תיאור מקרה בהשראת מלאני קליין
ענר גוברין
הפרק השישי מתוך הספר 'כשהטיפול הופך לסיפור - מדריך ותיאוריה לכתיבת תיאור מקרה פסיכואנליטי' מאת ענר גוברין שראה אור בהוצאת רסלינג
האתגרים הגדולים ביותר בכתיבת תיאור מקרה
אמת נפשית היא סימן ההיכר הבולט ביותר של הגישה הקלייניאנית. שמרו תמיד בזיכרונכם את השורות של סמואל ג'ונסון המצוטטות על ידי ביון, רוזנפלד וסגל (Bion et al., 1961) בהספד המשותף שלהם למלאני קליין: "האם ראיית החיים כפי שהם תציע לנו נחמה רבה, אינני יודע; אך הנחמה הנובעת מן האמת, אם ישנה כזו, היא מוצקה ועמידה; זו אשר עשויה לנבוע מן הטעות חייבת להיות, כמו מקורה, מטעה וחולפת" (עמ' 7).
בכתיבת תיאורי מקרה קלייניאניים, חיוני להבין ולתאר כיצד המטופל מתמודד עם מצבים מנטליים ראשוניים ופרימיטיביים. בשונה מתיאורי מקרה מאוריינטציות אחרות, העשויים להתמקד בעיקר בשיח רציונלי או בחומר מודע, בתיאור מקרה קלייניאני נדרש לתאר בחיות ובעוצמה את החרדות הפרימיטיביות, את הפנטזיות הלא-מודעות ואת ההגנות כפי שהן מתגלמות במרחב הטיפולי.
הכתיבה צריכה להדגים כיצד ההתערבויות נובעות מתוך חוויות ארכאיות אלה, ולא מתייחסות אליהן מעמדה חיצונית ומרוחקת. לדוגמה, במקום לתאר באופן כללי את "החרדה של המטופל", עליכן לבטא בכתיבתכן את הפנטזיות הפרימיטיביות של רדיפה, השמדה או פרגמנטציה כפי שהן מתגלמות בהעברה. תיאור המקרה צריך להראות כיצד הפירושים מתייחסים באופן ישיר למצבים פרימיטיביים אלה.
תיאורי מקרה קלייניאניים נושאים לעיתים קרובות איכות גולמית ומיידית שעשויה להרגיש מטרידה או מערערת, כיוון שהם מכוְונים לתפוס את המעורבות הישירה של המטפל בליבה הפסיכוטית של האישיות. הכתיבה עצמה הופכת לכלי להעברת העומק והעוצמה של חוויות פרימיטיביות אלה במפגש הטיפולי.
אתגר ממשי נוסף בכתיבת תיאורי מקרה קלייניאניים נובע מהמושג המהפכני שטבעה קליין (Klein, 1952), מושג שתיאר את ההעברה כ"מצב טוטאלי". גישה זו, שמקורה בעבודתה עם ילדים, שבה כל צעצוע ודמות במשחק ייצגו היבטים של העצמי או אובייקטים פנימיים, מתרחבת גם לטיפול במבוגרים. במרחב הטיפולי עם מבוגרים, משמעות הדבר היא הבנה שכל דמות שהמטופל מזכיר עשויה לייצג חלק מהעצמי או אובייקט פנימי בעל חשיבות.
בטי ג'וזף (Joseph, 1985) פיתחה מושג זה והדגישה שכל מה שהמטופל מביא לטיפול – כל סיפור, מערכת יחסים, או מצב נוכחי – נתפס כקשור ליחסי ההעברה. זה מציב אתגר כתיבה ייחודי: כיצד לתפוס הבנה רבת-שכבות זו שלפיה שום דבר אינו "רק" סיפור, אלא הכול משקף היבטים של העולם הפנימי של המטופל המבוטאים ביחסים הטיפוליים.
בגישה הקלייניאנית, גם שיחה יומיומית מקבלת משמעות עמוקה בתוך היחסים הטיפוליים.
הנה כמה דוגמאות.
כשמטופל מציין שבחוץ יורד גשם חזק, המטפלת הקלייניאנית עשויה לשמוע בכך ביטוי של תשוקה להציף את המרחב הטיפולי ברגשות, כמו דמעות, או תיאור של תחושה שהמטופל מרגיש "מוצף" בתכנים רגשיים מאיימים. הגשם עשוי לסמל את הדחפים התוקפניים או הליבידינליים שהמטופל חש שהם "זולגים" או "נשפכים" אל המרחב הטיפולי ואינם ניתנים לשליטה או להכלה.
כאשר מטופל מספר שראה תאונת דרכים בדרך לפגישה הטיפולית, המטפלת עשויה לשמוע בכך ביטוי של חרדה מהתנגשות או מפגיעה פוטנציאלית ביחסים הטיפוליים עצמם, או חרדה מפני פגיעה בעצמי או במטפלת במסגרת יחסי ההעברה. המטופל חושש, אולי באופן לא-מודע, שמפגש עמוק עם התכנים הפנימיים שלו עלול להיות "מסוכן" או "הרסני" כמו תאונה. תיאור התאונה גם עשוי לשקף פנטזיה לא מודעת של התנגשות בין חלקים פנימיים מנוגדים.
גם כאשר המטופל מתלונן על איכות האוכל במסעדה ומציין שלא הצליח לסיים את המנה שלו, המטפלת הקלייניאנית עשויה לראות בכך ביטוי של חשש שה"מזון הרגשי" שהיא מציעה אינו טוב או מזין מספיק, או שהמטופל מרגיש שאינו יכול "לעכל" את הפירושים בטיפול. תלונה זו עשויה לשקף דינמיקה של אובייקט פנימי רע שאינו מזין, או התנגדות להפנמה של תכנים טיפוליים מחשש להרעלה פנימית או לפגיעה בעצמי.
כשמטופל מגיע לפגישה ומזכיר שהוא עייף מאוד כי לא ישן טוב, המטפלת עשויה לשמוע בכך ביטוי של חרדה מפני המפגש הטיפולי – כאילו המטופל אומר שהוא "לא מוכן" או "לא ערני" מספיק למפגש עם התכנים המאיימים שעולים בטיפול. העייפות המוזכרת עשויה לשקף מנגנון הגנה של נסיגה מהקשר הטיפולי ואולי גם תחושה שהאובייקטים הפנימיים "מטרידים" את מנוחת הנפש של המטופל ואינם מאפשרים לו "לנוח" מעבודת הטיפול.
אפילו הערה לכאורה תמימה על הבניין שבו מתקיים הטיפול, כמו "הבניין שלך ממש מרשים, יש פה הרבה מטפלים", עשויה להיות מובנת כביטוי של פנטזיה שהמטפלת "מאכלסת" בתוכה אובייקטים רבים (מטפלים אחרים), ושל תחושת תחרות עם מטופלים אחרים או קנאה על המרחב הנפשי שהמטפלת מקדישה להם. הערה על "מרשימוּת" הבניין עשויה לבטא גם חרדה מפני האובייקט ה"גדול" והמאיים (המטפלת) והצורך להקטין אותו באמצעות ביקורת מרומזת.
בתיאור מקרה קלייניאני, המטפלת לא רק מתעדת את האמירות היומיומיות הללו, אלא מתארת גם כיצד היא פירשה את המשמעות הלא-מודעת שלהן במסגרת יחסי ההעברה, ואת תגובת המטופל לפירושים אלה – תגובה שהיא עצמה חלק מהדינמיקה המתמשכת של ההעברה וההעברה הנגדית. כך נוצר תיאור מקרה עשיר ורב-שכבתי, המדגים את האופן שבו "שום דבר אינו רק סיפור" בגישה הקלייניאנית לטיפול.
מושגים מרכזיים: דחף המוות, פנטזיה, עמדה סכיזואידית-פרנואידית, עמדה דיכאונית, קנאה, חמדנות, מנגנוני הגנה מאניים, מנגנוני הגנה סכיזואידיים-פרנואידיים, הפנמה, השלכה, הזדהות השלכתית, תיקון, מטופלים פסיכוטיים, מטופלים שקשה להגיע אליהם.
אווירה טיפולית: הגישה הקלייניאנית כוללת מגוון של סגנונות טיפוליים המשקפים גישות מתפתחות בתוך התיאוריה.
- הסגנון המקורי, המדויק והפורמלי של קליין ושל חנה סגל (Segal) התמקד בפירושי פנטזיה מורכבים, תוך חדירה עמוקה למרחבים הפנימיים ביותר של נפש המטופל.
- בטי ג'וזף פיתחה סגנון דומה, אך עם דגש מיוחד על פירושים המתמקדים בכאן-ועכשיו של יחסי ההעברה, תוך בחינה דקדקנית של האינטראקציות הטיפוליות המיידיות.
- אירמה ברנמן פיק (Brenman Pick), לעומתן, קידמה גישה חמה ואמפתית יותר, המעדיפה תגובות טיפוליות אותנטיות שמאפשרות למטופל לחוות קבלה ואמפתיה עמוקה.
בכל הווריאציות של גישת קליין, הכתיבה צריכה לשמור על מיקוד ישיר בפירוש חומר לא-מודע בלי לרכך את ההשפעה הרגשית שלו. חשוב להתמקד באופן שבו עבודת הפירוש מחזקת את יכולת המטופל להגיע לתובנה ולהבנה. במקום להדגיש רגעים של תמיכה והרגעה, יש לתעד כיצד עבודת פירוש עקבית, עמוקה ונאמנה מטפחת את המרחב הטיפולי ואת הסקרנות של המטופל ביחס לעולמו הפנימי, ומאפשרת לו לחקור את חוויותיו הפסיכולוגיות העמוקות ביותר. מבחוץ, טיפול קלייניאני נראה לעיתים כמו משחק שחמט עם מהלכים ומהלכי נגד בין מטופל ומטפלת1. למעשה, זהו תהליך מתוחכם של השלכות, אינטרויקציות, הזדהויות, הגנות מפני חרדות, המתגלים בתוך יחסי ההעברה. המטפל משמש כמעין מראה מורכבת המשקפת רבדים עמוקים של חוויה נפשית, תוך כך שהוא יוצר מרחב בטוח לבחינה ולעיבוד של תכנים פנימיים ראשוניים.
מטרת הטיפול בתיאוריה של קליין
בכתיבה על מטרות טיפוליות בתיאור מקרה קלייניאני, חיוני להתמקד במטרה המרכזית: החיפוש אחר האמת הנפשית דרך היחסים הטיפוליים. חיפוש זה כרוך בקיום דינמיקה מורכבת בין היחס של המטפל ושל המטופל לאמת – המחויבות של המטפל לחשוף אותה והרצון של המטופל לדעת אותה ובו-זמנית להתנגד לכך.
המטרה הטיפולית העיקרית בעבודה קלייניאנית היא לעזור למטופלים לתבוע מחדש חלקים מפוצלים ומושלכים של עצמם. בשונה מפרספקטיבות מסורתיות המדגישות הדחקה, התיאוריה הקלייניאנית מתמקדת באופן שבו מטופלים מפצלים ומשליכים באופן פעיל היבטים לא רצויים של עצמם. תהליך זה מתרחש בתוך היחסים הטיפוליים, שבהם המטפל משמש הן כמקבל והן כמפרש של מרכיבים מושלכים אלה.
