שחזורי טראומה - "משחק מחבואים פנימי"
בעקבות משנתו של ויניקוט
דני שטיינברג
לימד אותי משה, אדם יקר, כיצד נפתח ספר "מסילת ישרים", ספר העוסק במוסר ותיקון מידות הנפש, ונכתב בשנת 1740 על ידי הרמח"ל.
אני רוצה להתחיל את המאמר בסיפור של דקל, בנו של משה: דקל נפל ב-7/10 והיה מפקד מוצב פגה בבארי. הוא אהב במיוחד את הספר ונהג ללמוד אותו בקביעות. דקל אף ישב לכתוב פירוש על הספר, שהיה מונח בחדרו במוצב. המחבלים שרפו את החדר יחד עם הפירוש המדובר ועם עוד כתבים שהיו לדקל. לזכרו הוקדשה מהדורה מפורשת של ספר מסילת ישרים, וזו נמצאת בבית הכנסת במוצב.
וכך כתוב בפתיחת הספר:
הַחִיבּוּר הַזֶּה לֹא חִבַּרְתִּיו לְלַמֵּד לִבְנֵי הָאָדָם אֶת אֲשֶׁר לֹא יָדָעוּ, אֶלָּא לְהַזְכִּירָם אֶת הַיָּדוּעַ לָהֶם כְּבָר, וּמְפוּרְסָם אֶצְלָם פִּרְסוּם גָּדוֹל. כִּי לֹא תִמְצָא בְּרוֹב דְּבָרַי אֶלָּא דְּבָרִים שֶׁרוֹב בְּנֵי הָאָדָם יוֹדְעִים אוֹתָם וְלֹא מִסְתַּפְּקִים בָּהֶם כְּלָל, אֶלָּא שֶׁכְּפִי רוֹב פִּרְסוּמָם וּכְנֶגֶד מַה שֶּׁאֲמִתָּם גְּלוּיָה לַכֹּל, כָּךְ הַהֶעְלֵם מֵהֶם מָצוּי מְאֹד וְהַשִּׁכְחָה רַבָּה. כלומר...... הידוע והגלוי נשכח ונעלם.
אני רואה בפתיחה זו משמעות כפולה: בדבריי אין משום חידוש של ממש אלא חיבורים בין מחשבותיו של ויניקוט לבין חווית הטראומה. ובנוסף, זו אמירה שויניקוט התייחס אליה 200 שנה לאחר מכן: האדם הבוגר יודע בתוכו משהו על חווית עבר שלא מגיעה לתודעה או למודעות. היא קיימת בזיכרון הלא נגיש, לא מעובדת והיא נעלמת מהמחשבות שלו. כפי שכתב הרמח"ל - "ההעלם מצוי מאד והשכחה רבה". זיכרונות נשכחים אלו, נושאים תכנים שהנפש מסרבת להרגיש או לדעת ועל כן הם חבויים במסתרים. הטראומה שנחווית בעתיד היא זו העלולה להעיר את השד מרבצו.
מול עיקרון זה, מעניין להתבונן בחשיבה של ויניקוט ושל כותבים נוספים, שכתיבתם נגזרת מהגותו בנושא הטראומה, ולחשוב על הזיקה בין תפיסות אלו לבין החשיבה הקלינית של הטיפול בטראומה ואולי המצב האנושי הקיומי בכלל.
אתחיל בתיאור דוגמא קלינית:
ניר, בן 35, נקרא למילואים במהלך המלחמה. במהלך אחת המשימות, הצוות שלו נקלע לאש צולבת באזור כפרי עוין. ניר, שהופקד על ניווט הקבוצה, ביצע טעות קטנה בבחירת המסלול, שהובילה לכך שהכוח התעכב ונחשף לאיום שלא היה מתוכנן. על אף שאיש לא נפגע, המתח בקשר והכמעט-תקרית עוררו בניר רגשות עזים של פחד ואשמה.
מאז אותו מקרה, ניר התקשה להירדם בלילות, כשהוא מוצף במחשבות של "מה היה קורה אם". הוא החל לחוות סיוטים חוזרים שבהם הוא רואה את חבריו נפגעים בגללו. במציאות, חברי הצוות לא הטילו עליו אחריות, אך הוא לא הצליח להשתחרר מתחושת הכישלון ומהמחשבה שהיה עליו לעשות טוב יותר.
כשהחל טיפול, צפו מחדש זיכרונות מילדותו. ניר גדל בבית שבו הוריו היו עסוקים בריבים מתמשכים, והוא, הבכור מבין שלושה אחים, נשא לעיתים קרובות באחריות לדאוג לאחיו. אירוע אחד בלט במיוחד: כשהיה בן תשע, הוא ואחיו הקטן שיחקו בחצר, ואחיו נפל ונפצע קלות. למרות שלא קרה שום דבר רציני, אביו כעס והאשים את ניר באירוע וצעק עליו שהוא "לא שומר על אחיו כמו שצריך."
הזיכרון הזה והדינמיקה המשפחתית שבמרכזה ניר חש אחראי באופן תמידי, חזרו בעוצמה בעקבות האירוע במילואים. הוא הבין שהלחץ והאשמה שהוא חווה קשורים לא רק לאירוע הנוכחי, אלא גם לרגשות שחווה כילד, כמי שנדרש תמיד לשמור על הסובבים אותו ולהימנע מטעויות.
