המטופל השקט
סקירת מאמרה של נינה קולטארט
בפתיחת מאמרה, מבהירה קולטארט שכשהיא מתכוונת למטופלים שקטים, היא לא מתכוונת למטופלים שקטים ורפלקטיביים שזקוקים להפוגות על מנת לחשוב, ואף על פי כן מנהלים תקשורת בדרכם שלהם; מטופל שקט, להגדרתה, הוא כזה שמדבר בכ-10% מהזמן הכולל של האנליזה, ולעתים פחות; בנוסף, הדיבור לא מתרחש במרווחים קבועים, ולעתים אפילו שתיים או שלוש פגישות יעברו בשתיקה.
לדעתה, אחד האתגרים המשמעותיים בטיפול במטופלים כאלה קשור לטכניקה ולא לתיאוריה. החלטה משמעותית בתחילת הטיפול היא הקביעה של מה המטופל שלפנינו צריך: האם הוא צריך שאנו כמטפלים ניקח חלק בשתיקה שלו? האם הוא זקוק למרחב של שקט ושלווה? האם דיבור יהווה הפרעה? או האם להפך, האדם שמולנו מצוי במצב של תקיעות, וזקוק לעזרה ולהכוונה מהמטפל על מנת להתחיל את התנועה של הדיבור? לדבריה של קולטארט, הבחירה בין שני המצבים היא סוג של ניחוש, או אינטואיציה שמסתמכת על ההיסטוריה ועל הפרטים שכבר ידועים לנו על המטופל.
השורשים שמובילים לשתיקה בקרב מטופלים
הסבר על פי המודל הפסיכוסקסואלי
כמה סוגים של שתיקות עשויים לנבוע מאירועים בשלבים פסיכוסקסואליים של ההתפתחות המוקדמת. עם זאת, לעתים קרובות תתגלה לבסוף תמונה מעורבת, כזו שבה בעיות הקשורות לשלבי התפתחות מוקדמים מאוד מתערבבות באירועים שקרו בשלבי התפתחות מאוחרים יותר, בעיקרם אירועים הקשורים להתפתחות הסופראגו. כך למשל, שתיקה שקשורה לפתולוגיה אוראלית פרימיטיבית תמיד תישא איתה גם סימנים מכוחו של הסופראגו והחרדה שהוא מעורר: מטופל חמדן ודורשני עשוי לפחד מחוסר יכולתו לחוש שביעות רצון ומהשפעתו המנכרת, והפחדים האלה יובילו אותו לשתיקה. לחלופין, מטופל יכול להיות סאדיסטי ולפחד מכך שהלא-מודע שלו רוצה לנשוך ולטרוף, או באופן מודע יותר – לפחד מיכולתו להכאיב ולתקוף מילולית, ולכן, לבחור לשתוק.
קולטארט מציעה כי יש סוג של שתיקה שמצביע דווקא על הפרעות בשלב האנאלי של ההתפתחות; למשל, רשעות לעתים מוסווית מתחת לקונספט יותר מתקבל על הדעת כמו "להיות ביישן", או להרגיש לא-שווה או לא-חשוב. קולטארט אומרת שרעיונות כאלה קלים יותר לעיכול עבור המטופלים מבחינה נרקיסיסטית; לדבריה, אנשים נוטים להיות גאים על כך שהם "מאוד ביישנים", אבל לא כל כך שמחים לגלות שמתחת לביישנותם הם עסוקים בעצמם, לא-מכירים-תודה, מרושעים ואפילו עוינים.
בושה
קולטארט כותבת כי בושה היא גורם נפוץ לשתיקה; במקרה הזה היא מציעה שהתבוננות בהתפתחות הסופראגו, עם תשומת לב מיוחדת להתפתחות והשימור של האני-האידיאלי, יכולה להיות שימושית מאוד בטיפול. היא מזהירה שהאנליזה של הבושה – בניגוד לאשמה – יכולה להיות משימה מורכבת וקשה באנליזה של מטופל שקט.