היחסים הטיפוליים פועלים דרך אינטראקציה מורכבת שבה המטפל אינו רק מאזין פסיבי, אלא שותף פעיל וקשוב בתהליך של חשיפה ושל הבנה, תוך הנחיית המטופל לעבר תובנות עמוקות יותר על עולמו הפנימי.
כפי שג'ואן ריבייר (Riviere, 1927) ציינה, פסיכואנליזה "אינה עוסקת בעולם האמיתי, ולא בהסתגלות של הילד או המבוגר לעולם האמיתי, ולא בחולי או בריאות, ולא במידות טובות או רעות. היא עוסקת בפשטות ואך ורק בפנטזיות של הנפש הילדית, בסיפוקי הפנטזיה ובעונשים הנוראיים" (עמ' 87).
התקדמות בטיפול קלייניאני בתיאור המקרה מתבטאת ביכולתו של המטופל לשאת אמת נפשית ולהכיר בחלקים מפוצלים של עצמו. שינוי כזה מתרחש לא דרך התערבויות מרגיעות או אמפתיות, אלא דרך פרשנויות המצביעות על החרדות שלו ועל מנגנוני ההגנה שהוא מפעיל כנגדם.
תפיסת השינוי במסגרת התיאוריה המסורתית של קליין
כאשר אתם כותבים תיאור מקרה פסיכודינמי, חפשו ותעדו שינויים באיכות הפנטזיות הלא-מודעות של המטופל ובאופן שבו הן באות לידי ביטוי בטיפול.
התמקדו בתיעוד תהליכי ההשלכה והשינויים בהם, במיוחד בניסיון של המטופל להיפטר מחלקים מעצמו על ידי השלכתם החוצה ובהשלכות של תהליך זה על יכולתו לחשוב ולתפקד. תארו כיצד השלכה מוגזמת של חלקים תוקפניים מחלישה את האני במידה ניכרת, מכיוון שהמרכיב התוקפני של הרגשות ושל האישיות קשור קשר הדוק לעוצמה, לכוח, לחוזק ולידע. כאשר המטופל משליך החוצה את החלקים הללו, הוא מתרוקן מכוחות חיוניים לתפקודו.
באותו אופן, תעדו כיצד השלכה עוצמתית של חלקים טובים מביאה לתוצאה דומה – איבוד של חלקים מהותיים של העצמי, כולל היכולת לחשוב, ועיוות של המציאות. תארו זאת לא רק כהפרעה בתפקוד אלא כפגיעה יסודית במבנה הנפשי עצמו.
התמקדו במיוחד בתיאור כיצד כאשר המטופל אינו יכול להבחין בין עצמו לאחר, בין פנים לחוץ, נעלמת היכולת שלו לחשוב על המציאות באופן אובייקטיבי. החשיבה דורשת מרחק מסוים מהנושא הנחשב, ובלי מרחק זה, התהליך המנטלי קורס.
תארו את השינוי הטיפולי כתהליך הדרגתי שבו המטופל מתחיל להשיב לעצמו חלקים שהושלכו החוצה. תעדו איך המטופל מפתח יכולת לסבול רגשות מעורבים ומורכבים במקום להשליכם, וכיצד זה מסייע ליכולתו לחשוב.
תארו כיצד הפיצולים הקיצוניים בין טוב לרע מתמתנים הדרגתית, וכיצד המטופל מפתח יכולת אינטגרטיבית – יכולת לשלב היבטים סותרים של עצמו ושל אחרים. תארו את השינוי כשחזור של האינטגרציה הנפשית, שבה החלקים המפוצלים והמושלכים של האישיות מתאחדים מחדש, ועימם חוזרת היכולת המלאה לחשוב, לחוות ולהכיר במציאות.
דוגמה קלינית
דוגמה זו לוכדת מאפיינים קלייניאניים מרכזיים: תשומת לב לחרדות פרימיטיביות, פירוש של פיצולים ושל השלכות, והתנועה ההדרגתית לקראת אינטגרציה דרך היחסים הטיפוליים. הרגעים הקטנים והמורכבים הללו מדגימים את העומק ואת המורכבות של השינוי בעבודה הקלייניאנית, שבה כל מילה, שתיקה ותנועה נושאות משמעות עמוקה המשקפת את המאבקים הפנימיים של המטופל.
בטי ג'וזף: כאן ועכשיו, במקום שד ופין
כתיבת תיאור מקרה בגישתה של בטי ג'וזף דורשת התמקדות במפגש הטיפולי המיידי, במקום בחקירת שחזורים היסטוריים או פנטזיות לא-מודעות (Aguayo, 2011).
הגישה של ג'וזף נבעה מתסכול גובר מפירושים שאף שהיו מדויקים טכנית, נכשלו בהידברות אמיתית עם המטופל.
ג'וזף עצמה ניסחה זאת בצורה חדה:
חלק גדול מההבנה שלנו את ההעברה מגיע דרך הבנת האופן שבו המטופלים שלנו משפיעים עלינו ויוצרים בנו תגובות רגשיות מסיבות מגוונות; כיצד הם מנסים לגרור אותנו להגנות הנפשיות שלהם; כיצד הם פועלים באופן לא-מודע בתוך מערכת היחסים הטיפולית, מנסים לגרום לנו להגיב בדרכים מסוימות; כיצד הם מעבירים היבטים של עולמם הפנימי שהתעצב מראשית חייהם – והתפתח בילדות ובבגרות, חוויות שלעיתים קרובות אינן ניתנות לביטוי במילים, ואותן אנו יכולים לתפוס רק דרך הרגשות שמתעוררים בנו, באמצעות ההדים הרגשיים שלנו למה שהם מביאים (Joseph, 1985: 447).
בכתיבה של תיאור מקרה בהשראת גישתה של ג'וזף, חשוב להתמקד באופן שבו המטופל משתמש בעולם הנפשי שלו עצמו. על הקלינאי לתעד כיצד המטופל עובד עם ההבנות והתובנות שלו ולעקוב בקפידה אחר מה שקורה לאותם חלקים באישיות שרכשו תובנה, גם אם זו הייתה רגעית בלבד. הדגש בתיאור צריך להיות על האופן שבו המטופל חווה את הפירושים שניתנו לו ומה הוא עשה עימם (בלס, 2022).
תיאור המקרה צריך לכלול תיעוד מפורט של האינטראקציה הטיפולית, תוך שימת דגש על האופן הספציפי שבו המטופל משתמש במטפל בזמן אמת (שם). יש לתאר כיצד המטופל נוטה להשתמש בפירושים שהוצעו לו ובמיינד שלו עצמו במהלך השעה הטיפולית. תיאורים אלה צריכים להיות קונקרטיים ומעוגנים בדוגמאות מדויקות מתוך המפגשים.
על פי ג'וזף, יש להימנע מלהצמיד לפירושים ניסוחים מסבירים או סיבתיים לפני שהמטופל עצמו מצליח לקלוט את החומר הטעון. חשוב להדגים כיצד נעשה מאמץ לתאר למטופל באופן ישיר את החוויה שהוא יכול לזהות אותה ולהכיר בה לפני שמציעים הסברים, ולהדגיש את המעקב אחר האופן שבו המטופל משתמש במיינד שלו, בפירושי המטפל ובקשר הטיפולי. זאת בניגוד להדגשת היבטים סיבתיים או היסטוריים, או פירושים שאינם נגישים באופן ישיר למטופל. הדגש הוא על תהליך ההפנמה של החשיבה ושל ההכלה של המטפל דרך הבהרה מתמשכת של החוויה הזמינה למטופל בזמן אמת.
להלן כמה מרכיבים מרכזיים שחשוב להדגיש כשכותבים תיאור מקרה בשיטתה של ג'וזף:
- עדיפות לחוויה המיידית על פני חומר היסטורי: בניגוד לגישה הקלייניאנית המסורתית, הטכניקה המפותחת של ג'וזף מתמקדת בתיעוד החוויה המיידית של המטופל בחדר הטיפולים. החומר ההיסטורי אמנם נשמר ברקע ומעשיר את ההבנה הקלינית, אך אינו הופך למוקד העיקרי של ההתערבות הטיפולית.
- העדפת שפה טבעית על פני מונחים טכניים: ג'וזף התרחקה בעבודתה משפה טכנית של חלקי-אובייקט אנטומיים (כמו "שד" ו"פה"), ובמקום זאת בחרה להשתמש בשפה הטבעית והיומיומית של "אתה" ו"אני" (Aguayo, 2011). תיאורי המקרה בשיטתה צריכים לשקף שינוי זה, תוך שימוש בשפה הקרובה לזו של המטופל עצמו.
- שימוש בהעברה נגדית ככלי אבחוני מרכזי: תיעוד בהיר של האופן שבו המטפל מבחין בין תגובותיו האישיות ובין העיוותים שיוצר המטופל בקשר הטיפולי, תוך שימת לב מיוחדת לניסיונות השפעה של המטופל על המטפל.
- עבודה ייחודית עם פתולוגיה נרקיסיסטית: הטכניקה הטיפולית של ג'וזף התפתחה במידה רבה כמענה לאתגרים בטיפול במטופלים עם קשיים נרקיסיסטיים וגבוליים. תיאורי המקרה לפי שיטתה צריכים לשים דגש על כמה נושאים:
- ניסיונות המטופל לשלול תכונות חיוביות מדמויות דומיננטיות בחייו.
- הקושי לבטא תלות בריאה באחרים.
- האופנים שבהם המטופל מנסה לארגן את המטפל בהתאם לצרכיו ההגנתיים.
- מיקוד ברגע הנוכחי: בתיאור המקרה יש להתמקד בגורמים הבאים:
- ההתנהלות הממשית של המטופל במהלך הפגישות הטיפוליות.
- המנגנונים שמשמשים את המטופל לשמירה על איזון נפשי.
- הדרכים השונות שבהן המטופל מחליש או מחיה את העבודה הטיפולית.
- המאמצים שעושה המטפל כדי לשמור על קשר אותנטי עם המטופל.
- ההשפעות המיידיות של הזדהויות השלכתיות בתוך המרחב הטיפולי.
גישתה של ג'וזף מציגה התפתחות של ממש בחשיבה ובכתיבה הקלייניאנית. למרות שהיא שומרת על עומק תיאורטי מורכב, היא מעדיפה להתמקד בחוויה הקלינית המיידית, במעורבות אמיתית ובהבנה עמוקה של הרגע הנוכחי בטיפול (בלס, 2022). תיאור מקרה בהשראת גישתה צריך לשקף העדפות אלה.
מה גורם לשינוי?
בטכניקה של ג'וזף, שינוי מושג כאשר המטופל מפנים את דרך החשיבה של המטפל (בלס, 2002: 170-141). תיאור המקרה צריך לעקוב אחר האופן שבו חלק מהעצמי של המטופל יוצר ברית עם התהליך הטיפולי, תוך כך שנוצרים אצלו שינויים עדינים של הכרה בהגנות והשגת תובנה אמיתית.
הדגש מושם על תהליך שבו מטופלים מוותרים בהדרגה על הגנותיהם ומשלבים חלקים מושלכים או מודחקים של עצמם. רגעי האינטגרציה האלה מתפתחים דרך אינטראקציות מורכבות ביחסים הטיפוליים ומחייבים תיעוד מדויק וזהיר.
