יישום של חשיפות בדמיון בטיפול בסובלים מ-OCD
סקירת פרק מספרה של ד"ר גייל סטקטי
הפרעה טורדנית-כפייתית מתאפיינת במחשבות חוזרות ומטרידות שמעוררות חרדה. בתגובה לחרדה, האדם הסובל מנסה להיפטר מהמחשבות באמצעות טקסים או מחשבות אחרות, מה שמוביל לפגיעה בתפקוד ואף להישנות המחשבות מעוררות החרדה.
חשיפה היא אסטרטגיה טיפולית הנמצאת בשימוש על פי רוב במסגרת טיפול התנהגותי קוגניטיבי כדי לעזור לאנשים להתמודד עם הפחדים שלהם. כאשר אנשים מפחדים ממשהו, הם נוטים להימנע ממנו בכל דרך אפשרית. הימנעות עשויה אמנם להפחית את הפחד בטווח הקצר, אולם לאורך זמן היא מובילה להתגברות החרדה. במקרים כאלה, פסיכולוגים עשויים להמליץ על טיפול בחשיפה כדי לעזור להפסיק את דפוסי הפחד. בטיפול בחשיפה, המטפל יוצר סביבה בטוחה שבה נחשף המטופל לגירויים מעוררי החרדה מהם הוא נמנע. כך נוצרת הביטואציה לגירויים אלה ותגובת הפחד נחלשת בהדרגה.
במסגרת טיפול ב-OCD באמצעות חשיפה ומניעת תגובה, קיימים שני סוגים מרכזיים של חשיפות: הראשון הוא חשיפה במציאות לגירוי המאיים, שמכונה בעגה המקצועית חשיפה במציאות (in vivo). הסוג השני הוא חשיפה בדמיון (imaginal exposure) – חשיפה שבה מתבקש המטופל להציף את הדמיון שלו בגירויים המאיימים. הראשונה נחשבת ליעילה יותר מהאחרונה, אך לפי סטקטי, דווקא השילוב בין שתי השיטות מוביל לתוצאות המוצלחות ביותר.
ההחלטה לכלול בטיפול באדם הסובל מ-OCD חשיפה בדמיון יכולה להתבסס על שלוש שאלות:
- האם הפחדים האובססיביים של המטופל כוללים דימויים מנטליים (mental images) יותר מאשר אירועים חיצוניים?
- האם המטופל מדווח באופן ניכר על פחדים מההשלכות ההרסניות שיתרחשו אם ייכשל בביצוע הטקסים?
- עד כמה חשיפה ישירה לבדה מאפשרת להביא לתודעה אובססיות שנוגעות לאותן השלכות שמפחידות את המטופל?
סטקטי מסבירה שמטופלים שלא מדווחים על דימויים מנטליים ועל חרדה מהשלכות הרסניות מאי-ביצוע הטקסים, סביר להניח שלא ירוויחו מחשיפה בדמיון.
סטקטי מדגישה שחשיפה בדימיון היא הכרחית עבור מי שהאובססיות שלהם נוגעות לפגיעה באחרים. במקרים אלה, דימוי או מחשבה מופיעים באופן ספונטני בראשו של האדם ונחווים כמזעזעים וקשים לסילוק. היא מציעה דוגמה של אישה קתולית שראתה בדמיונה תמונות שלה דוקרת את ישו התינוק, וביצעה ריטואלים קומפולסיביים כדי להיפטר מהמחשבה. היא נדרשה לבצע חשיפה בדמיון אל הפנטזיה (כלומר, לדמיין את עצמה דוקרת את פסל ישו ואת ההשלכות שיתרחשו כתוצאה מכך) כדי להקטין את החרדה שמתעוררת בה אל מול התמונות המנטליות האלה.
חשיפה בדמיון יכולה להתאים גם למטופלים שההימנעות הגדולה והחרדה שלהם הופכים את החשיפה במציאות לבלתי אפשרית; אלה מטופלים שלא מסכימים לבצע חשיפה ומניעת תגובה, אך עשויים כן להסכים לבצע חשיפה בדימיון. למשל, אישה שמתארת פחד מכך שתיראה כאשר היא מסתכלת על שדיים של אישה או על מפשעה של גבר, עשויה להסכים לבצע חשיפה בדמיון לפני שתסכים להשתתף לנעוץ מבטים בפועל בנשים ובגברים ברחוב. במקרים אלה חשיפה בדמיון עשויה להגדיל את המוטיבציה להתמודדות עם הסיטואציה שמעוררת חרדה, אך חשיפה in vivo בהמשך הטיפול היא הכרחית.
