לוגו פסיכולוגיה עברית

×Avatar
אני מסכימ.ה להצטרף לרשימת התפוצה לקבלת עדכונים ומידע שיווקי
זכור אותי
הקשבה פריסקופית: מודל של הקשבה אנליטיתהקשבה פריסקופית: מודל של הקשבה אנליטית

הקשבה פריסקופית: מודל של הקשבה אנליטית

מאמרים | 26/9/2022 | 2,330

אופן ההקשבה בטיפול מעסיק את הפסיכואנליזה מראשית ימיה. סקירה ספרותית על ההקשבה האנליטית, תוך שימוש בתיאורי מקרה קצרים ומודל אינטגרטיבי להקשבה אנליטית

הקשבה פריסקופית: מודל של הקשבה אנליטית

מאת ניב שמשון

 

 

"From the moment I could talk I was ordered to listen" (Cat Stevens/Yusuf Islam, "Father and Son").

 

הקדמה

מאמר זה נכתב בניסיון למצוא פתרון לבעיה ממשית שבה אני נתקל בטיפול הפסיכולוגי. לא פעם קורה, בזמן או לאחר הפגישה, שאני מרגיש שהמפגש הבינאישי הזה הוא ככל שיחת חולין אחרת. הבעיה התחוורה לי בעת קריאת הקטע הבא מתוך הספר נוכחות חיה של אן אלוורז (2005):

"קלינאים מסוימים הרחיקו לכת עוד יותר וטענו שכל מה שעלינו לדעת [...] בקשר למטופל מופיע כבר בפגישה הטיפולית הראשונה – אילו רק הייתה לנו הפיקחות וההבנה לקלוט את זה. אין לי ספק שטענה זו נכונה, ועם זאת, קשה להיות מיקרוסקופ וטלסקופ בעת ובעונה אחת" (עמ' 56).

כפי שאני מבין את אלוורז, באמירה זו היא מתייחסת לקושי שלנו כמטפלים להיות רגל אחת בתוך הסיטואציה הטיפולית ורגל אחרת מחוצה לה. אוזן אחת המקשיבה לדברי המטופל ואוזן אחרת המקשיבה למחשבותינו אנו. עין אחת המתבוננת בהבעות פניו של המטופל, במנח גופו ובתקשורת הבלתי מילולית שהוא מביא לפגישה, ועין נוספת החולמת בהקיץ.

אני חווה את התנועה הזו בין הפנים לחוץ כקשה מאוד לתפיסה ולביצוע. קושי זה מזכיר לי את האתגר שחוויתי בלימודי הנהיגה, כשהתקשיתי לנהוג באופן ישר ויציב. מורה הנהיגה הנחה אותי להסתכל רחוק ולא קרוב. כך הוא עזר לי להתרכז בדרך ולא בנהיגה עצמה, ולתת לידיים ולרגליים לנהוג בעצמן. דבר דומה עלה בשיחה ביני לבין חבר ועמית, כאשר הוא סיפר לי שהוא צריך לשנות את אופן הליכתו בהוראת האורתופד. אולי מכיוון ששנינו מטפלים, היה לנו ברור כמה התהליך הולך להיות מתיש – לשים לב איך שאנחנו הולכים, וללכת תוך כדי.


- פרסומת -

נדמה לי שכל אלה מתנקזים לנושא ההקשבה או הפניית הקשב בטיפול, או מה שגרין (1979/2007) תיאר כצורה שבה האנליטיקאי "מקשיב לעצמו מקשיב" (עמ' 107). אני מבחין בין שני הביטויים הללו, הקשבה והפניית קשב, שכן השימוש במילה "הקשבה" מתקשר אצלנו לרוב למילה "האזנה", ואינני חושב שנכון לתאר את מה שקורה בטיפול רק באמצעות אחד מבין חמשת החושים. היינץ קוהוט (Kohut, 1959) אמר כי "אי אפשר לראות, להריח, לשמוע או לגעת במשאלות, במחשבות או ברגשות שלנו". עם זאת, לצורך הנוחות, מעתה והלאה אתייחס למושג זה כהקשבה אנליטית.

סקירת ספרות

הקשבה אנליטית אוזכרה אצל פרויד (1912\2002) בהנחייתו להחזיק ב"עמדת קשב מרחף ואחיד" לצורך קליטת המסרים הלא מודעים של המטופל, תוך כדי מעורבות מינימלית ככל האפשר של תכני הסובייקט המטפל:

"אלא שמדובר דווקא בטכניקה פשוטה מאוד [...] וכפי שנשמע בהמשך, [היא] מתמצת בכך שלא נתאמץ לזכור דברים מסוימים, אלא נקדם את כל מה שיושמע באוזנינו ב"תשומת לב מרחפת ואחידה" [...] הווה אומר, כאשר מפנים את מלוא תשומת הלב במתכוון לרמה מסוימת, מתחילים לברור מתוך החומר המוצע. מתמקדים בחדות יתרה בפיסת מידע אחת תוך התעלמות מאחרת, וכך הולכים בעקבות הציפיות או הנטיות שלנו [...] כפי שנראה, הכלל שלפיו עלינו להקדיש תשומת לב שווה לכל הנאמר מקביל לדרישה מהמטופל לספר כל מה שעולה בדעתו מבלי לברור או לבקר [...] ניתן לנסח את הכלל עבור הרופא כך: עליו להרחיק את כל ההשפעות המודעות מתשומת הלב שלו ולמסור את עצמו לחלוטין בידי 'הזיכרון הלא מודע' או בניסוח טכני גרידא: עליו להקשיב מבלי לדאוג אם הוא זוכר את הדברים אם לאו" (עמ' 92—93).

