משולש האבחנה הפסיכודינאמית
הצעה למודל דידאקטי לחידוד האינטגרציה בהבנת המטופל
מאת דפנה בהט
רקע: הצורך במודל להמשגה דינאמית
במהלך השנים שבהן אני מלמדת ומדריכה א.נשי מקצועות טיפוליים שונים (פסיכולוגים בהתמחויות שונות, עו"סים, פסיכיאטרים, מטפלים באמנות ועוד), ושבהן אני בוחנת מתמחים בפסיכולוגיה קלינית, אני ערה לקושי לנסח אבחנה (פורמולציה) דינאמית.
ההמשגות שעמיתיי ואני פוגשים נראות פעמים רבות כהמשגות גנריות, כוללניות ושאינן מותאמות למקרה המתואר. כלומר, הן מהסוג המתאים, אולי, כמעט לכל מקרה ("העדר מקור אמפתיה של זולת-עצמי", "חסר בסביבה הורית מחזיקה ומרגיעה", "האם לא הצליחה להתאים עצמה לצרכיו", "התקשתה לפתח ייצוגי עצמי קוהסיביים" ועוד). תופעה דומה ניתן לראות גם בסיכומים של דו"חות פסיכודיאגנוסטיים וגם בפרק הדיון בהצגות המקרה לבחינת ההתמחות ובכלל.
אכן, מלאכת ההמשגה הדינאמית אינה קלה באופן כללי, וקשה אף יותר כשמדובר ביצירת המשגה אישית וייחודית יותר – כזו שמחוברת לתיאוריה מוכרת ומלומדת אך גם מספרת על מטופל מסוים ומסופרת על ידי מטפל מסוים. נראה שהקושי קשור בחרדה מפני יצירת תיאוריה אישית ופרטיקולרית יותר, אולי בעיקר כאשר מדובר בכתיבה עבור בחינת סיום התמחות. החרדה מביאה לעתים להצמדות לכמה משפטים תיאורטיים כוללניים, שקצת כמו בתיאור הורוסקופי טוב, על פי אפקט ברנום1, מתאימים לכל אדם, אך לא אומרים הרבה. פעמים רבות מודגמת הישענות יתרה על תיאוריה, שנראה שהכותבים כמו לכודים בתוכה, ואשר נבחרה מראש בהתאם לצייטגייסט הרווח (או למאמר האחרון שנקרא על ידם). תיאוריה זו יוצרת המשגה דומה עבור מטופלים שונים, ללא הצבע האישי של המטופל וללא מושגים מעולמו האישי או מהחוויה הטיפולית הייחודית שבמפגש הספציפי של מטופל מסוים עם מטפל מסוים.
גם כשבתיאור האנמנזה מתוארים ברקע של המטופל מגוון אירועים או מאפיינים סביבתיים וקונסטיטוציוניים, גם כאלה שמתוך ההעברה שנגלית בתיאור הטיפול ברור כי הם משפיעים על יחסי האובייקט המופנמים של המטופל, כמו גם על הגנותיו ועל התנהלותו בחייו – הרי שבפרק הדיון או בפרק האבחנה הדינאמית הם לא מוצאים מקום ואנו רואים סוג של צמצום והאחדה שמביאים לתיאור חיוור.
מקוויליאמס (McWilliams, 1994) כותבת על חיוורונן של ההמשגות הדינאמיות, גם האלגנטיות והמספקות שבהן, ביחס למסתרי הטבע האנושי. בחלק מההמשגות הכתובות הללו, לא רק שקשה לראות ניסיון לתפוס את הטבע האנושי מרובה הפנים והמסתורי, אלא נראה כאילו יש ניסיון לכתוב המשגה חיוורת ככל הניתן, אולי כזו שתעבור בבחינה, כי כמוה עברו מאות ואלפים קודם לכן.
להרצאה שנתתי ביום עיון שנערך במרכז לבריאות הנפש בבאר יעקב (בהט, 2019) קראתי "האם אנחנו יותר דומים זה לזה או שונים זה מזה? בין הפרטיקולרי לאוניברסלי". ואכן – מצד אחד אנחנו יותר דומים זה לזה: כמעט לכולנו שתי עיניים, שתי אוזניים, אף ופה. חוצנים, לו נחתו בכדור הארץ, היו אומרים שכולנו נראים אותו דבר. לכולנו דחפים דומים, תסביך אדיפוס ופגיעוּת נרקיסיסטית. יחד עם זאת, ובאופן מפליא ונשגב, אנחנו גם שונים זה מזה. אין שתי עיניים, שתי אוזניים, אף ופה של אחד מאיתנו שזהים לאלו של השני. אין טביעות אצבע זהות. וגם, האדיפוס של האחד אינו דומה לאדיפוס של האחר, הנרקיסיזם של האחת אינו כשל רעותה. ה'תבלינים' הייחודיים של כל נפש ונפש הם מה שעושה את המקצוע הטיפולי למרתק ואת המפגש עם מטופלינו לחדש, למסעיר, לשונה, לאישי ולפרטיקולרי עם כל מטופל ומטופל. אנחנו מצויים בתוך המלכוד של הנסיך הקטן (סנט-אכזיפרי, 1946) שחשב שהוא "בעליו העשיר של פרח יחיד סגולה" עד שגילה, כשהגיע לגן השושנים, ש"הנה, אין לי אלא שושנה מצוייה", ועד שבהמשך למד מפי השועל קשר וייחודיות מהם.
