הסימפטום כתרופה
טיפול בבעיות חרדה בגישה התנהגותית-פרדוקסלית
עפרה מירון-ליכטר
חולשתה של הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית טמונה דווקא בכוחה העיקרי: שימוש בשיטות מוכחות מחקרית המוגשות למטופל בדרך ישירה, שוויונית ומובנת. אל מול הסבל האנושי אומר המטפל למטופל: "הרי לך שיטה טיפולית מוכחת ויעילה מאין כמוה. למד אותה, הבן אותה ופעל לפיה. אני אהיה שם כדי לעזור, להדריך, לעודד ולהסביר. כך תגיע למטרה". מן העבר השני של המתרס הטיפולי, מטופלים רבים מתקשים מסיבות שונות להיעזר ב"שכל הישר" והטיפול אינו מתקדם. אפשר לתייגם כ"מתנגדים לטיפול" או "חסרי מוטיבציה", אך תיוגים אלו עלולים רק להכשיל את התהליך, לסרבל אותו ואף להביא לסיומו בטרם עת.
מאמר זה מבקש לסייע למטפלים הבקיאים בגישה הקוגניטיבית-התנהגותית להשתמש בה באופן יצירתי בעזרת הפסיכולוגיה הפרדוקסלית. הוא מתמקד בטיפול בבעיות חרדה – החל מפוביות ממוקדות וכלה בחרדת מוות, חרדה חברתית והפחד מפני הפחד עצמו – ומציע דרך נוספת, לא שגרתית, להניע מטופלים להיחשף לחרדה במקום להימנע ממנה. זוהי דרך שאינה נשענת על "שכל ישר" אלא מתחכמת לו, ובכך יכולה לעזור דווקא במצבים שבהם אין אפשרות להיעזר בו.
פסיכותרפיה: תורת המשחקים הנפשיים
"הם משחקים משחק. הם משחקים בלא-לשחק-את המשחק...אני חייב לשחק את המשחק, שאינני רואה שאני משחק את המשחק."(Laing, 1970)
מסגרת החשיבה במאמר זה רואה ביחסים בין בני אדם סוג של משחק בעל כללים. כללי המשחק האנושיים בדרך כלל אינם כתובים, והם נגלים ברגע שמישהו חורג מהם – ביודעין או שלא: "התכונה האופיינית היסודית של השיחוק האנושי אינה בכך שהרגשות מדומים, אלא שהם מוסדרים.....המשחק יכול להיות רציני עד אימה" (ברן, 1976). בהקשר זה אפשר לחשוב גם על פסיכותרפיה כעל משחק בעל כללים: משחק מורכב בין אדם שעבר הכשרה מקיפה בתחום בריאות הנפש לבין אדם שמשחקי חייו הסתבכו. מטרת המשחק היא לסייע למטופל לשפר את חייו ולהתקרב למטרותיו – או במילים אחרות: "אומנות הטיפול".
ההכשרה הפורמלית בפסיכותרפיה קוגניטיבית-התנהגותית אינה תמיד מעודדת משחקיות. קיימים פרוטוקולים טיפוליים רבים ושיטות התערבות ברורות, אך פחות מקום מוקדש לשאלה כיצד "לשחק" בהם. לעומתם, מטפלים בגישה הפרדוקסלית הם מומחים במשחקיות טיפולית: הם מחפשים דרכים שונות, לעיתים מפתיעות ופתלתלות, לאפשר למטופלים לעשות דברים מפחידים, קשים ומאיימים – מבלי לעודד תובנה ישירה למצבם ומבלי ללחוץ עליהם "להשתנות" (Weeks & Abate, 1982).
הניסיון להגדיר "מהי פסיכולוגיה פרדוקסלית" נוטה להסתבך. הוגים שונים הציעו הגדרות שונות – חלקן מופשטות מדי ("לירוק למרק של המטופל"), אחרות קונקרטיות וצרות מדי (Weeks & Abate, 1982). היו מי שהעמיסו עליה הגדרות לוגיות ומתמטיות מורכבות עד שרק מעטים הצליחו לעקוב אחריהן (ואצלאוויק, וינקלנד ופיש, 1979). לפיכך, לא אתיימר להציע כאן הגדרה מקיפה, אלא רק להאיר את האופן שבו הפסיכולוגיה הפרדוקסלית פועלת בפועל.
השינוי כתהליך פרדוקסלי
כאשר אדם סובל מבעיה נפשית, ניתן להניח שניסה כבר כמיטב יכולתו לפתור אותה – ולא הצליח. מכאן, שכדי שתתרחש תזוזה אמיתית, עליו לעשות משהו שונה מהותית מכל מה שניסה עד כה (ואצלאוויק, וינקלנד ופיש, 1979). שינוי, בהגדרה, חורג מדפוסי החשיבה וההתנהגות הרגילים. הוא אינו אינטואיטיבי, אינו "מרגיש נכון" ואינו "בא מבפנים", אלא נחווה בתחילה כזר ואף מלאכותי (ברנס, 2000). לכן, ניסיון "לשווק" שינוי כמהלך טבעי, מוכר ונעים, עלול להחטיא את מהותו. לא במקרה, שיטות טיפול שמוכחות כיעילות במיוחד הן לעיתים אלה שמציעות שינוי רדיקלי באופן שבו המטופל מבין את הבעיה שלו עצמו: "...שינוי ממעלה שנייה נראה בדרך כלל מוזר, בלתי-צפוי ובניגוד לשכל-הישר; קיים יסוד מתמיה, פרדוקסלי בתהליך השינוי" (ואצלאוויק, וינקלנד ופיש, 1979).