הנחתו של פרויד הייתה שכדי לפגוש את התכנים הלא מודעים והמודחקים של המטופל דרך האסוציאציות החופשיות שלו, על המטפל להיות בעמדה מקבילה ודומה. זאת כדי להתגבר על תכניו הלא מודעים והמודחקים שלו עצמו. לפי פרויד, הקשבה היא שלב של איסוף מידע על המטופל, המקדים את תהליך ההבנה. איסוף מידע זה, ככל הנראה, מהווה המטרה המרכזית של ההקשבה האנליטית.

בהגותו על הקשב המרחף והאחיד, מבסס פרויד את התמקמות ההקשבה בטיפול כלא-פה-ולא-שם. בדומה לסונר של צוללת השטה במעמקי הים והמקבלת באמצעותו אותות על עצמים בסביבתה, כך גם ההקשבה לפי פרויד מחכה לאיתותים.

הוגים רבים לאחריו חלקו עמדה דומה. תיאודור רייק (Reik, 1948) דיבר על הקשבה עם האוזן השלישית: הקשבה למה שמעבר למילים ומעבר לשתיקות אשר אינה ניתנת ללמידה; ויניקוט (1971/1995) בהתייחסותו למשחק כ"אין הוא בפנים [...] אף אין הוא בחוץ" (עמ' 68); ביון (1962/2004) ואוגדן (2003/2011) בעקבותיו, בהמשגת ה-Reverie; ועוד הוגים ומושגים רבים שקצרה היריעה מלהזכיר את כולם.

במאמרו "בחינה מחודשת של שלושה היבטים בטכניקה הפסיכואנליטית" מפרש אוגדן (/20111996) את הנחייתו של פרויד כך:

"אני סבור כי ההוראה 'פשוט להקשיב' הייתה דרכו של פרויד להציע, בצורה מרוכזת ביותר, שעל האנליטיקאי לנסות לכוון את עצמו ככל האפשר לרצפטיביות לא מודעת ללא מודע של המטופל, ולנסות להימנע מלשקוע במאמצים מודעים [הנשענים על תהליכים משניים] לארגן את חווייתו" (עמ' 144).

כביכול מוצג כאן פרדוקס – כיצד ניתן לכוון את עצמנו, באופן מודע, ל"רצפטיביות לא מודעת ללא מודע של המטופל?"

עם שאלה זו מנסים להתמודד מאקארי ושפירו (Makari & Shapiro, 1993). הם פותחים את מאמרם על הקשבה אנליטית כך:

"הקשבה היא אחת המיומנויות הבסיסיות ביותר שלנו, ועדיין, התיאוריות על הקשבה פסיכואנליטית הן צרות ולא ברורות. מעט מאוד נלמד על איך המטפל המתחיל צריך להאזין באופן פסיכואנליטי. על איך יש להקשיב ללא מודע של האחר" [עמ' 991, תרגום שלי].

במאמר הם מנסים לענות על שאלה זו דרך פריזמה פסיכו-בלשנית, והבחנה בין שקט, רעש וסימנים. לפיהם, כאשר השקט נשבר אנחנו שומעים צלילים שעבורנו הם רעש או סימנים. למשל אם צליל כלשהו נשמע כמו נחירה, הוא יכול לסמל בוז, וכך הוא הופך לסימן. אם הצליל נתפס כגירוי חסר משמעות, הוא יאופיין כרעש, כאשר כל רעש יכול בהמשך להפוך לסימן, ברגע שתוצק בו משמעות.

הבחנה זו בין רעש לצליל בעל משמעות יכולה גם לסמל את ההבחנה בין הקשבה רגילה להקשבה פסיכואנליטית. בשיחה יומיומית אנחנו יכולים להתייחס לאסוציאציות שלנו, לפליטות הפה של האדם שעימו אנו מדברים, לדיקציה או לאינטונציה שלו – כאילו הן חסרות משמעות ושייכות לממלכת הרעש. בהקשבה האנליטית, רעשים אלה מהווים לא פעם צוהר לעולמו הפנימי של המטופל.


- פרסומת -

עם התפתחות התיאוריה הפסיכואנליטית חלו שינויים בתפיסת ההקשבה בטיפול. צ'רלס ברנר (Brenner, 2000), פסיכואנליטיקאי מזרם פסיכולוגיית האגו, מנסה להתמודד עם שאלת האקטואליות של הקשב המרחף והאחיד, ומדגיש גם את משמעות הידע הנצבר של התיאוריות הפסיכואנליטיות ואת השפעתן על ההקשבה:

"ככל שהזמן התקדם והניסיון של פרויד הצטבר, העמדה שלו לגבי הקשבה השתנתה. העמדה החדשה שהוא נקט באה לידי ביטוי בצורה הטובה ביותר בכתביה של אנה פרויד. לדידה, על האנליטיקאי להקשיב לקונפליקטים של המטופל ביחס לדחפים הליבידינליים והאגרסיביים שלו, לחרדה הקשורה בהם, למנגנוני ההגנה ולאיסורים הנובעים מהסופר-אגו. האנליטיקאים אשר עדיין מאמינים בקשב מרחף ואחיד, לדעתי, טועים בפרשנותם... אם מבינים את המושג קשב מרחף ואחיד פשוטו כמשמעו, זה כמו להשתמש בתיאוריה שפג תוקפה ושהשתכללה רבות מאז שהגו אותה" [תרגום שלי].

