פסיכולוגיה עבריתפסיכולוגיה עברית

×צילום מאת Nisim Touitou
Nisim Touitou ©
זכור אותי

משחזור לזיכרון: טיפול בטראומה נפשית / עורכות: יעל להב וזהבה סולומון

טראומה נפשית מזעזעת את הנפש והגוף, ולעיתים קרובות יש לה השפעות רבות פנים וארוכות טווח. השפעות אלה כוללות פגיעה נפשית, בעיקר תסמונת פוסט-טראומטית, כמו גם פגיעה עמוקה בתחומים הקוגניטיביים, הגופניים, החברתיים, הבין-אישיים והתפקודיים. השפעותיה המזיקות של הטראומה הנפשית רלוונטיות במיוחד לחברה הישראלית הסובלת מחשיפה חוזרת ונשנית לטראומה המונית. הספר הנוכחי שם לו למטרה לתמוך בטיפול בטראומה הנפשית בישראל, לקדם אותו ולהציג בפני הקורא הישראלי את מרבית הגישות העכשוויות לטיפול בטראומה.

ספרים | 30/5/2019 | 3,722

תגיות:

משחזור לזיכרון

עורכות: יעל להב וזהבה סולומון

משחזור לזיכרון

טיפול בטראומה נפשית

הוצאת רסלינג

 

טראומה נפשית מזעזעת את הנפש והגוף, ולעיתים קרובות יש לה השפעות רבות פנים וארוכות טווח. השפעות אלה כוללות פגיעה נפשית, בעיקר תסמונת פוסט-טראומטית, כמו גם פגיעה עמוקה בתחומים הקוגניטיביים, הגופניים, החברתיים, הבין-אישיים והתפקודיים. השפעותיה המזיקות של הטראומה הנפשית רלוונטיות במיוחד לחברה הישראלית הסובלת מחשיפה חוזרת ונשנית לטראומה המונית. הספר הנוכחי שם לו למטרה לתמוך בטיפול בטראומה הנפשית בישראל, לקדם אותו ולהציג בפני הקורא הישראלי את מרבית הגישות העכשוויות לטיפול בטראומה.

הספר, אשר נכתב על ידי מיטב המטפלים בטראומה בישראל, מציג מגוון עשיר של שיטות טיפול: שיטות טיפול קוגניטיביות–התנהגותיות ;טיפול EMDR התערבויות בשיטת התשאול; טיפול קשבי ממוחשב; שיטות טיפול נרטיביות ;טיפול פסיכודינמי-התייחסותי; טיפול בהיפנוזה; טיפול בשיטת החוויה הסומטית וטיפול תרופתי. נוסף על כך, הספר מתאר שיטות טיפול ייחודיות המותאמות להשלכות ספציפיות של חשיפה לטראומה, כמו למשל טיפול בהפרעת זהות דיסוציאטיבית הנעוצה בחוויות של הזנחה והתעללות מתמשכות בילדות; טיפול דיאלקטי-התנהגותי המיועד לסובלים מתסמונת פוסט–טראומטית מורכבת; התערבות טיפולית אסטרטגית לטיפול באובדן טראומטי; התערבות קוגניטיבית–התנהגותית זוגית לטיפול בקשיים בקשר הזוגי עקב חשיפה של אחד מבני הזוג לטראומה, ואף עקרונות מנחים לטיפול בילדים הנחשפים לטראומה מתמשכת.

 

ד"ר יעל להב היא פסיכולוגית קלינית מומחית וחוקרת בשדה הטראומה. עבודתה הקלינית עם שורדי טראומה משלבת מגוון של שיטות טיפול; עבודתה המחקרית מתמקדת בחשיפת המנגנונים שבבסיס המצוקה הפוסט-טראומטית בעקבות אירועים טראומטיים בין-אישיים ומתמשכים, כגון שבי, אלימות במשפחה וטראומה מינית בילדות. זכתה במלגת הצטיינות (2013) ובמלגת פולברייט לחוקרי פוסט-דוקטורט (2017). סיימה הכשרת פוסט-דוקטורט שנייה באוניברסיטת סטנפורד. פרופ' זהבה סולומון עומדת בראש מרכז המצוינות לחקר הטראומה; פרופ' לאפידמיולוגיה פסיכיאטרית ועבודה סוציאלית באוניברסיטת תל אביב. מחקריה בוחנים תגובות נפשיות וגופניות לאירועים טראומטיים, בהם מלחמה, שבי וטרור מתמשכים, לצד גורמי סיכון ועמידות. זכתה בפרסים רבים על הישגים מדעיים יוצאי דופן בחקר פוסט-טראומה, ביניהם פרס לאופר (2009) ופרס אמת (2016).

 

לרכישת הספר ביריד

לפניכם שני פרקים מתוך הספר באדיבות העורכות וההוצאה לאור:

 


מכאב בלתי נראה לחיים ששווה לחיות אותם; טיפול דיאלקטי־התנהגותי בתסמונת פוסט־טראומטית מורכבת / יעל להב ויפעת כהן

 

תקציר

חשיפה מתמשכת לטראומה המתרחשת במסגרת קשר עם הפוגע המתעלל, בשונה מחשיפה לאירוע טראומטי ממוקד וחד–פעמי, עלולה להוביל לפגיעה עמוקה בתחושת זהות הקורבן ולקשיים חריפים ונרחבים, המשתקפים בתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת. מטופלים​​​​​​​1 הסובלים מסינדרום זה מתקשים להיתרם משיטות טיפול מקובלות המקדמות עיבוד של האירוע הטראומטי. הם זקוקים לטיפול בשלבים, המכוון לחיזוק ולפיתוח היכולת לוויסות רגשי, להקלה סימפטומטית ולביסוס תחושת ביטחון, טרם ההתמקדות הישירה בעבר הטראומטי. הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי (DBT - Dialectical Behavior Therapy), הנשען על דירוג היררכי של טיפול בבעיות, שם לו למטרה לפתח את היכולת לוויסות רגשי. הפרק הנוכחי יציג את עקרונות הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי והרציונל שבבסיסו, וישרטט את מאפייניו הייחודיים אשר עשויים לספק מענה לקשיים הספציפיים של הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת.

 

מבוא

חשיפה לטראומה המתקיימת במסגרת קשר מתמשך עם המתעלל, ובמיוחד כזו המתרחשת בתקופת הילדות, בעוד שפונקציות נפשיות רבות לא התפתחו באופן מלא, שונה באיכותה מחשיפה לאירוע טראומטי בודד וחד–פעמי. עבור קורבנות טראומה מתמשכת, דוגמת גילוי עריות או אלימות במשפחה, התעללות ופגיעה אינן אירוע חריג הסותר אמונות והתנסויות קודמות, אלא הן חלק משגרת החיים המעצבת את ההתנהלות היום–יומית ואת התפתחות העצמי (1).

בהתאם לכך, לחשיפה לטראומה מתמשכת במסגרת קשר עם המתעלל יש השלכות ייחודיות החורגות מהתסמונת הפוסט–טראומטית כפי שהיא מוגדרת במדריך לאבחון העדכני (2; 5-DSM). קלינאים וחוקרים רבים בתחום הטראומה טוענים שאירועים טראומטיים מסוג זה עלולים לפגום בהתפתחות של אישיות הקורבן, ולהוביל לקשיים נרחבים ועמוקים במקום הסימפטומים הפוסט–טראומטיים או נוסף עליהם (1 ,3-5). סינדרום זה, המכונה בספרות תסמונת פוסט–טראומטית מורכבת (1; PTSD Complex (או תסמונת דחק חריף בלתי מסווגת (DESNOS - Disorder Of Extreme Stress Not Otherwise ;Specified 4), משקף פגיעה עמוקה בפונקציות שונות של העצמי, כמו תחושת הזהות העצמית ויחסי האובייקט של שורד הטראומה.

הסינדרום המורכב מתבטא, בין השאר, בקושי בוויסות רגשות ודחפים (למשל קושי בשליטה בכעס, פגיעה עצמית, מחשבות אובדניות, נטילת סיכונים מוגברת, התנהגות מינית בלתי מווסתת), שינויים בתודעה (כמו אמנזיה, דיסוציאציה), שינויים בתפיסת העצמי (דוגמת הרגשת חוסר ישע, אשמה, בושה, חוויית ניכור, צמצום של האישיות), שינויים בתפיסת המתעלל (כגון אימוץ של אמונות מעוותות, אידאליזציה של המתעלל, עיסוק מוגבר בפגיעה במתעלל), שינויים ביחסים עם אחרים (למשל פגיעה ביכולת לתת אמון באחר, רה–ויקטימיזציה, פגיעה באחרים), סומטיזציה (כמו כאב כרוני, קשיים בתחום המיני, קונברסיה), ופגיעה במערכות משמעות (דוגמת ניפוץ אמונות קודמות על אודות העצמי והעולם, ייאוש) (1). אף על פי שהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת איננה נכללת במדריך לאבחון פסיכיאטרי העדכני (2), דומה שיש לה קיום קליני והיא נמצאת בשימוש מטפלים ומטופלים. השימוש באבחנה זו מבטא, בין השאר, הכרה בסבלם של המטופלים אשר הינם קורבנות לטראומה מתמשכת בילדות.

תיאורטיקנים וקלינאים שבחנו את המופע הקליני של התסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת הצביעו על הבלבול, ולעיתים אף על התיוג השגוי של סינדרום זה, בין השאר, כהפרעת אישיות גבולית ( - BPD - Borderline Personality Disorder ;1). תיוג זה נשען על הדמיון בין שתי ההפרעות (6), תוך התעלמות מההיסטוריה של חשיפה לאירועים טראומטיים מתמשכים בילדות (1 ,7 ,8). קשיי ויסות רגשי ודחפי, שינויים בתפיסה העצמית, הפרעה בקשרים בין–אישיים, סימפטומים דיסוציאטיביים, התנהגות אובדנית ושימוש בחומרים אכן משותפים לשתי התסמונות (6). כמו כן יש עדויות בנוגע לזיקה שבין הפרעת האישיות הגבולית ובין רקע של התעללות מינית ורגשית והזנחה בילדות (7-12), אף על פי שהתפקיד האטיולוגי של ההיסטוריה הטראומטית בהתפתחות הפרעת האישיות הגבולית עדיין איננו ברור. על רקע תפיסה זו, אם כן, ניתן לראות בקשיים ובסימפטומים של מטופלים שונים, המאובחנים כסובלים מהפרעת אישיות גבולית, חלק מהמופע של התסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת, ולעשות שימוש בטיפול הדיאלקטי–התנהגותי, אשר נמצא כיעיל לטיפול בהפרעת אישיות גבולית, לטיפול בתסמונת זו.

הפרק הנוכחי יוקדש לתיאור הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי (DBT - Dialectical Behavior Therapy) בתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת. כדי להדגים את התפיסה הטיפולית הייחודית של הגישה הדיאלקטית–התנהגותית, ראשית נסקור את האתגרים העולים בטיפול בתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת, ואת המגבלות של שיטות הטיפול המתמקדות בעיבוד האירוע הטראומטי בהקשר זה. לאחר סקירה זו נציג את התיאוריה הביו–סוציאלית להסברת התפתחות התסמונת, וכן את עקרונות ומערך הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי. לבסוף יוצג מקרה שידגים את העבודה הטיפולית בגישה הדיאלקטית–התנהגותית, וכן יידונו אינדיקציות וקאונטר–אינדיקציות לטיפול, ועדויות אמפיריות ליעילותו.

 

האתגרים בטיפול בתסמונת הפוסט־טראומטית המורכבת

שיטות טיפול אשר נמצאו כיעילות לטיפול בתסמונת הפוסט–טראומטית, כגון חשיפה ממושכת (PE - Prolonged Exposure) או הקהיה ועיבוד מחדש באמצעות תנועות עיניים (EMDR - Eye Movement Desensitization and Reprocessing), עלולות להיות מוגבלות ביעילותן כאשר מדובר בטיפול בתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת (למשל 13). הדבר נעוץ בכמה סיבות.

ראשית, רוב שיטות טיפול אלה נשענות על פורמולציה סטנדרטית של התסמונת הפוסט–טראומטית. כפי שצוין, הגדרה זו אינה תואמת את המופע של התסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת, הבא לידי ביטוי בטווח רחב של קשיים החורגים מהתסמונת הפוסט–טראומטית, ושאינם ממוקדים באופן ברור וישיר באירועים הטראומטיים עצמם (1 ,4).

שנית, שיטות אלה כוללות לרוב התערבות מיידית, אשר מטרתה לקדם את עיבוד האירוע הטראומטי (14). בשונה משורדי אירועים טראומטיים ממוקדים וחד–פעמיים, מטופלים הסובלים מתסמונת פוסט–טראומטית מורכבת, שנחשפו להתעללות ממושכת מצד דמות התקשרות, מראים פגיעה בפונקציות המאפשרות מנטליזציה (כלומר ביכולת להתבונן על מצבי המיינד של עצמי ושל האחר - על מחשבות, רגשות ותחושות) (15), ושיום של האירוע הטראומטי (7 ,16). עבור מטופלים אלה, החוויה הטראומטית נותרת גולמית ונעדרת נרטיב (16), והזיכרון הטראומטי עלול להיות עמום ומפושט. לפיכך, יכולתם של מטופלים אלה לעבור תהליך של עיבוד מחדש של הטראומה במסגרת הטיפול, טרם שיקום פונקציות אלה, עלולה להיות מוגבלת.

שלישית, בעוד שמטופלים הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית עקב חשיפה לאירוע טראומטי ממוקד מפגינים קשיי ויסות, הממוקדים לרוב סביב החוויות הטראומטיות, מטופלים הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת נוטים להפגין קשיי ויסות חריפים ונרחבים (5 ,17), המשפיעים על התנהלותם בתחומי חיים שונים. מטופלים אלה מתקשים לשאת כאב נפשי, ונוטים להגיב בהתנהגויות הרסניות כמו פגיעה עצמית, שימוש בחומרים, ניסיונות אובדניים והפרעות אכילה (18-20), או בניתוק ובדיסוציאציה (20), כדי לווסת באופן זמני את המצוקה הרגשית.

ההישענות על התנהגויות הרסניות כדרך לווסת את הרגשות עלולה לסכן את חיי המטופל ולפיכך מצריכה התערבות לשם הפחתה מיידית שלהן. כמו כן, ללא טיפול בקשיי הוויסות, עצם המגע של המטופל עם עולמו הפנימי במהלך הפגישה הטיפולית עלול להיחוות כמאיים וכמציף, ולהוביל להחרפת המצוקה (7). עדויות אמפיריות אכן מורות שמטופלים הסובלים מתסמונת פוסט–טראומטית מורכבת מתקשים להיתרם מטיפול קונבנציונלי בתסמונת הפוסט–טראומטית, על רקע קשיי ויסות (21) ויתרה מזאת, עלולים להיפגע מטיפולים אלה (22 ,23).

לבסוף, ההשלכות הייחודיות של ההתעללות המתמשכת במסגרת הקשרים הראשוניים עלולות לייצר מכשולים משמעותיים בביסוס הקשר עם המטפל והתהליך הטיפולי. מטופלים הסובלים מתסמונת פוסט–טראומטית מורכבת, אשר פעמים רבות חוו בגידה מצד אלה אשר היו אמורים לטפחם, לגדלם ולשמור עליהם, עלולים להתקשות במתן אמון במטפל, לסבול מחשדנות ודריכות ניכרים (למשל 24 (ולהפגין תנודות חריפות בין חיפוש אחר הצלה ובין ריחוק וניתוק במסגרת הקשר הטיפולי (1). כמו כן, קשיי הוויסות עלולים להתבטא באי–יציבות במוטיבציה לטיפול ובאופן ההתייחסות לטראומה, המשתקף במעברים חדים הנעים בין הימנעות ממגע עם הטראומה לבין צורך לקשר ״הכול״ לעבר הטראומטי (1). כל אלה מגבילים את היכולת להתמקדות יעילה בטיפול, ומעלים את סיכויי הנשירה מהטיפול.

האתגרים המשמעותיים העולים בטיפול בסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת מצביעים, אם כן, על הצורך בהתערבויות ייחודיות המותאמות לסינדרום זה. כפי שנדגים בפרק זה, הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי המכוון לטיפול בקשיי הוויסות החריפים ובפגיעה בפונקציות הבסיסיות של העצמי, עשוי להיות יעיל עבור הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת.

 

הטיפול הדיאלקטי־התנהגותי

הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי פותח על ידי מרשה לינהן (Linehan (בארצות הברית (25 (כדי לטפל בהתנהגות אובדנית ובפגיעה עצמית. בהמשך, הגישה התבססה והתרחבה לטיפול המכוון לשיפור היכולת לוויסות עצמי, ונמצאה כיעילה ביותר לטיפול בהפרעת אישיות גבולית (26). הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי הוא שיטת טיפול אינטגרטיבית, המשתייכת לגל השלישי של הטיפולים ההתנהגותיים–קוגניטיביים, המתאפיינים בהתייחסות לקבלה (Acceptance) ולקשיבות (27; Mindfulness). טיפול זה משקף דיאלקטיקה בין גישות מערביות ובין מסורות מזרחיות של זן בודהיזם (25 ,28). האלמנטים העיקריים המגדירים את הטיפול הם התיאוריה ההתנהגותית–קוגניטיבית, קשיבות והפילוסופיה הדיאלקטית.

הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי עונה על הצורך בשיטות טיפול מבוססות שלבים (7,29 (עבור הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת. שיטות אלה מתמקדות בראש ובראשונה בייצוב, בהקלה סימפטומטית ובהגברת היכולת לוויסות רגשי, טרם המגע עם התכנים הטראומטיים (30 , 31). כמו כן, הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי נשען על דירוג היררכי של טיפול בבעיות, ובכך עוזר לתעדף את הטיפול בקשיים חריפים ואקוטיים, כמו התנהגות אובדנית ופגיעה עצמית, על פני סימפטומים או קשיים אחרים, כמו שימוש בחומרים או בעיות בקשרים בין–אישיים. מאפיינים נוספים של הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי, כמו למידת מיומנויות במסגרת קבוצה וקשר טלפוני עם המטפל בין הפגישות, משמעותיים גם כן בטיפול בסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת. למידת המיומנויות מאפשרת את הגברת הוויסות הרגשי, ביסוס היציבות בחיים ובטיפול ופיתוח משאבי התמודדות ופונקציות בסיסיות (כגון מנטליזציה; הנושא יורחב בהמשך), הדרושים לא רק לשם עיבוד הטראומה אלא אף לשם התמודדות עם אתגרי חיי היום–יום (7). שיחות הטלפון עם המטפל בין הפגישות מאפשרות מתן עזרה במצבי מצוקה, מניעת התנהגות אובדנית, קידום שימוש באסטרטגיות יעילות וכן ביסוס הקשר הטיפולי.

היישום המרכזי של הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי לסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת, שבו מתמקד הפרק הנוכחי, כולל את השימוש בגישה כדי להשיג ייצוב, שיפור יכולת הוויסות, הפחתה סימפטומטית וביסוס הקשר בין המטופל למטפל במסגרת השלב הראשון של הטיפול (25). לאחר שמטרות אלה מושגות, השלב השני של הטיפול מכוון לעיבוד הטראומה, (31 (ומתאפיין בשילוב שיטות טיפול קוגניטיביות־התנהגותיות אחרות כגון חשיפה ממושכת.

 

האטיולוגיה של התסמונת הפוסט־טראומטית המורכבת לפי הגישה הדיאלקטית־התנהגותית

התיאוריה הביו–סוציאלית, שעליה מתבסס הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי, מסבירה את התפתחות הפרעת האישיות הגבולית, אולם ניתן להחילה גם על התסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת. לפי תיאוריה זו, התסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת משקפת קשיי ויסות אשר התפתחו על רקע ההשפעות המשולבות של הפרעה קונסטיטוציונלית ברגולציה הרגשית, לצד סביבה בלתי מתקפת באופן כרוני וחריף, הכוללת, בין השאר, חשיפה לחוויות טראומטיות.

המרכיב הקונסטיטוציוני משקף את פגיעות הפרט, הבאה לידי ביטוי בנטייה מוגברת לשים לב לרמזים רגשיים בסביבה, להגיב לגירויים בעוצמה רבה, ולחזור באיטיות יחסית לרמת הבסיס (Baseline). חשוב לציין שמרכיב זה אינו נעוץ בהכרח בגורמים גנטיים, ויכול לשקף השפעות סביבתיות מוקדמות על חלקי המוח האחראים על היכולת לוויסות, כגון המערכת הלימבית (32).

