הראיות לפסיכותרפיה מבוססת ראיות
מאת צבי גיל1 ואיתן טמיר2 3
הדעות המובאות כאן הם של המחברים בלבד, ואינן מייצגות שום גוף שבו הם עובדים או אליו הם קשורים.
מאמר זה מוקדש לזכרה של אנה יופן-גיל ז"ל – רעיה, חברה, ומטפלת אהובה.
מהי פסיכותרפיה מבוססת ראיות?
פסיכותרפיה מבוססת ראיות – או במינוח מעודן יותר, פסיכותרפיה נתמכת\מונחית מחקרית – היא כל שיטה או כלי טיפולי שהשימוש בהם מתבסס על מחקר מדעי תקף ומהימן שנעשה באופן המקובל בקהילה המדעית הפסיכולוגית.
כיצד מתבצע המחקר המדעי
שיטת המחקר העיקרית לביסוסה של פסיכותרפיה מונחית מחקר היא 'ניסוי מבוקר אקראי', תרגום של Randomized Controlled Trial, ובקצרה – RCT. שיטה זו נלמדה משדה המחקר הרפואי. במחקרים פרמקולוגיים מחולקים הנבדקים באופן אקראי לשתי קבוצות (לפחות) – קבוצת ניסוי וקבוצת ביקורת – על מנת שלא יהיה כל גורם שמבחין בין הקבוצות באופן שיטתי. כל הנבדקים מקבלים טיפול זהה – למשל, כולם נוטלים תרופה שנראית אותו דבר – אלא שבקבוצת הניסוי מדובר בתרופה אותה רוצים לחקור, ובקבוצת הביקורת מדובר בחומר אינרטי (חסר פעילות). הנבדקים אינם יודעים לאיזו קבוצה הם שייכים, כדי שכולם יניחו באותה מידה שהם קיבלו את התרופה האמיתית, וייווצר אצל כולם אפקט פלצבו. ידוע כי עצם חווייתו של אדם שהוא מטופל עשויה לתרום לשיפור מצבו, ואילו החוקרים במחקר כזה רוצים לדעת את ההשפעה שיש לתרופה מעבר להשפעה שיכולה להיות מושגת באמצעות אפקט הפלצבו. בדרך כלל גם הנסיין שנותן לנבדק את התרופה אינו יודע מה תוכנה, צעד מחקרי נוסף שמטרתו לנטרל את ההשפעה הפסיכולוגית שיכולה לעבור מהנסיין לנבדק. מערך מחקר כזה, בו גם הנבדק וגם הנסיין עיוורים לשיוך הנבדק לקבוצת הניסוי או קבוצת הביקורת, נקרא כפול-סמיות (double blind).
העברת מערך המחקר הרפואי למחקר בפסיכותרפיה היא אתגר של ממש. כך למשל, נראה שנבדק אינו יכול שלא לדעת האם הוא מקבל טיפול או לא, איזה סוג טיפול הוא מקבל, והוא חשוף כמובן לאדם שמטפל בו. יצירת קבוצת ביקורת היא, אם כן, משימה מורכבת. אפשרות אחת היא השוואת קבוצת נבדקים אחת שמקבלת טיפול, לקבוצת נבדקים אחרת שאינה מקבל כל טיפול באותו פרק זמן. כך ניתן 'לנקות' מן השיפור שחל בקבוצת הניסוי כל השפעה סביבתית או שינויים טבעיים שאמורים להתרחש בשתי הקבוצות באופן דומה. אחת הבעיות עם מערך מחקר כזה היא בעיה אתית – כיצד ניתן להשאיר חלק מן הנבדקים ללא טיפול כלל? אפשרות שנייה, המתמודדת עם הקושי האתי, היא קבוצת ביקורת של רשימת המתנה: קבוצת נבדקים אחת מקבלת את הטיפול ראשונה, בעוד הקבוצה השנייה ממתינה ותקבל את הטיפול אחריה. כך ניתן להשוות בין קבוצה שקיבלה טיפול לקבוצה שלא קיבלה טיפול באותו פרק זמן. אלא שנמצא שכאשר אנשים נמצאים ברשימת המתנה הם נוטים שלא לבצע פעולות שמיועדות לשיפור מצבם, מכיוון שהם ממתינים פאסיביים לקבלת טיפול, ומצבם גרוע יותר מאשר אם לא היו ממתינים לטיפול כלל – מה שנקרא אפקט רשימת ההמתנה. בעיה נוספת בשני סוגים אלו של קבוצת ביקורת היא שהן לא מאפשרות השוואה בין הטיפול הנחקר לטיפול מקובל אחר כלשהו: ייתכן שהטיפול הנחקר עדיף על לא-טיפול, אך האם הוא טוב יותר מטיפול קיים אחר? לכן, אפשרות שלישית לקבוצת ביקורת היא השוואה לטיפול מתחרה. כך, למשל, מחקרים רבים משווים בין טיפול CBT לבין טיפול דינמי, או בין טיפול CBT לטיפול ש'נעשה כרגיל' – הטיפול הרגיל שאדם מקבל במרפאה ציבורית באזור מגוריו. בשפה המחקרית טיפול זה נקרא Treatment as Usual – TAU.
במערך המחקר המקובל כיום, מעריכים החוקרים את מצבם הקליני של המטופלים הנבדקים בתחילת הטיפול ובסופו, בכל אחת מן הקבוצות. במידה ונבדקים שטופלו בקבוצת הניסוי חוו שיפור סימפטומטי משמעותי יותר בהשוואה לנבדקי הקבוצות האחרות, ניתן לומר שהטיפול שנבדק יעיל יותר מבחינה מחקרית.
כפי שמקובל במדע כיום, לא מצפים מניסוי יחיד להכריע בלעדית, ולא על פיו יישק דבר. כדי לבסס מהימנות ותוקף של ממצאי מחקר יש לחזור על הליך הניסוי מספר פעמים, בווריאציות שונות, למשל: במרפאות שונות, בארצות שונות, עם קבוצות אתניות שונות, וכן הלאה. אם בכל הניסויים הללו הטיפול הנחקר מראה שיפור לעומת הטיפולים אליהם הושווה, ניתן לומר במידה גבוהה של ביטחון כי טיפול זה אמנם מועיל, ואף יעיל יותר מהטיפולים האחרים שנבחנו.
ה-RCT הפך ל'סטנדרט הזהב' בחקר הפסיכותרפיה, עד כדי כך שטיפול שלא נחקר במערך כזה אינו נחשב, בדרך כלל, ל'נתמך אמפירית'.
השימוש במדריך טיפולי
מדריך טיפולי הוא מסמך הנחיות לביצוע טיפול. המילה 'מדריך' היא תרגום של המילה manual, וקרובה למושג guidelines, אך למעשה מדובר על פי רוב בפרוטוקול טיפולי מפורט וסדור. בניית מדריכים טיפוליים והשימוש בהם מקובלים כנחוצים לשם קיומה של פסיכותרפיה אמפירית. באמצעות המדריך הטיפולי החוקר מציג כיצד הטיפול הנחקר מתבצע, והוא מוודא שצוות המחקר שלו עובד לאור הנחיות המדריך. לאחר שהמדריך הטיפולי הוכח כמבוסס מחקרית ומפורסם בכתב עת מקצועי, מוזמנים מטפלים מכל העולם להשתמש בו, ובכך ליישם את הפרקטיקה הטיפולית החדשה.
עבודה לפי מדריך טיפולי נחשבת חיונית בגישת הטיפול נתמך הראיות. המדריך מסביר ומבהיר למטפל מה עליו לעשות, מה אינו חלק מתפיסת הטיפול וחורג מגבולותיו, מהן המטרות הטיפוליות, הפורמולציה, המושגים התאורטיים, השפה הטיפולית הייחודית, המבנה הייחודי לו, ומשך הטיפול. המטפל שעובד לאור מדריך טיפולי אינו חופשי לנקוט בהתערבויות ספונטניות ככל העולה על רוחו, אלא נדרש להיצמד לרוח ההתערבויות הרשומות במדריך. המדריך נחוץ כדי להגדיר את מהות הטיפול, וכדי לוודא שהמטפל אמנם מיישם בפועל את הנחיות המודל הטיפולי המחייבות, כך שניתן יהיה להשיג תוצאות דומות בקרב מטפלים שונים במדינות שונות (מבחינת יעילותם, התאמתם לבעיה, מידת ההיענות של המטופלים, וכד'; Malik et al., 2003).
כדי שניתן יהיה לנסח מדריך טיפולי ולעבוד לפיו נחוצה אבחנה ברורה, הניתנת בדרך כלל לפי מדריך האבחנות הפסיכיאטרי האמריקאי העדכני (DSM). ה-DSM נחשב למדריך אבחוני שאינו תלוי תיאוריה, לאור התבססותו על סימפטומים נצפים ולא על השערות ביחס לאטיולוגיה שלהם. בדרך כלל מותאם המדריך הטיפולי לאבחנה ספציפית.
הגישה של פסיכותרפיה המבוססת על מדריך טיפולי זכתה לפופולריות רבה בקרב אנשי מקצוע, הן משום שהיא מאפשרת ללמד מטפלים באופן מובנה מה עליהם לעשות, והן משום שהיא מאפשרת מחקר של הגישה הטיפולית בצורה אובייקטיבית. בתוכניות הקליניות בארצות הברית נלמדים כיום כמעט אך ורק טיפולים לפי מדריך, ורק הם מקבלים מימון מחקרי ומומלצים לטיפול על ידי המוסד הלאומי לבריאות הנפש בארה"ב (NIMH), מקבילו הבריטי (NICE) ואיגוד הפסיכולוגים האמריקאי (APA). כפי שכותבים מאליק וחב' (Malik et al., 2003): "גישת הטיפול לפי מדריך הומלצה כדרך לספק טיפולים פסיכולוגיים ספציפיים שזוהו באופן אמפירי, והיללו אותה כדרך שמבטיחה כי טיפולים יבוצעו בצורה מדויקת וברת שחזור, גם כאשר הם מבוצעים על ידי קלינאים שונים במקומות גיאוגרפיים שונים".
מקומו של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי
הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT) הוא קבוצה של טיפולים הנסמכים על תיאוריות בסיסיות משותפות. הגל הראשון של CBT צמח מתוך גישת הטיפול ההתנהגותי; הגל השני התפתח עם פריצת "המהפכה הקוגניטיבית" בשנות ה-60; והגל השלישי יצא לדרך עם השתלבותה של התפיסה הבודהיסטית ב-CBT, המתבטאת בעיקר באימוץ ערכי הקבלה והמחויבות לחיק הטיפול.
אף כי המונח CBT אינו זהה למונח 'טיפול מבוסס ראיות', הרי שבתודעה המקצועית קיימת חפיפה רבה בין השניים. טיפולי CBT נחקרו כבר מתחילת דרכם, והמדריכים הטיפוליים שנכתבו התבססו על מחקרים שתמכו ביעילותם. רשימת הטיפולים הפסיכולוגיים הרשמית הראשונה של איגוד הפסיכולוגים האמריקאי (חטיבה 12, פסיכולוגיה קלינית), שפורסמה בשנת 1995, הכילה רק טיפולי CBT. מאז פורסמו עוד מחקרים רבים על שיטות טיפול שונות, וכן הועלתה ביקורת לגבי הדרך בה הוגדרו הטיפולים שזכו להיכלל ברשימה. הרשימה העדכנית כוללת כיום כ-80 טיפולים, בדרגות שונות של תמיכה אמפירית, מתוכם רק ארבעה שניתן להגדירם כ'דינמיים'. השטח שייך, איפוא, ל-CBT.
הביקורת על תחום הפסיכותרפיה מבוססת הראיות
במשך השנים הצטברה ספרות ביקורתית עשירה מאד על תחום הפסיכותרפיה מבוססת הראיות: על שיטות המחקר, על המדריכים הטיפוליים, על רשימות הטיפולים מבוססי ראיות ועוד. הרושם שנוצר הוא כי רוב המטפלים אינם בקיאים דיים בספרות זו, אינם מייחסים לה חשיבות מספקת או מתנגדים לה. להלן נסקור שורה של טיעונים ביקורתיים שחשוב בעינינו שיהיו מוכרים בקרב מטפלים, ונתחיל במאמר חשוב אחד שיתווה את דרך הביקורת בה נלך.