המטפל נדרש למיומנות עדינה – לזהות ולבטא את תגובותיו להשלכות המטופל בלי להיסחף לפעולה גלויה. איזון עדין זה בין חוויית ההשלכות מחד גיסא ובין שמירה על מרחק מספק להבנתן מאידך גיסא, הוא לב הגישה הטיפולית של ג'וזף.
דוגמה קלינית
"אני תוהה אם כרגע, על ידי איחור וההתקפה עליי בנוגע לגבולות הזמן, אתה מראה לי משהו על המאבק שלך עם הרצון לקבל את כל הזמן שלי לעצמך. אולי אתה חש כמיהה ליותר זמן איתי, כמיהה שאתה מרגיש שעליך להעניש את עצמך עליה על ידי הגעה מאוחרת – אבל אז אתה מייד מנסה להשתחרר מרגשות האשמה האלה על ידי הפיכתי למישהו נוקשה וקשוח. נראה שבמקום להתמודד עם המשאלות שלך עצמך לזמן בלתי מוגבל איתי, אתה מבטיח לעצמך שתקבל פחות זמן ואז גורם לי להרגיש אחראי על החסך שאתה חווה."
נראה שיכולתו של יואב לקבל את הפירוש נבעה מהאופן שבו הפירוש תפס במדויק את מה שהוא חווה ופעל בו ברגע הנוכחי, במקום להסביר או לנתח אותו מבחוץ. הפירוש הכיר הן במשאלותיו התובעניות והן באשמה שהוא חש עליהן, תוך המחשה של האופן הפעיל שבו יואב מנהל רגשות אלה דרך התנהגותו בפגישה.
על ידי ביטוי הדינמיקה בזמן התרחשותה, הפירוש עזר להפוך פעולה לא-מודעת למשהו שניתן לחשוב עליו ולהבין אותו, מה שהפחית את הצורך של יואב להמשיך לפעול אותה דרך כעס והאשמות.
הדוגמה ממחישה כיצד כל היבט בהתנהגותו של יואב – האיחור, ההאשמות והכעס – הוא חלק מפנטזיה לא-מודעת אחידה המתרחשת במרחב היחסים הטיפוליים. כל מרכיב תורם להבנה כיצד הוא מתמודד עם משאלותיו התובעניות ועם תחושת האשמה שבאה בעקבותיהן.
מטפלים קלייניאניים בני זמננו: אירמה ברנמן פיק
אם טרם מצאתם את הגישה המתאימה לכם, ייתכן שתמצאו השראה מקבוצה נוספת של מטפלים קלייניאניים עכשוויים.
אירמה ברנמן פיק מייצגת התפתחות ממשית בחשיבה הקלייניאנית, בהציעה מסגרת תיאורטית השומרת על העקרונות היסודיים של קליין תוך הדגשת המעורבות הרגשית האותנטית של המטפל. גישתה, שבתחילה נתקלה בהתנגדות בקרב הקהילה הקלייניאנית, הפכה למשפיעה ביותר עבור דור חדש של מטפלים המבקשים לשלב מיומנות טכנית עם נוכחות רגשית אמיתית (Brenman Pick et al., 2018).
במרכז תפיסתה עומד מושג האותנטיות; הרעיון שכדי לחקור לעומק את האובייקטים הפנימיים ואת ההזדהויות של המטופלים, המטפלים חייבים בו-זמנית לחוות ולבחון את אלה שלהם עצמם. מסגרת זו מאפשרת למטפלים להישאר נאמנים לתיאוריה הקלייניאנית ותוך כך להכיר בתגובות הרגשיות האישיות שלהם בתהליך הטיפולי.
בכתיבת תיאורי מקרה בסגנון של ברנמן פיק, הנרטיב הטיפולי צריך לתאר את תהליך העיבוד הרגשי של המטפל לצד זה של המטופל, כולל רגעים של רגרסיה הנחוצים להתכווננות עמוקה לתקשורת של המטופל ולעיבוד השלכותיו.
כדי להיות אותנטי ויצירתי בעבודה זו, המטפלים חייבים לשמור על יכולת רפלקטיבית, לקחת אחריות על תגובותיהם, על רגשותיהם ועל נטייתם לפעולה, תוך ניתוח ההשלכות שלהם עצמם.
כפי שברנמן פיק עצמה מציינת:
אם אנחנו חשים נתונים לחסדיו של סופר-אגו אנליטי שאינו תומך בהכרת הטלטלות הפנימיות שלנו, אנחנו, בדיוק כמו המטופל, בסכנה להסוות את הכול במיומנות. אנחנו עלולים לפעול בדרך של הפיכה לאמפתיים מדי למטופלים שלנו, או לשפוט אחרים בעמדה מתנשאת או כועסת, או להזדהות יתר על המידה עם עמיתים, ולשפוט את המטופל בעמדה מתנשאת או כועסת (Brenman Pick et al., 2018: 20).
לכן תיאור המקרה צריך לכלול תיעוד זהיר של המאבקים של המטפל עם הסופר-אגו האנליטי שלו עצמו, ושל האופן שבו מאבקים אלה מנוהלים כדי לקדם את התהליך הטיפולי באופן מיטבי.
הכתיבה שלכם צריכה להדגים כיצד אתם מנווטים בין פירוש חד ובין הכלה רגשית. בעקבות ברנמן פיק, מירב רוט (2021) מתארת גישה זו: "בהקשר זה, אפשר להצביע על היבט אחד של החזקה בשתי ידיים – והוא שעלינו לאחוז במטופל ביד אחת שנמצאת במגע עם העמדה המסרבת למציאות ויד שניה האוחזת בנכונותו להסכין עם המציאות. במילים אחרות, אני לוקחת כל הזמן בחשבון שהמטופל נתון בין שני כוחות מנוגדים, ועליי להתייחס לשניהם, וגם לסמוך על האחד שיסייע לי במפגש הקשה עם האחר" (עמ' 3).
סגנון הכתיבה דורש כנות לגבי התהליכים הרגשיים של המטפל תוך שמירה על תחכום טכני בתיאור העבודה הטיפולית. המטרה היא ליצור נרטיב שתופס הן את ההיבטים הטכניים של העבודה הקלייניאנית והן את החוויה האנושית של מעורבות עמוקה עם הכאב הפסיכולוגי של אדם אחר.
דוגמה קלינית
דוגמה זו ממחישה כיצד חשיבה קלינית אותנטית כוללת תשומת לב לא רק לתוכן המילולי של הפגישה, אלא לתהליך החי והדינמי שבו מטפל ומטופל יוצרים יחד מרחבים של קיפאון ושל ויטליות במפגש שלהם. ההתערבות האפקטיבית ביותר צמחה מתוך היכולת שלי להישאר עם חוויית ההעברה הנגדית המאתגרת, במקום למהר לפרש אותה באופן שכלתני ומרוחק.
הדגמות כתובות של תופעות קליניות בתיאור מקרה בגישת קליין
תגובה תרפויטית שלילית וקנאה עזה והרסנית
לפי ספיליוס (Spillius, 2007a), "תגובה טיפולית שלילית היא דפוס התנהגותי שבה הכרה סמויה או מפורשת בהתקדמות מצד המטופל מלווה בהחמרה במצבו ובהתקפה גלויה או מוסווית על הטיפול" (עמ' 129).
בכתיבת חומר קליני, מטפלים צריכים לשים לב במיוחד לתופעה שבה מטופלים שברור שהטיפול מועיל להם מבטלים ותוקפים את המטפל או את התהליך הטיפולי. קליין זיהתה תופעה זו באופן ספציפי כביטוי של קנאה עזה והרסנית (envy). בתיאור מקרה טיפולי, המטפל צריך לשאוף לתפוס הן את התוכן הגלוי של התקפות אלה והן את מרכיבי הקנאה הלא-מודעים שבבסיסן, ולהראות כיצד דינמיקה זו באה לידי ביטוי ביחסים הטיפוליים ומשפיעה על התהליך כולו.
דוגמה קלינית
"הייתי במטבח חשוך. את היית שם מערבבת סיר גדול של מרק. הייתי רעבה מאוד וניגשתי לקבל קצת, אבל כשהתקרבתי ראיתי שהמרק היה מלא בתולעים וברימות מתפתלות. חייכת אליי והצעת לי קערה. הרגשתי גועל וזעם עצום. תפסתי את הסיר ושפכתי את כל התוכן שלו על הראש שלך."
הגנות מאניות
הגנות מאניות מאופיינות בתחושות אומניפוטנטיות, בהכחשה וביחס של בוז לאובייקט. הגנות אלה מסייעות לאגו להתגונן מפני הכאב והחרדה הקשורים בתלות באובייקטים אהובים. קליין מציינת שהאגו כמו טוען: "בוודאי זה לא עניין כה חשוב אם אובייקט מסוים זה נהרס. יש כל כך הרבה אחרים להפנים".
דוגמה קלינית:
בפגישות הטיפוליות, אני מבחין שלמרות הנימוס והקשב שהיא מפגינה, ולמרות שהיא מקבלת את פירושיי ללא התנגדות, ניכר בה חוסר בסקרנות אמיתית או במעורבות עמוקה. התנהגות זו מרמזת על רתיעה מיצירת קשר ממשי או מהפנמת התובנות הטיפוליות שאני מציע.
"אני נמצאת בבּוּפֶה עם מבחר אינסופי של מנות. כשאני טועמת, אני מגלה שכולן חסרות טעם. אני ממשיכה לעבור מצלחת לצלחת, טועמת וזורקת, חשה יותר ויותר עליונה ביחס לשפים שהכינו אוכל כה בינוני. בסופו של דבר אני עוזבת את הבופה, רעבה אך מרגישה מנצחת."
פיצול
לפי מלאני קליין, פיצול הוא מנגנון הגנה יסודי שבו האגו מחלק הן את עצמו והן את האובייקטים שלו לחלקים "טובים" ו"רעים". פיצול נחשב חיוני להתפתחות מוקדמת, מכיוון שהוא מאפשר לתינוק להגן על אובייקט "טוב" שסביבו האגו יכול להתלכד, ולהפנים אותו. לראייתה של קליין, הפיצול קשור להשלכה ולהפנמה, היוצרות מעגל שבו חלקים מפוצלים מושלכים אל אובייקטים ואז מופנמים מחדש ומשפיעים על מבנה האגו והסופר-אגו. בעוד שמידה מסוימת של פיצול הכרחית לאינטגרציה, פיצול מוגזם או נוקשה עלול לפגוע באינטגרציה בשלב מאוחר יותר ולהחליש את האגו (Spillius et al., 2011).
בכתיבת תיאור קליני על פיצול, על המטפל להתמקד בתיאור מקרים ספציפיים שבהם המטופל מציג ייצוגים טובים לחלוטין או רעים לחלוטין של אנשים שיש להם חשיבות בחייו, של עצמו או של המטפל, תוך הדגשת האופן שבו ייצוגים מפוצלים אלה משתנים לאורך זמן ומשפיעים על היחסים הטיפוליים.
דוגמה קלינית
סופר-אגו נוקשה
בהצגת חומר קליני של מטופלת סכיזופרנית, גב' א', אני מבקש להדגים כיצד סופר-אגו פרימיטיבי ורודפני מתבטא דרך פרגמנטציה, השלכה, ובלבול בין העולם הפנימי והחיצוני.