לצד המרכיב הקונסטיטוציוני בולטת חשיבות השפעות הסביבה הבלתי מְתַקפת (Invalidating Environment). סביבה בלתי מתקפת היא סביבה אשר מגיבה באופן שאינו הולם את רגשותיו של הילד וצרכיו. במסגרת סביבה זו, חוויות פנימיות של הילד, ובייחוד חוויות רגשיות ופרשנויות, אינן נתפסות כתקפות, והתגובה להן כוללת ענישה, ביטול, התעלמות, או ייחוסן למאפיינים בלתי מקובלים חברתית, כמו תגובתיות־יתר, תפיסה שגויה של המציאות, חוסר מוטיבציה, ניסיונות לפגוע באחר או לעשות מניפולציה, היעדר משמעת, או קושי באימוץ עמדה חיובית (25). סביבה מסוג זה, לא זו בלבד שאינה מסייעת לילד בהתמודדות עם השלכות הפגיעות הרגשית, אלא אף מחריפה אותה.

לינהן (25) מצביעה על שלושה דפוסים מרכזיים של חוסר תיקוף. הראשון כולל דחיית ניסיונותיו של הילד לבטא את החוויה שלו על ידי תקשורת או התנהגות. דפוס זה עלול ליצור קשיים ביכולת הילד לזהות, לתייג, לסמוך על חווייתו הרגשית ולתפוס אותה כמהימנה. במקום זאת הילד לומד להישען על רמזים מהסביבה כדי להבין כיצד להרגיש, לחשוב או להגיב. הדפוס השני כולל ענישה על ביטויים רגשיים, לצד חיזוקים בלתי צפויים ובלתי עקביים לתגובות קיצוניות (כגון התנהגויות של פגיעה עצמית). בעקבות דפוס זה הילד עלול להפגין תנודות, הנעות בין שימוש בתגובות רגשיות קיצוניות כדי לזכות בהכרה בקשיים ובתמיכה, ובין הימנעות מביטוי רגשי וניתוק. הדפוס השלישי מתאפיין בנטייה לפשט יתר על המידה תהליכים של פתרון בעיות והשגת מטרות. בעקבות דפוס זה, הלמידה כיצד לפתור בעיות ולשאת רגשות או סיטואציות קשים נפגעת, והילד עלול לפתח ציפיות ומטרות בלתי ריאליות. כך, הילד עלול להחזיק בציפיות לתפקוד "מושלם" או לכזה המנותק מהשפעות אירועים בחייו (לדוגמה, ציפייה לתפקוד אשר אינו מושפע ממחלה פיזית), ולהגיב לכישלון בעוצמות רגשיות חזקות.

ההתייחסות להשלכות הסביבה הבלתי מתקפת במסגרת התיאוריה הביו–סוציאלית משמעותית ביותר להבנת התפתחות התסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת. התעללות, ניצול והזנחה ממושכים מתקיימים לרוב במבנה משפחתי המאפשר התייחסות כזאת לפרטים הפגיעים בתוכו, ובקונטקסט בין–אישי שבו הקורבן הוא בן ערובה המצוי תחת שליטת התוקף. המתעלל לא זו בלבד שאינו קשוב לצורכי הילד, אלא אף מגביר את פגיעותו, מבטל את צרכיו ורגשותיו ועושה בהם שימוש ציני לסיפוק צרכיו–הוא. במהלך החשיפה המתמשכת של הילד להתעללות, חווייתו הרגשית, מחשבותיו ותגובותיו מקבלות פעמים רבות תיוג שגוי ופרשנות מעוותת. כך לדוגמה, תגובותיה הקפואות של ילדה אשר עוברת התעללות מינית מתויגות כשיתוף פעולה או כביטוי של הנאה, וניסיונותיה לבטא את צרכיה באופן ישיר מתפרשים כפרובוקציה וכניסיון לערער על כוחו של התוקף.

התעללות וניצול ממושכים גורמים לפגיעה ביכולות אנושיות נורמטיביות לוויסות עצמי, אוטונומיה ויוזמה. להשפעות אלה, לצד נטייה ביולוגית– קונסטיטוציונלית, השלכות עמוקות על התפתחות מבנה האישיות. הביטויים האישיותיים המאפיינים את התסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת, אם כן, אינם מפתיעים כאשר חושבים על הילד הפגיע רגשית, המתפתח בסביבה שבה ה"חזקים" עושים ככל העולה על רוחם, החלשים מצייתים, מי שצריך לדאוג ולהשגיח אינו עושה זאת, ואין למי לפנות להגנה. מתוך כך ניתן להבין את התיעוב העצמי של הקורבן, את חוסר התיקוף העצמי, את חוסר האמון העמוק כלפי אחרים, ואת התפתחות דפוס היחסים הבין–אישיים, שבו הקורבן אינו יכול אפילו לדמיין מערכת יחסים הוגנת, מתגמלת, הכוללת דאגה אמיתית, וקשובה לשני הצדדים. עמדות אלה ישתקפו כמובן גם במסגרת הקשר הטיפולי.

על בסיס התיאוריה הביו–סוציאלית, הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי מציע התערבויות המתייחסות להשפעת היעדר התיקוף, הפגיעות הגבוהה והקושי בוויסות הרגשי על תחומי החיים השונים של המטופל: על מצבו הרגשי, התנהגותו, קשריו הבין–אישיים והזהות העצמית. במסגרת הטיפול רבות מן ההתנהגויות הבלתי יעילות של המטופל מובנות כניסיון פונקציונלי לווסת רגשות (לדוגמה, פגיעה עצמית לא אובדנית או התקף זלילה במטרה לשכך את עוצמת הכאב הרגשי), או כתוצר של חוסר ויסות רגשי (לדוגמה, הקושי להתמודד עם חוויה רגשית של כעס מובילה להתפרצויות זעם) (25). התנהגויות שונות, שעזרו למטופל לווסת את רגשותיו בעבר או בהווה בטווח הקצר (לדוגמה, שימוש בסמים), אך שהינן דיספונקציונלית בטווח הארוך, נבחנות מחדש בטיפול, כדי למצוא חלופות יעילות יותר לוויסות, אשר יאפשרו מיתון של החוויה הרגשית.

התיאוריה הביו–סוציאלית משמשת כמצפן המכוון את המטפל בנוגע לסדר הכרונולוגי של הטיפול בבעיות. באופן ספציפי, ההנחה של התיאוריה הביו–סוציאלית, שהתנהגויות רבות של המטופל קשורות לקשיי הוויסות שמהם הוא סובל, מובילה לדחיית התערבויות הדורשות ממנו לשאת רגשות עזים לשלב מאוחר יותר של הטיפול, לאחר שחל שיפור ביכולת הוויסות שלו. מסיבות אלה, הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי מתייחס לבעיות באופן מובנה והיררכי, עם דגש ראשוני על השגת ביטחון ושליטה בהתנהגות באופן כללי והפחתת ההתנהגות האובדנית והפגיעה העצמית באופן ספציפי. טיפול ישיר בבעיות ובסימפטומים הקשורים לטראומה ועיבוד העבר הטראומטי יתרחש רק לאחר שהמטופל ירכוש את היכולות לשאת חוויה רגשית עזה יותר.

 

עקרונות כללים של הטיפול ושלביו

הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי מכוון להגברת היכולת לוויסות עצמי, ומטרתו לעזור למטופל לבנות חיים ראויים וכאלה ששווה לחיות אותם. הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי הוא טיפול מורכב למדי, אך רוב הקונספטים שבו ברורים והגיוניים עבור המטופלים והמטפלים כאחד. המטפל דואג לאווירה של תיקוף (ולידציה) בטיפול, ובהקשר זה עוזר למטופל להפחית את ההתנהגויות השליליות והלא יעילות, ולחזק את ההתנהגויות החיוביות והיעילות. המטפל נדרש לחמלה, עקביות, סבלנות, מידה מסוימת של אומץ ואמונה ביעילות הטיפול שתגבר על חוסר האמונה של המטופל.

הטיפול מדגיש גישה סיסטמית ומאורגנת עם הנחות יסוד ברורות לגבי הטיפול ולגבי המטופל, והמערך הטיפולי כולל עבודה בשלבים. השלב המקדים לטיפול מתמקד בהכנת המטופל לטיפול ובהשגת הצהרה על מחויבות מצד המטופל לעמוד בכללים לשם השגת מטרות הטיפול. בפגישות הראשונות, לצד ובאמצעות עבודה על יצירת קשר חיובי בין המטפל למטופל, המטפל לומד את ההיסטוריה של המטופל תוך שימת דגש על בירור התנהגויות אובדניות, פגיעה עצמית וטיפולים קודמים, ובייחוד משך הטיפולים והדרך שבה הסתיימו. נושאים אלה מתקשרים לשתי המטרות הראשונות של הטיפול, אשר השגתן תאפשר קיום טיפול יעיל: הפחתת התנהגויות אובדניות ופגיעה עצמית והפחתת התנהגויות הפוגעות בטיפול.

במסגרת שלב "טרום־טיפול" זה, המטפל מספק למטופל מידע בנוגע לגישה הטיפולית, לרציונל שבבסיס הגישה (התיאוריה הביו–סוציאלית) ולמטרותיה. המטפל משקיע מאמץ ליצור אווירה של ולידציה, שקיפות וכבוד, כדי לגייס את המוטיבציה של המטופל ולהשיג נכונות להתחייב לטיפול. שלב זה מסתיים כאשר מושג חוזה טיפולי. החוזה הטיפולי ברור ומגדיר את הציפיות מהמטופל, את מטרת הטיפול הראשונה (הפחתת התנהגות אובדנית), משך הטיפול, אופני התקשורת בין המטפל למטופל בין הפגישות, סדר הטיפול בבעיות במסגרת הפגישות, אופן ביטול הפגישות וכדומה. במסגרת חוזה זה המטופל מתחייב לעבוד על הפחתת התנהגויות אובדניות והתנהגויות של פגיעה עצמית, וללמוד מיומנויות יעילות חדשות. כיוון שמטופלים אלה לרוב סובלים ממצוקה חריפה ומתמשכת ומקושי לווסת את עצמם, והם עלולים לפגוע בעצמם, מתאפשרת תקשורת טלפונית בין הפגישות. המסגרת שבה מתבצעת הפנייה הטלפונית ואופן הפנייה מוסדרים גם הם במסגרת החוזה, כדי לייצר בהירות ושקיפות.

תהליכים אלה של מתן מידע על אודות הטיפול והשתתת החוזה הטיפולי חשובים במיוחד במסגרת הטיפול במטופלים הסובלים מתסמונת פוסט–טראומטית מורכבת. מטופלים אלה, אשר פעמים רבות חוו התעללות ופגיעה במסגרת מערכות היחסים עם דמויות ההתקשרות, נחשפו לדינמיקה של בלבול וטשטוש גבולות בקשר. לצד תלות, קרבה או אהבה הופיעו ניצול הכוח, הפגיעה, והמחיקה של העצמי. לפיכך, מצבים של עמימות במסגרת אינטראקציות בין–אישיות קרובות עלולים להחוות כמאיימים במיוחד (1), וביסוס בהירות, תחושת שליטה וביטחון במסגרת הקשר הטיפולי קריטי להצלחת הטיפול (1 ,7).

לאחר השגת חוזה טיפולי מתחיל השלב הראשון בטיפול. שלב זה, הנמשך לפחות כשנה, הוא השלב העיקרי בטיפול הדיאלקטי–התנהגותי ומתמקד בייצוב ובהשגת שליטה התנהגותית ובשיפור הוויסות הרגשי. המטרות הספציפיות בשלב זה הן: הפחתת ההתנהגויות האובדניות, הפחתת התנהגויות המפריעות לטיפול והפחתת התנהגויות הפוגעות באיכות החיים. לאחר שהמטופל מתייצב, משיג שליטה התנהגותית ומתפקד טוב יותר ניתן לעבור לשלב השני בטיפול.

השלב השני מתמקד בטיפול בקשיים הקשורים לאירועים טראומטיים בעבר: תגובות פוסט–טראומטיות וחוויות רגשיות טראומטיות. המטרה היא להגדיל את היכולת לחוות רגשות באופן יעיל בלי שתהיה תגובה רגשית חריפה או הקהיה רגשית. השלבים השלישי והרביעי בטיפול מתמקדים במטרות אישיות של כל מטופל ומטופל, בשיפור הדימוי העצמי, במציאת משמעות בחיים ובהגברת היכולת לחוות הנאה וחופש, שלמות ושייכות.

 

מערך הטיפול

בשלב הטיפול הראשון יש ארבע אופנויות טיפול מרכזיות. הראשונה היא טיפול פרטני, אשר מטרתו העיקרית בשלב זה היא לטפל בגורמים מוטיבציוניים הקשורים להמשך קיומה של התנהגות בלתי יעילה. השנייה היא לימוד מיומנויות, לרוב במסגרת קבוצה, אשר מטרתו הקניית אסטרטגיות יעילות והגברת השימוש באסטרטגיות אלה. השלישית כוללת ייעוץ טלפוני, כדי לעודד את השימוש באסטרטגיות היעילות ולהגביר את הכללתן, למנוע התנהגות אובדנית והתנהגויות מזיקות אחרות ולחזק את הקשר הטיפולי. לבסוף, הרביעית משמשת את המטפל וכוללת קבוצת התייעצות אשר מטרתה להגביר את המוטיבציה והיעילות של המטפל. בטיפול במתבגרים ובמרכזים אחדים, נוספת אופנות של לימוד מיומנויות להורים, כדי לעזור להם לשפר את יכולת התיקוף שלהם ולקדם את יכולתם לעזור לילדיהם, וכן לווסת את עצמם (33).

הטיפול הפרטני בשלב הראשון מתמקד בטיפול בהתנהגויות ובקשיים באופן היררכי. מבנה היררכי זה יעיל במיוחד עבור מטופלים הסובלים מתסמונת פוסט–טראומטית מורכבת, כיוון שהוא מאפשר למטפל לתת מענה לבעיות על בסיס חומרתן והשלכותיהן. התנהגויות מסכנות חיים, כגון ניסיונות אובדניים, פגיעה עצמית והתנהגויות המסכנות אחרים, מקבלות עדיפות ראשונה. ברמה השנייה יש התייחסות להתנהגויות המפריעות לטיפול הן מצד המטופל והן מצד המטפל (לדוגמה ביטול פגישות, איחורים, דרשנות רבה מדי, והימנעות מבקשת עזרה מצד המטופל; וביטול פגישות, אי–זמינות טלפונית ויחס הנחווה כמעליב או כלא מתחשב מצד המטפל). הרמה השלישית כוללת טיפול בהתנהגויות הפוגעות באיכות החיים של המטופל. אלה התנהגויות אשר אינן מסכנות את המטופל באופן ישיר ומכוון אולם פוגעות בתפקודו ובמצב רוחו, כגון שימוש בסמים וצריכת אלכוהול, הפרעות אכילה, קשיים כלכליים או תעסוקתיים, סימפטומים אובססיביים קומפולסיביים וכדומה.

בכל פגישה טיפולית מתמקדים בהתנהגויות הבעייתיות וברגשות השליליים אשר התרחשו ונחוו בשבוע שחלף מאז הפגישה האחרונה, ואלה זוכים להתייחסות לפי סדר העדיפויות ההיררכי. פעמים רבות נעשה שימוש בדפי דיווח, במטרה לשים לב לכל ההתנהגויות הבלתי יעילות ולקשר בינן לבין המצב הרגשי של המטופל באותו היום. כדי לזהות גורמים מוטיבציוניים הקשורים להמשך קיומה של התנהגות בלתי יעילה, מושם דגש על הפונקציה של אותה ההתנהגות וההקשר שבו היא מתרחשת, ולא על צורת הופעתה. הבנת התנהגות המטופל מתבססת, בין השאר, על עקרונות למידה כגון התניה קלאסית, התניה אופרנטית או חיקוי (34), ונשענת על ההנחה שהגורמים המשמרים את ההתנהגות עשויים להיות שונים מאלה שהיו קשורים להתפתחות ההתנהגות במקור.

הנחה זו חשובה במיוחד בהקשר לתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת. סימפטומים וקשיים רבים של הסובלים מתסמונת זו התפתחו כתגובה לחשיפה לטראומה, אולם כיום הם משתמרים עקב חשיפה לרמזי טראומה (Trauma Reminders) או לאירועים אשר אינם בהכרח קשורים ישירות לטראומה (35). כך לדוגמה, תגובות דיסוציאטיביות אשר בזמן ההתעללות עזרו למטופל לא לחוות את הכאב הנפשי ולהכיר במציאות הבלתי נסבלת, עלולות להופיע בהווה בתגובה לגירויים שונים, למשל בתגובה לתחושות גופניות מסוימות, אשר הפכו לגירויים מותנים. במצבים אלה יש השפעה מינורית בלבד לעיבוד האירועים הטראומטיים המקוריים, ובולט הצורך בהתערבות סביב הגורמים המשמרים את ההתנהגות בהווה.

לצד חשיבותם של גורמים מוטיבציוניים אשר קשורים להמשך קיומה של התנהגות בלתי יעילה, בולטת השפעת היעדרם של מיומנויות או כלים יעילים להתמודדות. לפי הגישה הדיאלקטית–התנהגותית, התנהגויות בלתי יעילות של המטופל ממשיכות להתקיים על רקע השילוב בין תגובות לרמזים, חיזוק או גורמים קוגניטיביים, ובין היעדרן של אסטרטגיות יעילות חלופיות. לפיכך לימוד אסטרטגיות יעילות הוא חלק חיוני בשלב הראשון בטיפול. לימוד המיומנויות מתבצע לרוב במסגרת קבוצתית, ומטרתו לשפר את הוויסות הרגשי, להפחית התנהגויות בלתי יעילות ולחזק ולהגביר שימוש בהתנהגויות יעילות. מפגשי הלימוד נערכים על פי פרוטוקול מובנה, ובהם נלמדות ארבע קבוצות מרכזיות של מיומנויות: קשיבות (Mindfulness), עמידות במצוקה (Distress Toleranance), ויסות רגשי (Emotion Regulation) ויעילות בין–אישית (Interpersonal Effectivenes).

המיומנות הראשונה והמרכזית היא קשיבות, הנגזרת ממסורות מזרחיות של זן בודהיזם. קשיבות מוגדרת כמודעות (Awareness) לחוויה ברגע הנוכחי ללא שיפוטיות כלפי העצמי או כלפי החוויה (36). המטרות המרכזיות של מיומנויות מסוג קשיבות הן לטפח תשומת לב בלתי שיפוטית לחוויות פנימיות וחיצוניות ולהגביר את היכולת להתמקד בהווה (36 ,37). אחד הכלים אשר נלמדים כחלק מאסטרטגיות קשיבות הוא מדיטציית מיינדפולנס (Mindfulness), שבמסגרתה מפנים את הקשב פנימה או החוצה, תוך הבחנה בהסחות דעת, ללא שיפוטיות, ללא ניסיון לסלק וללא ניסיון לאחוז במה שעולה. השפעותיה החיוביות של מדיטציית המיינדפולנס תועדו באופן רחב בספרות, ובהן הפחתת דיכאון וחרדה (למשל 38 ,39).

יעילותה של המיומנות מסוג קשיבות עבור מטופלים הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת נוגעת לכמה היבטים. ראשית, פיתוח קשיבות יכול לסייע בקידום המנטליזציה (Mentalization). מנטליזציה מוגדרת כיכולת להתבונן על מצבי המיינד של העצמי והאחר - על מחשבות, רגשות ותחושות (15). חשיפה מתמשכת לטראומה במסגרת יחסי ההתקשרות מובילה לדיכוי היכולת למנטליזציה (40 ,41). הילד שחווה התעללות נמנע מלעסוק במצבים מנטליים, כדי להגן על העצמי ולא לבוא במגע עם העוינות של המתעלל, אשר משמש, בה בעת, דמות התקשרות שלה הוא זקוק ושבה הוא תלוי.

לפגיעה ביכולת למנטליזציה בקרב הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת ביטויים מגוונים. מטופלים אלה מתקשים בתיאור ושיום של מצבים רגשיים, של מחשבות ותחושות, וכן באבחנה בין האספקטים השונים של החוויה (לדוגמה אבחנה בין רגש לבין תחושה פיזית). פעמים רבות היכולת לקשר בין התנהגות גלויה לבין מצב פנימי מוגבלת (למשל קושי לקשר בין פגיעה עצמית ובין חוויה פנימית של מצוקה(; ובולט היעדר "מרחב" בין מצב פנימי לבין התנהגות גלויה, כך שיש מעבר ישיר מחוויה פנימית להתנהגות, ללא יכולת להרהר באפשרויות אלטרנטיביות (לדוגמה, מעבר מחוויה של כעס להתפרצות). קשיי המנטליזציה עלולים אף להשתקף בתגובות המטופלים לפרשנות המוצעת מידי המטפל. תגובות אלה כוללות, בין השאר, בלבול חריף, התייחסות קונקרטית ולעיתים אף תרגום של הפרשנות הסימבולית לפעולה. לבסוף, כפי שצוין, הקשיים סביב היכולת למנטליזציה עלולים להוות מכשול משמעותי בהקשר לטיפול המתמקד בעיבוד האירוע הטראומטי. טיפולים מסוג זה נשענים על ההנחה שיש למטופל גישה אל הנרטיב הטראומטי. אולם עבור מטופלים הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת ומהפגיעה ביכולת למנטליזציה, נותרת החוויה הטראומטית פעמים רבות ללא שיום וללא הסמלה (16).