ההגדרה למושג טראומה היא שהטראומה מתרחשת לנוכח מציאות מסכנת חיים ונחווית כבלתי נסבלת, והיא מובילה לקריסת ההגנות. בעקבותיה, האדם נאלץ להתארגן מחדש כדי לשרוד את החוויה הזו. בהמשך לתפיסה זו ניתן לומר שטראומה עלולה לחבל בהתפתחותו התקינה של הילד או במסוגלות של האדם הבוגר להתמודד ולתפקד. בר שדה כתבה (2015): "הטראומה היא מצב בו כל ההגנות המוכרות לאדם אינן רלוונטיות ולכן עליו ליצור דרכי התמודדות חדשות, שתאפשרנה לו לשרוד את הטראומה".
קאתי קארות' (1995) חוקרת טראומה כתבה כך: "אם פוסט טראומה מתפרשת כסימפטום פסיכולוגי של הלא מודע, אז מדובר בסימפטום של היסטוריה. הטראומטי, ניתן לומר, נושא בתוכו היסטוריה בלתי אפשרית, או שהוא נהפך בעצמו לסימפטום של היסטוריה שהוא לא מסוגל להחזיק אותה". משמעות המילה טראומה ביוונית הוא פצע או חבלה. בעולם של בריאות הנפש, המונח מתייחס לתגובת הפרט לאירוע או לסדרת אירועים מכאיבים, חריגים וקשים לעיכול. כמונח מתחום הנפש, המילה טראומה היא למעשה מטאפורה: זהו הפצע שאינו נגלה, הפצע של הנפש הבלתי נראית. קארות מציעה שהטראומה, גם אם מדובר בתמונה קשה החודרת למוחנו שאותה אנו שואפים למחוק, היא אירוע פנימי: התמונה הקשה היא רק גירוי המחולל את התהליך הטראומטי ויוצר מגוון של רגשות כגון חרדה, בושה ואשמה.
אפשר להבחין שקיימים אצל ויניקוט שני מרחבי טראומה מרכזיים. האחד היא טראומת הלידה, המייצגת מעברים התפתחותיים אפשריים, פיזיים ומדומיינים. השני, היא טראומת המוות, הכוללות חוויות של "מוות רגשי". בשתי נקודות אלו יש הפרה של היכולת של אדם לעמוד בפני מציאות שהיא בהכרח בלתי נסבלת. ניתן לראות חיבור מסוים בין השניים באמירה המפורסמת שלו - "אלוהים, הלוואי שאהיה חי בעת מותי". אלפורד (2013) מנסח את זה כך: "עבור ויניקוט קיימות שני סוגי טראומה – טראומה כתוצאה מחדירה אל העצמי וטראומה כתוצאה משחיקה של העצמי".
ויניקוט התייחס בהרחבה לזיכרון הלא מודע של התגובה לטראומה. לטענתו, אנחנו זוכרים באופן סמוי את כל מה שקרה לנו, הן נפשית והן גופנית. חוויה שנחווית כטראומטית, כמו הסיפור של ניר, שנושא בתוכו את החרדה לאכזב את אבא ולא לעמוד בציפיות שלו כאח גדול אחראי ושומר, תאוחסן ולא תעובד. חוויה זו אוחסנה ולא עובדה אבל כשהתרחש טריגר מספיק חזק, היא נגעה ישירות בטראומה והופעלו סימפטומים מציפים ומטרידים. כך, ניר נזכר באירוע ש אינו מוכלל בחוויות אותן הוא נושא במחשבותיו (ויניקוט, 1954). לפי ון דר קולק (1991), הגוף זוכר היטב את החוויה הטראומטית, גם כאשר אדם אינו זוכר את החוויה. בכתיבתו, הפלאשבקים מתוארים כעדות להחייאת הטראומה באמצעות טריגר סומטי (ריחות, תמונות, צלילים). גם מקדוגל (1984) התייחסה לכך שחוויה רגשית מטרידה מדי נאטמת מפני עיבוד רגשי, ונדחקת לתחום הגוף ומובילה למחלות סומטיות. קארות' (1996) כינתה זאת כחוויה "נאלמת נפש", ככזו שלא ניתן לחוות אותה.
ברגע שנוצרה חוויה טראומטית בעולמו הפנימי של הילד, ה"מידע" מאוחסן, אך לא נגיש. במהלך ההתפתחות, הילד, ולאחר מכן הנער והמבוגר, ימשיכו בגיבוש האישיות שלהם, וישיגו (במצב אופטימלי כמובן) את כל אבני הדרך והבשלות הנדרשים על מנת לחיות חיים מלאים ובעלי משמעות, כשבתוכו קיים מחסן בו שמורים רגעים אותם אין להרגיש.
הרטמן (1958), שכתב בתקופה מקבילה לויניקוט, אבל בניתוק יבשתי ורעיוני, טען למעשה באופן דומה שהאדם אינו יכול לפתח ישות עצמאית ובריאה ללא התאמה מספקת של הסביבה לצרכים הייחודיים שלו. לפיכך כל התפתחות פתולוגית היא מחאה נואשת של האדם כנגד סביבה שאינה מקבלת אותו, ואינה מאפשרת לו התפתחות של עצמי אמיתי. כמו כן, בדומה לאנה פרויד, ביקש הרטמן לבחון את הערך ההסתגלותי של מנגנוני ההגנה, בניגוד למחשבה הפסיכואנליטית אשר ראתה במנגנונים אלה מכשולים שיש לתקנם בדרך לבריאות הנפשית. מבחינתם, נושא ההגנות הוא קריטי לשם השגת היכולת לחיות באופן מלא ותפקודי או אולי נכון לומר, לחיות חיים טובים דיים. (מיטשל ובלאק, 2006). לצד תפיסה זאת, קיימים גם מנגנוני הגנה אשר מחירם גבוה. הניתוק או הדיסוציאציה, הוא מצד אחד המנגנון הראשי להתמודדות עם חוויה טראומטית ולצד זה הוא גם גורם הסיכון המרכזי להתפתחות סימפטומים פוסט טראומטיים.
