנים רבים, מצליחה להפנים אותי. היא מזהה את הפונקציה שאני מהווה עבורה – דרך הקשר איתי היא יכולה לשאת את החלקים הקשים והכואבים בחייה, אותם חלקים שהיא משליכה אליי. בהדרגה עוצמת ההשלכות מתמעטת, והתסכול הנובע מההתערבויות שלי מתמתן, כאילו משהו בה מצליח להיות פחות מחורר. הילה מצליחה לשתף יותר מעולמה הפנימי וממציאות חייה, ובמסגרת המשחק מצליחה לספוג יותר הפסדים. ועדיין, התנועה בין שיקוף לפרשנות ובין סוגים שונים של אמפתיה היא תנועה מאתגרת.
סיכום
בראייתי, חלק מהותי מתפקיד של הפסיכולוג הוא לבטא אמפתיה. לאמפתיה פנים רבות, אך נראה כי אותה הגדרה מתוך מריאם-וובסטר, "הפעולה של הבנת האחר, של מודעות ורגישות לאחר; והיכולת לחוות את הרגשות, המחשבות והחוויות של האחר באופן עקיף, בין אם בעבר או בהווה מבלי שאותם מחשבות, רגשות וחוויות ינבעו ממך" (Merriam-Webster, n.d.), מתאימה לתיאוריה של קוהוט ובמידה מסוימת גם להמשגה של ביון. שתי התאוריות מוסיפות נדבך נוסף להגדרה בכך שהאדם האמפתי לא רק מזהה את התכנים של האחר אלא גם מגיב בהתאם לצרכי האחר. תאוריות רבות, בעיקר אלו העוסקות ביחסי אובייקט, עוסקות באמפתיה אך באופן עקיף בלבד, ללא שימוש ישיר במושג. לפי ביון, בעבודת הטיפול המטפל נדרש לחשוב את המטופל לעומקו, ולהחזיר לו את התוכן באופן שעשוי להיות מעובד יותר עבורו, במסגרת תהליך מוצלח של הזדהות השלכתית. פסיכולוגיית העצמי מרחיבה את ההתבוננות על ההתאמה האמפתית של המטפל כלפי המטופל; לפי תיאוריה זו, על המטפל להחזיק במיינד היבטים רבים הקשורים למטופל, כך שיוכל לזקק מתוכם את הפרשנות המותאמת ביותר.
אמפתיה מהווה אבן פינה בתצפית הפסיכואנליטית. בראייתי, ניכר כי ללא קשר לאסכולה ממנה המטפל שייך או חושב דרכה, במסגרת התהליך הטיפולי המטפל עובד באמצעות התוודעות לעולמו הפנימי של המטופל. הגישות השונות מאפשרות התבוננות אחרות במושג האמפתיה; אני מאמין כי בתהליכים טיפוליים באים לידי ביטוי גילויי אמפתיה מסוגים שונים: עיבוד של תכנים רגשיים במסגרת הזדהות השלכתית ותגובה בהתאם לכך, וגם גילויי אמפתיה שכוללים שיקוף ופרשנות מתאימה.
הערות
- שם בדוי, הפרטים שונו לצורך הדוגמה הקלינית.
מקורות
וילפרד ביון – Wilfred Bion. (חסר תאריך). בטיפולנט. אוחזר מתוך https://www.betipulnet....Wilfred_Bion//
בל, ד. (2008). הזדהות השלכתית. בתוך ק. ברונסטיין (עורכת), התיאוריה הקלייניאנית: נקודת מבט בת זמננו. תולעת ספרים.
היינץ קוהוט – Heinz Kohut. (חסר תאריך). בטיפולנט. אוחזר מתוך https://www.betipulnet....%D7%A0%D7%A5/
טייטל, א. (2018, אוגוסט 12). על האמפתיה של המטפל, ומדוע אמפתיה אינה יכולה להיות טוטלית. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/....asp?id=3723
מייזליש, ר. (2017, דצמבר 9). התמקמות כזולתעצמי או סרוגייט. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/....asp?id=2489
מיטשל, ס. א. ובלאק, מ. ג. (2006). פרויד ומעבר לו. א. גולן (עורכת). תולעת ספרים.
קוהוט, ה. (2005). כיצד מרפאת האנליזה?. עם עובד.
סימינגטון, ג. וסימינגטון, נ. (2000). החשיבה הקלינית של וילפרד ביון. תולעת ספרים.
ריזנברג-מלקולם, ר. (2008). הזדהות השלכתית. בתוך ק. ברונסטיין (עורכת), התיאוריה הקלייניאנית: נקודת מבט בת זמננו. תולעת ספרים.
Eisenberg, N., & Strayer, J. (Eds.). (1990). Empathy and its development. CUP Archive.
Grant, D., & Harari, E. (2011). Empathy in psychoanalytic theory and practice. Psychoanalytic Inquiry, 31(1), 3-16.
Kohut, H. (2010). On empathy. International Journal of Psychoanalytic Self Psychology, 5(2), 122-131.
Löffler-Stastka, H., Datz, F., Parth, K., Preusche, I., Bukowski, X., & Seidman, C. (2017). Empathy in Psychoanalysis and Medical Education-what can we learn from each other?. BMC Medical Education, 17(1), 1-6.
Merriam-Webster. (n.d.). Empathy. In Merriam-Webster.com dictionary. Retrieved from https://www.merriam-web...nary/empathy
Radenovic, L. (2011). The roots of empathy: A lesson from psychoanalysis. Procedia-Social and Behavioral Sciences, 30, 485-490.
Richmond, S. (2004). Being in others: Empathy from a psychoanalytical perspective.
Stern, S. (2009). The dialectic of empathy and freedom. International Journal of Psychoanalytic Self Psychology, 4(2), 132-164.
