כישורי ToM בהפרעת קשב וריכוז (ADHD)
ד"ר אודי בונשטיין
© כל הזכויות שמורות למחבר
אין להעתיק או לצטט מהמאמר ללא קבלת רשות מפורשת מאת המחבר
אין להעתיק או לצטט מהמאמר ללא קבלת רשות מפורשת מאת המחבר
הקדמה
הפרעת קשב וריכוז (ADHD) הנה הפרעה התפתחותית המתאפיינת בקשיים בקשב, בהסחת דעת, בפעילות יתר ובקושי בשליטה בדחפים. ההפרעה מופיעה בילדות, בדרך כלל בין הגילאים 3 ל- 7 שנים. לרוב היא יציבה לאורך זמן, ובכמחצית מהמקרים היא נמשכת גם אל תקופת ההתבגרות והבגרות. אחוז ניכר מהילדים הסובלים ממנה יחוו כישלונות בבית הספר, ויפתחו הפרעות התנהגות, עבריינות ואישיות אנטי סוציאלית. להפרעה שני אופני ביטוי: I) התנהגות אימפולסיבית ולא מבוקרת (ראה קריטריונים לאבחנת הפרעת קשב היפראקטיבית-אימפולסיבית); II) בעיות קשב, זכרון לטווח קצר וקשיי למידה (ראה קריטריונים לאבחנת הפרעת קשב ללא היפראקטיביות). מאפייני ההפרעה בילדות יבואו לידי ביטוי בקשיים אקדמיים, חברתיים והתנהגותיים. להפרעת הקשב והריכוז השפעה גם על היבטים התפתחותיים מרכזיים, בינהם השפעה על בניית מושג העצמי, השפעה על ה- executive functions , השפעה על יכולות רפלקטיביות והשפעה על קוגניציה חברתית. בהיבטים אחרונים אלו תתמקד עבודה זו אשר תבחן את הפגיעה המתגלה בתיאוריה של התודעה (ToM - Theory of Mind) אצל ילדים הסובלים מ- ADHD.
תיאוריה של התודעה (ToM) מוגדרת כיכולת לייחס מצבים נפשיים (רגשות, מחשבות, כוונות, אמונות וכו'') לאחרים ולעצמנו. מתוך כך מתאפשרת הבנה וניבוי של ההתנהגות. הנחה מקובלת היא כי מדובר בכישורים אוטומטיים, שכמעט ואיננו נדרשים להפעיל בצורה מודעת, והנרכשים במלואם בסביבות גיל 5 שנים (אם כי יש מי שאינם מסכימים עם טענה זו, ובינהם כותב שורות אלו). אוכלוסייה בה כישורים אלו פגועים במובהק הנה אוכלוסיית הסובלים מאוטיזם, ועל כך יש ספרות רבה מאוד (למשל, פרית'' 1989).
היכולת להבין ולפרש את התנהגותם הגלויה של עצמי ואחרים במונחי מצבים נפשיים כוללת הן מרכיב של Self reflectiveness והן מרכיב בין אישי. יכולת זו מאפשרת להבחין בין מציאות פנימית לחיצונית; אופנויות "כאילו" (pretend) ותפקוד "אמיתי"; ותהליכים תוך אישיים מתהליכי תקשורת בין אישיים.
חשיבותם של תהליכי מנטליזציה נעוצה בעובדה שהם מאפשרים לראות את פעולותיהם של אנשים אחרים כבעלי משמעות דרך היחוס של מחשבות ורגשות עבורם. כך, הופכות פעולותיהם להיות ניתנות לניבוי, מה שמאפשר את הקטנת התלות באחרים (מרכיב חשוב בתהליך האינדיווידואציה). מתאפשרת בין השאר גם ההכרה בכך שאם מישהו מתנהג כאילו הדברים הם באופן מסויים אין זאת אומרת שהדבר אכן כך.