התוויות נגד
לפני שמתחילים לתכנן חשיפות בדמיון, יש לבדוק את יכולתם של המטופלים לדמיין סצנות בצורה חיה. על אף שהדבר נדיר למדי, יש מטופלים שלא יכולים לדמיין בצורה חיה, אך חשוב להבדיל בין מטופלים אלה למטופלים שנאבקים בחוויה הרגשית שהחשיפה מעוררת, ולכן נמנעים ממנה מסיבות מוטיבציוניות. מטופלים מהסוג הראשון יתארו בתסכול שלא משנה כמה הם מנסים, התמונה שהם רואים אינה ברורה, והחוויה הרגשית שלהם נותרת מינימלית. סטקטי ממליצה להציע למטופל לדמיין סצנות נייטרליות או אפילו מרגיעות, שיש בהן אלמנטים שעשויים לעורר תגובות חושיות חזקות. לדוגמה: לדמיין שהם מחזיקים לימון צהוב בוהק, לבקש מהם להרגיש את המרקם של הפרי, לדמיין שהם מחזיקים סכין ולחתוך את הלימון, לשמוע את הקול של הסכין על קרש החיתוך, ולבסוף לטעום את המיץ. ההדגשה של הגירויים הסנסוריים של חמשת החושים יכולה לחזק את החוויה החיה של הדמיון. באמצעות אימון מסוג זה ניתן יהיה בהדרגה להשתמש ביכולת הזו גם לצורך חשיפה לפחדים האובססיביים.
תגובת המטפל
קלינאים שאינם מנוסים בכלי טיפולי זה עשויים להרגיש שלא בנוח כאשר הם משתמשים בו, מכיוון שהוא דורש מהמטופלים לתת תיאור וורבלי וויזואלי של הפחדים האיומים ביותר שלהם, שהם לרוב בלתי נעימים. עם זאת, זה ברור מאוד שהניסיונות של המטופלים להימנע מלחשוב או לדמיין את הרעיונות הבלתי נעימים הללו הובילו אותם להתנהגות קומפולסיבית, ויש לקטוע את השרשרת הזו. לכן, שיטת הטיפול היא לגרום למטופל להפסיק להימנע באמצעות ביצוע טקסים, ובמקום זאת לאפשר הבעה חופשית של מחשבות, תמונות ודחפים בלתי-רצויים. סטקטי כותבת שמטפלים לרוב הופכים ליותר נינוחים עם הפרוצדורה הזו עם הזמן, בעיקר לאחר שהם מגלים את יעילותה.
בניית ההיררכיה
כמו בבניית היררכיה של חשיפות במציאות, גם חשיפות בדמיון יש לסדר באופן היררכי, לפי המידה שבה התמונות והמחשבות מעוררות אי-נוחות. למשל, פחד מזיהום מאובייקט שקשור לדם יכולה להיות מלווה בפחדים מלהידבק באיידס, אבל הסיכוי להידבק במחלה עשוי להשתנות מאובייקט לאובייקט, וכך לעורר רמות שונות של פחד. במקרה כזה, דמיון של מגע במזרק שבו השתמש חולה איידס מעורר אי-נחת גדולה יותר מאשר דמיון של מגע בבגד של אותו חולה.
לרוב, כאשר המטופל מתבקש לדמיין את התוצאה הרת האסון עבורו (במקרה הזה, הידבקות באיידס), הפחד שלו עשוי להיות לא יציב לאורך החשיפה. היתרון של חשיפה דמיון הוא שאפשר לשנות ולהתאים אותה בכל רגע לפי דיווח המטופל, כדי להגיע לאפקט הרצוי. כאשר למטופל יש כמה תוצאות אפשריות שמפחידות אותו, ניתן ליצור היררכיית חשיפות לפי סוג התוצאה. למשל, אדם שחרד מנהיגה בשל הפחד שהוא עשוי לדרוס בעלי חיים, מבוגרים, ילדים ואת ילדו שלו (בסדר עולה) – היררכיית החשיפות תהיה לפי הסדר הזה.
סטקטי נותן דוגמה של מטופל בשם ג'ורג', שפחד מכך שמחשבות שלו על אנשים שהוא אוהב נפצעים, נעשים חולים או מתים עשויות להתגשם אלא אם הוא יתקן אותן בראשו. היררכיית החשיפות התחילה במחשבה על עמיתה מבוגרת לעבודה שמתה מהתקף לב (רמת אי-הנוחות שהמחשבה מעוררת מ-1 עד 100: 50), עברה דרך אבחנה של אשתו בסרטן (רמת פחד: 85) והסתיימה בדמיון של בנו מת מלוקמיה (100).
הבניית הסצנה
במהלך חשיפה בדמיון, המטפל מנחה את המטופל דרך תיאור של מעין תמונה קולנועית. המטרה היא להתאים את התמונה באופן הכי מדויק שניתן לתמונות שנוצרות במוחו של המטופל באופן ספונטני בסיטואציות אובססיביות. לכן הסצנות צריכות להיות פרי דמיונו של המטופל, חיות עד כמה שניתן, ולגרום לאי-נוחות.