תפיסת תהליך השינוי בפסיכולוגיה הפרדוקסלית שונה מזו המקובלת ברוב הגישות. נקודת המוצא שלה היא שאדם אינו נדרש להבנה עמוקה או לתובנה מעמיקה כדי לחולל שינוי משמעותי בחייו: "לא זו בלבד שיכול להיות שינוי מבלי תובנה, אלא שמעטים הם השינויים ההתנהגותיים או החברתיים, המלווים או הנגרמים על ידי תובנה לגבי גלגולי היווצרותם" (ואצלאוויק, וינקלנד ופיש, 1979). במקום זאת, היא מניחה שהאדם זקוק להנחיה התנהגותית משכנעת דיה, שתאפשר לו לפעול באופן שונה לגמרי – פעולה שנראית לכאורה הפוכה למטרתו, אך מובילה אליה בעקיפין. את העיקרון הזה ניתן לנסח בקצרה כ"הסימפטום כתרופה" (prescribing the symptom) (ואצלאוויק, וינקלנד ופיש, 1979).
החל משנות ה-60 תוארו מקרים רבים המדגימים את יעילות הטיפול הפרדוקסלי. עם זאת, רוב המטפלים ההתנהגותיים נטו להתעלם מהגישה, בעיקר בגלל היעדר מחקר כמותי מספק (Ascher, 1984). עם השנים התמעטו עוד יותר המחקרים בתחום, והעיסוק בפסיכולוגיה פרדוקסלית בגישה הקוגניטיבית-התנהגותית הפך נדיר. ייתכן שמדובר בשילוב של היעדר בסיס אמפירי מספק עם אופייה החמקמק והלא אינטואיטיבי של הגישה. אף על פי כן, הקסם שלה לא פג, ורמזים לה ממשיכים לצוץ פה ושם.
הפרדוקס שבפתרון בעיות חרדה
אדם המצוי בחרדה מנסה, באופן טבעי, להירגע. אפשר לחלק את ניסיונותיו לארבע קבוצות:
- הימנעויות – הימנעות מעשייה, מחשבה או הרגשה של מה שמפחיד אותו (Wolpe, 1958).
- התנהגויות-ביטחון – פעולות שנועדו להפחית איום ולייצר תחושת ביטחון. למשל, נשיאת כדורי הרגעה, נקישה על עץ, בקשת אישורים חוזרים ונשנים מהסביבה (סלקובסקיס, 1995).
- חשיבה הגיונית – שימוש בכלים קוגניטיביים כדי לפרש מחדש את המחשבות המאיימות ולנסח מחשבות חלופיות, "מציאותיות" יותר (בק ואמרי, 2009).
- הרפיה – שימוש בטכניקות שונות להרגעת הגוף והנפש (נשימות, מדיטציה, ביו-פידבק, כיווץ והרפיית שרירים וכו') (Budzynski, Stoyva and Peffer, 1980).
במסגרת הפרדיגמה הקוגניטיבית-התנהגותית, הימנעויות והתנהגויות-ביטחון נחשבות "שליליות": הן מצמצמות את מרחב החיים, מחזקות את החרדה בטווח הארוך ומקבעות דפוסים כובלים. לעומתן, חשיבה הגיונית ושיטות הרפיה נתפסות ככלים "חיוביים" שנועדו לסייע בהפחתת האיום, בהגברת תחושת השליטה ובהרגעת המערכת (בק ואמרי, 2009). אלא שכל ארבעת האפיקים הללו חולקים מכנה משותף אחד: שאיפה לרוגע.
והצרה היא – שהשאיפה לרוגע עצמה מלחיצה. כשהמטרה המרכזית היא "להירגע", עצם הניסיון להירגע נעשה מקור נוסף למתח. במיוחד במצבי חרדה חמורה, מאמצי ההרגעה – קוגניטיביים או גופניים – עלולים להפוך לעוד גלגל בשיני המנגנון החרדתי, לעוד ניסיון סיזיפי להיפטר מן החרדה. מחקרית, שיטות אלו לא הוכחו כבסיס יעיל בפני עצמו (מארקס, 1990; Marks, 1981; פואה, נקש, האמברי ורוטבאום, 2014), ולעיתים עצם השימוש בהן במצב חרדה מגביר את החרדה:
The reports of clients with anxiety disorders clearly suggest that their own efforts to control the discomforting symptoms have the effect of further exacerbating every aspect of the fear – cognitive, physiological and behavioral…."fighting one symptom" produces an increase in their perceived severity (פואה, נקש, האמברי ורוטבאום, 2014)
ובתרגום חופשי לעברית: ממטופלים ניתן ללמוד שהמאמצים לשלוט בסימפטומים של החרדה מובילים להעצמה של היבטים שונים של הפחד – קוגניטיביים, גופניים והתנהגותיים.... "להילחם בסימפטום של עצמך" מוביל לעלייה בחומרה שלו.
תופעת החרדה המתפתחת או גוברת עקב ניסיון מודע להרפיה (למשל, נשימות, ביו-פידבק, מדיטציה) מכונה relaxation-induced anxiety (RIA) (Michelson & Ascher, 1984; Heide & Borkovec, 1984), והיא מתבטאת בחוסר מנוחה, רעד, נשימה שטחית והאצת הדופק. אף שהספרות המחקרית בנושא מצומצמת, התופעה חוזרת בעקביות, ואף זכתה לכינויים כמו "trying-too-hard syndrome" ו-"learned restlessness". היא כרוכה לעיתים קרובות בחרדה מן החרדה עצמה, בניסיון לשלוט בתופעות גופניות שאינן באמת בשליטתנו, ובהפיכה של טכניקות הרפיה להתנהגויות-ביטחון שדווקא מעצימות את החרדה.