פחד מטעות
קולטארט מסבירה כי לעתים קרובות מטופלים שותקים הם בעלי רצון עמוק לרצות, באופן שיוצר קונפליקט עם הפחד העמוק שלהם מטעות. לדבריה, הקונפליקט הזה עשוי לנבוע מטראומה מצטברת בילדות המוקדמת. קולטארט נותנת דוגמה לטיפול במטופל שקרן, שיודע שהוא שקרן, ושבאופן חלקי מעוניין להגיד את האמת, אך רגיל לשקר וכבר כמעט לא יודע מהי האמת שלו. כאשר במהלך האנליזה הוא יבין שהוא הגיע למצב של בלבול בין אמת לשקר, הוא ישקע בשתיקה.
פריצה של חומר מהלא-מודע
תחושה של רדיפה מאפיינת מטופלים שחשים מותקפים על ידי הלא-מודע שלהם. המטופלים האלה מגיעים לטיפול מתוך לחץ מן המעמקים של נפשם שנעשה מאיים באופן בלתי נסבל. קולטארט מדמה זאת לדלת מרתף שלבסוף נפרצת ומאפשרת לתכנים הלא-מודעים לעלות. המטופל עשוי לדבר בלהיטות בטיפול במשך כמה חודשים, כאשר הלחצים הראשוניים משתחררים; אבל כאשר המפגש עם החומר המשמעותי של הלא-מודע נעשה בלי נמנע, עשויה להשתרר מעין אפלה משתקת.
התנגדות ושליטה במטפל
הרעיון של שתיקה כהתנגדות הוא כמעט מובן מאליו ועשוי להפוך לקלישאה שתחסום אותנו כמטפלים מלשים לב לנושאים עדינים יותר. כמובן שהמטופלים השקטים מתנגדים, וכי ההשפעה של השתיקה היא שליטה באנליטיקאי; קולטארט מסבירה שהצורך של המטופלים בשליטה במטפל עשוי להיות חשוב מבחינה דינמית להבנה של הפסיכופתולוגיה של המטופל. קולטארט מציעה שאם האנליטיקאי מבקש לפרש את הצורך הזה בשליטה למטופל, עליו לשים לב שהוא עושה זאת בצורה דינמית, ולא בצורה שטחית ומאשימה; קולטארט מדגישה כי פירושים שטחיים של התנגדות עשויים להוביל להתנגדות נוספת, לעצבות או אף לכניעות מצד המטופל המרגיש שטוף מוח.
סוגיות טכניות בטיפול במטופלים שקטים או לא-תקשורתיים
בשלב הראשון יש להתמודד עם השתיקה עצמה, שעשויה לעורר הלם, כי לרוב כל מה שהמטפל למד בהכשרה ובהדרכה מרגיש מיותר בהתמודדות מול שתיקה. אין לנו מילים מהמטופל ואין לנו מילים בעצמנו – אין חלומות לחקור, אין אסוציאציות חופשיות, אין רמזים ברורים לעבודה בלשית. מה זה? היכן המטופל הדברן, הנואש והפתוח-לכאורה שהוצג לפנינו בראיון הראשוני?
בשלב זה עולות שאלות טכניות: אם המטופל לא דיבר במשך יומיים, האם אנחנו פותחים בדיבור את המפגש הבא? האם אנחנו אומרים משהו אחרי חצי שעה? בסוף המפגש? לא אומרים כלום עד השבוע הבא? מה ההעברה הנגדית שלנו אומרת לנו? האם אנחנו מרגישים נדהמים, חרדים, מעוניינים, רגועים או מעוצבנים? קולטארט מסבירה שאין לה יכולת לתת "תשובות" מספקות לשאלות הרבות שעולות. בסופו של דבר, כל מטפל יצטרך ליצור את הדרכים הייחודיות שלו להתמודדות עם הבעיה.