חומר קליני זה ממחיש כיצד סופר-אגו פרימיטיבי ונוקשה יכול להתבטא דרך הזיות גופניות, בלבול עמוק בין העצמי לאובייקט והזדהות השלכתית עזה. העבודה הטיפולית כוללת הכלה ופירוש זהירים של תהליכים אלה כפי שהם מתגלים ביחסי ההעברה, מה שמאפשר רגעים קצרים של אינטגרציה תוך כיבוד הצורך של המטופלת לשמר הגנות מסוימות.
משוואה סימבולית (symbolic equation)
על פי חנה סגל (Segal, 1957), משוואה סימבולית היא תופעה שבה אין הבחנה בין הסמל ובין הדבר המסומל. במצב זה, הסמל אינו נחווה רק כייצוג אלא כאילו הוא האובייקט עצמו.
דוגמה קלינית
תיקון (reparation)
תיקון, כפי שהומשג על ידי מלאני קליין, הוא תהליך פסיכולוגי הקשור לעמדה הדיכאונית. התהליך כולל את ההכרה של האדם בנזק שנגרם לאובייקטים הפנימיים והחיצוניים שלו (ייצוגים של אנשים אהובים) דרך דחפים או פנטזיות תוקפניות, ואת הרצון העמוק לתקן ולשקם אובייקטים אלה. תהליך זה מושרש עמוקות ברגשות של אהבה, של אשמה ושל דאגה לשלומו של האובייקט.
התיקון מתרחש כאשר האדם מתקדם מעבר לעמדה הסכיזופרנואידית, המאופיינת בפיצול אובייקטים לטובים או רעים לחלוטין – ומתחיל לשלב בין היבטים אלה; להכיר בכך שהאובייקט האהוב הוא גם טוב וגם רע. הכרה זו מעוררת אשמה על פנטזיות או פעולות הרסניות מהעבר ומניעה מאמצים לתקן את הנזק ולשמר את היחסים עם האובייקט.
עבור קלינאים החוקרים בעבודתם תיקון, חשוב להדגיש את תפקידו המרכזי בקידום אינטגרציה נפשית וצמיחה. תיקון משקף מעבר ממנגנוני הגנה ראשוניים, כמו פיצול או הכחשה, לעבר יכולת בשלה יותר לדאגה ולאחריות. במסגרת הטיפול ניתן לצפות בתהליך זה בניסיונות המטופלים לתקן מערכות יחסים או קונפליקטים פנימיים; ניסיונות המשתקפים לעיתים קרובות באינטראקציות שלהם עם המטפל. הבנת הקשר העמוק בין תיקון ליצירתיות ואת הפוטנציאל שלו להפוך דחפים הרסניים לפעולות בונות, יכולה להעשיר רבות את ההבנה ואת העבודה הקלינית.
הנה דוגמה המבוססת על מושג התיקון של קליין:
חלום זה ממחיש את מושג התיקון של קליין: הוא מדגים את התנועה מהעמדה הפרנואידית-סכיזואידית, שבה מירי מרגישה שהרסה את האובייקט באופן מוחלט, אל העמדה הדיכאונית, שבה היא מכירה באהבתה העמוקה לאובייקט ומבקשת לכפר על פגיעותיה.
תיקון מאני
בתיקון מאני, האדם מנסה לבטל נזק שנגרם לאובייקט בפנטזיה, אך עושה זאת בדרך אומניפוטנטית המכחישה את היקף הנזק האמיתי ואת רגשות האשמה והדאגה הכנים. תיקון מאני מתאפיין בחשיבה מאגית ובתחושת ניצחון על האובייקט. האדם עשוי לעסוק בניסיונות קדחתניים "לתקן" דברים, אך מאמצים אלה אינם מעוגנים במציאות או בחרטה אמיתית. במקום זאת, הם משרתים את הכחשת התלות באובייקט ואת הרגשות האותנטיים של אובדן או אשמה.
תיקון מאני כולל לעיתים קרובות היפוך תפקידים שבו האדם מפנטז על שיקום או אפילו שיפור האובייקט, כאילו היה בידיו הכוח ליצור או לשלוט בו. זה מאפשר לו להימנע מהתמודדות עם הדחפים ההרסניים שלו ועם ההשלכות האמיתיות של מעשיו. בעוד שתיקון מאני עשוי לספק הקלה זמנית מחרדות דיכאוניות, הוא בסופו של דבר מפריע לתהליך האבל האמיתי, לפיוס ולהתפתחות של מערכת יחסים בוגרת ומציאותית יותר עם אובייקטים.
תיקון אמיתי, לעומת זאת, כולל הכרה בנזק שנגרם, חוויית אשמה ודאגה אותנטיות, ועשיית מאמצים כנים לכפר ולשקם את האובייקט באופן המכבד את נפרדותו ואת מגבלותיו.
דוגמה קלינית
הבנת המשולש האדיפלי בכתיבה קלינית: הראייה העכשווית של בריטון
בעקבות הפרשנות העכשווית של בריטון (Britton, 1989, 1998) לקליין, חשוב להבין כיצד המשולש האדיפלי מתגלה כחוויה אנושית אוניברסלית של הדרה ושל שלישיוּת. בשונה מהתסביך האדיפלי הקלאסי של פרויד שהיה מעוגן במבני משפחה ובתפקידי מגדר מסורתיים, ההמשגה של בריטון מציעה מסגרת גמישה יותר המתאימה למגוון תצורות משפחתיות ומצבים טיפוליים.
בכתיבה קלינית יש לשים דגש על תיאור החוויה הרגשית של להיות מחוץ לזוג, על רגשות הדחייה ועל המעבר הכואב מלהיות במרכז תשומת הלב להכרה במערכת היחסים של זולת אחר. חוויות אלה מהדהדות את הגילוי הראשון של התינוק שלהוריו יש מערכת יחסים שממנה הוא מודר. המושג של בריטון "החדר האחר" (Britton, 1998) מייצג לא רק את חדר השינה של ההורים אלא כל מרחב – פיזי, רגשי או מנטלי – שחסום בפני הסובייקט.
בכתיבת חומר קליני, חשוב לתעד כיצד מטופלים מתמודדים עם חוויות אלה ולתאר דפוסי הגנה כמו פיצול האובייקט הטוב מהשלישי המאיים או הכחשת המציאות של יחסים משולשים.
חשוב לציין כיצד מטופלים עשויים להפוך מצבים משולשים לדיאדיים טהורים ולהגיב לפרשנויות כאל פלישות מאיימות. המסגרת של בריטון מאפשרת לנו להבין דינמיקות אלה במבני משפחה מגוונים, תוך הדגשת החוויה הרגשית וללא דרישה לתצורת משפחה ספציפית.
דוגמה קלינית
שלב הסיום באוריינטציה קלייניאנית
הגישה הקלייניאנית לסיום מדגישה עיבוד של חרדות דיכאוניות ואבל. התהליך כולל שילוב של היבטים מפוצלים של העצמי ושל האובייקטים, תוך קידום המעבר מהעמדה הסכיזופרנואידית לעמדה הדיכאונית. בסיום הטיפול המטופל מתמודד עם רגשות של אובדן, של אשמה ושל תיקון.
נוסף על כך, המטפל עשוי להתייחס לחרדות הנובעות מהעמדה הסכיזופרנואידית ולעזור למטופלים להתמודד עם קנאה, עם חמדנות, עם משאלות הרסניות ועם תוקפנות. תהליך הסיום כולל עיבוד של הגנות ושל רגשות ראשוניים כדי להשיג מצב נפשי משולב ובשל יותר.
כיצד אנו מסכמים את הישגי הטיפול הקלייניאני? בדיווח על הישגים טיפוליים קלייניאניים, פחות הוא בהחלט יותר; אנחנו קודם כול מספרי אמת, ורק אחר כך (אם בכלל) מריעים להישגינו. בהקשר זה, כפי שציינה בטי ג'וזף (Joseph, 2018) במאמרה "סיום האנליזה", סיום הטיפול נוטה להסתיר את האמת בשל הרצון של שני הצדדים להקל על חרדותיהם.
הנה כך בחרה ג'וזף לתאר את סיום הטיפול עם אחת ממטופלותיה: "אינני חושבת שמטופלת זו מוגנת מפני התקפי חרדה עתידיים או מפני התמוטטויות קטנות. גם התנגדות כלפיי או כלפי האנליזה לא נעלמה. אבל אני כן חושבת שכעת הקשר שלה עם האנליזה, עם האובייקטים הטובים הפנימיים שלה, חזק מספיק כדי שתוכל להתמודד עם האמביוולנטיות שלה ולהתחבר לחלקים של חיבה ותובנה וכך להשיב את שיווי המשקל שלה" (שם, עמ' 1434).
איזה טון מתון, נפלא וצנוע שנשאר נאמן לאמת תוך הדגשת הישגי הטיפול ללא שמץ של הגזמה או סנטימנטליות.
דוגמה קלינית
"אני יושבת ליד שולחן אוכל גדול עמוס במזון. ידיי בכפפות; אני לא מצליחה להסיר אותן. דמות מעורפלת בקצה השני אוכלת בתיאבון. הכפפות הופכות לידיים של תינוק. הדמות מתקרבת עם גביע מלא חלב, ומתגלה כגרסה מבוגרת ובטוחה בעצמה שלי. כשהיא מנסה להאכיל אותי, אני מתכווצת לממדים של תינוק. החדר מסתחרר, ואני מתעוררת מסוחררת."
עקרונות יסוד בכתיבת תיאור מקרה בהשראת קליין
בסיום כל סקירת גישה מוצגות הצעות. מטרתן היא לעזור לקלינאים לתעד ולהציג ביעילות את עבודתם הפסיכואנליטית מנקודת מבט של תיאוריה פסיכואנליטית ספציפית, במקרה הזה, הגישה של מלאני קליין. הצעות כתיבה אלה אינן כללים נוקשים; הן נועדו לעורר מחשבה ויצירתיות. כדאי לגשת אליהן בגמישות ולהשתמש בהן באופנים המתיישבים עם היושרה, עם המקוריות ועם חופש הביטוי של הכותב. כל קלינאי מביא את נקודת המבט והסגנון הייחודיים שלו לתיעוד המקרה תוך שמירה על היסודות החיוניים של ההבנה הקלייניאנית.
חקירת 'מצבי הילדות הכלליים'
בניתוח ובכתיבת המקרה שלכם חשוב לזכור ולחקור את מה שאליזבת ספיליוס (Spillius, 2007b: 76) כינתה "מצבי הילדות הכלליים" המרכזיים של קליין: "אהבה ושנאה כלפי השד; דחף אפיסטמופילי המכוון לגוף האם ולתכולתו; ניסיונות תיקון על התקיפה של האם והאב; הסצנה הראשונית; התסביך האדיפלי; והפיצולים המפרקים של הפרנואידי-סכיזואידי כמו גם התפתחות העמדה הדיכאונית".
בחרו את מה שהכי חשוב למטופל שלכם וספקו דוגמאות מהנרטיב של המטופל או מהתנהגותו בטיפול המרמזות על דינמיקות אלה בפעולה.