ToM יעיל מחייב יכולת לייצוג-על (Meta-Representation). ייצוג כזה ניתן לראות בדוגמת המשפט "יוסי מאמין ש''יורד עכשיו גשם''". דרישה בסיסית לייצוג כזה הוא מנגנון המנתק את הקשר בין תוכן המשפט (יורד עכשיו גשם) מהמציאות. ניתוק קשר זה הכרחי: המשפט אינו אמת או שקר (לגבי הגשם היורד), ושונה מהותית מייצוג המציאות. מכאן, שמתאפשרת הפרדה בין ייצוג מחשבה על המציאות לייצוג המציאות עצמה. מתוך האמור לעיל מעניין הקשר האפשרי בין הפרעת הקשב והריכוז לבין ליקוי בכישורי ה- ToM, בעיקר עקב תסמיני ההפרעה הניתנים להסבר באמצעות פגיעה בכישורים אלו.
סקירת מחקרים
מחקרים הראו כי 20-50% מהילדים האוטיסטים מצליחים במבחנים הבוחנים הבנה של אמונות ממעלה ראשונה (כלומר – מה אני חושב שדני חושב), וזאת בהשוואה ל- 65-80% ממפגרים שאינם אוטיסטים ו- 85-90% מילדים נורמלים. הילדים האוטיסטים המצליחים במטלות ממעלה ראשונה, נכשלים במשימות מורכבות יותר, אלו ממעלה שניה (בהן נדרש הנבדק לבחון אמונה על אמונה או מחשבה לגבי מחשבה, דהיינו – מה אני חושב שדני חושב שאני חושב...).
במחקר שבחן והשווה ToM ויכולת לזיהוי רגשות בין ילדים עם אוטיזם, ילדים עם PDD-NOS, קבוצת ביקורת פסיכיאטרית (שכללה 3 קבוצות משנה: ADHD, הפרעת התנהגות ודיסטמיה) וקבוצת ביקורת של ילדים נורמלים, נמצאו תוצאות מעניינות: לא ניתן היה להבחין בין קבוצת הילדים האוטיסטים, קבוצת הילדים הסובלים מ- PDD-NOS וקבוצת הילדים בעלי ADHD (מקרב נבדקי הביקורת הפסיכיאטרים). נבדקי הביקורת הפסיכיאטרים האחרים (שכללו ילדים עם הפרעת התנהגות ודיסטימיה) לא נבדלו בביצועם מנבדקי הביקורת הנורמלים. השונות שתרמה להבדלים בין הקבוצות נבעה מהביצוע במטלות ToM ממעלה שנייה (Buitlaar et al. 1999).
העובדה כי הבנתם החברתית של ילדים עם ADHD פגועה כמו זו של ילדים אוטיסטים עם תפקוד גבוה, וזאת לעומת ילדים עם הפרעות התנהגות או עם דיסטימיה, יכולה להיות תוצאה של גורמים מספר. גם מבלי להיכנס ישירות לשאלת האטיולוגיה, נשאלת השאלה האם מדובר בפגיעה ספציפית בתפקוד זה, או שמא מדובר בכשל כללי יותר, הקשור לדיספונקציות המוחיות המאפיינות הפרעה זו. אחת האפשרויות היא שהפגיעה בהבנה החברתית של נבדקים אלו היא תוצאה של פגיעה בכישורים האקזקיוטיביים (executive functions).
Barkley (2000) מתאר את הפגיעות בכישורי אקזקיוטיביים המתגלים בקרב בעלי ADHD. בחינה מדוקדקת של כישורים אלו מגלה כי שניים מהם, working memory וורבלי ולא וורבלי, קשורים באופן ישיר ביותר להבנה חברתית. ה- working memory הלא וורבלי (שמיקומו המוחי באזור הדורסולטרלי פרה פרונטלי, ימני בעיקר) אחראי בין השאר לשמירת אירועים בתודעה, חיקוי, תחושת עבר ועתיד, תחושת זמן, ומודעות. ה- working memory הוורבלי (אזור דורסולטרלי פרה פרונטלי, שמאלי בעיקר) אחראי בין השאר על תיאור עצמי, רפלקציה, ושליטה מוסרית על ההתנהגות. מהאמור לעיל משתמע כי הפגיעה בכישורים האקזקיוטיביים, המתגלה בקרב הסובלים מ- ADHD, יכולה להסביר את הממצא לפיו ילדים הסובלים מ- ADHD מראים יכולת מופחתת לקוגניציה חברתית (כפי שמתבטאת בכישורי ToM שלהם).
