להבין פסיכוזה: טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBTp) בעבודה עם חוויות פסיכוטיות
שגיא גוטפריד
דניאל, סטודנט בן עשרים (תיאור מקרה מתוך Hardy & Turkington, 2023), הפסיק את לימודיו והסתגר בביתו בעקבות אמונה מטרידה שלפיה אנשים סביבו יכולים לשמוע את מחשבותיו. מחשבות חודרניות בעלות תוכן מיני או גזעני עוררו בו בושה עמוקה, והוא החל לפרש תנועות גוף מקריות של אחרים - כמו סטודנטית שזזה בכיסאה בזמן שיעור - כהוכחה לכך שהם מודעים למחשבותיו ונגעלים ממנו. מתוך ניסיון להפחית את חרדתו, דניאל צמצם בהדרגה את יציאתו מהבית, החל לישון ביום ולהישאר ער בלילה, וצרך כמויות גדולות של קפאין כדי להישאר ער בשעות שבהן פחות אנשים נמצאים סביבו.
כאשר פוגשים מטופל המחזיק באמונה עוצמתית מסוג זה, מתעוררת לעתים תחושה שהאפשרויות הטיפוליות מוגבלות. האם נכון לאתגר את האמונה, להתעלם ממנה, או להתמקד בהפחתת סימפטומים באמצעות תרופות? שאלות אלו עומדות בלב ההתפתחויות של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לפסיכוזה (CBTp), גישה טיפולית המבקשת להבין את הפונקציה הפסיכולוגית שמאחורי החוויה הפסיכוטית וליצור דרכים חדשות להתמודד איתה.
פסיכוזה מתוארת לרוב כמצב נפשי המאופיין בפגיעה בבוחן המציאות, ויכולה לכלול שינויים בתהליכי החשיבה, בתפיסה, בכושר השיפוט ובארגון ההתנהגות והדיבור. בשיח הקליני הרווח בישראל היא מוסברת פעמים רבות בעיקר במונחים ביולוגיים, ולעיתים ללא התייחסות מספקת למשמעות הפסיכולוגית של החוויה (Fišar, 2022). כתוצאה מכך מטפלים עשויים להימנע מעיסוק בתוכן החוויות הפסיכוטיות, והטיפול מתמקד בעיקר בניהול תרופתי של הסימפטומים. אולם ניסיון קליני ומחקרי מצביע על כך שכאשר המשמעות הסובייקטיבית של החוויה אינה מקבלת מקום בטיפול, תהליך ההחלמה עלול להיתקע (Hagen, Turkington, & Berge, 2010).
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לפסיכוזה (CBTp) הוא אחד הטיפולים הפסיכולוגיים הנחקרים והמומלצים ביותר למצבים אלו (Hazell et al., 2016; Sitko et al., 2020; Laws et al., 2018). הגישה מומלצת כקו ראשון של התערבות לצד טיפול תרופתי בהנחיות קליניות בינלאומיות לפסיכוזה (NICE, 2014; Wood et al., 2020; Turner et al., 2020). גישת CBTp מציעה נקודת מבט שונה: במקום לראות בפסיכוזה קטיעה של חיי הנפש התקינים או "תקלה מוחית" בלבד, היא מציעה להתבונן בה כחלק מרצף של חוויות אנושיות. הגישה אינה מתמקדת בשאלה אם האמונה נכונה או שגויה, אלא מנסה להבין כיצד היא התפתחה ומהו התפקיד שהיא ממלאת בחיי האדם - לעיתים כתגובה לטראומה, לבידוד חברתי או ללחץ מתמשך (Hardy & Turkington, 2023; Hardy et al., 2022). כדי להבין כיצד גישה זו התפתחה, כדאי להתבונן בקצרה במעבר בין המודלים המרכזיים להבנת פסיכוזה.
בשל הרגישות הייחודית והסטיגמה הנלווית לפסיכוזה בישראל, במאמר זה נעשה שימוש בדוגמאות מן הספרות המקצועית ומעדויות של אנשים שבחרו לשתף את סיפורם באופן פומבי.
המאמר מכוון לקלינאים, ועל כן נעשה בו שימוש בשפה מקצועית אשר לעיתים עשויה להיות טעונה. מונחים כגון "דלוזיות", "מחשבות שווא", "הלוצינציות" או "פרנויה" אינם מובנים מאליהם ואינם מוסכמים על כל הגישות. בספרות עדכנית בתחום ה-CBTp נעשה שימוש גובר במונחים חלופיים המדגישים את החוויה האנושית, כגון "אמונות רדיפה", "חוויות יוצאות דופן" או "אמונות יוצאות דופן" (Hardy & Turkington, 2023). הבחירה במונחים במאמר זה נעשתה מטעמי בהירות קלינית ונוחות הקריאה, על אף המורכבות, ומתוך הכרה בצורך בהפחתת הסטיגמה.