גישותיהן של מאקארי ושפירו בשילוב עם זו של ברנר מוסיפות נדבך חשוב להקשבה האנליטית. נראה שהן מעבירות את הדגש בהקשבה זו מריחוף פסיבי הנגדע בעקבות אותות של משמעות, להקשבה המחפשת באופן יזום את האותות. בדומה לפרויד, מאקארי, שפירו וברנר מחזיקים בעמדה פוזיטיביסטית הבוחנת מבחוץ את דבריו של המטופל כאשר העולם הסובייקטיבי של המטפל נתפס כרעש. אלו היו תיאוריות שהסיטו את הדגש מדחף לקשר: שהחלו להתבונן על חוויותיו של המטפל כמקור מידע לעולמו הלא מודע של המטופל, וכך, הפכו את הרעש למסמן בעל משמעות.

מושג ההעברה הנגדית בהתפתחויותיו המאוחרות מתייחס בדיוק לכך. החוויה הסובייקטיבית של המטפל הופכת להיות מקור לדליית מידע על עולמו הפנימי של המטופל. פאולה היימן (Heimann, 1950) מתארת את ההעברה הנגדית ככלי להבנת המטופל: "ההנחה הבסיסית היא שהלא מודע של המטפל מבין את זה של המטופל. קשר זה מתבטא במה שהמטפל מרגיש כלפי המטופל שלו". היינריך ראקר (Racker, 1957) מסכים עם הגדרתה של היימן ומוסיף: "להעברה הנגדית יש מאפיינים ספציפיים (תכנים, חרדות ומנגנונים) שמהם ניתן להסיק על ההתרחשות הפסיכולוגית של המטופל". במילים אחרות, אם לא נשים לב או נפנה קשב למה שעובר עלינו במהלך הפגישה, יהיה זה כמעט בלתי אפשרי להשתמש בהעברה הנגדית שלנו בטיפול. לפיכך העברה נגדית מזמינה עוד סוג של הקשבה.

העברה נגדית מהווה עבורנו הסטה של הקשב כלפי פנים, לעיתים באופן פסיבי ונחדר כפי שנחווה בהזדהות השלכתית, ולעיתים באופן דירקטיבי כפי שמתרחש באמפתיה. הזדהות השלכתית, בעיקר בהמשגותיה המאוחרות כפי שנתפסו על ידי אוגדן (2011/1994), קרנברג (Kernberg, 1987) ואחרים, מתייחסת למשמעות החוויה הסובייקטיבית של המטפל בביסוס השערותיו לגבי הלא מודע של המטופל. גולדשטיין (Goldstein, 1991) תיאר את ההזדהות ההשלכתית ככוללת שלושה שלבים: השלכה, אינטראקציה בינאישית והפנמה מחדש על ידי המטופל. בהתייחסותו לשלב השני אמר גולדשטיין כי "בשלב זה קיים לחץ מצד המשליך על המקבל לחשוב, להרגיש ולפעול בהתאם להשלכה" (עמ' 157, תרגום שלי).

אחד המושגים המתארים באופן הקיצוני ביותר את הסטת הקשב כלפי פנים הוא ה-Reverie, כפי שניתן להבינו דרך כתיבתו של אוגדן (2003/2011): "אלו הרומינציות שלנו, החלומות בהקיץ שלנו, הפנטזיות, התחושות הגופניות, התפיסות החולפות, הדימויים העולים מתוך מצבים של שינה למחצה, מנגינות ומשפטים החולפים במוחנו וכן הלאה" (עמ' 162). פליס (Fliess, 2007) כינה תהליך זה כ-Conditioned Daydreaming, ותארו כשקיעה של האגו עד לכדי ממשק עם האיד, מה שמאפשר להעלאת תכנים לא מודעים המופיעים כהלוצינציות, כאשר הסופר-אגו מצמצם את פעילותו ומגביל אותה בעיקר לשמירת החלום, ובכך מאפשר לתהליך ההקשבה להמשיך לקרות. פליס מצהיר כי "האנליטיקאי לא חולם בהקיץ באופן חופשי, באופן שבו המקור לחלימה הוא פנימי לחלוטין, אלא חלימתו מגורה כמעט לחלוטין מבחוץ: מתגובותיו של המטופל" (עמ' 688).

בדומה להזדהות השלכתית, גם אמפתיה מלמדת אותנו על המצב המנטלי של המטופל באמצעות החוויה הסובייקטיבית שלנו. קוהוט (1984/2005) תיאר אמפתיה כאינטרוספקציה מושאלת – תהליך של איסוף נתונים על עולמו הפנימי של המטופל באמצעות השתתפות בחווייתו (זאת בשונה מאקסטרוספקציה מושאלת, תהליך שבו מדען מנתח תצפית שאותה הוא בוחן מהצד, כשהוא מתעלם במכוון מחווייתו הסובייקטיבית).


- פרסומת -

פליס (Fliess, 2007) תיאר אמפתיה כ"יכולת לשים את עצמך במקומו של האחר, להיכנס לנעליו, ולקבל מידע פנימי כמעט ממקור ראשון" (עמ' 681, תרגום שלי). הוא השתמש במושג Trial Identification, לפיו המטפל מפנים את המטופל כאובייקט באופן זמני, ולאחר מכן משליך אליו בחזרה את אותו חלק מופנם. מאלה עולה כי באמפתיה מתרחש תהליך דירקטיבי, שבו המטפל יוזם כניסה זמנית אל תוך עולמו הפנימי של המטופל, בכדי להבין את חווייתו.

