פסיכולוגיה עבריתפסיכולוגיה עברית

×Avatar
זכור אותי
רגישות להפרעות סומטיות פונקציונליות: גישה פסיכודינמית עדכנית - סקירת מאמררגישות להפרעות סומטיות פונקציונליות: גישה פסיכודינמית עדכנית - סקירת מאמר
רגישות להפרעות סומטיות פונקציונליות: גישה פסיכודינמית עדכנית - סקירת מאמר

רגישות להפרעות סומטיות פונקציונליות: גישה פסיכודינמית עדכנית - סקירת מאמר

סקירות מאמרים | 6/8/2020 | 1,689

הפרעות סומטיות פונקציונליות (Functional Somatic Disorders) הן הפרעות כמו פיברומיאלגיה, תסמונת העייפות הכרונית ותסמונות כאב כרוני נוספות. בבסיס ההפרעה גורמים פסיכולוגיים ופיזיולוגיים, כך שנדרשת שיטת טיפול טרנס-דיאגנוסטית על מנת לתת למטופלים הסובלים ממנה מענה מקיף ומתאים. כותבי המאמר מציעים כי פסיכותרפיה פסיכודינמית מבוססת מנטליזציה ותיאוריית ההתקשרות היא הגישה המתאימה לטיפול בהפרעות מסוג זה. הסקירה מפרטת את שלבי הטיפול המוצע ביחס לגורמים פסיכולוגיים שונים המאפיינים את ההפרעות הללו.

רגישות להפרעות סומטיות פונקציונליות: גישה פסיכודינמית עדכנית

סקירת מאמרם של פטריק לויטן, בודווין ואן הודנהוב, מרי טרגט ופיטר פונגי

 

 

הפרעות סומטיות פונקציונליות (Functional Somatic Disorders, יקראו מעתה בקיצור FSD) הן הפרעות כמו פיברומיאלגיה, תסמונת העייפות הכרונית ותסמונות כאב כרוני נוספות. מיד עם תחילתו, מצויין במאמר כי קיימת תחלואה-כפולה משמעותית של FSD עם הפרעות אפקטיביות כמו דיכאון וחרדה, וכי הטיפול באנשים שסובלים מ-FSD נחשב למאתגר בקרב מטפלים בבריאות הנפש.

הכותבים סבורים כי דרושה גישה טרנס-דיאגנוסטית שתתמקד באדם ולא בהפרעה. הם מציעים את הפסיכותרפיה הפסיכודינמית כגישה כזו, משום שהיא מתמקדת בחוויות הסובייקטיביות של אנשים שסובלים מ-FSD, וכן באופן שבו ההפרעה קשורה לפגיעה בתחושת הסובייקטיביות ובהשפעה שלה על קשרים בינאישיים. הגישה הפסיכודינמית המתוארת במאמר זה היא מבוססת מנטליזציה ותיאוריית ההתקשרות.

 

גישה מבוססת מנטליזציה ל-FSD

תרשים FSD

לפי המודל שמציעים החוקרים, הן גורמים ביולוגיים והן גורמים סביבתיים (והאינטראקציה ביניהם) הופכים אנשים מסוימים למוּעדים ללקות ב-FSD; ישנם גורמים שמובילים להתפרצות ההפרעה שהם פסיכולוגיים (כאלה שקשורים למשל למערכות יחסים או לעבודה) ופיזיולוגיים (למשל זיהומים כרוניים). הכותבים מסבירים שסביר להניח שההצטברות של גורמי הלחץ מובילה לשחיקה מצטברת, וכתוצאה מכך לעומס אלוסטטי (Allostatic Load, מצב בו לחץ כרוני שוחק את הגוף ואת יכולתו להגיב ולהתמודד עם לחצים, מה שמגביר את הקושי להתמודד עם מצבי לחץ וחרדה). הם מצביעים על כך שייתכן שהקושי הזה מתווך על ידי פגיעה בתפקוד של ציר ההיפותלמוס-בלוטת יותרת המוח-בלוטת יותרת הכליה (ציר ה-HPA). העומס האלוסטטי מוביל לתחושת עייפות, אובדן ריכוז, חום נמוך, רגישות יתר לכאב ונטייה לסגת מהעולם החיצון; לדברי הכותבים, יחד עם שינויים נוירופלסטיים בעמוד השדרה ובמוח, וגורמים קוגניטיביים, רגשיים והתנהגותיים (למשל, נטייה לקטסטרופיזציה ובעיות שינה) – הדבר מוביל לרגישות לכאב.


