ניהול-הטיפול המוסדי (Institutional management) כמעשה פרשני1
מאת דפנה בהט
הימים ימי סוף שנות השמונים, תחילת התשעים העליזות(?) בחיפה. אני סטודנטית לפסיכולוגיה. מתוך היכרות עם חיבתי לריקוד באשר הוא, מכרה לספסל הלימודים מפנה אליי את אחיה, בחור צעיר, ומספרת לי שהוא בטיפול ואובחן כסכיזואיד. הוא מנסה לאחרונה להיפתח לעולם, והתחיל לשם כך חוג לריקודי-עם, אך נלחץ וברח. הוא חשב שאם ילמד ריקודי-עם באופן פרטי הוא ירכוש בטחון ויוכל אח"כ ללכת לחוג. זהו. זה כל מה שידעתי עליו. לא היה מדובר בטיפול. היה מדובר באוקסימורון: שיעור פרטי בריקודי-עם. הפנו אותו אליי בשל הרגישות הטיפולית שבכל זאת נדרשת.
פעמיים בשבוע בחדר הגדול שהיה לי בדירת השותפים בנווה שאנן. 'הורה מדורה' ו'הרועה הקטנה'.
היו פעמים שהבחור היה נתקע באמצעו של ריקוד ולא זוכר את ההמשך. הוא היה מבקש שאעצור את הקלטת (כן, זה היה מזמן) ושאתחיל מההתחלה, כי הוא צריך להיזכר בריקוד. הייתי אומרת לו שהריקוד הוא לא בראש – הריקוד צריך להיכנס לרגליים, ואם נתקע, כדאי להיות מסוגל להיזכר תוך התבוננות על האחרים וחיקוּיָם. בהרקדה לא יעצרו בשבילו את המוזיקה. לעתים הוויכוח היה מתלהט (שנינו עקשנים) ובחלק מהפעמים הייתי פשוט ממשיכה לרקוד במעגלים, שם בחדר הסטודנטיאלי שלי, מקווה שפרט אליו איש לא רואה... עד שהוא הואיל להצטרף אליי.
קראתי לזה אז – סוג של טיפול מהרגליים אל הרגליים. הרי פרט לאבחנה לא ידעתי עליו כלום, לא נטינו לדבר. אבל יכולתי ללמוד לא מעט מהאופן בו התנהל. והמענה – היה אף הוא דרך הרגליים.
למשל בהתעקשות שלי להמשיך לרקוד. מה בעצם היה המסר שהעברתי דרך הרגליים?
'כן, אני מבינה שאתה חרד מכל אינטראקציה. אני מבינה שהדרך שלך להתמודד עם הצפה רגשית היא לקודד אותה שכלית באופן קר ולא ספונטני, אני מבינה שאתה גם חרד מלהסתכל אל אנשים ואפילו על אנשים או להתקרב אליהם על מנת להתבונן על הצעדים שהם עושים ולחקותם. הגעת אליי על מנת לפתוח צוהר בבועתך הסכיזואידית, ואם אתה באמת מעוניין בכך, הרי שהדבר דורש לפתוח במעט את הדרכים בהן אתה מתקשר עם העולם. יתרה מכך, אני חושבת שאתה מסוגל לכך. אולי זה פחות מפחיד ממה שנדמה לך. וגם אם זה מפחיד – אני חושבת שאתה יכול להתגבר על הפחד'.
כל זאת – בלי מלים.
לא ארחיב, אבל אספר שתחילה חשבתי שאין סיכוי; הבחור המגושם-משהו לא ילמד לרקוד. לתומי חשבתי תמיד שיכולת הריקוד הינה דבר ש'או שיש לך או שאין לך'. אבל כמה חודשים אחרי שסיימנו את סדרת השעורים הלא-קצרה שלנו הלכתי במקרה להרקדה ולקח לי זמן לזהות שהאדם שאני רואה משולב היטב בין הרוקדים הוא אותו הבחור.
אז 'כינסנו' אנשים שאנחנו קוראים להם חולים, בדרך כלל אנשים סובלים, למקומות שאנחנו קוראים להם בתי-חולים. בדרך כלל אלה מקומות מרוחקים מכל יישוב: בהרי ירושלים, בצומת גהה המרוחק; אלא שהערים גדלו והלכו והתקרבו אל בתי-החולים הפסיכיאטרים והקיפו אותם עד שלא ניתן עוד להפריד בקלות גיאוגרפית אותנו, שקוראים לעצמנו בריאים, מהם, שאנו קוראים להם חולים.
גם קיבצנו את החולים למחלקות: פעמים על פי המגדר, פעמים על פי מידת החומרה ולעתים על פי המחלה. ובמחלקות – דרים האנשים. במקרה הטוב, פעם-פעמיים-שלוש בשבוע יש להם 50-30 דקות של פסיכותרפיה אישית. לפעמים ריפוי בעיסוק. לפעמים, בעיקר כשמזדמנת למקום מתמחה נלהבת בפסיכולוגיה, מתקיימת גם קבוצה דינאמית שבועית. מה קורה עם החולים בשאר הזמן? האם הם 'מונָחים' במחלקה? האם נעשה שימוש טיפולי מיטבי בעצם השהות של החולים במחלקות או שמא אנחנו מרכזים אותם בהן רק לשם הנוחות שלנו (ריכוז משאבי הטיפול והמחקר במקום אחד) ובשל הסיכון, הסטיגמה וקשיי התפקוד שלהם?
בטיפול המוסדי ניתן להסתכל על רצף שמצוי בין שתי גישות קוטביות. בגישה 'צרה', המחלקה משמשת בעיקר כאכסניה בשל רמת תפקוד נמוכה, בשל סכנה לשלום המטופל ובשל הנוחות הלוגיסטית של ריכוז מטפלים ומטופלים בבתי-חולים (זאת, אם נשים בצד את הגורמים החברתיים והפוליטיים הנוספים, המודעים והלא מודעים, כמו הרחקת החולי מלב החברה, עניינים שבפוליטיקה של מקצועות הרפואה ועוד).
בגישה כזו, המחלקה עצמה משמשת בעיקר כשלד, כאתר, מקום קונקרטי ותו לא, אתר שבו מתרחש הטיפול בצורה הנוחה ביותר עבור הצוות, ולכאורה עבור המטופל. אם נשתמש כדוגמא במחלקות לחולי כליות, הרי שכביכול (דומני שקראתי כי יש כבר פיתוחים כאלה), בטכניקה מתאימה וזולה ניתן היה להצמידם לדיאליזה בביתם, ולא היה עוד צורך במחלקות. כך בפסיכיאטריה, בגישה הצרה והרפואית – בגישה זו אין שימוש במחלקה הפסיכיאטרית כמצע לפונקציות נוספות.
בקצה של הגישה הנרחבת יותר, כמו בגישת הקהילה הטיפולית, יש התייחסות אל המחלקה לא רק כאל מקום קונקרטי אלא גם כאל מרחב פוטנציאלי (ויניקוט, 1971). במודל זה נעשה שימוש בקהילה שנוצרה כבכלי טיפולי, ולא רק כבאתר 'אכסון' או 'אחסון'. בגישה כזו, כל מגע עם המטופל כמוהו כפירוש או כהתערבות טיפולית; כל התייחסות למטופל נתפסת כמבטאת, בשאיפה, משהו מהאופן שבו מבין הצוות את עולמו של המטופל ואת מה שהוא צריך על מנת להתפתח. המונח 'להתפתח' רלוונטי כאן כיוון שבקהילה טיפולית ובגישה פסיכואנליטית לא עוסקים, כמו במודל הרפואי, רק ברמיסיה סימפטומטית או בהחלמה אלא, כידוע, גם בהתפתחות ובצמיחה של האני באופן כולל. במובן זה, טיפול דינאמי הוא ממילא גם טיפול הומאני, ובמובן זה מתן טיפול דינאמי לסובלים מהפרעות קשות הוא לא רק הומאני אלא גם בחירה מקצועית מוצדקת (ברמן, 2004).
על הרעיון של קהילה טיפולית עם הבנה פסיכואנליטית נכתב רבות (למשל Kernberg, 1982; Stern et al. 1986) והיו מקומות שיישמו אותו. אולם היום, בעידן ההפרטה, קיצור האשפוזים לכדי דלת מסתובבת, ה-CBT והמחשבה שבריאות יכולה להיות עסק מכניס – אנו פוגשים ברעיון זה פחות ופחות. קהילה טיפולית כזו מבקשת להפוך את השהות כולה לטיפולית. השאיפה היא, כאמור, להפוך כל מגע, כל אינטראקציה, לטיפוליים. רוצה לומר: מאחורי כל מגע וכל אינטראקציה יש מחשבה, יש הבנה דינאמית. בקהילה טיפולית פר-אקסלנס התחושה היא כי הקירות עצמם כמו ספוגים בטיפול.
כך או כך – תהיה המציאות שסביבנו אשר תהא, תפיסה צרה של אתר במחלקה פסיכיאטרית, או תפיסה רחבה של מרחב בקהילה טיפולית – ניתן, לדעתי, להשתמש בְּתובנות ובְכלים שעשויים להעמיק ולהרחיב את הטיפול. אפילו בעולם בו הרפואה עוסקת בחשיבה כלכלית ובחישובי עלות/תועלת וניהול סיכונים, הרי שניתן למקסם את יעילות הטיפול בעת שהמטופל שוהה ממילא במחלקה.