בין המודל הרפואי למודל הקוגניטיבי
במשך שנים רבות הובילו שתי תפיסות מרכזיות את החשיבה על פסיכוזה. המודל הפסיכואנליטי הקלאסי ראה בה ביטוי לפתולוגיה פנימית עמוקה. כדוגמה, פרום-רייכמן (1948) הציעה כי תהליכים מורכבים בקשר המוקדם עם האם עשויים למלא תפקיד בהתפתחות סכיזופרניה - תפיסה שזכתה מאוחר יותר לביקורת נרחבת מבחינה אמפירית ואתית, בשל הנטל הבלתי מוצדק שהטילה על משפחות. המודל הביולוגי-רפואי ממקם את מקור ההפרעה בגנטיקה, בנוירוביולוגיה ובגורמי סיכון מוחיים (Fišar, 2022). תפיסה זו מפחיתה אשמה ובושה מהמטופל ומשפחתו, אך לעיתים עלולה ליצור תחושת חוסר אונים ביחס לאפשרות השינוי.
על רקע זה התפתח המודל הקוגניטיבי לפסיכוזה, המבקש להחזיר למטופל ולמטפל תחושת הבנה ואפשרות לפעולה. לפי מודל זה, האדם החווה פסיכוזה אינו אשם בכך שנקלע לדפוסי חשיבה והתנהגות מבלבלים ומעוררי מצוקה, אך בעזרת עבודה טיפולית משותפת ניתן להבין כיצד הדפוס נוצר וכיצד ניתן לשנותו. יסודות מרכזיים בעבודה זו הם קשר טיפולי המבוסס על אמפתיה, נורמליזציה ופורמולציה משותפת המחברת בין הסימפטומים לבין ההיסטוריה האישית והסביבתית של האדם (Hagen, Turkington, & Berge, 2010; Garety et al., 2001).
אחד האתגרים המרכזיים בפסיכוזה הוא היעדר דיאלוג משמעותי עם הסביבה. ככל שהמצב הנפשי מחריף, כך קשה יותר למצוא סביבה המאפשרת שיח פתוח - לעתים בשל פחד, חוסר ידע או מבוכה מצד הסביבה. בידוד חברתי ותחושת חוסר מובנות עלולים להחריף את החוויה הפסיכוטית. האדם החווה מצב כזה עשוי למצוא את עצמו נע בין שני קטבים: הזדהות מוחלטת עם החוויה המציפה, או מאבק עיקש והדחקה שלה - שניהם עלולים להגביר את המצוקה. המטפל בגישת CBTp שואף ליצור גשר במקום שבו הדיאלוג הרגיל נקטע, תוך גילוי סקרנות ועניין אמיתי בחוויה הייחודית של האדם (Hardy & Turkington, 2023).
עקרונות הליבה: נורמליזציה, התיידדות וקשר
היסוד המרכזי בטיפול הוא הקשר הטיפולי, המבוסס על אכפתיות, תקווה והתיידדות. עקרונות אלו אינם רק קווים מנחים, אלא כלים להתערבות המהווים את עמוד השדרה של התהליך.
- נורמליזציה: חוויות כמו שמיעת קולות או מחשבות חריגות נפוצות יותר מכפי שנהוג לחשוב. חלק מרכזי מהטיפול הוא להראות למטופל שחוויותיו אינן מנותקות לחלוטין מהחוויה האנושית. מחשבות חודרניות ויוצאות דופן קיימות אצל אנשים רבים; ההבדל טמון בעוצמת המצוקה ובפרשנות הניתנת להן. מטרת הנורמליזציה היא להפחית בושה ובידוד ולאפשר שיח פתוח יותר על החוויה.
- התיידדות ושותפות: המטפל שואף לבנות ברית טיפולית שוויונית המבוססת על סקרנות משותפת. אין מדובר בהסכמה עם תוכן האמונה, אלא בתיקוף החוויה הרגשית של המטופל ובנכונות להבין כיצד היא נחווית מנקודת מבטו.
- המטפל כ"חוף מבטחים": המטפל משמש כגשר לחברה וכגורם מווסת. מומלץ להשתמש בקצב דיבור איטי, בטון יציב ובשפת גוף פתוחה. מסרים אלו מאותתים למערכת העצבים של המטופל שאין סכנה מיידית. מתן שליטה למטופל על הסביבה הפיזית ועל אופן הדיאלוג מסייע לתחושת הביטחון שלו: "היית רוצה שנפתח מעט את הדלת? או שאולי עדיף שנשב קצת רחוק יותר זה מזה כדי שתרגיש בנוח?" - ובכך מסייע לקיום דיאלוג ולבניית אמון במסגרת הטיפולית.
- תיקוף החוויה (ולא התוכן): במקום להתווכח עם הלוגיקה של המחשבה הפרנואידית, המטפל מחפש ומתקף את החוויה (רגשות, מחשבות, אמונות, תחושות גופניות) שמאחוריה: "אני רואה שאתה מרגיש עכשיו מאוים. תרצה לחשוב יחד איך אפשר להפוך את החדר הזה למקום בטוח יותר עבורך כרגע?"
כדי להמחיש את יישום עקרונות הטיפול, נחזור לדוגמה של דניאל שהוצגה בתחילת המאמר.
דוגמה 1 - דניאל
דניאל התקשה להתמודד עם מחשבות חודרניות שעוררו בו בושה רבה, ופירש תגובות אקראיות של אנשים סביבו כהוכחה לכך שהם מודעים למחשבותיו.