דרו ווסטן מאוניברסיטת אמורי, קתרין נובוטני מסן פרנציסקו והת'ר תומפסון-ברנר מאוניברסיטת בוסטון, כתבו מאמר מקיף (Westen, Novotny & Thompson-Brenner, 2004), שאף פורסם כפרק במדריך הדיאגנוסטי הפסיכודינמי (PDM, 2006). המאמר נפתח באגדה:
פעם, בזמנים האפלים, פסיכותרפיסטים פעלו כפי שהתחשק להם, בלי שיהיו להם נתונים מדעיים כלשהם שידריכו אותם. ואז, קבוצה של לוחמים אמיצים, שכונו "אבירי המתאם" יזמו קמפיין לבחינה מדעית זהירה של פסיכותרפיה בתנאים מבוקרים. בדרכם, האבירים הללו נדרשו להתגבר על מכשולים רבים, שהמאתגרים בהם היו הלורדים העשירים של התרופות, ולצידם, חזקים לא פחות, הדרקונים הקליניים, אשר שאגו, ללא כל בסיס בנתונים, שהדרכים שלהם לבצע פסיכותרפיה היו טובות יותר. אך אחרי שנים רבות של מאמצים בלתי נלאים, האבירים הצליחו לגבש סדרה של טיפולים נתמכים אמפירית, ששיפרו את חייה של האנושות. הם החלו לפתח מדריכי טיפול, כך שהמטופלים יוכלו לקבל את הטיפולים הטובים ביותר לבעיותיהם הספציפיות. ולבסוף, ילדים יקרים, המדע ניצח, ושקט השתרר על הארץ (או לפחות ירדה ההתנגדות).
אבל החיים הם לא אגדה, אומרים ווסטן ועמיתיו; לכן אנחנו רוצים לשתף אתכם בסיפור מעט שונה:
האבירים האמיצים שתוארו לעיל התעלמו מהרבה פרטים חשובים. רבות מההנחות ששימשו אותם כדי לגבש טיפולים נתמכי ראיות לא נבחנו בעצמן, והתברר שחלקן לא נכונות, או מתאימות רק למקרים ספציפיים. למרות שמטופלים רבים באמת הפיקו תועלת מהטיפולים נתמכי הראיות, מטופלים רבים אחרים – לא. חלק מהם הראו בהתחלה שיפור אבל לאחר מכן הסתבר שלא החלימו, ובצר להם פנו לטיפול פסיכולוגי נוסף. לא זו אף זו, אט אט התבהר כי תוצאות המחקרים מתאימות בעצם לאג'נדה של מי שיזמו אותם, כלומר, המחקרים הראו תוצאות יפות כאשר בוצעו על ידי אותם חוקרים שהמציאו את הטיפול הנחקר או תמכו בו מראש.
ואף על פי כן, למרות פגמיהם, דרך כוכבם של הטיפולים שכונו 'נתמכי ראיות' והם הפכו נחלת הכלל – חקרו אותם עוד ועוד, הכשירו קלינאים חדשים באמצעותם והרחיבו אותם לאבחנות ואוכלוסיות נוספות. ויראו חברות הביטוח כי טוב, ויחליטו לממן אך ורק את אותם טיפולים שנתמכו על ידי ראיות – ועל הדרך להפסיק את הטיפולים בהם המטופלים לא הראו שיפור תוך 6 עד 16 מפגשים.- פרסומת -
א. הבעיה בשימוש באבחנה לפי ה-DSM
כאמור לעיל, בגישה של טיפול מבוסס ראיות נחקרות בדרך כלל אבחנות הניתנות על פי ה-DSM. שיטת אבחון זו מסייעת אמנם לחוקרים באופרציונליזציה של התסמונות אותן הם חוקרים, אולם ביקורות רבות הועלו ביחס למהימנות, לתוקף ולשימושיות של השיטה (ביניהן: Mojtabai & Rieder, 1998; Phillips et al., 2012; Khuri et al., 2014; Zur & Nordmarken, 2015). בין הביקורות ניתן למנות את הטענה שהאבחנות הפסיכיאטריות אינן מייצגות "מחלות אמיתיות", כאלה שניתן לזהות ולאבחן לפי צילום, בדיקת דם או היסטולוגיה, ובמידה רבה הן מבוססות על מוסכמות שהתגבשו עם הזמן, בהחלטות עליהן הצביעו בוועדות (Mulder, 2002). התמיכה האמפירית בתוקף האבחנות היא לעתים חלשה או שנויה במחלוקת (ר' למשל דיון מפורט ב'הפרעת הסתגלות' אצל Gil, 2013). האבחנות מבוססות על רשימה של תסמינים, אך אלו עשויים להתייחס לבעיות שונות בתכלית אצל מטופלים שונים. לגבי דיכאון, למשל, הוצע שהאבחנה של דיכאון מג'ורי הינה מטעה, ושבעצם קלינאים פוגשים שבעה סוגים שונים של דיכאון, שכל אחד מהם מחייב גישה טיפולית שונה (Lichtenberg & Belmaker, 2005). בנוסף נטען שיש אך קשר מועט בין האבחנה והטכניקה הטיפולית לבין תוצאות הטיפול (Miller & Duncan, 2005).
חוקרים שונים התייחסו לקושי בהסתמכות על אבחנה לפי ה-DSM לצרכי מחקר בפסיכותרפיה. הרברט (Herbert, 2003) טוען שאין סיבה מיוחדת להזדקק לאבחנה כזו כדי לפתח טיפול פסיכולוגי שניתן לחקור אותו, ומה שנדרש הוא מצב פסיכולוגי שניתן להגדירו בצורה טובה דיה, כך שחוקרים ומטפלים אחרים יוכלו לזהותו. אלאן פרנסס (פרנסס, 2016), עורך ה-DSM-IV, טוען שהשגת אבחנה לפי מדריך זה היא "רק הצעד הראשון לקראת הערכה כוללת. כדי לנסח תכנית טיפול הולמת הקלינאי זקוק למידע רב על המטופל, מעבר למה שמתבטא באבחנה של ה-DSM". וילסון (Wilson, 2007) סבור שלא כל המטופלים שקיבלו אבחנה לפי ה-DSM הם דומים, וקרוב לוודאי שלא כולם ירוויחו בצורה דומה מאותו מדריך טיפולי. לכן הוא סבור ש"אנחנו צריכים לנוע מעבר לקטגוריות ההטרוגניות, הא-תיאורטיות, של ה-DSM, לעבר צימודים יותר רגישים של טיפולים ספציפיים לבעיות ספציפיות אצל מטופלים אינדיבידואליים, כאשר הטיפול מודרך על ידי ניתוח תפקודי ספציפי של המשתנים הקובעים את ההתנהגות הבעייתית שהובאה לטיפול".
ב. הנחת יסוד של המחקר היא כי קל לשנות מצבים פסיכולוגיים
לדעת ווסטן וחב', המערך המחקרי מתבסס על כמה הנחות יסוד מובלעות, שלא נבדקו או אומתו בדרך אמפירית. הנחה ראשונה היא שקל לשנות מצבים פסיכולוגיים. הנחה זו נחוצה כדי שאפשר יהיה לטעון שדי בטיפול קצר טווח, שאורך בדרך כלל עד 16 פגישות, כדי לשנות מצב פסיכולוגי מפתולוגי לתקין. תחום המחקר לא בחן את השאלה "כמה ממושך צריך להיות הטיפול כדי שהמטופל ייחשב בריא?", אלא את השאלה "איזה שיפור ניתן להשיג במשך מספר פגישות קצר שנקבע מראש?". השאלה האחרונה עשויה להיות מועילה למדי ורלוונטית, כי אם עומד לרשותנו מספר מוגבל של פגישות טיפוליות, נשאף להפיק מהן תוצאות אופטימליות. אולם לפי מחקר כזה, לא ניתן לטעון שמספר מוגבל זה של פגישות הוא מה שהמטופל אכן זקוק לו. כדי לדעת מהו הטיפול היעיל ביותר, אין זה נכון להגביל אותו מראש במספר הפגישות. דוגמא שמובאת על ידי ווסטן וחב' היא מחקר מוכר שהעריך יעילות של שיטות טיפול בדיכאון (Hollon et al., 2002). מחקר זה הראה בתחילה יעילות של טיפול בן 16 פגישות בגישת CBT או IPT (טיפול בין-אישי), אך מעקב אחר התוצאות לאורך זמן הראה שהנבדקים שטופלו סבלו מהישנות הדיכאון. לאור ממצאי ההמשך, החליטו החוקרים להמליץ על 'פסיכותרפיית מעקב' (Maintenance Psychotherapy) ממושכת, שאורכה יכול להגיע עד מספר שנים. בעצם, התוספת של פסיכותרפיית המעקב הפכה את הטיפולים הללו לממושכים הרבה יותר, מה שהעלה את הצורך להשוות את יעילותם לטיפולים ארוכים אחרים, למשל טיפולים דינמיים. על אף הממצאים, המחברים המשיכו לטעון שטיפול CBT או IPT ארוך הוא הטיפול המומלץ והיעיל ביותר – מבלי שבדקו אותו מחדש בהשוואה לטיפול דינמי או פסיכואנליטי שאורך פרק זמן דומה. דוגמא זו מטרידה, מפני שהמחקר עצמו נולד על רקע הטענות שטיפולים פסיכולוגיים מסורתיים הם ארוכים מדי, שיעילותם לא הוכחה דיה, ושקיים צורך בפיתוח טיפול קצר ויעיל. והנה, אחרי שטיפול כזה פותח, התברר שהוא צריך להיות ארוך כדי שיהיה יעיל. במשך עשרים שנה, כותבים ווסטן וחב', טיפולי CBT קצרים שווקו כיעילים, תוך דחייה של הטיפול הדינמי בטענה שהוא ארוך מדי ולא מוכח דיו – ואז התברר שצריך להאריך את טיפולי ה-CBT כדי שיהיו יעילים דיים.
לטענת ווסטן וחב', המספר המוגבל של הפגישות בטיפולים שנחקרו לא נקבע מתוך אידיאולוגיה אלא מתוך שני שיקולים פרגמטיים: שיקול אחד היה האפשרות להשוות טיפולים פסיכולוגיים לטיפולים תרופתיים, כאשר האחרונים משפיעים בדרך כלל תוך מספר שבועות או לכל היותר מספר חודשים; ושיקול שני היה הצורך לצמצם למינימום את השונות של מה שמתרחש בטיפול.
בנוסף, מחקרים נטורליסטיים (כאלה שנעשו לא בפורמט של ניסוי מבוקר, אלא עקבו אחרי טיפולים כפי שהם נעשים בפועל, ב'שדה') מעידים על קשר חיובי בין משך הטיפול לבין השפעתו, ולכן עצירת הטיפול אחרי מספר מוגבל של פגישות אינה מספקת מידע אמין לגביו. למעשה, רוב הטיפולים מראים הקלה מסוימת בתוך חמש עד חמש-עשרה פגישות, קרוב לוודאי בגלל גורמים לא ספציפיים שכרוכים בטיפול נפשי (למשל, היכולת לדבר על הבעיות עם מישהו, החדרת תקווה, יצירת קשר ואפקט פלצבו). הקלה זו, כשלעצמה, עדיין אינה מוכיחה שהטיפול הנחקר הוא יעיל או שהוא הנכון והנחוץ לריפוי הבעיה המטופלת. לאמיתו של דבר, טוענים ווסטן וחב', המחקר מצביע על כך שרוב הבעיות הפסיכולוגיות קשות לשינוי מהיר; כי רובן קשורות למזג ולאופי; וכי רוב השיפורים שנצפים בטיפול קצר נעלמים בתוך שנה או שנתיים.