לעומת זאת, השיטה שהוכחה שוב ושוב כיעילה ביותר בטיפול בחרדות היא חשיפה מתמשכת למוקד הפחד, ללא התנהגויות-ביטחון (מארקס, 1990; Marks, 1981). גם כשהחשיפה הדרגתית ומדורגת, מטרתה אינה "להירגע", אלא לייצר habituation – התרגלות. במילים אחרות: להרגיש את החרדה, מתוך בחירה, שוב ושוב; ככל שהחרדה נחווית יותר – כך הלמידה העמוקה יותר.
יכולת ההתרגלות למצבים מאיימים היא יכולת אנושית בסיסית, מוכרת ועמוקה. אין צורך "ללמד" אותה; היא כבר שם. אין הכרח להבין אותה לעומק או לפרקה; יש רק להפסיק לסכל אותה. מנקודת מבט זו, "השכל הישר" אומר שבטיפול בחרדות עלינו לאפשר ליכולת ההתרגלות לפעול במלוא כוחה – ולא לעמוד בדרכה.
מלכודת ההרגעה: חשיפה הדרגתית בגישה הקוגניטיבית-התנהגותית
ההסבר הפסיכו-חינוכי הוא כנראה "שיטת השיווק" הנפוצה והמעוגנת ביותר בפרוטוקולים הקוגניטיביים-התנהגותיים. ההנחה הבסיסית היא: אם נסביר לאדם באופן הגיוני כיצד פועלת החרדה וכיצד עובדת חשיפה, הוא ינהג בהתאם להבנתו ויפעל באופן הגיוני. פעמים רבות הנחה זו נכונה; פעמים אחרות – הרבה פחות. העובדה שאיננו יצורים רציונליים לגמרי איננה חידוש (אריאלי,2009).
אחת הבעיות המרכזיות טמונה בציפייה לרוגע. כחלק מההסבר הפסיכו-חינוכי, המטופל מקבל מסר ברור שהחרדה "תעלה ואז תרד" וכי "סופה לחלוף". דימוי הגל – החרדה כגל העולה ויורד במהלך החשיפה – נועד להמחיש את עקרון ההביטואציה. זהו דימוי נכון ומבוסס, אך גם כזה היוצר ציפייה: אם הגל אמור לרדת, מתי זה כבר יקרה? ככל שהציפייה לרגיעה מתגברת, כך גובר גם התסכול: "למה זה לא יורד?", "כמה זמן זה אמור לקחת?", "אצלי זה לא עובד, כנראה משהו לא בסדר איתי". כמו שנת לילה טובה (Ascher & Turner, 1979), גם ההרגעה נוטה להופיע דווקא כאשר מפסיקים לצפות לה. במילים אחרות, לעיתים הניסיון לפתור את בעיית החרדה בצורה ישירה והגיונית מחריפה את הבעיה, במיוחד אצל מי שרואה את החרדה כדבר "רע" שיש להכחידו ולהעלימו.
גם ההסברים המודרניים יותר, המדגישים "קבלה" של החרדה (Hayes, Strosahl & Wilson, 2016), אינם חפים מקושי. מושגים כמו "להיפגש עם החרדה", "לקבל" או "להכיל" אותה יכולים להישמע הגיוניים, אך עבור מטופלים רבים הם מעורפלים ואף מתסכלים. לא תמיד ברור 'איך' בפועל "מקבלים" חרדה, וכל כעס או תסכול על קיומה עלול להתפרש ככישלון במשימה החדשה – כך שהמטופל מוצא עצמו כועס על כך שהוא כועס. כלומר, הניסיון לפתור את בעיית החרדה על ידי הבקשה האוטופית לקבל אותה צפוי גם הוא לסבך את הדברים, בפרט אצל מטופלים קונקרטיים ואובססיביים.
גם ההנחיה להמשיך את החשיפה עד לירידת החרדה עלולה להיות בעייתית: היא משמרת את הציפייה להקלה, אך אין לנו שליטה על "קצב השעון" של החרדה. לעיתים ההביטואציה מהירה, לעיתים לוקחת זמן רב. קשה לדרוש מאדם להישאר מרצונו המלא במצב של חרדה עזה למשך פרק זמן לא ידוע מראש, יום אחר יום. הקושי מתעצם במצבי חרדה ספונטנית או התקפי פאניקה, שבהם אין מדרג, אין שליטה, ולעיתים אין אפילו "יעד חשיפה" ברור.
הסימפטום כתרופה
מול "מלכודת ההרגעה" מציעה הפסיכולוגיה הפרדוקסלית מהלך אחר: שימוש ב-compliance based strategies (Weeks, & L`Abate, 1982) – הנחיות התנהגותיות פרדוקסליות, המבקשות מן המטופל לא להירגע, אלא דווקא להעלות את חרדתו.
בהנחיה זו המטופל מתבקש להיחשף – בבת אחת או בהדרגה, כרצונו – למוקד הפחד, תוך ניסיון מודע להרגיש כמה שיותר חרדה ולגרום, ככל שניתן, להתממשותה של התוצאה הקטסטרופלית. כך הופכים הסימפטומים, שבעבר נחוו כבלתי נשלטים ומאיימים, לפעולות מכוונות, נשלטות ומודעות.
למרות שמספר המחקרים האמפיריים מצומצם, ניסיון קליני מצטבר מצביע על כך שיישום פרדוקסלי של חשיפה יכול לזרז את התהליך ולהוביל לתוצאות טובות ומהירות יותר (ואצלאוויק, וינקלנד ופיש, 1979). אפשר לכנות גישה זו "השאיפה לחרדה": המטופל מודרך להתקרב בהדרגה למוקד הפחד, כשמטרתו המוצהרת היא להעלות את רמת החרדה ככל האפשר. ככל שהחרדה עזה יותר – כך המצב מוגדר כטוב יותר.