במסגרת למידת המיומנות מסוג קשיבות, המטופל מתאמן בהתבוננות על מצבי המיינד. המטופל לומד לשים לב לחוויה ולתאר אותה, תוך אבחנה בין מרכיביה השונים - רגשות, מחשבות ותחושות. התבוננות זו, אשר מתבצעת ללא שיפוטיות וללא חיפוש אחר הקלה מיידית, מאפשרת קידום של היכולת לזהות את הזיקה שבין תגובה לבין מצב פנימי - ופיתוח המרחב ביניהם.

יעילות השימוש בקשיבות במסגרת הטיפול אף נוגעת לחיזוק היכולת לשלוט ולכוון את תשומת הלב והקשב, להתמקד בהווה, ובו בזמן לשאת ולקבל את החוויה אשר עולה, ללא ניסיון לאחוז בה או לסלקה. אלה עשויים לעזור בהתמודדות המטופל עם התגובות הפוסט–טראומטיות. האלמנטים של השליטה בקשב יכולים לתרום להפחתת סימפטומים חודרניים ורומינציה מחשבתית (כלומר נטייה לעיסוק מחשבתי מעגלי וחזרתי) בנוגע לעבר הטראומטי, ולאפשר למטופל לכוון את תשומת הלב ולהשיג מרחק רגשי מזיכרונות מציפים (7). הדגש על ההתמקדות בחוויה בהווה עשוי לתרום לצמצום הנטייה לחוות מחדש את הטראומה (experiencing-Re). כמו כן, השילוב הדיאלקטי בין שליטה בקשב מחד גיסא, ובין קבלה בלתי שיפוטית של החוויה מאידך גיסא, יכול להפחית את כוחם של רמזי הטראומה ביצירת תגובות מותנות (42), או את השימוש בהגנות דיסוציאטיביות. המטופל לומד להתבונן במרכיבי החוויה השונים - המרכיב הרגשי, הקוגניטיבי, החושי והתחושתי, לזהות טריגרים בלי להגיב באופן אוטומטי, ולשאת חוויה רגשית בלי לנסות למחוק אותה, ובלי להיצמד אליה או להעצים אותה. לבסוף, מיומנויות של קשיבות עשויות לתרום גם לשיפור היכולת לזהות רמזים על אודות סכנה ובכך להפחית את הסיכויים לקורבנות חוזרת (34).

קבוצת המיומנויות השנייה כוללת מיומנויות לעמידות במצוקה. המטרה כאן היא לפתח את יכולת המטופל להתמודד עם משבר או סיטואציות של לחץ חריף בלי לעשות שימוש בהתנהגויות אשר יחריפו את מצבו בטווח הארוך. לא מדובר במיומנויות לפתרון בעיות חיים, ואף לא במיומנויות לשינוי הרגש (כלומר מיומנויות לוויסות רגשי שיתוארו בהמשך), אלא בכלים אשר מטרתם היא התמודדות עם בעיות שלא ניתן לפתור באותה נקודה בזמן או באופן כללי, או שלא ניתן להרגיש אחרת לגביהן בזמן נתון. מדובר, אם כך, במיומנויות שיעילותן מיידית, אך חלקית וזמנית.

מיומנויות של עמידות במצוקה מתחלקות לשני סוגים: 1 .מיומנויות לשרוד מצוקה; 2 .מיומנויות של קבלה של מצבי כאב ומצוקה. מיומנויות במטרה לשרוד מצוקה מאפשרות למטופל לייצר הקלה זמנית בכאב בלי לעשות שימוש באסטרטגיות בלתי יעילות. מיומנויות של קבלה מתבססות על ההנחה שכאב הוא חלק בלתי נפרד מהחיים (אף על פי שיש אנשים שסובלים מכאב יותר מאחרים) ושרוב הסבל נובע מהקושי לקבל את הכאב. קבלה מתייחסת כאן לעמדה בלתי שיפוטית כלפי העצמי וכלפי הסיטואציה מעוררת הכאב, כך שאין דרישה שהסיטואציה תהיה שונה ממה שהיא. במהותה, הקבלה מתקשרת לרעיון הקשיבות כלפי מצבים שונים וכלפי העצמי.

עבור אנשים אשר חוו סיטואציות קשות או חוויות טראומטיות, קבלה היא פעמים רבות הדרך היחידה להקל את הסבל, בהינתן שלא ניתן לשנות את העבר. מדובר בקבלה "רדיקלית", משום שקיומה מתנגש בעמדה הטבעית של בני אדם שלא לקבל מצבים כואבים. קבלה משמעותה אינה הסכמה, אלא הכרה במצב מציאותי. כאשר מתאפשרת קבלה של מצב מכאיב או בעייתי, ניתן לעשות שימוש במיומנויות של עמידות במצוקה כדי להקל את ההתמודדות עימו. סירוב לקבל מצב הגורם לכאב מוביל לסבל.

אף על פי שמטרתו המרכזית של הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי היא לטפל בבעיות הקשורות לקשיי ויסות רגשי, המטרה של קבוצת המיומנויות השלישית, מיומנויות לוויסות רגשי, היא ספציפית, וכוללת מיומנויות לשינוי תגובות רגשיות. במסגרת קבוצת מיומנויות זו ניתנת תשומת לב ללימוד של הרגשות - מה הם, לשם מה הם נחוצים, כיצד לזהותם וכיצד לשיימם. מושם דגש על למידת המודל הרגשי שבמסגרתו רגשות מוסברים כנובעים מהדרך שבה אנשים מפרשים מצבים, כאשר הפרשנות ניתנת לשינוי או להרחבה. כחלק מההתייחסות לאפשרות לשנות פרשנויות, יש למידה של זיהוי סכמות קוגניטיביות - "מיתוסים" התורמים להיווצרותן. כמו כן, המטופל לומד להפחית את הפגיעות אל מול רגשות שליליים ולעשות שימוש בכלים אשר מטרתם הגברת הרגשות החיוביים בטווח הקצר והארוך.

קבוצת המיומנויות האחרונה הנלמדת היא יעילות בין–אישית, הכוללת מיומנויות הכרחיות להפחתת בעיות בין–אישיות ולביסוס קשרים חיוביים. קשיים בין–אישיים הם לעיתים קרובות טריגר למצוקה ולהתנהגויות אובדניות או התנהגויות של פגיעה עצמית בקרב מטופלים הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת. מקורם של קשיים אלה לעיתים קרובות בטראומות שנחוו בילדות ובבגרות. מטופלים אלה תלויים פעמים רבות באחרים לצורך הגדרה עצמית ושליטה ברגשות, והאירועים הטראומטיים שחוו צובעים לא פעם את הפרשנויות (השליליות) שהם נותנים להתנהגויות של אחרים בסביבתם. מיומנויות אלה מתמקדות באסטרטגיות שמטרתן לקדם את היכולת של המטופל לבקש מהאחרים את הדבר שהוא זקוק לו או שאותו הוא רוצה, לסרב לבקשות שאינו מעוניין למלא, ולהתמודד ביעילות עם קונפליקטים בין–אישיים. המטופל לומד לאזן בין מטרותיו ובין הצורך לשמור על קשרים בין–אישיים, וכן על כבודו העצמי. כמו כן, המטופל לומד לזהות ולתעדף מטרות במסגרת סיטואציות בין–אישיות, להבחין בגורמים שפוגמים ביעילות הבין–אישית ולעשות שימוש במיומנויות קונקרטיות להגברת היעילות.

כיוון שהמטופל סובל מקשיי ויסות, חוסר יציבות רגשית והתנהגותית, עוצמות גבוהות של רגשות שליליים, היעדר יציבות בקשרים בין–אישיים וקשיים סביב בקשת וקבלת עזרה, לא ניתן להסתפק בפגישה טיפולית שבועית בלי לאפשר תמיכה בין הפגישות בתקופת הטיפול הראשונה, עד להתייצבות המצב הרגשי, הפחתת ההתנהגות האובדנית ורכישת מיומנויות להתמודדות יעילה. לפיכך, בטיפול הדיאלקטי–התנהגותי נעשה שימוש בשיחות טלפון בין הפגישות כאמצעי תקשורת נוסף בין המטפל למטופל. מטרותיהן של שיחות הטלפון הן: לעזור במצבי מצוקה ולמנוע התנהגות אובדנית, ללמד את המטופל לבקש עזרה באופן תואם לפני שיש החמרה בבעיה, לקדם שימוש באסטרטגיות יעילות, וכן להפחית רגשות של מתח וניכור בקשר הטיפולי. נטייתם של מטופלים רבים הסובלים מתסמונת פוסט–טראומטית מורכבת היא לבקש עזרה באופן בלתי ישיר (לדוגמה, לרמוז על מצוקה או לבקש מאדם קרוב ליצור קשר עם המטפל), ולחלופין לתבוע אותה באופן שעלול להרחיק את הצד השני (לדוגמה, לדרוש עוד זמן לאחר תום הפגישה). שיחות הטלפון מייצרות הזדמנות ללמד את המטופל דרכים אפקטיביות יותר לקבלת עזרה ולחזק פעולות מקדימות בשרשרת האירועים לפני שיש החמרה בבעיה. כמו כן, במסגרת שיחות הטלפון יש הזדמנות לעודד ולהדריך שימוש באסטרטגיות יעילות, ובכך לקדם התמודדות יעילה והכללת האסטרטגיות מחוץ למסגרת הטיפול. אם המטופל מרבה בהתקשרויות טלפוניות בין הפגישות באופן שמתיש את המטפל; מתקשר בשעות שאינן מקובלות; אינו מוכן לקבל אף אחת מהצעות המטפל לדרכי התמודדות יעילות ובכך תורם להפחתת המוטיבציה של המטפל לעזור לו; או שאינו מתקשר כלל בעת שחווה מצוקה - הנושא ידובר בטיפול הפרטני כחלק מההתייחסות אל מטרת הטיפול השנייה המתמקדת בהפחתת התנהגויות המפריעות לטיפול.

 

אסטרטגיות הליבה במסגרת הטיפול

'אסטרטגיית־על' דיאלקטית

הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי נבדל מהטיפול ההתנהגותי, בין השאר, על רקע שילוב התיאוריה הדיאלקטית, הנעוצה בהנחות הפילוסופיות של מרקס, הגל ואחרים (43). פרספקטיבה זו באה לידי ביטוי הן בהשקפת העולם על אודות המציאות והן באופן ההתייחסות אל תהליך השינוי בטיפול. לפי הגישה הדיאלקטית, המציאות מכילה בתוכה כוחות מנוגדים (תזה ואנטי–תזה), ומשתנה תדיר. תפיסות או אירועים שנראים מנוגדים זה לזה מתקיימים בו–זמנית, ומתח או קונפליקט הם חלק בלתי נפרד מהמציאות. מכיוון שאין אמת אחת אולטימטיבית, תפיסות שונות יכולות להיות תקפות במידה דומה. תהליך של שינוי, לפי פרספקטיבה זו, הינו מתמשך ונוצר על ידי סינתזה של ניגודים.

אופן ההתייחסות הדיאלקטי מעצב את הטיפול. בהתבסס על ההנחה שהמציאות היא הוליסטית, הערכת ההתנהגות של המטופל מביאה בחשבון טווח רחב ביותר של השפעות אפשריות, הכולל גורמים סביבתיים, בין–אישיים, תרבותיים, פיזיים או ביולוגיים, וההתנהגות נתפסת כנובעת מהשפעות רבות הקשורות זו בזו ולא מסיבה אחת בלבד. שילוב הרעיון שאין אמת אחת אבסולוטית, וששינוי מתאפשר כאשר מתקיימת סינתזה בין אירועים או תפיסות מנוגדים, מוביל לבחינה מתמדת של אספקטים אשר לא זוכים להתייחסות בטיפול, ומעודד שימוש במתח בין ניגודים כהזדמנות למצוא סינתזה ולקדם שינוי.

אסטרטגיה דיאלקטית מאפשרת להתמודד ביעילות עם דעות נוגדות של מטפלים שונים, עמדות שונות של המטפל והמטופל, ניגוד קוטבי בין תפיסות ורגשות שונים של המטופל וכדומה. הגישה הדיאלקטית מאפשרת לחבר ניגודים ולצמצם הבדלים כך שקונפליקטים בטיפול יאפשרו תנועה ולא יובילו למבוי סתום. היעדר אמת אבסולוטית הנגזרת מהפילוסופיה הדיאלקטית מתקשרת גם לאווירה של קבלה ופתיחות. המטפל אינו דמות סמכותית, יודעת כול וצודקת, והמטופל אינו דמות של קורבן נזקק וחלש.

המתח הדיאלקטי הבסיסי ביותר העולה בטיפול הדיאלקטי–התנהגותי הוא בין קבלה לשינוי. הנחות היסוד בבסיס הטיפול הן שהמטופל עושה כמיטב יכולתו וצריך להשתדל יותר; שהוא מעוניין בשיפור (גם אם התנהגותו לא תמיד מעידה על כך); שהוא לא אשם בבעיותיו, אך צריך לקבל אחריות על הטיפול בהן.

הטיפול מעודד את קבלת המטופל כפי שהוא, על ידי עצמו, המטפל, משפחתו או סביבתו הקרובה, תוך ניסיונות בלתי נלאים לשינוי. התנועה לעבר קבלה לצד שינוי היא משמעותית ביותר עבור מטופלים עם היסטוריה של התעללות ופגיעה. פעמים רבות מטופלים אלה תופסים את עצמם כפגומים, מלוכלכים, אשמים וכדומה, ומצויים במאבק פנימי מתמשך עם העובדה שחוו טראומות קשות בעברם.

המטפל המחזיק בתפיסה הדיאלקטית אינו יוצא נגד תפיסות העצמי השליליות או אי–קבלת המטופל את עברו, אלא מתקף אותן, רואה בהן תגובה הגיונית אל מול חוויות העבר הקשות של המטופל, ובה בעת מציע דרך הסתכלות אחרת. כך לדוגמה, המטפל יתקף את חוויית האשמה של מטופלת נפגעת גילוי עריות כחוויה הגיונית ומובנת לנוכח העובדה שכך אמרו לה או שכך נתנו לה להרגיש, אך בו בזמן יציע שאין הכרח להמשיך ולהחזיק בתפיסות אלה, ושכעת כדי להתחזק, כדאי למטופלת למצוא דרך אחרת להבין את התנהגותה ו"להיות חברה טובה של עצמה".

שינוי לעבר קבלה של המטופל את עצמו ואת האירועים הטראומטיים בעברו, שעליהם הייתה לו שליטה חלקית בלבד במקרה הטוב, הוא כשלעצמו שינוי משמעותי ביותר. מתוך מצב הקבלה יוכל המטופל לצאת מעמדת הקורבן חסר האונים, לקבל אחריות על תהליכי הריפוי בהווה, ולייצר שינויים להמשך שיפור באיכות חייו. החשיבה הדיאלקטית אף מאפשרת גמישות בחשיבה, איזון, הרחבה, יציאה ממצבי תקיעות ומלחמות על צדק. לנפגעי התסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת, אשר עולמם הפנימי מורכב פעמים רבות מתוקפים וקורבנות, חזקים וחלשים, טובים ורעים, החשיבה הדיאלקטית היא בעלת פוטנציאל לשחרור והקלה.

קידום סגנון החשיבה הדיאלקטי של המטופל, אם כן, הוא מטרה טיפולית העומדת בזכות עצמה. כך לדוגמה, מלמדים את המטופל לשלב בין הישענות על הרציונל ("אני הגיוני"; "Reasonable Mind") ובין חשיבה רגשית ("אני רגשי"; " Emotion Mind") לעבר סינתזה ("אני יודע"; "Wise Mind") הכוללת אלמנטים רגשיים, תשוקה, דחפים, יצרים ואינטואיציה, וכן רציונל, ידע ולוגיקה. סגנון החשיבה הדיאלקטי משתקף במתחים נוספים בין ניגודים, העשויים לקדם סגנון חיים מאוזן, כגון ויסות רגשי אל מול סבילות לרגש, יעילות אישית אל מול חיפוש עזרה, עצמאות אל מול תלות, שקיפות אל מול פרטיות, אמון אל מול חשדנות, שליטה ושינוי אל מול התבוננות, הזדקקות לאחרים אל מול נתינה לאחרים, התמקדות בעצמי אל מול התמקדות באחרים, מדיטציה אל מול פעילות.

התפיסה הדיאלקטית נוכחת אף בלימוד המיומנויות. לצד קידום יעילות בין–אישית ועמידות במצוקה דרך שימוש בפעולות שונות, נלמדות מיומנויות אשר בבסיסן קבלה, כגון קשיבות וקבלה רדיקלית, וזאת על בסיס ההנחה שהניסיון להילחם בכאב הוא מחליש ועלול להוביל להתנהגויות בעייתיות נוספות כמו פגיעה עצמית, שימוש בסמים והימנעות.

האסטרטגיה הדיאלקטית משמשת "אסטרטגיית–על" שעל המטפל לאמץ כדרך חשיבה והתבוננות יעילה בטיפול. אסטרטגיות הליבה המעשיות בטיפול הן תיקוף ואסטרטגיות של פתרון בעיות, המשקפות את המתח הדיאלקטי שבין קבלה (דרך תיקוף) לבין שינוי (דרך פתרון בעיות).

 

אסטרטגיות של תיקוף

תיקוף (ולידציה) הוא תקשורת המאשרת קיום היגיון ומשמעות במחשבות, אמונות, תגובות רגשיות או התנהגויות של המטופל (25 ,44). השימוש בתיקוף עוזר להגביר את המוטיבציה של המטופל לשינוי (מתפקד כחיזוק ומפחית עוררות), מחזק את היכולת להבחין בין התנהגויות תקפות להתנהגויות בלתי תקפות, מקדם תיקוף עצמי ובאופן כללי תורם לחיזוק כוחותיו של המטופל. אף על פי שתיקוף דומה למושג האמפתיה בפסיכותרפיה, קיימים הבדלים בין השניים. בעוד שאמפתיה יכולה להיות מוגדרת כהבנה של הדברים מנקודת המבט של המטופל, תיקוף כולל, נוסף על כך, התייחסות לחלקים המדויקים ברגשות, במחשבות, ובהתנהגויות של המטופל. אמפתיה היא תנאי הכרחי אך לא מספיק לוולידציה. רק לאחר הבנה מדויקת של חוויית המטופל (מחשבותיו, אמונותיו, ציפיותיו, רגשותיו וכדומה) ניתן להעריך את התוקף של הדברים.

הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי עושה שימוש בשש רמות תיקוף (44). הרמות הראשונה, השנייה והשלישית משקפות מיומנויות הקשבה בסיסיות בטיפול וכוללות נוכחות פעילה, שיקוף ושיום של רגשות, מחשבות או דפוסי התנהגות גלויים ובלתי גלויים. הרמה הרביעית מתייחסת לתיקוף התנהגות המטופל במונחים של אירועי העבר או במונחים הנשענים על מקור ביולוגי. לדוגמה, תיקוף (ברמה הרביעית) של מטופלת שנכנסה לעימות עם הבוס שלה ופוטרה מעבודתה יכול לכלול אמירות כגון "היום את לא מוכנה לאפשר למישהו לתפוס עמדה כוחנית מולך כפי שנאלצת לחוות בעבר כשהיית ילדה חסרת אונים" או "הקושי שלך לווסת רגשות מוביל להצפה רגשית ואז קשה לך שלא להגיב כך". רמת תיקוף זו יעילה במיוחד בטיפול בסובלים מתסמונת פוסט–טראומטית מורכבת, אשר פעמים רבות מתקשים להבין את תגובותיהם ונוטים להיות שיפוטיים ובלתי מתקפים כלפי התנהגויותיהם.

