בין גבוליות לסכיזואידיות: הימנעות לעומת כאוטיות ביחסי אובייקט – חלק ב
מאת צבי גיל, ג'ניה וילינסקי, אנה יופן, וחואן בראל
בחלק הקודם של המאמר העלינו את ההשערה כי אישיות סכיזואידית ואישיות גבולית דומות בבסיסן, בכך שבשני דפוסי האישיות הללו יש ליקוי ביחסי האובייקט, שנוצר בגיל צעיר, ואילו ההבדל ביניהן מתבטא בסגנון ההתמודדות עם ליקוי זה. כדי להיטיב להבין את הדומה והשונה בדפוסי אישיות אלה, דנו בהרחבה באישיות הסכיזואידית. בחלק הנוכחי נדון באישיות הגבולית.
המושג "הפרעת אישיות גבולית" הוצע בשנת 1938 על ידי שטרן (Stern, 1938), והחליף מושגים שקדמו לו כגון "סכיזופרן אמבולטורי", "סכיזופרן פסבדו-נוירוטי", "פסיכוטי לטנטי", "סכיזופרן פסבדו-פסיכופתי", ו"היסטריוני 'רע' ", (ראו דיון אצל Goldstein, 1996). נראה שאבחנה זו היא השכיחה ביותר בטיפול מרפאתי (APA, 2001), והמדווחת ביותר בספרות המקצועית (Stone, 2005). המושגים שלעיל הצביעו על הפרעה חמורה וממושכת אך שונה מסכיזופרניה, וגם כיום הפסיכיאטריה אינה נוטה לראות קשר בין גבוליות לסכיזופרניה. למעשה, בתחילת דרכה נתפסה ההפרעה כגבול שבין נוירוטיות לפסיכוטיות, ואילו כיום הדגש הוא על הרכיבים הרגשיים שלה.
אוטו קרנברג, אנליטיקאי אמריקני, הבחין בין המושגים 'ארגון אישיות גבולי' ו'הפרעת אישיות גבולית' (Kernberg, 1970). המושג 'ארגון אישיות גבולי' אינו מתייחס לתכונות, לסימפטומים, או להתנהגויות, אלא למה שקרנברג מכנה המבנה של הנפש, כלומר הרכיבים המבניים (הסטרוקטורליים) של האישיות: רמת הארגון, מנגנוני ההגנה, והאובייקטים המופנמים.
בדומה לקרנברג, אף סטון (Stone, 1993) מפריד בין ארגון אישיות גבולי להפרעת אישיות גבולית. זו האחרונה, המוגדרת על ידי ה-DSM לפי סימפטומים יותר מאשר לפי תכונות, כוללת, להערכתו של סטון, רק רבע מהאנשים שניתן לתאר אותם כבעלי ארגון אישיות גבולי. כמו מחברים רבים אחרים, אף הוא סבור שהפרעת אישיות גבולית יכולה להופיע בחופף להפרעות אחרות, אישיותיות או סימפטומטיות, אך בעוד שרוב הכותבים סברו שאישיות סכיזואידית שונה מאוד מאישיות גבולית ונמצאת בקצה השני של הסקלה, סטון סבור שאישיות סכיזואידית כן נמנית עם ההפרעות שיכולות להופיע בתוך ארגון האישיות הגבולי (Stone, 1993).
ארגון אישיות גבולי והפרעת אישיות גבולית
לפי המדריך האבחוני האמריקני (DSM), ניתן להגדיר הפרעת אישיות גבולית כאשר קיימים לפחות חמישה מתוך המאפיינים הבאים:
(1) מאמצים קיצוניים להימנע מנטישה אמיתית או מדומה.
(2) דפוס עז ובלתי יציב במערכות יחסים בין-אישיות, הנע בין הקצוות של אידאליזציה והפחתת ערך (דבלואציה).
(3) דימוי עצמי ותחושת עצמי בלתי יציבה.
(4) אימפולסיביות בשני תחומים לפחות הגורמים נזק: בזבזנות, התנהגות מינית, התמכרות לחומרים ממכרים, נהיגה פרועה, אכילה מוגזמת.
(5) התנהגות אובדנית או התנהגות של פגיעה עצמית.
(6) חוסר יציבות רגשית ושינויים חדים במצב הרוח.
(7) תחושת ריקנות כרונית.
(8) כעס עז וקושי לשלוט בו.
(9) חשיבה פרנואידית או תסמינים דיסוציאטיביים חמורים.
כפי שניתן לראות, הקריטריונים הללו הם התנהגותיים, כאלה שניתן לצפות בהם בצורה אובייקטיבית (למעט, אולי, קריטריון 3).
לפי ליכסנרינג ועמיתיו (Liechsenring et al, 2011), הפרעת אישיות גבולית מאופיינת בפגיעה חמורה בתפקוד, בסיכון גדול לאובדנות או לנזק עצמי, בדיכאון עם סיבוכים (כלומר דיכאון שקשה לטפל בו בגישות המקובלות), בשימוש מסיבי בטיפול נפשי, ובמחיר גבוה לחברה. המהלך של הפרעה זו יציב פחות בהשוואה למהלכן של הפרעות אחרות באישיות. האטיולוגיה להפרעה זו עדיין אינה ידועה במלואה, אך יש ראיות הקושרות אותה לפגיעה ברשתות הפרונטו לימביות במוח.
יואל פריס (Paris, 2005) רואה בהפרעת אישיות גבולית הפרעה כרונית, שמהותה קשורה בליקוי בשליטה בדחפים, בחוסר יציבות במצב הרוח וביחסים הבין-אישיים, ובהתנהגות של נזק עצמי, שבדרך כלל גם עלולה לשבש את הטיפול בה. אף על פי שהסיבה להפרעה זו עדיין אינה ידועה במלואה, יש לה נטייה להשתפר עם הזמן. כך, כ-75% מהאנשים שאובחנו בצעירותם כסובלים מהפרעת אישיות גבולית יפסיקו להיות גבוליים בהגיעם לגיל ארבעים, ותשעים אחוזים מהם יישארו כמעט ללא סימפטומים עד גיל חמישים (Paris & Zweig-Frank, 2001). עם זאת, בתקופת האבחון מצבם גרוע וקיים סיכוי שאחד מכל עשרה יסיים את חייו בהתאבדות (Paris, 2003).