הרעיון כי כישורים אקזקיוטיביים מתווכים את כישורי ה- ToM נתמך בשני כיוונים של עדויות. הכיוון הראשון מראה קשר בין שניהם בילדים בגיל גן. הכיוון השני מראה קשר בינהם בקרב נבדקים הסובלים מאוטיזם. תומכת ברעיון זה היא העובדה כי ילדים עם אוטיזם מראים קשיים בשליטה אינהיביטורית ובגמישות של תשומת הלב - מרכיבי הכישורים האקזקיוטיביים שנמצאו מנבאים ToM בילדים נורמלים.
שתי סיבות מונעות מאתנו לקבל קשר זה כהלכתו. ראשית, סביר להניח שמטלות theory of mind כוללות בתוכן מרכיבים של ה- executive functions , דבר היכול להסביר את הקשרים שנמצאים בין שני תפקודים אלו. שנית, ייתכן כי אזורי המוח המתווכים ToM ו- executive functions הם קרובים מבחינה אנטומית. כך, גם אם מדובר בתפקודים נפרדים קוגנטיבית, הרי שנצפה לאסוציאציה בינהם. כזכור, בתפקודים האקזקיוטיביים נודעת חשיבות לאזורים הפרה-פרונטלים. בתפקודי theory of mind יש תפקיד לאזורים מדיאלים-פרונטלים, כך שיש הגיון רב בסברה זו.
ייתכן כי יש צורך במחקר דיסוציאציה שיאשש סברה זו. חקר דיסוציאציה מאפשר להקיש מהשיבוש הקוגנטיבי באנשים עם פגיעות מוחיות אל המערך הקוגנטיבי הנורמלי. הרעיון המרכזי הוא, שאם מטופל מראה תפקוד פגוע בתחום מסוים בו בזמן שתפקודו בתחום אחר אינו פגוע, הרי שהדבר מספק בסיס לטענה כי קיימת דיסוציאציה בין יכולות התפקוד הנוגעות לשני תחומים אלו. פירוש הדבר כי המערכת הקוגנטיבית כוללת שני מנגנונים נפרדים שכל אחד מהם שולט באחד התפקודים. לכן תתכן פגיעה סלקטיבית באחד מהם, תוך המשך פעולה תקין של השני. מחקר דיסוציאציה אשר יצליח להראות כי אין קשר בין תפקודי אקזקיוטיביים ותפקודי ToM יעמיד הנחה זו בספק. וממצא כזה קיים:
Fine ועמיתיו בחנו אדם אשר סבל מנזק מולד באמיגדלה השמאלית (Fine, Lumsden and Blair, 2001). בבגרותו אובחן אדם זה כסובל מסכיזופרניה ומתסמונת אספרגר. הוא נכשל בביצוע מטלות ToM, דבר המחזק את ההשערה בדבר תפקיד האמיגדלה השמאלית ו/או הקשרים שלה בהתפתחות ההבנה של מצבים נפשיים. לאור הסברה כי יתכן שה- ToM מתווך על ידי ה- executive functions כללים יותר, בדקו חוקרים אלה את הקשר שבין ה- executive functions ובין ToM של אותו נבדק. הם מצאו כי ToM אינה תלויה או מתווכת על ידי ה- executive functions. הנבדק הראה ביצוע נורמאלי בכל מטלות ה- executive functions שהוצגו לו, אולם ביצועי ה- ToM שלו היו נמוכים מאוד. החוקרים הסיקו שקיימת מערכת עצבית ייחודית לתחום (Fine, Lumsden and Blair, 2001).