בשלב הראשון של הטיפול נעשה שימוש בעקרון הנורמליזציה. המטפלת הסבירה כי מחשבות חודרניות הן חוויה אנושית נפוצה מאוד, ואינן מעידות על אופיו של האדם או על כך שמחשבותיו "משודרות" לאחרים. בהמשך בחנו יחד הסברים חלופיים להתנהגות הסובבים - למשל האפשרות שהסטודנטית בכיתה זזה בכיסאה פשוט משום שלא היה לה נוח.
במקביל, דניאל החל לזהות כיצד דפוסי ההתמודדות שהתפתחו סביב החרדה - כמו צריכת קפאין גבוהה והיפוך סדר היום - תרמו להגברת המתח והמחשבות המטרידות. במסגרת הטיפול הוא החל לבצע משימות הדרגתיות של יציאה מהבית בשעות היום והפחית את צריכת הקפאין. באמצעות שילוב של שינוי פרשנויות, חשיפה הדרגתית למצבים מעוררי חרדה ופיתוח אסטרטגיות התמודדות, הצליח דניאל בהדרגה לחזור ללימודים ולהרחיב את מעורבותו החברתית.
פורמולציה לחוויות פסיכוטיות: המשגת CBTp לקולות ומחשבות שווא
הפורמולציה, המכונה גם "המשגה קלינית", היא המצפן הטיפולי ב-CBTp: התהליך שבו המטפל והמטופל מבינים יחד כיצד התפתחה החוויה הפסיכוטית ומהם הגורמים המשמרים אותה. במקום לראות שמיעת קולות או אמונות יוצאות דופן כתופעות מבודדות, הפורמולציה בוחנת את הקשר בין חוויות חיים, רגשות, פרשנויות והתנהגויות.
מטרת הפורמולציה בעבודה עם חוויות פסיכוטיות היא להבין את התפקיד שהחוויה ממלאת עבור האדם, ולהבין את מקורם של קולות ומחשבות שבמבט ראשון נראים חסרי היגיון (ויגלין, 2021). פורמולציה טובה צריכה להיות ממוקדת: במקום לנסות להסביר את כל היסטוריית החיים, עליה להתמקד בגורמים הרלוונטיים למשבר ולקושי המרכזי של האדם בזמן הטיפול (Spencer, 2025).
הגישה הפסיכיאטרית המרכזית הושפעה רבות מעבודתו של קרל יספרס. יספרס תיאר מחשבות שווא ככאלו המאופיינות בוודאות גבוהה, עמידות בפני הפרכה ובעלות תוכן חריג ומוזר, אך הדגיש כי מאפיינים אלו אינם ייחודיים לדלוזיות, וכי מה שמבחין דלוזיות הוא הקושי להבינן מתוך הקשר חייו של האדם (Jaspers, 1913, כפי שצוין בתוך Hardy & Turkington, 2023). לעומת זאת, גישות עכשוויות, ובפרט CBTp, מציעות לראות קולות ודלוזיות כתופעות דינמיות, המושפעות מהאישיות ומחוויות החיים של האדם, שניתן להבין את הופעתן ואת השתנותן לאורך זמן. מחקרים מצביעים על כך שמידת השכנוע אינה קבועה, אלא נעה על רצף ומושפעת מהקשר, ממצב רגשי ומהתערבות טיפולית (Feyaerts et al., 2021; So et al., 2015).
כ-7%-10% מהאוכלוסייה הכללית מדווחים על חוויות של שמיעת קולות במהלך חייהם, ללא אבחנה פסיכיאטרית או צורך בטיפול (Maijer et al., 2018; Kråkvik et al., 2015; Johns et al., 2014; Sommer & Daalman, 2010). פנייה לטיפול מתרחשת לרוב כאשר הקולות נחווים כדומיננטיים, עוינים, או עקב קשיי התמודדות (Johns et al., 2014).
צירים מרכזיים בפורמולציה:
- ייחוס משמעות וכוונות: כיצד האדם מבין את החוויה? האם הקול נתפס כסוכן חיצוני בעל כוונות, או כחלק מהעצמי? האם האמונה נתפסת כאיום, כהגנה או כהסבר? המשמעות המיוחסת לחוויה היא גורם מרכזי במידת המצוקה.
- הקשר אישי וגרעין של אמת: הפורמולציה מחפשת את הקשר בין תוכן החוויה לבין אירועי חיים, יחסים ודפוסים רגשיים. לעיתים מדובר בקשר ישיר, ולעיתים במשמעות מטפורית. גם כאשר התוכן אינו תואם מציאות, הוא עשוי לשקף ניסיון לארגן חוויה פנימית.
- דפוסי תגובה והתנהגויות ביטחון: האופן שבו האדם מגיב לקולות או לאמונות (הימנעות, ציות, ניסיון לדכא) עשוי להפחית מצוקה בטווח הקצר אך לשמר אותה בטווח הארוך, ולמנוע עדכון של האמונה. הפורמולציה מתייחסת גם להטיות חשיבה כגון קפיצה למסקנות, במיוחד במצבי דחק. הטיות אלו אינן ייחודיות לפסיכוזה, אך עשויות להיות מוקצנות ולהוביל להתגבשות מהירה של הסברים נוקשים.