הגישה הבינאישית / התייחסותית מוסיפה ממד של הדדיות להקשבה האנליטית. גישה זו יוצאת מנקודת הנחה שכל תוכן טיפולי העולה במפגש בין המטפל למטופל מובנה על ידם באופן הדדי ודיאלקטי. אוגדן (2011/1994), בהגותו את "השלישי האנליטי", גורס שכל מפגש בין מטפל ומטופל יוצר אלמנט שונה, המבנה מחדש את הסובייקטיביות של המטפל ושל המטופל כאחד. במובן זה, לא ניתן להקשיב לדבר בטיפול שאינו מביא בחשבון את הקשר הטיפולי הייחודי שנוצר באותה עת. על כן, לפי גישה זו, על ההקשבה בטיפול להיות ממוקדת במטפל, במטופל, ובקשר ביניהם.

ההתייחסויות השונות להקשבה אנליטית מצביעות על כך שניתן לתפוס מושג זה מזוויות שונות. נותרת השאלה כיצד ניתן להימנע ממה שכינה קרלוס אסלן (Aslan, 1989) "בבל הפסיכואנליטית" – שימוש באותו מושג על ידי הוגים שונים, כאשר כל אחד מתייחס אליו בצורה שונה.

 

סוגי ההקשבה האנליטית לפי אח'טאר

כדי להתמודד עם בעיה זו נדרש סיווג ההקשבה האנליטית לתתי סוגים. סלמאן אח'טאר (Akhtar, 2018), בספרו Psychoanalytic Listening: Methods, Limits, and Innovations, מסווג את ההקשבה האנליטית לארבעה סוגים עיקריים. לאחר שאציג אותם, אדגים כל אחד מסוגי ההקשבה באמצעות ארבע וינייטות קצרות.

  1. הקשבה אובייקטיבית: בהקשבה אובייקטיבית המטפל נמצא בעמדה פוזיטיביסטית, החוקרת מן הצד את התוכן העולה מן המטופל. סוג הקשבה זה מהדהד את המשגותיהם של ברנר ומאקארי ושפירו שהוצגו לעיל.
  2. הקשבה סובייקטיבית: סוג הקשבה זה מתקשר למושגים העברה נגדית והזדהות השלכתית כפי שהוצגו קודם לכן. בהקשבה הסובייקטיבית הדגש מופנה לחוויות פנימיות של המטפל, כגון האסוציאציות שלו, המצבים המנטליים שלו וכדומה.
  3. הקשבה אמפתית: בהקשבה אמפתית המטפל נוקט עמדה ישירה להבנת החוויה הרגשית של המטופל דרך השמת עצמו כאילו בנעליו, כפי שטענו קוהוט ופליס.
  4. הקשבה בינאישית / התייחסותית: הקשבה זו מובנית על ידי שני השחקנים, המטפל והמטופל גם יחד. היא יוצאת מנקודת ההנחה כי הצורה שבה המטפל חושב, מפנטז ומרגיש כלפי המטופל מושפעת מהסובייקטיביות שלו עצמו ומשפיעה על התהליך הטיפולי המתרחש ביניהם, ועל כן, כל חומר אנליטי העולה בפגישה קשור הן למטפל והן למטופל.

יסמין – הקשבה אובייקטיבית

יסמין1, כבת 15, בת יחידה להוריה. הופנתה לטיפול במסגרת אמבולטורית שבה עבדתי, בעקבות ירידה בתפקוד והיעדרויות רבות מבית הספר. כמו כן החלו להופיע אצלה תסמינים של דיכאון מז'ורי, בעיקר עצבות ממושכת ומחשבות אובדניות. הפגישה המוצגת כאן התקיימה כחצי שנה לתוך הטיפול, כאשר בשלב זה החלו להיראות ניצנים של חזרה לתפקוד.

יסמין: יום קשה...

אני: [שם לב למילה "קשה"] קשה?

יסמין: כן...

אני: מה קרה?

יסמין: היה דיון פוליטי בכיתה ואחד הילדים העיר הערה גזענית על זה שצריך להעיף את כל הערבים מפה. זה מה שטריגר אותי [to trigger]... אתה יודע איך אני שונאת גזענים... אז התחלתי להתווכח איתו וממש התעצבנתי. יצאתי עליו וקראתי לו מפגר ואמרתי לו כל הזמן שיסתום את הפה.

 

בהקשבה אובייקטיבית הדגש הוא על התוכן הנחקר, כמו שבוטנאי מתבונן בצמח. העמדה בהקשבה זו דומה לעמדה שבהעברת מבחן הרורשך: התוכן העולה בתגובה של הנבחן עובר לאחר מכן, בשלב התחקיר, תהליך של עיבוי, שבו המטפל אמור להימנע מלצקת תוכן אישי, אך אמור גם להחזיק בראש את האפשרויות השונות של ציינון התגובה.


- פרסומת -

בדוגמה זו אני מקשיב למילים של יסמין על כך שהיה יום "קשה" בדיוק מעמדה כזו. גם אם יכולתי לחשוב על אפשרויות שונות לכך שיסמין פתחה את הפגישה דווקא באמירה זו (למשל, האם הקושי נובע מהמפגש שלנו?), הדגש בהקשבה האובייקטיבית הוא האסוציאציות שלה לקושי ולא המחשבות, הרגשות או הפנטזיות שלי לגביו.