שילוב ממצאים אלה מעלה את הצורך בבדיקה ספציפית של מהות כישורי ה- theory of mind בקרב הסובלים מ- ADHD, תוך ניסיון להסביר את מהות הפגיעה. מעט מאוד מחקרים בחנו שאלה זו, וגם המחקר שצוטט כאן, לא בחן את קבוצת ה- ADHD מלכתחילה, אלא רק בהשערת post hoc, בניסיון לבחון את קבוצת הביקורת הפסיכיאטרית (שבעלי הפרעת קשב וריכוז הוו חלק ממנה). במחקר שערך הכותב, ואשר יפורסם במלואו בספרות המקצועית, לא נמצא קשר בין כישורי ה- ToM וקיומה של ADHD. קשר זה נבחן באמצעות מספר מטלות ToM שהשוו אל ביצועי נבדקים במטלות CPT של Conners, וכן על ידי ניתוחי שונות (ANOVA) בין קבוצת נבדקים שאובחנו כלוקים ב- ADHD לבין קבוצת ביקורת של נבדקים נורמלים ושל נבדקים באשפוז פסיכיאטרי.
תוצאות אלו מפתיעות במידת מה, בעיקר משום שקלינית נצפה קושי בכישורי ToM בקרב ילדים ומבוגרים הלוקים ב- ADHD, אולם הן מתיישבות עם הממצאים הלא עקביים הקיימים בספרות המקצועית בנושא. ייתכן כי קיים צורך בבדיקה "עדינה" יותר של כישורי ה- ToM (מחקר אשר אנו עוסקים בו בימים אלו). מחקר עתידי יתרום הן להבנה טובה יותר של הפגיעה בכישורים החברתיים של בעלי ה- ADHD, ומכאן להבנה טובה יותר של ההפרעה עצמה. חשיבות נודעת למחקר בתחום גם מכיווני חקירה נוספים, כגון בדיקות נוירו-תפקודית או שימוש באמצעי הדמייה. כמו כן, מומלצת חשיבה במקביל על אפשרויות היישום הקליניות היכולות לעזור ולשפר את התפקודים החברתיים של אלו הלוקים בהפרעות קשב, יישומים הקשורים קשר הדוק לממצאי המחקר העתידי בתחום.
מקורות
Barkley, R. A., (2000). Genetics of childhood disorders XVII: ADHD. Part 1: The executive functions and ADHD. Journal of American Academy of Children and Adolescence psychiatry, 39(8), 1064-1068.
Buitelaar, J. K., Van Der Wees, M.,Swaab-Barneveld, H., Van Der Gaag, R. (1999). ToMand emotion-recognition functioning in autistic spectrum disorders and in psychiatric control and normal children. Development and Psychopathology, 11, 39-58.
Fine, C., Lumsden, L., & Blair, R. J. (2001). Dissociation between ''ToM'' and executive functions in a patient with early left amygdala damage. Brain, 124, 287-298.
נספח:
כאשר קיימים 6 או יותר מהסימנים הבאים, הנמשכים לפחות 6 חודשים ופוגעים בהסתגלות:
· לא מרוכז בפרטים, טעויות רשלניות בביה"ס
· קושי בשמירת קשב במטלות או משחקים
· נראה כלא מאזין כשמדברים אליו ישירות
· לא ממלא הוראות, לא מסיים שיעורים, לא מבצע חובות או תפקידים
· קושי בארגון המטלות והפעילויות
· נמנע מעיסוק במשימות הדורשות מאמץ שכלי
· מאבד דברים הדרושים למשימותיו ופעילויותיו
· מוסח בקלות על ידי גרויים חיצוניים
· שוכח לבצע פעילויות יומיומיות
כאשר קיימים 6 או יותר מהסימנים הבאים, הנמשכים לפחות 6 חודשים ופוגעים בהסתגלות:
· תנועות עצבניות ברגליו או ידיו, התפתלות על הכסא
· מרבה לקום מכסאו בכיתה
· תחושה סובייקטיבית של חוסר מנוחה
· קושי לעסוק בשקט בפעילויות פנאי
· פעיל וחסר מנוחה
· מרבה בדיבור
· משיב לפני סיום השאלה
· מתקשה לחכות לתורו
· קוטע דברי אחרים, מתפרץ, מפריע
הערות כלליות לאבחנה:
- חלק מהתסמינים הופיעו לפני גיל 7
- נזק נגרם בשני תחומים או יותר (בית ספר, בית וכו'')
- הוכחה לנזק קליני ממשי בתפקוד חברתי, לימודי או תעסוקתי
- לא מוסבר על ידי הפרעה נפשית אחרת