לעומת זאת, בהמשגה של ארגון אישיות גבולי נמנים כאמור בעיקר הרכיבים המבניים של האישיות (Kernberg, 1970):
(1) היעדר זהות מגובשת. בלבול זהות מיוצג על ידי מושג לא שלם של העצמי ושל אחרים משמעותיים. רכיב זה משתקף בחוויה סובייקטיבית של ריקנות כרונית, תפיסות עצמי סותרות, התנהגויות סותרות שאי-אפשר לשלבן בדרך משמעותית מבחינה רגשית, ותפיסות רדודות, שטחיות ודלות של אחרים. מבחינה דיאגנוסטית, בלבול זהות מתבטא באי-יכולתו של המטופל להעביר למראיין אינטראקציות משמעותיות עם אחרים, כי אינו יכול לחוש אמפתיה לעצמו ולאחרים במצבים אלה. מבחינה אנמנסטית בלבול זהות משתקף בהיסטוריה של התנהגויות סותרות או של חילופים דרמתיים בין מצבים רגשיים. קשה לתת משמעות אינטגרטיבית, מאחדת, להתנהגויות ולמצבים רגשיים שונים זה מזה באופן קיצוני.
(2) יחסי האובייקט של ארגון אישיות גבולי מאופיינים בהיעדר יציבות, עומק, חום, מסירות, עניין, רגישות, אמפתיה, והבנה. מנגנון ההגנה העיקרי הוא פיצול, שמגן על האני מקונפליקטים באמצעות ניתוק בין חוויות סותרות של העצמי ושל אחרים משמעותיים. מצבי אגו סותרים מופעלים חליפות, ונשמרים בנפרד זה מזה. מנגנונים נוספים, שהם פרימיטיביים מבחינה התפתחותית, הם אידיאליזציה פרימיטיבית, הזדהות השלכתית, הכחשה, אומניפוטנציה, ודבלואציה.
הביטוי הברור ביותר של שימוש במנגנון הפיצול הוא חלוקה של אובייקטים חיצוניים ל'טובים לגמרי' ו'רעים לגמרי', עם אפשרויות להיסטים מלאים ופתאומיים של אותו אובייקט מאספקט אחד להיפוכו. כאשר המטופל מעומת עם סתירות אלה, החרדה שלו עולה. האידיאליזציה הפרימיטיבית מגבירה עוד יותר את האיכות הטובה או הרעה של אובייקטים חיצוניים. היא יוצרת דמויות לא מציאותיות, חזקות וטובות לחלוטין. בהזדהות השלכתית המטופל ממשיך לחוות את הדחף שאותו השליך על אדם אחר, מפחד מאותו אדם, ומנסה לשלוט בו. לכן יש ביטויים התנהגותיים בולטים לשימוש במנגנון תוך-נפשי זה, למשל, האשמה של המטופל את המראיין בתגובותיו להתנהגויות של המטופל, התנהגויות שבעצם נועדו ליצור תגובות אלה.
הכחשה אצל אדם עם ארגון אישיות גבולי יכולה להתבטא בהיעדר מוחלט של עניין, חרדה, או תגובה רגשית ביחס לצורך, קונפליקט או סכנה, שהם מיידיים, רציניים, או לוחצים בחייו של המטופל. בריאיון הטיפולי הדבר בא לידי ביטוי בכך שהמטופל מעביר בשלווה את ידיעתו הקוגניטיבית של המצב, אולם מכחיש את האימפליקציות הרגשיות שלו. אומניפוטנטיות ודבלואציה מתבטאות בחוויה של עצמי מנופח, גרנדיוזי ואומניפוטנטי, שבז לאחרים.
בוחן המציאות נשמר אצל אדם עם ארגון אישיות גבולי, בעיקר בהשוואה למטופלים פסיכוטיים, וניתן לאבחן אותו על ידי היעדר הלוצינציות ודלוזיות, וכן על ידי היעדר אפקט בלתי תואם או ביזארי, ויכולת להעביר בצורה מובנת מצבים ואינטראקציות שהתרחשו מחוץ לריאיון.
(3) ביטויים לא ספציפיים של חולשת אגו: היעדר סבילות לחרדה, היעדר שליטה בדחפים, והיעדר ערוצים מפותחים לסובלימציה. סבילות לחרדה משמעה המידה שבה המטופל יכול לשאת מטען של מתח נוסף לזה שהוא חווה כרגיל, בלי לפתח סימפטומים או רגרסיה. שליטה בדחפים משמעה היכולת לחוות דחפים או רגשות חזקים בלי שיצטרך לבצע אותם מיד, כנגד שיפוטו. יכולת סובלימטורית משמעה היכולת להשקיע את עצמו בערכים שמעבר לעניין העצמי המיידי שלו.
(4) היעדר אינטגרציה של הסופר-אגו מאופיין על ידי ייצוגי אובייקט סדיסטיים ואידיאלים פרימיטיביים. ניתן להעריך את ארגון הסופר-אגו על ידי מידת ההזדהות עם ערכים אתיים, וויסות באמצעות רמה סבירה של רגשי אשמה. סטרוקטורה זו (של הסופר-אגו) היא פחות חשובה לצורך האבחון, ויותר עבור הפרוגנוזה ותכנון הטיפול.
לדעתו של קרנברג, ארגון האישיות הגבולי מציג קונדנסציה פתולוגית של דחפים גניטליים ופרה-גניטליים, עם דומיננטיות של אגרסיה קדם-גניטלית. זה מסביר את המאפיינים הקליניים של קונדנסציה ביזרית או לא תואמת של דחפים מיניים, תוקפניים, ותלותיים אצל הגבולי. מה שמופיע על פני השטח זו התמדה כאוטית של דחפים ופחדים פרימיטיביים. יש אגרסיביזציה חזקה של הקונפליקט האדיפלי, כך שהדמות של היריב האדיפלי רוכשת מאפיינים מפחידים, מסוכנים והרסניים. האידיאליזציה של אובייקט האהבה היא מוגזמת, וקיימת אפשרות להיפוך מהיר שלה לדבלואציה. כל המאפיינים של הקונפליקטים הללו משתקפים בסימפטומטולוגיה, בהתנהגות, בפנטזיות המיניות, וביחסים הבין-אישיים.