טראומה נחווית שמאוחסנת בנפש לא עוברת עיבוד מנטלי. כפי שבולאס ניסח, היא הופכת ל"הידוע הלא-נחשב" (the unthought known) (1977). במקביל קיים מערך של כוחות אגו, המורכב מהיכולות הנפשיות של האדם להתמודד עם המציאות הפנימית והחיצונית. ניתן לומר שבמצב של כוחות אגו חזקים מתאפשרת התמודדות טובה יותר עם אתגרי החיים, בעוד שחולשה בכוחות האגו עלולה להוביל לקשיים בתפקוד ובהסתגלות.
בנקודת הזמן בה אדם פוגש מצב טראומטי, האיזון בין מפגש רגשי בלתי נסבל לבין מערך כוחות האגו שלו, הוא שיקבע האם תתרחש "התפרקות" נפשית. במילים אחרות, כשאדם פוגש מאורע שנחווה באופן טראומטי, השאלה האם זה יוביל למצב של התפרקות תלויה בחוויות המוקדמות אותן אחסן ולא עיבד ובכוחות האגו שיש ברשותו.
אז מהי התפרקות נפשית לפי ויניקוט?
ויניקוט הזכיר את המושג טראומה באופן ישיר בהקשר של טראומת לידה. הלידה בהגדרתה היא טראומה בגלל ההפרה (אימפינג'מנט) של המשכיות ההוויה. הפגיעה ברגע הלידה מבשרת את התהליך העדין שמתחיל להתרקם מנקודה זו – הדיאלוג שבין העולם הפנימי לבין המציאות. הוא השתמש בדימוי של בועה: התינוק או הנפש הם כמו בועה. כדי שהבועה תתקיים צריך איזון מאוד מדויק של הלחצים מתוך הבועה ומחוץ לבועה. הלידה, אם כן, היא קוטב הטראומה הראשונית, שמאיים להפר את האיזון העדין בין פנים וחוץ.
וויניקוט הניח שמה שדרוש לתינוק מנקודה זו ואילך הוא היעדר הפרעות. מותאמות מדויקת של הסביבה לצרכי התינוק חשובה כדי שיהיה פטור מהצורך להיות מודע לסביבה, והאפשרות ליצור את ההרמוניה או האינטגרציה הפנימית היא משימתו המרכזית במהלך תחילת חייו. במצב של המותאמות הסביבתית המדויקת עוד לא ניתן לדבר על עצמי מאורגן; התינוק מצוי במצב של אנ-אינטגרציה. המשמעות היא מצב נפשי של כאוס וחוסר חיבור, מצב טבעי בהתפתחות.
במצב תקין, ללא טראומה או לפני הטראומה, מתקיים איזון בין הלחצים: זהו מצב של going-on-being. במצב תקין של חוסר אינטגרציה, השליטה נמצאת בידי התינוק, שיוזם את החיבור לסביבה. תגובות לגירויים חיצוניים היא בגדר הפרה של המצב המאוזן, ואם הפרות כאלו מתרחשות בעוצמה או בתדירות שיוצרים הפרעה, נוצרת ה-דיס-אינטגרציה - המגע עם הסביבה הופך לבלתי נסבל עבור התינוק ולכן הוא מפריד עצמו מהסביבה. במצב זה אין התינוק בשליטה על החוויה שלו, כך שדיסאינטגרציה היא חווית הפרוק. משמעות ההפרה היא לא שהאמא לא בסדר אלא שנוצרת חוסר התאמה בין האם לתינוק, אבל יש סכנה לפגיעה משמעותית ביצירתו של העצמי ובחוויה טראומטית. כאשר מבוגרים אינם מסוגלים להסתגל לצרכי הילד, הם גורמים לנזק, שצלו יכול להיות מוטל על שארית חייו של התינוק. זוהי טראומה שמובילה להתארגנות הגנות חדשות.
את השבר שמתרחש בנקודה זו תיאר ויניקוט במאמרו "הפחד מהתמוטטות" (1974), 25 שנה אחרי שתיאר את ההתפתחות המוקדמת של התינוק במושגים של חיפוש אינטגרציה. ויניקוט טען שהפחד מהתמוטטות הוא בעצם פחד מחוויה טראומטית שכבר התרחשה אך לא נחוותה במלואה באותו זמן. זו למעשה נקודת הדיסאינטגרציה בה מתרחשים שני תהליכים משמעותיים: האחד הוא שבר בחווית הסביבה המחזיקה והשני הוא התפתחותו של עצמי כוזב, כמערך הגנתי שמטרתו להתמודד עם ההפרעה לחוויית העצמי המתהווה. העצמי הכוזב (1960) והפגיעה בסביבה המחזיקה הם אלמנטים המחלישים את האגו של התינוק.
בהמשך ההתפתחות, רמת חוויה של סביבה מחזיקה ועצמי כוזב שאינו משבש מדי את המציאות, הם מה שמקנה לאדם את החוסן והמשאבים להתמודד מול מציאות מתקיפה. במילים אחרות, זהו המערך הלא מושלם, איתו האדם ינסה לעמוד מול טראומות פוטנציאליות בעתיד. עבור ויניקוט, הטראומה היא הרס העצמי האמיתי, כיון שהיא מפסיקה את תהליך ה"היות"; במקום זאת האדם מתחיל רק להגיב לסביבתו, ועושה מאמץ להתאים את עצמו כך שנאבדות החוויות של חיוניות וספונטניות. זהו קוטב טראומת המוות - שבר בחווית האיזון הפנימי שמוביל להרס העצמי האמיתי ולהתמוטטות נפשית, עם חרדת מוות וכיליון. קוטב טראומת הלידה מסומן על ידי רגעים של התפתחות מטלטלים, וקוטב טראומת המוות מסומן על ידי הפרעות שמסכנות את העצמי האמיתי.