רמת התיקוף החמישית מתייחסת להקשר הנוכחי או לתפקוד נורמטיבי (44). במסגרת רמת תיקוף זו, על המטפל למצוא את העובדות הרלוונטיות במציאות הנוכחית המאפשרות הבנה ונורמליזציה של התנהגותו של המטופל. בהמשך לאותה דוגמה של המטופלת אשר נכנסה לעימות עם הבוס ופוטרה, המטפל יכול לומר "זה נשמע כמו סיטואציה מעיקה, אני מתאר לעצמי שהרבה אנשים היו נעלבים במצב כזה". לבסוף, רמת התיקוף השישית היא ייחודית יותר לטיפול הדיאלקטי–התנהגותי ומתייחסת ל"אותנטיות רדיקלית" (25 ,44). המטפל מתנהל באופן אותנטי מול המטופל, בדומה לאופן שבו הוא מתנהל בקשרים אחרים. הוא אינו נעים ונחמד באופן מיוחד, ואף אינו מרוחק ורשמי יתר על המידה. המטפל מחזיק בציפיות תואמות מהמטופל, הוא לא נוהג בו כשברירי או מתעלם ממגבלותיו, ומוכן להיות בעמדה של פגיעות מולו כאשר הדבר יעיל. האותנטיות הרדיקלית מעבירה מסר ולפיו המטופל הוא בן אדם שווה, פוטנטי וחוויותיו הינן תקפות.

לצד השימוש התדיר בתיקוף של המטופל על ידי המטפל, מטרת הטיפול היא לעזור לפתח את היכולת של המטופל לתיקוף עצמי, כך שהמטופל יוכל להאמין שחווייתו הפנימית, דבריו והתנהגותו ראויים לתשומת לב ובעלי משמעות וחשיבות. מעבר ללמידה של ולידציה עצמית במסגרת קבוצת המיומנויות, המטפל יכול לעשות שימוש בשאלות שונות במסגרת הטיפול הפרטני כדי לעודד תיקוף עצמי. לדוגמה, "באיזה אופן התגובה שלך נראית הגיונית, לנוכח ההיסטוריה שלך?" או "איך אתה יכול להבין את התגובות שלך בהינתן מה שקרה?", או (בתגובה לפרשנויות בלתי מתקפות של המטופל) "באיזה אופן אתה יכול לנסח מחדש את הדברים כך שהם יוכלו להביא בחשבון את החלקים שאתה יודע שהם תקפים בחוויה שלך?". התמקדות בחוסר תיקוף עצמי העולה במסגרת הפגישות הטיפוליות יכולה להיות יעילה ביותר, כיוון שזו מאפשרת למטופל להתבונן ולשנות את תגובתו באותו הרגע.

 

אסטרטגיות של פתרון בעיות

מקורן של אסטרטגיות לפתרון בעיות הוא במדעי ההתנהגות ובייחוד בגישה הקוגניטיבית–התנהגותית (45). אסטרטגיות אלה מתמקדות באופן ישיר בקשיי הוויסות של המטופלים, והשימוש בהן צריך להיות יצירתי, גמיש ומדויק. במסגרת האסטרטגיות נכללים כלים שונים, כגון לימוד מיומנויות, דפי דיווח, חשיפה, שכנוע דיאלקטי ועוד. אנליזה התנהגותית פונקציונלית ואנליזה של פתרונות, אשר יוצגו להלן, הן כלי שינוי מרכזיים בטיפול.

אנליזה התנהגותית פונקציונלית משקפת תהליך עבודה אקטיבי וסיסטמטי על התנהגויות בעייתיות ובלתי יעילות. תהליך זה עוזר בזיהוי כל הגורמים אשר מעורבים בהתנהגות הבלתי יעילה, כגון המרכיבים ההקשריים, המקדימים (Antecedent) והאורגניים (Organismic ,לדוגמה המחשבות, הרגשות או ההתנהגות), כמו גם תוצאות ההתנהגות המובילות להנצחתה. האנליזה הפונקציונלית תורמת להמשגת המקרה, ולתכנון הטיפול, ומאפשרת למטופלים לזהות את תבניות ההתנהלות שלהם. כמו כן, היא מאפשרת זיהוי של היחס הפונקציונלי בין בעיות שונות (לדוגמה מטופלת אשר עושה שימוש במריחואנה כדי לאכול ולהתגבר על הפרעת אכילה).

הצעד הראשון באנליזה התנהגותית פונקציונלית הוא השגת תיאור מדויק ומפורט של ההתנהגות המפריעה, לרוב על ידי התמקדות בהתרחשות ספציפית שלה בשבוע שחלף מאז הפגישה האחרונה. בהמשך נשאלות שאלות כדי להעריך את סדר האירועים שקדמו להתנהגות או אשר הופיעו אחריה, ולזהות אירועים מזרזים, גורמים המחזקים את ההתנהגות או גורמים אשר יכולים לעזור בהפחתת ההתנהגות ובהכחדתה.

פעמים רבות מומלץ לבחור נקודת זמן ספציפית וליצור עם המטופל נרטיב של התרחשויות, מחשבות ורגשות, הכולל את ההתנהגות הבעייתית. תחומי התשאול מתייחסים אל התגובה הגלויה של המטופל ("מה עשית אחר כך?"), החוויה הפנימית ("מה חשבת/הרגשת?") וכן אירועים או תגובות מהסביבה ("מה הם עשו אז?"). בדומה לחוקר, המטפל שואף להשיג מספיק מידע בנוגע לשרשרת האירועים המופיעים בעקבות הגורמים המשמרים את ההתנהגות. אנליזות התנהגותיות פונקציונלית רבות של אותו המטופל עוזרות להבין דפוסי התנהגות רלוונטיים, אשר בתורם מובילים לעדכון הגדרת המקרה והתוכנית הטיפולית. חשוב לציין שאנליזה פונקציונלית יעילה מתאפשרת בעזרת שימוש רב בתיקוף לאורך התשאול.

לעיתים זיהוי דפוסים החוזרים במצבים שונים עשוי להיות כל מה שנחוץ כדי ליצור שינוי. עם זאת, ההנחה של הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי היא שתובנה לכשעצמה אינה מספיקה, ושיש צורך גם באיתור תגובות חלופיות שאותן יש לתרגל ולהכליל. לצורך כך מתבצעת אנליזה של פתרונות. בתהליך זה נבחנות תגובות אלטרנטיביות יעילות יותר שבהן היה ניתן לעשות שימוש ("מה יכולת לעשות אחרת באותה הנקודה"?), כאשר הדגש הוא על שימוש במיומנויות חדשות להתמודדות עם כאב רגשי ולא לשם סילוק הכאב. כך, הטיפול הפרטני מקדם שימוש והכללה של המיומנויות היעילות הנלמדות במסגרת הקבוצתית.

 

תיאור מקרה2

אור (שם בדוי), בת 27 ,מתגוררת לבדה במרכז הארץ בדירה שכורה, עובדת לסירוגין בעבודות מזדמנות ונתמכת כלכלית על ידי הוריה. כיום היא עובדת כברמנית בבר. אור בת בכורה במשפחה המונה ארבע נפשות. לאור אחות צעירה ממנה בחמש שנים. אביה של אור עובד במפעל, ואימה עקרת בית. אור פנתה לטיפול עקב אפיזודות דיכאוניות שבמהלכן עולות מחשבות אובדניות (ללא תוכנית לביצוע). נוסף על כך תיארה שימוש מסיבי בסמים (קוקאין ומריחואנה), התקפי זלילה, התקפי זעם וקשיים בקיום יחסי מין (חרדה ושיתוק במהלכם).

מאז ומתמיד אור הרגישה שונה מאחרים. לדבריה, הייתה ילדה רגישה במיוחד. רגישות זו באה לידי ביטוי בתגובות עוצמתיות אל מול גירויים שונים (כגון צלילים, ריחות ותחושות טקטיליות) וקשיי השתלבות במסגרות השונות. אור התקשתה להיפרד מאימה בגן, ובתקופות בית הספר היסודי והתיכון סבלה מקשיי ריכוז וקשב והישגיה הלימודיים היו נמוכים. את התיכון סיימה עם בגרות חלקית. מבחינה חברתית, סבלה מחוויה מתמשכת של בדידות. אף על פי שהיו לה כמה חברות, לא הרגישה קרובה אליהן רגשית, ובעיקר נמנעה מלסמוך עליהן.

אור תיארה סביב גיל עשר זיכרון עמום של פגיעה מינית מצד בן דוד. לדבריה סיפרה על כך לאימה מאוחר יותר, בסביבות גיל 14 ,אולם זו התעלמה ("בטח חשבה שאני שוב עושה דרמות מיותרות"). עם הכניסה לגיל ההתבגרות חלה החרפה בקשייה. בתקופה זו סבלה מאפיזודות של דיכאון לצד עיסוק מוגבר במשקל והפרעות אכילה, אשר באו לידי ביטוי בעיקר בהתקפי זלילה ולאחריהם תקופות מתמשכות של צום. עקב מצבה הנפשי לא גויסה לצבא.

לאחר סיום התיכון החלה לעבוד בעבודות מזדמנות. בתקופה זו החלה לצרוך סמים. בתחילה השימוש בסמים נעשה לעיתים רחוקות, ובעיקר בסיטואציות חברתיות במקום העבודה או במסיבות, אולם מהר מאוד תדירות השימוש עלתה (עישון מריחואנה על בסיס יום–יומי, שימוש בקוקאין אחת לחודש לערך). במקביל הייתה בקשרים זוגיים רבים, שאותם תיארה כקשרים מתעללים. במסגרת קשרים אלה חשה "מחוקה", והתנסתה באינטראקציות מיניות שבהן לא הייתה מעוניינת ושאותן היא חוותה כמשפילות. בתחום התעסוקתי תיארה תסכול וייאוש. לדבריה היא חשה חוסר שביעות רצון מעבודתה הנוכחית, ובלבול בנוגע לתחום שבו היא מעוניינת לעסוק, ואינה מאמינה ביכולתה להחזיק בעבודה קבועה ולכלכל את עצמה. בעבר הייתה בשני טיפולים פסיכולוגיים, שמהם נשרה לאחר זמן קצר על רקע קושי ליצור קשר עם המטפלות הקודמות ("היא לא קלטה אותי"; "לא התחברתי אליה").

אור תיארה את קשריה המשפחתיים כמורכבים וכסבוכים. לדבריה הוריה התקשו להתמודד איתה ותפסו אותה כ"ילדה קשה, מעצבנת, עושה דרמה מכל דבר". קשייה של אור בלטו במיוחד בהשוואה להתנהלות אחותה הצעירה "המוצלחת", אשר הסתגלה בקלות יחסית למסגרות השונות. אימה של אור תוארה על ידה באופן חיובי בלבד כאם "מעורבת ואכפתית", אולם מתוך דבריה עלה שהאם נהגה פעמים רבות בחודרנות ובאלימות. האם, אשר סבלה מסימפטומים גופניים שונים ללא כל הסבר רפואי, הפגינה עיסוק מוגבר בטיפול פיזי באור. הדבר התבטא בבדיקות רפואיות תכופות והתמקדות ניכרת סביב האכילה. במצבים אחרים תגובות האם כללו התפרצויות זעם חריפות, במהלכן הייתה מכה, מקללת ומשפילה את אור. התייחסותה של אור אל ההתעללות הפיזית והרגשית שעברה עלתה כבלתי מתקפת עבור עצמה, בעוד שמתקפת את חוויית אימה: "נתנה מכות כי הגיע לי"; "היה לה קשה איתי. עדיין קשה איתי, תמיד הייתי בעייתית". אף על פי שהאלימות הפיזית של האם הופנתה גם כלפי האחות, אור קישרה אותה אליה, ותיארה אותה כתוצר של קשייה ("כמה אפשר להבין מישהי דפוקה שרק עושה בעיות?").

אביה של אור תואר כמרוחק וכקר. לדבריה הוא היה עסוק רוב הזמן בעבודתו ומנותק מן המתרחש בבית. במצבים שבהם היה עד לאלימות או לחיכוכים החריפים של אור עם אימה, נמנע מלהתערב ומלתפוס עמדה. בחווייתה של אור, אי–מעורבות זו מצד אביה ביטאה את אכזבתו העמוקה ממנה ותפיסתו אותה כ"כישלון, מקרה אבוד". את הקשר עם אחותה תיארה אור כטוב באופן כללי, אך רופף. לדבריה, מאז ומתמיד התקשו למצוא מכנה משותף, והפערים ביניהן מבחינת תפקוד והסתגלות העמיקו את תחושות הריחוק והזרות.

טרם הכניסה לטיפול נערכו שלוש פגישות אשר מטרתן להכין את אור לטיפול: איסוף מידע, מתן מידע על הבעיה על פי התיאוריה הביו–סוציאלית ועריכת חוזה טיפולי. בהתבסס על ההיסטוריה של אור, הוצגה בפניה התיאוריה הביו–סוציאלית. במסגרת הסבר זה הוצע שהשילוב בין פגיעות קונסטיטוציונלית, אשר באה לידי ביטוי ברגישות מוגברת ועוצמות גבוהות של תגובתיות שאותן תיארה אור, ובין היעדר תיקוף מצד הסביבה הוביל לקשיי הוויסות ולחוסר היציבות שמהם היא סובלת בתחומי החיים השונים. כמו כן נקבע חוזה והוצגו מטרות הטיפול, בהתבסס על דירוג היררכי. מטרת הטיפול הראשונה הייתה הפחתת המחשבות האובדניות והפחתת תדירות האפיזודות הדיכאוניות ועוצמתן. מטרת הטיפול השנייה הייתה צמצום המכשולים הפוטנציאליים העלולים לפגוע בטיפול. בין מכשולים אלה סומנה האפשרות שחוויה של חוסר חיבור של אור למטפלת תעלה לעיתים אף במסגרת הטיפול הנוכחי ותעורר את הדחף לנשור מהטיפול, כפי שקרה לאור בעבר. בהתאם, הושם דגש על הצורך להעלות את הקשיים העולים במסגרת הקשר הטיפולי לפני הוצאה לפועל של הדחף לנשור, כדי למצוא פתרונות חלופיים. לבסוף, מטרות הטיפול הנוספות כללו את הפסקת השימוש בסמים או הפחתתו, איזון האכילה, שיפור התפקוד התעסוקתי ושיפור הקשרים הבין–אישיים, ובכלל זה טיפול בחוויות הקשות של התעללות חוזרת במסגרת אינטראקציות עם גברים ובחוויית השיתוק סביב קיום יחסי מין.

השלב הראשון של הטיפול נמשך כשנתיים, ובמהלכו השתתפה אור בקבוצת מיומנויות לצד פגישות שבועיות במסגרת פרטנית, ועשתה שימוש בקשר טלפוני עם המטפלת בין הפגישות. במקביל, המטפלת השתתפה אחת לשבוע בקבוצת עמיתים לצורך תמיכה והדרכה, כמקובל במערך הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי. הטיפול הפרטני התמקד בייצוב מצבה של אור על פי הדירוג ההיררכי של מטרות הטיפול. לפיכך, המוקד הראשון היה טיפול במצבי הדיכאון ובמחשבות האובדניות של אור.

אור תיארה בתחילה את המחשבות האובדניות באופן מכליל, והתקשתה לזהות את חווייתה סביב הופעתן. לפי תיאורה הראשוני, המחשבות האובדניות נכחו "כל הזמן" ולא היו קשורות לאירועים פנימיים או חיצוניים ("זה פשוט שם כי לא בא לי לחיות"). מעקב מתמשך אחר המחשבות האובדניות (על ידי רישום בדפי דיווח), שימוש חוזר באנליזה פונקציונלית והכוונה להתבוננות קשובה, בשילוב התערבויות מתקפות ואווירה כללית של תיקוף, אפשרו לאור לזהות בהדרגה את השינויים שחלים בעוצמת המחשבות האובדניות, את האירועים המקדימים המובילים למצוקה ולעליית המחשבות האובדניות ואת חווייתה הפנימית ברגעים אלה. התיקוף העקבי מצד המטפלת אף עזר לקדם את ההכרה של אור בעובדה שהמחשבות האובדניות אינן מופיעות "סתם", אלא משקפות את תגובתה למצוקה חריפה שאותה מתקשה לשאת.

אור תיארה פעמים רבות אירועים בין–אישיים מכאיבים, כמו אינטראקציה משפילה עם גבר שאיתו בילתה, או חוויה של דחייה חריפה מצד חברה, כאירועים אשר לרוב הובילו להתפתחות המצוקה. אירועים אלה, כך עלה בטיפול, נקשרו בחווייתה לאינטראקציה עם אימה, והובילו לעליית זיכרונות קשים מהעבר - רגעים שבהם אימה השפילה אותה, התפרצה בזעם והכתה אותה. אור תיארה חרדה עזה בעקבות עליית הזיכרונות, אשר באה לידי ביטוי בעיקר בתחושות גופניות - דופק מהיר, זיעה קרה ותחושת נימול בידיה. בו בזמן, בירור התגובות הפנימיות של אור אל מול הזיכרונות ("על מה חשבת?"; "איך הסברת לעצמך את החרדה?"; "איזה רגשות עלו באותם רגעים?") הוביל לזיהוי תגובות בלתי מתקפות ושיפוטיות. אור תיארה מחשבות שיפוטיות שבמסגרתן האשימה את עצמה בהתנהלות אימה ו/או באינטראקציה המכאיבה בהווה ("אם לא הייתי כל כך דפוקה לא היו מתייחסים אליי ככה"; "אני מעצבנת אז ברור שאני מושכת אש"; "אימא לא אשמה במה שקרה, אני שיגעתי אותה"), וכן מחשבות בלתי מתקפות סביב המצוקה שחשה ("אני סתם מתבכיינת על מה שקרה. זה הכי קל להתבכיין ולהאשים אחרים" או "אימא ניסתה לחנך אותי בסך הכול, כי הייתי ילדה קשה"). התבוננות על השתלשלות האירועים הפנימיים סייעה לאור לזהות שתגובותיה הבלתי מתקפות והשיפוטיות כלפי עצמה החריפו את הכאב הנפשי, וחיזקו את תבנית החשיבה הקבועה שלה (המכונה "מיתוס" ב–DBT (שלפיה אין זה אפשרי לאהוב אותה ("תמיד אהיה דפוקה ומי יכול לאהוב דפוקה כמוני?"). מחשבה זו העלתה רגשות קשים של חוסר אונים, חוסר תקווה וייאוש. ברגעים אלה, מחשבות על סיום החיים נחוו על ידי אור כמפלט מן הכאב.

השימוש בקשיבות במסגרת הטיפול הפרטני (כאשר במקביל למדה את מיומנויות הקשיבות במסגרת הקבוצה) אִפשר לאור לא רק לזהות את חוויותיה ולשיים אותן, אלא גם להפחית מעט מעוצמתן של המחשבות השיפוטיות, להבחין בין עובדות ובין רגשות, ובכך להגדיל את המרחב שבין חוויה רגשית או דחף לבין תגובה. כך לדוגמה, המחשבה של אור שהיא "דפוקה ובלתי ניתן לאהוב אותה" סומנה כפרשנות שיפוטית ומכלילה, אשר אינה משקפת את העובדות, והמעבר לתיאור ("כשטל [הגבר שאיתו בילתה] אמר שהוא לא רואה בי מישהי לצאת איתה, הרגשתי מושפלת") עזר להחליש את עוצמת המחשבה השיפוטית המכאיבה ולתרגל תיקוף עצמי. נוסף על כך, תרגול ההתבוננות בחוויה הרגשית ("כואב לי עכשיו. אני מרגישה דחויה") בלי לנסות לסלק אותה או להגיב, סייע לאור לערער על המעבר האוטומטי מן המצוקה למחשבות האובדניות, ולחוות את הכאב לפרקי זמן ארוכים יותר בלי לנסות לבטלו תוך הישענות על מחשבות אובדניות.

במקביל, השימוש בתיקוף במסגרת הפגישות היה מרכזי. כך לדוגמה, המטפלת תיקפה הן את הכאב הנפשי של אור בעקבות עליית הזיכרונות והן את הנטייה של אור שלא לתקף את עצמה: "זה מאוד כואב להיזכר עד כמה אימך העליבה אותך והשפילה אותך. כואב לי לשמוע שאת מתייחסת לעצמך בחוסר כבוד ואומרת שאת מתבכיינת, כמו שאימך נהגה לומר. מגיע לך וחשוב שתוכלי להיות חברה טובה לעצמך, ולומר למשל שלא מגיע לך להיות מושפלת ושלבכות על כך זאת תגובה מאוד טבעית ואנושית". עם התקדמות הטיפול עודדה המטפלת את אור למצוא חלקים בחווייתה שאותם היא יכולה לתקף: "האם את יכולה להבין את התגובות הפיזיות שלך כשאת נזכרת בכל מיני דברים שקרו עם אימא?".