במילותיו של ויקטור פרנקל (פרנקל, 2010):
"המקבילה של ההתעלות של האדם מעל עצמו היא ההתרחקות של האדם מעצמו.....הטכניקה הזאת בלוגותרפיה מבוססת על ההשפעה החיובית שלה על המטופל הסובל מפוביה בתנאי שיהיה מוכן לאחל לעצמו את הדבר שממנו הוא פוחד. באופן כזה מוציאים את הרוח מן המפרשים של החרדה.....בניסיון להנחות את המטופל להחליט, ולו לרגעים ספורים, לעשות דווקא את הדבר שממנו הוא פוחד תמיד ולומר לעצמו: "אצא היום מהבית לרחוב, כדי שהשבץ יכה בי".....כאן הופיעה המשאלה המבריאה במקום הפחד. מובן שאיננו מתייחסים למשאלה כזאת ברצינות ולא רואים אותה כמוחלטת. כוונתנו רק שהמטופל יאמץ אותה אל ליבו, ואז יוכל לצחוק על עצמו בתוך תוכו, וברגע זה ניצחנו במשחק".
מבחינה טכנית, הטיפול ההתנהגותי-פרדוקסלי דומה מאוד לפרוטוקול החשיפה הקלאסי: המטפל והמטופל בונים יחד מדרג שבו המטופל הולך ונחשף בהדרגה למוקדי הפחד שלו, מצמצמים בהדרגה התנהגויות-ביטחון. ההבדל המהותי מצוי בהנחיה ובהסבר הפסיכו-חינוכיים: הדגש יהיה שככל שהחרדה רבה ועצומה יותר המצב טוב יותר. החשיפה אינה אמצעי לקראת הרגעה, אלא אמצעי לקראת חוויית חרדה מלאה ככל האפשר. על המטופל לעודד את החרדה, לא "להתמודד" איתה.
במילים של וַאצלוויק ועמיתיו (ואצלאוויק, וינקלנד ופיש, 1979):
"...הנה נבדוק את הדוגמא של האדם הפובי, שאינו מסוגל להיכנס לחנויות מוארות ומלאות אנשים מפחד פן יתעלף או ייחנק........אדם כזה חש שהוא נתון לחסדי כוחות פנימיים בלתי-ניתנים לשליטה, עד כי ההתגוננות היחידה שלו מפניהם היא הימנעות מוחלטת מן המצב, וקרוב לוודאי גם שימוש תדיר בתרופות הרגעה. אבל הימנעות זו לא רק שאיננה פותרת מאומה, לא רק שהיא מקבעת את המצב שנגדו היא מופעלת, אלא היא הינה הבעיה, וכך נלכד האדם בתוך פרדוקס. אפשר לעזור לו בהוראה של פרדוקס-נגדי, כגון שייאמר לו להיכנס לתוך חנות ולהתעלף בכוונה, בין אם החרדה באותו רגע מכריעה אותו בין אם לאו. כיוון שיהיה עליו להיות מעין יוגי כדי לבצע זאת, אפשר בשלב הבא להורות לו להיכנס אל תוך החנות ולהתהלך בה, אך להיעצר מטר אחד לפני המקום שבו החרדה תוקפת אותו".
יתרונותיו של המשחק הפרדוקסלי
תמיד אפשר "להצליח"
בטווח הקצר, הגישה הפרדוקסלית יוצרת מצב של win-win: כל תוצאה יכולה להיחשב הצלחה. אם המטופל נחשף למוקד הפחד ומרגיש חרדה עזה – זו הצלחה, שכן זו בדיוק מטרת התרגיל. כל התקף חרדה, כל בחילה, הסמקה או קוצר נשימה – כולם מסומנים כ"הישגים טיפוליים". אם, לעומת זאת, המטופל נחשף ואינו מרגיש כמעט חרדה – גם זו הצלחה, כי אפשר להתקדם במעלה המדרג ולחפש שלב מאתגר יותר.
כך, מטופל המגיע לפגישה ומדווח על "שבוע רע" של חרדה מרובה, זוכה לתגובה בסגנון: זה שבוע מצוין מבחינת הטיפול. שוב ושוב יש צורך להזכיר שהמטרה היא לא "שיהיו פחות התקפים", אלא שיהיה מרחב לחוות אותם בלי לברוח. התגובה הזו אינה אינטואיטיבית למטופלים, אך היא הופכת בהדרגה לאבן יסוד חשיבתית.
באותה מידה, כל רגרסיה היא התקדמות. מכיוון שהחרדה מגיעה בגלים בהחלט צפויים להיות זמנים שבהם מפלס החרדה גואה ועולה ללא סיבה מובנת. התקפי חרדה חוזרים אחרי תקופה של שקט, מעשים שכבר הפכו להיות כמעט שגורים חוזרים לעורר חרדה, מחשבות שלכאורה נעלמו צצות ועולות. מכיוון שהחרדה מפורשת-מחדש כדבר טוב, אין ניסיון בטיפול להבין מדוע היא שבה ועלתה, כי אם לומר אמירה ברורה: עלייה ברמת החרדה היא סימן ידוע וטוב להתקדמות, והזדמנות מצוינת להעמיק את השינוי. ניתן ואף רצוי להכין את המטופל לכך שהחרדה תחזור דווקא בגלל שהתקדם, ושזאת תהיה הצלחה ומקור לשינוי נוסף.
יתרון זה מגיע לשיאו עם מטופלים מפוחדים מאוד או שאינם מאמינים ביכולתם. להם אפשר לתת משימות קלות עד מאוד הצפויות להעלות את רמת החרדה שלהם במעט מאוד, אך יש להכין אותם לכך שרמת החרדה שלהם אמורה וצריכה לזנק השמימה. במצב כזה, ישנו סיכוי טוב שהמטופל אכן יסכים להיחשף לגורם הפחד, ואף ירגיש תסכול מכך שהחרדה אינה מתעצמת כמצופה.