בקפיצה לעתיד, כשלון של המערך ההגנתי בשלב מוקדם של החיים, ייצור חרדה אימתנית, חרדה מפני התפרקות, לנוכח המחשבה שהכוחות או מערך ההגנות לא יעבוד. ההתמוטטות עצמה היא ההגנה מפני הדבר שלא נתן לחשוב אותו. הדבר המפחיד ביותר עבור האדם הוא להגיע שוב בבגרות למצב של דיסאינטגרציה שהיא הרס שלמות העצמי האמיתי. זוהי חוויה של אובדן מוחלט של הנפש.
במובן הזה הסימפטומים הפוסט טראומטיים, הם המערך ההגנתי שמופעל על מנת לא לגעת במה שלא ניתן לחשוב עליו. המגע עם חומרי נפש שלא היינו אמורים לשוב ולחשוב או להרגיש אותם הוא בלתי נסבל. כך נוצרת טראומה, בהתמודדות מחודשת מול החוויה המוקדמת של ההפרעה ל"המשכיות החוויה" והניסיון להסתרה של חוויה זו.
יש לציין בהקשר זה גם את המושג "טראומה מצטברת" (Cumulative Trauma) שפותח על ידי מסעוד חאן המתאר את ההשפעה ההרסנית של חוויות שליליות מתמשכות המתרחשות במהלך הילדות וההתפתחות המוקדמת. לדעת חאן, טראומה מצטברת נגרמת כאשר ילד נחשף באופן חוזר ונשנה לאירועים מלחיצים או מאיימים שאינם בהכרח חמורים דיים כדי להיחשב כטראומטיים בנפרד, אך בהצטברותם הם פוגעים בהדרגה בהתפתחות התקינה של האישיות והנפש. דוגמאות לכך יכולות להיות חוויות של חוסר אהבה או חוסר תמיכה רגשית מההורים, הזנחה מתמשכת, ביקורת תכופה או תחושת דחייה. טראומה מתמשכת רלוונטית הן לחוויית ההחזקה והן למערך ההגנתי והמשאבים הפנימיים להתמודדות.
תינוק אשר חווה אכזבה כחוויה חד פעמית עוצמתית או כדפוס של כשלים סביבתיים מתמשכים, נושא בתוכו חרדה ארכאית או כזו שאי אפשר לחשוב אותה. תינוק זה נושא את חווית הבלבול, את הדיסאינטגרציה או הניתוק, את חווית ההישמטות, הנפילה או הפיצול הפסיכוסומטי. אדם בוגר שעבר חוויה כזו בינקותו למעשה עבר טראומה, והאישיות שלו נבנית סביב ארגון מחדש של ההגנות בעקבות הטראומות.
מושג המסתור הנפשי של ג'ון שטיינר (1993) מתקשר באופן עמוק למושגים של טראומה מצטברת של מסעוד חאן ושל פחד מהתמוטטות של ויניקוט, וניתן לראות בו הרחבה והעמקה לגבי אופן ההתמודדות של הנפש עם חוויות טראומטיות מוקדמות. שטיינר תיאר התמקמות נפשית בתוך מעין מסתור נפשי, מעין מקלט, בכדי לברוח מהתמודדותה של הנפש עם כאב נפשי. מטרת המסתור הנפשי אינה לעבד את מה שכל כך קשה לנפש לשאת, אלא להימנע מהתמודדות עם חרדות וכאבים. המפגש עם טראומה חדשה כמו מכריחה את האדם לצאת מן המסתור. במצב של טראומה המחבוא נחשף ועומדים מול מציאות מפרקת.
נחזור לרגע השחזור הטראומטי. זהו הרגע בו אדם פוגש מחדש את החומר הרגשי החבוי, שהיה מוסתר ונעלם מתודעתו, כחלק ממאמץ הגנתי שיאפשר התמודדות עם מציאות החיים. התמוטטות מחודשת היא האופציה עליה מדבר ויניקוט. במפגש המחודש, ייתכן והמערך ההגנתי יאפשר לאדם להתמודד גם עם הטראומה החדשה. עם זאת, ייתכן גם שהמערך שעד כה סייע לאדם בהתמודדות יתברר כלא יעיל, והחוויה תחווה כהתפרקות. התפרקות זו היא התגובה לאי היכולת לעמוד רגשית מול האירוע. הטראומה נובעת אפוא מהתפרצות בעולם הפנימי, ומה שקורה בחוץ רק מעורר אותה. כוחות האגו, עוצמת הרגש הנסתר ועוצמת המפגש החדש הם שיקבעו האם יהיה שימוש בהתמוטטות או במילים של היום סימפטומים פוסט-טראומטיים.
חוויה ההתפרקות היא נרחבת ביותר. היא יכולה לכלול חווית ניתוק, דכאון, חוסר יכולת לתפקד, התקפי חרדה, מחלות פסיכוסומטיות ועוד. ההתפרקות הזו, היא למעשה התארגנות מחדש, דרך לשמור על הגרעין הפנימי מפני פגיעה. בלשונו של ויניקוט, שמירת האני האמיתי מפני הרס. המחיר שמשלם אדם כדי לשמור על הגרעין הזה, עלול להיות הרסני מבחינת יכולת ההסתגלות שלו למציאות חייו.