כחלק מהחשיבה הדיאלקטית, הושם דגש הן על קבלה והן על הפעלת מאמצים לשם יצירת שינוי. המטפלת עודדה את אור לקבל את הכאב הנפשי העולה ברגעים שבהם זיכרונות מהעבר צפים ("ברגעים כאלה עולה כאב. זה הכי טבעי והגיוני שיכול להיות"), ובו בזמן לעשות שימוש באסטרטגיות יעילות במטרה להפחית את המצוקה. במסגרת אנליזה של פתרונות נבחנו פתרונות אפשריים לשלבים השונים בהשתלשלות האירועים: "כאשר טל אמר לך שהוא לא רואה בך מישהי לצאת איתה, והרגשת מושפלת, מה יכולת לומר לעצמך, לומר לו, או לעשות?"; "באותם הרגעים לא הצלחת לחשוב על פתרון אחר מלבד מחשבות על מוות. כשאת מתבוננת על זה כרגע, מה את חושבת שיכולת לעשות כדי להקל את המצוקה?". השימוש באסטרטגיות יעילות של עמידות במצוקה - כגון הסחת דעת על ידי יצירת תחושות פיזיות חזקות (החזקת קרח ביד), הסחת דעת על ידי פעילויות (ספורט, מפגש חברתי), הרגעה דרך החושים (האזנה למוזיקה, צפייה בסרט) או הרגעה בעזרת שיפור הרגע (דרך הרפיה, משפטי עידוד ועוד) - לצד פנייה לקבלת תמיכה מהמטפלת או ממישהו קרוב אחר, סומנו כמאפשרות הקלה בעוצמת הכאב ושימשו לאור אלטרנטיבה למחשבות האובדניות.

השיפור במצבה של אור מבחינת המחשבות האובדניות והאפיזודות הדיכאוניות היה מהיר יחסית ובלט לאחר כשישה חודשי טיפול. שיפור זה אפשר התייחסות ממוקדת יותר לקשיים אחרים של אור - התקפי האכילה והשימוש בסמים (המשתייכים למטרת הטיפול השלישית). העבודה הטיפולית סביב נושאים אלה כללה אף היא מעקב שבועי אחר ההתנהגויות הבלתי יעילות, אנליזה פונקציונלית ואנליזה של פתרונות, לצד שימוש רב בתיקוף ובחשיבה דיאלקטית מצד המטפלת.

ניתוח שרשרת האירועים באנליזה פונקציונלית הוביל לזיהוי דפוסים חוזרים, והעלה שפעמים רבות התקפי האכילה והשימוש בסמים שימשו את אור לוויסות רגשות קשים כמו תחושת בדידות וצורכי תלות בלתי מסופקים. אור תיארה רגעים שבהם חוותה צורך להישען על מישהו באופן מלא ("שמישהו ידאג לי. שאני אוכל לנוח מהכול, שמישהו יטפל בהכול"; "מישהו שיבין אותי לגמרי, שאני לא אצטרך להסביר את עצמי"), אשר נפגש בתסכול ועורר כאב ותחושת בדידות עזה. בו בזמן היא תיארה תפיסה שלילית של צרכיה. הצורך באחר נתפס על ידה כמצביע על "חולשה, חוסר עמוד שדרה", ויתרה מזאת - כמסוכן ("אנשים רק מנצלים את זה"). אור ביטאה אף שיפוטיות מוגברת כלפי עצמה בעת שצורכי הקרבה והתלות התעוררו ("רק אנשים חלשים כל כך צריכים אחרים. אם הייתי יותר חזקה לא הייתי כזו תלותית"). לאחר ביצוע אנליזות פונקציונליות רבות, הגיעה אור להבנה שאכילה מוגברת וגם שימוש במריחואנה או בקוקאין הן התנהגויות המאפשרות "נתק" נעים מהצרכים הבלתי מסופקים ומחוויית הבדידות, המתבטא בתחושה פיזית של רוגע וב"אדישות" כללית. עם זאת, בחינת השתלשלות האירועים העלתה שלעיתים הנתק והאדישות החריפו בהמשך את פגיעותה של אור מול אחרים, ובעיקר מול גברים. לעיתים, לאחר שימוש בקוקאין או במריחואנה, התקשתה אור לזהות מצבים לא נעימים או מסוכנים, ונקלעה לסיטואציות מיניות שחוותה כפוגעניות (לא השתמשה באמצעי מניעה, לא הייתה קשובה לרצונותיה ועשתה דברים שלא היו נעימים לה).

בתקופה זו, לצד המעקב אחר השימוש בסמים והתקפי האכילה, עלה מכשול משמעותי אשר הפריע ליעילות הטיפול. קושי זה בלט בעיקר במסגרת שיחות הטלפון של אור עם המטפלת בין הפגישות. בתקופה זו אור יצרה קשר טלפוני עם המטפלת כמה פעמים בזמן מצוקה, בעת שחוותה בדידות חריפה וזיהתה את הדחף לשימוש בסמים או לאכילה מופרזת. בפעמים שבהן המטפלת לא יכלה לענות לאור באופן מיידי, וחזרה אליה רק לאחר כמה שעות, היא שמה לב לכך שאור מדברת בקצרה, מפחיתה בחשיבות קשייה ("זה לא שאני ממש במצוקה, סתם קשה לי. זה בטח יעבור לבד"), ומזדרזת לסיים את השיחה. אף על פי שאור הסכימה עם דברי המטפלת ושיתפה פעולה (לדוגמה, קיבלה את הצעות המטפלת לעשות שימוש באסטרטגיות מסוימות כדי להפחית מצוקה), המטפלת הרגישה שהיא מנסה לרצותה, ושאינה מביעה את עצמה באופן אותנטי. יתרה מזאת, במסגרת הפגישות, התברר שאף על פי שאור טענה שנעזרה בשיחות הטלפון, היא בכל זאת פנתה לאסטרטגיות הבלתי יעילות של השימוש בסמים או האכילה, לאחריהן.

ההתייחסות בפגישות לדינמיקה בין אור לבין המטפלת במסגרת שיחות הטלפון סומנה כחלק ממטרת הטיפול השנייה, השואפת לצמצום התנהגויות הפוגעות ביעילות הטיפול. המטפלת הזמינה את אור להתבונן על חווייתה הרגשית במהלך שיחות הטלפון, באופן קשוב. שאלות כמו "מה הרגשת כשחיכית שאחזור אלייך?"; "איך פירשת את האופן שבו הגבתי"; "מתי בזמן הזה גבר הדחף לפנות אל האכילה כדרך לווסת את עצמך?"; "מה חשבת כשהסכמת עם הדברים שלי?", עזרו לשרטט בהדרגה את החוויה הפנימית של אור סביב הקשר הטיפולי. אור תיארה צורך בעזרה אינטנסיבית יותר ובזמינות גבוהה יותר מצד המטפלת ("צריכה לדעת שמישהו תמיד שם בשבילי"). העובדה שהמטפלת חזרה אל אור לאחר כמה שעות תסכלה את אור והעצימה את חוויית הבדידות, שממנה סבלה באותם הרגעים מלכתחילה. לצד רגשות אלה התעוררו שיפוטיות בנוגע לצרכיה בקרבה ותלות ("רק מוכיח כמה אני חלשה כמו ילדה קטנה"), ואף פרשנות שלילית של צרכים אלה כמסוכנים, וככאלה אשר עלולים להוביל לניצול לרעה ("אני לא יכולה לבנות עלייך, את לא באמת חלק מהחיים שלי"; "איך אדע שאני יכולה לסמוך עלייך? יש מטפלים שמנצלים את העובדה שמטופל תלוי בהם"). תגובות אלה הובילו בתורן להימנעות של אור מקבלת עזרה בשיחת הטלפון ("לא ממש הקשבתי למה שאת אומרת"; "כבר הייתי עם עצמי. מה שאמרת לא שינה") ולפנייה לאסטרטגיות המוכרות של שימוש בחומרים או באוכל.

הבדיקה המשותפת המתמשכת של חווייתה של אור סביב הצורך בקשר וצורכי התלות, אשר באו לידי ביטוי הן בקשר עם המטפלת והן בקשרים אחרים, אפשרה לאור לזהות אירועים בעברה אשר ייתכן שקשורים לתפיסותיה. אור תיארה מצבים שבהם אימה הענישה אותה על צרכיה שנתפסו כ"פינוק, תובענות, ילדותיות". כמו כן, לראשונה בטיפול, אור התייחסה לפגיעה המינית מצד בן הדוד. לתפיסתה של אור, בן הדוד שהיה קרוב אליה הרגיש שהיא במצוקה (בעקבות המצב בבית) ושהיא זקוקה לו, וניצל זאת. אור החזיקה באמונה שלולא הייתה חלשה, בן הדוד לא היה פוגע בה. על רקע חוויות קשות אלה זיהתה אור את הדחף "להרדים" את הרצון שלה בקרבה ובתלות, ואת השאיפה שלה להיות "כזו שלא צריכה אף אחד בחיים שלה".

תיקוף חוויותיה של אור וניסיונות להגיע לאיזון דיאלקטי בין תחושות התלות והעצמאות, בין צורך בקרבה לצורך בריחוק ובין תחושת חוזק לתחושת חולשה, היו שזורים בעבודה הטיפולית. המטפלת תיקפה (תיקוף ברמה 4 המקשרת לאירועי עבר ולחלקים הביולוגיים) את חווייתה של אור ורצונה להימנע מביטויי תלות: "ההתנהלות של אימא והפגיעה שחווית מבן הדוד הובילו אותך להיזהר מאוד מאנשים, ולנסות להימנע מהזדקקות לאנשים. זה נשמע לי כל כך הגיוני. יותר מזה, זו תגובה הישרדותית של ילדה שצריכה ורוצה לשמור על עצמה". בו בזמן, המטפלת שיקפה בפני אור את שתי התפיסות המנוגדות לכאורה שבהן היא מחזיקה, מתוך פרספקטיבה דיאלקטית: "נראה לי שמשום שכל כך קשה לך לבקש עזרה, את לא יכולה להסתפק בעזרה חלקית, ומצפה לעזרה מיידית ומושלמת. מכיוון שעזרה כזאת לא אפשרית כמעט אף פעם בין אנשים מבוגרים, את נשארת מאוכזבת ומתוסכלת, והקושי לבקש עזרה הולך ומתחזק". בהמשך, שיקוף מתקף של הדינמיקה המשתחזרת בחייה של אור אִפשר יצירת מרחק מדפוסי חשיבה שיפוטיים של נכון/לא נכון או טוב/רע ומעבר לחיפוש אחר יעילות: "כיוון שאת רואה בצורך שלך באחרים משהו מסוכן, את מנסה להימנע מהישענות ומתלות באחרים, על ידי כך שאת 'מרדימה' את עצמך באוכל ובסמים. אבל כשאת מרדימה את הצרכים האלה אז חלקים אחרים שלך, חלקים חשובים מאוד, שמאפשרים לך לשמור על עצמך, נרדמים. ברגעים האלה, כשאת תחת ההשפעה של האוכל הרב או הסמים, את לא יכולה לשים לב למה שקורה לך מול מישהו אחר. את מתקשה לזהות את הצרכים שלך, את מתקשה לזהות מצבים שעלולים להיות פחות נעימים, או מסוכנים, ואז בסופו של דבר קורה מה שרצית למנוע, ומשתחזרת חוויה של פגיעה".

לבסוף, לצד חיזוק כוחות הנפש של אור וחיזוק הקשר הטיפולי, התחזקה גם ההכרה בהיעדר היעילות של האסטרטגיות הקיימות (אכילה מוגברת וסמים) בטווח הארוך, ונעשה ניסיון לשלב אסטרטגיות יעילות חלופיות לשם הפחתת המצוקה והגברת היכולת לוויסות רגשי. אלה כללו אסטרטגיות להפחתה מיידית אך חלקית וזמנית של המצוקה במסגרת המיומנויות של עמידות במצוקה; אסטרטגיות לשינוי עמוק ויציב יותר כמו אסטרטגיות של ויסות רגשי, אסטרטגיות של מיומנויות בין–אישיות, השמות דגש על שמירת הכבוד העצמי ומחזקות את היכולת לבקש או לסרב לאחר באופן יעיל; ואסטרטגיות של קשיבות.

בתום תקופת טיפול זו בלט היעדרן של המחשבות האובדניות וחלה הפחתה משמעותית ביותר בהתקפי האכילה ובשימוש במריחואנה. השימוש בקוקאין פסק לחלוטין, ולצדו צומצמו משמעותית אינטראקציות עם גברים אשר נחוו על ידי אור כפוגעניות וכמתעללות. היכולת של אור למנטליזציה ולוויסות השתפרו באופן ניכר. אור תיארה יכולת טובה יותר להבין מה קורה לה ומה היא חווה. היא דיווחה על הפחתה כללית במצבי מצוקה, ומעבר לכך, הראתה יכולת טובה יותר לשאת כאב בלי לפעול באופן שמחריף את הפגיעה בה. חל גם שינוי באופן שבו אור תפסה את עברה, ובהתאמה את עצמה. אור הכירה במשמעות של האירועים הקשים והטראומטיים שעברה ובהשפעות של אירועים אלה עליה. תיקוף עצמי זה אִפשר לאור לתפוס את עצמה באופן חיובי ומורכב יותר, ולרכך תפיסות קודמות שליליות של עצמה. במצב זה של ייצוב וחיזוק מצבה הרגשי והקשר הטיפולי, היעדר סכנה אובדנית והפחתה משמעותית בהתנהגויות בעייתיות ומסכנות, היה ניתן להתחיל לעבוד באופן ממוקד על העבר הטראומטי, במסגרת השלב השני של הטיפול.

 

אינדיקציות וקאונטר־אינדיקציות לטיפול

הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי מומלץ לטיפול באבחנות שבנוגע להן יש תמיכה אמפירית בנוגע ליעילותו. אף על פי שגוף המחקר אשר בחן את יעילות הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי בהקשר לתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת הוא מצומצם יחסית, יעילות הטיפול בהקשר למופע סימפטומטי דומה, המאפיין את הפרעת האישיות הגבולית, זכתה לתמיכה אמפירית רחבה (26). כמו כן, כיוון שטיפול דיאלקטי–התנהגותי מתאים למגוון רחב ומורכב של בעיות ואנשים, נראה שהוא עשוי להוות מודל לטיפול יעיל בנפגעי התסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת.

הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי הוא טיפול מבוסס תיאוריה ולא פרוטוקול (34). כפי שהוסבר בתחילת הפרק, העקרונות שעליהם מתבסס הטיפול הם התיאוריה ההתנהגותית, התיאוריה הביו–סוציאלית והתיאוריה הדיאלקטית. אחת ההנחות החשובות בתיאוריה ההתנהגותית היא שגורמים הקשורים להמשך קיום ההתנהגות יכולים להיות שונים מהגורמים הקשורים להתפתחות של התנהגות במקור. הנחה זו חשובה במיוחד בהמשגה של בעיות כרוניות כמו אלה הנלוות לחשיפה מתמשכת לטראומה בילדות. הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי, אם כן, יכול להתאים הן ברמה של הפורמולציה (התיאוריה הביו–סוציאלית וההתנהגותית) והן ברמה של ההתערבות (אנליזה פונקציונלית, לימוד מיומנויות, חשיפה, עיצוב התנהגותי ועמדה דיאלקטית) לטיפול במטופלים הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת (46).

בו בזמן, יש להתייחס לשני קריטריונים טרם הבחירה בטיפול זה. ראשית, מחקרים מצביעים על יעילות הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי עבור מטופלים אשר בעיותיהם ניתנות להבנה על בסיס התיאוריה הביו–סוציאלית או התיאוריה ההתנהגותית (34). לפיכך חשוב לבחון אם קשייו של המטופל הספציפי ניתנים להבנה ולהמשגה על סמך תיאוריות אלה. אם ניתן להבין את המקרה על פי התיאוריות, הרי שייתכן שזהו הטיפול המתאים. בניגוד לכך, פורמולציה שלא מתאימה לתיאוריות שבבסיס טיפול זה תוביל לטיפול אשר יחרוג כנראה מעקרונות הגישה הדיאלקטית–התנהגותית (46).

קריטריון שני המנחה את הבחירה בטיפול הדיאלקטי–התנהגותי מתייחס למוטיבציה של המטופל לטיפול. הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי (בדומה לשיטות טיפול התנהגותיות אחרות) מדגיש את חשיבות השיתוף ואספקת המידע למטופל בנוגע למטרות ולעקרונות הטיפול, ואת גיוס הסכמת המטופל בנוגע למטרות ולעקרונות אלה טרם ביצוע ההתערבות. היעדר מוטיבציה לטיפול ולשינוי באופן כללי נתפס במסגרת הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי כבעיה מרכזית של מטופלים רבים (25). לפיכך הטיפול מציע אסטרטגיות שונות במטרה להעמיק ולחזק את מחויבות המטופל. לרוב מוקדשות כמה פגישות לשלב המקדים לטיפול, שבו נעשה שימוש בניתוחים התנהגותיים כדי לצמצם את המכשולים למחויבות המטופל לטיפול. אף על פי שעבור חלק מהמטופלים שלב זה עלול להיות ארוך יותר, ברוב המקרים תהליכים אלה מקדמים היווצרותה של מחויבות מספקת המאפשרת להמשיך בטיפול, ואף עוזרים בהפחתת שיעורי הנשירה מהטיפול (34). עם זאת, במצבים שבהם מטופלים אינם מפגינים הסכמה מתונה או מחויבות בסיסית לטיפול בתום תהליך זה, יעילותו של הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי עלולה להיות מוטלת בספק, ויש לבחון בשנית אם טיפול זה מתאים עבורם (25).

 

יעילות הטיפול הדיאלקטי־התנהגותי

סקירת הספרות האמפירית מעלה היעדר של מחקרים שיטתיים אשר בחנו את יעילות הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי בהקשר לתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת, כפי שמוגדרת על ידי תיאורטיים וקלינאים בשדה הטראומה (1 ,7). עם זאת, ממצאים אמפיריים אחרים המצביעים על יעילות הטיפול עולים כרלוונטיים.

כפי שצוין, קיים דמיון סימפטומטי ניכר בין התסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת ובין הפרעת האישיות הגבולית, ויש הטוענים שרבים מהמטופלים שניתנה להם אבחנה של הפרעת אישיות גבולית סובלים למעשה מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת (למשל 1). מתוך כך, ניתן לראות במחקרים המבוקרים הרבים אשר הוכיחו את יעילות הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי בהקשר להפרעת אישיות גבולית (למשל 47 ,48-50 (עדות ליעילותו עבור הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת. מחקרים מבוקרים (Randomized Controlled Trial) מצאו שהטיפול הדיאלקטי–התנהגותי יעיל בהפחתת סימפטומים הרלוונטיים לתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת, כגון התנהגויות אובדניות, פגיעה עצמית (48-50 (סימפטומים דיכאוניים (47), שימוש בסמים והפרעות אכילה (51), אימפולסיביות (52 (ביטויי זעם (53), תוקפנות בין–אישית (54 (וקשיי הסתגלות חברתית (55). לדוגמה, במחקר מבוקר השתתפו 101 נשים אשר אובחנו כסובלות מהפרעת אישיות גבולית, מהתנהגויות אובדניות ומפגיעה עצמית. המשתתפות הוקצו באופן רנדומלי לטיפול דיאלקטי–התנהגותי, ולחלופין לטיפול בשיטה לא–התנהגותית על ידי מומחים בקהילה (49). הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי בוצע במתכונתו הסטנדרטית. הטיפול מידי המומחים בקהילה כלל פגישה שבועית של שעה, ובמידת הצורך, תגבור בטיפולים נוספים, כגון אשפוז או אשפוז יום. תוצאות המחקר הצביעו על יעילות הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי. המשתתפות אשר טופלו בטיפול הדיאלקטי–התנהגותי הפגינו הפחתה משמעותית בשיעורי הניסיונות האובדניים, כך שהסיכוי לניסיון אובדני בקרב קבוצה זו היה קטן פי שניים לעומת קבוצת ההשוואה. כמו כן, שיעור האשפוזים הפסיכיאטריים ושיעורי הנשירה מהטיפול היו נמוכים באופן מובהק בקרב משתתפות הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי לעומת קבוצת ההשוואה (49).

תיאורי מקרה ומחקרים שונים אשר בוצעו בקרב שורדי טראומה הצביעו אף הם על יעילות הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי. מחקר שבוצע בקרב 22 שורדי הוריקן מצא הפחתה משמעותית ברמת החרדה בעקבות הטיפול (56). מחקר נוסף, אשר כלל קורבנות לאלימות במשפחה, הצביע על הפחתה בסימפטומים הדיכאוניים, ברמות הייאוש וחוסר התקווה, וברמת המצוקה הכללית, וכן על עלייה ברמת ההסתגלות לאחר הטיפול (57). מחקר קודם בקרב 29 נפגעות טראומה מינית בילדות הצביע אף הוא על שיפור בעקבות הטיפול, אשר כלל ירידה בחומרת הסימפטומים הפוסט–טראומטיים וברמות הדיכאון והחרדה (58).