ביון (2013) מתאר את המתח הבלתי נסבל בין תיאור ציורי שהוא קרוב לחוויה אך "אינו ניתן לניהול", לבין התיאור במונחים "מתוחכמים", שעלול להתפתח לכדי ז'רגון מקצועי שמאבד את פשרו (עמ' 120-117).
ברצוני להציע מודל שמנסה לעשות "הכי טוב שאפשר" (ביון, 2013, עמ' 120), ושמחבר בין ההבניות התיאורטיות המוכרות שיש לנו לבין תיאור של קונסטלציה נפשית שהיא יותר אישית, ייחודית למטופל וחד פעמית.
המודל המוצע מטפל בשני עניינים:
- הוא מהווה הבנייה דידאקטית של מרכיבים מוכרים של ההמשגה הדינאמית, באופן מסודר שמאפשר להטמיע את צורת החשיבה הדינאמית.
- הוא שואף לקדם המשגה דינאמית שהינה ייחודית, קרובה לחוויה, ולא עשויה ב'שטאנץ'; בבחינת המשגה דינאמית תפורה ביד ולא בקונפקציה של מפעל לייצור המוני.
מה חשיבותה של האבחנה הדינאמית?
האם ערכו של ניסוח ההמשגה הדינאמית טמון אך ורק בהקשרו הלימודי, הדידאקטי? אטען שלא. סבורני, כי יש חשיבות ליכולת לנסח לעצמנו כמטפלים, בכל רגע נתון בטיפול, איזו הבנה טנטטיבית שמשמעה "מה קורה כאן? מה הסיפור של המטופל הזה? מה מפעיל את המטופלת הזו? איך זה קשור למה שאני רואה בקליניקה וליחסים שמתפתחים בינינו?". היכולת לנסח זאת אינה באה להחליף את ההוויה של "ללא זיכרון וללא תשוקה", ואינה באה לצמצם את מרחבי אי הוודאות או את היכולת שלנו לשהות במהלך הטיפול באזורי ה- Negative capability. ואולם, היא מבטאת ניסיון לחשוב את המטופל, ניסיון לעשות חיבורים בין תהליכי העברה לבין הדינאמיקה הפנימית והבין אישית של המטופל, בין עבר להווה, בין הנראה לבין הנסתר.
איני חסידה של טיפול קצר מועד אך אני מוצאת שנוסחת הסוגייה המרכזית שהתווה מאן (Mann, 1973), ואשר שואפת לספר סיפור ולהבין תמה מרכזית בפרספקטיבה ארוכת טווח על חייו של המטופל, יכולה לשמש כתרגיל אינטלקטואלי משמעותי גם עבור טיפול ארוך טווח (אולי בתוספת של מרכיבים חיוניים נוספים, כמו הגנות ויחסי אובייקט מופנמים).
איני מרמזת לכך שבטיפול דינאמי רגיל (שאינו קצר מועד) יש 'להחזיק בראש' בכל שעה ושעה את ההמשגה הדינאמית ולכוון אליה (כפי שאכן נעשה בטיפול קצר מועד), כיוון שבמידה מסוימת הדבר סותר, כאמור, את היכולת לשהות באזורי אי הידיעה, את היכולת להתמסר ל'כאן ועכשיו' שמתגלה בטיפול, ואת היכולת ללמוד מן המטופל ולהחזיק בעמדה שפתוחה למה שעתיד להתגלות מבלי שהתכוַונו לכך. ואולם, נראה לי שלעתים קרובות, הרעיון של "ללא זיכרון וללא תשוקה" מובן שלא כהלכה, ומנוצל באופן הגנתי בשירות אי ההתחייבות, בשירות ההתקפה על החיבורים, לעתים עד כדי מעין סוג של עצלות מחשבתית. ההתפתחות ההיסטורית בתיאוריה של הפסיכואנליזה, שנעה מהדגשת ההבנה (של הקונפליקט הלא מודע בתחילת דרכה של הפסיכואנליזה) אל עבר הדגשת חשיבותו של הקשר הטיפולי ושל הנוכחות הטיפולית, הגם שהיא חשובה ביותר בכך שנתנה מקום לקשר ולאיכויות לא פרשניות, הרי שבלקיחתה אל הקצה יש מן הסכנה שנוותר על הניסיון להבין, על הניסיון להמשיג, על הניסיון להתבונן על הנפש פנימה.