ברצוני לטעון כי יש מקום לחשיבה דינאמית בצוות רב מקצועי במחלקות. זאת, על מנת להביא למיצוי זמן השהות והטיפול במחלקה, ולשימוש מירבי בפוטנציאל שגלום בזמן הריק-לכאורה שיש בחיי המחלקה, במסדרונות, במרחבים שמחוץ לשעות הטיפול המוגדרות, ובקשרים הבין-אישיים המרובים המתקיימים במחלקה (הן בין צוות למטופלים והן בין מטופלים לבין עצמם).
בתפיסה שאציג כאן, מודגשת התייחסות לעבודת הצוות כאל משאב, הן לחשיבה משותפת והן לטיפול בפועל במטופלים. במובן זה, החשיבה על המטופל מתרחשת לא רק על ידי המטפל האישי, אלא גם על ידי כל הצוות הרב-מקצועי, בכל המגעים בינם לבין המטופל, פורמאליים ולא פורמאליים, אלה שבתוך חדר הטיפולים ואלה שמחוצה לו ובחיי היום-יום של המחלקה.
היחס הפסיכואנליטי למעשה
מראשית דרכה, התייחסה הפסיכואנליזה באמביוולנטיות ובהסתייגות מה אל הקונקרטי, אל הגופני ואל הפעולה בכלל, והאדירה את הסימבולי, הסמלי, ומתוך כך את המילה. האמביוולנטיות מתבטאת, למשל, בשני התרגומים השונים מגרמנית לאנגלית של המושג של פרויד, Agieren, שמופיעים באוצר המלים של הפסיכואנליזה (לפלאנש ופונטאליס, 1967): האחד הוא 'Acting out' – "פעולות בעלות אופי לרוב אימפולסיבי... יש להבינו... לעתים קרובות כניסיון להתכחש לה (לאנליזה) מעיקרה"; והשני הינו 'ביטוי בפעולה' שקרוב יותר במשמעותו לביטוי המקורי שטבע פרויד בגרמנית, ושמתייחס לרעיונות המהפכניים שהוא תאר במאמרו "הזכרות, חזרה ועיבוד" (פרויד, 1914).
בטי ג'וזף (Joseph, 1985) הרחיבה את ההתבוננות אל ה"סיטואציה ההעברתית הכוללנית" (Transference as a total situation) ורובנו ככולנו מתבוננים היום על מטופלינו ומפרשים גם את פעולותיהם, הווייתם, והתקשורת הלא-מילולית שהם יוצרים.
למרות ההתפתחות הרבה בתחום הבנת הסיטואציה ההעברתית ככוללנית וההתפתחות הרבה בעיסוק בהעברה הנגדית, ולמרות ההתפתחות של הענף ההתייחסותי או הבין-אישי בפסיכואנליזה, דומה שאנו עדיין לוקים בנטייה לחשוב שאנו רק 'ראשים מדברים', כלומר מפרשים מחשבות במילים. אולם למעשה, כמטפלים, אנחנו כל העת מעבירים מסרים, מודעים ולא מודעים, גם באופן ההתנהלות שלנו מול מטופלים. כך גם בקליניקה הפרטית. אנחנו מציעים למטופל להיפגש פעם נוספת בשבוע, אנחנו מציעים למטופלת להתקשר אם תרגיש קושי, אנחנו מסרבים להיפגש עם מטופלים פעם בשבועיים, אנחנו מחייכים כך או אחרת בכניסה – כל סוגי תקשורת אלה יש להם משמעות, שלעתים אנו מודעים אליה ולעתים לא.
הרעיון של פירוש בפעולה אינו חדש (למשל, Ogden, 1991; פולק, 2018), אם כי, בכתיבה עליו, לעתים כמו ניכרת התנצלות של הכותבים על כך שלא הכל מנוהל במילים. המעמד הנחוּת של המעשה בפני המילה נוכח אפילו בַּמקומות שמתארים את כוחו של המעשה. ברוב המקרים מדברים על פעולת המטפל בהקשר של הנוכחות הטיפולית, של ההחזקה, או ה'handling' (החשובים כמובן כשלעצמם), ולא קושרים אותה להיבטים הפרשניים של הטיפול. אני מתייחסת כאן למשל להגדרות אצל (Etchegoyen (1991 בעקבות (Lowenstein (1951 ובעקבות התוספת של (Sandler et al. (1973 של הפירוש כמידע – הסבר שנותן המטפל למטופל, על מנת לתת לו ידע חדש על עצמו, ליצור קשר חדש של משמעות (או במילותיו של ביון, חשיבה חדשה), ובכך לעורר תובנה ושינוי. פירוש, להבדיל, למשל, מהפרמטר הטכני (parameter of technique) עליו מדבר (Eissler (1953, שהוא המשהו הנוסף שצריך המטופל, ושאינו פירוש, שהוא סטייה מהפירוש2.
פירוש שכולו במעשה (מס' 1 בטבלה3)
במחלקה, במוסד, בַּהתנהלות היומיומית – גם מכיוון שאנו רואים את המטופלים לא רק ב-50 הדקות השמורות-משהו וגם לא רק בחדר הטיפולים – כמות המסרים, המודעים והלא מודעים, הרצוניים והלא רצוניים, שעוברים דרך ההתנהגות שלנו, גדולה אף יותר מאשר בטיפול המרפאתי או בקליניקה הטיפולית. להלן דוגמא ממחלקת נוער, שבה, מעת לעת, מתקיימים אירועים: זה משתחרר, ההיא חוגגת יום הולדת. מביאים עוגה. מרגע שזו מושמת על השולחן, מיד מזנקים עליה כמה אנשי צוות, פורסים ומחלקים. אשאל: מטופלים בני 12, 15, 20, לא מסוגלים לפרוס עוגה? ולא. לא מדובר בהחבאת הסכינים מפאת סכנת פגיעה עצמית.
מדובר, לטענתי, בצורך של צוות המחלקה, לחוש את העזרה שהם נותנים, להראות את רוח ההתנדבות שלהם; ואציין, שהיה זה צוות אכפתי ומסור מאד. ניתן לייחס התנהגות זו לתרבות שמקורה בהנחה הבסיסית 'תלות' על פי מינוחיו של ביון (1961), אולם עניין זה, גם אם רלוונטי, הוא מעבר לנדון במאמר זה. אני מבקשת להראות בדוגמא זו עד כמה אנחנו מעבירים מסרים, לטוב ולרע, גם מבלי דעת.
אם נדמיין מצב הפוך, שבו בכל פעם שיש עוגה לחלק ברור כי המטופלים הם אלה שפורסים ומחלקים אותה, הרי שטמונים כאן לא רק הזדמנות להתאמן בפונקציות שונות4 אלא גם מסר שהוא כמו פירוש: 'למרות החרדה שלכם ושלנו, למרות תחושתכם כי אינכם מסוגלים ולמרות המחלה, הלקות, הירידה הקוגניטיבית, הסימפטומים השליליים ו/או המשאלה לרגרסיה – אתם מסוגלים; אנחנו רואים בכם את גרעין האגו הזה, המסוגל לחיות ולעשות פעולות אנושיות יומיומיות ובוגרות'.
כאשר כמטפלים אנו יושבים עם הורים או עם בני משפחה של 'החולה' – האם אנחנו מדברים מעל לראשו? ואם אנחנו טורחים לדבר אל החולה – האם אנחנו מדברים בלשון 'מתיילדת'? באמירות כמו "איך אנחנו מרגישים היום?" (מי זה אנחנו? אתה מרגיש כמוני עם קולות בראש ודכאון אינסופי?). התייחסויות כאלה הן לא רק הומאניות יותר או פחות אלא הן גם מהוות פירוש, בבחינת ההבדל בין לומר לאדם: 'אתה אדם, סובייקט, עם פוטנציאל צמיחה', לבין לומר לו: 'אתה מבחינתי רק חולה, אובייקט מתוייג, אוסף של סימפטומים שנוצר רק על מנת לאתגר את המדע ואת ידיעותיי המדעיות'. התנהגותנו בהקשרים אלה, לטוב ולרע, חזקה ומשפיעה יותר מכל המילים שנאמר למטופלינו על ערכם האנושי.
פירוש במילים שמהוות מבע ביצועי (פרפורמאטיבי) (מס' 2 בטבלה)
אם נחשוב על הז'רגון הרפואי, שיש בו שימוש נרחב בביטויים כגון 'היא יותר טובה היום', איזה פירוש, איזה מסר, אנחנו נותנים למטופלינו בז'רגון כזה? או ההטיות של המלה 'לקחת' – בעבודה במחלקות פסיכיאטריות, פגשתי מקומות בהם מקובל לומר "מתי את לוקחת את יוסי?" או "באת לקחת את יפה?". ביטוי זה שונה מהשאלה: "באת לקרוא ליוסי?" או "באת להזמין את יפה"? – המטופלים אינם חבילה, ושימוש במלים מסויימות או בדרכי ביטוי מסויימות, מלמד לעתים על התרבות, גם זו הלא מודעת, של המקום, ועל היחס לחלק מחבריו. בהקשר זה רלוונטית, כמובן, ההכרעה הלא פשוטה – איך אנחנו קוראים למטופלינו הקשים: חולים? מטופלים? מתמודדים? וכו'; ואין בכוונתי כאן להמליץ על שימוש ביופומיזם ובתקינות פוליטית מהסוג הקוסמטי.
יאמר הקורא, ובצדק מה, שהדוגמאות האחרונות אינן מתארות מעשים כי אם מילים. נכון. בדוגמאות אלה אנחנו נשארים לכאורה בשדה של המילים, לא של הפעולה. מדובר במילים "לקחת" את יוסי או "לקרוא" או "להזמין". ואולם, טענתי היא כי מדובר כאן בהבדל שפתי שהוא פרפורמאטיבי.