אין הבטחה שהחרדה תחלוף
כאמור, העדר ההבטחה שהחרדה תחלוף הוא בעל יתרונות רבים. ראשית, היעדרה מפחית (ובמקרים המוצלחים ממש מנטרל) את הציפייה להרגעה - ככל שהציפייה להרגעה יורדת הטיפול צפוי להתקדם מהר יותר. שנית, היעדר הבטחות מצד המטפל עוזר במיוחד מול מטופלים המתקשים לסמוך על המטפל. אם אין הבטחה שהחרדה תחלוף – אין דרך להתאכזב או לכעוס כשהיא מגיעה שוב (והיא תמיד מגיעה שוב).
השינוי הקוגניטיבי מתרחש בעקיפין
הגישה הפרדוקסלית מתאימה במיוחד למטופלים שמפרשים את חרדתם כ"חולשה", "כישלון" או "קטסטרופה". במקום לעמת אותם ישירות עם אמונותיהם, היא מציעה פרשנות מחדש, הידועה גם בכינויה reframing (ואצלאוויק, וינקלנד ופיש, 1979), ההופכת את תפיסת עולמם זו על ראשה אך בצורה סמויה. חרדה אינה "טעות" שיש לתקנה, אלא חומר הגלם שעמו עובדים. אין ניסיון לשכנע שהחרדה "לא מסוכנת", אלא יש כאן קבלה מוחלטת של תפיסת עולמו של המטופל ובו-זמנית הנחייה ברורה וסמכותית להעצים את הסימפטום עד אין קץ. אם המטופל נתקף בחרדה רק מעצם ההנחיה – זו כבר הצלחה מסחררת.
צמצום מאבקי הכוח עם המטופל
כשחרדה מוגדרת כהצלחה, אין עוד צורך להתווכח עם המטופל אם הוא "התקדם" או "הידרדר". כל עלייה בחרדה היא ציות להנחיה. הדבר מסייע במיוחד למטופלים שמתקשים לסמוך על המטפל או נוטים לתפיסה של "אני יודע טוב יותר מהמטפל" או "אף אחד לא באמת יוכל לעזור לי". הם יוכלו להיחשף למוקדי הפחד ולומר למטפל שהחרדה כלל לא התגברה ועל כן הטיפול לא מתקדם, וכך כולם יוצאים מרוצים ויכולים להמשיך ולנסות להרגיש חרדה (גם אם לשווא).
עם זאת, מכיוון שזוהי הנחייה לא אינטואיטיבית ופרשנות יוצאת-דופן לחרדה, נדרשת מהמטפל עקביות רבה: עליו לחזור שוב ושוב על המסר הפרדוקסלי, לא להזדהות עם פחדו של המטופל, ובעיקר – לא להיבהל מן החרדה שמונחת לפניו. ברגע שהמטפל נבהל או מנסה להרגיע, המשחק מתפרק.
מטבע הדברים, גישה זו מתאימה רק כשלמטפל יש ידע דיאגנוסטי וניסיון קליני מספקים, בכדי להבין למי ומתי המשחק מתאים. מטופלים פסיכוטיים, גבוליים או פוסט-פסיכוטיים זקוקים לעמדה טיפולית אחרת; מטפלים בתחילת דרכם, מומלץ להיעזר בהדרכה צמודה לפני שימוש בהתערבויות פרדוקסליות.
דוגמאות מעולמות החרדה
התקפי חרדה והפחד למות/להתעלף/להשתגע/לאבד שליטה
במקרים אלו המטופל מתבקש – כפשוטו – "לנסות למות", "לנסות להתעלף" או "לנסות להשתגע". פרנקל (2010) מתאר בספרו "הרופא והנפש" מספר טיפולים פרדוקסליים מסוג זה . אחת המטופלות, שסבלה שנים ארוכות מאגורפוביה ומחרדות קשות, הונחתה "לרצות להתעלף ולהחליט לפחד עד קצה גבול יכולתה". היא דיווחה: "כשאני משתדלת להתעלף, לפחד מאוד, זה פשוט לא הולך לי". בספר מתואר כיצד החלימה, השתחררה וחיה חיים מלאים במשך שנים רבות. בטיפול אחר הונחה המטופל שחשש לקבל התקף לב "לעשות הכול כדי לקבל שלושה התקפי לב קטלניים ביום". בפגישה הבאה הוא צחק והשיב: "דוקטור, אני משתדל מאוד אבל אני לא יכול לעשות זאת". מטופלים אלו ואחרים דיווחו תמיד כיצד הניסיון להתמלא בחרדה ולגרום לאירועים איומים להתרחש גרם לכך שהחרדה פשוט בוששה מלהגיע.
לכאורה, המטפל הסביר עשוי להירתע מתוך מחשבה שרק מטפלים בעלי שיעור קומה כשל פרנקל מסוגלים לבצע טיפול פרדוקסלי. אך למעשה, כל מטפל בעל הכשרה טיפולית רצינית המצויד בגישה סמכותית ובחוש הומור יכול להתאים. כל שנדרש הוא לא התרגש מהחרדה ולהתגבר על הפיתוי העז להרגיע את המטופל. כלומר, ישנה חשיבות רבה לגישה עקבית לאורך הטיפול. כך למשל, בכל פעם שהמטופל מגיע ומדווח על התקף חרדה חשוב לזכור לומר דברים כמו: "זה מצוין! זכרת לנסות למות? התעלפת? טוב, כדאי להמשיך לנסות". כל התבוננות טיפולית על החרדה כעל אירוע שלילי שיש להבין את סיבותיו או לחקור מה עזר לו לחלוף יחזיר את המטופל להתבוננות המקורית שלו על החרדה כעל דבר "רע" שיש להכחידו. כל הבעת אמפתיה-לכאורה על הקושי שחווה המטופל תהווה מעשה לא אמפתי שיגביר את סבלו לאורך זמן. בדיוק כמו אצל פרנקל, המטופלים שנחלו הצלחה רבה, הם אלה שמתלוננים על כך שלא הצליחו להיכנס לחרדה. הם עושים זאת עם חיוך על השפתיים, אף שהעניין רציני לחלוטין.