הטיפול במטופל שקט כחוויה מתגמלת
קולטארט אומרת שטיפול במטופל שקט עשוי להיות לא רק מאתגר אלא גם מתגמל: הוא מאפשר את הפריווילגיה להרהר באופן עמוק בנוגע למה שאנחנו עושים ובנוגע למה שבסופו של דבר נאמר, וזאת בניגוד לפגישות עם מטופלים שמדברים באופן חופשי, שאיתם אנחנו עובדים לרוב מתוך הלא-מודע או הסמוך-למודע, וחושבים ומבינים את המשמעויות של מה שהתרחש בפגישה רק בימים שלאחר הטיפול ולפעמים אפילו בשנים שלאחריו.
בנוסף, כאשר אנחנו מטפלים במטופל שקט, אנו זוכים לתחושה המתגמלת שאנחנו באמת נשמעים כאשר אנחנו מדברים. אנחנו יכולים להיות בטוחים בכך שפגישה עם מטופל שקט שני המשתתפים מקשיבים. גם המטפל וגם המטופל חווים זה את זה דרך כל החושים – שמיעה, ראייה ואפילו ריח.
העברה והעברה נגדית
קולטארט מדגישה שהעבודה הטובה ביותר עם מטופל שקט נעשית בתוך ההעברה וההעברה הנגדית. ניתן אמנם לומר שזה נכון לכל סוגי האנליזות, אולם לעתים קרובות, דווקא בטיפול במטופל שקט, אנחנו פוגשים בהעברה הנגדית בצורה הטהורה ביותר שלה, בלי רעשי הרקע שמאפיינים פגישות אנליטיות רגילות. כך, חוטים דקים של תגובות בתוך העצמי יכולים להיבחן בשלווה; הפרטים העדינים ביותר יכולים להיאסף, ולאט לאט צורות דינמיות גדולות יותר צצות, עד שלבסוף הבנה או פרשנות משותפות יכולות להופיע, ושבועות של שיח מפוזר ואיטי הופכים למשתלמים.
שאלות ישירות
בתחילתו של טיפול במטופל שקט אנחנו עשויים להרגיש כי שאלות ישירות נחוצות לנו מאוד, שאלות כמו "נראה שאתה תקוע היום, מה המחשבות שלך?" או "האם משהו מפריע לך או מונע ממך מלשתף?" או "האם יש משהו קשה שאתה רוצה להגיד עלי או על היותך כאן?". שאלות אלה עשויות שלא להוביל לדבר, או לעזור מעט. קולטארט מצטטת את מייקל באלינט שאמר: "שאל שאלה, ותקבל תשובה. אבל היא לא תגיד לך הרבה!"
קולטארט מספרת שהשתמשה בשאלות ישירות באנליזה עם מטופל שהשתמש בשפת-קוד. היא השתמשה בשאלות שעזרו לה לפענח את דבריו של המטופל, ובהדרגה מצאה שההשפעה של השאלות האלה היתה בכך שהראתה למטופל שהיא באמת רצתה לדעת, שהשיח אינו משחק מילים מפלצתי ומרושע, אלא כזה שאמת יכולה להיאמר בו.
השתיקה של המטפל
השתיקה של המטפל עשוי להיחוות לעתים כרודפני כלפי המטופל, וקשה מאוד לטפל בסוגיה הזו כאשר המטופל לא נותן לאנליטיקאי אפשרות נוספת מלבד שתיקה. קולטארט כותבת שהדרך להתמודד עם הנושא הזה היא באמצעות היעדרם של רגשות רודפניים אמיתיים אצל האנליטיקאי. על המטפל להיאבק כדי ללמוד להיות נדיב ובאמת סבלני כלפי השתיקה של המטופל.