למשל, בדיון על אהבה ושנאה כלפי השד, תארו את הרגשות האמביוולנטיים של המטופל כלפי דמויות מזינות בחייו. בחקירת הדחף האפיסטמופילי, ספרו על הסקרנות או החרדה של המטופל לגבי היבטים נסתרים של אחרים. עבור ניסיונות תיקון, תארו דפוסי אשמה וניסיונות לתקן במערכות היחסים של המטופל.
בתיאור סוגיות אלה צרו קשרים טנטטיביים לחוויות מוקדמות אפשריות, תוך שימת לב לנושאים ספציפיים מהילדות המוקדמת. למשל:
- תלות: שימו לב לכל צורך יתר או לחלופין, עצמאות נוקשה במערכות יחסים נוכחיות. אלה עשויים להתקשר לחוויות מוקדמות של טיפול לא אמין או של אחריות שהוטלה בגיל מוקדם מדי.
- שתי העמדות: בכתיבת תיאורי מקרה במסורת הקלייניאנית יש לכלול התייחסות הן להגנות של העמדה הסכיזופרנואידית והן להגנות של העמדה הדיכאונית. תיאור המקרה צריך לציין פיצול, השלכה, וחרדה רדיפתית האופייניים לעמדה הסכיזופרנואידית, כמו גם סימנים של אבל ושל אשמה, וניסיונות תיקון המעידים על העמדה הדיכאונית.
- התסביך האדיפלי: בתיעוד היכולת לעבור ליחסים משולשים, העריכו את יכולת המטופל להכיר ולסבול את הנפרדות של האנשים היקרים לו ובמיוחד את יכולתו לקבל מערכות יחסים עצמאיות של אחרים הנמצאים איתו בקשרי קרבה. שימו לב לתגובותיו למצבים חברתיים שהוא לא חלק מהם – האם הוא מגיב בכאב קטסטרופלי ובמחאה, או האם הוא יכול להכיר בנפרדות הלגיטימית של אחרים? במערכת היחסים הטיפולית, התבוננו אם הוא יכול לקבל את זה שיש לכם מטופלים אחרים תוך שנשמרת תחושתו שהוא חשוב ומיוחד עבורכם. שימו לב ליכולתו לחשוב על מערכות יחסים מכמה עמדות: כמשתתף, כצופה וכמי שמודר זמנית. תעדו מקרים שבהם הוא מדגים גמישות בתנועה בין העמדות הללו או חושף התעקשות נוקשה על יחסים דיאדיים בלעדיים.
- קנאה: שימו לב לרגשות עזים של טינה או של חוסר יכולת להעריך הצלחה של אחרים, שעשויים להיות מושרשים בחוויות מוקדמות של מחסור או של השוואה עם אחים.
האובייקט הטוב הפנימי
בתיעוד החוזק והנוכחות של האובייקט הטוב הפנימי, תנו דעתכם להיבטים המרכזיים הבאים:
- תארו את יכולת המטופל לשמור על איזון רגשי בין הפגישות, במיוחד במהלך הפסקות ופרדות. תנו דעתכם ליכולתו להחזיק בחוויות טיפוליות חיוביות במקום לתקוף או לבטל אותן מייד.
- תעדו מקרים שבהם המטופל מדגים את היכולת לסבול תסכול וחרדה ללא קריסה פסיכולוגית מוחלטת. שימו לב ליכולתו לשמור על תפקוד רפלקטיבי גם כשהוא חווה רגשות קשים.
- העריכו את יכולת המטופל להכיר הן ברגשות חיוביים והן בשליליים כלפי אותו אובייקט ללא פיצול מוגזם. חפשו רגעים שבהם הוא יכול לשלב דחפים של אהבה ושל תוקפנות.
- בחנו את יחסו לפירוש – האם הוא משתמש בו להבנה אמיתית או בעיקר כהגנה אינטלקטואלית? שימו לב ליכולתו לעבד פירושים לאורך זמן.
- צפו ביכולתו לחוש דאגה (concern) אמיתית לאחרים, המובחנת מתיקון מאני או מדאגה כפייתית, וחפשו עדויות ליכולת שלו לבצע תיקון.
- תעדו את יכולתו של המטופל לשמור על קביעות האובייקט בתקופות של התנגדות. שימו לב במיוחד לאופן שבו הוא מתמודד עם סיומים ועם מעברים.
זכרו לבסס תצפיות אלה בדוגמאות קליניות ספציפיות ולא בהצהרות כלליות. בחרו דוגמאות המדגימות בבירור את איכות יחסי האובייקט המתוארים.
בעת יצירת קשרים אלה, הציגו אותם כהשערות ולא כפרשנויות מוחלטות. תוכלו להשתמש בביטויים כמו "קשיים אלה בשמירה על מערכות יחסים קרובות עשויים להדהד חוויות מוקדמות של טיפול לא אמין" או "הביקורת העצמית העזה של המטופל יכולה להיות קשורה לחוויות מוקדמות של תחושת אחריות לקונפליקטים הוריים."
העברה ופירוש
בתיעוד עבודה טיפולית קלייניאנית, קלינאים יכולים לנקוט שלוש גישות עיקריות לניתוח הקשר בין עבר להווה:
- הגישה הקלאסית (קליין-סגל): פירוש הן של זיכרונות מודעים והן של חומר לא-מודע מהחיים המוקדמים, תוך קישור ישיר בין עבר להווה בפירושי העברה. גישה זו פחות נפוצה היום.
- התמקדות בכאן-ועכשיו (בטי ג'וזף): מתן עדיפות לאינטראקציות טיפוליות מיידיות ולחוויות ברגע הנוכחי, תיעוד הביטויים בזמן אמת של העברה, מנגנוני הגנה ומצבים מנטליים ראשוניים כפי שהם מתרחשים ביחסי ההעברה.
- שילוב בין שתי הגישות: גישה זו משלבת את ההתמקדות של בטי ג'וזף ב"כאן-ועכשיו" הטיפולי עם הדגש הקלייניאני המקורי בפנטזיות לא-מודעות וביחסי אובייקט מוקדמים. כך, התנהגות המטופל במפגש הטיפולי זוכה לפירוש ראשוני שמאיר את המתרחש ברגע הנוכחי, ובהמשך מועשרת על ידי הבנת השורשים העמוקים של דפוסים אלה בהיסטוריה הנפשית של המטופל.
תגובת המטופל
תארו את האופן שבו המטופל הגיב לפירושים שלכם ולקישורים המפורשים בין עבר להווה. תארו הן תגובות מיידיות והן שינויים שנצפו לאורך זמן. שימו לב שג'וזף (Joseph, 1975) ייעצה לשים לב ל"[...]אופן הממשי שבו הוא מדבר והאופן שבו הוא מגיב לפירושי האנליטיקאי במקום להתמקד בראש ובראשונה בתוכן של מה שהוא אומר" (עמ' 76).
שימו לב לתגובות מילוליות ולא מילוליות. האם המטופל הראה סימנים של תובנה, של התנגדות או של פריצת דרך רגשית? כיצד התפתח הנרטיב שלו על עצמו ועל עברו?
חשוב לבחון מקרים שבהם מטופלים מסוימים מגיעים לטיפול בנחישות ובהתלהבות, אך משהם מתחילים נדמה שיש משהו קליל ושטחי ביחסם לתהליך. הפגישות עוברות בשגרה כשלכאורה קורה מעט מאוד. המטופל מדבר בנוחות יחסית, המטפל מציע פרשנויות, אך יש תחושה שחסר כוח אמיתי או תנועה בפגישות; כמעט אווירה נעימה ומנומסת שבה לא מצפים להרבה יותר מכך. באופן מוזר, המטופל לא נראה לא מרוצה, ולעיתים קרובות המטפל הוא זה שמתחיל להרגיש חוסר שביעות רצון לפני המטופל. נראה שיש ניגוד חד בין הנחישות שבה המטופל הגיע לטיפול ובין חוסר המוטיבציה שהוא מגלה משהוא נשכב על הספה (ראו Joseph, 2000).
העברה נגדית
בתיאור מקרה לפי גישתה של בטי ג'וזף, כתבו על ההעברה הנגדית באופן ספציפי ומובנה המתמקד בכמה היבטים מרכזיים:
- הפיתוי הלא-מודע של המטופל: תארו כיצד זיהיתם שהמטופל מנסה להביא אתכם לחשוב, להאמין, להרגיש ולפרש באופן מסוים. תעדו את הרגעים שבהם מצאתם את עצמכם נוטים להבין או לפרש בצורה מסוימת, וכיצד זיהיתם זאת כתגובה של העברה נגדית.
- תהליך הזיהוי: כתבו על תהליך הזיהוי עצמו – איך שמתם לב לכך שאתם מובלים לכיוון מסוים, איך זיהיתם את זה כתגובה נגדית, ואיך ניסיתם להבין מדוע וכיצד המטופל מוביל אתכם לעשות זאת.
- ניסיונות ל"כליאה" בעולמו הפנימי של המטופל: תארו את הרגישות שפיתחתם לניסיונות (לא-מודעים) של המטופל לפתות אתכם לחשוב בצורה מסוימת או להחזיק אתכם "לכודים" בקו מחשבה או בצורת הרגשה מסוימים (כמו נחיתות או עליונות).
- שימוש בפירושים "אתה רוצה ש...": תארו איך הגעתם לפירושים בסגנון "אתה רוצה שאחשוב" או "אתה רוצה שארגיש", כפי שמודגם בדוגמה "חיכית שאתן לך פירוש כביכול קלייניאני".
- השימוש בפירוש: תעדו את האופן שבו המטופל משתמש בפירוש – האם זה מעודד ביטוי בפעולה במקום תובנה אמיתית, ואיך המטופל מגיב (הסכמה, תובנה לכאורה, אומניפוטנטיות, מאניה או טיפשות).
חשוב מכול, הציגו את ההעברה הנגדית שלכם ככלי להבנת הדרך הייחודית של המטופל שלכם לשמירה על שיווי משקל נפשי ולא כעדות להתקדמות או לנסיגה. המקרה הכתוב צריך להראות כיצד השתמשתם בחוויה של ההעברה הנגדית שלכם כדי להישאר קרובים למציאות של המטופל תוך הימנעות משיפוטים מוסריים או מלחץ ביחס לסוגים ספציפיים של שינוי.
קריאה מומלצת
Authenticity in the Psychoanalytic Encounter: The Work of Irma Brenman Pick, by Irma Brenman Pick, Fakhry Davids, & Naomi Shavit, 2018 – כרך חשוב זה הוא טקסט מפתח להבנת עבודתה של אירמה ברנמן פיק ואת האופן שבו הגישה הקלייניאנית העכשווית יכולה לשלב תחכום טכני עם אותנטיות ומעורבות רגשית אמיתית.
Introduction to the Work of Melanie Klein, by Hanna Segal, 1964 – בספר תמציתי ונגיש זה, סגל מציעה סקירה מקיפה של המושגים התיאורטיים היסודיים של קליין. הערך המיוחד של הספר טמון בשימוש המיומן של סגל בדוגמאות קליניות מפורטות המדגימות תופעות קלייניאניות מרכזיות כמו פנטזיה, מנגנוני הגנה ועמדות נפשיות. הדוגמאות הקליניות החיות הללו מסייעות לקוראים להבין כיצד המושגים התיאורטיים המופשטים של קליין באים לידי ביטוי בעבודה הקלינית היומיומית. הספר הפך לטקסט יסוד בספרות הקלייניאנית; רוב הקלינאים מתחילים את מסעם אל התיאוריה הקלייניאנית דרך עבודה זו.