הפחד להביך את עצמך בציבור (חרדה חברתית)
הפחד מלעג, בוז ודחייה חברתית עלול להיות משתק. את ההנחיה הפרדוקסלית במקרים שכאלה ניתן למצוא בווריאציות שונות אצל כותבים רבים. המטרה ברורה: המטופל מתבקש למצוא דרכים שונות ויצירתיות להביך את עצמו. הוא מתבקש להזיע, להסמיק, לומר שטויות, לפצוח במריבות או להצטייר כאידיוט. הכול בהתאם לחששותיו. הדבר דומה עד מאוד לתרגיל המפורסם של אלברט אליס המכונה "תקיפת הבושה" (shame attack) (Ellis, 2001) אך ללא המרכיב הקוגניטיבי.
למעשה, זוהי גרסה רדיקלית של העצה העממית "פשוט תהיה אתה עצמך". מי שסובל מחרדה חברתית עסוק לעיתים בניסיונות מתישים "להיראות רגוע", "להביע ספונטניות מתוכננת" ולהסתיר כל סימן של מבוכה. מטבע הדברים, ניסיונות אלה צפויים להיכשל. ההבנה האינטואיטיבית (אך הבלתי יעילה) בדבר הצורך "להיות עצמך" מיתרגמת בהקשר זה להנחיה הפרדוקסלית למצוא דרכים (ולו מינוריות ועדינות) להיראות "מוזר", "שונה" או "דביל" מבלי לנסות להסתיר זאת.
הפחד להיכשל בבחינה (חרדת בחינות)
הפחד להיכשל בבחינה משותף להרבה מאוד תלמידים בכל הגילאים. לפעמים, הוא כה עז שהוא הופך להפרעת חרדה של ממש, ומלווה בהימנעויות ובהתנהגויות-ביטחון רבות. במצב כזה, הפרדוקס טמון בשאיפה להצליח בבחינה. במיוחד, בשאיפה העזה להצטיין בה. ככל ששאיפה זו עזה יותר כך צפוי שהחרדה תעלה ותבוא ותנטרל את יכולותיו הקוגניטיביות של הלומד. בשפה קוגניטיבית, ניתן לראות פה "חייביזם" נוקשה ("אני חייב להצליח") (ברנס, 2000). האפשרות להציב מטרה טיפולית שבה התלמיד ניגש לבחינה ומונחה בבירור ובישירות להיכשל בה נחרצות או לקבל ציון בינוני (שכמוהו ככישלון גמור עבור הפרפקציוניסט המצוי) יכולה להיות טיפולית עד מאוד. במצב כזה, על המטפל להימנע מלנחם את המטופל באמירות כמו: "זה לא נורא" או "שגם 80 זה נהדר" (אמירות שמטרתן להרגיע), כי אם לראות את הציון כמשקף כישלון של ממש ולעודד את המטופל להמשיך לזכות בכישלונות נוספים.
שאלת המוטיבציה: כיצד "משווקים" הנחיה פרדוקסלית?
כדי שאדם יסכים להיחשף למה שמפחיד אותו, עליו להתפצל, במובן מסוים, לשתי ישויות פנימיות: האחת – "המפחדת"; השנייה – "המתבוננת", היודעת שאין דרך אמיתית להימלט מן הפחד.שמסכימה להיחשף אליו ולהרגיש אותו שוב ושוב. כל עוד המטופל שלנו מכיל מינונים מספקים של "הישות המתבוננת" ניתן להניח שדרכו של הטיפול סלולה וכמעט ידועה מראש. כשהמטופל, מסיבה כלשהי, מתקשה להתבונן מהצד בבעיה הוא גם יתקשה מאוד להסכים ולקחת סיכון, גם לא מחושב והדרגתי. אז מתחילה הבעיה והטיפול צפוי להצליח חלקית בלבד, אם בכלל.
מטופלים המכילים כמויות קטנות עד זעירות של "האיש המתבונן" יש רבים. חלקם, אוחזים בחוזקה ב"מחשבות אוטומטיות נוגדות טיפול" ("אף אחד לא יבין אותי", "אני מקרה אבוד", "אסור לי להיות בחרדה") (Beck, 2005). חלקם חרדים עד כדי כך שהיכולות הקוגניטיביות שלהם משותקות. לאחרים יש בעיות וקשיים קוגניטיביים מסוגים שונים. ולכן לא תמיד יכולים המטופל והמטפל לסמוך על יכולת ההתבוננות ההתחלתית של המטופל שתסלול עבורם את הדרך.
במקרים אלו לא תמיד ניתן להישען על תובנה. יש צורך בהסבר חלופי, משכנע מספיק, שיגרום למטופל להסכים להנחיה המנוגדת כל כך לאינטואיציה שלו. הסבר כזה נקרא בשפה הפרדוקסלית "פירוש מחדש" (reframing)(ואצלאוויק, וינקלנד ופיש, 1979): הצעת נקודת מבט אחרת על אותה מציאות, כזו המאפשרת הסכמה למשחק הפרדוקסלי. דהיינו, להסכים להיחשף לאובייקט המפחיד תוך שהוא מנסה לגרום לתוצאה הקטסטרופלית להתממש.