לדעת מודל (Modell, 1963), הכשל ההתפתחותי המרכזי אצל הגבולי הוא בחוסר יכולתו להתמודד עם הנפרדות של ההורה – מה שוויניקוט כינה "Transiitional Rlatedness". מסטרסון ורינסלי (Masterson & Rinsley, 1975) הדגישו את פחדי הנטישה שמקורם המשוער בחוויות היפרדות טראומתיות בילדות. פעולות של נזק לעצמי ואובדנות מתפרשות כביטוי של חוסר יכולת לשאת חוויה של נטישה, וקריאה לנוכחותן של דמויות משמעותיות.
מייסנר (Meissner, 1984) סבור שמצבים גבוליים עשויים להתבטא בקבוצה הטרוגנית של מטופלים, המיוצגת על ידי ספקטרום של רמות ודרגות של תפקוד אישיותי. תשעת הקריטריונים של ה-DSM מניבים 256 צירופים שונים. במחקר שערכו קרטואד ושות' (Karteud et al, 2005) בקרב 252 מטופלים גבוליים הם מצאו 136 וריאציות שונות של קריטריונים אלה. מייסנר (Meissner, 1984) מצביע במיוחד על מה שהוא קורא "הרצף ההיסטרי" ו"הרצף הסכיזואידי". כל אחד מרצפים אלה מחולק לקטגוריות אבחוניות, בהתאם לחומרת הפתולוגיה. המדדים לפתולוגיה כוללים את איכות יחסי האובייקט, קביעות האובייקט, לכידות העצמי, פוטנציאל רגרסיבי, נטייה להשלכות, ארגון האגו, ורמת הסופר-אגו.
פטיט וולה (Pettiit & Vella, 1990) הציעו שישה מאפיינים לארגון אישיות גבולי, שניתן לזהותם כבר בגיל צעיר: (1) הפרעה ביחסים הבין-אישיים; (2) הפרעה בתחושת המציאות; (3) חרדה; (4) התנהגות אימפולסיבית; (5) סימפטומים דמויי נוירוזה; (6) שיבושים בהתפתחות. הם הציעו לחלק תחום זה לשתי תת-קטגוריות: הגבוליים המאופיינים בתלותיות, ברכושנות, בדורשנות ובהיעדר עכבות חברתיות; לעומת המוזרים (הסכיזוטיפלים או הסכיזואידיים) המאופיינים בבידוד חברתי, בניתוק רגשי, ובהיעדר יכולת לאמפתיה.
שתי קונפיגורציות אישיותיות
בלאט (Blatt & Auerbach, 1987, 1988; Blatt, 2006, 2008) הבחין בין שתי קונפיגורציות אישיותיות, שאותן כינה "אנקליטית" ו"אינטרויקטיבית". הטיפוס שהוא מכנה "אנקליטי" ממוקד ביחסיו הבין-אישיים, ואילו הטיפוס שהוא מכנה "אינטרויקטיבי" ממוקד בהגדרה העצמית שלו. מדובר בקיטוב של האישיות שאותו ניתן למצוא בצורות שונות אצל כל אדם. בניסוח של שפיגל ושפיגל, המוזכר אצל בלאט (2008), האנקליטי "חי לפי הלב", ואילו האינטרויקטיבי "חי לפי הראש". קיטוב זה של קונפיגורציות, לצד ממדים אחרים של האישיות – ליבידו מול תוקפנות, רגשנות מול שכלתנות, מופנמות מול מוחצנות, הימנעותיות מול התנגדותיות – יכול ליצור נוזולוגיה חדשה של אבחנות, לגשר בין ציר I לציר II במערכת ה-DSM, וליצור היררכיה של אבחנות: אבחנה ראשית המייצגת את הקונפיגורציה הבסיסית של האישיות, ותחתיה אבחנות משנה המייצגות ממדים נוספים של האישיות.
הדיכאון של האנקליטי נובע מאובדן ביחסים בין-אישים, ואילו הדיכאון של האינטרויקטיבי נובע מערעור של ההגדרה העצמית. לפי גישתו של בלאט, סכיזואידים הם בדרך כלל יותר אינטרויקטיבים, ולעומתם גבוליים יכולים להימצא בשני הקטבים, אך יותר בקוטב האנקליטי. לפיכך ייתכן שיש לפחות שני תתי-טיפוסים של גבוליים: הגבולי האנקליטי הוא תלותי ופגיע להרגשות של בדידות ושל נטישה, ודומה יותר לגבוליות המוגדרת ב-DSM. לעומת זאת הגבולי האינטרויקטיבי עסוק יותר בהגדרה עצמית ובערך עצמי ודומה יותר לפרנואיד.
עם זאת, בלאט מדגיש כי אנשים יכולים להציג תערובות במינונים שונים של שתי קונפיגורציות אלה. זה מתבטא בכך שאנשים אלה עסוקים במידות שונות גם ביחסיהם הבין-אישיים וגם בהגדרה העצמית שלהם. מבחינה קלינית, אנשים אלה עשויים ליצור רושם פתולוגי יותר, בהציגם תערובת של סימפטומים ותכונות, מצוקה נפשית ופגיעות. עם זאת, הם בעלי סיכוי טוב יחסית להרוויח מטיפול פסיכולוגי, מאחר שהם נענים להתקשרות שמציע המטפל, ונרגעים מהמערך (setting) היציב שמספק הטיפול.
בלאט מדגיש שהאישיות איננה מבנה קשיח, אלא מערכת המתפתחת ומשתנה לאורך החיים, המבוססת על מנגנוני ההגנה ואסטרטגיות ההתמודדות שהפרט מעדיף. כאשר ההתפתחות משתבשת, הפרט נוטה להגיב לגורמי הלחץ שלו בהתאם לשלבי ההתפתחות שלו, או במילים אחרות: הוא חווה רגרסיה לדפוסי ההגנה וההתמודדות המוכרים לו וזמינים עבורו משלבי התפתחות מוקדמים שלו. לעומת זאת, המשך התפתחותו, אינטראקציות נוספות שהוא יוצר במהלך חייו, ובכללן התקשרויות טיפוליות, יכולות לשנות ולשפר את מסלולי התפקוד שלו כאשר הוא צריך להתגונן או להתמודד.