אני רואה את ההמשגה הדינאמית כסוג של 'עמוד ענן לפני המחנה', אלא שלעתים הוא לפנינו, נמצא במרחק או קרוב כמטחווי קשת, לעתים הוא מאחורינו ואיננו רואים אותו כלל ולעתים אנו אפופים בו עד שקשה לראותו; אך צריך שיהיה לנו קשר כלשהו עמו, תודעה שלו, שמתקיימת היכנשהו, אם כי לא באחיזה חזקה מדי, אלא בכזו שתאפשר חופש, התפתחות והתמסרות לאי הוודאות. נדרשת תנועה פרדוקסלית בין המוכנות להיות במקום של השהייה ושל אי הידיעה לבין חיפוש מתמיד של ההמשגה וההבנה הדינאמית, כמו תנועה חופשית אך מחוייבת (committed) בין הצירים השונים, באופן שפותח מרחב לשוטט בו.
בין אבחנה דינאמית לפורמולציה דינאמית
מתוך הנאמר, ניתן לומר כי המונח אבחנה דינאמית מתאים פחות מהמונח פורמולציה דינאמית. אבחנה היא מונח מצמצם יותר, סטטי בעצם מהותו, שנועד גם להבחין מצב אחד ממשנהו, מחלה אחת מרעותה. במונח פורמולציה (גיבוש, עיצוב צורה, ניסוח) ניתן לחוש תנועה, יצירה ודינאמיות. אבחנה, בוודאי בקונוטציה הרפואית שלה, היא סופית (עד שלא נמצא כי אבחנה מבדלת כלשהי מנצחת אותה), ואילו אל הפורמולציה ניתן להתייחס כאל פעולה מתמשכת, כאל יצירה, כאל מבנה טנטטיבי ומתפתח. זוהי השערת עבודה שנבנית ומעוצבת שוב ושוב וצורתה אינה סופית אלא משתנה. לכן, אעדיף בעברית את המונח המשגה דינאמית על פני המונח אבחנה דינאמית.
נדרשת כאן הערה לגבי מקומה של הסיבתיות בהבנת הנפש, ונדרש לסייג ולומר שאין מדובר על השערות שמתנהגות כמו השערות במדעים המדוייקים (Bion, 1997; סימינגטון וסימינגטון, 1996), ועדיף אולי לדבר על קונסטלציה נפשית. ייתכן שהניסיון שלנו להמשיג ולבנות תיאוריה (באשר היא – ציבורית או אישית) הוא הגנתי כשלעצמו, ויחד עם זאת – יש חשיבות להבניות (קונסטרוקטים) המחשבתיות שלנו, בכך שעצם החיפוש אחר תיאוריה כלשהי מבטא את הניסיון לחשוב את המטופל, לחשוב את הטיפול ולייצר משמעות.
המודל המוצע: משולש ההמשגה הדינאמית
כאמור, המשגה או פורמולציה פסיכודינאמית, היא בראש ובראשונה השערת עבודה2. סיכום של ההבנה הנוכחית שלנו אודות מטופל, הבנה שלאורה נעבוד עמו. כאמור, ההמשגה הפסיכודינאמית אינה מהווה בהכרח אמת עובדתית או אופן בלעדי שבו ניתן להבין את המטופל (סביר שמסיבות שונות מטפלים שונים יתארו מטופלים באופנים שונים). זוהי פריזמה מסוימת שדרכה ניתן להסתכל על המטופל, באופן ששואף, כמובן, לחתור עד כמה שניתן לאמת רגשית.
כאמור, ככל המשגה והבנייה, חסרונה של ההמשגה הדינאמית הוא בכך שיש בה מרכיב של רדוקציה וצמצום, אך יתרונה הוא בכך שהיא מאפשרת מבט אינטגרטיבי, מחודד וממוקד יותר ובכך גם מדייק, מכוונן למטופל ובעל סיכוי לאפשר מגע עמו.
ניתן לתאר את ההמשגה הפסיכודינאמית כמשולש עומד על ראשו, בעל שלושה קדקודים אשר יוצרים ביניהם מרחב דינאמי, כפי שמשורטט בתרשים להלן:
- אנמנזה – היסטוריה, רקע קונסטיטוציוני, נסיבתי וסביבתי.
- ההווה – סימפטומים, התנהגות, העברה, הגנות.
- תיאוריה מחברת.
ההמשגה הדינאמית תהווה את ההשערה שלנו (בנקודה מסוימת בזמן, כרגע, עם הידע הנוכחי שלנו על המטופל) על איך המטופל הגיע עד הלום. נרצה לחשוב מהם הגורמים שחברו בהרכבה רכה (Soft Assembly; Harris, 2000) או התנהגו לפי הדגם של מערכת מורכבת, כפי שמתארת אותו תורת הכאוס הדטרמיניסטי (קינודוז, 2005), לאו דווקא בסיבתיות לינארית, לכדי גיבוש האדם שאותו אנו פוגשים3.
מדובר בהמשגה של ההבנה של המטפל את ההווה של המטופל על רקע עברו ועל רקע 'נתוני הפתיחה' שלו. אנו הולכים ממה שאנו רואים כרגע במפגש שלנו עם המטופל, ההתנהגות שלו ודבריו, אל עבר הפנימי, הנחבא, ובחזרה. בכך, אנו נעים מההווה אל העבר ובחזרה, מן הגלוי לסמוי ובחזרה, כשהתאוריה עוזרת לנו לחבר בין כל אלו.