הפילוסוף ג'ון אוסטין (2005) טבע את המושג 'מבע ביצועי' או 'פרפורמאטיבי' – מבע אשר בעצם אמירתו הדובר מבצע פעולה, להבדיל ממבע קביעתי (קונסְטַאטיבי), אשר מדווח על עובדה (נכונה או שקרית)5. בדוגמאות שלמעלה מדובר אמנם על בחירות שונות של מילים, אך לטענתי אלו מילים שהופכות למעשים, בהיותן בעלות פונקציה פרפורמאטיבית של יצירת פעולה בעולם.
תוכן האמירה במקרה זה פחות חשוב: באתי לגרום ליוסי לבוא לחדר הטיפולים לשיחה עמי. עבור תוכן זה כשלעצמו, אין משמעות לשאלה האם אני לוקחת אותו, מזמינה אותו, קוראת לו או מטיסה אותו. אבל מבחינת הפונקציה הפרפורמאטיבית של השפה – הפעולה שכרוכה באמירת המילים – יש גם יש חשיבות למילים שאבחר, כיוון שיש בהן מסר סמוי, נלווה, שיכול להבחין בין: 'אתה מטופל חולה, לא סובייקט ועל כן אני לוקחת אותך', לעומת 'אתה אדם, ככל האדם, סובייקט, ועל כן באתי לקרוא לך, להזמין אותך, להזכיר לך'. במידה שיש לנו השפעה על מטופלינו, יש לבחירות אלה השפעה מעצבת עצומה, שהרי "חיים ומוות ביד הלשון"! אנחנו רגילים לחשוב על כך מצד המילים הפוצעות וההורגות ופחות מצד המילים הבוראות. ההתייחסות שלנו אל המטופלים יכולה לאפשר בריאה של הסובייקטיביות או הפצעה של 'אני'.
דוגמא נוספת למבע ביצועי נמצאת אף היא בפרטים הקטנים והלא חשובים לכאורה. יפית6, מטופלת שאובחנה כסובלת מסכיזופרניה, נהגה להסתובב כ'זומבי' במחלקה. כל אימת שבשל 'לחצים מחלקתיים' היה המטפל מאחר לקרוא לה לשיחה, אפילו בדקה-שתיים, הוא היה מתנצל על האיחור. זר, לוּ היה צופה בכך, היה משתאה: הרי יפית בקושי יודעת איך קוראים לה, לא כל שכן מתי אמורה להיות השיחה. מדוע המטפל טורח?
אחרי זמן מה יפית החלה להכיר בזמני השיחות ולהגיע בעצמה, זמן מה אחר כך החלה לאחר בכוונה ולבדוק האם המטפל יחפש אחריה, ונוצרה דינאמיקה שלמה סביב זמני השיחות. החשוב הוא שנוצרה דינאמיקה עם סובייקט. עם מישהו שאפשר לקרוא לו אדם. אני חושבת שחלק מכך קשור לַפעולה שננקטה כשהמטפל אמר "סליחה שאיחרתי" לאדם שנראָה, ואף היה בזמנו, מחוק לחלוטין, על אף שהמבע הזה היה, לכאורה, מיותר עבורו.
אני רוצה להציע עמדה פרואקטיבית שאומרת: אנחנו צריכים לשים לב לאופן שבו אנחנו מתנהלים עם המטופלים, מדברים איתם ומקבלים החלטות לגביהם, כיוון שאנו מעבירים מסרים רבים דרך התנהלויות אלה.
אבל אני רוצה לצעוד צעד נוסף. אם אנחנו כבר שם, בַּמָקום – מחלקה, פנימייה או מרפאה, ואם המטופלים כבר שם ואנחנו מתנהלים שם, מדוע לא נגדיל לעשות ולא רק נשים לב להתנהלות שלנו אלא, גם באופן מסויים, הבה נתווה אותה, אולי נתכנן, וניתן לה תשומת לב, מחשבה והתכווננות.
עמדה זו מוּנַַעַת, בראש ובראשונה, מהתייחסות לקיומו של הלא מודע, מתוך התבוננות לא רק על ההיבטים המודעים שמתקיימים בטיפול ובשיח, אלא כאמור, על הסיטואציה הטיפולית בכללה, אם כי הפעם, לא רק על מה שמתרחש בחדר הטיפול אלא במרחבי המחלקה כולה, ומתוך הבנה שיש מקומות שבהם המגע עם חלקים לא מודעים ולעתים קדומים בנפש מתאפשר לא בהכרח דרך מלים פרשניות אלא דרך מעשה או נקיטת עמדה.
פירוש ייחודי למטופל (מס' 4 בטבלה)
הדוגמאות שניתנו עד עתה התייחסו למטופלים באופן כללי, ולא היו ייחודיות למטופל או למטופלת מסויימים, והן שיקפו יחס הומני אשר מזמין את הפצעת הסובייקט. אני רוצה לטעון שיש מקומות בהם ניתן ואף צריך להתאים את הפירוש באמצעות ניהול-הטיפול (Management, ולהלן לצורך הנוחות – מנג'מנט) עבור מטופלים אינדיבידואליים. פירושים מסוג זה עשויים להיות חשובים עוד יותר בטיפול בסובלים מהפרעות נפשיות קשות, או במילותיו של אוגדן (1991), במצבים בהם אנו מצויים מול העמדה הסכיזו-פרנואידית.
ברצוני להציע שני סוגים של פירוש באמצעות ניהול-הטיפול: האחד קשור בניהול גבולות הטיפול עצמם. אקרא לו 'פירוש באמצעות ניהול גבולות הטיפול עצמם', או בקיצור, פירוש דרך מנג'מנט קשה. השני קשור בפירוש במעשה שבתוך גבולות הטיפול, או בקצרה, פירוש דרך מנג'מנט רך.
פירוש באמצעות ניהול גבולות הטיפול עצמם (מנג'מנט קשה) (מס' 5 בטבלה)
במנג'מט קשה, הכוונה היא לכל אותן החלטות פורמאליות שהצוות הטיפולי נדרש לעשות בנוגע למטופל. מדובר במעשים שמשפיעים וקובעים לגבי חיי המטופל. במלים אחרות ניתן להגדיר זאת ככל מה שנִדָּרֵש לתעד בתיק האישי. למשל: החלטה לאשפז, אורך האשפוז ומועד השחרור, ההמלצה וההכוונה להמשך טיפול לאחר השחרור, חופשות, מספר המפגשים הפסיכותרפויטיים השבועיים, סוג הטיפולים שיקבל המטופל (טיפול תרופתי, ריפוי בעיסוק, קבוצות שונות וכו'), פריבילגיות שונות (יש מחלקות שבהן יש זכויות דיפרנציאליות למטופלים שונים על פי מדדים שונים, כמו רמת תפקוד מסויימת המאפשרת לצאת הביתה או להיבחר לתפקידים במחלקה), וגם – הכנסה לבידוד ו/או מה שקרוי הגבלה.
דוגמא מוכרת למדי היא של מטופל אשר מתקדם בטיפול, אך באופן לא מודע, בשל אימת השחרור והנפרדות, מביא לרגרסיה במצבו כל אימת שהוא משתפר וכששחרורו קרב, ובמובן זה יוצר הוספיטליזציה. צוות טיפולי שמבין את הדינאמיקה שבבסיס הנסיגה יכול: א) לפרש למטופל במלים את החרדה שלו מהשחרור אשר מביאה לרגרסיה חוזרת; ו-ב) לקבל עמדה טיפולית של 'ניהול גבולות הטיפול' שבה תהיה, למשל, החלטה אמיצה על מועד שחרור ויהי מה, לצד מהלך הדרגתי יותר של הגדלת העצמאות עוד בזמן האשפוז. כך, תבוטא עמידה דיאלקטית כנגד המשאלה מחד והחרדה מאידך (של המטופל ואולי של הצוות כאחד), באופן שמחזיק ואף מפרש הן את השיפור במצבו והן את הנטייה להוספיטליזציה.
עטרה7 עומדת לסיים אשפוז לא קצר במחלקה. בישיבת הצוות מתקיים דיון על המשך הטיפול המומלץ לה. היא טוענת בפני המטפלת האישית שלה שדי, היא הייתה כבר מספיק בטיפול מוסדי ועכשיו היא צריכה להשתחרר לקהילה, לעולם הגדול, לא למקום פוסט-אשפוזי. המטפלת די משתכנעת מכך.
המדריכה החברתית מספרת כי במשך כחודשיים קודם לכן, רדפה אחריה עטרה עם גזיר עיתון ובו מתכון לעוגה. זאת, לקראת חוג בישול שמתקיים בסמוך ליום-הולדתה. היא מבקשת להכין את העוגה הזו. המדריכה מתבוננת במתכון ומתרשמת מעוגה פשוטה להכנה ולמראה, עשוייה מבצק יבש משהו, שעליו לפתן פירות מקופסא – לא בדיוק עוגה מפוארת ליום-הולדת... המדריכה בודקת מספר פעמים האם עטרה בטוחה שזו העוגה שבה היא בוחרת, וזו חוזרת ואומרת שאכן כן, זו העוגה. יום-ההולדת מתקיים, המדריכה קנתה מצרכים בהתאם, מכינים את העוגה, וכצפוי, אכזבתה של עטרה רבה.