פירוש-מחדש לחרדה נעשה תמיד, ובהגדרה, בתוך יחסים טיפוליים, כאשר ישנה ברית טיפולית איתנה עם המטופל. הוא יכול להיעשות בהצלחה רק כאשר הדיאגנוזה של המטופל ברורה, וכאשר המטפל הוא איש מקצוע מוסמך, מקצועי ובעל ניסיון (Weeks & Abate, 1982). זהו ההבדל בין פירוש-מחדש לבין מניפולציה שיווקית. פירוש-מחדש הוא לטובת המטופל, לתועלתו. הוא נעשה בצורה אחראית ומחושבת, תפור למידותיו. הוא עוזר לו לבצע הנחייה התנהגותית המוכחת חד-משמעית כיעילה. במילים אחרות, פירוש-מחדש הוא הדרך של המטפל לתת למטופל נקודת מבט אחרת שתכוון אותו למעשים שיקדמו את בריאותו.
ההבדל בין פירוש-מחדש לבין חשיבה הגיונית הוא עצום. המטפל אינו מחנך את המטופל מחדש, אינו דורש ממנו "לחשוב הגיוני" ואינו מציג "מציאות אחת נכונה"; הוא משתמש בשפתו של המטופל, בהשקפות, בציפיות, בראיית העולם שלו. פירוש מחדש אינו יוצר תובנה ואינו מעודד חשיבה הגיונית. הוא מעודד שינוי בלבד:
"...נסביר למהנדס או לאיש מחשבים את הוראותינו במונחים של שינוי ממנגנוני משוב שלילי לחיובי. עם לקוח, הקושר את בעייתו בהערכה עצמית נמוכה, נסכים שהוא אולי זקוק להענשה עצמית וזוהי דרך מצוינת למילוי צורך זה. לאדם הנוטה לדרך חשיבה של המזרח הרחוק נזכיר את ה"קואנס" האבסורדיים-לכאורה של זן. כלפי מטופל הבא ומאותת "הנה אני בידכם ועכשיו אתם תטפלו בי" ודאי ננקוט עמדה סמכותית ולא ניתן שום הסבר ("הוראות הרופא!). לאדם שנראה כי אין סיכוי רב שישתף פעולה בצורה כלשהי, נקדים את הנחייתנו בהערה, שקיימת דרך פשוטה אולם קצת מוזרה כדי לפתור את הבעיה, אבל אנו כמעט בטוחים שאין הוא האדם אשר יוכל לעשות שימוש בפתרון זה. ובפני טיפוסים כמונו אפילו נישא הרצאה על תורת הקבוצות, תורת הסוגים הלוגיים, שינוי ממעלה ראשונה ושינוי ממעלה שנייה......" (ואצלאוויק, וינקלנד ופיש, 1979)
למי מתאימות במיוחד הנחיות פרדוקסליות?
לא כל מטופל זקוק לפרדוקס. עבור רבים, הסבר פסיכו-חינוכי ופרוטוקול חשיפה "קלאסי" יספיקו. לעומת זאת, יש מטופלים שעלולים להיפגע מהתערבויות פרדוקסליות – במיוחד מטופלים גבוליים, פרה-פסיכוטיים ופוסט-פסיכוטיים – ולכן נדרש שיקול דעת.
באופן כללי, הגישה הפרדוקסלית מתאימה במיוחד ל:
1. הפרעות חרדה עמידות – כאשר ההביטואציה איטית במיוחד, והציפייה להפחתת חרדה מובילה לייאוש, להיאחזות בהתנהגויות-ביטחון ולהפסקת טיפול מוקדמת. כאן האפשרות הפרדוקסלית יכולה למנוע את הירידה במוטיבציה לחשיפות ולעודד נימה של הומור שמאפשרת התבוננות על הדברים מפרספקטיבה אחרת.
2. התקפי פאניקה ספונטניים – מי שסובל מהתקפי פאניקה המופיעים ללא סיבה ברורה ובבת-אחת אינו יכול להתנהל לפי מדרג מסודר ונשלט של חשיפות הדרגתיות. במצבים אלו, בגלל עוצמת החרדה הגבוהה, השאיפה להירגע היא עזה במיוחד. כך גם הפיתוי של המטפל להרגיע. במצבים אלו, קיים יתרון גדול באפשרות להמשיך ולהחזיק בעמדה פרדוקסלית. במצב כזה, ייתכן שיש סיכוי רב יותר לעזור למטופל שלא להתמכר להתנהגויות בטחון ולהמשיך את חייו במלואם ללא קשר לתדירות ההתקפים.
3. קושי במנטליזציה ותובנה – מטופלים רבים, מסיבות שונות, מתקשים לפתח תובנה למהותה של החרדה. עבור חלקם, החרדה ממשיכה להיות סימן לסכנה מיידית. עבור אחרים, בעיות חרדה בכלל, והתקפי חרדה בפרט, מפורשים ככישלון אישי. האפשרות לפירוש-מחדש קיצוני של החרדה (לא כתופעה שהיא נורמלית אלא כמצב שיש לשאוף אליו) תוך שהוא מגובה בהסבר "שיווקי" התפור בצורה הדוקה למידותיו של המטופל - להשקפת עולמו, דרך חייו, עקרונותיו - יכול לאפשר אפקט טיפולי משמעותי יותר מאשר פנייה לשכל הישר. .
נקודה אישית
מהספרים והמאמרים שנכתבו על טיפול פרדוקסלי נעדרת הנימה האישית. המטפלים שהפכו להיות המייצגים של השיטה לא שיתפו את הקוראים בהרגשתם ובחוויה האישית שלהם בתוך הטיפול. נדמה שלפני 40 שנה היה פחות מקובל לפרסם חוויות אישיות מהסוג הזה. בעולם שהפך בשנים האחרונות לבמה אינסופית לחוויות האישיות של המתגוררים בו (ומטפלים בו), נותר המטפל הפרדוקסלי בין הצללים.