- פרסומת -

לרוב, בניסיון להתמודד עם רמות גבוהות של לחץ ושל חרדה, למטופלים קורים שני דברים:

  1. הם מנסים להיתמך במה שמכונה על ידי כותבי המאמר "אסטרטגיות התקשרות משניות"; הכותבים מציינים שתי אסטרטגיות כאלה: דה-אקטיבציה התקשרותית (attachment deactivating), שמאופיינת בניסיון שלא להיקשר כדי לא להיפגע ולהתאכזב, והיפר-אקטיבציה התקשרותית (attachment hyperactivating), שמאופיינת בניסיונות מוגברים למצוא קרבה וביטחון.
  2. המטופלים חווים פגיעה ביכולת למנטליזציה (היכולת להתבונן בתהליכים המנטליים שלך ושל אחרים ולהבין כיצד הם משפיעים על ההתנהגות), ובעיקר זו שקשורה לגוף (embodied mentalization) – היכולת לתפוס את הגוף כמקום מושבם של רגשות, ולתפוס את הקשר בין התחושות הגופניות למצב הנפשי. כך נוצר המעגל המרושע: אסטרטגיות ההתקשרות הלא-יעילות הללו מובילות לעוד לחץ (בשל התגובות הבינאישיות השליליות שהן מעוררות), והקושי במנטליזציה מוביל ללחץ נוסף (בשל היעדר יכולת מספקת להתבונן בתהליכים מנטליים, למשל להבחין בין המציאות הפנימית לחיצונית), וכדי להתמודד עם הלחץ הנוסף המטופלים שוב נוקטים באסטרטגיות לא יעילות – וחוזר חלילה.

 

התקשרות, מנטליזציה ורגולציה של לחץ: פרספקטיבה התפתחותית

לפי המאמר, מטופלים רבים עם FSD נוטים להסתמך על אסטרטגיה של דה-אקטיבציה התקשרותית, שמתבטאת בניסיון להכחיש צרכי התקשרות ובניסיון להסתמך על עצמם ועל כוחם שלהם בלבד. יחד עם זאת, תחת המעטה של האוטונומיה קיימת פגיעות רבה. בנוסף, מחקרים מציעים ששימוש באסטרטגיית התקשרות כזו קשור גם למאפיינים של ביקורת עצמית גבוהה, כמו פרפקציוניזם, תגובתיות-יתר והתנהגות שמאופיינת ב"הכל או כלום". בטווח הרחוק, המטופלים משלמים על הנטיות האלה מחירים בינאישיים ונפשיים כבדים.

לצד זאת, מציינים כותבי המאמר שמטופלים עם FSD שיש להם בנוסף גם היסטוריה של פגיעה או הזנחה בילדות ו/או מאפיינים תלותיים או גבוליים, נוטים להשתמש באסטרטגיה של היפר-אקטיבציה התקשרותית. במצבים אלה מוצגים ניסיונות חרדים למצוא תמיכה והקלה, פעמים רבות דרך התנהגות דורשנית ותובענית, וגם אסטרטגיות אלה, כמובן, גובות מחיר בינאישי כבד; המטופלים חווים תסכול, ולעתים, בשל ההתנהגות שלהם, מגשימים את הפחד הגדול שלהם מדחייה על ידי אחרים.