לבסוף, הארנד ולינהן (59 (פרסמו תיאורי מקרה של טיפול המשלב גישה דיאלקטית–התנהגותית לצד חשיפה ממושכת (PE - Prolonged Exposure ), בקרב נשים עם אבחנה של הפרעת אישיות גבולית ותגובה פוסט–טראומטית כרונית. תיאורי מקרה אלה הורו על שיפור משמעותי בסימפטומים הפוסט– טראומטיים. בהמשך, מחקר פיילוט (60 (בחן את יעילות טיפול משולב זה עבור מטופלים עם אבחנה של הפרעת אישיות גבולית הסובלים מפגיעה עצמית ואובדנות. תוצאות המחקר העלו שהטיפול המשולב היה קשור לשיפור בסימפטומים הפוסט–טראומטיים, במחשבות אובדניות, ברמות החרדה והדיכאון, ברמת הדיסוציאציה, ובעוצמת הקוגניציות הקשורות לאשמה סביב החוויה הטראומטית.

 

סיכום

עבור מטופלים אשר חוו התעללות והזנחה במסגרת הקשרים הראשוניים, טראומה איננה אירוע חיצוני חריג, אלא כזה אשר בצלו התעצב העצמי. סבלם של מטופלים אלה מתמשך ועמוק, ובא לידי ביטוי בקשיים נרחבים הפוגעים בהתנהלותם היום–יומית. הכרה בהשלכות אלה של חשיפה לטראומה, המתרחשת במסגרת הקשר עם הפוגע המתעלל, מעלה את הצורך בטיפול אשר ישים לו למטרה את קידום היכולת לוויסות ולביסוס יציבות רגשית והתנהגותית, טרם עיבוד התכנים הטראומטיים. הטיפול הדיאלקטי– התנהגותי, על מאפייניו הייחודיים, מספק מענה לצרכים אלה. טיפול זה מאפשר למטופלים הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת אשר נושאים עימם את צלקות העבר, לרוב ללא הכרה ותיקוף מהסביבה, לבסס בהדרגה חיים שראוי לחיות אותם.

 

הערות

1. לאורך הפרק יש התייחסות למטופל ולמטפל (בגוף זכר), אבל הכוונה היא הן לגברים והן לנשים.

2. ​​​​​​​תיאור המקרה מבוסס על מקרה אמיתי, אך הפרטים המזהים של המטופלת שונו. תיאור המקרה מתייחס אל השלב הראשון של הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי.

 

מקורות 

 

חוויה סומטית: שימוש בתחושות הגוף בטיפול בטראומה / יעל להב, מיכל קלארמן ונחום פרידמן

 

תקציר

שיטת הטיפול "החוויה הסומטית" (SE - Somatic Experiencing), המיועדת לטיפול בתסמונת הפוסט–טראומטית, פותחה על ידי פטר לוין (Levin; 3-1). טיפול זה מבוסס על הפניית תשומת לבו של המטופל אל תחושות גופניות. במהלך הטיפול מתרחשים השלמה של תגובת ההגנה שדוכאה בעת החשיפה לאירוע הטראומטי, ופורקן העוררות העודפת שנשארה "תקועה" במערכת העצבים בעקבות האירוע. אלה יכולים להוביל להקלה משמעותית בסימפטומים השונים הנובעים מחשיפה לדחק טראומטי. בפרק הנוכחי נציג את הטיפול בגישת החוויה הסומטית ואת מאפייניו. ראשית נשרטט את הרציונל התיאורטי שבבסיס הטיפול ואת האטיולוגיה של התסמונת הפוסט–טראומטית לפי פרספקטיבה תיאורטית זו. לאחר מכן נתאר את אופן העבודה בטיפול זה, ונציג תיאור מקרה. לבסוף נבחן עדויות אמפיריות ליעילות השיטה, ואינדיקציות וקאונטר–אינדיקציות לשימוש בה.

המודל התיאורטי בבסיס הטיפול בשיטת החוויה הסומטית

אחת הסוגיות המרכזיות במסגרת חקר השפעות הלחץ עסקה בשאלה כיצד מערכת העצבים של האורגניזם מגיבה לגירוי מלחיץ. לוין (1, 3), מייסד שיטת הטיפול המכונה החוויה הסומטית, הכיר בתגליתו החשובה של גלהורן (Gellhorn; 4), שהראה כיצד חשיפה ללחץ משפיעה על המערכות הסימפתטית (המופעלת במצבי חירום ומתח, ומכינה את הגוף למאבק או לנסיגה) והפאראסימפתטית (האחראית לפעולות הרגעה ושימור בעת שהגוף נמצא במנוחה). במחקרו מצא גלהורן (4) שבנסיבות רגילות, המערכות הסימפתטית והפאראסימפתטית שומרות על יחסים הדדיים ביניהן וחוזרות לנקודת המוצא שלהן (Baseline). עם זאת, בעקבות חשיפה לגירוי מלחיץ ורב–עוצמה, ייתכן שינוי כרוני בפעילותן של המערכות הסימפתטית והפאראסימפתטית, המונע מהן את החזרה לנקודת המוצא. כך לדוגמה, נמצא שחולדות שנחשפו לגירויים מעוררי דחק מתחת לרף מסוים הפגינו עלייה זמנית בפעילות סימפתטית והפחתה בפעילות פאראסימפתטית, ובהמשך חזרה ספונטנית לרמות של נקודת המוצא. לעומת זאת, תחת חשיפה לגירוי עוצמתי או כזה אשר נמשך לאורך זמן רב, מערכת העצבים האוטונומית לא חזרה לנקודת המוצא, והחולדות נותרו במצב כרוני של פעילות סימפתטית מוגברת ופעילות פאראסימפתטית מדוכאת (4). יתרה מזאת, במצב של דחק חריף וקיצוני במיוחד, מערכת העצבים האוטונומית הפגינה דפוס פרדוקסלי, הכולל הפעלה קיצונית וסימולטנית של שתי המערכות, הסימפתטית והפאראסימפתטית (5, 6). דפוס זה עלה גם במחקרים אחרים (7), והוא נתפס כמכניזם בבסיס התופעה המוכרת של העמדת פני מת (Playing Dead / Tonic Immobility; 9,8), המתרחשת אצל בעלי חיים ובני אדם במצבי דחק קיצוני. על בסיס ממצאים אלה פיתח לוין את גישת החוויה הסומטית לטיפול בתסמונת הפוסט–טראומטית (3).

התיאוריה בבסיס שיטת החוויה הסומטית גורסת שאירוע טראומטי הוא אירוע שגורם לחוסר ויסות ארוך טווח במערכת העצבים (1, 3). לפי גישה זו, חוויה טראומטית נובעת מתגובת מערכת העצבים והגוף, ולא מהאירוע עצמו, ותגובה פוסט–טראומטית משקפת כשל של מערכת העצבים האוטונומית ביכולתה לחזור לתפקודה הרגיל, ותקיעות שלה במצב של תפקוד לקוי (3, 10). מכאן עולה שאירוע שנחווה כטראומטי עבור אדם אחד עשוי להיחוות כבלתי טראומטי עבור אדם אחר. כמו כן, בעוד שתגובה תקינה של מערכת העצבים מול האירוע תתבטא בעמידות גבוהה, כשל בתפקוד מערכת העצבים יעלה את הסיכון לתגובה פוסט–טראומטית (10). שונות זו בין אנשים ביכולת להתמודד עם לחץ נעוצה, בין השאר, בהבדלים גנטיים, וכן בשונות בנוגע להתמודדות מוקדמת עם אתגרים סביבתיים, ולהיסטוריה של התקשרות וחשיפה לטראומה.

לפי גישת החוויה הסומטית, ההפרעה בתפקוד מערכת העצבים, המשתקפת בתגובה הפוסט–טראומטית, קשורה באופן הדוק לחלק הפרימיטיבי יחסית של המוח, המכונה מוח הזוחלים (Reptilian Brain; 1). חלק זה אחראי, בין השאר, להוצאה לפועל של תגובות הגנתיות רפלקסיביות מסוג בריחה, לחימה וקפיאה (Fight / Flight / Freeze) בזמן חשיפה לאיום. תגובות אלה משותפות לבעלי חיים ולבני אדם, ומטרתן להעלות את סיכויי ההישרדות אל מול סכנה (9, 11, 12).

בעת חשיפה לאיום, המערכת הסימפתטית מניעה את הגוף לקראת פעילות קינטית (תנועתית) מסוג בריחה או לחימה (Fight or Flight; 15-13). תהליך זה, הנשען על הפרשה של חומרים נוירו–אנדוקריניים ופעילות מוגברת של נתיבים עצביים ספציפיים, מוביל להיווצרות "אנרגיה ביולוגית", אשר מטרתה להעצים פעילות שרירית. כאשר תגובות הלחימה או הבריחה מתבצעות באופן מוצלח, אזי המשוב הגופני, המצביע על השלמתן, מאפשר רגיעה וחזרה של מערכת העצבים לפעילות שגרתית. אולם במצבים שבהם הפעילות השרירית אינה מתרחשת, או שאינה מובילה לתוצאה הרצויה, מערכת העצבים נשארת במצב של פעילות עודפת ואינה חוזרת לאיזון. כמו כן, בתנאים שבהם לחימה או בריחה אינן מתאפשרות, האורגניזם פונה אל תגובת קפיאה (Freeze), כחלק ממערך ההגנה האינסטינקטיבי. במצב זה האורגניזם מתכווץ, והאנרגיה שהייתה אמורה להשתחרר על ידי לחימה או בריחה נלכדת במערכת העצבים. בטבע, בעלי חיים מתאוששים ממצבים אלה, שבהם מתרחשת עוררות עודפת, באופן ספונטני, תוך שימוש בתנועות בלתי רצוניות, שינויים בדפוסי נשימה, פיהוק ורעד; כל אלה משחררים ופורקים את העוררות הביולוגית. פורקן זה (Discharge), בתורו, מאפשר חזרה לתפקוד נורמלי ותקין של מערכת העצבים. לעומת זאת, במצבים שבהם ההתכווצות והקפיאה נמשכים ללא פורקן, מערכת העצבים נשארת במצב של תקיעות וחוסר ויסות. אלה משתקפים בהפעלה סימולטנית של המערכות הסימפתטית והפאראסימפתטית (16, 17) ובתגובות פוסט–טראומטיות מתמשכות (1, 3).

התיאוריה בבסיס החוויה הסומטית גורסת, אם כן, שתגובות פוסט–טראומטיות נעוצות בחוויה המייצרת תחושה של איום, לצד ריסון או הגבלה של ביצוע התגובות המולדות המאפשרות פורקן של הטעינות העצימה (18). אנשים רבים הנחשפים למצבים קשים או מְסַכנים מתקשים להגיב בגמישות הדומה לזו של בעלי החיים, ולעבור מהמצב המאיים ומהתגובה אליו (בריחה/לחימה/קפיאה) לפורקן, שחרור ורגיעה. גורמים מגוונים עלולים למנוע את הפורקן ושחרור האנרגיה - המאפשרים למערכת העצבים לחזור לתפקוד תקין - ובהם פחד מתהליכי הפורקן וחשיפה מתמשכת לגירוי המאיים. כמו כן, מעורבותם של תהליכי מחשבה גבוהים, אשר מקורם בניאו–קורטקס, מפריעה פעמים רבות להוצאה לפועל של דחפים אינסטינקטיביים המכוונים לפורקן האנרגיה, כמו בכי או רעד, שמקורם במוח הזוחלים (17).

התגובה הפוסט–טראומטית משקפת את אי–השלמתם של ניסיונות הפרט להגיב לאיום, ולפיכך לקפיאתם בזמן. גופם של שורדי טראומה הסובלים מתסמונת פוסט–טראומטית הוא מעין ראי לניסיונותיהם (הבלתי יעילים) להגן על עצמם מפני איום ופציעה. לדוגמה, בזמן ההתכוננות להילחם או להימלט שרירי הגוף נדרכים יחדיו בדפוסים מסוימים. היעדר השלמה מוצלחת של תגובות אלה, ומניעת פורקן האנרגיה הנלווית להן, משתקפים בדפוסים של מוכנות לתנועה או של אי–תנועה, וכן בעוררות חריפה וכרונית של מערכת העצבים.

חוסר הוויסות של מערכת העצבים בקרב הסובלים מתסמונת פוסט–טראומטית עלול אף להחריף עם הזמן, בין השאר על רקע הזיקה שבין התחושות הגופניות לבין הזיכרון הטראומטי. מצב דחק נחווה בחלקו כתחושות גופניות לא–נעימות, הכוללות מתח שרירי, אי–נוחות בבטן, רעידות, חולשה, חנק, לחץ דם מוגבר (דופק הולם), לחץ דם נמוך (סחרחורת), שינוי בקצב פעימות הלב, זיעה קרה, היפר–ונטילציה ונשימות שטחיות. בהמשך, סימנים גופניים אלה עלולים להוות רמזי טראומה (Trauma Reminders), ולהעלות מחדש זיכרונות טראומטיים (19, 20), אשר בתורם מעצימים את הרגשות והתחושות הקשים בהווה (21). יתרה מזאת, במצבים אלה הפרט עלול להגיב בתגובה הגנתית הדומה לזו המקורית, לדוגמה בקפיאה ללא פורקן האנרגיה. כיוון שתגובה זו הינה בלתי אדפטיבית, היא מובילה שוב להפרת האיזון במערכת העצבים ולמתח מוגבר.

טיפול בגישת החוויה הסומטית

מטרת הטיפול בגישת החוויה הסומטית היא להחזיר את מערכת העצבים של שורד הטראומה לתפקוד תקין. שני מושגים מרכזיים משקפים את האופן שבו מתבצע הטיפול: מערבולת הטראומה (Trauma Vortex) ומערבולת הריפוי (Healing Vortex). המושג מערבולת הטראומה מייצג את מעגל הקסמים האכזרי שנוצר עקב התקבעות מערכת העצבים במצב של חוסר ויסות, המוביל להחרפת השפעות הטראומה. מושג זה מסכם את ההשלכות של הפגיעה בתפקוד מערכת העצבים המשתקפות בסימפטומים הפוסט–טראומטיים. אלה כוללים, בין השאר, זיכרונות טראומטיים חודרניים, חוויה של חוסר תקווה ואין אונים, ואובדן שליטה בחוויה הפיזית, הרגשית, הקוגניטיבית וההתנהגותית. המושג מערבולת הריפוי מייצג את היכולת המולדת של האורגניזם להתמודד עם חוויות קשות וטראומטיות ולהחלים מהן. חיזוק וגיוס מערבולת הריפוי במסגרת הטיפול מאפשרים לעבד מחדש את האירוע הטראומטי ולהחזיר את מערכת העצבים למצב מווסת. הדבר נעשה, בראש ובראשונה, על ידי מיקוד תשומת הלב בתחושות גופניות (1).

הטיפול בשיטת החוויה הסומטית נשען על הפניית הקשב של המטופל לתחושות גופניות פנימיות, הן של האיברים הפנימיים (אינטרוספציה) והן של השרירים והשלד (פרופריוספציה ותחושת התנועה). הפניית קשב זו מספקת מידע בנוגע להיבטים שונים של החוויה הגופנית של המטופל, כגון הזווית והמנח של הגוף, תנועתיות, תחושות מתח או רפיון ועוד. הדגש על הערוץ הגופני וחישות הגוף במסגרת הטיפול מאפשר גישה למוח הזוחלים "המאחסן" את הזיכרון הטראומטי. במובן זה, טיפול בשיטת החוויה הסומטית נבדל משיטות טיפול אחרות, המתמקדות בבחינת חוויות שהן בעיקרן קוגניטיביות או רגשיות, ומערבות פעילות של חלקים גבוהים יותר, דוגמת הניאו–קורטקס. לפיכך, במסגרת טיפול בשיטת החוויה הסומטית המטפל אינו שואל את המטופל "איזו מחשבה עולה?" אלא "מה אתה חש, מהם מאפייני התחושות שעולות, והיכן אתה חש אותן?".

הדגש על הפניית הקשב אל התחושות הגופניות במסגרת החוויה הסומטית דומה לזה המקובל בשיטות מסורתיות של תנועה מדיטטיבית כגון יוגה, טאי–צ'י וצ'י–קונג, וכן בצורות רבות של מדיטציה (22). עם זאת, יש הבדלים משמעותיים בין טיפול בשיטת החוויה הסומטית לבין שיטות אלה. המרכזי שבהם נוגע לעובדה שטיפול בשיטת החוויה הסומטית שואף להשיב את הוויסות של התחושות הגופניות על ידי פורקן האנרגיה הלכודה במערכת העצבים. הבדל זה מתבטא באופן ההתייחסות לדחף לפעולה העולה בעקבות הפניית הקשב אל הגוף. בעוד שבשיטות מדיטטיביות שונות, לדוגמה, במסגרת מדיטציית מיינדפולנס (Mindfulness) שואפים להימנע מפעולה אל מול חוויות גופניות מאתגרות ובלתי נעימות, הרי שבטיפול בשיטת החוויה הסומטית הדחף לתנועתיות נתפס כמשקף את הצורך בהשלמת התגובה שסוכלה בזמן האירוע, ולפיכך הוצאתו אל הפועל נתפסת כהכרחית לוויסות מערכת העצבים (23).

הפניית תשומת הלב אל החוויה הגופנית, במסגרת הטיפול בשיטת החוויה הסומטית, עשויה להוביל להקלה משמעותית בסימפטומים הפוסט–טראומטיים. הדבר נעשה על ידי השלמת התגובות הביולוגיות ההישרדותיות שנבלמו בזמן האירוע (בריחה או לחימה), וכן על ידי פורקן העוררות והאנרגיה האוטונומית העודפת. במקביל, המגע עם הזיכרונות הטראומטיים במהלך הטיפול מתבצע באופן עקיף, הדרגתי ועדין, תוך סיוע למטופל ביצירת חוויות גופניות חדשות חיוביות יותר, המנוגדות לאלה אשר הופיעו בזמן האירוע.

המטרה הראשונה בטיפול היא להביא את המטופל לידי מודעות שגם בזמן שחווה עוררות יש איברים בגופו אשר אינם נתונים להשפעת מערבולת הטראומה, ושלצד תחושות גופניות בלתי נעימות יש תחושות גופניות נינוחות יותר. תהליך זה מכונה "חיבור למשאבים" (Resourcing), ובמסגרתו המטפל מעודד את המטופל להתחבר לביטויים הסומטיים של הרגשות החיוביים בתוכו, כמו ביטחון, עוצמה, נוחות ואופטימיות. בעת החשיפה לדחק או לטראומה, רוב האנשים נוטים להתמקד בסימנים סומטיים שליליים כאינדיקציה למצוקתם (לדוגמה דפיקות לב מואצות וזיעה). הפניית תשומת הלב של המטופל לסימנים גופניים חיוביים היא משמעותית ביותר לגיוס מערבולת הריפוי, ועשויה לקדם רגיעה של מערכת העצבים והפחתה של חוויית הפחד. יתרה מזאת, הסימנים הסומטיים החיוביים הופכים למאגר של משאבים המעוגנים בגוף, שאליהם המטופל יכול לחזור שוב ושוב כאשר הוא בא במגע עם תחושות הקשורות לדחק. דרך נוספת שבאמצעותה ניתן לסייע בחיבור המטופל למשאבים היא תקשורת בין–אישית, תוך שימוש בקשר עין ובקול. מחקרים קודמים מצאו שמערכת העצבים כוללת ערוץ הקשור למעורבות החברתית של הפרט, ושערוץ זה משמש, בין השאר, לבלימת פעילות סימפתטית עודפת (24). לפיכך תקשורת בין–אישית משמשת אף היא משאב. לבסוף, ניתן לעשות שימוש בכל דרך המסייעת למטופל להיות נינוח, כגון הפקת צליל מסוים, התמקדות בתמונה שהמטופל הבחין בה בחדר וכדומה.

חשוב לציין שהתמקדות בתחושות סומטיות נעימות או מרגיעות בתחילת הטיפול עלולה להתחלף במהרה בעליית חומר אברסיבי וטראומטי. עם זאת, התחושות האברסיביות הן לרוב בעלות אורך חיים קצר, והן דינמיות ומשתנות תדיר. לפי גישת החוויה הסומטית, הנשענת על עקרון הקוטביות, קיימת תנועה מתמדת בין קטבים, ובאופן ספציפי בין היטענות (Charge) וכיווץ, המאפיינים את מערבולת הטראומה, ובין פורקן (Discharge) והתרחבות, המאפיינים את מערבולת הריפוי. בניגוד למצב הרגיל, הכולל מעבר דינמי בין שני הקטבים, התגובה הפוסט–טראומטית מתאפיינת בתקיעות במצב של היטענות. המטרה בטיפול היא להוציא את מערכת העצבים מתקיעות זו ולקדם את המעבר לפורקן ולהתרחבות. הדבר נעשה על ידי הפניית קשב מכוונת ומודעת לחוויה הגופנית הטראומטית, כלומר לחוויית הכיווץ, אשר מובילה עד מהרה למעבר לקוטב השני של מערבולת ההחלמה, ולהתרחבות. הפניית הקשב לקטבים של היטענות/כיווץ ופורקן/התרחבות מתבצעת בתהליך של פנדולציה (Pendulation). כלומר המטפל מפנה את תשומת הלב של המטופל לתחושות של כיווץ ולתחושות של התרחבות הלוך ושוב, בדומה לתנועת מטוטלת, כדי לעזור לשחרר את המתח הטראומטי. כך לדוגמה, המטפל יכול להפנות את תשומת לבו של המטופל הלוך וחזור בין תחושת כיווץ בבטן לבין תחושת יציבות ברגליים, עד לשחרור הכיווץ.