האיכויות הרבות של השתיקה הן מקור למידע רב, אבל ההתבוננות במידע הזה היא תהליך דו-צדדי; המטופל לומד את השתיקה של האנליטיקאי בדיוק באותה להיטות שבה האנליטיקאי לומד את השתיקה של המטופל. אם האנליטיקאי מעוצבן, מתוסכל, כועס, נסוג או חושב על דברים אחרים, המטופל ישים לב מיד לרגשות הללו או לגרסה מעוותת שלהם. לכן, חשוב ללמוד, כחלק מהיכולת להיות בשקט, גם להיות נדיב וסבלני. לדידה של קולטארט, אי אפשר לזייף את זה, ומעטים האנשים שנוטים באופן טבעי לנדיבות מוחלטת שכזו, אבל אפשר בהחלט ללמוד ולתרגל את זה עם הזמן.
אמונה ואהבה
ככלל, קולטארט ממליצה לאמץ פילוסופיית חיים ועבודה של סבלנות, יכולת לשאת אי-ידיעה, נדיבות טבעית ועניין קרוב ומתמשך במטופל. היא מדגישה את חשיבות האמונה בהכשרה שלנו, בתהליך יוצא הדופן של הפסיכואנליזה ובעצמנו. בנוסף, היא מדגישה את חשיבותה של האהבה, לא באופן הסנטימנטלי או הארוטי של המילה, ולא כאהבה שמשמעותה "לחבב" את המטופלים. היא כותבת שזה לחלוטין אפשרי לא לחבב - ואפילו לשנוא - מטופל במהלך תקופות מסוימות באנליזה, אך להיות בטוחים שהבעיה הזו היא זמנית, ונובעת מהשלכות, מהפתולוגיה של המטופל או מההעברה הנגדית שלנו, ושאפשר לשרוד את התקופה הזו באופן יצירתי ולקבל ממנה מידע משמעותי. חיבה כלפי אנשים היא תמיד בלתי יציבה, אבל אהבה אינה כזו: לפי קולטארט, אהבה היא תשתית עמוקה שיכולה להיות מתוארת כהיות עם המטופל, היות בצד שלו בחיפושיו אחרי אמת ובריאות. זה לא אומר שצריך לחבב אותו או להיות לצדו באופן שאינו אותנטי, אלא לתת למטופל להרגיש שהוא חשוב לנו.
כלכלת פירושים
בנוגע לפירוש, קולטארט מציעה שבאנליזה של מטופל שקט מעט הוא הרבה. לרוב מטופלים אלה לא יכולים לקבל יותר משהם יכולים לתת, ולפעמים אף פחות. הפירוש צריך להיות לא רק מדוד עד כמה שניתן, אלא גם פשוט עד כמה שניתן. חשוב לא להשתמש בשפה תיאורטית או אינטלקטואלית, והדבר נכון לכל סוגי האנליזה. כאשר יש שתיקה, פירושים פשוטים בנוגע לסופי שבוע, חופשות והפגישה האחרונה הם בעלי כוח והשפעה גדולים ביותר. פירושים שלעתים קרובות הם בעלי איכות בנאלית או קלישאתית באנליזות שבהן יש מלל רב, כמו למשל "אני חושבת שאתה חושש מההפסקה הקרובה בטיפול", מקבלים איכות חדשה ומאירת עיניים כאשר הם מגיעים לאנליזה שקטה, במיוחד אם האווירה בחדר היא של חרדה וחששנות. המטפל צריך להימנע מהפיתוי לדבר יותר מדי, אפילו לשם ההקלה בשמיעה של קול כלשהו, גם אם זה קולו שלו. רוב הדברים שאנחנו שוקלים להגיד, אפילו אם הם מכילים רעיונות מורכבים מאוד, יכולים להיות קצרים יותר, ואחת הפריבילגיות בעבודה עם מטופל שקט היא שיש לנו את המרחב והזמן לפתח את הסגנון שלנו בצורה החסכונית ביותר שלו, בלי מילים מיותרות.