1. אנמנזה (תורשה וסביבה)
האנמנזה עשויה לכלול את הידע שלנו, בין אם אספנו אותו באופן מסודר ומכוון או אם נגלה לנו במהלך הטיפול, לגבי היבטים מולדים ונרכשים בחייו של המטופל. רובם נתונים בעבר (בינקות ובילדות) וחלקם, בעיקר היבטים מערוכתיים (קונסטיטוציוניים), מתמשכים גם בהווה. למשל, הפרעת קשב וריכוז עשויה להשפיע באופן ממשי לאורך כל החיים, כך גם נכות מסוימת או נתונים פיזיולוגים אחרים כגון גובה, משקל, מבנה גוף, עוצמת דחף, טמפרמנט וכו'. סביבה יכולה אף היא להשפיע בהווה, למשל השפעה של מצב סוציו-אקונומי או שייכות לתרבות מסוימת על הכללים הנהוגים בה. כל אלה רלוונטיים להבנת עולמו של מטופל. באופן טבעי נייחס לעבר משמעות יתירה, בהיותו משפיע בהבניית תפיסת עולם, תפיסת עצמי ואובייקט ותפיסת היחסים בין עצמי לבין העולם.
האנמנזה תכלול, אם כן, נתונים והבנות לגבי עברו של המטופל ואף גורמים במציאות חייו שמהווים מעין נתוני פתיחה, מצע, משאבים וחוסרים בעולמו של המטופל:
א. המערוכת (הקונסטיטוציה) המולדת של המטופל (טמפרמנט, מגדר, מבנה פיזי, אינטליגנציה, לקויות למיניהן וכו').
ב. סביבה:
ב1. הסביבה (המשפחתית) בה גדל (אופי הקשר עם הדמויות המטפלות וכו').
ב2. האירועים הנסיבתיים שליווי את חייו (למשל סדר לידה, אירועים בלידה ולאחריה, מעברים ועוד).
ב3. אירועים טראומטיים (או אירועים מעצבים אחרים).
ב4. הסביבה וההקשר החברתיים4.
ההבחנה בין הסעיפים שבתוך 'סביבה' אינה מחייבת והמרכיבים בתוכה מופרדים כאן (ב1-ב4) באופן דידאקטי על מנת לסייע ליכולת שלנו להתבונן על תופעות מסוגים שונים ולהכלילן בהמשגתנו.
בחלק זה נרצה לכלול גם את יחסי הגומלין בין המרכיבים השונים, למשל בין הקונסטיטוציה (תינוק בעל מזג סוער) לבין הסביבה (דמות מטפלת דיכאונית).
קדקוד זה, כאמור, ועל פי רוב, יורכב מדברים שהמטופל מספר על עצמו ועל עברו במלים; אלה דברים שייתכן שנמצאים במודע (גם אם השפעתם על המטופל אינה מודעת לו) וחלקם גלויים לעין באופן מיידי (כמו מבנה גוף, מראה, נכות וכדומה).
מובן, שבמידה רבה, האנמנזה הינה כשלעצמה הבנייה תיאורטית כלשהי, כיוון שאנו מסתכלים עליה מההווה ואחורה, ובוחרים (במודע או שלא במודע) את הפרטים עליהם נשאל, את אלה אותם אנו זוכרים ואת אלה שאליהם נתייחס עם המטופל ובמחשבותינו. האופן שבו אנו מתייחסים לרקע מושפע ממילא, אם כן, מהתיאוריה הכללית או האישית שבה אנו מחזיקים.
2. ההווה
הקודקוד השני במשולש הוא כל מה שאנו פוגשים בהווה הגלוי והסמוי של המטופל, ושיש בו בבחינת הצצה, 'קצה קרחון', אל עולמו פנימה. ניתן להתייחס אל חלק זה כאל סוג של 'תוצאה' – איך משפיע העבר המולד והסביבתי על ההווה, על כלל האישיות. על פי רוב, תוצאה זו מתבטאת בהיבטים שאינם מודעים למטופל ושעל מנת להגיע אליה עלינו להיעזר ברמזים שגלויים עבורנו ושבאמצעותם ננסה להגיע למעמקים.
בקודקוד זה נרצה להתבונן על מספר היבטים:
- הסימפטומים – בחירת הסימפטום מספקת אינפורמציה על מה שבבסיסו (Freud, 1913). כלומר, הסימפטום, גם אם נועד להסתיר מהמודעות, מספר לנו בדרך כלל משהו גם על מה שהוסתר.
- ההתנהגות הכללית, הסיטואציה הכוללנית (Total situation; Joseph, 1985), שמבטאת גם מרכיבים העברתיים. כשמדובר בטיפול בתוך מוסד, כגון מחלקה או פנימייה, נסתכל גם על ההתנהלות וההתנהגות במוסד כפותחת צוהר אל עולמו הפנימי המטופל (בהט, 2020).
- העברה.
- העברה נגדית.
נרצה לחפש חיבורים בין 'בחירת' הסימפטום (Freud, 1913) והבנת המשמעות שלו, לבין מה שאנחנו רואים בסיטואציה הכוללנית, בהעברה ובהעברה הנגדית, כפי שהוצע כבר במאמרו המהפכני של פרויד (1914).