המסלולים ההתפתחותיים שתיאר בלאט – האנקליטי והאינטרויקטיבי – משפיעים גם זה על זה. יחסים בין-אישיים טובים, שהם המוקד של המסלול האנקליטי, תורמים לגיבוש ההגדרה העצמית ולייצוב מושג העצמי; גיבוש העצמי, שהוא המוקד של המסלול האינטרויקטיבי, מגדיל את הסיכוי ליצור יחסים בין-אישיים משמעותיים, יציבים ומיטיבים. מהכיוון הנגדי, כל אחת משתי הקונפיגורציות יכולה לשמש באופן הגנתי להתמודדות עם שיבושים בקונפיגורציה האחרת. אדם המתקשה בנושאים אינטרויקטיביים של הגדרה עצמית, שחווה חוסר סיפוק או פוחד מכישלון, יכול להשקיע את עצמו ביחסים בין-אישיים (שבהם הוא יכול לחוש מוערך, אהוב, מושך) כדי לא לחוש את הפיזור (דיפוזיה) בזהותו; ומנגד, אדם עם קשיים ביחסים בין-אישיים (מוקד אנקליטי), שחווה בדידות ופגיעה, יכול להעסיק את עצמו, כהגנה, בנושאים אינטרויקטיביים של ערך עצמי, כוח, סטטוס וכדומה. ייתכן שגבוליים שעסוקים בצורה אינטנסיבית ביצירת יחסים בין-אישיים כדי להימנע מחוויות של נטישה מזניחים את גיבוש העצמי שלהם. לעומתם, ייתכן שסכיזואידים שעסוקים מאוד בגיבוש הזהות והנפרדות שלהם – אולי מול חוויה של יחסים סימביוטיים בולעניים – מזניחים את ההשקעה בגיבוש יכולות ליצירה ולשימור של יחסים בין-אישיים משמעותיים.
אנשים אינטרויקטיביים עשויים להרוויח מטיפול, ובכלל זה טיפול קוגניטיבי, אשר מתייחס לסימפטומים ולתפקוד שלהם, או מטיפול אנליטי פרשני שנותן להם הבנה ומשמעות. אנשים אנקליטיים מרוויחים מטיפול דינמי אחזקתי (תמיכתי), המתמקד בקשר הטיפולי. השיפור שלהם אטי יותר אך יכול להיות משמעותי. מאחר שכמעט בכל טיפול יש גם חלקים פרשניים וגם חלקים אחזקתיים, הרי שבניסוח אחר ניתן לומר שמטופלים אינטרויקטיביים מרוויחים יותר מהחלקים הפרשניים של הטיפול, ואילו מטופלים אנקליטים מרוויחים יותר מהחלקים האחזקתיים שבו. לדעת בלאט, המכנה המשותף בכל הטיפולים הללו הוא יכולתו של המטופל להפנים ייצוגים בשלים יותר ומיטיבים יותר של עצמו ושל אחרים. נקודה חשובה נוספת היא שסוג הטיפול והמשך האופטימלי שלו תלויים באישיות של המטופל יותר מאשר בתמונה הקלינית שהוא מציג.
תתי-סוגים של גבוליים
גולדשטיין (1996) מחלק את הגבוליים לשתי קבוצות, שאותן הוא מכנה "גבולי דפרסיבי" (Depressive Impulse-ridden Character) ו"גבולי גלעיני" (Core Borderline Personality). הגבולי הדפרסיבי חזק יותר בכוחות האגו שלו, אך הוא נוטה לחוות את עצמו כבלתי מותאם וכבעל ערך עצמי נמוך. השאיפות שלו נמוכות, מאחר שהוא אינו מאמין בעצמו, ביכולותיו, ובמה שמגיע לו. הוא יוצר יחסים תלותיים שנועדו לספק את הצורך שלו למתן את תפיסתו העצמית השלילית, ועשוי להיחוות כתלותי, כדורשני, או כשתלטן. התנהגויות שמכונות בדרך כלל acting out נועדו אצלו לחסום רגשות כאובים הקשורים לזהות העצמית השלילית שלו. שימוש בסמים ובאלכוהול, התנהגות מינית או אנטי-סוציאלית, והתנהגויות כפייתיות נועדו למנוע ממנו לחוות בצורה מודעת רגשות קשים מנשוא. זהות עצמית זו, שהיא ככל הנראה מגובשת יותר מזו המתוארת אצל קרנברג, נוצרת בילדות, כאשר הילד חווה את עצמו כחסר ערך, כמזיק וכמקלקל. ביום-יום אדם זה נתפס כנוירוטי, אך במצבים שבהם הוא מוצף רגשית הוא עושה שימוש במנגנוני הגנה פרימיטיביים ובלתי יעילים (בשונה מהגבולי המתואר אצל קרנברג, העושה שימוש במנגנונים אלה ברוב תחומי חייו). ניתן לראות את הגבולי הדפרסיבי כשילוב בין אימפולסיביות לדיכאון, ולעתים אנשים אלה מאובחנים כסובלים מהפרעה דו-קוטבית. הגבולי הגלעיני, לעומתו, הוא פתולוגי יותר ודומה לאבחנה שמופיעה ב-DSM, המאופיינת ברמות גבוהות של acting out ובהיעדר מצפוניות.