שפת גוף
קולטארט חושבת שתגובות בנוגע לשפת הגוף עשויות להיות יעילות מאוד, אך יש להשתמש בהן בזהירות. אם יש למטפל מזל, הוא זכה להכיר את המטופל לא רע לפני שהחלה התקופה של השתיקה, ואז פירושים מדויקים של שפת הגוף עשויים להיות בעלי ערך. עם זאת, אנו עשויים לפגוע יותר מאשר להועיל אם נאמר למטופל, שלמשל סובל כבר ממודעות-עצמית יתרה, ש"אתה נראה מאוד נוקשה ומתוח היום" או אם נאמר למטופל שחושש להסמיק בציבור ש"שמתי לב שהסמקת כשדיברתי אתמול". פירושים כאלה עשויים ליצור אפקט הפוך מהרצוי.
הומור בקרב מטופלים שקטים
לפי קולטארט, רבים מהמטופלים השקטים מוכשרים בשימוש באירוניה, במשמעות-כפולה ובהתבוננות בצד המשעשע של הדברים. להערה הומוריסטית מצד מטופל היא מציעה להגיב באופן הומוריסטי, מה שעשוי להוביל ליותר השפעה מאשר פירוש רציני וזהיר. היא כותבת שיחד עם זהירות מהשתתפות בהגנות של המטופל מפני העבודה האנליטית, הומור יכול להיות כלי שימושי לתקשורת.
צורות חריגות של שתיקה
היעדרות
קולטארט מסבירה שמטופל שנמנע מלהגיע לפגישות הוא בסופו של דבר גם סוג של מטופל שקט. קולטארט נותנת כדוגמה מטופל שלה, שבמהלך המלחמה אביו התחבא במדינת אויב והוא נשאר עם אימו בבית. מטופל זה נעדר מהטיפול במשך שלושה חודשים שבמהלכם קולטארט המשיכה לחייב אותו על הפגישות והוא המשיך לשלם. כאשר הוא חזר, הם היו יכולים לעבד את האשמה הלא-מדוברת שלו על כך שהיה מוגן בזמן המלחמה, ואת ההזדהות שלו עם אביו האבוד והנסתר. לפי קולטארט, המשימה הראשונה של המטפל כאשר המטופל חוזר להופיע לפגישות היא להיות קשוב למשמעות של ההיעדרות, ולהתמודד איתה לפני כל דבר אחר. כל קבלה שקטה של האנליטיקאי של אקטינג-אאוט היא שגויה מבחינה טכנית; המטופל עשוי לצפות לחלק הזה של האנליזה, אפילו אם בפחד, עם פנטזיה לעונש או לפגיעה ברגשות האנליטיקאי, והתחמקות של המטפל מהנושא עשויה לאכזב את המטופל או לאשר את הפחד שלו.
שינה
לפי קולטארט, שינה היא סוג נוסף של שקט בטיפול. קולטארט לא ממליצה להעיר מטופל, אלא אם מדובר בסוף הפגישה, וגם בנקודה זו אין להגיב על כך שישן. לדבריה, עלינו לכבד את הצרכים של המטופלים שלנו, אפילו אם הצורך הראשוני שמתחת לשינה הוא צורך בהגנה. בסופו של דבר, היא אומרת, חקירה של התופעה תתאפשר. קולטארט מטופלת מבוישת, שלאחר ארבע שנות טיפול הפכה למטופלת שמדברת וכן חל שיפור בדיכאון שלה – אך אז היא החלה להירדם, והמשיכה לישון בלי לדבר במשך שבעה חודשים במהלך הטיפול. לבסוף, כשהיא התעוררה, קולטארט מדווחת כי היא הייתה אדם שונה לאין ערוך: מאדם שהיה מדוכא ובעל אפקט שטוח ודיבור איטי, היא הפכה לאדם עליז שמספר לפרטי פרטים על חייו, כולל על חלקים מהעבר שקולטארט מעולם לא שמעה עליהם קודם לכן. קולטארט כותבת שהיא והמטופלת הגיעו להבנה שהשינה הייתה תקופה הכרחית של ריפוי ושל התחדשות.
מקורות
Coltart, N. (1991). The silent patient. Psychoanalytic Dialogues, 1(4), 439-453.