במקביל, עטרה מספרת חלום ובו היא מקבלת מאמה שמלה ורודה עם תחרה, אותה היא לובשת למרות שאינה לטעמה. מתוך אוסף האסוציאציות של הצוות, המתייחסות לסיטואציה בשלמותה – לא רק זו של חדר הטיפולים אלא של מרחבי המחלקה כולה – נרקחה המחשבה שעטרה, מסיבות שונות, נאחזת בעיקשות בהחלטות לא טובות עבורה וזועקת שיבחינו בכך. התקבלה ההחלטה לדבר איתה על הפנייה למקום פוסט-אשפוזי.
אנחנו רואים פה מצב שבו ההבנה מתרחשת דרך פעולה (פעולת המטופלת), וגם התגובה מתבצעת דרך פעולה (פעולת הצוות). אפשר שאנו נדרשים לפירוש בפעולה, ודרך ניהול-הטיפול, בעיקר במקרים בהם ממילא החומר אינו נגיש דרך מילים.
פירוש במעשה שבתוך גבולות הטיפול (מנג'מנט רך) (מס' 6 בטבלה)
כוונתי כאן היא להתנהלות של הצוות מול המטופל במחלקה, להבנת הדינאמיקה שלו ולהתוויית דרך עבודה עמו בכל המרחבים, בתוך גבולות האשפוז. כל מה שאינו בחדר הטיפולים הסגור מחד ואינו בַּהחלטות הפורמאליות מאידך. מה שעשוי להפוך את השהות במחלקה, מעבר להיבטים של הצורך ברגרסיה, בשמירה, בנוחות ובכלכליות, לְמְרַפְּאָה כשלעצמה.
סבורתני כי סוג זה הוא אולי המשמעותי והיצירתי מכולם, ובו טמון עיקר הפוטנציאל ליצור מן המוסד הטיפולי מרחב מרפא. כאן טמונה, לדידי, ליבת השליחות של העבודה של אנשי טיפול פסיכודינאמיים בשרות הציבורי. בסוג זה של פירוש, ההבנה המעמיקה את נפש האדם עשוייה להתרחב אל מחוץ לחדרי חדרים של שעות הפסיכותרפיה, החוצה למרחבים הפתוחים, אל חיי היומיום של כלל המחלקה. במרחבים אלה עשוי להיות מקום חשוב לכל מגוון המקצועות שבצוות הרב-מקצועי, והם קשורים למדיניות של Doing ושל Being מול מטופלים.
עירית היא מתבגרת במחלקת-יום. קצרה היריעה וגדולה חובת הסודיות הרפואית מלתאר את השתלשלות הטיפול ואת האבחנה הדינאמית כולה, אבל אציין רק שעירית משחזרת בטיפול ובמחלקה חוויית אי-התאמה בסיסית, ומפצלת בין מי שלחלוטין אינה מתאימה לה, המטפלת האישית וכותבת המאמר, לבין מי שמבינה אותה לחלוטין, מורה במחלקה ש'לוקחת אותה' למפגשים פרטניים ונשאבת אל מול אומללותה. זאת, דווקא אחרי מספר שיחות שבהן הייתה תחושה של חיבור, של הבנה, התאמה ופירושים מדוייקים שניתנו מצדי. מי שמבין עד כמה היא אומללה זוכה להיות בצד הטוב, ומי שמסביר לה שכדי להיעזר בטיפול צריך לפחות להגיע למחלקה בכל יום ולשהות בה, נופל לצד הרע.
מגיע יום-הולדתה ומזה כמה שבועות היא מתכננת לציין אותו, לראשונה בחייה, בין אנשים עמם יש לה קשר – אנשי המחלקה. בשיחה המחלקתית באותו הבוקר היא מעלה שאלות כבדות לגבי עתידה. בשיחה לא קלה עמי, המשיכה את הנושא ודיברנו על פחדיה ועל תחושותיה הקשות. לקראת סוף השיחה ניסיתי לעזור לה לעשות 'סגירה' של המרחב הקשה, כזו שתעזור לה לצאת החוצה מהחדר ולהמשיך ביומה. בשעת המסיבה היעודה עירית נעלמה. התברר שהיא הסתובבה בקרב כל צוות המחלקה, המשיכה לדבר את הייאוש גם אצל המנהלת, הגיעה למורה המועדפת והמשיכה לבכות אצלה, תוך שהיא נותנת לכולם תחושה שעוד רגע היא מתפרקת ושהכרחי לשבת עמה ועכשיו(!). כשלבסוף מצאתי אותה, הזכרתי לה שיש עכשיו מסיבה, שהנושא אכן קשה, שנמשיך לדבר עליו, שאני מבינה שיום-ההולדת מעלה גם שאלות קשות, אני מבינה עד כמה מפחיד וקשה לה, אך עתה יש מסיבה.
לאחר שיחה לא פשוטה שבה עירית נתנה לי את התחושה שאני הרעה שמצפה ממנה לתפקוד, חשבתי שבכל זאת נדרשת החזקה דיאלקטית של החרדה ושל הקושי יחד עם אופטימיות מעשית. העובדה שהיה ברור לי שההתעקשות העדינה אך האיתנה שאני נוקטת בה אינה קשורה למניעיי אני (למשל השאלה איך אראה אני אם תתבטל המסיבה), סייעה לי להיות נחושה, ועירית אט אט השתכנעה.
היא נכנסה למסיבה כשחיוך על פניה ואף הצליחה לדבר בה באופטימיות זהירה ותוך הנאה (דומה שלראשונה בחייה) מהיותה במרכז החברתי. ברצוני לטעון שבעידוד לתפקוד טמונה הן פונקציה שהיא לכאורה מעשית (סוג של ללמד איך לחיות) והן פונקציה פרשנית. ההתעקשות משדרת, בתנאי שנעשית ברגישות, את ההבנה לפחדיה של המטופלת אך יחד עם זאת את האופטימיות ואת האמונה בכוחה, למרות הפחדים.
מעניין כי במקרה זה לקחנו, הצוות ואני כמטפלת אישית, תפקידים מעט הפוכים לתפקידים המסורתיים שבחלוקה בין המטפל האישי לבין צוות המחלקה. דומני שהשגור יותר הוא כיוון הפוך של המתח המובנה בין אפשור ועידוד הרגרסיה לבין הדרישה לתפקוד. על פי רוב, הצורך ברגרסיה שמתאפשרת במחלקה אשפוזית מיוצג על ידי המטפל האישי, שקורא להבנה של קשיי המטופל ולעידוד הרגרסיה בשירות האני, ואילו שאר חברי צוות המחלקה מחזיקים את הדרישה לתפקוד, להתנהגות 'נורמטיבית' ולחזרה לחברה.
כשמכירים במתח הזה, ניתן גם להיעזר בו ולעבוד מתוכו. כלומר, להישען על פיצול חיצוני אשר בהחזקה המשותפת הופך לדיאלקטיקה שבהמשך מביאה לאינטגרציה. ניתן להתייחס לעובדה שבמקרה הזה אני, כמטפלת אישית, ייצגתי את עקרון המציאות ואת הדרישה לתפקוד, כמעידה על יכולת גבוהה לאמפתיה ולהכלה מצד הצוות, אך גם אולי כאל כישלון מחלקתי בעיבוד אינטגרטיבי. כישלון שהתבטא בהתמסרות חוזרת ונשנית של הצוות אל הבור האפל שבו המטופלת נמצאת לבד, כמו אומרת: 'אין לי תקנה ואין תקווה'. זאת, נשער, מתוך רצון הצוות להרגיש מתאימים ונאהבים ומועילים, אך בפועל מה שמתרחש הוא כניסה משותפת של כולם אל אותו בור והעמקת החוויה של היאוש ושל האין-אחר-ממשי-שיכול-להבין-כמה-קשה-לי, אך גם להציע לי, מתוך הבנה אותי ומתוך אחרותו כאחד. משהו שונה שהוא מחוצה לעצמי ושעשוי לעזור לי.
דיאלקטיקה בטיפול פסיכודינאמי קיימת עוד לפני עידן ה-DBT; קרנברג8, למשל, הציג לפני עשרות שנים מקרה של מטופלת שעברה את כל מטפלי העיר עם ניסיונות אין ספור להתאבדות שפירקו את הטיפול. כשהגיעה אליו אמר לה שאינו מקבל אובדנות. ביום שתבצע ניסיון – יסתיים הטיפול. אם היא מרגישה שרוצה להתאבד – יכולה לדבר איתו בכל שעה והוא יעשה כל שביכולתו למנוע ניסיון אובדני, אך אם תנסה – יסתיים הטיפול. אם תעשה מעשה – יעשה הכל כדי לעזור לה להישאר בחיים אך הטיפול יסתיים. לדבריו, היה זה טיפול מוצלח ללא ניסיונות אובדניים.
ניתן, כמובן, להתווכח על מידת הרגרסיה הרצויה והנדרשת בטיפול. ואולם, דומני שבכל מקרה נדרשת עמדה של תקווה מצד המטפל (שיכולה להתבטא בעצם התייצבותו להמשך הטיפול) גם כשמדובר ברגרסיה משמעותית. אין זה נושא המאמר, אך אני מכוונת כאן לטיפול שמאפשר רגרסיה, ובאופן דיאלקטי כאמור, נותן גם תקווה, באופן שמשול לזריקת חבל ארוך ארוך בעזרת יתד לפני שמטפסים על הר, שנראה בלתי אפשרי לטיפוס.