השחזור, רגע המפגש המחודש, מתרחש בגלל אירועי חיצוני, אבל גם נגרם מכך שהרגע הנצור והחבוי מהעבר, תמיד מנסה להגיח ולהיחשף מתוך צורך נפשי לשחזור הטראומה הנסתרת. טראומה המתרחשת בהווה כמו פותחת פצעים ישנים ומאפשרת לטראומות עבר להתגלות. כך כתבה אווה הופמן בספרה "זרה בין המילים" (2014): מי שאינו מבין את העבר נידון לחזור עליו שוב ושוב. אך מי שמעולם לא חוזר עליו נידון שלא להבין אותו". (מתוך קיטרון, 2022).
הרעיון שמאחורי החזרה לרגע הטראומה הוא שהנפש מבקשת להשיג שליטה מחדש על המוקש הפנימי. הצורך הוא לנסות ולפרק אותו מחומר הנפץ ולחיות ללא ההגנה המסיבית שמנסה לא לגעת בזיכרון: הניתוק, הדיסוציאציה, הפיצול. הדבר דומה לרעיון של פרויד (1926) שדיבר על repetition compulsion כניסיון של האגו לגרות את הזיכרון דרך שחזור של תוכן מודחק – אירועים מחיינו המוקדמים שאוחסנו ומעוררים חרדה לא מודעת. האגו מנסה "לחזור" שוב ושוב בכדי לתקן, לפתור או לעבד את אותם קונפליקטים ראשונים. כשהעוצמה הרגשית של אותם קונפליקטים כל כך חזקה, השחזור יתקיים באופן אינסופי. במקרה כזה האגו בעצם נכשל בניסיון להשיג שליטה על הטראומה. גם ללא התייחסות לשחזורים חוזרים ניתן לומר שהטראומה הנוכחית מעלה מחדש את הטראומה מהעבר.
אציג 2 דוגמאות קליניות קצרות על מנת להדגים את שחזור הטראומה:
שלומית בכורה בין ארבעה אחים. הייתה בת 11 כאשר הבינה שאימה נוהגת להקיא אחרי הארוחות, לאחר שהייתה כבר מודעת לדיכאון של האם, לחוסר התפקוד שלה ולניתוק היומיומי שלה. סביב חשיפת ההקאות, האם שיתפה אותה במצבה הנפשי המורכב. שלומית הפנימה מאותו יום שהיא זו שצריכה לדאוג לאמא שלה, וגם לאחים הקטנים שלה. אביה נחווה בעיניה כאדם חלש, לא נוכח רגשית כלל, כמעט ולא קיים. לה עצמה היו כוחות אגו ובטחון עצמי מספקים שיאפשרו לה להיכנס לנעליים הגדולות. בשנים שחלפו שלומית הצליחה לתפקד היטב, סיימה תיכון בבגרות מלאה, השלימה שירות צבאי, עבודות של "אחרי צבא", טיולים, ופעילויות פנאי מהנות רבות. כשהייתה בת 23 האם סיפרה לה שאחיה חווה משבר פסיכוטי. בעקבות הניסיון הכושל למנוע את אשפוזו, שלומית הפסיקה לתפקד ולעבוד, חדלה לפגוש את חבריה, וצללה אל דיכאון שנמשך מספר חודשים. לראשונה בחייה היא נשברה.
המחיר ששילמה שלומית אל מול הטראומה הראשונה הוא התארגנות של עצמי כוזב, במסגרתו לקחה תפקיד של מבוגרת אחראית, לצד חוויה רגשית של ניתוק, חוסר אהבה, ותפקוד ללא חיבורים רגשיים. כחלק מכך, לשלומית לא הייתה מעולם מערכת יחסים זוגית, או התאהבות. החוויה הייתה של התנהלות אוטומט. גרין (1983), פיתח את המושג "האם המתה", כדי לתאר מצב נפשי שבו האם, שעד כה הייתה דמות חיה ומגיבה, הופכת להיות פסיבית, "מתה" רגשית מבחינת הילד. זה לא שהאם מתה במציאות, אלא שמבחינת הילד היא הופכת להיות דמות לא זמינה רגשית, דבר שעלול לגרום לתחושות של אובדן פנימי, ריקנות, ניתוק וייאוש אצל הילד. בחיבור לויניקוט ניתן לראות את "האם המתה" כמצב קיצוני של חוסר התאמה מצד האם. כאשר האם הופכת למתה רגשית, הילד מאבד את החוויה של אם טובה דיה שמאפשרת לו לפתח תחושת עצמי אמיתית ובריאה. מצב זה עלול להוביל לפיתוח של עצמי כוזב או לחוויות של ניתוק מהעצמי, כפי שתיאר ויניקוט. שלומית תפקדה מאז תחת הגנה של עצמי כוזב כחלק מאותו מצב נפשי.
על בסיס הטיעון במאמרם של מיכל ויורם חזן, המנתח את מאמרו של אנדרה גרין "האם המתה", ניתן להבין את הצורך ואת מאמציה של שלומית להישמר מפני איום ההתפרקות, ואת האפשרות שהיא נאחזת באם המתה "כיוון שכך תבטיח את עצמה מפני איום חזרת הטראומה – ההתפרקות בעקבות נטישה”. (חזן וחזן, 2007). כך, שהמערך ההגנתי שלה כלל ניתוק מעצמה, פיתוח עצמי כוזב, והמשך קיומו של קשר אם-בת.