חמישה תיאורי מקרה קלייניאניים נבחרים
"Notes on the Psycho-Analysis of the Super-Ego Conflict of an Acute Schizophrenic", by Herbert Rosenfeld, International Journal of Psychoanalysis 33:111-131, 1952 – בתיאור מקרה זה, רוזנפלד מדגים כיצד ניתן להבין תקשורת והתנהגות לכאורה בלתי מובנות של מטופל פסיכוטי באמצעות תשומת לב מדוקדקת לפנטזיות לא-מודעות וליחסי אובייקט מוקדמים. המקרה ממחיש כיצד לעקוב אחר שינויים בתפקוד המטופל דרך ניתוח המעברים בין העמדה הסכיזופרנואידית לעמדה הדיכאונית, ולתאר אותם.
"A Clinical Contribution to the Analysis of a Perversion", by Betty Joseph, International Journal of Psychoanalysis 52: 441-449, 1971 – מקרה זה עוסק במטופל עם פטישיזם לגומי, שפעילויותיו הפרוורטיות כללו שלושה תרחישים מרכזיים: יחסי מין עם אישה כששניהם לובשים גומי (בדרך כלל שחור), פנטזיות על התקפה על ידי דמויות מגומי בעודו לובש גומי, ולבישת גומי מכף רגל ועד ראש הגורמת לגירוי עורי עד שפיכה. ערכו של המקרה טמון בתשומת הלב העמוקה של ג'וזף לאופן שבו הפרוורסיה מתבטאת במערכת היחסים הטיפולית עצמה, ולא רק בפירוש המשמעות הסימבולית שלה.
"The Riddle of Anxiety: Between the Familiar and the Unfamiliar", by Rosine Perelberg, International Journal of Psychoanalysis 99:810-827, 2018 – המאמר עוקב אחר מטופל המתמודד עם סחרחורת, עם פציעות גופניות ועם דינמיקה מינית מורכבת הכוללת מפגשים עם טרנסקסואלים. פרלברג מראה את ההופעה ההדרגתית של משמעות דרך הסימפטומים, החלומות והאקטינג אאוט של המטופל – מהפרגמנטציה הגופנית הראשונית שלו ועד לחשיפת הטראומה המוקדמת והפנטזיות הארכאיות על הגוף האימהי ועל האובייקט ההורי המשולב.
"The Process with Adult Patients", In: The Psycho-Analytical Process, Chapter VI, by Donald Meltzer, 1967 – בתיאור מקרה זה, מלצר מציג אנליזה בת ארבע שנים של ילדה בת 11 שפנתה לטיפול בשל קשיי למידה, נטייה לתאונות, התקפי צרחות וקנאת אחים עזה. החומר הקליני מתמקד בתקופה בעלת חשיבות של שישה חודשים המתרחשת במקביל להופעת הווסת הראשונה והמעבר מטיפול דרך משחק לטיפול כשהיא שוכבת על הספה.
דרך מקרה זה מלצר מדגים כיצד שיתוף פעולה אנליטי אמיתי ואחריות מתפתחים בהדרגה, החל ממשחק ספונטני, דרך ייצוג במשחק ובציור, המשך בניתוח חלומות, ולבסוף, שיתוף פעולה אנליטי מלא. הוא מדגיש שאחריות אנליטית אמיתית חורגת מעבר לשיפור התנהגותי חיצוני וכוללת את יכולת המטופל לקחת בעלות על המציאות הנפשית שלו ועל יחסי האובייקט הפנימיים. המקרה ממחיש כיצד אחריות זו, שבתחילה נישאת על ידי ההורים והאנליטיקאי, חייבת בסופו של דבר להילקח על ידי האגו של המטופל הצעיר. מלצר מראה שתהליך זה כולל לא רק אחריות מעשית כמו הגעה לפגישות, אלא באופן עמוק יותר, הנכונות לשאת את הכאב של העמדה הדיכאונית.
"אהבת אמת כאהבת האמת: מחשבות קלייניאניות על אהבה", מאת מירב רוט, שיחות ל"א, 1: 61-56, 2016 – תיאור המקרה של אהרון משמש דוגמה מרתקת ליישום התיאוריה הקלייניאנית של יחסי העברה. דרך סיפורו של אהרון, המתקשה ביצירת אינטימיות עם אשתו בשל חוויות ילדות מורכבות, מדגימה רוט את מנגנון ההזדהות ההשלכתית כפי שפיתחה קליין. המטפלת חווה באופן פעיל את הרבדים הנפשיים של אהרון, משחזרת את יחסי האובייקט שלו ומאפשרת עיבוד של החסימות הרגשיות העמוקות.
מרכזיותו של תיאור המקרה נעוצה ביכולת להראות כיצד תהליך הטיפול הקלייניאני מאפשר למטופל לעבד חוויות מוקדמות, להתאבל על פגיעות נפשיות ולפתח מחדש את היכולת לאהבה ולאינטימיות. דרך פירושים מדויקים והכלה של הרבדים הלא-מודעים, המטפלת מצליחה לסייע לאהרון לשחרר את עצמו ממבני ההגנה שמנעו ממנו להתחבר באמת לאשתו.
הערות
- אכן הייתה איכות כזו לחלק מהטיפולים הפסיכודינמיים בעבר. כפי שפרד בוש (Busch, 2016) כותב: "בהכשרה המוקדמת שלי כמטפל, כפי שהיה טיפוסי באותה תקופה, הייתה איכות של 'תפסתי אותך' לסוג הפירושים שהומלצו – כלומר, המטפל לא רק מצא משהו שהמטופל ניסה להסתיר, אלא זה היה לעיתים קרובות משהו לא נעים לגבי המטופל" (עמ' 349). ציטוט זה משקף גישה היסטורית בפרקטיקה הפסיכואנליטית שבה פירושים כוונו לעיתים קרובות לחשיפת היבטים נסתרים, לעיתים קרובות לא מחמיאים, של נפש המטופל. האיכות של "תפסתי אותך" מרמזת על גישה מעט לעומתית מצד המטפלת בחשיפת אמיתות נסתרות אלה, שנחשבה לגישה סטנדרטית לפירוש באותה תקופה בהכשרה ובפרקטיקה הפסיכואנליטית.
מקורות
אוגדן, ת"ז (2019). על אי-היכולת לחלום, תרגום: א' גבאי, תל אביב: עם עובד.
אלווארז, א' (2005). נוכחות חיה: פסיכותרפיה פסיכואנליטית עם ילדים אוטיסטים, ילדים גבוליים, ילדים שנפגעו מחסכים, וקורבנות של התעללות, תרגום: א' זילברשטיין, תל אביב: תולעת ספרים.
אמיר, ד' (2020). וידויי מסך, תל אביב: רסלינג, 2020.
בירן, ח', ופוד, א' (2021). ללמוד את ביון: פירוש לספר ללמוד מן הניסיון, תל אביב: תולעת ספרים
בלס, ר' (2022). יסודות החשיבה הפסיכואנליטית: מאמרים נבחרים על פרויד וקליין, תרגום: נ' פישמן, תל אביב: רסלינג.
בריטון, ר' (2015). אמונה ודמיון, תרגום: י' איתן-פרסיקו, תל אביב: עם עובד.
ידלין-גדות, ש' (17-16 במרץ, 2023). הטעם של החרדה: עיון ביקורתי במאמרו של ביון "הערות על זיכרון ותשוקה" [הרצאה בכנס]. רגעים חיים ואינטואיציה בהעברה נגדית, מכון תל אביב לפסיכואנליזה בת זמננו, תל אביב. https://www.youtube.com...=G2OlNDAtWwg.
ישורון, ה' (2016). איך עשית את זה?: ראיונות עם משוררים, בני ברק: הקיבוץ המאוחד.
עובדיה, מ' (2025). סיוע הומניטרי באזורי מלחמה – תיאוריית השדה של אנטונינו פרו [הרצאה]. המכון התל אביבי לפסיכואנליזה בת זמננו, תל אביב.
קוהוט, ה' (2005). כיצד מרפאת אנליזה?, תרגום: אלדד אלדן, תל אביב: עם עובד.
קליין, מ' (2023). ריצ'ארד: סיפור אנליזה של ילד, תרגום: א' חיטרון וט' שריר וולפה, תל אביב: תולעת ספרים.
רוט, מ' (2016). "אהבת אמת כאהבת האמת: מחשבות קלייניאניות על אהבה", שיחות ל"א, 1: 61-56.
רוט, מ' (2021, 24 בדצמבר). "לאחוז במטופל בשתי ידיים" – ואילו הן? – דילמות, גבולות ומגבלות בשאלת ההינתנות, הנוכחות והחזקת המטופל [הרצאה בכנס], כנס האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה, ישראל.
רות, פ' (1978). חיי כגבר, תרגום: א' אמיר, תל אביב: זמורה ביתן.
Abraham, K. (1926). "Character-Formation on the Genital Level of Libido-Development", International Journal of Psychoanalysis 7:214-222.
Abram, J. (2007). The Language of Winnicott: A Dictionary of Winnicott's Use of Words (2nd ed.; Bibliography Compiled by K. Hjulmand), London: Karnac.
Aguayo, J. (2011). "The Role of the Patient's Remembered History and Unconscious Past in the Evolution of Betty Joseph's 'Here and Now' Clinical technique (1959-1989)", International Journal of Psychoanalysis 92(5): 1117-1136.
Aguayo, J. (2023). Introducing the Clinical Work of Wilfred Bion, NY: Routledge.
Airas, C. (Ed.). (2024). Case Studies in Child and Adolescent Psychoanalysis: Treating Trauma, Anxiety and Aggression, K. Jalas Trans., London & NY: Routledge.
Altstein, R. (2016). "Finding Words: How the Process and Products of Psychoanalytic Writing Can Channel the Therapeutic Action of the Very Treatment it Sets Out to Describe", Psychoanalytic Perspectives 13(1): 51-70.
Aron, L. (2016). "Ethical Considerations in Psychoanalytic Writing Revisited", Psychoanalytic Perspectives 13(3): 267-290.
Aron, L., & Atlas, G. (2015). "Generative Enactment: Memories from the Future", Psychoanalytic Dialogues 25(3): 309-324.
Aron, L., Grand, S., & Slochower, J. A. (Eds.). (2018). Idealizing Relational Theory: A Critique from Within, NY: Routledge.
Atlas, G. (2015). "Touch Me, Know Me: The Enigma of Erotic Longing", Psychoanalytic Psychology 32(1): 123-139.
Bass, A. (2003). "'E' Enactments in Psychoanalysis: Another Medium, Another Message", Psychoanalytic Dialogues 13(5): 657-675.
Bass, A. (2007). "When the Frame Doesn't Fit the Picture", Psychoanalytic Dialogues 17(1): 1-27.
Benjamin, J. (1988). The Bonds of Love: Psychoanalysis, Feminism, and the Problem of Domination, NY: Pantheon Books.