סטקטי נותנת דוגמאות לשאלות שניתן לשאול את המטופל כדי להבנות את הסצנה (במקרה זה המטופל ג'ורג'): "איך הסצנה מתחילה? איפה האדם יעמוד ביחס אליך? איך האדם הזה נראה? מה בדיוק קורה לו? מה עוד קורה? האם יש אנשים נוספים בסצנה? האם מגיע אמבולנס? מה החלק הכי גרוע בסצנה בשבילך – מתי תהיה הכי נסער?"; על המטפל להתעמק בחלקים שגורמים לאי-נוחות מירבית, ולמהר יחסית בחלקים שפחות מסעירים את המטופל.
סטקטי מדגישה שחשוב לבצע את החשיפה בדמיון מבלי לאפשר למטופלים לבצע טקסים, מה שמצריך את הסכמתו של המטופל בטרם החשיפה שלא לבצע שום אקטים כפייתיים בפועל או בדמיון במטרה להפחית את הפחד, מכיוון שכך הם יפגעו בתהליך ההביטואציה. היא נותנת דוגמה של מטופל שביצע חשיפה בדמיון לתרחיש של פריצה לביתו, וניסה לדמיין את עצמו מתקשר למשטרה; במצב זה, המטפל אמר לו שהטלפון מקולקל ואי אפשר להתקשר, כדי לא לאפשר לו להנמיך את רמת החרדה; מטופלת עם חרדת נהיגה שדמיינה את עצמה נוהגת הרחק מאזורים מרובי הולכי רגל בהם היא עשויה לפגוע, נדרשה על ידי המטפל לדמיין את עצמה נוסעת ברחוב ראשי ועמוס.
יישום של חשיפה בדמיון
לפני שמתחילים לבצע חשיפה בדמיון, על המטופל לשהות בסביבה שקטה, לשבת על כיסא נוח מאוד ולהישען לאחור. אם המטופל מוטרד מכך שהמטפל מתבונן בו, הוא יכול להסיט את המושב שלו לכיוון אחר. האור בחדר צריך להיות מעומעם אבל לא כבוי; ניתן גם להקליט את החשיפה כדי להשתמש בהאזנה לה כשיעורי בית. יש להנחות את המטופל "להיות בסצנה", כמו שחקן במחזה, ולראות את הפרטים שלה כאילו הוא נמצא בה.
המטרה של המטפל היא לקבל מספיק פידבק מהמטופל כדי להצליח להוסיף פרטים שיהיו אמינים ומתאימים לסצנה שמדמיין המטופל. עליו לשאול מה המטופל רואה, שומע, חש, מריח, מרגיש וחושב. יש לבחון כל 5-10 דקות את מידת החרדה או האי-נוחות של המטופל, ועל המטופל לתת ציון מספרי מ-1 עד 100 ולחזור לסצנה בראשו. הציון נותן למטפל מידע בנוגע לתגובה הרגשית של המטופל לסצנה, ומאפשר לו לדעת האם מתרחשת הביטואציה ככל שהסצנה נמשכת (כלומר, האם רמת הפחד יורדת). הביטואציה צפויה אחרי חשיפה ממושכת, בדרך כלל 60-90 דקות אצל רוב המטופלים. כמו בחשיפות in vivo, חשיפה בדמיון יכולה להיפסק כאשר רמות אי-הנוחות צונחות. סצנה לא צריכה להיפסק כאשר החרדה גוברת או כשהיא מגיעה לרמות השיא שלה, מכיוון שאז המטופל עשוי לפתח רגישות וחרדה גם בנוגע לחשיפה עצמה, והוא עשוי לסרב להמשיך בטיפול. הסצנות צריכות לחזור על עצמן במשך כמה פגישות טיפול עד שהחרדה פוחתת בהדרגה. לרוב זה ייקח כשתיים-שלוש פגישות עד שאפשר יהיה להמשיך לסצנה הבאה בהיררכיה.
עזרים לביצוע החשיפה
לעתים המטפל יפגוש מטופלים שמדווחים על חוסר שינוי במידת הפחד והאי-הנוחות שלהם בעקבות החשיפות. במקרים אלה, עשוי להיות מועיל לכלול אלמנטים הומוריסטיים שהולמים את חוויית החשיפה. סטקטי ממליצה למטפל לחכות לפחות 45 דקות לפני שהוא עושה זאת, כדי לאפשר לתהליך טבעי להתרחש לפני כן. אם משתמשים בהומור, הוא לא צריך למשוך את תשומת הלב מהפרטים הבלתי נעימים של הסצנה, אבל כן לאפשר לשים לב גם לאספקטים משעשעים בתוך הסיטואציה. לדוגמה, אם יש מטופל עם פחד מחיידקים, אפשר לתאר אותם כמעין יצורים קטנטנים שצועדים ברובים שלופים, מוכנים לתקיפה. בנוסף, סטקטי לא ממליצה על שימוש בטכניקות הרגעה בטרם חשיפה בדמיון, משום שלדבריה הן טרם נמצאו יעילות מבחינה אמפירית.
מקורות
Steketee G.S (1996). Implementing Imaginal Exposure Sessions. In: Treatment of Obsessive Compulsive Disorder (pp. 129-141). New York, NY: Guilford Press.