ג. הנחת יסוד של המחקר היא כי לרוב המטופלים יש רק אבחנה אחת
המחקר מתאמץ לגייס נבדקים שקיימת אצלם רק האבחנה הנחקרת, כדי לא 'לזהם' את המחקר על ידי נבדקים שסובלים ממספר אבחנות. במחקר מדעי טוב, משתדלים לצמצם את מספר המשתנים המעורבים, ולשלוט באחרים, כדי שנוכל לדעת בוודאות מירבית איזה משתנה השפיע. אך האפשרות לאבחן בצורה מהימנה תסמונות לפי ראיון או שאלון היא מפוקפקת: המטופל עשוי להיראות חרד או דכאוני, אבל בדיקה מעמיקה יותר תגלה פתולוגיה אחרת, או מורכבת יותר. דיכאון או חרדה, למשל, עשויות לייצג חלק מתמונה אישיותית רחבה יותר. ווסטן וחב' טוענים שכשליש עד מחצית מכלל המטופלים אינם ניתנים לאבחון עם אבחנה סימפטומטית אחת בלבד. לכן נראה שנבדקים במחקרי פסיכותרפיה בעלי אבחנה אחת בלבד אינם מייצגים את האוכלוסייה האמיתית של מטופלים, ולעתים ייתכן שאבחנות נוספות שלהם לא אותרו או שהתעלמו מהן לצורך המחקר.
בנוסף, כאשר מטופלים מציגים קומורבידיות – היארעות בו-זמנית של מספר תסמונות – ווסטן וחב' טוענים כי החוקרים מתייחסים לכך כאילו מדובר בהיארעות מקרית או מצטברת; בעיניהם, הדבר דומה לאדם שחלה באותו זמן גם בשחפת וגם בגרדת: כל אחת מהמחלות הללו תטופלנה בנפרד, ואין מניחים קשר ביניהן. בפסיכולוגיה, לעומת זאת, קשר כזה אינו יוצא דופן אלא הוא הכלל. כאשר חוקרים יעילות של פרוטוקול טיפולי ביחס לאבחנה יחידה בהתעלם מאבחנות נוספות, מצב זה הוא in vitro, מלאכותי, ואילו במציאות רוב המטופלים סובלים רוב הזמן ממגוון בעיות, שאין אפשרות להכניסן למיטת סדום של אבחנה יחידה. בעוד במחקר מבוקר נבדק שמגלה סימפטומים מורכבים של יותר מאבחנה אחת בדרך כלל מסולק מהמחקר, בשדה המטפל יחפש סימפטומים או בעיות נוספות שיש לקחת בחשבון בתכנון הטיפול. בשדה, ניסוח הבעיה – ה-case formulation – ישתנה לאורך הטיפול לפי מידע ותובנות חדשים שיגובשו במהלכו, ובהתאם, הטקטיקות הטיפוליות ישתנו. המחקר, לעומת זאת, מתחיל ב-case formulation יחיד, ומידע נוסף שעשוי להתגלות במהלכו נתפס כ'מזהם' את הניסוח המקורי, ולכן מקשה על בדיקה 'טהורה' של הפרוטוקול המחקרי.
ד. הנחת יסוד של המחקר היא שניתן לחקור תסמונות בנפרד מאישיות המטופל
הנחה זו חשובה למחקר, הן בשל הצורך לבצע מחקרים 'נקיים' עם מינימום השפעה של משתנים מתערבים, והן כדי שניתן יהיה לחקור טיפולים קצרים יחסית. אלא שבמציאות הקלינית קשה, ואולי אף בלתי אפשרי, להפריד בין סימפטומים לבין אישיות. כך למשל, האם מטופל עם דיכאון שסובל גם מהפרעת אישיות נרקיסיסטית יכול להיות מטופל באותו אופן כמו מטופל עם דיכאון ואישיות תלותית? האם ניתן לטפל בצורה דומה בדיכאון של שניהם, ולהניח שהאישיות היא משתנה אינרטי, חסר השפעה, על הבעיה ועל הטיפול בה? גישת הטיפול מבוסס הראיות מניחה, כמובן מאליו, שהתשובה לשאלות אלו חיובית, בלי להוכיח זאת.
ה. מה מודדים כשמודדים יעילות טיפול?
פסיכותרפיה היא תהליך חמקמק שקשה למדוד אותו, עד כדי שיש הטוענים שהיא בלתי ניתנת למדידה. מחקרים על פסיכותרפיה משתדלים בכל זאת למדוד את מה שביכולתם, באופן שבמידה מסוימת הוא 'לחפש את המטבע מתחת לפנס'. בכך מפספס המחקר אספקטים אחרים של הבעיות, הטיפול והתוצאות שלו, שאולי קשים יותר למדידה אך עשויים להיות חשובים מאוד, כך שגישה כזו "משמיטה יותר מדי אלמנטים מכריעים ממה שנעשה בפועל בפסיכותרפיה" (Seligman, 1996). חלק מהבעיה הוא שחוקרים רוצים להאמין שרק מה שנמדד קיים או חשוב (Williams & Garner, 2002). גולדפריד (2000,Goldfried ) העיר כי פרדיגמה מחקרית כזו הביאה לא רק לפיתוח או לבדיקה של שיטות טיפול, אלא הגדירה מחדש במה מטפלים: חלק ניכר מן הבעיות בעטיין אנשים פנו בדרך כלל לטיפול, ואולי רובן, נעלמו מהשדה הטיפולי הנחקר. כך למשל, קשיים ביחסים בין-אישיים, בדידות, קשיי הסתגלות, ערך עצמי נמוך וחסכים מהילדות לא נחקרו, ובמקומן הופיעו בצורה דומיננטית אבחנות כמו דיכאון, הפרעות חרדה, הפרעות כפייתיות, תסמונות דחק, נדודי שינה וכד'.
ו. בעיות הקשורות לשימוש במדריך טיפולי
ווסטן וחב' מצביעים על כך שהשימוש במדריך טיפולי מפחית את הצורך בשיקול דעת, במיומנות ובניסיון של הקלינאי, משום שהמטפל נדרש לעשות בדיוק מה שכתוב במדריך. בניסוחו של נורקרוס (Norcross, 2011), מדריך טיפולי מניח את קיומו של "מטפל חסר גוף שמיישם פרוצדורות טיפוליות". מחקרים שונים מראים כי להיצמדות למדריך עשויה להיות השפעה שלילית על היחסים הטיפוליים וכי אין קשר של ממש בינה לבין הצלחת הטיפול – ולעתים הקשר שלילי (Webb et al., 2010; Owen & Hilsenroth, 2014). היצמדות לעבודה מדוייקת לפי המדריך – מה שמכונה לעתים יעילות טכנית (technical efficiency) – אינה מבטיחה בהכרח את מיומנות המטפל (Crits-Cristoph, 1993). היא אף עלולה לפגום במיומנויות הקליניות שלו, דהיינו, ביכולתו להשתמש באישיותו, באינטואיציה שלו, ובייחוד ביכולותיו ליצור קשר עם המטופל (Henry et al., 1993). כמו כן, בעוד מדריך טיפולי אומר למטפל מה לעשות, טיפול פסיכולוגי מורכב לא רק ממה שהמטפל עושה, אלא מהאינטראקציה בין המטפל למטופל, שמשפיעים זה על זה ועל מהלך הטיפול ותוצאותיו (Ablon & Jones, 2002). במידה רבה, המטפל עצמו הוא המכשיר העיקרי בטיפול.
השימוש במדריכים טיפוליים עשוי לפגוע גם בהכשרת המטפלים (Strupp & Anderson, 1997). בתוכניות הכשרה המתבצעות בעולם של טיפולים מבוססי ראיות, ישנה השקעה רבה בלמידה של טכניקות טיפוליות מוכתבות; וזאת, על חשבון אימון בשימוש החיוני באישיות של המטפל עצמו, ביכולתו להפיק ולהשתמש בחמימות, אותנטיות ויצירתיות, ובהקשבה לתהליכים בין-אישיים ותוך-אישיים המתרחשים בחדר הטיפול (Wampold, 1997). הנרי וחב' ניסחו זאת בשנינות (Henry et al., 1993): " treatment can be delivered but therapy does not necessarily take place". ייתכן שהדבר עשוי להסביר ממצאי מחקר שזיהה כי בשנים האחרונות יעילותו של טיפול CBT נמוכה ביחס לדיווחים קודמים (Johnsen & Friborg, 2015). ייתכן כי אחת הסיבות לכך היא שהכשרת המטפלים התמקדה בשימוש במדריכים במקום בפיתוח אישיותו של המטפל וכישוריו הקליניים.
מטפל שמשתתף במחקר נדרש להיצמד למדריך באופן מדויק, משום שכאשר הוא מפעיל שיקול דעת אינטואיטיבי המתבסס על ניסיונו הוא סוטה מהמדריך, ומגדיל את השונות במחקר. נראה שלא בכדי המטפל האופייני במחקרים כאלה הוא צעיר, בדרך כלל מתמחה או סטודנט, שלומד לצורך המחקר טכניקה טיפולית אותה טרם הכיר, ומצופה ממנו להשתמש בטכניקה זו בדייקנות מירבית תחת זכוכית המגדלת המעבדתית (למשל במחקר של ,Gilboa-Schechtman et al., 2010 שיידון בהמשך; Zielinska, 2015). יש לשער כי מטפל ותיק לא יוכל להימנע משימוש באינטואיציה שלו ובניסיונו וייטה 'למהול' את הטכניקה הטיפולית הנבחנת בידע רלוונטי שמצוי בארגז הכלים שלו. ואמנם, מחקרים מראים כי מטפלים בשדה נוטים שלא היצמד לעקרונות ולטכניקות הייחודיים של שיטת הטיפול שנבחרה עבור המטופל, או נוטים להתרחק (באופן יותר או פחות מודע) מהמטרות הקליניות שהוגדרו בין הצדדים בעת ניסוח החוזה הטיפולי ותכנית הטיפול (ראו הפניות אצל ברגמן וטמיר, 2018). למרות שאיפת החוקרים לצמצם את השונות במחקר, מאליק וחב' (Malik et al., 2003) בדקו 235 מחקרים שבחנו יעילות של טיפולי CBT ומצאו ביניהם שונות רבה, גם כאשר נעשו בתנאים מבוקרים היטב. מחקרים נוספים הראו שהשונות בין המטפלים העובדים לפי מודל זהה גדולה (Miller et al., 2013; Laska et al., 2013).
בשנת 2009 נמנו לפחות מאתיים מדריכים טיפוליים, ומספרם הולך וגדל: אי אפשר באמת ללמוד, להפנים ולהתמחות בכולם. לכל פרוטוקול כללי מפותחים תתי-פרוטוקול ייעודיים לאוכלוסיות שונות. למשל, מ-DBT (טיפול דיאלקטי התנהגותי להפרעת אישיות גבולית) התפתח DBT-A לטיפול בבני נוער, DBT-SUD לטיפול בהתמכרויות, וגם פרוטוקולים מלכדים בין שיטות שונות, כמו DBT-PE לטיפול בבעיות על ספקטרום הוויסות רגשי יחד עם PTSD.
עוד נמצא, שמטפלים המצהירים שהם עובדים לפי שיטה מסויימת לא בהכרח עובדים לפי שיטה זו – לא מפני שהם מרמים, אלא משום שמה שהם מאמינים שהם עושים אינו בהכרח זהה למה שנחקר במודל הטיפולי לפיו הם עובדים. מחקר שהשווה בין מטפלים שהצהירו שהם מטפלים בגישה קוגניטיבית-התנהגותית לכאלו שהצהירו כי הם עובדים באופן דינמי, מצאו שהטיפולים השונים היו דומים זה לזה במידה רבה (Ablon & Jones, 2002).
ז. עוד על חשיבותה של הטכניקה הטיפולית לעומת הקשר הטיפולי
ניתוח של מה שנעשה במשך עשורים של מחקר בפסיכותרפיה הראה שהמודל התיאורטי שבו משתמשים בטיפול אחראי לכ-8% (Wampold, 2001) או 15% מהשונות של תוצאותיו (Lambert, 1992), ומתוכו הטכניקה הספציפית הסבירה כ-1% מהשונות! מטא-אנליזה שבדקה עשרים ושבעה מחקרים (Ahm & Wampold, 2001) הראתה שהבדלי טכניקה כמעט לא השפיעו על הצלחת הטיפול. מסקנתם של דונקן ומילר הייתה כי "אין מרכיבים יחודיים לגישות טיפוליות ויש אך מעט הצדקה אמפירית לעבודה קלינית לפי מדריכים" (Duncan & Miller, 2005).