מבחינתי, הקושי המהותי ביותר ביישום שיטות התערבות פרדוקסליות הוא הבדידות. בניגוד לטיפולים אחרים שיש בהם הרגשה של שותפות וכנות, סוג של אינטימיות נפשית, בטיפולים הפרדוקסליים יש ריחוק. עמדה מתבוננת ומנתחת ופחות רגשית ונוגעת. אני נשארת מול המטופלים במידה כזו או אחרת בלתי מובנת. זהו סוג של מאמץ מתמיד, שדורש ממני לרסן את הצורך שלי בגילוי לב ובקרבה.
לפעמים, יש משהו שמעורר חרדה בסוג כזה של התערבויות. בגלל שהאמירות הן לא אינטואיטיביות לפעמים מתעוררת מחשבה שאין לדעת מה יקרה. שעלול להתרחש אסון. מעבר להקפדה על השאלה מי מתאים לסוג כזה של התערבות, אני נעזרת בידיעה שזו למעשה רק טכניקה מוטיבציונית לטיפול ההתנהגותי המוכר והבטוח. כמו כן, העמדה הפרדוקסלית מבחינתי נעדרת את הסיפוק המיידי שיש בהרגעה הזמנית של המטופל. אני לא נמצאת בעמדה המטפל "הטוב", המרגיע, המבין, ההגיוני. אני לא מספקת קתרזיס רגשי משחרר. לעיתים, המטופל יכול לבכות ולצחוק בו-זמנית (כי יש משהו מגוחך בהנחיות האלה, שכמעט כל מטופל מבין), ולחפש אצלי בכל דרך הרגעה. קשה להתאפק במקרים האלה לא להבטיח לו שיהיה בסדר, שהכל יעבור, שזאת רק חרדה. לפעמים אני נכשלת בלשוני והמטופלים הם תמיד הראשונים ששמחים לבשר לי שהם "הפילו" אותי בפח ההרגעה.
למיטב ניסיוני, במצבי חרדה רבים מטופלים זקוקים למטפל סמכותי, בטוח בעצמו שאינו מפגין ולו שמץ חשש מהחרדה שלהם. שמברך כל התקף חרדה ורואה בו הזדמנות להעמיק את השינוי. שלא מבקש מהמטופל להירגע, להיות הגיוני או מקבל אלא ממריץ את המטופל שלו להמשיך ולהרגיש את אותה החרדה בדיוק בכדי שיוכל להגיע לשינוי. שמסביר את דבריו במילותיו של המטופל, גם אם הן חסרות היגיון כשלעצמן. בעיניי, זוהי אמפתיה אמיתית, גם אם היא ניתנת בסתר ובעקיפין.
מקורות
אריאלי, ד. (2009). לא רציונלי ולא במקרה. הוצאת מטר.
ברן, א'. (1976). משחקיהם של בני אדם, הפסיכולוגיה של יחסי אנוש. הוצאת רשפים.
ברנס, ד. (2000). בוחרים להרגיש טוב. הוצאת פסגות.
בק, א. ואמרי, ג. (2009). הפרעות חרדה ובעת: התאוריה והטיפול ההכרני. מכון פסגות.
ואצלאוויק, פ. וינקלנד, ג. ופיש, ר. (1979). שינוי, עקרונות של יצירת בעיות ופתרונן. הוצאת ספרית הפועלים.
מארקס, א. (1990). לחיות עם הפחד. הוצאת זמורה-ביתן.
סלקובסקיס, פ.מ (1995). תרפיה קוגניטיבית - עקרונות והדגמות. הוצאת "אח".
פואה, ע. ב., נקש, נ. האמברי, א.א. ורוטבאום ב.א. (2014). טיפול בהפרעה פוסט-טראומטית באמצעות חשיפה ממושכת (PE) עיבוד רגשי של חוויות טראומטיות. הוצאת דיונון.
פרנקל ו. א., (2010). הרופא והנפש: יסודות הלוגותרפיה והאנליזה האקזיסטניצאלית. הוצאת כנרת, זמורה-ביתן.
Ascher, L.M. (1984). Paradox in behavior therapy: some data and some possibilities. Journal of behavior therapy and experimental Psychiatry. Vol 15, (3) pp. 184.
Ascher L.M and Turner R.M (1979). Paradoxical intention and insomnia: an experimental investigation. Behavior research therapy, Vol.18, pp.121-126.
Beck, J.S. (2005). Cognitive Therapy for Challenging Problems: What to Do When the Basics Don't Work. Guilford Press.
Budzynski T.H., Stoyva J. M and Peffer K.E. (1980). Biofeedback techiques in psychosomatic disorders. Handbook of Behavioral Intervantions. Wiley, New York.
Ellis, A (2001). Overcoming Destructive Beliefs, Feelings and Behaviors. Prometheus Books.
Hayes, S.C, Strosahl, K.D, Wilson K.G. (2016). Acceptance and Commitment Therapy. Guilford Press.
Heide, F.J., Borkovec, T.D. (1984). Relaxation-Induced Anxiety: Mechanisms and Theoretical Implications. Behavior Resreach Therapy, Vol. 22, 1,pp.1-12.
Laing, R. D. (1970). Knots. New York: Pantheon Books.
Marks I. (1981) Cure and Care of Neuroses: Theory and Practice of Behavioral Psychotherapy. Wiley, N.Y
Michelson, L., Ascher, L.M (1984). Paradoxical Intention in the treatment of Agoraphobia and other anxiety disorders. Journal of Behavior Thearpy Experiment Psychiarty, 15(3), pp. 215-220.
Weeks, G.R & L`Abate, L. (1982). Paradoxical Psychotherapy: Theory and Practice with Individuals, Couples as Families. Brunner/Mazel, N.Y.
Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford University Press Stanford, CA.