 

עומר – הקשבה סובייקטיבית

עומר, כבן 23, הגיע לטיפול בקליניקה בעקבות בלבול ממושך וקושי בהתמודדות, בעיקר בצמתים מרכזיים בחייו. עומר הוא השני בסדר הלידה מבין שלושה אחים. הוא סיים 12 שנות לימוד בהצלחה, התגייס לצבא ושירת שירות מלא. מיד לאחר מכן החל ללמוד באקדמיה, אך שנא את המקצוע שבחר. בנוסף, עומר אף פעם לא היה במערכת יחסים זוגית משמעותית. הפגישה הבאה לקוחה מהשלבים הראשונים של הטיפול.

עומר: אני לא מזהה את עצמי במראה.

אני: מה זאת אמרת? [חושב על זה שאני אומר את המשפט הזה יותר מדי].

עומר: שאני מסתכל על עצמי במראה ואני לא מבין מי זה שם מולי.

אני: מה אתה כן רואה? [אני תוהה מהיכן הביקורתיות העצמית שעלתה בי].

עומר: לא יודע.

אני: אולי תנסה לדמיין.

עומר: אני רואה שיער חום ומכוער... וחצ'קונים...

אני: זה נשמע ביקורתי מאוד. [ייתכן שעלתה בי ביקורת שמקורה בעולמו של עומר].

עומר: כן... מה קרה לילד הבלונדיני שהייתי פעם?

כאמור, בהקשבה סובייקטיבית הדגש של מושא המחקר הופך להיות המצבים המנטליים הפנימיים של המטפל. ניתן לראות זאת במחשבותיי, המתוארות בסוגריים המרובעים. בהתחלה אני מרגיש ביקורתיות כלפי עצמי (הבאה לידי ביטוי במחשבה שאני אומר משהו יותר מדי פעמים). אז אני משער שהביקורתיות הזו קשורה אולי, לפחות בחלקה, גם לעולמו הפנימי של עומר.

 

רוני – הקשבה אמפתית

רוני, כבת 10, הופנתה אליי לטיפול במסגרת התמחותי במחלקה אשפוזית לילדים. רוני היא בת יחידה להוריה, ומאובחנת על הספקטרום האוטיסטי. היא אושפזה במחלקה לאחר שהחלה להתנהג בצורה המסכנת את עצמה, והוריה התקשו לשמור עליה. רוני טיפסה למקומות גבוהים באופן חסר שיפוט והעמידה את עצמה בסכנת פגיעה ממשית. הוחלט לאשפזה לצורך איזון תרופתי ולהערכת טיפול ומסגרת מותאמים יותר לצרכיה. הפגישה הבאה לקוחה מאחד ממפגשינו הראשונים.

[אני הולך לחצר המחלקה כדי לקחת את רוני לחדר הטיפול. היא משחקת בנדנדה שבחצר].

אני: היי רוני, זו השעה של הטיפול שלנו.

רוני: לא. אני מתנדנדת.

אני: אני רואה, אבל זה הזמן שלנו. בואי נכנס לחדר.

רוני לא מגיבה. אני לא בטוח כיצד לגשת אליה. אני חושב על החלק החושי באוטיזם ושכנראה הנדנדה מרגיעה אותה. רוני ממשיכה להתנדנד באופן נמרץ, מגבירה את הקצב. היא נראית אקסטטית.

אני לוקח כיסא ומתיישב לידה. אני שם לב שהיא מסתכלת על השמיים בעודה מתנדנדת. זה מסקרן אותי. אני מסתכל על השמיים. השמיים כחולים ויש מעט עננים החולפים על פנינו. אני מנסה לחשוב על הפעם האחרונה שישבתי ככה והסתכלתי על השמיים ועולה בי זיכרון ילדות של בית. פתאום רוני לא נראית לי ילדה על הספקטרום האוטיסטי המנסה להרגיע את עצמה בצורה חושית, אלא ילדה הרחוקה מהבית שלה.

אני: אפשר להישאר היום פה בחצר אם תרצי.

רוני מאטה את קצב ההתנדנדות.

בהקשבה אמפתית הדגש במושא המחקר של ההקשבה שלנו הוא החוויה הסובייקטיבית של המטופל. אני משער שלסקרנות יש פה חלק מכריע – רצון לנסות להבין מה המטופל מרגיש כאשר החוויה רחוקה ולא נגישה לנו. זאת בשונה מהקשבה אובייקטיבית שבה אנחנו מתבוננים במה שקוהוט (1981) תיאר כאקסטרוספקטיבי – כלומר ההקשבה מופנית למטופל ולא לעצמנו, ובשונה מהקשבה סובייקטיבית שבה אנחנו מפנים את הקשב לחוויה הפנימית שלנו. בדוגמה זו אני מנסה להבין את החוויה של רוני באופן יזום, דרך חיקוי כמעט קונקרטי של התנהגותה.

 

עמי – הקשבה בינאישית

עמי, נער כבן 17, הופנה לטיפול במסגרת האמבולטורית שבה עבדתי. עמי היה ילד מעט ביישן, אך לדברי הוריו, בשנתיים האחרונות חלה החרפה ברמות החרדה ששלו במצבים חברתיים. באופן הדרגתי עמי החל להימנע מלפקוד את ביה"ס והתקשה לצאת מביתו. בתחילת הטיפול נעשה ניסיון לשימוש בכלים קוגניטיביים-התנהגותיים, אך עמי התקשה לשתף פעולה. ככל שהתקדם הטיפול, נראה היה שעמי בעיקר משתמש במפגש שלנו כמקום שבו הוא יכול להרגיש מובן, לא פעם ללא שימוש ותיווך מילולי כלל. החלק הבא לקוח מאחת הפגישות שלנו, כחצי שנה לאחר התחלת הטיפול.