אם טכניקות טיפוליות אינן חשובות כפי שהיינו רוצים להניח, אז מה כן? המשתנה שנמצא כחשוב ביותר להצלחת טיפול הוא הקשר האישי בין מטופל למטפל. מחקר גדול סקר אלף פרסומים על פני חמישים שנות מחקר והגיע למסקנה ש"הקשר העקבי ביותר בין תהליך לתוצאה נמצא באספקט הבין-אישי של התהליך הטיפולי" (Orlinsky et al., 2004), וזה נמצא גם במחקרים על טיפולי CBT. מחקר אחד העריך שהתרומה של הקשר הבין-אישי שנוצר בטיפול היא פי שבעה מאשר המודל הטיפולי, ומחקר אחר שהיא פי עשר – 2% לטיפול ו-21% לקשר הטיפולי (Wampold, 2001). מטא-אנליזה גדולה אחרת הראתה שהקשר הטיפולי נמצא במתאם של כ-0.3 עם תוצאות הטיפול, כמעט ללא קשר למודל הטיפולי (Hovarth et al., 2011). בסקירה מקיפה על נושא זה, המתבססת על יותר מעשרים מטא-אנליזות (Norcross & Lambert, 2011), טוענים נורקרוס ולמברט כי: (א) היחסים הטיפוליים תורמים באופן "מהותי ועקבי" להצלחה של הטיפול בכל סוגי הטיפולים שנחקרו; (ב) ליחסים הטיפוליים השפעה של תוצאות הטיפול לא פחות מאשר לשיטה הטיפולית; (ג) מדריכים טיפוליים צריכים לעסוק בשיפור היחסים הטיפוליים; (ד) נסיון לקדם טיפולים מבוססי ראיות בלי להתייחס ליחסים הטיפוליים הוא חלקי ומטעה. בדומה, ארדיטו וראבלינו, במאמר סקירה על הברית הטיפולית (Rabellino, 2011 & Ardito), מצאו כי איכות היחסים בין מטופל למטפל מנבאת בצורה מהימנה את הצלחת הטיפול, ללא קשר לגישה הטיפולית ולדרך בה מודדים את ההצלחה. עמדה זו זוכה לתמיכה במחקר עדכני שנעשה על ידי חוקרת ישראלית, סיגל זילכה-מנו מאוניברסיטת חיפה (Zilcha-Mano, 2017), אשר לדעתה הברית הטיפולית יכולה להיות תנאי מספיק להצלחה טיפולית.
ח. פערים בין טיפול במסגרת מחקר לטיפול בשדה
ההבדלים בין טיפולים הנעשים במסגרת מחקרים מבוקרים לבין טיפולים הנעשים בשדה, במרחב הטבעי שלהם, כל כך גדולים, שספק עד כמה ניתן להכליל מן המחקרים אל השטח (Persons, 1991; Goldfried & Wolfe, 1996); ובניסוח קולע: "מחקר בפסיכותרפיה אינו [דומה ל-]פרקטיקה בפסיכותרפיה" (Fensterheim & Raw, 1996). במחקר קליני מבוקר, החוקר בוחר את המטופלים, בעוד שבשדה המטופלים הם אלה שפונים אל המטפל. משך הטיפול בשדה אינו מוגבל מראש, בניגוד לטיפול במחקר, ואם הוא מוגבל מדובר בדרך כלל בהגבלה חיצונית, המוכתבת על ידי גורם מבטח, ולא בהגבלה הנובעת מטבעו של הטיפול. במחקר, המטפל נדרש לדבוק בפרוטוקול הטיפולי, ואילו בשדה המטפל גמיש בהתערבויות שהוא נוקט. במחקר, מטרות הטיפול מוכתבות על ידי הפרוטוקול הטיפולי, ואילו בשדה מטרות הטיפול נקבעות בהסכמה הדדית על ידי המטופל והמטפל. בנוסף, בשדה, מוקדי הטיפול עשויים להשתנות לאורך הטיפול; כך למשל במקרה של מטופל שפנה במצב של משבר דיכאוני כי פוטר מעבודתו, אך תוך כדי הטיפול התגלה משבר בינו לבין אשתו, שהפך להיות המוקד החדש של הטיפול.
ט. מסקנות מן הניסיון המצטבר בשימוש בטיפולים מבוססי ראיות ברחבי העולם
"הממשלה, הציבור, ופקידי בריאות", כתבו קופר וחב' (Cooper et al., 2008), "מכרו גירסה של ראיות מדעיות שאינה מבוססת עובדתית, אלא התבססה על טעות לוגית. זה עובד כך: 1. חוקרים אקדמיים עובדים עם CBT יותר מאשר עם כל גישה טיפולית אחרת. 2. חוקרים אלה מקבלים יותר תקציבים ומפרסמים יותר מאמרים על היעילות של CBT. 3. מספר גדול זה של מחקרים משמש ראיה לכך ש-CBT יותר יעיל. זו דוגמא קלסית לשגיאה לוגית שידועה בשם 'נימוק מתוך בורות', שבה מתייחסים להעדר ראיות כאל ראיות להעדר. אף על פי שחוקרי CBT בדרך-כלל אינם אומרים זאת במפורש, ההדגשה המתמשכת שלהם על היקף הראיות מובנת בצורה שגויה על ידי הציבור, עובדי בריאות, ופקידי ממשלה, והתוצאה היא אמונה פופולרית שהופכת למיתוס. למצב זה יש השלכות שליליות על גישות טיפוליות אחרות, כמו טיפול פסיכודינמי. גם לגישות אלה יש תמיכה מחקרית, אף כי בהיקף קטן יותר... לאור הנתונים זה חסר אחריות מבחינה מדעית לטעון ולפעול כאילו טיפולי CBT הם יותר יעילים... הממשלה [הבריטית] השקיעה 173 מיליון ליש"ט כדי להטמיע טיפולים 'נתמכי מחקר'... טענות כאלה פוגעות בציבור בכך שהן מגבילות בחירה של מטופלים ומרחיקות מטיפול אנשים שנמצאים במצוקה. אנחנו מפצירים בעמיתינו מה-CBT ובפקידי ממשלה לחדול מלפעול לפי מיתוס מזיק זה ולהרחיב את הטווח של הגישה לטיפולים פסיכולוגיים".
מחקרים מראים כי בארבעים השנים האחרונות, בהן פותחו מדריכים טיפוליים רבים לטיפול מבוסס ראיות, לא חל שיפור של ממש בתוצאות (החיוביות מלכתחילה) של פסיכותרפיה (Miller et al., 2013). לסקה וחב' (Laska et al., 2014) סבורים כי משאבים רבים מדי מושקעים במחקרי טיפול ובהכשרת מטפלים מסוג זה, ביחס לתרומתם לתוצאות הטיפול. למשל, בבדיקה שעשו מצאו שה-NIMH השקיע 11 מיליון דולר על 8 מחקרים שנועדו לבדוק טיפולי CBT עבור חרדה ודיכאון, כאשר רק אחד מהם הניב תוצאות מובהקות (שבהן נמצא כי טיפול בין-אישי יעיל יותר מטיפול CBT). המחקר מראה שמטפלים 'רגילים' מצליחים בדרך כלל בטיפוליהם, מה שמטיל ספק בצורך 'לשפר' אותם באמצעות התאמת דרכם הקלינית לגישות מבוססות ראיות, ובמידה בה ניתן לשפר אותם בדרך זו. לדעתם, המחקר יהיה מוצדק אם יגלה את מאפייני המטפלים המוצלחים, יותר מאשר אם ינסה ללמד אותם טיפולים שנמצאו מוצלחים במחקר.
דוגמא אנקדוטלית מעניינת היא שבדיה, אשר הלכה צעד אחד רחוק מדי, ובתחילת שנות האלפיים החליטה שמעתה ואילך תממן רק טיפולים מבוססי ראיות. במשך שלוש שנים היא השקיעה מיליארד קרונות (כמאה ועשרים מיליון דולר) בהכשרת מטפלים לעבוד בשיטת CBT, וסכום דומה במימון הטיפולים. בשבדיה מערכת בריאות ציבורית מפותחת, וכל אזרח יכול להיעזר בה; מי שרצה דווקא טיפול אחר היה צריך לפנות למטפל פרטי במימון עצמי. פרוייקט רחב היקף זה לווה במחקר, שמצא כי לא היה כל שיפור בתוצאות הטיפול לעומת התקופה שלפני כן, ומצבם של חלק מהמטופלים אף הוחמר. כמו כן, רבע מהמטופלים שהתחילו טיפול נשרו ממנו. לאור ממצאים אלו החליטה המדינה להפסיק את המונופול של CBT ולאפשר לכל מטפל ולכל מטופל לבחור טיפול מתאים לפי ראות עיניהם (Miller, 2012). אם כן, גם אם טיפולים אלה נמצאו יעילים במחקרים מבוקרים, הם לא הועילו לאוכלוסיית שבדיה.
מחקרים נטורליסטיים שנעשו על מספר גדול מאוד של טיפולים הראו שמטפלים בקהילה, שפעלו לפי גישתם המסורתית, השיגו תוצאות לא פחות טובות מאלה שהושגו במחקרי מעבדה מבוקרים (Minami et al., 2008 – כ12,000 מטופלים; Saxon & Barkham, 2012 – כ-10,000 מטופלים). מחקר נטורליסטי רחב יריעה שנערך בבריטניה על ידי סטיילס וחב' (Stiles et al., 2008), עקב אחר אלפי טיפולים ב-32 מרכזים טיפוליים, במשך שלוש שנים. 5613 מטופלים בסך הכל מילאו שאלון להערכת תוצאות הטיפול שקיבלו, והמטפלים עצמם הצהירו על הגישה הטיפולית בה הם השתמשו. מתוך כלל המטופלים, 1045 קיבלו טיפול CBT, 1709 קיבלו טיפול הממוקד באדם (person centered treatment, PCT), 261 קיבלו טיפול פסיכודינמי, והיו מי שקיבלו את אחד מסוגי הטיפולים בשילוב גישה טיפולית נוספת. הממצאים היו שכל הטיפולים היו יעילים ולא נמצאו ביניהם הבדלים מובהקים ביעילות. ממצא זה, לפיו ישנו שוויון בין התוצאות של טיפולים שונים, הוא ממצא מוכר שגם זכה לכינוי 'אפקט ציפור הדודו' – על שם דמות ציפור הדודו בספר עליזה בארץ הפלאות, המכריזה בסוף המירוץ כי כולם זכו ולכן לכולם מגיע פרס. נראה שכאשר מטפלים עובדים בתנאים דומים, ומשתדלים כמיטב יכולתם להצליח, סיכויי ההצלחה שלהם דומים, ומושפעים אך מעט על ידי הגישה הטיפולית בה הם נוקטים.
י. בין אפקט מובהק לאפקט משמעותי: לכמה שיפור הטיפול באמת הוביל?
בנקודה זו נסיט את מבטנו לביקורתו של שדלר (Shedler, 2015) על המחקר המונומנטלי של יעילות טיפולי CBT בדיכאון של אלקין וחב' (Elkin et al., 1989). ג'ונתן שדלר, פסיכולוג קליני, חבר בסגל של בית הספר לרפואה באוניברסיטת דנבר, קולורדו, הוא מפתח של אחד הכלים המחקריים החשובים ביותר להערכה של אישיות (Shedler-Westen Assessment Procedure, SWAP), אחד הדוברים הבולטים של הטיפול הדינמי ומבקר חריף של מתודולוגיית הטיפול מבוסס הראיות. המחקר בו עוסק שדלר היה הגדול מסוגו עד אז – הוא נעשה בעת ובעונה אחת בכמה מרכזים טיפוליים, נמשך קרוב לעשרים שנה ונתמך בתקציב גדול על ידי ה-NIMH. להערכת הדיכאון השתמש מחקר זה בסקלת הדיכאון של המילטון, שהייתה אז – כמו היום – מקובלת מאד. הסקלה מורכבת מ-54 פריטים. התברר שההבדל בין קבוצת הניסוי שטופלה ב-CBT לבין קבוצת הביקורת היה של 1.2 נקודות! הבדל זה היה מובהק סטטיסטית, מפני שכאשר מספר הנבדקים גדול מאוד, אפילו הפרש קטן יכול להימצא מובהק. המובהקות הסטטיסטית משמעה, אמנם, שרוב הסיכויים הם שההבדל שנמצא לא היה מקרי; אבל ההבדל עצמו היה כה זעיר, שבמציאות היינו מתקשים להבחין בו. כלומר, אם היינו פוגשים נבדק ממוצע שטופל ב-CBT ונבדק ממוצע אחר שהיה בקבוצת הביקורת, לא היינו מצליחים להבחין ביניהם, מפני שההבדל בעוצמת הדיכאון שלהם היה, בממוצע, 1.2 נקודות, על סקלה של 54. נציין כי לאור מחקר זה, טיפול ה-CBT שווק כטיפול היעיל לדיכאון.