 

ליקויים במנטליזציה

הסימפטומים של FSD ואסטרטגיות ההתקשרות המשניות משפיעים בתורם גם על יכולת המנטליזציה של המטופלים, מה שמוביל להישנות של האסטרטגיות ולהחרפה של הסימפטומים וחוזר חלילה.

הכותבים מציינים שליקויים במנטליזציה הם לרוב תוצאה של ה-FSD, או שהם מוגברים על ידי המצוקה והבעיות הבינאישיות שקשורות ל-FSD. הכותבים מציעים להסתכל על הסימפטומים של ה-FSD כמעין "מתקפה" על היכולת להתבונן, ובעיקר על היכולת לתפוס ולחוות את הגוף כמקום מושבו של העצמי (בשל הכאב והסימפטומים הנוספים הגוף הופך לזר ומנוכר מהעצמי).

 

מצבים של היעדר-מנטליזציה

בחלק זה מתארים הכותבים מצבים שונים של מה שהם מכנים היעדר-מנטליזציה (nonmentalizing modes), שמשחקים תפקיד חשוב ב-FSD.

  1. מצב של שקילות נפשית (psychic equivalence mode): במצב זה המטופלים מתייחסים למצבים הפנימיים שלהם ולמציאות החיצונית כאל זהים ושווים, ולכן, אין מקום מבחינתם לפרשנויות אלטרנטיביות. כאשר המציאות הפנימית והחיצונית שקולות זו לזו, הדבר מוביל לכך שכאשר מטופלים אלה חושבים שלמישהו לא אכפת מהם – זה אומר מבחינתם שבאמת לא אכפת לו מהם, מה שפוגע במערכות יחסים.
    ​​​​​​​בנוסף, מצב זה מאופיין גם בחוסר רצון ו/או יכולת לחקור את המצבים המנטליים הפנימיים, מה שמעכב את הטיפול. הכותבים מדגישים שהדבר הזה נכון במיוחד בקרב מטופלים עם אסטרטגיות של דיאקטיבציה התקשרותית, מה שעשוי להסביר את הקושי של מטופלים אלה לקבל עזרה או להאמין בכך שלאנשי מקצוע באמת אכפת מהם. מצב זה של שקילות נפשית מוביל גם להחלפה בין כאב נפשי לכאב פיזי; המטופלים נוטים לחוות כאב פסיכולוגי במובנים של כאב פיזי, והגוף הכואב נחווה כ"דבר שיצא משליטה", או כ"חלק עצמי זר". כמו כן, בניסיון הגנתי להעלים את תחושות הכאב, החרדה וחוסר האונים, מנסים המטופלים להחצין את חלקי העצמי הזרים הקיימים בתוכם ולהשליכם על אחרים, ובכך להחזיר לעצמם תחושה של קוהרנטיות של העצמי. תהליך זה של הזדהות השלכתית מוביל פעמים רבות לתוצאות הרסניות במערכות יחסים.
     
  2. המצב הטלאולוגי: במצב זה ישנה יכולת לזהות מצבים מנטליים ככאלה שמכוונים את ההתנהגות, אבל הדבר מוגבל למצבים מנטליים שיש להם סיבות קלות לזיהוי, כמו התנהגויות מוכוונות מטרה ומאוד רציונליות. זו גם הסיבה לכך שיש למטופלים אלה נטייה לחפש "הוכחה אובייקטיבית" למחלה שלהם. במצב זה, מטפלים עשויים להיכנס לתוך דיונים אינסופיים על אודות הגורמים הביולוגיים והפסיכולוגיים השונים שהובילו ל-FSD.
     
  3. מצב של העמדת פנים קיצונית: הנטייה לרומינציה בנוגע לסיבות להפרעה לרוב מובילה למה שנקרא היפרמנטליזציה; במצב זה המטופלים יכולה להציע נרטיבים, שבשלב הראשון יראו למטפל כהגיוניים, בנוגע להיסטוריה שלהם ולגורמים שתרמו לבעיותיהם. עם זאת, במבט שני ישים לב המטפל שהנרטיבים האלה הם מאוד אנליטיים ורציונליים אך נעדרי חוויה רגשית, וכי למטופל יש קושי לשנות פרספקטיבה.