עמי נכנס לחדר. הוא מתיישב על הספה ושותק. ראשו מורכן. רגלו מתחילה מעט לרעוד, וגופו נראה מתוח מאוד.


- פרסומת -

אני: מה שלומך עמי?

עמי: [שותק].

אני שותק יחד איתו. פגישות רבות שלנו מתחילות בשתיקה, שיכולה להיות ארוכה וממושכת. אני מנסה להבין האם השתיקה הזו היא אותה שתיקה מהמפגשים הקודמים, או שמא היום היא מייצגת משהו אחר.

רגלו של עמי מתחילה לקפוץ מהר יותר. הוא מכווץ את כפות ידיו לאגרופים ולוחץ אותם במאמץ רב. נוכחותו החרדה מעיקה עליי מאוד. אני חש דחף לנסות להרגיע אותו:

אני: תרצה שנשחק משחק?

עמי מנענע את ראשו בשלילה. נראה שהחרדה רק גוברת.

עמי נראה לי כמי שרוצה לברוח מהחדר, ונאחז בכורסה בכוחותיו האחרונים. גם בי יש חלק שרוצה לברוח. מבטי מתחיל לנדוד ברחבי החדר, מנסה למצוא מפלט. לרגע עיניי נוחתות על כדור טניס הנמצא בפינת החדר. רצף האסוציאציות שלי התנהל כך: טניס -> פינג פונג -> הוא לא משחק איתי -> פינג ללא פונג -> פינג -> פין -> חרדת סירוס?

אל מול המראה המתוח מאוד של עמי אני מהרהר מדוע הוא ממשיך להגיע למפגשינו שבוע אחר שבוע. אולי מכריחים אותו להגיע? וכמה זה בטח קשה לו לשבת מולי, מתקשה להוציא מילה מפיו.

אני: אני מרגיש היום שלא משנה מה אעשה, שום דבר לא יעזור.

עמי: [מהנהן בהתלהבות]: אפשר שנשחק משחק?

בהקשבה בינאישית הדגש הוא על הצורה שבה אנו מקשיבים למטופל, כיצד המטופל מעבד ומפרש את מה שהמטפל אומר, ואיך זה משנה את המטפל ואת האופן שבו יקשיב למטופל בהמשך. הצעתי לעמי לשחק כי רציתי להרגיע את הלחץ ששנינו חווינו. סירובו הפנה את הקשב שלי למקום אחר. עתה לא הלחץ שלו עמד במרכז הבמה, אלא דפוס היחסים בינינו, ייתכן יחסים הקשורים לשליטה.

בסירובו הוא הפך להיות זה המכתיב את הקצב והשולט בסיטואציה, ולצד זה גורם לי להרגיש כמו ילד קטן, חסר כוחות, נשלט על ידי מישהו אחר. כאשר הבעתי תחושה אימפוטנטית זו בפני עמי, דפוס היחסים הפך להיות גלוי ומדובר. עתה עמי שולט בסיטואציה, אם כי מעמדה שונה. לא עוד יחסים של שולט-נשלט, אלא של משחק משותף.

 

סייגים

בעוד שאני מתרשם שהסיווג של אח'טאר עושה סדר מתודולוגי בטכניקת ההקשבה האנליטית, ישנם כמה סייגים שראוי להתייחס להם. למשל, האם כל סוג הקשבה עומד בפני עצמו כנפרד מהאחר? אח'טאר עצמו אומר כי ככל הנראה המציאות הטיפולית מורכבת יותר. הוא מציע כי ההקשבה האנליטית לעיתים מורכבת משילובים של כמה סוגי הקשבה בו-זמנית, או מנדידה בין סוגי ההקשבה.

כך למשל, בדוגמה של עמי, ניתן להבין את המבט שלי הנוחת על כדור הטניס והאסוציאציות העולות בי בעקבות כך גם כהקשבה סובייקטיבית (אני מפנה את הקשב כלפי תחושותיי) וגם כהקשבה אמפתית (כניסיון להקשיב לחוויה של עמי), ולא רק כחלק מתהליך ההקשבה האינטר-סובייקטיבית כפי שהצעתי.

הסתייגות נוספת קשורה לאופן האינטואיטיבי שבו מתרחשת ההקשבה בטיפול. אני חושש שסיווג קטגוריאלי זה של אח'טאר עלול לאבד חלק מהותי מהאופן שבו ההקשבה האנליטית מתרחשת – בין המודע ללא מודע – בדומה לדבריו של מוצרט על כך שהמוזיקה אינה התווים אלא השקט שבין תו לתו. לטענתי, הקשבה אנליטית דורשת מידה מסוימת של משחקיות כפי שויניקוט (1971/1995) תופס אותה:

"למשחק יש מקום וזמן. אין הוא בפנים, על פי כל שימוש של המילה, אף אין הוא בחוץ, כלומר, אין הוא חלק מן העולם הדחוי, הלא-אני, שהפרט מחליט להכיר בו כעולם חיצוני באמת, השרוי מחוץ לתחום השליטה המאגית" (עמ' 68).

"אין הוא בפנים ואף אין הוא בחוץ" מחזיר אותי לדבריה של אלוורז שבהם פתחתי מאמר זה:

"קלינאים מסוימים הרחיקו לכת עוד יותר וטענו שכל מה שעלינו לדעת [...] בקשר למטופל מופיע כבר בפגישה הטיפולית הראשונה – אילו רק הייתה לנו הפיקחות וההבנה לקלוט את זה. אין לי ספק שטענה זו נכונה, ועם זאת, קשה להיות מיקרוסקופ וטלסקופ בעת ובעונה אחת" (עמ' 56).