יא. אחוזי ההצלחה בטיפול: כמה מטופלים באמת הראו שיפור?
שדלר ממשיך את ביקורתו בנקודה נוספת, ומציין שהחוקרת הראשית של המחקר התייחסה אליה בעצמה (Elkin, 1994), כאשר כתבה כי "מה שהפתיע ביותר במחקר היו הממצאים שאחוז קטן יחסית מהמטופלים שנשארו בטיפול החלימו לגמרי, ונשארו כך במעקב של שנה וחצי", ועל כן "זה מעלה שאלות לגבי האפשרות שהיעילות של טיפולים קצרים עבור דיכאון שווקה יותר מדי (oversold)". אחוז המטופלים שהחלים היה 24%, ובמלים אחרות – שלושה רבעים מהמטופלים שהשתתפו במחקר והשלימו אותו (כלומר, היה ניתן להעריך את מצבם אחרי שנה וחצי) לא החלימו מהדיכאון בו היו מלכתחילה.
שדלר מוסיף על כך, שכשני שליש מהפונים למחקר כזה מנופים ממנו, בדרך כלל משום שיש להם אבחנה נוספת, פתולוגיה אישיותית, או שהם מכורים או אובדניים. מתוך שליש הפונים שהשתתפו במחקר, כמחצית הראו שיפור משמעותי – כלומר שישית מבין הפונים. אם מתייחסים רק לנבדקים שפחות או יותר החלימו מהתסמונת שעימה פנו, מדובר בכשני שליש מאלה שהראו שיפור, כך שכעת מדובר על כעשירית מבין הפונים בתחילה. במעקב נמצא שכמחצית מבין ה'מחלימים' נשארו במצב זה לאורך זמן, ואלה מהווים כחמישה אחוזים מתוך כלל הפונים בתחילה. במלים אחרות: אחד מכל עשרים פונים אמנם הבריא בזכות הטיפול, אשר משווק כ'טיפול היעיל לדיכאון'!
אמנם, שדלר קצת 'משחק במספרים'. אין לו הוכחה ש-95% מהפונים האחרים לא הראו שיפור, או שלא היו מראים שיפור אם היו מקבלים את הטיפול הנחקר (CBT). הדגש, לדעתנו, אינו בטענה שרק אחד מכל עשרים מטופלים ב-CBT אכן מחלים מדיכאון, אלא בכך שהמתודולוגיה שמייצרת טענות על היעילות של CBT הינה רעועה, משום שהיא נוטה להתעלם מהפונים שמראש לא נכללו במחקר, מהעובדה ששיעור השיפור הוא מועט, ומכך שחלק מאלה שהראו שיפור בסוף המחקר בעצם נשארו עם בעיות או שבעייתם חזרה אחרי זמן קצר יחסית.
שדלר מביא גם מחקר עדכני יותר (Driessen et al., 2013), בו השתתפו בסך הכל 341 מטופלים, שהשווה טיפול CBT לטיפול דינמי קצר מועד, שניהם בני 16 פגישות. לפי דיווחי החוקרים במחקר זה 22.7% מהמטופלים שהשתתפו בטיפול ה-CBT השיגו רמיסיה – כלומר, שיעור דומה להפליא למה שדווח במחקר שנעשה שלושים שנה קודם כן.
שדלר טוען כי התבוננות במחקרי מעקב מלמדת כי כמחצית מהמטופלים חזרו לחפש טיפול נוסף בתוך חצי שנה עד שנה מסיומו של הטיפול הראשון, כך שנראה שתוצאות הטיפול – גם כאשר נחשבות ליעילות – 'מתנדפות' מהר למדי. גם אלה שלא חזרו לחפש טיפול נוסף אינם בהכרח בריאים לגמרי: ייתכן, למשל, שהם כבר נואשו מטיפול פסיכולוגי, בעקבות 'הצלחת' הטיפול הקודם שעברו.
יש להדגיש כי אחוז גדול יותר של נבדקים השיג שיפור חלקי. לכן, אין להסיק ממה שהובא לעיל שבכוונתנו לטעון שטיפול CBT קצר מועד כלל אינו יעיל. טיפול זה בהחלט עוזר להרבה מטופלים. אבל, כפי שאלקין שצוטטה לעיל כותבת, הטיפול "משווק יותר מדי" כטיפול היעיל והנכון, בעוד שבפועל הוא עוזר בצורה משמעותית לחלק לא גדול מהמטופלים, ולא הרבה יותר מטיפולים אחרים אליהם הוא מושווה. דריזן וחב' ((Driessen et al., 2013 כותבים במסקנותיהם כי "הממצאים שלנו מראים שחלק גדול מהמטופלים צריכים יותר מטיפול קצר מועד כדי להגיע לרמיסיה".
דוגמא נוספת, דומה, מובאת על ידי ווסטן וחב', שמתייחסים למחקר ידוע אחר על היעילות של טיפול CBT בדיכאון (Thase et al., 1992). אל החוקרים הופנו 130 מטופלים שהתלוננו על דיכאון. מתוכם 76 (58%) נמצאו מתאימים למחקר, כאשר האחרים אובחנו כסובלים מדיכאון שאינו דיכאון מג'ורי, הייתה להם הפרעת אישיות, שימוש בסמים או באלכוהול, או קומורבידיות. בסוף הטיפול 23 מתוך המטופלים שהשתתפו במחקר (36%) תוארו כמי שהחלימו מהדיכאון, ועוד 27 (42%) תוארו כמי שהראו שיפור משמעותי במצבם – ובסך הכל 50 מטופלים (65%) הראו תוצאה של הצלחה בטיפול. במעקב אחר שנה, 16 מתוך 50 המטופלים (32%) אובחנו שוב כסובלים מדיכאון מג'ורי, ו-15 לא פיתחו שוב דיכאון מג'ורי אבל הראו בעיה של מצב רוח או שחיפשו שוב טיפול. כך, בסך הכל הרוויחו באופן משמעותי ויציב מהטיפול הזה 19 מטופלים, שהם 25% מהמטופלים שהתחילו את המחקר, אבל רק שביעית מאלה שפנו לטיפול מלכתחילה.
יב. הטיית המחקר באמצעות פער בין קבוצת הניסוי לקבוצת הביקורת
ביקורת אחרת ששדלר מעלה היא על טיבה של קבוצת הביקורת שמשמשת מחקרים המשווים בין סוגי טיפול שונים. מחקרים הוגנים הם כאלה שמשווים שני טיפולים (או יותר) המתבצעים בתנאים שווים ואשר בשניהם המטפלים והחוקרים משתדלים לעשות כמיטב יכולתם כדי שהטיפול יצליח. דוגמא למחקר כזה, שנעשה כהלכה, ניתן לראות במחקר שהשווה טיפול ממוקד העברה בהפרעת אישיות גבולית לטיפול דיאלקטי התנהגותי ולטיפול דינמי תמיכתי (Clarkin et al., 2007). עם זאת, במחקרים רבים נראה שקבוצת הביקורת נבנית כך שסיכויי ההצלחה שלה פחותים, על מנת שהיעילות של הטיפול הנחקר תוכח (מה שנקרא "intended to fail").
שדלר מדגים זאת באמצעות מחקרם של אווה גלבוע-שכטמן וחב' (Gilboa-Schechtman et al., 2010), שבדק את היעילות של טיפול בחשיפה ממושכת (prolonged exposure, PE) באנשים הסובלים מ-PTSD, בהשוואה לטיפול דינמי. המחקר הראה שהטיפול ב-PE הועיל יותר מהטיפול הדינמי בשורה של מדדים. עיון מדוקדק יותר במחקר זה מראה שהמטפלים בקבוצת הביקורת היו סטודנטים לתואר שני, אשר הוכשרו בעקרונות הטיפול הדינמי במשך יומיים, על ידי סטודנטית אחרת לתואר שני או שלישי שהיתה אחת מעורכות המחקר. לעומתם, המטפלים ב-PE הוכשרו במשך חמישה ימים על ידי פרופ' עדנה פואה, מפתחת השיטה ואחת החוקרות הבכירות בעולם בתחום ה-CBT. בנוסף, המטפלים הדינמיים הונחו שלא לדון באירוע הטראומטי שבגללו מטופלים אלה פנו לטיפול! לטענת שדלר, פרקטיקה טיפולית כזו בשדה היתה נחשבת לטיפול רשלני (malpractice). אם כן, אף שלשיטת ה-PE יש תימוכין רבים במחקר (Lancaster et al., 2016), המחקר הנ"ל מדגים היטב כיצד ניתן לתכנן קבוצת ביקורת שתכשיל מראש את הטיפול המתחרה.4
ווסטן וחב', בהתייחס למחקר הטיפול בדיכאון שצוטט לעיל (Thase et al., 1992), מראים אף הם כיצד הפרדיגמה המחקרית משפיעה על המסקנות אליהן מגיעים. המחקר השווה טיפול CBT לטיפול תרופתי, לטיפול IPT ולקבוצת פלצבו, אך לא השווה אותו לטיפול דינמי – שהיה באותה תקופה הטיפול הנפוץ יותר. אם ההשוואה הייתה נעשית גם לטיפול דינמי, ייתכן שהמחקר היה מצביע על כך שטיפול CBT וטיפול דינמי הינם בעלי יעילות דומה – מסקנה בעלת השלכות מרחיקות לכת על מה שילמדו תלמידי פסיכותרפיה, על מה שישווק לציבור הרחב כטיפול מומלץ ועל מה שימומן על ידי מבטחים. מחקרים מאוחרים יותר הראו אמנם ששני סוגי הטיפול הינם שווי ערך בטיפול בדיכאון, כאשר הם נחקרים כהלכה ולא על ידי חוקרים שמעוניינים להראות את היעילות של הטיפול בו הם דוגלים (Luborsky et al., 1999; Wampold et al., 1997).
שדלר מוסיף ומביא מטא-אנליזה של וומפולד וחב' (Wampold et al., 2011), שסקרו אלפיים וחמש מאות פרסומים שהצביעו, כביכול, על היעילות של טיפולי CBT. מתוכם הם הצליחו למצוא 140 מחקרים שביצעו השוואה מבוקרת של טיפול ה-CBT לטיפול אחר. מתוך אלה היו רק ארבעה-עשר מחקרים בהם ההשוואה היתה הוגנת, כלומר, שקבוצת הביקורת לא היתה כזו שמראש רצו שתיכשל. מחברים אלה סיכמו בזהירות, בלשון האקדמית הראויה, ש"כרגע אין מספיק ראיות להציע שהעברה של טיפולים נתמכי ראיות לשדה הטיפולי ישפרו אותו".
יג. הטיית פרסום: האם כל המחקרים על יעילות טיפול מתפרסמים?
רבים מאיתנו מכירים את התופעה שכאשר חוקר אינו מצליח להגיע לתוצאות להן ציפה או שנראות לו נכונות הוא פשוט גונז את המחקר. הרברט (Herbert, 2003) מצביע על כך שבהערכה של טיפול מציינים בדרך כלל את המחקרים המראים על יעילותו (ומשתדלים להעריך את גודל האפקט שלו), אך מתעלמים ממחקרים שלא הצליחו להצביע על יעילותו (ולפעמים אף לא פורסמו). מחקר שהשתמש במתודולוגיה סטטיסטית מתוחכמת (Cuijpers et al., 2010) הראה שגם בתחום הפסיכותרפיה מבוססת הראיות קיימת נטיה לפרסם בהבלטה מחקרים 'מוצלחים' ולהצניע במגירה מחקרים שנכשלו – במידה שמגדילה את האפקט של הטיפולים נתמכי הראיות בשעור של 75%. כלומר, גם כאשר מסיקים שטיפול מסוים הוא מוצלח על סמך מחקרים שנעשו כהלכה, יש לקחת בחשבון את השפעתם הסטטיסטית של מחקרים סותרים שלא פורסמו.