Bion, W. R. (1954). "Notes on a Theory of Schizophrenia", International Journal of Psychoanalysis 35: 113-118.
Bion, W. R. (1962). Learning from Experience, NY: Basic Books.
Bion, W. R. (1965). Transformations, London: Maresfield Library.
Bion, W. R. (1967). Second Thoughts, London: Heinemann Medical Books.
Bion, W. R. (1970). Attention and Interpretation, London: Karnac.
Bion, W. R. (1987). Clinical Seminars and Four Papers, UK: Fleetwood Press.
Bion, W. R. (1994). Clinical Seminars and Other Work, London: Karnac.
Bion, W. R. (2013). Los Angeles Seminars and Supervision, J. Aguayo & B. Malin Eds., London: Karnac.
Bion, W. R., Rosenfeld, H., & Segal, H. (1961). "Melanie Klein", International Journal of Psychoanalysis 42: 4-8.
Blass, R. B. (2013). "Introduction: What Does the Presentation of Case Material Tell Us about What Actually Happened in an Analysis and How Does It Do This?", International Journal of Psychoanalysis 94:1129-1134.
Bollas, C. (1987). The Shadow of the Object: Psychoanalysis of the Unthought Known, NY: Columbia University Press.
Bollas, C. (1995). Cracking Up: The Work of Unconscious Experience (1st ed.), London: Routledge.
Bollas, C. (2015). When the Sun Bursts – The Enigma of Schizophrenia, Connecticut: Yale University Press.
Brenman Pick, I., Davids, M. F., & Shavit, N. (2018). Authenticity in the Psychoanalytic Encounter: The Work of Irma Brenman Pick, London: Routledge.
Britton, R. (1989). "The Missing Link: Parental Sexuality in the Oedipus Complex", In: J. Steiner (Ed.), The Oedipus Complex Today: Clinical Implications, pp. 83-101, London: Karnac.
Britton, R. (1998). Belief and Imagination – Explorations in Psychoanalysis, London & NY: Routledge.
Bromberg, P. M. (1996). "Standing in the Spaces: The Multiplicity of Self and the Psychoanalytic Relationship", Contemporary Psychoanalysis, 32: 509-535.
Bromberg, P. M. (2001). "Treatment Patients with Symptoms—and Symptoms with Patience: Reflections on Shame, Dissociation, and Eating Disorders", Psychoanalytic Dialogues 11(6): 891-912.
Bromberg, P. (2011). The Shadow of the Tsunami and the Growth of the Relational Mind, London & NY: Routledge.
Bucci, W. (2007). "Four Domains of Experience in the Therapeutic Discourse", Psychoanalytic Inquiry 27(5): 617-639.
Busch, F. (2016). "The Search for Psychic Truths", Psychoanalytic Quarterly 85(2): 339-360.
Cabaniss, D. L., Cherry, S., Douglas, C. J., Graver, R. L., & Schwartz, A. R. (2013). Psychodynamic formulation, NY: Guilford Press.
Casement, P. (2019). Learning Along the Way: Further Reflections on Psychoanalysis and Psychotherapy, UK: Routledge.
Casement, P. (2020). "Using Winnicott or Finding Winnicott?", British Journal of Psychotherapy 36(1): 22-31.
Caspi, T. (2018). "Towards Psychoanalytic Contribution to Linguistic Metaphor Theory", International Journal of Psychoanalysis 99: 1186-1211.
Civitarese, G. (2022). "On the Word's Work", Journal of the American Psychoanalytic Association 70: 1235-1238.
Civitarese, G. (2023). Psychoanalytic Field Theory: A Contemporary Introduction, London & NY: Routledge.
Coltart, N. (1992). Slouching Towards Bethlehem...and Further Psychoanalytic Explorations, London: Free Association Books.
Davies, J. M. (1994). "Love in the Afternoon: A Relational Reconsideration of Desire and Dread in the Countertransference", Psychoanalytic Dialogues 4: 153-170.
Davies, J. M. (2005). "Transformations of Desire and Despair: Reflections on the Termination Process from a Relational Perspective", Psychoanalytic Dialogues 15: 779-805.
Davies, J. M. (2006). "The Times We Sizzle, and the Times We Sigh: The Multiple Erotics of Arousal, Anticipation, and Release", Psychoanalytic Dialogues 16(6): 665-686.
Davies, J. M. (2012). "The 'Once and Future' Focus of a Relational Psychoanalysis", Psychoanalytic Dialogues 22(3): 355-359.
Davies, J. M. (2018). "'Rituals' of the Relational Perspective: Theoretical Shifts and Clinical Implications", Psychoanalytic Dialogues 28(5): 651-669.
Eigen, M. (1993). The Electrified Tightrope, A. Phillips Ed., London: Karnac.
Eigen, M. (2011). Contacts With the Depth, London: Karnac.
Eigen, M., & Govrin, A. (2007). Conversations with Michael Eigen, London: Karnac.
Elkins, J. (2015). "Motility, Aggression, and the Bodily I: An Interpretation of Winnicott", Psychoanalytic Quarterly 84: 943-973.
Eshel, O. (2019). The Emergence of Analytic Oneness: Into the Heart of Psychoanalysis, NY: Routledge.
Etchegoyen, R. H. (1999). The Fundamentals of Psychoanalytic Technique (Rev. ed.), London: Karnac.
Fenichel, O. (1996). The Psychoanalytic Theory of Neurosis (2nd ed.), NY: Routledge.
Ferro, A. (Ed.). (2018). Contemporary Bionian Theory and Technique in Psychoanalysis, Oxon: Routledge.
Ferro, A. (2021). "Negative Capabilities, Play and the Negative", The American Journal of Psychoanalysis 81:351-360.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., & Target, M. (2002). Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self, NY: Other Press.
Forrester, J. (2017). Thinking in Cases, Cambridge: Polity Press.
Freud, S. (1893). "Katharina. Case Histories from Studies on Hysteria", In: J. Strachey (Ed. & Trans.), The Standard edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol. 2, pp. 125-134, London: Hogarth Press.
Freud, S. (1909). "Notes Upon a Case of Obsessional Neurosis", In: J. Strachey et al. (Trans.), The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol. 10, pp. 151-318, London: Hogarth Press.
Freud, S. (1917). "A Difficulty in the Path of Psychoanalysis", In: J. Strachey et al. (Trans.), The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol. 17, pp. 137-144, London: Hogarth Press.
Gabbard, G. O. (2000). "Disguise or Consent: Problems and Recommendations Concerning the Publication and Presentation of Clinical Material", International Journal of Psychoanalysis 81(6): 1071-1086.
Gabbard, G. O. (2015). "Foreword", In: J. L. Kantrowitz, Myths of Termination: What Patients Can Teach Psychoanalysts About Endings, pp. xiii-xv, London & NY: Routledge.
Gerson, S. (1996). "Neutrality, Resistance, and Self-Disclosure in an Intersubjective Psychoanalysis", Psychoanalytic Dialogues 6: 623-645.
Gornick, V. (2001). The Situation and the Story: The Art of Personal Narrative, NY: Farrar, Straus and Giroux.
Govrin, A. (2014). "The Vices and Virtues of Monolithic Thought in the Evolution of Psychotherapy", Journal of Psychotherapy Integration 24(2): 79-90.
Govrin, A. (2025a). How Philosophy Changed Psychoanalysis – From Naïve Realism to Postmodernism, Oxon & NY: Routledge.
Govrin, A. (2025b) "Responsible Creativity: Combining Clinical Report and Literary Writing in the Psychodynamic Case Study", Psychoanalytic Psychotherapy 39:20-39
Grand, S. (2002). The Reproduction of Evil: A Clinical and Cultural Perspective, The Analytic Press.
Grand, S. (2013). "God at an Impasse: Devotion, Social Justice, and the Psychoanalytic Subject", Psychoanalytic Dialogues 23(4): 449-463.
Greenberg, J. (2001). "The Analyst's Participation: A New Look", Journal of the American Psychoanalytic Association 49: 359-381.
Grossman, L. (2014). "Analytic Technique: A Reconsideration of the Concept", Psychoanalytic Review 101(3): 431-449.
Grossmark, R. (2012). "The Flow of Enactive Engagement", Contemporary Psychoanalysis 48(3): 287-300.
Grotstein, J. S. (2007). A Beam of Intense Darkness: Wilfred Bion's Legacy to Psychoanalysis, London: Karnac.
Grotstein, J. S. (2009). "...But at the Same Time and on Another Level...": Clinical Applications in the Kleinian/Bionian Mode, Vol. 2, London: Karnac.
Guntrip, H. (1996). "My Experience of Analysis with Fairbairn and Winnicott (How Complete a Result Does Psycho-Analytic Therapy Achieve?)", International Review of Psychoanalysis 77: 739-754.
Hartung, T., & Steinbrecher, M. (2018). "From Somatic Pain to Psychic Pain: The Body in the Psychoanalytic Field", International Journal of Psychoanalysis 99(1): 159-180.
Howe, B. R., McCulloch, J. & Simpson, M. (1997). "Sam Shepard, The Art of Theater no. 12" [Interview]. The Paris Review 142. https://www.theparisrev...-sam-shepard.
Isaacson, W. (2007). Einstein: His Life and Universe, UK: Simon & Schuster.
Joseph, B. (1959). "An Aspect of the Repetition Compulsion", International Journal of Psychoanalysis 40: 213-222.
Joseph, B. (1971). "A Clinical Contribution to the Analysis of a Perversion", International Journal of Psychoanalysis 52: 441-449.
Joseph, B. (1975). The Patient Who is Difficult to Reach, In: M. Feldman & B. E. Spillius (Eds.), Psychic Equilibrium and Psychic Change, pp. 75-87, London: Routledge, 1989.
Joseph, B. (1985). "Transference: The Total Situation", International Journal of Psychoanalysis 66: 447-454.
Joseph, B. (1992). "Psychic Change: Some Perspectives", International Journal of Psychoanalysis 73: 237-243.
Joseph, B. (2000). "Agreeableness as Obstacle", International Journal of Psychoanalysis 81(4): 641-649.
Joseph, B. (2018). "Ending Analysis", International Journal of Psychoanalysis 99(6): 1427-1434.
Kantrowitz, J. L. (2006). Writing About Patients: Responsibilities, Risks, and Ramifications, NY: Other Press.
Kantrowitz, J. L. (2015). Myths of Termination: What Patients Can Teach Psychoanalysts About Endings, London & NY: Routledge.
Khan, M. M. R. (1971). "Infantile Neurosis as a False Self Organization", Psychoanalytic Quarterly 40(2): 245-263.
Kirsner, D. (2009). Unfree Associations: Inside Psychoanalytic Institutes (Updated ed.), US: Jason Aronson.
Klein, M. (1952). "The Origins of Transference", In: The Writings of Melanie Klein, Vol. 3, pp. 48-56, London: Hogarth Press, 1975.
Klein, M. (1961). Narrative of a Child Analysis: The Conduct of the Psycho-Analysis of Children as Seen in the Treatment of a Ten-year-old Boy, London: Hogarth Press.
Kohut, H. (1971). The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders, International Universities Press.
Kohut, H. (1977). The Restoration of the Self, International Universities Press.
Kohut, H. (1979). "The Two Analyses of Mr. Z.", International Journal of Psychoanalysis 60:3-27.