המינון הרצוי בין איפשור הרגרסיה לבין עידוד לתפקוד כביטוי לעקרון המציאות וכן לתקווה משתנה במקרים שונים. יש, למשל, מצבים הפוכים לדוגמא של עירית. במצבים כאלה, המטופל 'מתקדם', ועולה לעתים הצורך להדריך את הצוות להתנהלות שהיא בבחינת laisser faire, לא לחגוג מיד ומדיי את ההתקדמות. זאת על מנת לאפשר מרחב למטופל להרגיש את התפתחותו כשלו עצמו, לא כשל אחרים או למען ריצויים. לצוותים נטייה לחגוג מוקדם מדי ולציין בפני מטופלים את התקדמותם, מה שפעמים רבות מביא לנסיגה מיידית, או לעלייה של סימפטום אחר, אם כדרך של המטופל לשמור על הזכות להביע את סבלו, אם משום הפחד לאבד את ההתייחסות, הטיפול וההבנה כשמצבו משתפר, ואם כדרך להרגיש את ההתקדמות כחלק מהעצמי ולא כמשהו שנעשה עבור האחר (הצוות למשל). סימפטומים שליליים קשורים לעתים לניסיון למצוא את גבולות האני ולמסד קיום עצמי אל מול אחר חודרני, במצבים בהם הדרך היחידה להיות היא לא להיות שלוחה של מישהו אחר. במצבים כאלה רצוי להסות את הצוות ולנקוט עמדה שאינה מציינת את השיפור בפני המטופל השכם והערב, דבר שנעשה פעמים קרובות מתוך הצורך של הצוות לחוש בעל ערך ומסייע, בתוך הייאוש הרב וחוסר האונים שהם פעמים רבות מנת חלקנו בעבודה עם המטופלים הקשים.
לבטים אלה מביאים אותנו למרחב של המחלקה כמאפשרת הַמְחָזָה שלמה של הפיצולים הפנימיים, השלכתם באופן מובחן אל אנשי הצוות השונים, והפוטנציאל להפנים מחדש אינטרוייקט אינטגרטיבי יותר, שתלוי במידה רבה באופן שבו אנשי הצוות יתמודדו עם ההשלכות, ויעשו, קודם כל, את האינטגרציה בתוך עצמם.
אדיר הוא נער המאובחן כסובל מסכיזופרניה, לאחר מספר משברים פסיכוטיים חריפים. אט אט הוא מתקדם במחלקה. מתוך חולה כרוני במראה מוזנח, עולה ויוצא נער מלא חיות, מרכז ההוויה החברתית במחלקה, יש לו שיח וסיג עם כולם, והתפקוד: לתפארת – ממצב של רגרסיה מוחלטת וכמעט קטטונית הגיע למצב של 100 אחוזי תפקוד ושומר על מצב זה כבר תקופה ארוכה. הוא גאה באחוזי התפקוד הגבוהים ובהיותו בשלב גבוה לאורך זמן, ומתייצב ראשונה בתחנת האחות לבדוק שחישוביו את האחוזים דומים לאלה של המדריכים החברתיים9.
במהרה, יוצא צד נוסף. אדיר מתעמר בכל מי שרק אפשר, גם בצוות, אך בעיקר במטופלים חלשים ממנו. שיחות איתו בנושא, תלונות על כך לוועד (ועד של מטופלים וצוות שעוסק בשאלות משמעתיות ואחרות) ותגובות מצד הוועד – כל אלה לא משנים את ביטויי הרוע של אדיר – אין מלים אחרות לתאר את מה שהרגשנו כצוות ביחס להתנהגותו. נראה היה שאת כל תחושת חוסר הערך ואת כל תחושת העדר השליטה, השליך אדיר החוצה דרך בריונות (bullying) כלפי אחרים, תוך ביטוי, כמעט ללא גבול, של תוקפנותו.
באחד מדיוני הצוות בנושא הוחלט, לאחר התלבטות רבה ולאחר התרעה מראש, להוריד את אדיר שלב. נאמר לו, שאמנם אחוזי התפקוד שלו מושלמים, אבל תפקוד הוא לא רק הגעה לפעילויות אלא גם להיות בנאדם. לא ייתכן שהוא יעבוד על 'מושלמותו' ויגרום לאחרים להרגיש לא שווים.
נפל דבר במחלקה. אדיר הוכה בתדהמה, לא הבין למה מורידים אותו שלב, ולא באופן בלתי צפוי, חווה את ההורדה בשלב כהשפלה. ואולם, לאחר העלבון, החלה העבודה.
ניתן היה לראות שהוא מצליח לעבוד באופן אינטגרטיבי יותר על התוקפנות שלו, על הנטייה לפצל בין 'היות מושלם' ל'היות לא שווה בכלל', וגם על ההתנהגות שלו – הָהַעֲלָבות הלכו ופחתו מבלי שאיבד את השנינות או את ה'פלפליות' שלו, ונוספו כנות ואותנטיות.
אם נתבונן על הפירוש במעשה בתוך גבולות הטיפול שהוצג פה, הורדה בשלב, הרי שהקורא יוכל לטעון כי מדובר כאן באקט חינוכי, להבדיל מטיפולי. אקט שאולי נדרש לעתים כשמטפלים במתבגרים, ואולי כזה שקשור בהסתכלות על האישיות השלמה ולא רק על הסימפטומים של המחלה (תפקוד או אי תפקוד). אולי אקט החורג מעמדה פרשנית גרידא; אפשר אולי אפילו אקט נקמני מצד הצוות. אם כך מה הפירוש כאן? אני טוענת שהצוות, בהחלטה הניהולית הזו, קודם כל הראה לאדיר את התוקפנות שלו, אליה לא יכול היה להתחבר. שנית, הוא הזמין אותו לעבוד על ה'גועל הזה' שיש לו בפנים ושאותו זרק החוצה ללא רחם. שלישית, האקט חיבר אותו לפיצול בין 'היות מושלם' לבין 'היות לא שווה' (הוא מושלם דרך 100 אחוזי תפקוד והאחרים לא שווים דרך הצקותיו). וגם, אולי, שאנחנו כצוות איננו מתכוונים לשיפור שהוא שקרי (false) או בכאילו (as if), כזה שכרוך רק בתפקוד נטו, או בשיפור בסימפטומים השליליים לכדי תפקוד. איננו מסתכלים רק על החוץ ואנו מזמינים לעבודה פנימית עמוקה ורחבה. אני משאירה לקוראים להחליט האם מתאים לסווג וינייטה זו כפירוש באמצעות מנג'מנט קשה או רך.
פירוש במעשה בתוך הגבולות (מנג'מנט רך) שהוא ספונטני, 'בין השיטין' וקשור בשימת לב (מס' 7 בטבלה)
בקופסא של דברים שקיבלתי ממטופלים, שמור ציור מאסתי. במחלקה נהוג היה שלא לקנות מתנות, אך בפרידות אפשר היה לצייר ציור בסדנת האמנות ולתת למטופל או לאיש הצוות שנפרד. בציור שאסתי נתנה לי מצוייר זוג משקפי שמש מנומרים, ובעיניי הוא אחת המתנות היותר מרגשות ומשמעותיות שקיבלתי ממטופל.
אסתי, על שם המלכה אסתר. אבחנה של הפרעת אישיות גבולית. נוטה לפצל בין אנשי הצוות. יש טובים ויש רעים, ואוי לך אם נפלת ברעים – תהיה מושמץ ומוגחך לעיני כל באופן שֶיַּקְשֶה מאד על יום העבודה שלך, במיוחד עבור אלה מאיתנו שנושאים בקרבם עוד מהילדות זכרונות של חרם.
הייתי מדריכה חברתית צעירה, תוך כדי לימודיי לתואר הראשון. יחד איתי הגיעה עוד מדריכה שמהר מאד זכתה באמונה של אסתי כיוון שפתחה איתה – באופן פתייני, לפחות בעיניי המקנאות – בתוכנית ספורט משותפת, שהיוותה נושא לשיחה ושחיזקה תחושת תאומוּת.
גורלי טרם הוכרע סופית, האם אשקל לכף הטובים או לכף הרעים. ברור היה שכיוון שהמדריכה האחרת ואני הגענו באותו היום, ייתכן שגזר דיני יורע. אך גם היה ברור, שיש לי השפעה פוטנציאלית על דרך מילוט מגזר הדין הקשה הזה. אם אתחנף מספיק, אולי אפילו אהיה מלאכית. ממש כך.
אינטואיטיבית, משהו התמרד בי אל מול הצורך לנהוג באני מזויף. חשבתי גם שחשוב לחפש אחר מקומות אינטגרטיביים ולעבד עם אסתי את תוכן פיצוליה. באחת מיציאות המחלקה לעיר בלוויית מדריכים, ראיתי בזווית עיני את אסתי קונה משקפי שמש מנומרים, מה שהיה אסור בתכלית האיסור ביציאות מחלקתיות משותפות. ראיתי, ויכולתי גם שלא לראות, יכולתי גם להעלים עין. אבוי. כמה שרציתי להעלים עין ולעשות עצמי כלא רואה. אפילו שנדמה היה לי שהיא רואה שאני רואה, יכולתי לעשות כאילו איני רואה וליצור בינינו קרבה. אך קול פנימי אמר לי שהעלמת עין כמוה כשיתוף פעולה עם הפחד מפני הטרור של אסתי, ושחיזוק אותו טרור משמעו גם חיזוק הטרור הפנימי, תחושת השליטה האומניפוטנטית בעולם; שעד כמה שהיא גדלה, כך היא משאירה את הסובייקט לבדו בכמו סרט שכתב, כשהשאר אינם אלא סטטיסטים בארמגדון הפרטי שלו, שבו אין מי שיצילו.
נשמתי עמוק וספרתי עד שלוש, ניגשתי לאסתי והזכרתי לה שהדבר אסור. והיא – "מה אכפת לך, רק הפעם, מה העניין" וכו', תוך קריצה משכנעת.