- טבלת מעקב אחרי קולות: כלי שימושי הן לניטור והן כהתערבות טיפולית הוא טבלת מעקב שבה המטופל מתעד את ההקשר (מה קרה לפני?), התוכן (מה נאמר?), רמת המצוקה (1–10) ותגובת המטופל. המעקב מאפשר למטופל לראות שהקולות אינם אקראיים, אלא מושפעים באופן ישיר מרמות של עייפות, עומס קוגניטיבי או מצבים חברתיים ספציפיים. זיהוי הדפוס הוא צעד משמעותי להשבת תחושת השליטה (Dollfus et al., 2024).
דוגמה 2 - אלינור לונגדן
אלינור לונגדן (Longden, 2013) החלה לשמוע קול ניטרלי בתקופת לימודיה, ששימש כמעין "קריין" אובייקטיבי של פעולותיה ("היא יוצאת מהחדר"). בתחילה היא לא חוותה זאת כבעיה, אך התגובה המודאגת של הסביבה, ובעקבותיה של המערכת הפסיכיאטרית, תפסה זאת כהפרעה מסוכנת. בעקבות הפרשנות המאיימת וטיפול נוקשה, הקולות הפכו לעוינים ודרשו ממנה לבצע פגיעות עצמיות ומשימות מוזרות, ואיימו שיפגעו בה אם לא תבצען. בשיא המשבר שלה, אחד מהפסיכיאטרים שטיפלו בה אמר לה כי "עדיף כבר שהיה לך סרטן, כי לסרטן יש טיפול בניגוד לסכיזופרניה".
לאחר חוויות טיפול לא מוצלחות, לבסוף פגשה אלינור רופא שהאמין בה ותמך בה לאורך הדרך. לצד טיפול CBTp, אלינור נעזרה ברשת תמיכה רחבה: אמה שסירבה לוותר עליה וחברים שנשארו לצידה. חלק משמעותי בשינוי ההתייחסות שלה לקולות הגיע דרך קבוצות חברתיות של "רשת שומעי הקולות", שם גילתה ששמיעת קולות יכולה להיות חוויה בעלת משמעות. בהדרגה הבינה שהקולות אינם תקלה מוחית, אלא נובעים מלחצים, מחוויות טראומטיות מעברה ופגיעות שעברה בילדותה, ונשאו את הרגשות שלא יכלה לבטא. כיום היא ד"ר לפסיכולוגיה וחוקרת קלינית משפיעה בתחום הפסיכוזה.
תרשים 1: פורמולציה לקולות לפי הדוגמה של אלינור לונגדן
להרגיש בטוח - התערבות ממוקדת למחשבות רדיפה
תוכנית "להרגיש בטוח" (Feeling Safe), שפיתח Daniel Freeman (Freeman, 2021), מציעה התערבות ממוקדת במחשבות רדיפה המבוססת על שינוי חוויית האיום.
הנחת היסוד של המודל היא כי פרנויה אינה נשמרת רק בשל תוכן המחשבה המאיימת, אלא בשל חוויה מתמשכת של איום קיומי. לכן, במקום להתמקד ישירות בהפרכת האמונה, ההתערבות מכוונת לבניית חוויות של ביטחון. כאשר המטופל חש ביטחון, גם מידת השכנוע במחשבות הרדיפה נוטה לרדת.
העבודה הטיפולית מתמקדת במספר מנגנונים מרכזיים:
- הפחתת התנהגויות ביטחון: התנהגויות כגון הימנעות, דריכות יתר או בדיקות חוזרות (למשל סריקה מתמדת של הסביבה, הימנעות ממקומות, בדיקה חוזרת של מידע) מפחיתות חרדה בטווח הקצר. אולם הן משמרות את האמונה בכך שהעולם מסוכן, משום שהאדם אינו נחשף למידע מתקן. בעבודה הקלינית, מזהים יחד עם המטופל את ההתנהגויות הללו ובונים היררכיה של ויתור הדרגתי עליהן. הדגש אינו על הפרכה קוגניטיבית של האיום, אלא על יצירת חוויות ישירות שבהן האדם מתפקד ללא התנהגויות הביטחון ומגלה שהאיום אינו מתממש. חוויות אלו מצטברות לכדי זיכרונות ביטחון המשנים את תפיסת האדם.
- ניהול דאגנות ("זמן לדאגות"): דאגנות פועלת כדלק מרכזי של פרנויה: היא משאירה את הקשב ממוקד באיום, מגבירה דריכות ומובילה לפרשנות של גירויים ניטרליים כמסוכנים. אחת ההתערבויות המרכזיות היא תרגול "זמן לדאגות": המטופל מגדיר מראש זמן תחום (למשל 10 דקות, מספר פעמים ביום) שבו הוא מתמקד באופן מכוון במחשבות המדאיגות, כותב אותן ומרחיב עליהן. במהלך שאר היום, כאשר עולות מחשבות דאגה, הוא מתרגל דחייה שלהן לזמן הייעודי. העבודה מכוונת לשינוי היחס למחשבות: מעבר מעיסוק בלתי פוסק ולא נשלט לעיסוק תחום ומכוון. תרגול זה מפחית עומס קוגניטיבי ומאפשר להפנות את הקשב כלפי הסביבה ופעולות משמעותיות.