מה שיקשור מרכיבים אלה הוא התיאוריה, כזו שנכתבה ומקובלת וגם כזו שהיא יותר אישית למטפל ולמטופל הספציפיים.
3.תיאוריה
מתוך התנועה בין העבר לבין ההווה, בין הסמוי לגלוי, בין הידע המודע לבין הרמזים ההתנהגותיים וההעברתיים, בין הביטוי החיצוני לבין שכבות עמוקות יותר של הנפש, ובעזרת תיאוריות, נוכל לבנות השערות על מבנה האישיות, יחסי האובייקט המופנמים, ההגנות הרווחות ועוד. המודל המוצע, עשוי להתאים לעבודה עם תיאוריות שונות, גם כאלה שאינן פסיכואנליטיות (למשל המשגה של סכימות בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי).
התיאוריה מחברת בין האנמנזה – העבר, הרקע, הקונסטיטוציה, הסיבות, ה'למה' – לבין ה'תוצאה', הפתרון החלקי שהנפש מוצאת לה, ה'מה'. היא מתייחסת לשאלה כיצד קונסטיטוציה וסביבה מסוימות יצרו אצל הפרט אישיות מסוימת, סימפטום מסוים, קושי מסוים.
מובן שרוב אנשי המקצוע מחזיקים בתאוריות מסוימות יותר מבאחרות (או לפחות קשורים אליהן ומכירים אותן יותר). סביר להניח שכל איש מקצוע ייטה להבין את מטופליו על פי התיאוריה\ות שקרובות יותר לליבו. התיאוריה היא כמו משקפיים שדרכם אנו רואים את העולם. יחד עם זאת, לעתים, מטופלים מסוימים ומצבים מסוימים כמו 'מקפיצים' תיאוריה מסוימת או מושג מסוים קדימה בתודעתנו, ותיאוריה או מושג אלו נראים כרלוונטיים יותר עבורם. או אז, ניתן להרגיש כי איננו כופים את התיאוריה הנגישה לנו על המקרה, אלא שהתיאוריה כמו כופה עצמה עלינו בהיותה מתאימה למקרה. זהו מצב שבו התיאוריה כמו 'לוקחת אותנו אליה', ונראה אז שאנחנו פחות לכודים בהמשגה הרגילה שלנו. מובן שהיכולת להשתמש בתיאוריות שונות קשורה גם בעמדה המקצועית והתיאורטית (לעתים גם בזו הפוליטית) של המטפל. במובן זה, ליצירה של המשגה דינאמית יש ממדים דדוקטיביים ואינדוקטיביים (Perry et al., 1987).
בחשיבה על המשגה דינאמית, יש מקום להוסיף לתיאוריות ולמושגים הפורמליים הידועים והמקובלים גם מושגים אישיים ואינדיבידואליים יותר, אפילו אידיו-סינקרטיים, שמקורם בעולמו ובשפתו של המטופל או בחוויה המשותפת של המטופל והמטפל בטיפול, ואשר מתגלים דרך ההעברה, ההעברה הנגדית והסיטואציה ההעברתית הכוללנית.
קרנברג (Kernberg, 2004), בעבודתו המוכרת, תרם לחשיבה הדינאמית את ההיבט של מבנה האישיות. בשרטוט שהציג, הוא מניח הפרעות שונות במרחב דו-ממדי. הוא מתייחס לממד של מבנה האישיות, ציר האורך (אשר מתייחס לחומרה בפגיעה בחוזק המבנים הפסיכולוגיים) ולממד נוסף של מופנמות מול מוחצנות, שהוא ציר הרוחב. השילוב של ממדיות וקטגוריאליות מניח הפרעות שונות במיקומים שונים במרחב בהתאם. במודל המוצע כאן, לשני צירים אלה, ולקטגוריות השונות של הפרעות, נרצה להוסיף ממד שלישי של עומק, המתייחס להיבטים אישיים וייחודיים יותר.
לדוגמא, מטופל, שבין השאר סובל מחרדות, מגיע-לא-מגיע לטיפול. פעמים, כשהוא חוזר אחרי היעדרות, ניתן לחוש כעס מצידו, אם כי לא תמיד ניתן לפענח על מה כועס. בעברו פגוּת והורים צעירים שחשים עצמם כילדים ומתקשים בהחזקה ההורית5. באחת הפגישות הגיע עם מצב רוח מדוכא ועצבני כיוון שאיבד את המפתח לביתו. מתוך הסיפור עולה כי בטיול ביער השתרע על ערסל שהיו בו חורים, וכנראה שהמפתח נפל ואבד שם. מתפתחת מטאפורה משותפת בטיפול, שמתייחסת לכך שהוא מוחזק על ידי ערסל עם חורים גדולים מדי. האינקובטור היה ערסל כזה, וכך גם הטיפול של הוריו, שלא מספיק רואים אותו ואת צרכיו, וכן פגיעות שנפגע וחש שלא שומרים עליו.