בהגיענו למחלקה, כחלק מתפקידיי בסוף היום, רשמתי ברפורט ובספר הוועד על קניית המשקפיים האסורה, מה שברור היה שיביא לתגובה כלפי אסתי, וגרוע מכך לדידי – תגובה שלה כלפיי. ואכן. אסתי כעסה. מאד כעסה. אבל איכשהו, לא באופן מרושע, לא באופן של דה-ואלואציה מוחלטת.
ביני ובין אסתי החל להתפתח קשר מתון, הססני, כזה שלא שייך לאף אחד מקצוות הפיצול. לא הייתי מלאך – ממש לא. אבל גם לא הייתי השטן. אולי הייתה מצידה איזו הערכה פנימית לכך שהתמודדתי עם הפחד שלי, או אולי הצלחתי לשמור על משהו שהוא גם אמפתי אליה אך גם מעמת. מדי פעם, ברגעי קרבה בינינו, או ברגעי כמיהה שלה אליי, הייתה מסתכלת ישר לתוך עיניי ואומרת: "משקפיים". רק את זה. היה אז ברור שזה מקום קשה בין שתינו, אך גם מקום אוהב.
מה, אם כן, הפירוש פה?
אולי 'אני רואה את הטרור הסכיזו-פרנואידי שבפנים, אני רואה את הטרור שאת משליכה עלי, אני פוחדת, אבל לא אתן לטרור הזה להכניע אותי'. ומתוך כך, דרך הַחְזָרָה מכילה של מה שהושלך לתוכי בהזדהות השלכתית, כאשר החומר המעוכל שמוחזר כולל את ההיחלצות שלי מהטרור למרות שאני חשה בו ופוחדת: 'אני יכולה לסמן לך שניתן להיחלץ מהטרור הזה'. ומתוך כך: 'את לא לבד, לא כולם סטטיסטים בסרט שכתבת. יש אחר, שיכול להושיט לך יד, ומוכן לסכן את ה-well being של עצמו (כשתרדי עליו עד סוף הדורות) למען ה-well being שלך'. וגם: 'לא הכל רע או טוב. אפשר לחיות במרחב של עמדה דכאונית אמביוולנטית – גם וגם'.
אולי אני לא מדברת רק על פירוש, אולי אני מדברת על נוכחות. כבר מזמן אנחנו יודעים (?) שהטיפול אינו רק בַּפירושים ובַחיבורים, הטיפול הוא גם בנוכחות. אני מציעה, אם כך, נוכחות שהיא מובחנת ולעתים מכוונת, מודעת. מובחנת במובן שאנחנו לא רק מפרשים, וגם לא רק 'אמפתים, מתמוססים ומבינים' אלא גם פועלים, במובחן, בין מטופלים, ובמובחן במצבים שונים של כל מטופל, על פי הבנתנו את המתרחש בשדה הבין-אישי ובעולמו התוך-אישי.
פירוש במנג'מנט רך – תכנון מכוון של נימה, עמדה, מסר (מס' 8 בטבלה)
בדוגמא שלעיל פעלתי מתוך אינטואיציה של מדריכה צעירה, ואולם אני מאמינה שאנשי צוות, כולל פסיכיאטרים וכולל מה שקרוי צוותים פרה-רפואיים (פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, מרפאים באמצעים הבעתיים שונים, מורים, מרפאים בעיסוק, אנשי הסיעוד וכו'), כולנו זקוקים להכוונה מתווכת בשפת בני האדם, שיש בה גם הבנה של הדינאמיקה הפנימית של המטופל. לצד ההבנה, הצוות נדרש להכוונה ולהתוויה משותפת של האופן שבו רצוי להתייצב אל מול מטופל מסוים. מה המסר שאנחנו רוצים להעביר לו כשאנו מולו – כי נהיה מולו, במסדרון, בחדר האוכל, בשיחה מחלקתית, בחלוקת תרופות, במסיבת פורים וכו'. במובן זה, אטען לחשיבות של קיום ישיבות צוות רב-מקצועיות שמתוות מרחב לחשיבה על המטופלים ואת המטופלים באופן אינטגרטיבי, וכן לחשיבות של הדרכות לצוותים הרב-מקצועיים ברוח הגישה המוצעת כאן.
אני חושבת שפיתוח של יכולת החשיבה הזו, ושל המעבר הדו כיווני מהסימבולי אל הקונקרטי, הינו משמעותי עבור הצוות כשלם, ובתוכו, הן לאלה שעיקר עיסוקם הוא בכניסה אל תוך הנפש פנימה (פסיכולוגים ופסיכותרפיסטים) והן אצל אלה שעיקר עבודתם הינו דווקא במרחבי היום-יום, לא בשיחה ובפירוש מילולי אלא בהינכחות, לעתים של 'קו ראשון', מול מטופלים (מורים במחלקות לילד ולנוער, מרפאים בעיסוק, סיעוד, רופאים, מדריכים חברתיים, מתנדבים וכו').
בניית מרחבים וכללים בתוכם ניתן לבנות פירושים דרך מנג'מנט (מס' 9 בטבלה)
ככל שהמודל שבו משתמשים מתקרב לזה של קהילה טיפולית, הרי שבתוך המבנה עצמו משורטטים מרחבים מובנים, שבתוכם יש מקום להתערבויות פרשניות דרך ההתנהלות.
אחד המבנים המרכזיים האפשריים הוא קיומו של ועד המורכב ממטופלים ומצוות, ומקבל 'תלונות' ממטופלים ומצוות על התנהגויות של מטופלים, ואשר בישיבה פתוחה בפני כל מטופלי המחלקה, שרשאים גם להציע הצעות, מחליט על תגובות10.
גון הוא נער במחלקה. מזה זמן רב, בכל דיון של הוועד בנוגע לכמעט כל תלונה, הוא מציע שימונה למטופל שעליו התלוננו חונך/מאמץ מבין המטופלים, כזה שיעזור לו 'לשפר את דרכיו'. ברור לַכל שבהציעו זאת, הוא מכוון לכך שהוא עצמו יהיה אותו חונך/מאמץ. במקביל, גון עובר בהתרסה על חוקי המחלקה השכם והערב, וברור לכל כי מבחינה זו, הוא אינו המועמד האידאלי לתפקיד, בלשון ההמעטה. כל התגובות שהוא מקבל על התנהגותו הקלוקלת שלו עצמו אינן עוזרות. כיוון שכך, גם הצעתו לגבי אימוצם של אחרים אינה מתקבלת, והוא ממשיך להציעה שבוע אחר שבוע.
באחד ממפגשי הוועד, כששוב עולה על הפרק אחת ההתנהגויות הבעייתיות של גון וכולם די מיואשים ויודעים שנִּכָּנֵס עכשיו ל'לופ' מוכר, מציעה אחת המדריכות כי גון יאמץ את עצמו כחונך. הס. שקט. גון מסתכל במבט שיש בו תערובת של הפתעה, הבנה חכמה, חשדנות והומור. הוא מבין משהו מהפירוש הנרמז בהצעה: 'אנו רואים כי אתה רוצה לאמץ, ולהיות בתפקיד האח הגדול. אנחנו גם רואים שאינך מסוגל, כיוון שאינך מצליח לשמור על הגבולות בעצמך. קודם נדרש משהו מול עצמך. נדרש איזה אני מתבונן פנימי, observing ego, כדי שתתחיל לעשות עבודה עם עצמך. אנחנו גם רואים שאתה מסוגל ליותר מהמקום שאתה נמצא בו כרגע'. גון שואל: אבל איך תדעו אם עמדתי בתגובה (הוועד בודק משבוע לשבוע ביצוע תגובות). הוא צודק: אם שוב יעבור על החוקים – האם משמעות הדבר שלא ביצע טוב את תפקיד האימוץ העצמי? או שמא החלק של המאומץ החליט, למרות האימוץ, לעבור על הגבולות? תגובת המדריכה אומרת: אתה תגיד לנו. אתה תדע. והכוונה: 'ביצוע התגובה לא יהיה תלוי בהתנהגותך אלא בדיווח העצמי שלך בנוגע לשאלה: האם הכנסת את האני המתבונן פנימה לפעולה'. הפירוש: 'אנחנו מבינים שיש קונפליקט פנימי בין אלמנט בשל ובוגר של כניסה לטיפול וקיום חוקי המחלקה הבסיסיים, לבין נטייה לביטוי בפעולה, acting out, שאינו מאפשר התבוננות פנימית, אותו חלק הרסני שמחפש להרוס ולהשמיד, בבחינת התקפה על חיבורים (ביון 1967). אנחנו מייצרים מעין דרמטיזציה של הקונפליקט (גון המאמץ וגון המאומץ) ומאפשרים לך להלך בתוך הקונפליקט וללמוד אותו יותר. מה משמעו עבורך? מה אומרים החלקים השונים? אנחנו גם נותנים להם לגיטימציה (אחרי הכל מדובר כאן בגיל ההתבגרות שבמהלכו, ואולי גם לאחריו, מרדנות יכולה להוות חלק בריא של האישיות)...'.
שוב – כל השיח הזה, ועוד, מקופל בהצעה, הפשוטה לכאורה, שגון יאמץ את עצמו.
איני טוענת שכל התגובות או ההצעות שמתוארות כאן הינן בהכרח ההצעות הטובות ביותר או המדוייקות ביותר שיכולות היו להינתן, וייתכן כי ניתן לחשוב על הצעות טובות ומדוייקות מהן. אדרבא, העיקר שאני מבקשת להטמיע הוא עצם החיפוש אחר ההתנהלות או המעשה שיהוו פירוש המקפל בתוכו באופן המדוייק ביותר עולמות שלמים והבנות דינאמיות שלמות.