מילון (Milon, 2004) מחלק גם הוא את הגבוליים לארבעה תתי-סוגים: "הגבולי המיואש" (Discouraged) דומה לתלותי או לנמנע. כדי לשמור על האובייקט שהוא זקוק לו, הוא מתנהג באורח נמנע, תלותי, פסיבי, נאמן, לעתים אף מזוכיסטי. בניסוחו של מילון, "הוא שם את כל הביצים בסל אחד". עם זאת, אורח חייו משמר אצלו רגשי נחיתות, דימוי עצמי נמוך, ספק עצמי וקושי בסיפוק עצמי. למשל, קושי בניסוח מטרות ותוכניות ובחתירה למימושן. הוא חווה חרדה בנוגע לאפשרות שאורח חייו לא יעניק לו את האספקה הרגשית שהוא זקוק לה, לכן הוא נצמד בדבקות לכל אובייקט שמציע לו אספקה רגשית כזו, ונכנס לפאניקה או לדיכאון כאשר נדמה לו שהוא מאבד אותה. חייו נעים בין היקשרות לנטישה, בין הישגים לרגרסיות, בין אספקה רגשית לעצירתה, והוא חווה את עצמו כבלתי יציב. לעתים הוא אופורי או שמח, ופעמים אחרות הוא מדוכא וחש ריקנות.
תת-סוג אחר הוא "הגבולי האימפולסיבי". טיפוס זה דומה להיסטריוני ולאנטי-סוציאלי. גם הוא זקוק לתשומת לב רציפה, ונע בין שמחה ועליצות כאשר משיג אותה, לבין דיכאון ורוגז כאשר מאבד אותה, או כאשר נדמה לו שהיא אינה ניתנת לו כפי שהוא זקוק לה. בטיפוס זה מודגם הקושי בוויסות רגשי, ולדעת מילון האטיולוגיה שלו קשורה למשפחה כאוטית.
תת-סוג אחר הוא "הגבולי הרגזני" (Petulant), הדומה לפסיבי אגרסיבי (Passive aggressive). מאחר שלעתים קרובות הוא חווה חוסר סיפוק ביחסיו והיעדר אספקה רגשית, הוא נוטה להיות מאופיין במרירות וברוגזנות. בתוכו הוא חש חוסר ערך וריקנות, דיכאון או עצבנות, וכלפי חוץ הוא מראה זעם ותוקפנות אשר מובילים אותו לקונפליקטים תכופים. הוא נע בין התפרצויות לחרטות, בין תוקפנות להתרככות, וכן מאופיין בביטויים סומטיים אשר מקנים לו תשומת לב.
"הגבולי ההרסני" (Self-destructive) דומה למזוכיסט. חוויה תכופה של חוסר שביעות רצון מיחסיו עם אחרים והיעדר סיפוק של צורכיהם הרגשיים מובילים לתלות רבה ביחסים ולביטויים קיצוניים של תסכול. מצד אחד אדם זה משתדל להיות קונפורמי ומשביע רצון, ולכן אולי מפתח אישיות מזויפת; מצד אחר, בתוכו פנימה הוא חווה הר געש שבא לידי ביטוי בדרכים עקיפות, כמו נזק לעצמו, מחלות פיזיות והפרעות אכילה.
גישות שונות לגבוליות
מבחינה אטיולוגית הוצעו גישות שונות לתופעה המכונה גבוליות (Zanarini & Frankenburg, 1997):
(1) גישה הרואה בגבוליות ישות שיש לה בסיס ביולוגי, ומוגדרת למשל על ידי ה-DSM. לפי גישה זו, אנשים הם גבוליים במידה רבה בגלל מזג שאיתו נולדו.
(2) גישה פסיכודינמית סטרוקטורלית, הרואה בגבוליות ארגון אישיות. גישה זו מדגישה את ההפנמה הלקויה של יחסי אובייקט. סביב ארגון אישיות זה יכולות להיבנות הפרעות אישיות שונות, כמו אלה המתוארות בגישה הפנומנולוגית (ה-DSM).
(3) גישה הרואה בגבוליות הפרעה הנמצאת על רצף של הפרעות אחרות כגון סכיזופרניה. לפי גישה זו, גלישות פסיכוטיות ארעיות אצל הגבולי עשויות להוביל, במקרים קיצוניים, לפסיכוזה קבועה. גישה זו מדגישה את העיוותים הקוגניטיביים בחשיבה של הגבולי, ונראה שאינה כה מקובלת כיום.
(4) גישה הרואה בגבוליות ביטוי של הפרעה אפקטיבית. לפי גישה זו, הגבולי הוא אדם אשר אישיותו מאופיינת בהפרעות אפקטיביות תדירות. גישה זו מדגישה את תחלופת הרגשות המהירה ואת אי-השקט המאפיין את האדם הגבולי.
(5) גישה הרואה בגבוליות הפרעת אישיות אלופלסטית, אשר בקצה שלה עשויה להיות אבחנה של אישיות אנטי-סוציאלית. גישה זו מדגישה את האימפולסיביות שבגבוליות.
(6) גישה הרואה בגבוליות הפרעה פוסט-טראומתית מורכבת, הנובעת מהתעללות בילדות (למשל גישתה של ג'ודית לואיס הרמן, 1994).
על רשימה זו ניתן להוסיף שלוש גישות:
(1) הגישה האינטר-סובייקטיבית, הרואה בגבוליות הפרעה בין-אישית שמקורה בכשל אמפתי בילדות, אשר חוזרת ומשתחזרת ביחסים לא אמפתיים במהלך החיים (Brandschaft & Stolorow, 1984). גישה זו היא פיתוח של פסיכולוגיית העצמי מבית מדרשו של קוהוט, אשר הדגישה כשלים אמפתיים בילדות כמקור העיקרי להתפתחות של פסיכופתולוגיה. גישה דומה היא זו של אדלר (Adler, 1981), הרואה בגבוליות הפרעה שנובעת מחסך יותר מאשר הפרעה שנובעת מקונפליקט.
(2) הגישה הנוירו-פסיכולוגית, הרואה בגבוליות ליקוי ביכולת לוויסות רגשי ( Schore, 1994). גישה זו קרובה ביותר לגישה (4) שהוזכרה לעיל, משום שליקויים בוויסות הרגשי צפויים להתבטא בעיקר בהפרעות באפקט ובלביליות רגשית.