באבחנה הפנומנולוגית נוכל לייחס לו אבחנה של הפרעת אישיות נרקיסיסטית (עם קווים של הפרעת אישיות בורדרלינית). בהמשגה הדינאמית נוכל לומר, אם נרצה להשתמש בוויניקוט, שהסביבה לא הייתה מחזיקה דיה; אם נשתמש בקוהוט, שצרכי הזולת-עצמי לא היו מסופקים דיים; או אם נרצה להשתמש בביון, נוכל לומר כי המיכל לא היה יציב דיו. כל זה יהיה, מן הסתם, טוב ויפה ונכון. ואולם, כפי שטענתי בראשית דבריי, אלה הם דברים שיהיו נכונים למרבית מטופלינו, וגם אם לא לכולם, לקבוצה מאד גדולה ולא מובחנת של בני אדם. המשגה כזו, יותר משהיא מספרת משהו על המטופל הנידון, מראה שהכותב יודע לצטט כמה משפטים תיאורטיים ולייחסם לתיאורטיקן המתאים. כיוון שזוהי המשגה כה רחבה, אין בה אפילו כדי להראות שהכותב יודע להתאים את ההמשגה למטופל מסוים.
בעבודתי עם הורים, נהגתי לשאול אותם על הילדות שלהם. ברוב המקרים זכיתי לשמוע, מה שבוודאי מוכר לרבים מעמיתיי: "הייתה לי ילדות רגילה". בניסיון לדובב מעט יותר את הדוברים נהגתי לומר משהו כמו: "כן, יש כל מיני רגילים, יש רגיל צהוב, ורגיל אדום, ורגילה עם פסים... איזו מין רגילה הייתה הילדות שלך?".
ארצה לשאול שאלה דומה גם כשאנו ממשיגים את הדינאמיקה הפנימית של מטופלינו, מהם 'התבלינים' הייחודיים למטופל, מהי התצורה (הקונפיגורציה) האישית והחד פעמית שלו.
במקרה שלעיל, נוכל אולי לומר משהו על כך שמינקותו, חווה המטופל סביבה לא מחזיקה דיה, שהרגישה כמו להיות בתוך ערסל עם חורים גדולים מדי. השימוש במטאפורה זו מספר לנו מעט יותר על אופי הסביבה הלא מחזיקה. לא הייתה זו סביבה שלחלוטין לא החזיקה. לא היו אלה הורים מזניחים חסרי כל תודעה הורית שלא דאגו או שלחלוטין לא טיפלו בילדם. היו אלה הורים שניסו, 'התקינו ערסל', אלא שהיו בו חורים גדולים מדי.
עד כה התייחסנו רק לקדקוד האנמנזה. אבל הדיווחים של המטופל, כמו גם הקליניקה, מספקים מידע רב יותר על הדינאמיקה הפנימית של המטופל. מה תורם לנו הקודקוד של ההווה?
נתחיל מהסימפטום – החרדה, נוכל לשער שהיא קשורה לבהלה שהתעוררה כל אימת שההורים שמטו את המטופל, ולתחושת עצמי מחוררת שהתעצבה.
אבל נרצה ללמוד גם מהתנהגותו בטיפול, מהסיטואציה הכוללנית ומתהליכי העברה והעברה נגדיים. למשל – מה פשר ההיעדרויות הרבות והשיבות הכועסות? נוכל לראותן כביטוי לנפש המחוררת של המטופל שמתקשה להחזיק עקביות, המשכיות ויציבות; נוכל להבינן כניסיון לא מודע של המטופל, באמצעות הזדהות השלכתית, להראות ולתקשר למטפל משהו מהערסל המחורר (המטפל עצמו מרגיש ננטש, מעורער ומבולבל בהיעדרויות אלה); נוכל להבינן כניסיון שלו לגרום למטפל להדק את הערסל ולתקן את החורים (דרך האקטיביות המחזרת שעליו לנקוט על מנת להביאו לטיפול); נוכל להבין את הכעס כרגש, אולי לא מודע, שעולה אצל המטופל, על הערסל המחורר שהיה מנת חלקו, על אכזבותיו מהכשלים ההחזקתיים והאמפתיים של הוריו; נוכל, מתוך ההעברה ומתוך חקר ההעברה הנגדית, לנסח משהו אודות הניסיונות של המטופל (בעיקר, אולי, לאחר שחווה כשלים אמפתיים גם מצד המטפל) להתעלם מצרכיו שלו לקשר, על מנת להרגיש שאינו תלוי באיש וכדי לא להתאכזב כששומטים אותו. כך, הוא מתרחק, נעלם, כאומר "לא צריך, אסתדר כבר לבד", אך כשצרכי התלות עולים על גדותיהם, הוא חוזר ומתקרב (ומראה יכולת לאינטימיות בזמנים אלה) עד שהפחד מהאכזבה או אכזבה ממשית כלשהי משתלטים שנית והוא מתרחק. וחוזר חלילה.
נוכל אם כן, לומר משהו גם על עברו של המטופל, גם על חוויית העצמי המחוררת שלו והקשר שלה לסימפטום שתואר, וגם על יחסי האובייקט המופנמים שלו ועל הגנותיו, באופן שנשען על תיאוריות מקובלות בשדה אך הינו גם ייחודי יותר למטופל.