בבגרותה, בנקודה בה פגשה שוב חוויה טראומטית, בה נאלצה להתמודד עם מידע רגשי מטלטל, הצרכים של גיל 11 כבר לא קיימים והמערך ההגנתי כבר לא מספק לה כלים להתמודד, והיא חוותה התמוטטות נפשית, ונאלצה להתארגן מחדש בעזרת טיפול ותרופות. ההצלה של האם, לא השתחזרה והיא כשלה גם בהצלת חיי אחיה, באופן שאפשר לה ללכת לטיפול ולהבין את ההתפרקות הראשונית.
דוגמא קלינית נוספת:
בארי בן רביעי מתוך ששה ילדים שנולדו משלושה אבות. ההורים התגרשו כאשר היה בן 4, האם התחתנה שוב עם בן זוג שנפטר זמן קצר לאחר מכן ממחלה קשה. היחסים עם האם היו מלווים בהרבה מריבות ובתוקפנות הדדית. במשך שנות התבגרות בילה רבות עם חברים, וכמעט ולא נמצא בבית. לבארי אח גדול שתפקד כמעין "אבא", ודאג לו ולכל מחסורו. השכונה בה גדל היתה שכונת מצוקה, שכונת עוני, "עם הרבה נרקומנים כשכנים". החברים היו לטענתו "המשפחה שלי". במקביל, בארי לא הצליח להשתלב בשום מסגרת לימודית ונשר בכיתה י', ואף לא התגייס. בגיל 18 נוצר קשר רומנטי עם אשה מבוגרת ממנו, ובשנים הללו בארי עובד באופן די עקבי ויציב ולאחר כשבע שנים בת זוגתו החליטה להפרד ממנו. אחרי הנטישה, בארי החל לפגוע בעצמו דרך כוויות, עשה ניתוח פלסטי לא נחוץ ולא הגיוני והיה מאוכזב מהתוצאה, ואז ביצע ניסיון אובדני.
- פרסומת -
הנתונים הם ריבוי של אירועים טראומטיים, לרבות יחסים מורכבים מאד עם האם ונתק מהאב. לאורך כל חייו חש בארי מצוקה ואובדן. הוא לא הצליח להשתלב בשום מסגרת ויחסיו עם סביבתו לוו תמיד בתחושה של חשדנות, פגיעות וכעס. ובכל זאת, הצליח לשרוד. מה היה בפרידה מהאשה שעמה היה בקשר, שהובילה להתמוטטות?
הטראומה המקורית התקיימה על רקע החזקה דלה, יחסים פוגעניים עם האם ונטישת האב, ומשאבים הגנתיים מאד לא יעילים, אך לא נחוותה התמוטטות. כמו במקרה הראשון, הטראומה המאוחרת שחווה מתכתבת עם פרידה, נטישה ואובדן החזקה. ההגנות פסקו לפעול, עלו בלבול ושיפוט לקוי, ובוצעו פגיעות עצמיות כולל ניסיון אובדני. ניתן לומר שבארי במשך שנים רבות חי בצילה של חוויה לא מחזיקה, שהובילה להתפתחותו של עצמי כוזב. עצמי זה אפשר לו לשרוד עם ההגנה המאנית שחבריו מספקים לו את צרכיו הרגשיים. במקביל, כל המצוקה הנפשית אוחסנה במסתור הנפשי, לא מעובדת ולא מצויה בכלל במחשבותיו.
כך מצא בת זוג, אשר שימשה עבורו תחליף לחבריו שהתגייסו והתפזרו. הזוגיות הייתה מבחינתו נפלאה, כשלמעשה בת זוגתו סבלה מאד בקשר, חוותה מולו פגיעות, לא חשה שהוא רואה אותה, והרגישה מנוצלת ומותקפת. ניסיונות רבים להיפרד לא צלחו, ובארי בעיוורון מוחלט לא תפס את מה שמתרחש בקשר. הפרידה כמו שברה את כל החומה שבנה, והוא לראשונה לא חמק מלפגוש את בדידותו ואת התמוטטותה של הפנטזיה בתוכה חי. הניתוק מהכאב כבר לא פעל.
מכיוון שהמפגש עם כל הטראומות המוקדמות לא התקיים בתוך סביבה מחזיקה, התרחשה ההתפרקות. תפקידו של הטיפול, אם כן, הוא בנייתה של סביבה מחזיקה חדשה, שתאפשר הכלה ועיבוד של כל המחסנים הטראומטיים שנפרצו. אולי זו תמצית האמירה שאני מנסה לנסח כאן: אובדן היכולת לניתוק הוא זה שמובילה בהיעדרה של מערכת הגנתית ו/או סביבה מחזיקה להתפתחותה של חוויה טראומטית ואולי גם לסימפטומים פוסט טראומטיים.
מחשבה על הטיפול
במצב של חוויה טראומטית עם סימפטומים אופייניים כגון חרדות, סיוטי לילה, פלשבקים, המנעות עד כדי דיסוציאציה, חוסר שינה, התקפי זעם ועוד, הטיפול הראשוני בהפחתת הסימפטומים נחוץ וחיוני. המחשבה על טיפול דינמי מתאימה בעיניי רק לאחר שאדם חוזר לאיזון ותפקוד. החשיבה של ויניקוט לגבי מהות הטיפול במצבי טראומה מוקדמת שטרם עובדה וקנתה לעצמה מקום רגשי בנפשו (רגרסיה לתלות, בשפה שלו) תתרחש בתוך הטיפול כדרך להחיות מחדש את הטראומה שטרם נחוותה ואשר התרחשה בזמן של כשל סביבתי. הטיפול היא המסגרת שמייצרת סביבה מחזיקה אל מול הכשל בעבר.