אנו משתמשים במיקרוסקופ ובטלסקופ כאשר ברצוננו לפתור בעיית מרחק-גודל, בעיקר בשל מגבלות הראייה שלנו. במובן מסוים ניתן לומר שהמיקרוסקופ מתבונן פנימה, כפי שאנחנו משתמשים בו כדי לבחון תאים בגופנו. לעומתו, הטלסקופ מסמל התבוננות החוצה, עד כדי התבוננות בכוכבים אחרים. במטפורות אלה אלוורז ניסתה להתייחס לקושי להקשיב למטופל מבפנים ומבחוץ בעת ובעונה אחת.

ואולם אני חושב שהמטפורה של צלילה מדייקת יותר את החוויה הזו בטיפול. לפני כעשור צללתי בפעם הראשונה בחיי, באחד מחופיה הפסטורליים של תאילנד. עם הכניסה אל עומקי הים, המפגש עם עולם שלם ועשיר שרגעים קודם לכן היה רחוק מהמודעות שלי הדהים אותי. לרגע נתקפתי פאניקה והיה לי נדמה שבלוני החמצן לא מספקים לי את החמצן הדרוש כדי לחיות. סימנתי למדריכת הצלילה שאני רוצה לעלות חזרה אל פני הים, אך היא הרגיעה אותי והזכירה לי לנשום, ובעיקר, להמשיך לשחות.


- פרסומת -

 

הקשבה פריסקופית: תנועה בין המודע ללא מודע

הפריסקופ הוא כלי המאפשר לראות אובייקט שאינו נמצא באותו מפלס שבו מצוי הסובייקט הצופה. במובן מסוים, האדם המתבונן בפריסקופ מצוי בו זמנית בשני המפלסים – זה שבו הוא נוכח בגופו וזה שהוא נוכח בו בעיני רוחו. בדומה למודל הטופוגרפי של פרויד, ניתן להמשיל את מעמקי הים לעולם הלא מודע ואת פני הים לעולם המודע. הפריסקופ לפיכך מדמה את ההתמקמות וההקשבה שלנו בעת טיפול כתנועה בין שני העולמות ובכך מאפשר להבין טוב יותר את סוגי ההקשבה השונים והמעבר ביניהם.

אני רואה את ההקשבה הפריסקופית כמתארת את תהליך הקלט בהעברת המידע בין המטופל למטפל. בשלב הראשון ישנו איתות המגיע מהקשב המרחף והאחיד (או למשל: סונר הצוללת) המתריע על קיומו של פריט מידע בעל משמעות. זהו השלב שבו נעשית ההפרדה בין מה שהגדירו מאקארי ושפירו כ"רעש" וכ"מסמן". בשלב השני, האדם מתבונן מבעד לפריסקופ כדי למצוא את המקור לאיתות זה. זהו הרגע שבו נעשה שימוש באחת מהעדשות שהציע אח'טאר לבחינת מושא החקירה הפסיכואנליטי. כך למשל, אנו מרכיבים לפריסקופ עדשה סובייקטיבית כאשר אנו מקשיבים למצבים המנטליים שלנו או עדשה בינאישית כשאנו מקשיבים לדיאדה האנליטית.

בשלב האחרון נרשם הקלט חזרה בתוך הלא מודע ובסמוך למודע. זהו החלק שבו האדם המתבונן בפריסקופ מעבד את הקלט. אני חושב שמבנה גלי זה של תנועה מהלא מודע למודע ובחזרה אל הלא מודע והסמוך למודע, כפי שהפריסקופ ממשיל, מהווה מסגרת מדויקת יותר לתהליך ההקשבה האנליטית.

אנסה עתה לתאר את הווינייטות שהצגתי קודם לכן דרך הפריזמה של הקשבה פריסקופית.

במקרה של יסמין, כלומר בהקשבה אובייקטיבית, האיתות הגיח מהשימוש שלה במילה "קשה". בפריסקופ השתמשתי בעדשה של הקשבה אובייקטיבית בכדי לחקור את ה"קשה". הקשבה זו אפשרה ליסמין להמשיך בסיפור שלה על אותו יום ולי להקשיב במקביל למה שיסמין לא אומרת, כמו למשל, שאולי קשה להגיע לפגישה איתי. כלומר, קודם יש איתות שמסמן את המילה "קשה" כאלמנט מתוך הרעש. אח"כ יש בחינה שלו דרך הפריסקופ, במקרה זה באמצעות הקשבה אובייקטיבית. לבסוף, מתרחש רישום של מה שנקלט. רישום זה מאפשר למידע, באופן מודע או לא מודע, להשפיע על הטיפול בהמשך (למשל, בעתיד אולי אוכל להשתמש בו כפירוש להעברה שלילית בטיפול).

אצל עומר האיתות היה המחשבה על כך שאני אומר "מה זאת אומרת" יותר מדי פעמים. בעיבוד החוויה באמצעות עדשה של הקשבה סובייקטיבית, אני שם לב שאני מרגיש ביקורתיות כלפי עצמי. כשאני מעלה ביקורתיות זו אל מול התייחסותו של עומר למראהו החיצוני, עולה אצלו ערגה לחוויה שהייתה לו כילד והיום איננה.

בטיפול של רוני תשומת הלב הסונרית-ראשונית שלי הייתה חוויה של ריחוק וחוסר הבנה לאור התנהגותה של רוני. באמצעות הקשבה אמפתית ניסיתי להתקרב לחוויה שלה דרך חיקוי התנהגותה, שהעלתה בי אסוציאציה על ילדות ובית. בעיבוד שלאחר מכן שיערתי שהתנהגותה של רוני לא רק מייצגת הרגעה חושית-אוטיסטית, אלא כזו המתרחשת בקונטקסט של ילדה שנמצאת רחוק מביתה.