ניקח דוגמא נוספת, שתזכה באבחנה דומה של 'הפרעת אישיות נרקיסיסטית' (עם קווים של הפרעת אישיות גבולית). המשגה דינאמית גנרית ומיוצרת בקונפקציה תהיה זהה לקודמתה. אבל הסיפור של מטופלת זו שונה מעט. בטיפול שמתקיים בתוך קהילה טיפולית, מגיעה נערה חדשה שמתקשה בתחילה לשבת בשיחה לזמן ארוך. המטפל מתאים את אורך הפגישות לבקשת המטופלת ומקיים מספר רב יותר של פגישות קצרות יותר. במהלך פגישות אלה המטופלת מספרת על עברה ועל ההיסטוריה הטיפולית הלא-קצרה שלה, תוך כדי הבעת ביקורת על מטפליה בעבר. הפגישות מרגשות וקרובות ונוצרת תחושה של חיבור בין המטופלת למטפל. אחרי זמן לא רב, מתחילה המטופלת להשמיץ את המטפל ולטעון ברחבי הקהילה כי המטפל אינו מתאים לה, וכי היא מעוניינת להחליף מטפל. מרמזים שונים בהעברה ובהעברה הנגדית עולה הנושא של התאמה, והמטפל מתחיל לנסח תובנה שנוגעת לשאלת ההתאמה. השערתו מקבלת חיזוק בהדרכת האם. מדובר באם חד הורית ויחידנית, שניסתה להביא ילד לעולם שנים רבות, ובסופו של דבר, לאחר טיפולים רבים ובאמצעות הפרייה חוץ גופית ותרומת זרע, נולדה המטופלת. בהדרגה עולה בשיחות עמה, כי משנולדה התינוקת לה חיכתה זמן רב, חשה כי אינה מתאימה לה (לתדהמתו של המטפל, האם השתמשה במילה 'מתאימה'). התינוקת הייתה בהירת שיער בעוד ששיערה של האם היה כהה, ומזגה של התינוקת היה עירני ועצבני, היא מיעטה לישון והיו קשיים גם בהנקה. האם אמנם טיפלה בילדתה במסירות ובאהבה, ואולם, תחושת הדחייה הראשונית וחוסר ההתאמה היו נוכחות ואף קיבלו צורות חדשות ככל שהילדה גדלה. בהמשך השיחות עם האם ניתן היה לדבר איתה על הקושי שלה בקבלת עצמה ובקבלת האחר, מה שתרם לקושי שלה במציאת בן זוג ובהמשך לקושי שלה אל מול תרומת הזרע (כשאת ה'רע' שחוותה בילדתה ובקשר עמה, השליכה אל מה שכינתה בחירת תורם לא טובה, או לא מתאימה).
ניתן, אם כן, להעשיר את הניסוח שלנו אודות המטופלת כך שיכלול את חווייתה כמי שאינה מתאימה לסביבתה, שדרך הפנמות והשלכות הופכת לחוויה הדדית שבה גם הסביבה אינה מתאימה לה. נראה שבהעברה היא משחזרת חיבור ראשוני שבו מיוצרת חוויה של התאמה (שחזור של שמחה ראשונית של האם על הולדת הבת לאחר מאמצים כה רבים?) ולאחריה חוויה של חוסר התאמה ושל דחייה6. במקרה זה נוכל, אם כן, להרחיב את ההתייחסות להפרעת האישיות הנרקיסיסטית והגבולית, לשימוש בפיצולים, באידאליזציה ובדה-ואלואציה, ולתאר את התימה של 'התאמה' ו'אי התאמה' בהמשגה הדינאמית. תימה זאת היא תוכן הפיצולים שעושה המטופלת, ונראה כי תמונת עולמה וכן היחסים שהיא יוצרת מתרכזים סביב תימה זו.
בשתי הדוגמאות דלעיל מתוארים שני מטופלים שונים, שעונים לקריטריונים לאבחנה פנומנולוגית זהה, ואשר בניסוח 'גנרי' ואחיד של אבחנה פסיכודינאמית היו, מן הסתם, זוכים להמשגה דומה ו'יבשה'. בהמשגה דינאמית אישית יותר וקרובת חוויה יותר, הצבע של שתי האבחנות ה'יבשות' מועשר. ואולם, לא מדובר רק בהרחבה אסתטית או במדידת היצירתיות של הכותב.ת. לטענתי, כאמור, ההידרשות לחיפוש אחר המשגה אישית וקרובת חוויה יותר, מחייבת התבוננות קרובה יותר אצל המטופל, התייחסות מעמיקה יותר למרכיבים של הסיטואציה ההעברתית הכוללנית ולמה שמספרים לנו המטופלים בהתנהגותם, כמו גם למה שמספרים לנו רגשותינו במפגש עמם. ההמשגה הקרובה יותר והייחודית יותר למטופל עשויה גם לשפר את הבנתנו כמטפלים את מטופלינו, ואת הדיוק של ההתערבויות, אופי הנוכחות הטיפולית והפירושים שנתאים לכל מטופל ומטופלת.