- שיפור שינה: חסך שינה מגביר רגישות לאיום, פוגע בוויסות רגשי ומטה את עיבוד המידע לכיוון מאיים. בהתאם לכך, העבודה כוללת התערבויות לשיפור שינה (למשל עקרונות CBT-I: זמני שינה קבועים, הפחתת עוררות לפני שינה, הגבלת זמן במיטה). במקרים רבים, שיפור השינה מוביל לירידה בעוצמת הפרנויה עוד לפני התערבויות קוגניטיביות או התנהגותיות.
- חיזוק תחושת מסוגלות והערכה עצמית: תחושת פגיעות ("אני חלש", "אני מטרה קלה") מגבירה את הנטייה לפרש את הסביבה כמסוכנת. העבודה הטיפולית כוללת זיהוי של אמונות שליליות על העצמי, לצד בנייה הדרגתית של חוויות הצלחה, פעילות משמעותית וחיזוק תפקוד יומיומי. ככל שהאדם חווה את עצמו כבעל יכולת השפעה והתמודדות, פוחת הצורך בדריכות ובהתגוננות מתמדת.
דוגמה 3 - מרי
מרי (תיאור מקרה מתוך McTiernan, 2025) האמינה כי פייסבוק עוקבת אחריה ושולחת לה מסרים מאיימים דרך פרסומות מותאמות אישית. אמונה זו הובילה למעגל שמזין את עצמו: בדיקות חוזרות של החשבון בניסיון "לגלות מה יודעים עליה", לצד הימנעות חברתית גוברת מתוך חשש להיפגע.
בטיפול הוסבר למרי כי התנהגויות הבדיקה וההימנעות, שנועדו להפחית חרדה, הן המתחזקות את תחושת הרדיפה: הן משאירות את הקשב ממוקד באיום ומונעות חוויות מתקנות. בנוסף, נמצא כי עיסוק מתמשך במחשבות דאגה ("מה הם יודעים עליי?", "מי עוקב אחרי?") ושינה לא סדירה הגבירו את תחושת הפגיעות והפחד שלה.
בהתאם לתוכנית "להרגיש בטוח", ההתערבות התמקדה בצמצום התנהגויות בדיקה (קביעת זמנים מוגבלים לכניסה לרשתות חברתיות), תרגול "זמן לדאגות" כדי להפחית עיסוק מתמשך במחשבות מאיימות, יציאה הדרגתית למצבים חברתיים והקדשת זמן לתחומי עניין, עבודה על שינה ושגרה יומית.
דרך התנסויות אלו, החלה מרי לצבור חוויות סותרות לאמונה: אינטראקציות חברתיות בטוחות, היעדר פגיעה גם כאשר לא בדקה מידע, ויכולת להתמודד עם חרדה ללא הימנעות. בהדרגה בנתה מרי תחושת ביטחון, ואיתה גם פחתה עוצמת מחשבות הרדיפה.
תרשים 2: גורמים משמרים לפרנויה של מרי לפי תוכנית "להרגיש בטוח"
תרשים 3: טיפול בפרנויה של מרי לפי תוכנית "להרגיש בטוח"
הרחבת ארגז הכלים הטיפולי: גישות משלימות לחיזוק החוסן והתפקוד
טיפול קוגניטיבי מכוון החלמה (CT-R): קידום החלמה והעצמה בלב המשבר הפסיכוטי
מודל CT-R מבוסס על ההנחה כי גם במצבים פסיכוטיים קיצוניים, הגרעין הבריא של האדם נותר שלם. בתוך כאב וניתוק, ממשיכים לפעום רצונות לעתיד ושאיפה לחיבור, המהווים את המפתח העיקרי לתהליך הריפוי. המודל יוצר תנועה בין המצב המנותק, המאופיין בנסיגה ותחושת חוסר אונים, לבין המצב המחובר (ההסתגלותי) - אותם רגעים, קטנים ככל שיהיו, שבהם האדם שואף לקשר, יצירה או הנאה. המטרה הטיפולית היא לאתר באופן פעיל את הרגעים הללו ולהעצים אותם. ככל שהמטופל שוהה זמן רב יותר במצב המחובר, הסימפטומים הופכים לפחות דומיננטיים ומאיימים (Beck et al., 2020).
העבודה מתחילה בבניית חיבור בטוח: גשרים דרך פעילויות משותפות המפעילות את המצב המחובר - החל מהקשבה משותפת למוזיקה ועד צפייה בסרטון כדורגל או משחק קופסה. מתוך חיבור זה, הטיפול עובר לזיהוי שאיפות. השאיפות מייצגות ערכים עמוקים (כמו הרצון להיות הורה משמעותי עבור ילדיהם, או ליצור אמנות), והטיפול הופך למרחב שבו פועלים יחד בדרך למימושן, תוך צבירה של חוויות מסוגלות וחיבור.
תרשים 4: תיאוריית המצבים ב-CT-R
בגישה מתייחסים לאתגרים טיפוליים באופן שונה מהמקובל:
- סימפטומים שליליים (נסיגה וחוסר אנרגיה): נתפסים כאסטרטגיית הגנה ולא כחוסר יכולת. הטיפול מתמקד ביצירת סביבה בטוחה ומעוררת עניין, הנותנת מוטיבציה לאדם לצאת מהמגננה ולהשתקב מהייאוש לעבר פעילות משמעותית.