 


- פרסומת -

טיפול דינמי בינאישי לאנשים עם FSD: עקרונות בסיסיים

העבודה בגישה פסיכודינמית עם מטופלים אלה עוסקת בעיקרה בפיתוח היכולת לווסת לחץ בצורה טובה יותר, וזאת באמצעות: (1) שימוש באסטרטגיות התקשרות יותר אדפטיביות בתגובה ללחץ; ו-(2) שיקום היכולת למנטליזציה, בייחוד כזו הקשורה לגוף.

הכותבים מסבירים שהטיפול מחולק לשלוש תקופות. בחלק הראשון של הטיפול (פגישות 1-4) יש להתמקד בהשגת שיתוף פעולה ומעורבות מצד המטופל, בהתחשב בקושי של מטופלים אלה ליצור ברית טיפולית ולסמוך על כך שלמטפל באמת אכפת מהם. בתקופה זו, משמעותית מאוד ההכרה של המטפל ברגשות של היעדר-ההכרה וחוסר-ההבנה מצד הסביבה שחווה המטופל. כמו כן, בשלב זה חשוב לדון במחירים הכבדים שקשורים לאסטרטגיות ההתקשרות המשנית של המטופל.

חלק בסיסי מהעבודה הטיפולית הוא מיקוד בינאישי-אפקטיבי (Interpersonal Affective Focus , יכונה מעתה IPAF): מיקוד באופן שבו המטופל חווה את עצמו, את האחר, ואת עצמו-ביחס-לאחרים, תוך התייחסות למצבים רגשיים שמתעוררים וקושרים את אלה לאלה. ה-IPAF הוא גם דרך להתבונן באסטרטגיות התקשרות ובדפוסים הקוגניטיביים-רגשיים שקשורים להופעתם ולהישנותם של הסימפטומים הסומטיים והבעיות הבינאישיות. חשוב גם לעזור למטופלים להכיר באלמנטים ההגנתיים של הדפוסים הללו, כלומר להכיר בכך שהם מאפשרים להם להימנע מלהרגיש רגשות קשים. למשל, מטופלים שלרוב משתמשים באסטרטגיות של דיאקטיבציה התקשרותית, יתארו את עצמם כמאוד אוטונומיים, בעוד שאחרים בחייהם יתוארו כשיפוטיים, אמביוולנטיים ולא-מבינים. הרגשות שהם יתארו יהיו קשורים לאגרסיה, דיכאון וחוסר אונים. יחד עם זאת, חשוב שהמטופלים יכירו בכך שהקונסטלציה הרגשית והבינאישית הזו מגינה עליהם מפני רגשות של תלות והשתוקקות לאישור ואהבה. מנגד, מטופלים שלרוב מסתמכים על היפראקטיבציה התקשרותית יכול לתאר את עצמם כדאגנים לגבי אחרים (מה שלעתים מתבטא בטיפול כפייתי באחרים), כאשר אנשים אחרים מתוארים כאדישים ולא-אכפתיים; חשוב שהם יכירו בכך שהקונסטלציה הזו מגינה עליהם מפני רגשות של תסכול, התנגדות ואגרסיביות כלפי אחרים.

החלק השני של הטיפול (פגישות 5-12) מכיל עבודה באמצעות IPAF תוך ייצוב וגיבוש של הישגי הטיפול. בשלב זה, ה-IPAF משמש כמדריך שמאפשר לחקור דרכו את העומס האלוסטטי והמחירים של הדפוסים הבינאישיים, מתוך מטרה לטפח את היכולת של המטופלים לרפלקטיביות בנוגע לעצמי (הגופני), לאחרים ולעצמי-ביחס-לאחרים. בשלב זה, המטופלים יכולים לחקור ולגלות את הקשיים שלהם במנטליזציה גופנית, שעשויה להוביל ליכולת מתפתחת להפריד בין הגוף לבין חוויות רגשיות ובינאישיות שונות. היכולת לחוות את העולם הבינאישי דרך מצבים מנטליים תאפשר בתורה יכולת מתחדשת לרפלקציה בנוגע לכאב הפיזיולוגי.