(3) גישת ההתקשרות, הרואה בגבוליות ביטוי לקושי מהותי בהתקשרות. מגוויר וטרואיסיה (McGuire & Troisia, 1998) הגדירו גבוליים כ"כישלון בהתקשרות", ולדעתם מושג גרעיני זה עשוי להסביר הרבה מהתופעות של הפרעת האישיות הגבולית, כפי שמוגדרות ב-DSM. גישה זו קרובה לגישתו של קרנברג המדגישה ליקוי ביחסי אובייקט, וגם עולה בקנה אחד עם הגישה של פסיכולוגיית העצמי, עם גישתה של הרמן ועם גישתו של שור, המכונה "סוציואמוציונאלית", שלפיה ליקוי בהתקשרות אמפתית בשלבים קריטיים בהתפתחות המוקדמת פוגע במוח המבשיל והפגיע, ועלול להוביל להתפתחות של הפרעה גבולית.
גישות אלה אינן מוציאות זו את זו אלא שונות בדגשיהן על גלעין האישיות; מידע אמפירי וקליני שמצטבר עשוי לתמוך בהן במידה זו או אחרת, או להוביל לאיחוד של תיאוריות. גולדשטיין, למשל (Goldstein, 1996), משלב בין גישות שונות, בייחוד בין הגישה הסטרוקטורלית לגישת העצמי, בין הגישה הרואה בגבוליות הפרעה המבוססת על קונפליקט לעומת הגישה הרואה בה הפרעה המבוססת על חסך. הוא מראה שניתן למצוא את מוטיב החסך גם בגישה של קרנברג, ולהפך: ניתן למצוא קונפליקט גם בגישה של אדלר.
מילון (Millon, 2004) מדגיש – בדומה לרוב הגישות האחרות – כי הגבולי מארגן את אישיותו סביב חרדה מנטישה. הוא הופך אנשים אחרים למרכז חייו. הוא מחפש קשרים שימלאו את צרכיו הרגשיים, אך בגלל זהותו הלא מגובשת הוא מתקשה לשמור על יציבות ביחסיו. נראה שלעתים קרובות הוא מעמיד את הדמויות בחייו במבחנים בלתי אפשריים, כדי לוודא שהם אינם נוטשים אותו, או כשחזור של חוויית הנטישה שהיא כה מרכזית בחייו. כאשר הוא מרגיש נטוש הוא חווה ריקנות וייאוש, משום שאין בתוכו ההפנמות הנחוצות שתקיימנה אותו בהיעדרה של הדמות שהוא זקוק לה.
גבוליות בגישת המנטליזציה
בייטמן ופונגי (Bateman & Fonagy, 2006) סבורים כי התפתחותה של אישיות גבולית עשויה להיות קשורה מצד אחד לגורמים ביולוגיים, מולדים, ומצד אחר לקיומה של טראומה פסיכולוגית משמעותית בילדות המוקדמת. טראומה כזו מורידה מיכולתו של הילד לחשוב (Mentalize, במובן של לתת פשר לחוויותיו) בצורה רחבה וגמישה, וגורמת לפגיעה במערכת ההתקשרות שלו. דפוס זה עשוי להשתחזר בהווה של המבוגר אם הוא פוגש דמויות שהוא חווה כמאיימות. לחץ בהווה של האדם המבוגר עשוי לעוות את תפקודיהם של מנגנוני המנטליזציה, ואחת התוצאות היא שלחצים בהווה נתפסים כמאיימים וכמסוכנים יותר מדי או פחות מדי מכפי שהם באמת. אחד הפתרונות הוא היצמדות לדמות התקשרות, אשר ככל הנראה מרגיעה ומעניקה חוויה של קשר בטוח, אך במחיר של הפחתה של תפקוד המנטליזציה. לעתים ההתקשרות היא דווקא לדמות תוקפנית, המופנמת אל ה"עצמי הזר". מודעות לאופי זה של התקשרות, למשל בטיפול, לא בהכרח מסלקת את המניפולציות שהמטופל עושה. פירוש כזה בטיפול עשוי להיות לא פרודוקטיבי.
גישת המנטליזציה רואה בהתנהגויותיו של הגבולי ביטוי של הזדקקות רגשית ושל כעס על תסכולה של הזדקקות זו. גישה זו מסבירה את התפתחות הגבוליות בדפוסי התקשרות מוקדמים שהם בדרך כלל חרדתיים, נמנעים, או לא בטוחים. לפי בייטמן ופונגי, הפנומנולוגיה של האישיות הגבולית היא תוצאה של כמה גורמים: (1) עיכוב המנטליזציה בגלל ההתקשרות ההורית הלקויה; (2) הופעה מחדש של אופני חוויה של מציאות פנימית שקדמו להתפתחות המנטליזציה; (3) הלחץ המתמיד להזדהות השלכתית, שהיא החצנה מחדש של עצמי זר והרסני.
לפי גישה זו, אנשים עם אישיות גבולית יכולים להפעיל מנטליזציה תקינה ברוב תחומי חייהם, חוץ מאשר ביחסי ההתקשרות המשמעותיים שלהם. במצבים אלה, כאשר היחסים הנוצרים הם בכיוון של יחסי התקשרות משמעותיים, וכאשר הם מעוררים מבחינה רגשית, הם נוטים לשגות בקריאת הכוונות של אחרים ושל עצמם. במצבים כאלה מופיעים אופנים קדם-מנטליזציוניים של ארגון הסובייקטיביות, אשר משבשים את היחסים והורסים את הלכידות של חוויית העצמי. מבחינה קלינית נפגם המרחב הפוטנציאלי, כך שדברים שהם דומים או "בערך" נחווים כממשיים וכאמיתיים.
לעתים חוויות נחוות כממשיות רק אם הן נראות או מורגשות באופן פיזי. ההתנסות הבין-אישית נעשית דרמתית יותר ומסוכנת יותר. במקום מנטליזציה מופיעות אסטרטגיות מפותחות פחות, כגון מניפולציה ושליטה, במטרה לשמר את לכידות העצמי. אסקפטים זרים או לא תואמים של העצמי נחווים כשייכים לדמויות משמעותיות אחרות במטרה ליצור אשליה של לכידות. המניפולציה של דמות ההתקשרות נועדה לכך שהיא תחווה את הרגש שהמטופל אינו יכול להכיר בו אצל עצמו, משום שהמודעות אליו וההכרה בו תיצור אצלו חוויה בלתי נסבלת וסכנה של התפרקות. המנגנון הנגדי הוא של דיסוציאציה, אשר מביאה את המחשבות, החוויות והרגשות לנקודה של היעדר משמעות, היעדר קיום.