- קולות והלוצינציות: הטיפול מכוון לעזור למטופל למקד את הקשב במה שמשמעותי עבורו באותו רגע, ובכך מפחית את עוצמת הקולות דרך העצמת המצב המחובר.
- אגרסיביות או חוסר שיתוף פעולה: נתפסים כביטוי לתחושת איום וחוסר ביטחון חריפים. המטפל מתמקד בחיזוק תחושת השליטה והביטחון של המטופל כדי להפחית את רמת האיום הנתפסת. ככל שהמטופל שוהה זמן רב יותר במצב המחובר ומממש את שאיפותיו, כך התפיסה שלו את עצמו משתנה והסימפטומים הופכים למשניים בחייו (Beck et al., 2020).
תרפיית קבלה ומחויבות לפסיכוזה (ACTp)
גישת ACTp משלימה את העקרונות לעיל (Morris et al., 2024; O'Donoghue et al., 2018). תהליכי הליבה שלה כוללים: פעולה מחויבת המאפשרת תנועה לעבר הערכים או השאיפות של המטופל, גם כשהקולות נוכחים. במקום מאבק מתיש להשתקת חוויות שאינן בשליטת המטופל, הטיפול מעודד קבלה - פינוי מקום לקולות ולחרדה מתוך הבנה שניסיון לדכאם רק מגביר את עוצמתם. דרך הפרדה קוגניטיבית, המטופל לומד לראות במחשבה המאיימת אירוע חולף בתודעה ("אני שם לב למחשבה ש...") ולא עובדת חיים. טכניקות של קשב לרגע הנוכחי, כמו "הטלת עוגן" (Harris, 2021), עוזרות למטופל לעגון במציאות הפיזית מבלי ללכת לאיבוד במערבולת הפנימית, תוך חיבור לעצמי כהקשר - התייחסות גמישה לעצמי המאפשרת יציבות גם כשהסערה משתוללת.
דוגמה 4 - פטרישיה דיגן
סיפורה של ד"ר פטרישיה דיגן (Deegan, 1988, 1996) ממחיש את עקרונות ה-CT-R וה-ACTp באופן עוצמתי. בנערותה, לאחר שאובחנה כסובלת מסכיזופרניה, היא שקעה במה שכינתה "תסמונת הקוקה-קולה והסיגריות" - מצב של אדישות עמוקה ואיבוד משמעות, שבו בילתה את ימיה בבהייה בטלוויזיה, צריכת משקאות קלים ועישון סיגריות כדי להעביר את הזמן.
השינוי אצל פטרישיה החל בפעולה קטנה ומחויבת: סבתה הגיעה מדי יום והזמינה אותה להצטרף לקניות. פטרישיה סירבה שוב ושוב, אך בזכות העקביות של הסבתא והיעדר השיפוטיות, היא החלה להצטרף - תחילה הלכה מאחור, אחר כך דחפה את העגלה, ובהדרגה חזרה לבצע פעולות משמעותיות. זהו המעבר מהסתגרות לפעולה המבוססת על קשר וערכים. דיגן מתארת כיצד החליטה להפוך ל"ד"ר דיגן" כדי לעזור לאחרים המתמודדים עם אתגרים וקשיים כמו אלו שחוותה, ובכך הפכה את הכאב שלה למשימת חיים.
היא מספרת שבשיא המשבר שמעה קול שאמר לה שהיא "עפיפון המיטלטל ברוח". ככל שמצבה השתפר והייתה לה יותר אחריות על חייה, הקול השתנה ואמר: "את אכן עפיפון ברוח, אך את זו שמחזיקה בחוט ומעיפה אותו". דימוי זה משקף את המעבר מתפיסת העצמי כקורבן חסר אונים של הסימפטומים למי שיכולה לנווט את חייה בתוך הסערה.
דברי סיום
מאמר זה הציג את המיומנויות והגישות המגוונות הנכללות תחת מטריית הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי לפסיכוזה (CBTp). נסקרו בו הכלים המרכזיים לפורמולציה ולהתערבות, לצד גישות משלימות המעשירות את ארגז הכלים הקליני, ובהן טיפול קוגניטיבי מכוון החלמה (CT-R), תרפיית קבלה ומחויבות (ACTp) ותוכנית "להרגיש בטוח" (Feeling Safe) לעבודה עם אמונות רדיפה.
גישת CBTp אינה נטולת מגבלות. הספרות המחקרית מצביעה על תמונה מורכבת: מטא-אנליזות מראות כי CBTp עשוי לתרום להפחתת מצוקה, להגמשת אמונות ולשיפור תפקודי מסוים, אך גודל האפקט אינו אחיד, לעיתים הוא מתון בלבד, ובחלק מהמחקרים השפעתו פוחתת לאורך זמן (Hazell et al., 2016; Laws et al., 2018; Sitko et al., 2020).