לביקורת הביקורת
מאמרם של ווסטן וחב' זכה לפרסום רב (צוטט 1350 פעמים בספרות) אך גם לביקורת. פול קריטס-קריסטוף, פרופסור לפסיכולוגיה במחלקה לפסיכיאטריה בבית הספר לרפואה באוניברסיטת פנסילבניה, ועמו חוקרים נוספים מן המובילים בתחום המחקר בפסיכותרפיה, ביקרו את טענותיהם הבסיסיות של ווסטן וחב'. לטענתם, הפרדיגמה של RCT היא עדיין הדרך הטובה ביותר להוכיח סיבתיות (Crits-Christoph et al., 2005). עוד הם טוענים, למשל, כי הטענה שהמחקר בפסיכותרפיה עוסק בעיקר בטיפולים קצרי מועד אינה נכונה, ומביאים לדוגמא שלושה מחקרים של טיפולים ארוכים – האחד, של טיפול CBT שנמשך שמונה חודשים; השני, של טיפול דיאלקטי-התנהגותי שנמשך שנה; והשלישי, של טיפול בין אישי שנמשך שלוש שנים. לא ברור אם זו רשימה ממצה ואם כן – יש כאן בבחינת 'בא לברך ונמצא מקלל': אם בשנת 2005 המחברים יכולים למצוא רק שלושה מחקרים על טיפולים שלדעתם אינם קצרים, הדבר מצביע לכאורה על כך שהרוב הגדול של המחקרים אמנם נעשו על טיפולים קצרים.
קריטס-קריסטוף וחב' כותבים ש"החוקרים-קלינאים שפיתחו ובחנו טיפולים קצרי מועד עשו זאת משום שנסיונם הקליני הוביל אותם להאמין שטיפולים כאלה עשויים לעזור למטופלים רבים; אם טיפולים קצרי מועד אמנם עשויים לעזור למטופלים רבים, כדאי להתחיל לחקור אותם, ובמיוחד כאשר לוקחים בחשבון שרבים ממטופלים אלה אינם נשארים בטיפול לזמן רב. מדוע להוסיף על מטופלים ומבטחים את המעמסה והמחיר, אם טיפולים קצרי מועד הם מספיקים?".
לדעתנו הנמקה זו, שנראית הגיונית, חושפת את הכשל בנושא זה. יש הצדקה לחקור את היעילות של טיפולים קצרים, אך אין זה מוצדק להסיק מכך שאלה אמנם הטיפולים הכי יעילים ובהם צריך להשתמש. החוקרים בדקו טיפולים קצרי מועד, ולאחר שגילו שהם עשויים להביא תועלת – לא העלו בדעתם להמשיך לבדוק טיפולים ארוכים. כתוצאה מכך, רוב המחקר בתחום עוסק בטיפולים קצרים, שמוצגים כטיפולים נתמכי ראיות, ואילו על טיפולים ארוכים יש פחות מחקר, כי "לא היה צורך להוסיף מעמסה ומחיר". כאשר גישה זו עוברת למדיניות ציבורית של בריאות הנפש, כותבים סטריקר וחב' (Stricker et al., 1996), "זה לא הוגן ואולי אף מוליך שולל להציע שירות מוגבל... ואז להציגו לציבור כטיפול הטוב ביותר".
קריטס-קריסטוף וחב' מודים שגם בסיומם של טיפולים שהוכחו כיעילים לדיכאון המטופלים נשארו מדוכאים, בפער של כסטיית תקן אחת בשאלון דיכאון ביחס לנבדקים 'נורמלים'. עם זאת, הם מציינים שעדיין מדובר בשיפור משמעותי לעומת פער התחלתי של שתיים עד שלוש סטיות תקן, לפני הטיפול. נראה איפוא, שאין כאן ויכוח על הממצאים אלא על משמעותם: טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים ובין-אישיים אמנם משפרים את מצבם של מטופלים דכאוניים, אך המטופלים הללו עדיין נשארים דכאוניים – אבל פחות.
קריטס-קריסטוף וחב' מסכמים נקודה זו בכך ש"אף אחד אינו טוען שטיפול קצר מועד מספיק לכל או לרוב המטופלים הדכאוניים – אבל הוא מספיק לחלק מהם". גם על כך, בעצם, אין ויכוח, כי הלוא אין טענה שטיפולים נתמכי ראיות אינם מועילים לאף אחד: הטענה של כותבי המאמר הנוכחי היא, שלאחר שנמצא שטיפולים כאלה מועילים במידה מסויימת לחלק מהמטופלים, הם מוצגים לציבור הרחב (וכן לציבור המטפלים) כ'טיפולים היעילים' או 'טיפולי הבחירה', כאלה שרק בהם יש להשתמש, או לפחות בהם יש להתחיל כטיפולי קו ראשון (ר' למשל מרום, 2008).
קריטס-קריסטוף וחב' טוענים שלאחר שמחקר ראשוני הצביע על התועלת שלפחות חלק מהמטופלים מקבלים מהטיפולים הנחקרים, מחקר נוסף מנסה לשפר את תועלתם, למשל על ידי כך שמנסה למצוא מה היו הרכיבים המועילים בטיפול, או מה היו מאפייני המטופלים שנעזרו בהם. אך בעוד ווסטן וחב' רואים בכך ראיה לאשליה של הגישה מבוססת הראיות – הגישה מציגה טיפול בעל תועלת חלקית כטיפול הבחירה – הרי קריטס-קריסטוף וחב' רואים בכך התפתחות חיובית: לאחר שנמצא שטיפול כזה מועיל ולו במידה מסויימת, מחקר נוסף ינסה למצוא מה יוכל להגדיל את יעילותו.
בתגובה לטענה של ווסטן וחב' כאילו הגישה נתמכת הראיות עוסקת במטופלים בעלי אבחנות יחידות בלבד, טוענים קריטס-קריסטוף וחב' שאין זה נכון, ולראיה מביאים כמה מחקרים שבהם ניסו להוסיף למודל טיפולי קיים התערבויות נוספות, אשר נועדו לטפל באספקטים נוספים של המטופלים. כך למשל, הוסיפו מרכיבים של קשיבות, גישה בין-אישית, או קבלה (acceptance) למטופלים חרדתיים שטופלו ב-CBT, ואשר נועדו לתת מענה לאספקטים רגשיים או בין-אישיים של בעייתם. לדעתנו אין בהתפתחויות אלה – חיוביות לכשעצמן – כדי להפריך את טענתם של ווסטן וחב', כי מראש הטיפול הוצע למטופלים שקיבלו אבחנה יחידה, ומטופלים עם 'קומורבידיות' נפסלו מהמחקר. נראה שלאחר שהחוקרים 'גילו' כי מטופליהם סובלים מבעיות שונות, ניסו להוסיף ל'חבילה הטיפולית' טכניקות נוספות. עם זאת, קריטס-קריסטוף וחב' טוענים גם שטיפול CBT הינו באופן כללי גמיש יותר מכפי שניתן להתרשם מהשקפתם של ווסטן וחב'.
בתשובה נוספת לטענתם של ווסטן וחב' כי המחקרים בדקו בדרך כלל נבדקים עם אבחנה יחידה וכי נבדקים אלה אינם מייצגים את המצב הטבעי, מצביעים קריטס-קריסטוף וחב' על מחקרים שנעשו עם מטופלים שאובחנו כסובלים מיותר מאבחנה אחת. יתר על כן, כנגד הטענה של ווסטן וחב' שסינון הנבדקים למחקר לא מאפשר הכללה למצב הטבעי, הם טוענים כי סיבה מרכזית לסינון נבדקים היא דווקא שמצבם אינו חמור דיו, וכתוצאה מכך המחקרים עוסקים בדרך כלל במטופלים שמצבם חמור יותר מהשכיח באופן יחסי. טענה דומה מעלה ווילסון (Wilson, 2007), הטוען שהנבדקים במחקרים כאלה הם בדרך כלל אנשים שפונים לטיפול בחינם, ולכן נתוני הרקע שלהם נמוכים יותר בהשוואה לאנשים שפונים לטיפול פרטי ומשלמים עבורו. עוד טען ווילסון כי עם הזמן מרחיבים מחקרי ה-RCT את הקריטריונים להכלת מטופלים, כך שמדגמי הנבדקים במחקרים אלה נעשים יותר ויותר דומים לאוכלוסיה של מטופלים 'אמיתיים' שאותם רואים בשדה. הוא מביא גם דוגמא למחקר אחד בו לא היו קריטריונים כאלה כלל – כל מי שפנה התקבל. מצד שני, אם אפשר להביא מחקר אחד כזה, נראה שרוב המחקרים האחרים אינם כאלה. יתר על כן, ווילסון מודה שכדי שניתן יהיה להכליל את ממצאי המחקרים לאוכלוסייה, יש להשתמש במגוון של מערכי מחקר, ולא רק RCT. לפי דיווחיו, כאשר מעבירים טיפול מהמעבדה לשדה, הוא בדרך כלל משמר את יעילותו, בתנאי שהמטפלים עברו הכשרה מתאימה. לעומת זאת, ווילסון מצטט מחקר אחר (Westbrook & Kirk, 2005), שנעשה בבריטניה על מספר גדול של מטופלים שפנו לטיפול בשירות הציבורי וטופלו על ידי יחידות CBT. מחקר זה מצא, אמנם, שהמטופלים הרוויחו מהטיפול, אבל רמת התועלת שהפיקו היתה נמוכה מזו שדווח עליה במחקרי מעבדה של גישה טיפולית זו.
ביחס לביקורת אודות השימוש במדריכים טיפוליים, טוען ווילסון שבניגוד לנטען כלפי גישה זו, שימוש במדריכים אינו מעכב יצירתיות טיפולית. הוא מציין ששימוש במדריך עדיין מצריך גישה אינדיבידואלית – ניסוח תוכנית טיפולית למטופל הפרטני בהתייחס לנסיבותיו, ותגובה של המטפל לדרך שבה המטופל מתנהג במהלך הטיפול. במלים אחרות, גם מטפל שלמד כהלכה פרוטוקול טיפולי, צריך להיות בעל מיומנויות טיפוליות טובות ויכולת להתאים את הפרוטוקול למה שקורה בפועל בטיפול. ווילסון תומך במה שהוא קורא 'גישות המונעות על ידי עקרונות' (principles driven approaches). גישתו מציעה פיתרון לבעייתיות של הצורך של מטפל ללמוד מספר בלתי מתקבל על הדעת של פרוטוקולים טיפוליים: במקום ללמוד פרוטוקולים רבים, רצוי שהוא ילמד עקרונות של גישה טיפולית (או גישות אחדות), ויישם אותם על המקרה הספציפי שלפניו. בפועל, נראה שזה מה שעושים רוב המטפלים בשטח, שאינם רואים את עצמם מחוייבים לפרוטוקול טיפולי ספציפי, אלא עובדים לפי פרדיגמות טיפוליות אותן למדו והפנימו. יחד עם זאת, ווילסון מביע חשש ששימוש חופשי מדי ב'טיפול לפי עקרונות' יחמיץ את הרווחים שיש במדריכים, שמציעים התערבויות ספציפיות ותזמון שיעילותם כבר נחקרה.