ליבת הטיפול בשיטת החוויה הסומטית כוללת את תהליך הפורקן. הטיפול שואף לאפשר למטופל להשלים את התגובה ההגנתית הביולוגית אשר סוכלה בזמן הטראומה, ובכך לשחרר ולפרוק את העוררות והאנרגיה העודפות ה"כלואות" במערכת העצבים. הדבר נעשה בעזרת מודעות גופנית ותנועות ספונטניות של הגוף, כמו רעד עדין או שינויי תנוחה, המלוות לרוב ברגשות של פחד, עצב או הקלה (2). בעוד שבספרות יש התייחסות מועטה לתגובות של רעד ורטט בקרב שורדי טראומה (25), מנקודת ההשקפה של החוויה הסומטית, רעד או רטט הם הזדמנות להתערבות תרפויטית משמעותית, ומצביעים על ניסיון המערכת לשקם את עצמה. לפי גישה זו רעד נתפס כהכנה לפעילות הגנתית מאומצת, ולפיכך עידודו של תהליך פיזיולוגי זה בטיפול יכול להוביל לפעילות סימפתטית עוצמתית, לביטוי תגובות הגנתיות חסומות ולחזרה לאיזון של מערכת העצבים.

קידום השלמת התגובה ההגנתית (אשר סוכלה בזמן הטראומה) ותהליך הפורקן במסגרת הטיפול יכול להיעשות אף תוך שימוש בדמיון אינטרוספטיבי (כלומר הנוגע לתחושות גופניות) או קינסתטי (כלומר תנועתי). המטופל יכול לדמיין תחושה גופנית מסוימת או להשלים את ביצוע התגובה המקורית בדמיון, ובעקבות זאת לחוות את פורקן העוררות, המקדם חזרה לוויסות מערכת העצבים. כך לדוגמה, מטופל המתאר כיווץ בגרון יכול לדמיין תחושת חמימות באזור זה, אשר בתורה מקדמת שחרור של הכיווץ, ופורקן (בכי). לחלופין, מטופל יכול לעשות שימוש בדמיון קינסתטי ולדמיין את עצמו רץ, ובכך להשלים את תגובת הבריחה שכשלה בזמן הטראומה, ולאפשר פורקן של האנרגיה והעוררות. מחקרים שונים הצביעו על יעילות השימוש בדמיון קינסתטי, ומצאו שתנועה מדומיינת מפעילה אזורים נרחבים ביותר של המוח, ובייחוד אזורים תת–מוטוריים הקשורים באופן הדוק למרכזים אוטונומיים ורגשיים (28-26).

תשומת לב זהירה מצד המטפל אל תגובות המטופל חשובה לזיהוי הדחף להשלמת התנועה שהופרעה. דחף זה משתקף פעמים רבות בתנועות ספונטניות קטנות מאוד, ולכן לעיתים קשה לזהותו. הנחיית המטפל למטופל להאט ו"לקחת את הזמן" שהוא זקוק לו חיונית אף היא להעלאת המודעות של המטופל בנוגע לתחושות הגופניות העדינות הנלוות לדחף. כשהמטופל מסוגל לבוא במגע עם החוויות הגופניות שלו, באפשרותו להשלים את התנועה שהופרעה בזמן הטראומה, וזו בתורה יכולה למלא את ייעודה המקורי - להוביל ליצירת משוב חוזר לכך שהפעולה התרחשה (לבסוף), ולרגיעה של המערכת הסימפתטית (16, 29). לא מדובר בחשיפה מחדש לזיכרון הטראומטי, אלא בעיבוד מחדש של האירוע טראומטי, ברמה התת–קורטיקלית חישתית, המאפשר למטופל לחוות לראשונה השלמה מוצלחת של התגובה ההגנתית האינסטינקטיבית, אשר כשלה בזמן האירוע (30).

כפי שהוזכר קודם לכן, בטיפול בשיטת החוויה הסומטית המטפל נוקט גישה זהירה במיוחד בהקשר לעליית הזיכרונות הטראומטיים. על המטפל למצוא את האיזון העדין בין רמת עוררות מספקת המאפשרת פורקן ושינוי, ובין הימנעות מרה–אקטיבציה של הטראומה, העלולה להחריף את חוסר הוויסות של מערכת העצבים. רק לאחר ביסוס תחושות גופניות הקשורות לביטחון ולנוחות ניתן לבוא במגע עם תחושות הקשורות לטראומה, בתהליך המכונה טיטרציה (Titration). מושג הטיטרציה שאול משדה הכימיה, ומתאר תהליך שבו שני חומרים מעורבבים טיפה לטיפה כדי למנוע תגובה עוצמתית. טיטרציה בטיפול בשיטת החוויה הסומטית באה לידי ביטוי בהימנעות מפנייה ישירה אל מחשבות ותחושות בנוגע לטראומה, ובמקום זאת בהתקרבות הדרגתית אל החוויה הטראומטית. מדובר בתהליך שבו המטופל חווה שוב ושוב פורקן של מנות קטנות של אנרגיה, התואמות את טווח העמידות של מערכת העצבים שלו. תשומת לבו של המטופל מופנית בתחילה אל חוויות המרוחקות יותר מן הטראומה. חוויות אלה מקושרות לרמת עוררות נמוכה יחסית, שאותה ניתן לפרוק בקלות וללא מצוקה חריפה. פורקן זה משפר מעט את ויסות מערכת העצבים, ומאפשר למטופל להכיל רמות גבוהות יותר ויותר של חוסר נוחות ועוררות בהמשך, בדרך לפורקן ולשחרור.

לסיכום, התהליכים בבסיס שיטת החוויה הסומטית יכולים למתן את כוחם של הזיכרונות המרומזים והתהליכים השליליים הקשורים בטראומה. טיטרציה, ובצדה העלאה של חוויות סומטיות תומכות ומעצימות, מרגיעות את העוררות הקיצונית ומסייעות ביצירת מודעות מדויקת לסימנים גופניים. אלה מאפשרים למטופל לזהות את הדחף ולהשלים את תגובת ההגנה המקורית בעזרת דמיון ותנועה מעודנת. השלמת התנועה, בתורה, מובילה להפגת הטעינות העזה המקושרת אל הזיכרונות הטראומטיים, כך שכעת הם יכולים להשתלב בכרונולוגיה האוטוביוגרפית, בדומה לזיכרונות רגילים.

 

תיאור מקרה - לדבר עם הגוף1

המקרה להלן מדגים את השימוש בשיטת החוויה הסומטית במסגרת טיפול בנפגעי הלם קרב בבית החולים תל השומר.

בועז (שם בדוי), יליד 1985, קצין חי"ר במילואים, נשוי ללא ילדים. בועז גויס לשירות בעזה בצו 8 עם תחילתו של מבצע "עמוד ענן" ב–2012. הוא השתתף באירועי לחימה רבים ומלחיצים שבמסגרתם נחשף למראות קשים של הרג ופציעה של אזרחים וחיילים, ובהם חברים קרובים, והיה עד לנזקים אזרחיים כבדים שנגרמו על ידי כוחותינו תוך כדי לחימה. לקראת סוף המבצע נפגע מפגז שהתפוצץ לא הרחק ממנו. בועז לא איבד את ההכרה, נפצע באופן בינוני ואושפז. הוא פנה לטיפול נפשי על רקע תחושת דיכאון שהלכה וגברה עם התקדמות תהליך השיקום הפיזי.

תחילה הופנה בועז לטיפול דינמי. הדבר נעשה על סמך ההתרשמות שבועז זקוק לעזרה בעיבוד החוויות הקשות של אובדן חבריו והפגיעה בגופו, ובהשלמת תהליך האבל. עד מהרה נוצר קשר טוב עם המטפלת, ובועז הרגיש שהטיפול עוזר לו לחזור לתפקוד הגבוה שאפיין אותו תמיד. המטפלת ליוותה אותו בתהליך החזרה לעבודתו כהנדסאי אלקטרוניקה וללימודי הנדסת החשמל, שאותם החל שנה קודם לכן. עם זאת, לצד החזרה למסלול החיים החל בועז לסבול מקשיי שינה, מתח ועצבנות. בעידוד המטפלת, החל לשתף בקשיים הפיזיים והנפשיים שחווה, ושמהם ניסה להתעלם, ללא הצלחה. הסימפטומים שבועז תיאר כללו:

  1. התקפים פתאומיים של כאבי ראש עזים, בעיקר בצד ימין - הצד שבו התפוצץ הפגז שממנו נפצע. הכאבים היו מופיעים לפתע, ללא סיבה נראית לעין, משביתים אותו לשעות, ואז נעלמים כלעומת שבאו, רק כדי להופיע שוב ללא התראה מוקדמת.
  2. קשיים ניכרים בשינה שכללו קשיי הירדמות, סיוטים שבגינם התעורר ויקיצה מוקדמת כרונית. בועז תיאר דפוס ובו היה מתעורר לפנות בוקר, עובד ולומד שעות ארוכות, משקיע בהתמדה בטיפולי הפיזיותרפיה השונים שנדרש להם, חוזר הביתה, פוגש את אשתו, נופל לאחר חצות לשינה קצרה של סיוטים, מתעורר לפנות בוקר וחוזר חלילה.
  3. הימנעות משהייה במקומות ציבוריים בגלל תחושות של חרדה ופחד אשר התעוררו כל אימת ששמע את השפה הערבית לידו.
  4. חוויה של דאגה מתמדת, עצבנות ומתח.
  5. קהות רגשית וחוויה של חוסר עניין ומשמעות. אלה באו לידי ביטוי, בין השאר, בחוסר סבלנות כלפי אשתו והסתגרות רגשית בפניה.

בעקבות קשיים אלה נעשה ניסיון לשלב את בועז בטיפול בשיטת החשיפה הממושכת (Prolonged Exposure), אולם בועז הגיב בהצפה רגשית חריפה לתהליך הטיפולי ולכן הטיפול הופסק. בשלב זה בועז הופנה אל טיפול המשלב טכניקות של החוויה הסומטית. בועז תואר על ידי מטפליו כנבון, משכיל, רגיש, בעל עולם פנימי עשיר ויכולות אישיות גבוהות. נראה שאיכויות אלה אפשרו לו לחזור לתפקוד אינטנסיבי, אולם בו בזמן הובילו אותו להמשיך ולהתעלם מסבלו, ובכך מנעו את החלמתו.

כבר בפגישה הראשונה בלט הפער בין נועם הליכותיו של בועז, קולו הנעים והשתדלותו הכנה לענות על שאלותיה של המטפלת, ובין צורת ישיבתו הנוקשה והמתוחה, תוך נטייה ימינה. מתוך הכרת הרקע שלו, הניחה המטפלת שהישיבה מבטאת משהו מהסימפטומים שבגינם הגיע לטיפול - עוררות, דריכות, אולי כאבי ראש - אולם הדבר עדיין לא היה ברור. בשלב זה עלה הצורך בהימנעות מהפרת שיווי המשקל בטרם עת, דבר העלול להוביל להיסחפות במערבולת הטראומה. צורך זה בלט במיוחד על רקע הקשיים שבועז חווה בטיפול הקודם. משיחה עם המטפלת הקודמת עלה שבועז הפגין מעברים חדים משיחה קוהרנטית, הנחווית כזורמת וכנינוחה, להצפה רגשית חריפה ולבריחה מחדר הטיפולים. תגובות אלה הופיעו פעמים רבות בעקבות שאלות, מחשבות או אסוציאציות "רגילות" לגמרי, אשר מסיבה שלא הייתה ברורה לבועז או למטפלת הקודמת הובילו לרה–אקטיבציה של הטראומה ולמצוקה חריפה.

לכן המטרה הראשונית בטיפול הנוכחי כוונה לאיתור ולזיהוי המשאבים של בועז, וזאת כדי לחבר אותו למערבולת הריפוי. בשלב זה המטפלת הציגה את עצמה בקצרה, והסבירה, תוך שימוש מכוון בהומור, את מטרת ההתערבות. בועז צחק בתגובה, ותוך כדי כך נשם נשימה עמוקה יותר והתרווח בכיסא בצורה מעט פחות נוקשה. המטפלת הבינה תגובה זו כסימן לגיוסה של מערבולת הריפוי. כדי לא ליצור תנודה חריפה בכיוון ההופכי, לעבר הכיווץ, נזהרה המטפלת מיצירת נינוחות גופנית רבה מדי ובבת אחת. לפיכך המטפלת לא המשיכה לחפש משאב נוסף. במקום זאת, היא הזמינה את בועז להתבונן בעצמו ובגופו, ולשים לב לחלקים היותר נינוחים והפחות נינוחים בגופו באותה העת. בועז ציין שגבו מכווץ ותפוס, והסביר שבשל כך הוא יושב באופן עקום ונוקשה. נוסף על כך, ציין שרגלו השמאלית כואבת.

המטפלת הבחינה שבועז נוטה להפנות את תשומת לבו לכל המקומות הכואבים בגופו, ושיש רבים כאלה. לכן עצרה וביקשה מבועז שיזהה שני אזורים בגופו שהם נינוחים יותר יחסית לגבו ולרגלו השמאלית, כדי לייצר תנועה מכיווץ לשחרור ולגייס שוב את מערבולת הריפוי. בועז הקשיב להכוונת המטפלת, אולם השתהה והתקשה לציין אזורים כאלה. בהדרגה נהפך מבטו למנותק והמטפלת הבינה שהצפה עלולה להתרחש בכל רגע. כדי לעצור את ההיסחפות למערבולת הטראומה חיפשה המטפלת דרך אחרת להנעת האנרגיה, תוך שימוש בתהליכים גבוהים יותר של חשיבה ופתרון בעיות. המטפלת הסבירה לבועז שהפניית תשומת הלב חשובה ומשמעותית, ושנראה שכרגע היא מעלה חוויה לא פשוטה המעוררת תחושות של דריכות או איום. היא שאלה אותו אם הוא יכול להקשיב להסבר קצר על התהליך הטיפולי ועל התהליכים אשר ייתכן שהוא חווה ברגעים אלה. בועז הנהן, אך מבטו היה עדיין מנותק. עם זאת, הוא נשאר לשבת. המטפלת הבינה תגובה זו כסימן להיענות מסוימת מצדו של בועז, אך בו בזמן לאי–זמינות של המשאבים בהווה. לכן המטרה שהציבה הייתה לאפשר לבועז לסיים את הפגישה בצורה מסודרת, ללא הצפה שתיאלץ אותו לקטוע אותה, כפי שהתרחש בטיפול הקודם.

המטפלת שיתפה את בועז בכך שהיא מבינה שלעיתים הוא מוצף תוך כדי פגישה טיפולית באופן חריף כל כך, עד שהוא חייב להפסיקה כדי לשמור על עצמו. היא העלתה את האפשרות לסיים את הפגישה אם הוא חש צורך בכך, כדי למנוע הצפה מיותרת. בתגובה אמר בועז שהוא יכול להישאר עוד קצת. המטפלת הציעה שינצלו את הזמן שנותר להפניית תשומת הלב לדחף של בועז לקום מהכיסא ולצאת מהחדר. בועז התבקש לשים לב לאזור בגופו שבו התעורר הדחף לזוז, לקום וללכת, ולבצע את התנועה של הקימה מהכיסא לאט ככל האפשר, תוך התבוננות בחוויה הגופנית שעולה. לאחר שקם ונעמד ליד הדלת קמה גם המטפלת, לאט. היא שאלה אותו אם הוא יכול להמשיך ללכת למכוניתו באיטיות תוך תשומת לב לתחושותיו הגופניות. בועז חייך והחל לדמוע. בתגובה אמרה המטפלת שהיא רואה בדמעות אלה ביטוי לפורקן אנרגיה, ושבמובן מסוים מה שנעשה היום בפגישה מייצג את התהליך הטיפולי שהם עתידים ליצור יחד.

הפגישות הבאות התאפיינו במתן הסברים על עקרונות שיטת החוויה הסומטית (בועז חיפש באינטרנט מידע על השיטה והגיע עם שאלות) לצדם של תהליכי העיבוד. תהליכים אלה כללו חיפוש דרכים שונות ליצירת תנועה לעבר מערבולת הריפוי; שימוש בתנועה זו כדי לאפשר לאנרגיה הכלואה לעלות במנות הניתנות להכלה; פורקן של האנרגיה; הבחנה ברווחה הנוצרת ובחוויות הרגשיות המופיעות לצדה; וחוזר חלילה. העבודה הטיפולית התנהלה באיטיות זהירה, ואפשרה הן הורדה של מפלס הדריכות והן חיזוק של מערבולת הריפוי.

בהדרגה, בועז למד לשים לב לתחושותיו הגופניות ולעשות שימוש יעיל בחוויות גופניות מיטיבות. בפגישות הוא התאמן בהתרחקות מזיכרונות מציפים וקשים, תוך הפניית הקשב למשאבים הגופניים השונים העומדים לרשותו. כך לדוגמה, באחת הפגישות, אשר נערכה בשבוע אביך ומאובק, תיאר בועז את הדאגה שחש לגבי יכולתו לשמור על שלומה של אשתו ועל ביטחונה. הפניית תשומת הלב אל גופו אפשרה לבועז לזהות את תחושת המחנק והקושי לנשום בשל האבק, וזו בתורה העלתה זיכרון של אירוע מזמן "עמוד ענן", שבו נחשף לאבק רב באוויר בעקבות הריסת מבנה חשוד. במהלך אירוע זה הותקפו בועז וחבריו על ידי צלפים שארבו להם, אך הם הצליחו לתפוס מחסה ולהמתין לכוח תגבורת שהגיע וחילץ אותם בשלום. עם עליית הזיכרון, דיבורו של בועז הפך איטי וחלש. רהיטות הדיבור אשר אפיינה אותו נעלמה, ונשימותיו הפכו שטחיות. המטפלת, אשר הרגישה שבועז בסכנת הצפה, ניסתה לעזור לו להתקרקע (Grounding), ולכן הפנתה את תשומת לבו לחוויה המנוגדת לזו שחווה בעת השהייה במחסה. בועז תיאר את המרחבים של ההרים המושלגים והאוויר הקר והצלול בניו זילנד, שם טייל עם אשתו בירח הדבש שלהם. בהדרכת המטפלת הוא פירט את הזיכרון ואת רגשותיו, והבחין בתחושות הגופניות החיוביות הנלוות לזיכרון זה. בועז שם לב להתרחבות הצלעות, לקלות הרגליים ולתחושת החופש שחש באזור החזה ובכתפיים. עיגון תחושות אלה בגוף אִפשר לבועז לחזור אל הזיכרון הטראומטי ממקום אחר. כעת היה ניתן להתמקד בתחושת הרווחה שחש בועז בעת שחולצו בשלום, ולחוות את הגוף כרגוע וכמוגן. עם תום תהליך זה, בועז דיווח גם על הקלה בתחושת הדאגה שחווה כלפי אשתו, כך שזו התמתנה באופן משמעותי.

לאחר כארבעה חודשים בטיפול היה ניתן להבחין בהתמתנות סימפטומטית. אף על פי שאף תלונה לא נעלמה לחלוטין, ניתן היה לזהות שינויים ניכרים. בחדר הטיפולים, הבחינה המטפלת בשינויים שחלו בצורת הישיבה של בועז, אשר התרככה במעט. מחוץ לטיפול דיווח בועז על שיפור באיכות השינה, ירידה בתדירות סיוטי הלילה והפחתה בדריכות הכללית. כמו כן, הוא תיאר שיפור באיכות היחסים עם אשתו. לדבריו הוא חש קרוב יותר אליה, והקהות הרגשית שאפיינה אותו בעבר באינטראקציה עימה, פחתה. בשלב זה, לאחר שחל שיפור בוויסות מערכת העצבים של בועז, היה ניתן להתחיל לעבד את הזיכרונות הטראומטיים באופן ממוקד יותר.