בנוסף, בשלב זה של הטיפול מערכת היחסים הפנימית בין סימפטומים סומטיים, רגשות ויחסים בינאישיים תוכל להיחקר. המטרה היא לפתח יכולת להבחין בין רגשות לסימפטומים (למשל, לשים לב שלהרגיש "לא טוב" אומר למעשה שהאדם מרגיש עצוב, דחוי ומדוכא), יכולת לתשומת לב מוגברת לרגשות (למשל, לזהות את ההשפעה של מצבים רגשיים על העצמי) ויכולת לחבר בין אלה לחוויות בינאישיות (למשל, לזהות שאת נוטה להרגיש מאוד עייפה כשאת מרגישה דחויה ולא מובנת).


- פרסומת -

חקירה כזאת תוכל להוביל לתנועה מנרטיב לא קוהרנטי ולא קונסיסטנטי גם ביחס לעבר וגם ביחס להווה, לכיוון של נרטיב יותר עקבי ביחס לסיפור החיים, הרגשות ומערכות היחסים הנוכחיות. בשלב זה גם יתרחשו התערבויות יותר אקספרסיביות מצד המטפל (כמו למשל פירושים של דפוסים בינאישיים, כולל דרך ההעברה כשהדבר מתאים) וגם שימוש בטכניקות מכוונות יותר (למשל, עידוד של המטופל למצוא דרכים חדשות ליצור מערכות יחסים).

בשלב האחרון (פגישות 13-16) יתמקדו הפגישות בסיום הטיפול ובניסיון להעביר את מה שנלמד בטיפול לתוך היום-יום בחיי המטופל. התהליך יתחיל באמצעות שיתוף של המטופל בטיוטא של מכתב פרידה שנכתב על ידי המטפל; מכתב הפרידה יכלול סיכום של מה שהושג בטיפול, אבל גם של מה שלא הושג. המטרה של המכתב היא לשפר את המנטליזציה באמצעות התבוננות על מה שהתרחש בטיפול. המכתב ישמש גם תזכורת למטופל בנוגע לטיפול אחרי שהוא יסתיים, ויאפשר לו להיזכר במה שהפיק ממנו. המכתב לרוב יעורר תגובות משמעותיות: הוא יחווה גם כתומך וגם כמאתגר באותו הזמן, ולרוב יוביל לביטוי של פחדים בנוגע לסיום הטיפול; הדבר יאפשר הזדמנות נוספת לחקור את הקשר בין הרגשות שמתעוררים במטופל לבין הסימפטומים, התגובות הסובייקטיביות לסימפטומים והקשרים הבינאישיים של המטופל.

המטרה של השלב האחרון של הטיפול היא לחזק גם את האוטונומיה והחוסן ארוך-הטווח של המטופל. בשלב הזה יעשה שימוש נרחב יותר מצד המטפל בטכניקות מכוונות, כאשר, בתקווה, המטופל יחוש יותר ביטחון לנסות דרכים חדשות לחשוב, להרגיש ולהתייחס לאחרים ולעצמו.

 

 

מקורות

Luyten, P., Van Houdenhove, B., Lemma, A., Target, M., & Fonagy, P. (2013).Vulnerability for Functional Somatic Disorders: A Contemporary Psychodynamic Approach. Journal of Psychotherapy Integration. Advance online publication. doi: 10.1037/a0032360

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

איתן טמיראיתן טמיר10/8/2020

Functional Somatic Disorder והטיפול בה. תודה רבה על סיכום המאמר.
נדמה ששמות ההפרעות בספקטרום הפסיכוסומטי מתחלפות וימשיכו להתחלף גם ב-DSM-5.1. שיטת הטיפול אינטגרטיבית ומסקרנת וועושה חשק לקרוא את כולו.