הערות לסיום
דייויד ריצ'רדס, פרופסור לבריאות הנפש באוניברסיטת יורק ומי שהיה נשיא של ההתאחדות הבריטית לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (BABCP), תיאר את ההשלכות של המחקרים המצטברים התומכים ביעילות ה-CBT בעשורים האחרונים, מנקודת מבטו (Richards, 2007):
"אנחנו בעולם ה-CBT יושבים במגדל הראיות המוצק שלנו, מצמידים אגודל לאף בתנועת בוז כלפי המבקרים שלנו, ותמהים מדוע במקום לקבל מחיאות כפיים עמיתינו המטפלים מזלזלים במאמצים שלנו... בעבר CBT היה האופוזיציה, עקיצה קלה לממסד הפסיכותרפויטי. פיתחנו את הטיפולים שלנו מתוך חוסר אמון עמוק בפרוצדורות הקליניות המעורפלות ובנסיון האישי של מומחים שהרכיבו את הפסיכותרפיה של אותו זמן. בחרנו בנתיב מדעי לפתח את גישתנו הטיפולית... אך ברבות הזמן השחתנו את דרכנו מכפירה לאורתודוקסיה. בדומה ללוחמי חופש אנטי קולוניאליסטים שמצאו את עצמם בשלטון, ה-CBT אימץ הרגלים והתנהגויות של האליטה הפסיכותרפויטית הקודמת. הביקורת על שחצנות וחוסר גמישות שעכשיו מופנים כלפי ה-CBT הם בדיוק אלו שחלוצי ה-CBT הפנו כלפי האסכולות הפסיכותרפויטיות הממוסדות של שנות הששים והשבעים. תומכי ה-CBT נראים עכשיו מתנשאים ויהירים... ה-CBT דוחה בבוז אותן גישות טיפוליות שנחשבות ללא נתמכות בראיות. למרות שה-CBT תואר כ'בית גדול עם הרבה חדרים' הקול של השדולה הקוגניטיבית הטביע את רוב הגישות האחרות... ההכפשה של CBT בתקשורת נובעת מהעדר צניעות, העדר פתיחות, והסתמכות על RCT כנשק יחיד שכביכול מכריע את כל השאר.... גישה זו התיימרה להיות אובייקטיבית ולהסתמך רק על עובדות, והתעלמה מהקשרים תרבותיים ופוליטיים".
במאמר זה ביקשנו להציג בפני ציבור המטפלים שורה של טיעונים ביקורתיים על תחום הפסיכותרפיה מבוססת הראיות, מתוך תחושה שהשיח הטיפולי כיום נוטה לכיוון של CBT וטיפול מבוסס ראיות. יש ככל הנראה גם סיבות היסטוריות וסוציולוגיות לנטייה זו, והמצב בו שלטה 'אורתודוקסיה' של הגישה הדינמית הפך לעריצות של טיפולים נתמכי ראיות. אין ספק שמטפלים רבים השתכנעו שפסיכותרפיה מונחית ראיות היא נכונה. אך נדמה לנו שמטפלים רבים אינם מכירים את המבט הביקורתי על תחום זה, ומטרתנו הייתה לפתוח פתח להיכרות ולדיון בתחום.
ביחס לטיפול CBT, אין ספק שהוא עשוי להועיל, כפי שיכולים להעיד מטופלים ומטפלים, וספרות קלינית ומחקרית. במאמר זה ביקשנו לטעון שלוש טענות ביחס אליו: ראשית, CBT אינו מועיל באופן בלעדי – הוא עוד גישה טיפולית אשר עשויה להועיל, אם נעשית כהלכה. אין הצדקה לתביעה של CBT על בלעדיות כטיפול היעיל ביותר או זה שנשען יותר על ראיות, ואין ראיות לכך שהוא עדיף על טיפול דינמי (ר' גם סקירות אצל Shedler, 2010; גיל, 2011). שנית, הראיות ליעילות שיטות טיפול מסוימות הן חלשות מכפי שהן מוצגות, וזאת בשל שורה שלמה של סיבות: המחקר מגדיר מה הוא חוקר ומה הוא מודד, ובכך מתעלם מאספקטים אחרים של הטיפול שאינם מוערכים ונמדדים בדרך זו; שיעור ההחלמה מהתסמונת המאובחנת הוא נמוך מכפי שהגישה מתיימרת, ולעתים ההישגים הטיפוליים מתנדפים אחרי זמן מה; קבוצות המחקר אינן מייצגות את האוכלוסיה ה'אמיתית' של המטופלים, וקבוצות הביקורת לא תמיד מהוות ביקורת אמיתית; יש הטיה לכיוון שהחוקר שואף אליו וכן הטיה לטובת פרסום ממצאים 'חיוביים'; ועוד. שלישית, נראה שהחשיבות של הגישה הטיפולית היא משנית, וישנם גורמים אחרים חשובים לא פחות, ובעיקר הקשר הטיפולי. הגורם להצלחת טיפול הוא מטפל טוב, ולא מודל טיפולי מבוסס ראיות.
מאמר זה לא נכתב בחלל ריק, אלא תוך דיון ער בקהילות המטפלים בהן אנו שותפים, וטיעונים שונים נטענו נגד דברינו. יש מי שהתנגדו לטיעונים נגד השימוש ב-CBT ואמרו בפשטות: 'אבל זה עובד! מנסיוננו!'. האמת היא שהם כנראה צודקים. אבל: (א) אם אתם מסתמכים על נסיונכם, מה היתרון של גישה נתמכת ראיות על גישה שמטפל מפתח באופן אישי? הרציונל של גישה נתמכת ראיות הוא שהיא מתבססת על ראיות ולא על נסיון סובייקטיבי ואנקדוטלי של מטפלים. (ב) כפי שהראינו, רוב הגישות הטיפוליות עובדות אצל מטפלים טובים. ברור שאתם מצליחים במה שאתם עושים, אם למדתם היטב, אתם מיומנים, פועלים לפי אתיקה גבוהה, בהשקעה וברצון כן לעזור למטופליכם; אין לזה קשר לראיות עליהן אתם מסתמכים.
יש שיטענו, ש'המחברים האלה לא מבינים במה שהם כותבים. הם אינם אנשי אקדמיה, הם לא עשו מחקר, הם ליקטו ספרות בצורה סלקטיבית או לא שיטתית, ולא תמיד הבינו מה שהם קראו'. עם זה אין לנו הרבה מה להתווכח. נסו לקרוא בעצמכם מהספרות שהבאנו (וכמובן גם ספרות נוספת) ותשפטו כראות עיניכם.
יש שיטענו, שהספרות המובאת כאן היא מיושנת ולא עדכנית. אכן, יש כאן מקורות שהם עוד מהמילניום הקודם, אבל רובם משנות האלפיים – אף כי, גם כאן, היו שאמרו לנו שמובאות משנת 2015 הן כבר לא רלבנטיות לשנת 2018. לנו נדמה, שהדיון מורכב יותר מאשר שנת הפרסום של מאמר זה או אחר.
אבל הקלף המנצח, האס, יהיה לדעתנו כזה: יתעלמו מאיתנו. שוב ושוב, בכל דיון, נתקלנו בהדיפה של כל הטיעונים שלנו. השיירה של הטיפול המבוסס על ראיות מתקדמת, ולא תיתן לכלבים הנובחים לצידה להפריע לה. אנחנו מקווים שעם הזמן השיירה תשנה כיוון, לפני שתתקע את עולם הטיפול בבוץ שקשה לצאת ממנו.
הערות
- פסיכולוג קליני מדריך ופסיכולוג רפואי, מרפאה קהילתית לבריאות הנפש, עכו; מכון עמית, חדרה; מרפאות לטיף; מכון אנאפה, חיפה
- פסיכולוג, מנחה קבוצות, ראש מכון טמיר לפסיכותרפיה
- כל התרגומים במאמר זה נעשו על ידינו בצורה חופשית. אנו מודים לגב' רחל ילקין על עזרתה בעריכה הלשונית של כתב היד.
- ביום עיון שהתקיים לאחרונה על ידי מכון 'מפרשים', הציג שדלר את תמצית טיעוניו. בפאנל המרצים נכח גם ד"ר עידן אדרקה מאוניברסיטת חיפה, שהיה ממחבריו של מחקר זה. ד"ר אדרקה הסביר שהמטפלים בקבוצת הביקורת הדינמית למדו טיפול דינמי במסגרת לימודי התואר השני שלהם והתמחו בו במסגרת התמחותם, ולכן לא היה צורך ללמד אותם טיפול דינמי. טיפול PE, לעומת זאת, לא היה מוכר לאף אחד מהמטפלים ולכן נדרשה הכשרה מתאימה. הסבר זה נראה לנו מתקבל על הדעת. לעומת זאת הסביר ד"ר אדרקה כי מטפלי קבוצת הביקורת הדינמית הונחו שלא לדבר על האירוע הטראומטי משתי סיבות: האחת, כדי שאופי הטיפול יהיה דומה לטיפול דינמי ממוקד, שבו המטפל מדבר עם המטופל על המוקד הדינמי, ואינו מניח לו לסטות לנושאים אחרים (סטיה כזו מפורשת כהתנגדות); והשנייה, משום שדיבור על האירוע הטראומטי כמוהו כחשיפה, ואילו חשיפה היא זו שנבדקה בקבוצת ה-PE. אף כי הסברים אלה כנים, אנחנו נוטים להסכים עם שדלר שמדובר כאן בקבוצת ביקורת מלאכותית, משום שמטפל דינמי 'אמיתי' לא ימנע מלדבר עם המטופל על אירועים טראומטיים. בנסיון לבדל את קבוצת הביקורת מקבוצת הניסוי נוצרה קבוצת ביקורת מלאכותית, שמתנהגת בצורה שונה מכפי שטיפול דינמי היה מתנהל בשדה.
מקורות
ברגמן א. וטמיר א. (2018) מהי תופעת "היסחפות המטפל" (THERAPIST DRIFT) בטיפול פסיכולוגי? פורסם באתר מכון טמיר: http://bit.ly/2JR3q7C
גיל צ. (2011) ראיות ליעילות של טיפולים דינמיים. מרחבים, כתב עת אינטראקטיבי למחשבה פסיכואנליטית, ב. פורסם גם באתר 'אנאפה' (http://www.annafa.co.il/150-2/).
מרום צ. (2008) פסיכותרפיה התנהגותית קוגניטיבית (CBT) להפרעות חרדה ודיכאון. פסיכואקטואליה.
פרנסס א. (2016) לא נורמליים: מבט נוקב מבפנים על אבחון פסיכיאטרי שיצא משליטה, על חברות התרופות, ועל הפיכת התנהגויות יומיומיות שלנו לבעיות רפואיות. תרגמה מאנגלית: דפנה לוי. ספרי עלית הגג, ידיעות אחרונות, ספרי חמד.
Ablon, J. S., & Jones, E. E. (1998). How expert clinicians’ prototypes of an ideal treatment correlate with outcome in psychodynamic and cognitive-behavioral therapy. Psychotherapy Research, 8, 71–83
Ablon J.S., & Jones E.E. (2002), Validity of controlled clinical trials of psychotherapy: findings from the NIMH treatment of depression collaborative research program. American Journal of Psychiatry, 159: 775-783.
Ahm , H., & Wampold, B. (2001). Where oh where are the specific ingredients? A meta -analysis of component studies in counseling and psychotherapy. Journal of Counseling Psychology, 38, 251-257.
APA (2013) American Psychological Association. Recognition of Psychotherapy Effectiveness. Psychotherapy, 50, 102–109.
Ardito R. B. & Rabellino D. (2011) Therapeutic Alliance and Outcome of Psychotherapy: Historical Excursus, Measurements, and Prospects for Research. Frontiers in Psychology 2: 270-278.
Beutler L. E. (1999) Manualizing flexibility: the training of eclectic therapists. Journal of Clinical Psychology 55: 399–404.
Beutler L. E., Someah K., Kimpara S., & Miller K. (2016) Selecting the most appropriate treatment for each patient. International Journal of Clinical and Health Psychology 16: 99-108
Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, & Kernberg OF (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. American Journal of Psychiatry 164:1-8.
Cooper M., Elliott R., Stiles W. B., & Bohart A. (2008) in World Association for Person Centered & Experiential Psychotherapy & Counseling Confrence, University of East Anglia.
Crits-Cristoph P. (1993), Efficacy of brief psychotherapy: reply. American Journal of Psychiatry, 150: 174.
Crits-Christoph P., Wilson G. T., & Hollon S. D. (2005) Empirically supported psychotherapies: comment on Westen, Novotny, and Thompson-Brenner (2004). Psychological Bulletin 131:412-417.
Cuijpers P, Smit F, Bohlmeijer E, Hollon SD, & Andersson G (2010) Efficacy of cognitive-behavioural therapy and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias. British Journal of Psychiatry 196: 173-178.
Driessen, E., Van, H. L., Don, F. J., Peen, J., Kool, S., Westra, D., Hendriksen, M., Schoevers, R. A., Cuijpers, P., Twisk, J. W. R., & Dekker J. J. (2013) The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. American Journal of Psychiatry 170: 1041-1050.