הרכיב ההרסני יותר בחייו של הגבולי הוא נטייתו ליצור התנסויות בלתי קבילות אצל האחר. הפנמה של ההורה המתעלל מובילה להחצנה של העצמי הזר, שנחווה כתוקפני, כמסוכן, כזונח או כנוטש. האלטרנטיבה עבור הגבולי להחצנה זו היא הריסה עצמית, פיזית. במילים אחרות, הגבולי צריך להיאבק באחר או בעצמו. אובדנות היא תגובה לאובדן של דמויות התקשרות החיוניות לחוויית לכידות של העצמי. האקט האובדני הוא ניסיון להכחיש לא את העצמי אלא את החלק של העצמי שנחווה כזר. נזק עצמי שאופייני לגבוליים עשוי לבטא את חוויית עצמם כרעים, ואת האופן הטלאולוגי שבו רק פעולה פיזית יכולה לשנות מצב רגשי סובייקטיבי, ואילו אלימות מופיעה כאשר ההחצנה נכשלת.
בעקבות ויניקוט סבורים בייטמן ופונגי (שם) כי כאשר ילד לא מצליח לפתח ייצוג של החוויה של עצמו באמצעות השתקפותה אצל ההורה, הוא מפנים את הדימוי של ההורה כחלק מהייצוג העצמי שלו (של הילד). הם קוראים לזה "עצמי מנוכר" (או "עצמי זר", "Alien self"). ילדים כאלה מפעילים הזדהויות השלכתיות שמוציאות החוצה את חוסר הסדר שבתוך העצמי שלהם: זהו תהליך ההחצנה. חרדת הנטישה, לפי ראייה זו, איננה רק ביטוי ליחסי התקשרות בלתי בטוחים, אלא מייצגת גם את הצורך בהורה ככלי להחצנה של החלק הזר של העצמי. כתוצאה מכך, הגבוליים מתקשים לפתח תחושה יציבה של העצמי. כאשר ההורה משקף בצורה לא מדויקת את התנסויותיו של הילד, הוא משתמש בשיקופים שהוא מקבל, ויוצר ייצוג עצמי שהוא לא מאורגן, לא עקבי, פרגמנטרי, שניתן לכנותו בעקבות קוהוט "Enfeebled self" ("לקוי" או "מותש"). העצמי נעשה לא רציף, לא לכיד, ויש בו חלקים שנחווים כ"לא אני", "לא שלי".
בייטמן ופונגי קוראים לדפוס היחסים שמאפיין גבוליים "ממורכז" (Centralized). ניתן לראות מצד אחד את הקרבה לאישיות הנרקיסיסטית, אשר בהגדרתה עסוקה בעצמה ורואה את עצמה במרכז, ומצד אחר לאישיות הסכיזואידית שעסוקה בעולמה הפנימי וממעטת בתקשורת עם הסביבה. אצל הגבולי ייצוגי האחר קשורים בצורה הדוקה לייצוגי העצמי. הציפייה מהאחר היא שהוא יהדהד בצורה הדוקה את ייצוגי העצמי, את החוויה הפנימית של המטופל. היחסים נעים בין קרבה רבה ומעורבות גבוהה לריחוק והכפשה. הגבוליים מתיידדים בקלות (ובכך כמובן שונים מהסכיזואידים ודומים לנרקיסיסטים), אך יש אצלם תנודות עזות בחוויה, בהרגשה, בפעולה וביחסים שלהם, כך שהאחר עשוי להיתפס כאוהב, כאויב, או כבוגדני.
האינטראקציות משתנות בתגובה לגירויים מזעריים מאינטימיות לריחוק, ועוצמת הרגשות המלווה תנודות אלה גבוהה עד קיצונית. ניתן לראות הקבלה לכל אלה אצל הסכיזואיד, כאשר המנגנונים דומים אך זירת ההתרחשות שונה: אצל הסכיזואיד הזירה נשארת בתוכו. גם הסכיזואיד מתאהב, מתאכזב, נפגע, מתייאש, אולם הביטוי החיצוני של אלו מועט. במקרים קיצוניים הסכיזואיד נכנס לדיכאון, מה שניתן לפרש כניסיון נואש להתקרב אל הזולת (ששם לב שהסכיזואיד מדוכא ומתעניין במצבו), ובמקרים קיצוניים יותר הוא מבצע פעולה אובדנית, אשר מתקבלת בהפתעה על ידי סביבתו, שלא הייתה מודעת לרכבת הרגשית שהייתה מנת חלקו. במקרה כזה, הקלינאי מתלבט אם לאבחן גבוליות או סכיזואידיות, אבל הניתוח שלנו מצביע על כך שלא מדובר באבחנה דיכוטומית, אלא בפנומנולוגיה שונה של מנגנון סמוי דומה.
לדעת בייטמן ופונגי, הדפוס הממורכז נובע מהתקשרות מוקדמת לא בטוחה, שבמסגרתה הילד עושה ניסיונות נואשים להתקרבות ואז התרחקויות מהירות. וריאציה אחרת, שאולי קשורה יותר לפנומנולוגיה סכיזואידית, היא תוצאה של התקשרות מפולגת, שבירה, מנותקת. התוצאה היא מטופלים מרוחקים, שמתקשים לאפשר לעצמם קרבה. אצל אנשים אלה מתקבעת הפרדה בין העצמי לזולת, ואינטימיות, שמשמעה התקרבות לזולת, נחווית כמסוכנת. בטיפול, כמו בחיים, הם מציגים פסבדו-מנטליזציה, המתבטאת בכך שהם נותנים הסברים לבעיותיהם ותובנות לכאורה, אך ממשיכים לחוות אכזבות ביחסיהם ולבסוף נסוגים מהם. הם נוטים לסגת מטיפול כאשר הם מבינים שטיפול כרוך ביצירת קשר. לחלופין הם ממשיכים את הטיפול אך שומרים על ריחוק רגשי. לעתים הם מתחילים את הטיפול על ידי גילוי לב, שניתן לפרשו כהפקדת חלקים מהעצמי שלהם אצל המטפל. אך כאשר הטיפול ממשיך, ומופיע הצורך לפתח קשר אמיתי עם המטפל, הם עשויים לאבד עניין בטיפול ולהתרחק ממנו.