בוויניטה של עמי ההקשבה הראשונית אותתה כמה פעמים, אך הדגש בה היה הרגע שבו עיניי נחתו על כדור טניס. האסוציאציות שעלו עוררו בי תהיות לגבי הצורה שבה עמי יוצר איתי קשר שאותה תיארתי במונחים של יחסי שליטה וכוח.

 

תודות: תודה רבה למרט אדניאייב, עידו סולם ושרונה כהן על החשיבה המשותפת והתמיכה. תודה מיוחדת לד"ר עמית פכלר על הליווי והאמון.

 

 

הערות

  1. כל השמות ופרטי הרקע המוזכרים במאמר הם בדויים כדי לשמור על פרטיות המטופלים.

מקורות

אוגדן, ת.ה. (/20111994). הזדהות השלכתית והשלישי המשעבד. בתוך: ברמן, י. וויגודר, ש. (עורכים). על אי היכולת לחלום. תל אביב: עם עובד.

אוגדן, ת.ה. (/20111994). השלישי האנליטי: עבודה עם עובדות קליניות אינטרסובייקטיביות. בתוך: ברמן, ע. וויגודר, ש. (עורכים). על אי היכולת לחלום. תל אביב: עם עובד.

אוגדן, ת.ה. (/20111996). בחינה מחודשת של שלושה היבטים בטכניקה הפסיכואנליטית. בתוך: ברמן, ע. וויגודר, ש. (עורכים). על אי היכולת לחלום. תל אביב: עם עובד.

אוגדן, ת.ה. (2003/2011). על אי היכולת לחלום. בתוך: ברמן, ע. וויגודר, ש. (עורכים). על אי היכולת לחלום. תל-אביב: עם עובד.

אלוורז, א. (2005). נוכחות חיה: פסיכותרפיה פסיכואנליטית עם ילדים אוטיסטים, ילדים גבוליים, ילדים שנפגעו מחסכים, וקורבנות של התעללות. תל-אביב. תולעת ספרים.


- פרסומת -

ביון, ו. ר. (1962/2004). ללמוד מן הניסיון. תל-אביב: תולעת ספרים.

גרין א. (1979/2007). שתיקת האנליטיקאי. בתוך גרנק, מ. (עורך). אנתולוגיה של הפסיכואנליזה הצרפתית. תל-אביב: תולעת ספרים. עמ' 91-119.

ויניקוט, ד. ו. (1971/1995). משחק ומציאות. תל-אביב: עם עובד.

פרויד, ז. (1912). עצות לרופא על הטיפול הפסיכואנליטי. בתוך הטיפול הפסיכואנליטי. תל-אביב: עם עובד, 2002, עמ' 92-98.

קוהוט, ה. (1984/2005). כיצד מרפאת האנליזה? תל-אביב: עם עובד.

Akhtar, S. (2018). Psychoanalytic listening: Methods, limits, and innovations. London: Routledge.

Aslan, C. M. (1989). Common ground in psychoanalysis. Aims and clinical process. As I see it. International journal of psycho-analysis70, 12-16.

Brenner, C. (2000). Brief communication: Evenly hovering attention. The Psychoanalytic Quarterly69(3), 545-549.

Fliess, R. (2007). The metapsychology of the analyst. The Psychoanalytic Quarterly76(3), 679-695.

Goldstein, W. N. (1991). Clarification of projective identification. The American journal of psychiatry. 148, 153-161.

Heimann, P. (1950). On counter-transference. International journal of psycho-analysis31, 81-84.

Kernberg, O. F. (1987). Projection and projective identification: Developmental and clinical aspects. Journal of the American Psychoanalytic Association35(4), 795-819.

Kohut, H. (1959). Introspection, empathy, and psychoanalysis: a study of the relationship between the method of observation and theory. Anthology of modern psychoanalysis. 7, (459-484).

Makari, G., & Shapiro, T. (1993). On psychoanalytic listening: Language and unconscious communication. Journal of the American Psychoanalytic Association41(4), 991-1020.

Racker, H. (1957). The meanings and uses of countertransference. The Psychoanalytic Quarterly26(3), 303-357.

Reik, T. (1948). Listening with the third ear: The inner experience of a psychoanalyst. New York: Grove Press.

 

מטפלים בתחום

מטפלים שאחד מתחומי העניין שלהם הוא: תיאוריה והמשגות תיאורטיות, טיפול פסיכולוגי, יחסי מטפל מטופל
ד"ר שירי בקר
ד"ר שירי בקר
פסיכולוגית
תל אביב והסביבה, טיפול מרחוק דרך האינטרנט, רמת גן והסביבה
דנה מרואלי
דנה מרואלי
מוסמכת (M.A) בטיפול באמצעות אמנויות
רחובות והסביבה, אונליין (טיפול מרחוק), חולון והסביבה
שרון וולף
שרון וולף
עובדת סוציאלית
תל אביב והסביבה, פתח תקוה והסביבה, רמת גן והסביבה
מרכוס ליכטמאייר
מרכוס ליכטמאייר
פסיכולוג
תל אביב והסביבה, ירושלים וסביבותיה
שלומית צור
שלומית צור
פסיכולוגית
שרון ושומרון
מיכאל אמיר
מיכאל אמיר
עובד סוציאלי
תל אביב והסביבה

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.