Duncan B. L. & and Miller S. M (2005) Treatment manuals do not improve outcomes. In: Norcross J., Levant R., Beutler L. (2005) Evidence-based practices in mental health: Debate and dialogue on the fundamental questions. Washington, D.C.: American Psychological Association Press.
Elkin I. et al (1989) National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. General effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry 46: 971-982.
Elkin, I. (1994). The NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Where we began and where we are. In: A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4th ed.) (pp. 114–139). New York: Wiley.
Fensterheim H. & Raw S. D. (1996), Psychotherapy research is not psychotherapy practice. Clinical Psychology: Science and Practice, 3: 168-171.
Foa, E. B., & Emmelkamp, P. M. G. (Eds.). (1983). Failures in Behavior Therapy. New York, NY: Wiley-Interscience.
Gil Ts. E. (2013) - From crisis to adjustment Disorder: A medicalization of a concept? Turkish Journal of Psychiatry 24(1): 58-62.
Gilboa-Schechtman, E., Foa, E. B., Shafran, N., Aderka, I. M., Powers, M. B., Rachamim, L., Rosenbach, L., Yadin, E., & Apter, A. (2010). Prolonged exposure versus dynamic therapy for adolescent PTSD: a pilot randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 49 : 1034–1042.
Goldfried M. (2000) Consensus in psychotherapy research and practice: where have all the findings gone? Psychotherapy Research 10: 1-16.
Goldfried M. R. & Wolfe B. (1996), Psychotherapy practice and research: repairing a strained alliance. American Psychologist 51: 1007-1016.
Goldfried M. R. et al (2014) On the Dissemination of Clinical Experiences in Using Empirically Supported Treatments. Behavior Therapy 45: 3-6.
Henry WP, Strupp HH, Butler SF, Schacht TE & Binder JL (1993) Effects of training in time-limited dynamic psychotherapy: Changes in therapist behavior. Journal of Consulting and Clinical Psychology 61: 434–440.
Herbert J. D. ( 2003 ) The Science and Practice of Empirically Supported Treatments. Behavior Modification 27: 412-430.
Hollon S. D., Thase M. E. & Markowitz J. C. (2002) Treatment and Prevention of Depression. Psychological Science in Public Interest 3: 39-77.
Hovarth, A. O., Del Re, A. C., Flückiger, C., & Symonds, D. (2011). Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy, 48, 9–16
Jauhar S, McKenna P. G, & Laws K. R. (2016) NICE guidance on psychological treatments for bipolar disorder: searching for the evidence. The Lancet Psychiatry 3(4): 386-38.
Johnsen, T. J., & Friborg, O. (2015). The Effects of Cognitive Behavioral Therapy as an Anti-Depressive Treatment is Falling: A Meta-Analysis. Psychological Bulletin 141: 747-768.
Kazdin A.E. (2007) Mediators and mechanisms of change in psychotherapy research. Annual Review of Clinical Psychology. 3:1–27.
Kiesler, D. J. (1966). Some myths of psychotherapy research and the search for a paradigm. Psychological Bulletin, 65, 110–136.
Johnsen, T.J. & Friborg, O. (2015). The effects of cognitive behavioral therapy as an anti-depressive treatment is failing: A meta-analysis. Psychological Bulletin, advance online publication
Khoury B., Langer E. J. & Pagnini F. (2014) The DSM: mindful science or mindless power? A critical review. Frontiers in Psychology 17: 602-
Lambert, M. J. (1992). Psychotherapy outcome research: Implications for integrative and eclectic the rapists. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.) Handbook of psychotherapy integration (pp. 94-129). New York: Basic Books.
Lambert, M. J. (2013). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (6th ed., pp. 169–218). New York: Wiley.
Lancaster C. L., Teeters J. B., Gros D. F. & Back S. E. (2016) Posttraumatic stress disorder: Overview of evidence-based assessment and treatment. Journal of Clinical Medicine 5(11): 105.
Laska, K. M., Smith, T. L., Wislocki, A., Minami, T., & Wampold, B. E. (2013). Uniformity of evidence based treatments in practice? Therapist effects in the delivery of cognitive processing therapy for PTSD. Journal of Counseling Psychology, 60, 31–41
Laska K. M., Gurman A. S. & Wampold B.E. (2014) Expanding the Lens of Evidence-Based Practice in Psychotherapy: A Common Factors Perspective. Psychotherapy 51: 467-481.
Laska K. M. & Wampold B. E. (2014) Author response to commentary: Ten things to remember about Common Factor Theory. Psychotherapy 51: 519-524.
Lichtenberg P. & Belmaker R. H. (2010) Subtyping major depressive disorder. Psychotherapy and Psychosomatics 79: 131-135.
Luborsky L. et al (1999) The Researcher's Own Therapy Allegiances: A “Wild Card” in Comparisons of Treatment Efficacy. Clinical psychology: Science & Pracrice 6: 95-106
Malik M. L., Beutler L. E., Alimohamed S., Gallagher-Thompson D. & Thompson L. (2003) Are all cognitive therapies alike? A comparison of cognitive and noncognitive therapy process and implications for the application of empirically supported treatments. Journal of Consulting & Clinical Psychology 71 :150-8.
McWilliams, N. (2005). Preserving our humanity as therapists. Psychotherapy: Theory, Research, Practice & Training, 42, 139-151
Miller, S. D. (2012). Revolution in swedish mental health practice: The cognitive behavioral therapy monopoly gives way. https://www.scottd...s-way/.
Miller S. D., Duncan B. L., Brown J., Sorrell R. & Chalk M. B. (2006) Using formal client feedback to improve retention and outcome: Making ongoing, real-time assessment feasible. Journal of Brief Therapy 5: 5-22.
Minami T. et al (2008) Benchmarking the Effectiveness of Psychotherapy Treatment for Adult Depression in a Managed Care Environment: A Preliminary Study. Journal of Consulting and Clinical Psychology 76: 116-124.
Mojtabai R. & Rieder R. O. (1998) Limitations of the symptom-oriented approach to psychiatric research. British Journal of Psychiatry 173: 198-202
Mulder RT. (2002), Personality pathology and treatment outcome in major depression: a review. American Journal of Psychiatry, 159: 359-371.
NICE (2014) Bipolar Disorder: the assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care, updated edition. National Clinical Guideline Number 185. National Institute for Health and Care Excellence/British Psychological Society and Royal College of Psychiatrists.
Norcross, J. C. (2001). Purposes, processes and products of the task force on empirically supported therapy relationships. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38(4), 345-356.
Norcross, J. C. (2014). Conclusions and recommendations of the Interdivisional (APA Divisions 12 & 29) Task Force on Evidence-Based Therapy Relationships. [Web article]. Retrieved from http://societyforp...ships
Norcross J. C. & Lambert J. L (2011) Evidence -Based Therapy Relationships. Chap. 1 in Nocross J. C., ed., Evidence -Based Therapy Relationships, Psychotherapy 48(1).
Orlinsky, D. E., Rønnestad, M. H., & Willutzki, U. (2004). Fifty years of process -outcome research: Continuity and change. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed., pp. 307-390). New York: Wiley.
Owen J. & Hilsenroth M. J. (2014). Treatment adherence: the importance of therapist flexibility in relation to therapy outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology 61: 280-288.
PDM Task Force (2006) PDM – Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Springs, MD: Alliance of Psychoanalytic Organizations
Persons, J. B. (1991). Psychotherapy outcome studies do not accurately represent current models of psychotherapy: A proposed remedy. American Psychologist, 46(2), 99-106.
Phillips J. et al (1012) The six most essential questions in psychiatric diagnosis: a pluralogue. part 1: conceptual and definitional issues in psychiatric diagnosis. Ethics and Humanities in Medicine 7:3-29.
Richards D. (2007) Arrogant, inflexible, remote and imperious: Is it what's wrong with CBT. BABCP Magazine Volume 36, Issue 7.
Saxon D. & Barkham M. (2012) Patterns of therapist variability: therapist effects and the contribution of patient severity and risk. Journal of Consulting and Clinical Psychology 80: 535-546.
Seligman M.E. P. (1995), The effectiveness of psychotherapy: the consumer reports study. American Psychologist 50: 965-974.
Shedler J. (2010) The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy. American Psychologist 65: 98-109.
Shedler J. (2015) Where is the evidence for "evidence based" psychotherapy? The Journal for Psychological Therapies in Primary Care 4: 47-59. ( http://www.annafa.co.il ) מסוכם בעברית באתר אנאפה
Spring B. et al (2005) Invitation to a dialogue between researchers and clinicians about evidence-based behavioral medicine. Annals of Behavioral Medicine 30: 125-137.
Stiles W. B., Barkham M., Mellor-Clark J. & Connell J. (2008) Effectiveness of cognitive-behavioural, person-centered, and psychodynamic therapies in UK primary-care routine practice: replication in a larger sample. Psychological Medicine 38: 677-688.
Straus Sh. E. and McAlister F. A. (2000) Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms. Canadian Medical Association Journal 163: 837-841.
Stricker G., Abrahmson D.J., Bologna N.C., Hollon S.D., Robinson E.A., Reed G.M. (1996), Treatment guidelines: the good, the bad, and the ugly. Psychotherapy, 36: 69-79.
Strupp H.H., Anderson T. (1997), On the limitations of therapy manuals. Clinical Psychology Science & practice, 4: 76-82.
Strupp H. H. (2006) On the Limitations of Therapy Manuals. Clinical Psychology, Science and Practice 4: 76-82
Thase M. E. et al (1992) Relapse after cognitive behavior therapy of depression: potential implications for longer courses of treatment. American Journal of Psychiatry 149: 1046-1052.
Tolin, D. F. (2010). Is cognitive–behavioral therapy more effective than other therapies? A meta-analytic review. Clinical psychology review, 30(6), 710-720.
Waller G. (2009) Evidence based treatment and therapist drift. Behavioral research & Therapy 47:119-227.
Wampold B. E. (1997), Methodological problems in identifying efficacious psychotherapies. Psychotherapy research 7: 21-43.
Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings. Mahwah, NJ: Erlbaum
Wampold B. E. (2011) Qualities and Actions of Effective Therapists. American Psychological Association.
Wampold B. E. (2013) The good, the bad, and the ugly: a 50 year perspective on the outcome problem. Psychotherapy 50: 16-24.
Wampold BE, Budge SL, Laska KM, et al. (2011) Evidence-based treatments for depression and anxiety versus treatment-as-usual: a meta-analysis of direct comparisons. Clinical Psychology Review 31(8):1304–12.
Wampold B. E. et al (2017) In pursuit of truth: A critical examination of meta-analyses of cognitive behavior therapy. Psychotherapy Research 27: 14-32.
Webb C. A., DeRubies R. J & Barber J. O. (2010) Therapist adherence/competence and treatment outcome: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology 78: 200-211.
Westbrok D. & Kirk j. (2005) The clinical effectiveness of cognitive behaviour therapy: outcome for a large sample of adults treated in routine practice. Behavior Research & Therapy 43: 1243-1261.
Westen, D., & Morrison, K. (2001). A multidimensional meta-analysis of treatments for depression, panic, and generalized anxiety disorder: An empirical examination of the status of empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 875–899.
Westen D., Novotny C.M. &Thompson-Brenner H. (2004) The empirical status of empirically supported psychotherapies: assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychological Bulletin 130: 631-663.
Williams D. D. R. & Garner J. (2002), The case against ‘the evidence’: a different perspective on evidence-based medicine. British Journal of Psychiatry 180: 8-12.
Wilson G. T. (2007) Manual based treatment: evolution and evaluation. Chap. 5 in Treat T. A., Bootzin R. R., Baker T. B. (eds.) Psychological Clinical Science. New York, Routledge.
Zielinska B. (2015) Novice therapist's difficulties: a literature review. Psychotherapia 1(172):8594.Zilcha-Mano S. (2017) Is the alliance really therapeutic? Revisiting this question in light of recent methodological advances. American Psychologist 72: 311- 325.
Zur, O. & Nordmarken, N. (2015). DSM: Diagnosing for Status and Money- Summary Critique of the DSM-5. Retrieved from https://www.zurins....html.