כך לדוגמה, באחת הפגישות, תוך כדי הפניית תשומת לבו של בועז לתחושת הנוקשות בגבו, הבחינה המטפלת שרגלו השמאלית נעה קדימה ואחורה על הרצפה. תנועה זו נראתה ספונטנית. בהמשך בועז הבחין בתנועת רגלו, והמטפלת הנחתה אותו להתרכז בתחושות הגופניות המקושרות אליה. היא שיערה שייתכן שתנועת הרגל מייצגת תגובה הישרדותית שלא הושלמה בהצלחה בזמן האירוע הטראומטי, ושהפניית הקשב אליה תוכל לקדם בהדרגה פורקן של העוררות הכלואה במערכת העצבים. הפניית הקשב של בועז לתנועה העלתה זיכרונות מרגעי הפציעה בצורה חדה ומפורטת, והוא נכנס למצב של מצוקה ומתיחות מוגברת. בועז נע בין הדחף לקום מהכיסא, "כשהרגל הייתה מחוברת לרצון הזה יותר ממנו", ובין רגשות קשים של בהלה וכעס. הוא זיהה את הבהלה שהציפה אותו בזיכרון הטראומטי - כשמצא את עצמו שכוב על האדמה לאחר שעף מההדף של הפגז, וכמה פעמים קם ונפל שוב עד שהתמוטט ופונה על אלונקה. זיכרון זה של הניסיונות הכושלים לקום איים להציף שוב את המערכת. כדי למנוע את הצלילה לתוך מערבולת הטראומה, הנחתה המטפלת את בועז לשים לב לתנועה של הרגל, ולבצעה באיטיות רבה. היא ביקשה מבועז לא לקום מהכיסא, אלא רק לחוש את החוויה הקינסתטית של הרגל המתייצבת באופן המזמין קימה. מאחר שבזמן הטראומה בועז לא הצליח לקום, המטפלת רצתה להפנות את הקשב לתחושות של הרגל שלא נפצעה, כדי לחזק את המשאבים אל מול עליית הזיכרון הטראומטי.

במשך כעשר דקות בועז התרכז ברגל שמאל, אשר נעה קדימה ואחורה, בעודו יושב על הכיסא. תוך כדי כך שחזר באיטיות את תנועת הנפילה כפי שדמיין אותה, את הניסיונות לקום, את הנפילות החוזרות ואת השכיבה באלונקה. הייתה זו פגישה קשה וסוחטת, אשר בסופה הצליח בועז לקום באיטיות מהכיסא, לאחר שדמיין כיצד הוא קם בכוחות עצמו ומתפנה באופן עצמאי לבית החולים. בהמשך התברר שזיכרון זה היה המקור העיקרי להצפה הרגשית הפתאומית שחווה בעבר במצבים שבהם ברח מחדר הטיפול. עיבוד שיטתי של החוויה הגופנית סביב זיכרון זה, במשך כמה פגישות, הוביל להפחתת המצוקה וההצפה הרגשית סביב הזיכרון ולשיפור משמעותי במצבו הרגשי והפיזי של בועז.

הטיפול בבועז נמשך כשנתיים. כפי שצוין, שיטת החוויה הסומטית מעדיפה התקדמות איטית כדי למנוע רה–אקטיבציה של הטראומה. המחיר לכך התבטא בזמן, כמובן. הרווח, לעומת זאת, בלט ביציבות היחסית של מגמת השיפור ללא נסיגות חמורות בדרך. העבודה האיטית וההדרגתית עם בועז אפשרה ייצוב של מערכת העצבים, ושיפור סימפטומטי משמעותי אשר בא לידי ביטוי בירידה בחרדה ובקשיי השינה, ובשיפור הקשר הזוגי. תהליכים אלה אפשרו שינוי של מוקד הטיפול. בשלב זה היה ניתן להתייחס לחלקים גבוהים יותר, ולהתמקד בעיבוד האבל של בועז סביב אובדן חבריו תוך שילובם של כלים דינמיים. כעת, לאחר שמערכת העצבים חזרה לאיזון, היה ניתן לשוב ולדבר במילים.

יעילות הטיפול בשיטת החוויה הסומטית

בחינת הספרות האמפירית מעלה שהמחקר בנוגע ליעילות הטיפול בשיטת החוויה הסומטית הוא מצומצם ביותר, ונשען ברובו על מחקרים בלתי מבוקרים. לצד מגבלה משמעותית זו, ממצאי המחקרים השונים מצביעים על יעילות השיטה לטיפול בשורדי טראומה. כך לדוגמה, במחקר חלוץ נבחנו השפעות התערבות קצרה בשיטת החוויה הסומטית (1-2 פגישות) בקרב שורדי צונאמי בתאילנד (31). המחקר כלל 53 מבוגרים וילדים, ובוצע כחודש לאחר הצונאמי. הערכות המשתתפים נאספו לפני הטיפול, מיד עם תום הטיפול, 3-5 ימים לאחר הטיפול, ובמעקב כשנה לאחר הטיפול. ממצאי המחקר הורו ש–67% מהמשתתפים דיווחו על שיפור חלקי או מלא בסימפטומים מסוג כאבי ראש, כאב פיזי וקשיי שינה, וש–95% מהמשתתפים דיווחו על שיפור חלקי או מלא בחרדה מיד בתום ההתערבות. במעקב המשך לאחר כשנה נמצא שבין 90% ל־96% מהמשתתפים דיווחו על שיפור בסימפטומים השונים שצוינו לעיל.

מחקר שדה אשר בדק את הטיפול בהקשר לסימפטומים פוסט–טראומטיים בעקבות אירוע צונאמי בהודו, הצביע אף הוא על יעילותו (32). המחקר כלל 150 נפגעי צונאמי בהודו, אשר סבלו מסימפטומים פוסט–טראומטיים כחצי שנה לאחר האירוע. המשתתפים טופלו בגרסה מקוצרת של שיטת הטיפול החוויה הסומטית, לצד אימון בטכניקות שונות לקידום הוויסות הרגשי. ממצאי המחקר הצביעו על שיפור משמעותי במצבם של המשתתפים, כך שבמעקב המשך, כשמונה חודשים לאחר ההתערבות, 90% מהמשתתפים דיווחו על הפחתה משמעותית או על נסיגה מלאה (רמיסיה) של הסימפטומים הפוסט–טראומטיים.

מחקר בלתי מבוקר נוסף בוצע בקרב שורדי סופות ההוריקן קתרינה וריטה בארצות הברית (33). המחקר כלל 142 עובדים סוציאליים שחוו את הסופות, והוקצו באופן בלתי רנדומלי (על בסיס בחירתם) לשתי קבוצות. קבוצת ההשוואה כללה 51 משתתפים אשר טופלו במסגרת התערבות קבוצתית חד–פעמית פסיכו–חינוכית. קבוצת ההתערבות כללה 91 משתתפים, אשר טופלו בהתערבות פרטנית קצרה המבוססת על  שיטת החוויה הסומטית (1-2 פגישות), נוסף על ההתערבות הקבוצתית הפסיכו–חינוכית. משתתפי קבוצת ההשוואה הותאמו למשתתפי קבוצת ההתערבות על סמך מדדים סוציו–דמוגרפיים ואחרים, כגון מגדר, שנות השכלה, עוצמת הסימפטומים הגופניים ועוצמת הסימפטומים הפוסט–טראומטיים. במעקב המשך לאחר שלושה־ארבעה חודשים מזמן ההתערבות נמצאה החרפה בעוצמת הסימפטומים הפסיכיאטריים בקרב שתי הקבוצות. עם זאת נמצא שהעלייה בעוצמת הסימפטומים הייתה קטנה יותר בקרב קבוצת ההתערבות לעומת קבוצת ההשוואה. נוסף על כך, בחינת עוצמת הסימפטומים הפוסט–טראומטיים הצביעה על שיפור בקרב שתי הקבוצות, בנקודת המעקב, עם ירידה משמעותית יותר בעוצמת הסימפטומים בקרב קבוצת ההתערבות לעומת קבוצת ההשוואה.

למיטב ידיעתנו, עד היום בוצע מחקר מבוקר אחד בלבד לבחינת יעילות הטיפול בשיטת החוויה הסומטית. מחקר זה בוצע בדנמרק בקרב 91 שורדי טראומה אשר אובחנו כסובלים מכאב כרוני ומסימפטומים פוסט–טראומטיים (34). המשתתפים דיווחו על היסטוריה של חשיפה לאירועים טראומטיים מסוגים שונים, כגון תאונת דרכים, תקיפה פיזית, תקיפה מינית, מחלה חריפה ומסכנת חיים של אדם קרוב ומוות של אדם קרוב, והוקצו באופן רנדומלי לקבוצת התערבות ולקבוצת השוואה. קבוצת ההשוואה השתתפה בפגישות לטיפול בכאב הכרוני, ואילו קבוצת ההתערבות השתתפה בנוסף בטיפול  ממוקד בשיטת החוויה הסומטית. משתתפי שתי הקבוצות מילאו טרם הטיפול וכ–21 חודשים לאחריו שאלוני דיווח עצמי למדידת סימפטומים פוסט–טראומטיים, קשיי תפקוד, עוצמת כאב פיזי, קטסטרופיזציה של הכאב והפחד מתנועה (Kinesiophobia).

ממצאי המחקר הצביעו על דפוס של שיפור בקרב המשתתפים שטופלו בשיטת החוויה הסומטית. בעוד שבקרב קבוצת ההשוואה לא נמצא שינוי בעוצמת הסימפטומים הפוסט–טראומטיים, בקרב קבוצת ההתערבות נמצאה ירידה מובהקת בעוצמת הסימפטומים. דפוס דומה נמצא גם ביחס לרמת הפחד מתנועה, כך שבעוד שלא נמצא שינוי במדד זה בקרב קבוצת ההשוואה, נמצאה ירידה מובהקת ברמת הפחד מתנועה בקרב קבוצת ההתערבות (34).

תוצאות מחקר זה, וכן תוצאות המחקרים שצוינו לעיל, תומכות ביעילות הטיפול בשיטת החוויה הסומטית, ומרמזות שטיפול זה עשוי להוביל לשיפור הן בסימפטומים הפוסט–טראומטיים והן בתפיסות הסומטיות של הפרט. עם זאת, חשוב להביא בחשבון את העובדה שרוב הממצאים בתחום נשענים על מחקרים בלתי מבוקרים, ושהמחקר המבוקר היחיד שבוצע עד היום סבל אף הוא ממגבלות מתודולוגיות שונות (לדוגמה, היעדר ההבחנה בין סוגי האירועים הטראומטיים השונים, וההישענות על נקודת מדידה אשר התקיימה זמן רב לאחר ההתערבות וללא פיקוח על משתנים מתערבים פוטנציאליים). מתוך כך, בולט הצורך בביצוע מחקרים מבוקרים נוספים לבדיקת יעילות הטיפול. מחקרים עתידיים אשר יבחנו את הטיפול בשיטת החוויה הסומטית בהשוואה לשיטות טיפול מבוססות אחרות, כגון טיפול בחשיפה ממושכת
(PE - Prolonged Exposure) או טיפול על ידי הקהיה ועיבוד מחדש באמצעות תנועות עיניים (EMDR - Eye Movement Desensitization and Reprocessing) בקרב שורדי אירועים טראומטיים שונים, יוכלו לשפוך אור על ההשפעות הייחודיות של שיטת טיפול זו ולקדם את השימוש בה.

אינדיקציות וקאונטר־אינדיקציות לטיפול

הטיפול בשיטת החוויה הסומטית מתאים לשורדי טראומה הסובלים מתגובות פוסט–טראומטיות מגוונות, הבאות לידי ביטוי בקשיים רגשיים, קוגניטיביים, תפקודיים וסומטיים. על אף שאין אינדיקציות וקאונטר–אינדיקציות ברורות לשימוש בטיפול מסוג זה, נראה שניתן להצביע על כמה מאפיינים, אשר זיהוים בקרב מטופלים יכול לרמז על התאמה או אי–התאמה לטיפול.

באופן כללי, ניתן לומר שטיפול בשיטת החוויה הסומטית מתאים במיוחד למטופלים הסובלים מתגובות פוסט–טראומטיות המתבטאות בערוץ הגופני, ובעיקר למטופלים המאופיינים בדריכות ובעוררות גבוהות. בעוד שמאפיינים אלה עלולים להפריע להתקדמות בטיפול המתמקד בחוויה הרגשית או הקוגניטיבית, הם ליבת העבודה בשיטת החוויה הסומטית. מטופלים אלה עשויים להיתרם באופן משמעותי מתהליך ההתמקדות בערוץ הגופני המאפיין את השיטה, ולהפגין לצד השיפור בסימפטומים הפוסט–טראומטיים גם הפחתה ניכרת בקשיים הסומטיים.

כפי שצוין, טיפול בשיטת החוויה הסומטית מתאפיין בתהליך הדרגתי ביותר סביב המגע עם הזיכרון הטראומטי. לפיכך, שיטה זו עשויה להתאים למטופלים שסובלים מחרדה ניכרת אל מול עליית הזיכרון הטראומטי, אשר מקשה עליהם לשאת תהליכי חשיפה במסגרת שיטות טיפול אחרות. כמו כן, טיפול זה עשוי להתאים למטופלים הזקוקים לתהליך עדין במיוחד, אשר יאפשר עיבוד איטי והדרגתי של הטראומה תוך שמירה על יכולתם להמשיך ולתפקד במסגרות השונות.

עם זאת, חשוב לציין שהצלחת הטיפול בשיטת החוויה הסומטית דורשת מן המטופל יכולת להתבוננות ולזיהוי של תחושות ותהליכים גופניים. לפיכך, מטופלים אשר מתקשים להפנות את הקשב אל הערוץ הגופני או שנרתעים מהתמקדות בגוף ובחוויות הגופניות, יתקשו להיעזר בשיטת טיפול זו.

סיכום

גישת החוויה הסומטית רואה בטראומה כמשקפת חוסר איזון והיעדר ויסות של מערכת העצבים. אלה נובעים מכישלון בביצוע התגובה ההישרדותית בזמן החשיפה לאיום, וכן מאי–פורקן של העוררות והאנרגיה המצטברות, לאחר הסרתו. טיפול בשיטת החוויה הסומטית ממוקד בהכוונת תשומת הלב של המטופל לתחושות סומטיות, במטרה לקדם את השלמת התגובה שסוכלה ולהוביל לפורקן האנרגיה העצימה. תהליכים אלה מקדמים חזרה של מערכת העצבים למצב מאוזן ומווסת ומובילים להפחתה במצוקה הפוסט–טראומטית ולריפוי.

 

הערות

  1. תיאור המקרה מבוסס על מקרה אמיתי. פרטיו המזהים של המטופל שונו כדי להגן על פרטיותו.

 

מקורות

  1. Levine PA. Waking the tiger: Healing trauma: The innate capacity to transform overwhelming experiences. Berkeley, CA: North Atlantic Books; 1997
  2. Levine PA. In an unspoken voice: How the body releases trauma and restores goodness. Berkeley, CA: North Atlantic Books; 2010.
  3.  Levine PA. Accumulated stress, reserve capacity, and disease. Ann Arborm, MI: University of California, Berkeley; 1977
  4. Gellhorn E. "The tuning of the nervous system: Physiological foundations and implications for behavior". Perspectives in Biology and Medicine. 1967; 10(4): 559-591
  5. Gellhorn E. "Cardiovascular reactions in asphyxia and the postasphyxial state". American Heart Journal. 1964; 67(1): 73-80
  6. Gellhorn E. "Central nervous system tuning and its implications for neuropsychiatry". The Journal of Nervous and Mental Disease. 1968; 147(2): 148-162
  7.  Paton JF, Nalivaiko E, Boscan P, Pickering AE. "Reflexly evoked coactivation of cardiac vagal and sympathetic motor outflows: observations and functional implications". Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology. 2006; 33(12): 1245-1250
  8.  Marx BP, Forsyth JP, Gallup GG, Fusé T. "Tonic immobility as an evolved predator defense: Implications for sexual assault survivors". Clinical Psychology: Science and Practice. 2008; 15(1): 74-90
  9. Nijenhuis ER, Vanderlinden J, Spinhoven P. "Animal defensive reactions as a model for trauma-induced dissociative reactions". Journal of Traumatic Stress. 1998; 11(2): 243-60
  10. Levine PA. "Stress". In: Coles M, Donchin E, Porges S (Eds.), Psychophysiology: Systems, processes, and applications. New York, NY: Guilford Press; 1986, pp. 761
  11. Baldwin DV. "Primitive mechanisms of trauma response: an evolutionary perspective on trauma-related disorders". Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2013; 37(8): 1549-1566
  12.  Bolles RC. "Species-specific defense reactions and avoidance learning". Psychological Review. 1970; 77(1): 32-48
  13. Bosma JF, Gellhorn E. "Muscle tone and the organization of the motor cortex". Brain. 1947; 70(3): 262-273
  14.  Gellhorn E. "Motion and emotion: The role of proprioception in the physiology and pathologyof the emotions". Psychological Review. 1964; 71(6): 457-72
  15.  Loofbourrow G, Gellhorn E. "Proprioceptive modification of reflex patterns". Journal of Neurophysiology. 1949; 12(6): 435-446
  16. Gellhohn E. "Interruption of behavior, inescapable shock, and experimental neurosis: A neurophysiologic analysis". Conditional Reflex. 1967; 2(4): 285-293
  17.  Gellhorn E. "The consequences of the suppression of overt movements in emotional stress". A neurophysiological interpretation. Stereotactic and Functional Neurosurgery. 1969; 31(5): 289-299
  18. Shors TJ, Seib TB, Levine S, Thompson RF. "Inescapable versus escapable shock modulates long-term potentiation in the rat hippocampus". Science. 1989; 244(4901): 224-226
  19. Damasio AR, Everitt BJ, Bishop D. "The somatic marker hypothesis and the possible functions of the prefrontal cortex [and discussion]". Philosophical Transactions of the Royal Society of London B: Biological Sciences. 1996; 351(1346): 1413-1420
  20. Damasio AR, Tranel D, Damasio H. "Somatic markers and the guidance of behavior: Theory and preliminary testing". In: Levin H, Eisenberg H, Benton A (Eds.), Frontal lobe function and dysfunction. Oxford, UK: Oxford University Press; 1991, pp. 217-229
  21. Liu X, Ramirez S, Pang PT, Puryear CB, Govindarajan A, Deisseroth K, et al. "Optogenetic stimulation of a hippocampal engram activates fear memory recall". Nature. 2012; 484(7394): 381-385
  22. Schmalzl L, Crane-Godreau MA, Payne P. "Movement-based embodied contemplative practices: definitions and paradigms". Frontiers in Human Neuroscience. 2014; doi: 10.3389/fnhum.2014.00205
  23.  Payne P, Levine PA, Crane-Godreau MA. "Somatic experiencing: using interoception and proprioception as core elements of trauma therapy". Frontiers in psychology. 2015; doi: 10.3389/fpsyg.2015.00093
  24. Porges SW. "The polyvagal perspective". Biological Psychology. 2007; 74(2): 116-143
  25. Galliano G, Noble LM, Travis LA, Puechl C. "Victim reactions during rape/sexual assault: A preliminary study of the immobility response and its correlates". Journal of Interpersonal Violence. 1993; 8(1): 109-114
  26.  Decety J. "Do imagined and executed actions share the same neural substrate?". Cognitive Brain Research. 1996; 3(2): 87-93
  27. Fadiga L, Buccino G, Craighero L, Fogassi L, Gallese V, Pavesi G. "Corticospinal excitability is specifically modulated by motor imagery: a magnetic stimulation study". Neuropsychologia. 1998; 37(2): 147-58
  28. Oishi K, Kasai T, Maeshima T. "Autonomic response specificity during motor imagery". Journal of Physiological Anthropology and Applied Human Science. 2000; 19(6): 255-61
  29. LeDoux JE, Gorman JM. "A call to action: overcoming anxiety through active coping". American Journal of Psychiatry. 2001; 158(12): 1953-1955
  30.  Quirin M, Bode RC, Kuhl J. "Recovering from negative events by boosting implicit positive affect". Cognition and Emotion. 2011; 25(3): 559-570
  31. Leitch ML. "Somatic experiencing treatment with tsunami survivors in Thailand: Broadening the scope of early intervention". Traumatology. 2007; 13(3): 11-20
  32. Parker C, Doctor RM, Selvam R. "Somatic therapy treatment effects with tsunami survivors". Traumatology. 2008; 14(3): 103-109
  33. Leitch ML, Vanslyke J, Allen M. "Somatic experiencing treatment with social service workers following Hurricanes Katrina and Rita". Social Work. 2009; 54(1): 9-18
  34.  Andersen TE, Lahav Y, Ellegaard H, Manniche C. "A randomized controlled trial of brief somatic-experiencing for chronic back pain". European Journal of Psychotraumatology. 2017; 8(1). https://doi.org/10.1080/20008198.2017.1331108

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

אין עדיין תגובות למאמר זה.