Kohut, H. (1985). "On courage", In: C. Strozier (Ed.), Self Psychology and the Humanities: Reflections on a New Psychoanalytic Approach, New York: W. W. Norton Inc., pp. 5-50.
Kuchuck, S. (2009). "Do Ask, Do Tell?: Narcissistic Need as a Determinant of Analyst Self-Disclosure", Psychoanalytic Review 96:1007-1024.
Kuchuck, S. (2021). The Relational Revolution in Psychoanalysis and Psychotherapy, London: Confer Books.
Kulka, R. (2022). "Self Psychology's Contribution to the Spiritual Dimension of Psychoanalysis", Psychoanalytic Inquiry 42: 654-667.
Lombardi, R. (2010) "Flexibility of the Psychoanalytic Approach in the Treatment of a Suicidal Patient: Stubborn Silences as 'Playing Dead'", Psychoanalytic Dialogues 20:269-284.
Magid, B., Fosshage, J., & Shane, E. (2021). "The Emerging Paradigm of Relational Self Psychology: An Historical Perspective", Psychoanalysis, Self, and Context 16(1): 1-23.
Mahony, P. J. (1982). Freud as a Writer, International Universities Press.
Mahony, P. J. (1996). Freud's Dora: A Psychoanalytic, Historical, and Textual Study, Connecticut: Yale University Press.
Maroda, K. J. (2022). The Analyst's Vulnerability: Impact on Theory and Practice, UK & NY: Routledge.
McWilliams, N. (2011). Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process (2nd ed.), NY: Guilford Press.
Meltzer, D. (1967). The Psycho-Analytical Process, London: William Heinemann Medical Books.
Meltzer, D. (1983). Dream-Life: A Re-Examination of the Psychoanalytical Theory and Technique, Scotland: Clunie Press.
Michels, R. (2000). "The Case History", Journal of the American Psychoanalytic Association 48(2): 355-375.
Milner, M. (2010a). On Not Being Able to Paint, London: Routledge.
Milner, M. (2010b). The Hands of the Living God: An Account of a Psycho-Analytic Treatment, London & NY: Routledge.
Mills, J. P. (2012). Conundrums: A Critique of Contemporary Psychoanalysis, London & NY: Routledge.
Milton, J. (Ed.). (2020). Essential Readings from the Melanie Klein Archives: Original Papers and Critical Reflections (1st ed.), London & NY: Routledge.
Mitchell, S. A. (2000). "You've Got to Suffer If You Want to Sing the Blues: Psychoanalytic Reflections on Guilt and Self-Pity", Psychoanalytic Dialogues 10(5):713-733.
Naiburg, S. (2015). Structure and Spontaneity in Clinical Prose: A Writer's Guide for Psychoanalysts and Psychotherapists, NY: Routledge.
Nissen, B. (2018). "Hypochondria as an Actual Neurosis", International Journal of Psychoanalysis 99(1): 103-124.
Ogden, T. H. (1999) "'The Music of What Happens' in Poetry and Psychoanalysis", International Journal of Psychoanalysis 80:979-994
Ogden, T. H. (2004). "The Analytic Third: Implications for Psychoanalytic Theory and Technique", Psychoanalytic Quarterly 73: 167-195.
Ogden, T. H. (2012). Creative Readings: Essays on Seminal Analytic Works, US, UK & Canada: Routledge.
Ogden, T. H. (2018). "How I Talk with My Patients", Psychoanalytic Quarterly 87(3): 399-413.
Ogden, T. H. (2019). "Ontological Psychoanalysis or 'What Do You Want to Be When You Grow Up?'", Psychoanalytic Quarterly 88: 661-684.
Ogden, T. H. (2021). "Analytic Writing as a Form of Fiction", Journal of the American Psychoanalytic Association 69(2): 221-223.
Orange, D. M. (2010). "Revisiting Mutual Recognition: Responding to Ringstrom, Benjamin, and Slavin", International Journal of Psychoanalytic Self Psychology 5:293-306.
Ornstein, A. (1998). "The Fate of Narcissistic Rage in Psychotherapy", Psychoanalytic Inquiry 18:55-70.
Ornstein, P. (2015). "Revisiting the Negative Therapeutic Reaction: An Example of Comparative Psychoanalysis", International Journal of Psychoanalytic Self Psychology 10:118-127.
Paikin, H. (1996). "From Analytic Dialogue to Published Text", In: E. Piccioli, P.L. Rossi, & A. A. Semi (Eds.), Writing in Psychoanalysis, Chapter 3, pp. 37-52, London: Karnac.
Parsons, M. (1999). "The Logic of Play in Psychoanalysis", International Journal of Psychoanalysis 80(5): 871-884.
Parsons, M. (2009). "An Independent Theory of Clinical Technique", Psychoanalytic Dialogues 19:221-236.
Pelladeau, E., & Marchand, J. (2018). "Repetition in the Service of the Erotisation of Suffering. When Addiction Enters into the Relationship to Work: Theoretical Considerations on a Clinical Case", International Journal of Psychoanalysis 99(3): 627-641.
Perelberg, R. J. (2018). "The Riddle of Anxiety: Between the Familiar and the Unfamiliar", International Journal of Psychoanalysis 99:810-827.
Phillips, A. (2010). "Introduction", In: M. Milner, The Hands of the Living God: An Account of a Psycho-Analytic Treatment, pp. xviii-xxxv", London & NY: Routledge.
Piccioli, E., Rossi, P. L., & Semi, A. A. (Eds.). (1996). Writing in Psychoanalysis, London: Karnac.
Reiner, A. (2022). W. R. Bion's Theories of Mind: A Contemporary Introduction, Abingdon and NY: Routledge.
Riviere, J. (1927). "Symposium on Child Analysis", In: A. Hughes (Ed.), The Inner World and Joan Riviere: Collected Papers, 1920-1958, pp. 80-87, London: Karnac.
Rosenfeld, H. (1952). "Notes on the Psycho-Analysis of the Super-Ego Conflict of an Acute Schizophrenic Patient", International Journal of Psychoanalysis 33:111-131.
Rubin, M. (2025). "Calamities and Secrets, the Power of the Fetish", Psychoanalytic Dialogues 35(2): 106-120.
Salberg, J. (Ed.). (2010). Good Enough Endings: Breaks, Interruptions, and Terminations from Contemporary Relational Perspectives, NY: Routledge.
Sandler, J. (1988). "The Concept of Projective Identification", In: J. Sandler (Ed.), Projection, Identification, Projective Identification, pp. 13-26, London: Karnac.
Sandler, P. C. (2005). The Language of Bion: A Dictionary of Concepts, London: Karnac.
Schellekes, A. (2024). "Stations Along the Via Dolorosa of the Illusion of Good-Enough Endings", American Journal of Psychoanalysis 84:94-110.
Segal, H. (1957). "Notes on Symbol Formation", International Journal of Psychoanalysis 38: 391-397.
Segal, H. (1964). Introduction to the Work of Melanie Klein, London: The Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis.
Sirote, A. (2015). "The Patient Who Had Me Committed: A Mutually Influential Relationship Between Patient and Analyst in the Context of a Broadening Analytic Frame", Psychoanalytic Perspectives 12(1): 1-14.
Slochower, J. (1996). "Holding and the Fate of the Analyst's Subjectivity", Psychoanalytic Dialogues 6(3): 323-353.
Slochower, J. (2017). "Don't tell Anyone", Psychoanalytic Psychology 34(2): 195-200.
Spillius, E. (2007a). "Clinical Reflections on the Negative Therapeutic Reaction", In: Encounters with Melanie Klein: Selected Papers of Elizabeth Spillius, pp. 129-139.
Spillius, E. B. (2007b). Encounters with Melanie Klein: Selected Papers of Elizabeth Spillius, NY & London: Routledge.
Spillius, E. B., Milton, J., Garvey, P., Couve, C., & Steiner, D. (Eds.). (2011). The new Dictionary of Kleinian Thought, NY: Routledge.
Stimmel, B. (2013). "The Conundrum of Confidentiality", Canadian Journal of Psychoanalysis 21(1): 84-106.
Stoller, R. J. (1979). Sexual Excitement: The Dynamic of Erotic Life, London: Karnac.
Stoller, R. J. (1988). "Patients' Responses to their Own Case Reports", Journal of the American Psychoanalytic Association 36(2): 371-391.
Stuart, J. (2024). "No Mortal Can Keep a Secret": Reading Freud's Cases as Preparation for Candidates' First Efforts to Write About Their Patients", Psychoanalytic Inquiry 44(3), 194-209.
Suchet, M. (2004). "A Relational Encounter with Race", Psychoanalytic Dialogues 14, 423-438.
Summers, R. F., Barber, J. P., & Zilcha-Mano, S. (2024). Psychodynamic Therapy: A Guide to Evidence-Based Practice (2nd ed.), NY: Guilford Press.
Thomas-Anttila, K. (2015). "Confidentiality and Consent Issues in Psychotherapy Case Reports: The Wolf Man, Gloria and Jeremy", British Journal of Psychotherapy 31(3): 360-375.
Willemsen, J., Della Rosa, E., & Kegerreis, S. (2017). "Clinical Case Studies in Psychoanalytic and Psychodynamic Treatment", Frontiers in Psychology 8: 108.
Winnicott, C. (1980). "Fear of Breakdown: A Clinical Example", International Journal of Psychoanalysis 61: 351-357.
Winnicott, D. W. (1951). "Hate in the Countertransference", International Journal of Psychoanalysis 30: 69-75.
Winnicott, D. W. (1954). "Withdrawal and Regression", In: Through Paediatrics to Psycho-Analysis: Collected Papers, pp. 255-261, London: Karnac, 1992.
Winnicott, D. W. (1955). "Metapsychological and Clinical Aspects of Regression Within the Psycho-Analytical Set-Up", International Journal of Psychoanalysis 36: 16-26.
Winnicott, D. W. (1968). "The Use of an Object and Relating through Identifications", In: Playing and Reality, pp. 86-94, London: Tavistock, 1971.
Winnicott, D. W. (1975). "Hate in the Countertransference [1947]", In: Through Paediatrics to Psycho-Analysis, pp. 194-203, NY: Basic Books.
Winnicott D. W. (1986). Holding and Interpretation: Fragment of an Analysis, London: Hogarth.
Winnicott, D. W. (1971). Playing and Reality, London & NY: Routledge.
Winnicott, D. W. (2016). "Communicating and Not Communicating Leading to a Study of Certain Opposites [1963]", In: L. Caldwell & H. T. Robinson (Eds.), The Collected Works of D. W. Winnicott: Volume 6, 1960-1963, pp. 433-446, UK: University Press.
Wolf, E. S. (1988). Treating the Self: Elements of Clinical Self psychology, NY: Guilford Press.
Wolf, E. S. (1994). "Varieties of Disorders of the Self", British Journal of Psychotherapy 11(2): 198-208.
Zachary, A. (Ed.). (2024). Clinical Psychoanalytic Case Studies with Complex Patients: Watching Experience at Work, Oxon & NY: Routledge.
Zuckerman, E. L. (2010). Clinician's Thesaurus: The Guide to Conducting Interviews and Writing Psychological Reports (7th ed.), NY: Guilford Press.