אני רוצה להתייחס לעבודה טיפולית עם הטראומה המקורית. לאחר שהטראומה בהווה העירה את הטראומה המוקדמת, ייתכן והיא תופיע כסיפור מודע, אבל כנראה שרוב הסיכויים שהיא תשתחזר בתוך היחסים בטיפול.
חזן (1992), שואל מהי התקדמות בטיפול? תשובה אפשרית אחת היא ש"זה מותנה בנכונות להסתכן ולחזור למצבים בהם הקשר הוא עם אובייקט רע, ובנכונות להרגיש את התחושות הנלוות לכך". והוא מוסיף: "הפרדוקס בהגדרה זו של התקדמות הוא – שרק אחרי שעולם פנימי מתבטא, ניתן לנסות ולהכיל אותו".
רק אחרי שהטיפול הראשוני בטראומה התקיים והקשר הטיפולי מייצר סביבה מחזיקה וקיימת ברית טובה בין המטפל למטופל, רק אז אפשר יהיה נכון לחבר לטראומות מוקדמות. בטיפול שבו נאפשר רגרסיה, כלומר שההעברה הינה חלק משמעותי בטיפול, הכישלון הוא בלתי נמנע. כלומר, המטפל יעמוד מול שחזור הטראומה המוקדמת כאובייקט שלא מונע את ההפרעה הראשונית. שחזור הטראומה בתוך הטיפול יביא למפגש את הטראומה המקורית. הכעס, העצב, האובדן, הפחד, וכל אלה הם ביטוי למגע עם הכשל הראשוני. על המטפל צריך להיות מסוגל לעמוד מול רגשות אלו, שצצים מתוך כישלונותיו הבלתי נמנעים. הוא הדמות שהייתה אמורה למנוע את הטראומה הראשונית, שהיה אמור להגן על התינוק מפני ההפרעה להמשכיות החוויה.
לפי ויניקוט, תחושה עצמית חדשה תתפתח אצל המטופל, ותחושת התקדמות נחווית וזו היא הצמיחה האמיתית לאחר השלב הזה.
אנסח כך: במהלך הטיפול זקוק המטופל להרגיש שהוא נמצא בתוך סיטואציה מוגנת, כלומר בסביבה מחזיקה. הימצאותו בתוך החוויה הזו, היא זו שעשויה לאפשר לו להתמודד מול עולם חוויות ורגשות שעד כה לא ניתן היה להרגיש אותם, בידיעה שהסביבה כעת תוכל לשמור אותו מפני ההתפרקות (דיסאינטגרציה). שחזור הטראומה מלווה תמיד בחוויה מחדש של מה שלא ניתן היה לחשוב עליו ובוודאי לא להרגיש אותו: בטיפול, בתוך סביבה מוגנת, זה מתאפשר.
העלאה ישירה של הטראומה המוקדמת היא לא פרודוקטיבית. החרדה המתעוררת מול העלאת הטראומה עלולה להוביל לנסיגה ושימוש בהגנה מסיבית או למצב של התפרקות העצמי וניתוק התקשורת הטיפולית. יש במפגש הישיר סיכון לכשל אמפתי חריף, שעלול לפגוע בחיבור ובאמון העדין שנרקם לאיטו בתוך הטיפול. אין מנוס משחזור הטראומה בתוך מערכת היחסים הנרקמת בטיפול.
המטפל בוודאי ייכשל כפי שהאובייקט הראשוני כשל. ברגע שזה יקרה המטופל ייגע בחוויה הטראומטית. במקרה של שלומית מדובר ברגע בו האם שיתפה אותה במצבה הרגשי וכשלה בהחזקתה ובמקרה של בארי מדובר ברגע בו ננטש. אלה הם הרגעים שצריכים להגיע לטיפול דרך היחסים. הכשל האמפתי של חשיפה לא מותאמת של האם או נטישה של ההורה/בת זוג משתחזרים עם להם תיקון. כך ניתן לגעת בטראומה בתנאים מוגנים ומחזיקים.
תפקיד המטפל הוא, אם כן, לספק למטופל את הסביבה בתוכה יהיה מסוגל לשאת את החרדה שתתעורר אל מול הזיכרון. עניין זה הוא קריטי: המפגש הטיפולי צריך לייצר מרחב שיאפשר את התנועה אל עבר המגע עם חלקים כאובים המנותקים מהאני, תנועה המתאפשרת באמצעות סיפוק סביבה בטוחה דיה על ידי המטפל. זוהי סביבה שתאפשר למטופל קרקע מספיק חזקה שעליה הוא יוכל לחוות את החוויות הטמונות בגרעין החלקים הללו. התקווה היא שהתנועה הרגרסיבית תאפשר התאוששות מהרגרסיה ושינוי באני – התמסרת מלאה יותר שלו או יצירה שלו. "התאוששות מהרגרסיה וחזרה להתמסרות מלאה יותר לאני, או יצירת אני שלם ואינטגרטיבי יותר שיכול לשאת יותר חלקים מהעצמי האמיתי." (חזקיהו, 2018).
הכשלים הבלתי נמנעים של המטפל בחדר הטיפול הם מבחינתו של המטופל הטראומות העכשוויות שלו, אלא שכעת יש דמות נוכחת שמתבוננת ודואגת למטופל, והיא לוקחת אחריות על הכשלים שלה ושורדת ולא תוקפת. הלגיטימיות של הכעס כלפי המטפל, דבר שמן הסתם לא התאפשר אי שם בילדות המוקדמת (ויניקוט, 1947) ובוודאי לא התאפשר ברגעי ההפרה, וההישרדות של המטפל אל מול הכעס יובילו לכך שהמטופל יחווה את עצמו כפחות הרסני ויותר מגובש, שכן המרחב הטיפולי מוגן ובטוח.