מבחינה קלינית, CBTp אינו מתאים באותה מידה לכל אדם ובכל שלב. כאשר האדם נמצא במצב פסיכוטי אקוטי מאוד, מוצף, מבולבל או חסר יציבות בסיסית, הצורך הראשוני אינו עבודה קוגניטיבית אלא יצירת ביטחון, ויסות, הפחתת עוררות וביסוס קשר טיפולי. גם במצבים של תובנה מוגבלת מאוד, קושי משמעותי ביצירת ברית טיפולית, או תנאי חיים כאוטיים ומתמשכים, ההתערבות הקוגניטיבית לבדה עשויה להיות מוגבלת בהשפעתה (Thomas, 2015).
ספרות מחקרית מקשרת בין אירועי חיים קשים לתכנים הספציפיים בפסיכוזה (Bentall et al., 2014). נתונים מצביעים על שכיחות מוגברת של תסמינים פסיכוטיים בקרב שורדי שואה (Keller et al., 2026; Terno et al., 1998) ובדור השני לשואה (Levav, Kohn, & Schwartz, 1998). מחקרים מראים עלייה בתכנים פסיכוטיים בישראל על רקע מלחמה (Mussa, Blizovski, & Koren, 2018), ובאופן ספציפי בעקבות אירועי השביעי באוקטובר (Fekih-Romdhane et al., 2025). על רקע ממצאים אלו, ובהתאם לניסיון הקליני של כותב המאמר, עולה ההשערה כי תכנים פסיכוטיים המופיעים על רקע מלחמתי יתבטאו בעיקר כתכני איום ופרנויה. בהתאם לכך, ניתן במאמר דגש על הבנת מנגנוני הפרנויה ועל הצגת התערבויות שנמצאו יעילות בהפחתת תחושת האיום ובבניית תחושת ביטחון.
מטרת סקירה זו היא להנגיש לאנשי מקצוע דרכי התבוננות וכלים יישומיים לעבודה עם פסיכוזה, תוך שאיפה לטפח דיאלוג ומשמעות בתוך החוויה הפסיכוטית. שינוי בנקודת המבט הטיפולית - מהתמקדות בלעדית בתסמינים ובניסיון להפיגם לעבר ראיית האדם השלם והקשרו הייחודי - עשוי לאפשר הבנה עמוקה יותר של המטופלים ולסייע להם בבניית חיים מלאים ובעלי ערך, גם לצד חוויות מורכבות ומתמשכות.
מקורות
Beck, A. T., Grant, P., Inverso, E., Brinen, A. P., & Perivoliotis, D. (2020). Recovery-oriented cognitive therapy for serious mental health conditions. Guilford Publications.
Bentall, R. P., de Sousa, P., Varese, F., Wickham, S., Sitko, K., Haarmans, M., & Read, J. (2014). From adversity to psychosis: Pathways and mechanisms from specific adversities to specific symptoms. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 49(7), 1011–1022.
Deegan, P. E. (1988). Recovery: The lived experience of rehabilitation. Psychosocial Rehabilitation Journal, 11(4), 11–19.
Deegan, P. (1996). Recovery as a journey of the heart. Psychiatric Rehabilitation Journal, 19(3), 91.
Dollfus, S., Letourneur, F., Métivier, L., Moulier, V., & Rothärmel, M. (2024). Self-assessment scale of auditory verbal hallucinations (SAVH): A novel tool for patients with schizophrenia. Schizophrenia Research, 267, 19–23.
Fekih-Romdhane, F., Helmy, M., Alhuwailah, A., Shuwiekh, H. A. M., Maalej, E., Naser, A. Y., Obeid, S., Loch, A. A., Cheour, M., & Hallit, S. (2025). Resilience and religiosity as moderators between war-related media exposure and psychotic experiences in the aftermath of the October 2023 Israel-Gaza war. Discover Public Health, 22(1), 213.
Feyaerts, J., Henriksen, M. G., Vanheule, S., Myin-Germeys, I., & Sass, L. A. (2021). Delusions beyond beliefs: A critical overview of diagnostic, aetiological, and therapeutic schizophrenia research from a clinical-phenomenological perspective. The Lancet Psychiatry, 8(3), 237–249.
Fišar, Z. (2022). Biological hypotheses, risk factors and biomarkers of schizophrenia. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 116, 110515.
Freeman, D. (2021). The Feeling Safe Programme: A new psychological treatment for persecutory delusions. Oxford University Press.
Fromm-Reichmann, F. (1948). Notes on the development of treatment of schizophrenics by psychoanalytic psychotherapy. Psychiatry, 11(3), 263–273.
Garety, P. A., Kuipers, E., Fowler, D., Freeman, D., & Bebbington, P. E. (2001). A cognitive model of the positive symptoms of psychosis. Psychological Medicine, 31(2), 189–195.
Hagen, R., Turkington, D., & Berge, T. (Eds.). (2010). CBT for psychosis: A symptom-based approach. Routledge.
Hardy, A., Good, S., Dix, J., & Longden, E. (2022). "It hurt but it helped": A mixed methods audit of the implementation of trauma-focused cognitive-behavioral therapy for psychosis. Frontiers in Psychiatry, 13, 946615.
Hardy, K. V., & Turkington, D. (2023). Decoding delusions: A clinician's guide to working with delusions and other extreme beliefs. American Psychiatric Association Publishing.
Harris, R. (2021). Trauma-focused ACT: A practitioner's guide to working with mind, body and emotion using acceptance and commitment therapy. New Harbinger Publications.