לפי גישה זו, טיפול פסיכולוגי אינו צריך לעסוק בפיתוח מיומנויות אלא בפיתוח מנטליזציה: הטיפול משפעל את מערכות ההתקשרות ומאפשר חוויה של התקשרות בטוחה. המטפל מבטא לא רק את המצבים המנטליים של עצמו – ובכך מאפשר למטופל להבין מה קורה אצלו, אצל האחר – אלא גם את המצבים המנטליים של המטופל. חלק נכבד מהתועלת שמטופלים אלה מפיקים בטיפול הוא מהתנסותם בהתנהגות בין-אישית שהיא מובנית ועקבית (Bateman, 2005). התהליך הטיפולי הוא כזה שהמצבים המנטליים של המטופל מובנים על ידי המטפל בצורה אוהדת ולא מאיימת.
לסיכום חלק זה, הפרעת אישיות גבולית מצטיירת כתופעה מורכבת ובמידה רבה לא מובנת (ספרות רבה נכתבת בדרך כלל על תופעות שקשה להבינן; מה שקל להבינו, אין צורך לכתוב עליו הרבה). התיאוריות דנות בשאלות מהי גבוליות, מה הסיבות להתפתחותה, ואיך לטפל בה. יש מקום לסבור שגבוליות אינה תופעה הומוגנית אלא הטרוגנית, ופירוש הדבר שאנשים שונים המאובחנים כגבוליים עשויים להיות שונים זה מזה, וייתכן שמדובר באוסף של אבחנות. בהתאם, ייתכן שגישות טיפוליות שונות שהוצעו עשויות להיות מתאימות לסוגים שונים של גבוליים. וכן, מה שרלוונטי במיוחד למאמרנו, ייתכן שיש גבוליים שדומים לאנשים שמקבלים אבחנות אחרות. בחלק הבא והאחרון של סדרת המאמרים נציג מקרים טיפוליים, ונדון בדמיות המהותית שאנו מציעים בין גבוליות לסכיזואידיות.
* אנו מודים למר איאד חטום על עזרתו באיסוף הספרות למאמר זה.
מקורות
הרמן, ג"ל. (1994). טראומה והחלמה (תרגום: עתליה זילבר). תל אביב: עם עובד.
Adler G. (1981). The borderline-narcissitic personality disorder continuum. American Journal of Psychiatry, 138:46-50.
American Psychiatric Association (2001). Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 158(10), Suppl:1-52.
Bateman A. and Fonagy P. (2006). Mentalization Based Treatment for Borderline Personality Disorder. Oxford University Press.
Blatt S. J. (2006). A fundamental polarity in psychoanalysis: implications for personality development, psychopathology, and the treatment process. Psychoanalytic Inquiry 26: 492-518.
Blatt S. J. (2008). Polarities of Experience: Relatedness and self-definition in , personality development, psychopathology, and the therapeutic process. Washington DC, APA.
Blatt S. J. and Auerbach J. S. (1987). Three types of borderline patients and their differential responses to psychological tests. In L. Yazizi and I. Z. Succar (eds.) Rorschachiana XVI. Bern: Huber.
Blatt S. J. and Auerbach J. S. (1988). Journal of personality Disorders 2: 198-211.
Brandchaft B. and Stolorow R. D. (1984). The borderline concept: pathological character or iatrogenic myth? In J. Lichtenberg, M. Bornstein, and D. Silver (eds.) Empathy. Vol. 2, pp. 333-357. New-Jersey, Analytic Press.
Goldstein W. N. (1996). Dynamic Psychotherapy With The Borderline Patient. Northvale, N. J., Jason Aronson.
Karteud S., Wilberg Th. and Urnes O. (2005). Complex and diverse, yet similar? Chap. 3.4 in M. May, H. S. Akiskal, J. E. Mezzich and A. Okasha (eds.) - Personality Disorders. Wiley & sons.
Kernberg O. F. (1970). Psychoanalytic classification of character pathology. Journal of the American Psychoanalytic Association 18: 800-822
Lichsenring, F., Leibing E., Kruse, J., New, A.S. (2011). Borderline personality disorder. Lancet 377: 74-84.
Masterson J. F. & Rinsley D. B. (1975). The borderline syndrome: the role of the mother in the genesis and psychic structure of the borderline personality. International Journal of Psycho-Analysis 56: 163-177.
McGuire, M. & Troisi, A. (1998) Darwinian Psychiatry. New York : Oxford University Press.
Meissner W. (1984). The Borderline Syndrome: Differential diagnosis and developmental issues. New-York, Jason Aronson.
Millon Th. (2004). Personality Disorders in Modern Life. 2nd ed. Wiley, Hoboken, NJ.
Modell A. (1963). Primitive object relationships and the predisposition to schizophrenia. International Journal of Psycho-Analysis 44: 282-291.
Paris, J. (2003). Personality disorders over time . Washington: American Psychiatric Press.
Paris, J. (2005). Borderline personality disorder. Canadian Medical Association Journal 172: 1579-1983.
Paris, J., Zweig-Frank, H. (2001). A 27 year follow-up of patients with borderline personality disorder. Comprehensive Psychiatry 42:482-487.
Petit TA, Vella RM. (1990). Borderline disorders of childhood: An overview. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 29:327–337.
Schore A.N. (1994). Affect Regulation and The Origin of The Self. Hillsdale, N. J., Lawrence Erlbaum
Stern A. (1938) Psychoanalytic investigation and therapy in the borderline group of neurosis. Psychoanalytic Quarterly 7: 467-489.
Stone M. H. (1993). Abnormalities of Personality: Within and beyond the realm of treatment. New-York, Norton.
Stone M. H. (2005). Borderline and histrionic personality disorder: a review. Chap. 3 in M. May, H. S. Akiskal, J. E. Mezzich and A. Okasha (eds.) - Personality Disorders. Wiley & sons.
Zanarini M. C. & Frankenburg F. R. (2007). The essential nature of borderline psychopathology. Journal of Personality Disorders 21: 518-535.