להמשגה הפסיכודינאמית יש ערך טיפולי, מעבר לשימושיה בהכשרה הטיפולית. חיפוש מתמשך ותהליכי אחר המשגה פסיכודינאמית טובה ושואפת לדיוק קרוב חוויה, יכול לחזק את עצם החשיבה את מטופלינו ולשמש כ'עמוד ענן' שלאורו אנו עובדים. זאת, לצד עמדה שהיא פתוחה לכל מה שעולה, בבחינת "ללא זיכרון וללא תשוקה".
סיכום
לסיכום, הצעתי מודל דידאקטי לחשיבה על המשגה פסיכודינאמית. מחד, הוא עשוי לסייע בכתיבת המשגה וניתן להשתמש בו כ-check list שבוחן היבטים שונים בתרכובת האטיולוגית הביופסיכוסוציאלית, בסימפטומים ובאינטראקציה עם המטופל.ת, תוך חיבורם לתיאוריה רלוונטית. מאידך, הודגשה החשיבות של התייחסות למרכיבים ייחודיים אצל כל מטופל ומטופלת בכתיבת המשגה דינאמית.
הערות
- אפקט ברנום מנסה להסביר את הנטייה האנושית לקבל את נכונותם של תחומים כמו ניבוי עתידות ואסטרולוגיה. מדובר בהטייה קוגניטיבית, על פיה אדם נוטה להעניק דירוג נכונות גבוה לתיאור חיובי המתייחס אליו כביכול באופן אישי, גם כשמדובר בתיאור מעורפל אשר מתאים למגוון רב של אנשים.
- למעשה, גם אבחנות פסיכיאטריות פנומנולוגיות הן השערות עבודה, כיוון שמדובר עדיין במחלות שלא 'נראות' ולא 'נמצאות' במקום כלשהו.
- מדובר כאן על מעבר מגישה של דטרמיניזם קווי (לינארי) קלאסי, שבמידה מסויימת אפיין את עבודתו של פרויד, אל עבר תפיסות שמושפעות מתורת הכאוס, שעל פיה החיזוי במערכות מורכבות אינו אפשרי בשל השפעתם של אירועים שוליים.
- למרבה הצער, איננו נוטים לכלול מספיק את השפעתם של היבטים סוציו-אקונומיים וחברתיים בדיונים פסיכואנליטיים.
- ניתן לראות כאן כי בבואנו לקצר, או "לנהל" את התיאור בלשונו של ביון, גוברת הסכנה של נפילה לתיאור גנרי ובמידת מה חסר משמעות.
מקורות
בהט, ד' (2020). ניהול-הטיפול המוסדי (Institutional management) כמעשה פרשני. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy...?id=3
בהט, ד' (2019). האם אנחנו יותר דומים זה לזה או שונים זה מזה? בין הפרטיקולרי לאוניברסלי: קבוצות במרחב המוסדי – סיכויים וסיכונים. הרצאה שניתנה ביום העיון מוסד אוניברסלי-מטופל פרטיקולרי: הריפוי הנפשי המוסדי. 27.2.2019. במרכז הרפואי לבריאות הנפש והמערך הקהילתי באר-יעקב נס-ציונה מב"ן-שב"ס.
ביון, ו"ר (2013/2017). ביון בלוס אנג'לס. ירושלים: כרמל.
סימינגטון, ג' וסימינגטון, נ' (1996/2000). החשיבה הקלינית של וילפרד ביון. תל-אביב: תולעת ספרים. עמ' 111-107.
סנט-אכזיפרי, א"ד (1946/1993). הנסיך הקטן. תל אביב: עם עובד.
פרויד, ז' (1914/2002). היזכרות, חזרה ועיבוד. הטיפול הפסיכואנליטי. (תרגום: ע, רולניק). תל אביב: עם עובד.
קינודוז, ז"מ (2005/2010). לקרוא את פרויד. תל אביב: תולעת ספרים. עמ' 39, 124.
Bion, W. R. (1997). Taming Wild Thoughts. London: Karnac Books. pp. 6-21.
Freud, S. (1913). The disposition to obsessional neurosis, a contribution to the problem of the choice of neurosis. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Volume XII (1911-1913): The Case of Schreber, Papers on Technique and Other Works, 311-326.
Harris, A. (2000). Gender as a soft assembly. Studies in Gender and Sexuality, 1(3):223-250.
Joseph, B. (1985). Transference: the total situation. International Journal of Psychoanalysis, 66: 447-454.
Kernberg, O. F. (2004). Borderline personality disorder and borderline personality organization: Psychopathology and psychotherapy. In J. J. Mangavita (Ed.), Handbook of personality disorders: Theory and practice (pp. 92-119). New York: Wiley.
Mann, J. (1973). Time Limited Psychotherapy. Cambridge: Harvard University.
McWilliams, N. (1994). Psychoanalytic Diagnosis. NY: Guilford Press.
Mann, J., and Goldman, R. (1982). A Casebook in Time Limited Psychotherapy, New York: Mcgraw-Hill.
Perry, S., Cooper, A.m. and Michels, R. (1987). The psychodynamic formulation: its purpose, structure, and clinical application. American Journal of Psychiatry, 144:5.