פירוש של מטופלים למטופלים באמצעות מרחבים המיועדים לכך (מס' 11 בטבלה)
עד כאן תוארו פירושים באמצעות ניהול-הטיפול, כאלה שניתנו על ידי הצוות למטופלים, אולם אלה המנוסים בעבודה עם הפרעות קשות יודעים כי לא רק אנשי צוות ניחנו בידע הפירושי העוצמתי הזה וכי גם למטופלים היכולת להבין איש את רעהו ומכאן גם לפרש זה לזה ולטפל זה בזה.
במאמר מרתק שמספר על שבועיים בקהילה הטיפולית באוסטון ריגס, מביאים הכותבים תיאור מפורט של ישיבות הצוות שמספרות על התנהלות המטופלים (Stern, Fromm and Sacksteder, 1986). ניתן לראות שם הכלה יחד עם שימת גבולות של המטופלים אל מול מטופלת סוערת, מפחידה ועם נטייה להשלכה, וניתן לראות כי לעתים הם עושים זאת, במובנים מסויימים, אפילו טוב יותר מהצוות.
תיאור זה מתאים לטענתו של קרנברג (1982), כי כפי שבקבוצה, עקב תהליכים קבוצתיים מוכרים, הפרט יכול להיות רגרסיבי יותר מהרמה האישיותית שיש לו בדרך כלל, כך קבוצה יכולה להתנהל בבגרות גבוהה יותר מרמת הבגרות של אוסף הפרטים שבה.
מזה מספר שבועות נוי, מטופלת צעירה שעסוקה במראֶה שלה ודואגת לטיפוח עצמי, משאירה באופן קבוע טמפונים משומשים במקלחת המשותפת של מחלקת המבוגרים. המטופלים כותבים תלונה לוועד, אך תגובות שונות, כמו שיחה עם מדריכה על הנושא, אינן עוזרות לשינוי. באחד ממפגשי הוועד המטופלים מציעים: נוי תקנה פח למקלחת המשותפת.
מה הפירוש? 'אנו רואים שיש לך יכולת להבחין בין נקי למלוכלך (את מטפחת את עצמך) אנחנו רואים שיש לך צורך ללכלך לנו, או אולי לחגוג את נשיותך ומיניותך (מראה לכולנו שיש לך מחזור), או שמא הנושא טעון אצלך וקונפליקטואוזי וכלפי המחזור את מרגישה שילוב של גאווה (מראה אותו לכל) ושל דחייה (משתפת את כולם באופן שיביא לדחייה). כך או כך אנחנו אומרים: יש לזה מקום, אנחנו לא מכחישים ומתעלמים מהמחזור שלך (יהיה במקלחת המשותפת פח שכולם יידעו שהוא זה שנוי קנתה, ויהיו בו, בין השאר, טמפונים משומשים), יש מקום להפרשות האנושיות, אך יש להן גם מקום מגודר, מובחן, ספציפי'.
כך במקום עוד ועוד שיחות, נעשית מעין קונקרטיזציה של המיניות ושל הלכלוך, שהם לגיטימיים אבל יש להם מקום משלהם. יש מרחב לכל דבר. יש מיכל שיכול להכיל אפילו את ה'ג'יפה המופלאה שלך'.
פירוש במעשה של הצוות לצוות (מס' 12 בטבלה)
ארצה לטעון, כי כאשר מדובר במוסדות שבהם עובדים במשותף צוותים רב-מקצועיים, יש לאלה שאמונים על התפיסה הפסיכואנליטית או הפסיכודינאמית מקום בהצעה, בהוראה, בהתוויה, אולי בחינוך ואפשר אפילו, לעתים, במתן פירוש לשאר אנשי הצוות, שפחות אמונים על גישות אלה.
חיים, מטופל כבן 18 המאובחן כלוקה בסכיזופרניה, מגיע לאשפוז חוזר במחלקת-יום לנוער, לאחר שבעבר שהה במחלקה ונשר עקב אי שיתוף פעולה בטיפול. באשפוז הקודם מיעט להגיע, היה נעלם באמצע היום והתקשה לעמוד במסגרת של המחלקה. מדובר במטופל כרוני, "לקוי" כלשון הצוות, "דל", וניכר כי לצוות אין סימפטיה יתרה כלפיו. הוא מאותם מטופלים שקל לוותר עליהם, מה גם שהוא אינו מראה מוטיבציה רבה לטיפול.
יחד עם זאת, הפעם חיים הגיע מרצונו, והוא מופיע עם אמירה חוזרת ונשנית כי הדבר היחיד שבשלו חזר לאשפוז הוא רצונו ללמוד אנגלית (במחלקה מתקיים בית-ספר ויש בו מורים לחינוך מיוחד). חיים חוזר ואומר שאנגלית היא שפה חשובה בחיים, וכי הוא חזר על מנת ללמוד.
למותר לציין כי רמת האנגלית של חיים נמוכה מאד, ועושה רושם שיכולת הלמידה שלו נמוכה אף היא, אם בשל אינטליגנציה בסיסית לא גבוהה ואם בשל ירידה בתפקודים קוגניטיביים עקב מחלתו (או עקב הטיפול התרופתי). כאמור, כיוון שגם הפעם הוא מתקשה להגיע בכל יום וכן בשל המתואר למעלה, לצוות יש נטייה לוותר עליו ולהתייחס בציניות לרצונו ללמוד אנגלית.
הבנה דינאמית (והומאנית באופן אימננטי) את חיים במקרה זה מתייחסת לנטייה של הצוות לוותר עליו כמשקפת הזדהות השלכתית, ויתור של המטופל על עצמו, או את עצמו, מתוך חוסר היכולת שלו להחזיק את עצמו ולהתייחס לעצמי שלו כאל יישות קיימת.
ההצעה של המטפל הדינאמי עשוייה לחבור דווקא לרעיון הלכאורה-מופרך של המטופל "ללמוד אנגלית" ולהתייחס אליו כאל 'לינק' – נקודת גשר ראשונית, 'וו' שעליו אפשר 'לתלות' תחילתו של קשר, בהיותו גילוי של רצייה ושל תודעה או של תוכן פנימי, גם אם מעוות וחולה, גם אם כזה שמקבל מופע של מעין 'אידאה פיקס' או של overvalued idea.
הצעת המטפל הדינאמי היא, אם כן, להציע לחיים ללמוד אנגלית במחלקה. להתאים את הלימוד לרמתו ול'התקפה על החיבורים' שמתרחשת, במקרה זה, גם בתודעתו פנימה וגם במרחב הבין-אישי שבינו לבין הצוות (ביון, 1967).
ההצעה היא שבכל יום או שבוע תהיה מילה או משפט, יהיו כמה מלים או משפטים באנגלית (בהתאם ליכולתו של חיים), שאותם הוא לומד. הצוות כולו יהיה מעורב בנלמד וידע את 'מילת היום' ואת מה שנלמד במהלך השבוע, וכל איש צוות יוכל לשאול את חיים על מילת היום כשהוא פוגש אותו, יזכיר לו את הנלמד, ישלב את המילה בדבריו או יקיים עמו שיחה קטנה בנושא. "שלום חיים, בוא, שב על ה-chair ונבדוק אותך..." אצל הרופא. "התרופות לא על ה-chair אלא על השולחן" אצל האחות. "תעזור לי בבקשה לסדר את ה-"chairs בריפוי בעיסוק וכו'.
באופן כזה, ההתנהלות של הצוות תהווה יציאה מהברור מאליו, מהמושלך אל הצוות ומשיתוף הפעולה הלא מודע (ה-collusion) של הצוות עם החוויה של אי-ההתקיימות. התנהלות הצוות תציע יחס אחר. יחס ש'מחזיק' את המטופל ורואה אותו במבט שמאפשר לעצמי שלו לצמוח, מתוך הקשבה לזיכרון קלוש זה של רצייה, של אנושיות ושל תקווה שמצויים בו.
מקרה זה מדגים הצעה של אחד המטפלים שמהווה למעשה גם 'פירוש במנג'מנט' עבור הצוות, שנטה לוותר מהר על המטופל, בבחינת 'מתוך שלא לשמה בא לשמה'. ההצעה וביצועה מהווים דיבור במעשה גם אל החלק הלא מודע של חברי הצוות עצמם.
הפירוש משקף, אם כך, את הקושי של המטופל ואת הקושי המקביל של הצוות מולו, אך גם מציע דרך שבאמצעותה יש סיכוי לנהל את הקושי ולעבור כברת דרך טיפולית ביציאה ממנו.
פירוש במעשה של מטופלים לצוות (מס' 13 בטבלה)
האם יש מקומות בהם המטופלים יכולים לפרש לנו במעשה?