Hazell, C. M., Hayward, M., Cavanagh, K., & Strauss, C. (2016). A systematic review and meta-analysis of low intensity CBT for psychosis. Clinical Psychology Review, 45, 183–192.
Johns, L. C., Kompus, K., Connell, M., Humpston, C., Lincoln, T. M., Longden, E., Preti, A., Alderson-Day, B., Badcock, J. C., Cella, M., Fernyhough, C., McCarthy-Jones, S., Peters, E., Raballo, A., Scott, J., Siddi, S., Sommer, I. E., & Larøi, F. (2014). Auditory verbal hallucinations in persons with and without a need for care. Schizophrenia bulletin, 40 Suppl 4(Suppl 4), S255–S264. https://doi.org/10.1093/schbul/sbu005
Keller, S., Savitsky, B., Manor, O., Heresco-Levy, U., & Lichtenberg, P. (2026). Mental illness severity and characteristics among Holocaust survivor immigrants, non-Holocaust immigrants, and native Israelis: A historical prospective study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 61(4), 679–689.
Kråkvik, B., Larøi, F., Kalhovde, A. M., Hugdahl, K., Kompus, K., Salvesen, Ø., Stiles, T. C., & Vedul-Kjelsås, E. (2015). Prevalence of auditory verbal hallucinations in a general population: A group comparison study. Scandinavian journal of psychology, 56(5), 508–515. https://doi.org/10.1111/sjop.12236
Laws, K. R., Darlington, N., Kondel, T. K., McKenna, P. J., & Jauhar, S. (2018). Cognitive behavioural therapy for schizophrenia: Outcomes for functioning, distress and quality of life. BMC Psychology, 6(1), 32.
Levav, I., Kohn, R., & Schwartz, S. (1998). The psychiatric after-effects of the Holocaust on the second generation. Psychological Medicine, 28(4), 755–760.
Longden, E. (2013). The voices in my head [Video]. TED. https://www.ted.com/tal...in\_my\_head
Maijer, K., Begemann, M. J., Palmen, S. J., Leucht, S., & Sommer, I. E. (2018). Auditory hallucinations across the lifespan: A systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 48(6), 879–888.
McTiernan, K. (2025). Cognitive behavioural psychotherapy with a person presenting with a second episode of psychosis: A case report. Medical Research Archives, 13(2).
Morris, E. M., Johns, L. C., & Gaudiano, B. A. (2024). Acceptance and commitment therapy for psychosis: Current status, lingering questions and future directions. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 97(1), 41–58.
Mussa, A., Blizovski, M., & Koren, D. (2018). S1. The association between war-related stress, PTSD symptoms, and sub-clinical psychosis: A cross-cultural population-based study among Palestinian and Israeli young adults. Schizophrenia Bulletin, 44(Suppl 1), S324.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2014). Psychosis and schizophrenia in adults: Prevention and management (NICE guideline CG178). https://www.nice.org.uk/guidance/cg178
O'Donoghue, E. K., Morris, E. M., Oliver, J., & Johns, L. C. (2018). ACT for psychosis recovery: A practical manual for group-based interventions using acceptance and commitment therapy. New Harbinger Publications.
Sitko, K., Bewick, B., Owens, D., & Masterson, C. (2020). Meta-analysis and meta-regression of cognitive behavioral therapy for psychosis across time. Schizophrenia Bulletin Open, 1(1), sgaa041.
So, S. H., Peters, E. R., Kapur, S., & Garety, P. A. (2015). Changes in delusional dimensions and emotions over eight weeks of antipsychotic treatment in acute patients. Psychiatry Research, 228(3), 393–398.
Sommer, I. E., Daalman, K., Rietkerk, T., Diederen, K. M., Bakker, S., Wijkstra, J., & Boks, M. P. (2010). Healthy individuals with auditory verbal hallucinations; who are they? Psychiatric assessments of a selected sample of 103 subjects. Schizophrenia Bulletin, 36(3), 633–641.
Spencer, H. M. (2025). Case formulation in cognitive behavioural therapy for psychosis (Doctoral dissertation, Newcastle University).
Terno, P., Barak, Y., Hadjez, J., Elizur, A., & Szor, H. (1998). Holocaust survivors hospitalized for life: The Israeli experience. Comprehensive Psychiatry, 39(6), 364–367.
Thomas, N. (2015). What's really wrong with cognitive behavioral therapy for psychosis? Frontiers in Psychology, 6, 323.
Turner, D. T., Reijnders, M., van der Gaag, M., Karyotaki, E., Valmaggia, L. R., Moritz, S., Lecomte, T., Turkington, D., Penadés, R., Elkis, H., Cather, C., Shawyer, F., O'Connor, K., Li, Z. J., de Paiva Barretto, E. M., & Cuijpers, P. (2020). Efficacy and Moderators of Cognitive Behavioural Therapy for Psychosis Versus Other Psychological Interventions: An Individual-Participant Data Meta-Analysis. Frontiers in psychiatry, 11, 402. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.00402
Wood, L., Williams, C., Billings, J., & Johnson, S. (2020). Cognitive behavioural informed psychological interventions for psychiatric inpatients with psychosis: A systematic review and meta-analysis. Schizophrenia Research, 222, 219–231.