סיכום
לסיכום, בתגובה טראומטית של אדם בבגרותו חבויות טראומות מוקדמות אשר משפיעות על האופן בו אדם מגיב ומתארגן. עוצמת התגובה, משכה והנזק שייגרם לתפקודו קשור הן לרמת כוחות האגו שלו והן לאותם זיכרונות חבויים ונסתרים של טראומות מוקדמות.
הטראומה בהווה מעוררת מחדש את הזיכרונות אותם אדם מנסה להחביא, להסתיר ולא לזכור. לאחר שהאדם חזר לאיזון, טיפול מיטיב יהיה כזה שיאפשר לו לשחזר מחדש את הטראומות המוקדמות אל מול מטפל שיבנה סביבה מחזיקה. חיוני שהמטפל יהיה מוכן לקבל על עצמו את השותפות שלו בשחזור בתוך הטיפול וגם מסוגל להכיל את עוצמת הרגשות שיתעוררו מחדש לנוכח השחזור.
בהדרגה, כתוצאה מחוויה מאפשרת זו, ייבנו אצל המטופל הגנות חדשות (התמודדות חדשה אל מול מצבים טראומטיים), ויכולת הכלה ושליטה על חלקים נפשיים שבעבר היו בלתי אפשריים. לפי וויניקוט, אם אנו מצליחים ליצור סביבה מהימנה, המטופל יכול לחוות בחדר נגזרות של הדבר הבלתי נסבל ממנו ניסה להמנע עד עכשיו. בכך אנו עוזרים לאדם לנטוש את חוסר הפגיעות שלו ולהפוך לאדם סובל (ויניקוט, 1989). לפי ויניקוט, במצבים רבים ישנו עודף הגנות שנועדו להגן על הנפש. לכולן יש נחיצות ותפקיד, אבל בשלב כלשהו הן חונקות את הנפש, ויש מקום לוותר עליהן בסביבה מתאימה, במחיר של סבל. למעשה, ויניקוט התייחס ליכולתו המתפתחת של המטופל לקבל את המציאות הבלתי נמנעת של הסבל ולהתמודד עמו מתוך עמדה של כנות או אותנטיות.
בתמצית כותב ויניקוט במאמר הפחד מהתמוטטות: "אין סיום לטיפול אלא אם כן מגיעים לתחתית השוקת, אלא אם כן נחווה הדבר שפוחדים ממנו".
מקורות
ויניקוט, ד. (1947). שנאה בהעברה הנגדית. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב, הוצאת עם עובד, 2009.
ויניקוט, ד.ו.(1954). היבטים מטה-פסיכולוגיים וקליניים של רגרסיה. מתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב. הוצאת עם עובד. 2009.
ויניקוט, ד. (1960). עיוות האני במונחים על עצמי אמיתי ועצמי כוזב. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב, הוצאת עם עובד, 2009.
ויניקוט, ד. (1963). פחד מהתמוטטות. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב, הוצאת עם עובד, 2009.
ויניקוט, ד. (1969). חוויית ההדדיות של האם-תינוק. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב, הוצאת עם עובד, 2009.
חזן י. וחזן מ. (2007). אין אם מתה. בתוך אנדרה גרין. האם המתה; דיאלוג עם "האם המתה". עורך: מישל גרנק. תל-אביב: תולעת ספרים.
חאן, מ. (1963/2015). מושג הטראומה המצטברת. בתוך: מבחר כתבים, תולעת ספרים בע״מ, עמ׳ 29-46.
חזקיהו, ש' (2020). לפגוש חלקים דיסוציאטיבים בנפש על פי משנתו של ויניקוט. פסיכולוגיה עברית.
מיטשל, ס. א., ובלאק, מ. ג. (2006). פרויד ומעבר לו: תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית. תל-אביב: תולעת ספרים.
פרויד, א. (1977). האני ומנגנוני ההגנה. תל-אביב: דביר.
עתריה, י' (2014). לקראת פנומנולוגיה של הטראומה. פסיכולוגיה עברית.
קיטרון, ד. (2022). משא הנפש : מסע במחוזות הפסיכותרפיה. תל אביב: רסלינג.
שטיינר, ג'. (2015). מסתורים נפשיים: ארגונים פתולוגיים במטופלים פסיכוטיים, נוירוטיים וגבוליים. תל אביב: תולעת ספרים.
Alford, F. (2013). Winnicott and trauma. Psychoanalysis, Culture & Society. 18, 3: 259-276.
Caruth, C. (Ed.). (1995). Trauma: Explorations in memory. Johns Hopkins University Press.
Caruth, C. (1996). Unclaimed Experience: Trauma, Narrative, and History. Baltimore: Johns Hopkins University Press.
Hartmann, H. (1958). Ego Psychology and the Problem of Adaptation. New-York: International Universities Press.
McDougall J. (1984). The "dis-affected" patient: reflections on affect pathology. Psychoanal Quarterly. 53(3):386-409.
Thompson, M. G. (2004) Aspects of Authenticity: In the Clinical Thinking of Freud, Winnicott, Bion, and Lacan. Fort Da. 10:27-38.
Winnicott, D. W. (1989). D. W. Winnicott: Psycho-analytic explorations. (C. Winnicott, R. Shepard & M. Davis, Eds.). Harvard University Press.