לקראת סיום, אתאר וינייטה נוספת. רימון, מטופלת ששהתה שנים רבות במחלקת בוגרים צעירים, החלה את דרכה סוערת מאד, עם איומים אובדניים, ועם רמת תלות גבוהה ושואבת בהוריה ובצוות. תקופה ארוכה בתחילת הטיפול סירבה לדבר על כל מה שאינו תחרויות ספורט. אט אט רימון התפתחה בתוך חדר הטיפולים ואף מחוצה לו (היום היא אישה מתפקדת בעלת מקצוע חופשי). אבן דרך משמעותית עבורה הייתה נסיעה לכנרת בחופשת המחלקה, עם כמה חברים מהמחלקה. נסיעה ממנה חששה וממנה חזרה גאה על ההישג. כמה חודשים אחר כך נערכה יציאה מחלקתית ללונה פארק. כיוון ששנים רבות עברו מאז נהניתי בפעם האחרונה ממניפולציות המאתגרות את פעולת כוח המשיכה על קיבתי, וכיוון שאני נוטה לחוש בחילה רק מהסתכלות על סיבובי הקרוסלה לקטנטנים, לא חשבתי שאעלה על מתקן כלשהו. אלא שלרימון הייתה תכנית אחרת. היא ניגשה אלי והזמינה אותי ל'בלאק ממבה'. סירבתי בעוז. לאחר דין ודברים מסויים ובתוכו נסיונותיי להסביר שאיני נהנית מזה יותר, אמרה לי רימון: "דפנה, אני נסעתי לכנרת, את יכולה לעלות על הבלאק ממבה". לא הייתה לי ברירה. Noblesse oblige. אני זוכרת את האנקדוטה הזו לא רק משום שירדתי מהבלאק ממבה בתחושה שכל איבר מאיברי גופי נמצא לאו דווקא במקום שהוא אמור להיות בו, אלא גם כיוון ששמחתי על שיח כזה שהתאפשר בין רימון לביני, ואני משאירה לקורא הנבון לחשוב מה היה הפירוש שפירשה לי רימון ושהובלע בדבריה אליי.
סיכום
לסיכום, אני מציעה גישה שטוענת שיש להגדיל את המימד של השהות במוסד עצמו כטיפולית, וזאת באמצעות חשיבה דינאמית על הפעולות וההחלטות הניהוליות שמבוצעות בו.
מתוך הבנה מעמיקה ניתן:
- לקבל ביתר שיקול דעת החלטות טיפוליות כגון אשפוזים ושחרורים, הערכת מסוכנות, חופשות, הפנייה למסגרות טיפוליות המשכיות, זכויות במחלקה וכו'.
סוג זה של התערבות ייקרא פירוש באמצעות ניהול גבולות הטיפול עצמם (או פירוש במנג'מנט קשה). - להשתמש במרחב של המוסד כמצע להתנהלות טיפולית בחיי היום-יום של המחלקה. סוג זה ייקרא פירוש במעשה בתוך גבולות הטיפול (או פירוש דרך מנג'מנט רך). הכוונה היא לאופן בו מדברים עם המטופל, לנימה, לעמדה ולמסר המצויים בהתערבויות יום יום-יומיות איתו, כאלה שמחוץ לחדר הטיפולים.
גישה זו, לא רק שעושה שימוש מיטבי במה שעומד לרשותנו אלא גם מחזיקה ראייה הומניסטית והוליסטית של המטופל ועולמו, להבדיל מראייה רפואית מצומצמת של סימפטומים שיש למגר.
בנוסף, הצעתי סוגים שונים של פירוש באמצעות ניהול-הטיפול, כפי שניתן לראות בטבלה המסכמת להלן.
הסוגים השונים מובחנים על-פי 5 צירים, שלאו דווקא סותרים זה את זה. כל פירוש יכול להיות מסווג על כמה צירים. למשל, הפירוש בפעולה שניתן לעירית (בדוגמת יום ההולדת) הוא פירוש שכולו במעשים (מס' 1), הוא ייחודי למטופלת (מס' 4), הוא נעשה בתוך גבולות הטיפול – כלומר מנג'מנט רך (מס' 6), הוא התרחש באופן ספונטני (מס' 7), אך היה יכול להיות גם חלק מתכנון מכוון של נימה, עמדה או מסר לו היה מדובר באופן ברור יותר בישיבות הצוות ולו הצוות היה משתף פעולה לגביו (מס' 8), והוא פירוש שניתן למטופל דרך מעשה של הצוות (מס' 10).
טבלת סיווג פירוש במעשה
| ציר מילה-מעשה | |
| 1. | פירוש שכולו במעשים |
| 2. | פירוש במילים שמהוות מבע פרפורמאטיבי |
| ציר כוללנות-ייחודיות | |
| 3. | פירוש כוללני 'נכון תמיד' לכלל המטופלים |
| 4. | פירוש ייחודי למטופל |
| ציר המיקום ביחס לגבול | |
| 5. | פירוש באמצעות ניהול גבולות הטיפול עצמם (מנג'מנט קשה) |
| 6. | פירוש באמצעות מעשה בתוך גבולות הטיפול (מנג'מנט רך) |
| ציר רמת התכנון | |
| 7. | פירוש במנג'מנט שהוא ספונטני, בין השיטין, שימת לב |
| 8. | תכנון מכוון של נימה, עמדה, מסר |
| 9. | בניית מרחבים וכללים בתוכם ניתן לבנות פירושים במעשה (ועד מחלקתי למשל) |
| ציר זהות המפרש והנמען | |
| 10. | פירוש במעשה של הצוות למטופלים |
| 11. | פירוש במעשה של מטופלים למטופלים |
| 12. | פירוש במעשה של הצוות לצוות |
| 13. | פירוש במעשה של מטופלים לצוות |
הערות
- המאמר נכתב על בסיס הרצאה שניתנה ביוני 2019 לצוות הפסיכולוגים במרכז הרפואי באר יעקב.
- לדוגמא, העצה או הפקודה למטופל הסובל מפוביה לחשוף עצמו למצב המפחיד (Eissler, 1953).
- ר' טבלת העזר בסוף המאמר. הטבלה ממיינת סוגים של פירוש דרך ניהול-הטיפול על פי סיווגים שונים, לאו דווקא סותרים זה את זה.
- פונקציות כמו למשל: מי יפרוס היום? (התרחשות חברתית המחייבת תקשורת) איפה הסכין? איך מתכננים כך שיהיה מספיק לכולם? (דורש שימוש בפונקציות ניהוליות) איך חותכים? איך פורסים אל מול כולם? איך מתארגנים לחלק לכולם? (דורש שיתוף פעולה – אחד חותך, כמה מחלקים וכו'), איך קבוצת השווים נותנת בזעיר אנפין סמכות לנציגים שלה – כל אלה יכולים לקבל שדה אימונים והתמודדות בסצינת חיתוך העוגה.
- דוגמאות למבעים פרפורמאטיביים: "אני קורא לספינה זו 'המלכה אליזבת'" בעת טקס השקה של ספינה; "הרי את מקודשת לי..." בטקס נישואין או "אני מוריש את שעוני לאחי" במסגרת צוואה.
- השמות במאמר הינם בדויים והפרטים המזהים של מטופלים טושטשו.
- תודתי לחברתי ניצה ריקלין על סיועה בשחזור אחדות מהדוגמאות הבאות.
- הרצאה שניתנה על ידי קרנברג במחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטה העברית בירושלים בנובמבר 1997.
- מדובר במחלקה שבה נעשים חישובים של אחוזי התפקוד בפעילויות השונות ועל פי חישובים אלה מוגדרים שלבים בהם נמצאים המטופלים. השלבים השונים מזכים בפריבילגיות, כגון הזכות להיבחר לוועד המטופלים, הזכות ליציאה שבועית עצמאית אחה"צ ועוד.
- כל מרחב שמגדיל את ההזדמנויות של מטופלים לקבל החלטות דמוקרטיות הוא קורטיבי כשלעצמו (Kernberg, 1982). הוועד הוא דוגמא אחת למרחב כזה, ומרחבים אחרים עשויים להיות למשל ועדות תרבות, ארגון פעילויות, טיולים, ועדת ניקיון ועוד.
מקורות
אוסטין, ג', (1955/2005). איך עושים דברים עם מילים. תל אביב: רסלינג.
אופק, ע' (2020). מי זה מיץ פטל? פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy...=3923
ביון, ר"ו (1967/2003]. התקפות על חיבורים. במחשבה שנייה. תל אביב: תולעת ספרים.
ברמן, ע' (2004). טיפול תמיכתי מול טיפול דינמי: הבחנה הרסנית? שיחות, י"ח(2), 183-182.
ויניקוט, ד"נ (1971/1995). משחק ומציאות. תל אביב: עם עובד (1995).
לפלאנש, ז' ופונטאליס (1967/2011). אוצר המלים של הפסיכואנליזה. תל אביב: תולעת ספרים, עמ' 131-128, 162-161.
פולק, ת' (2018). פירוש בפעולה. שיחות, ל"ג (1), 31-23.
פרויד, ז' (1914/2002). היזכרות, חזרה ועיבוד (תרגום: ע, רולניק). תל אביב: עם עובד.
שנהב, ח' (1970). מיץ פטל. תל-אביב: עם עובד.
Etchegoyen, R. H. (1991). The Fundamentals of Psychoanalytic Technique, London: Karnac Books.
Eissler, K. R. (1953). The effect of the structure of the ego on psychoanalytic technique. Journal of the American Psychoanalytic Association, 1: 104-143.
Joseph, B. (1985). Transference: the total situation. International Journal of Psychoanalysis, 66: 447-454.
Kernberg, O. F. (1982). Advantages and liabilities to of the therapeutic community in M, Pines and L, Rafaelsen. (Eds.) The Individual and the Group, Vol I, pp. 543-565. New-York: Plenum Press.
Lowenstein, R. M. (1951). The problem of interpretation. Psycho-Analytic Quarterly, 20: 1-14.
Ogden, T. H. (1991). An Interview with Thomas Ogden. Psychoanalytic Dialouges, 1: 361-376.
Sandler, J., Dare, C., & Holder, A. (1973). The Patient and the Analyst. The clinical Framework of Psychoanalysis. London: Allen & Unwin. [Reprinted London: Karnac Books, 1979).
Stern, D. A., Fromm, M. G. and Sacksteder, J. L. (1986). From coercion to collaboration: two weeks in the life of a therapeutic community. Psychiatry, 49: 18-32.
