פסיכולוגיה עבריתפסיכולוגיה עברית

×Avatar
זכור אותי

התערבות מוקדמת בבעיות התנהגות בגיל הרך: תכנית התקשרו"ת להכשרת הורים

המאמר מתאר את עקרונות תכנית התקשרו"ת (הורות תומכת קשר ותקווה) להכשרת הורים: תכנית בעלת השפעה מבוססת מחקר להפחתת בעיות התנהגות ולשיפור היכולות הרגשיות-חברתיות של ילדי גן, לצד השפעה מטיבה על הוריהם. התכנית מתחילה באיתור ילדים בסיכון להתפתחות הפרעות התנהגות ומציעה התערבות מוקדמת ומניעתית באמצעות קבוצות פסיכו-חינוכיות של הורים. המניעה מוגדרת לא-רק במונחים של שינוי התנהגותי אלא גם בשיפור הוויסות העצמי והיכולות הפרו-חברתיות של הילד, בדגש על שיתוף פעולה. ההתערבות נעשית באמצעות עבודה עם המבוגרים המשמעותיים בחיי הילד בקבוצות שמעניקות ידע ותמיכה כמו-גם כלים מבוססי מחקר לפעולה.

מאמרים | 18/1/2015 | 27,216

תגיות:

 

התערבות מוקדמת בבעיות התנהגות בגיל הרך

תכנית התקשרו"ת להכשרת הורים

 

מאת פרופ' יואל אליצור

 

 

 

התקשרו"ת (הורות תומכת קשר ותקווה) היא תכנית התערבות מודולרית לגיל הרך (גילאי 3 - 6) בעלת השפעה נתמכת ראיות על ילדים, הורים והקשר ביניהם. המטרה היא למנוע מסלולי התפתחות אנטי-חברתיים (antisocial developmental trajectories) לטפח מסלולי התפתחות פרו-חברתיים. התכנית כוללת כיום שני מרכיבים: תכנית מניעה ראשונית ושניונית להכשרת גננות, ותכנית מניעה שניונית להכשרת הורים. בהתאם למודל "התגובה להתערבות" (Response to Intervention – RTI), תכנית התקשרו"ת לגננות תורמת למניעה ראשונית על-ידי למידה רגשית-חברתית של כל ילדי הגן (Greenwood & Kim, 2012). מניעה שניונית נעשית בשתי התכניות ומכוונת לילדים בדרגת סיכון גבולית עד קלינית לבעיות התנהגות שאינם מגיבים להתערבות האוניברסלית בגן. ילדים אלו נמצאים בסיכון לפתח הפרעות התנהגות (ה"ה) (disruptive behavior disorders), עד לכדי עבריינות בגיל הנעורים ובגיל הבוגר, יחד עם בעיות נפשיות נוספות. בהתאם לתיאוריה ומחקר בפסיכופתולוגיה התפתחותית של ה"ה, התקשרו"ת מתמקדת לא רק בשינוי התנהגותי, אלא גם בוויסות העצמי וביכולות הפרו-חברתיות של הילד. סוכני השינוי הם המבוגרים המשמעותיים בחיי הילד והעבודה איתם נעשית באמצעות קבוצות של הכשרה פסיכו-חינוכית שמקנות ידע וכישורים ומלמדות שיטות מבוססות ראיות. המאמר מתמקד בתכנית להורים שהיא התכנית הראשונה שנבנתה, יושמה בשטח ונבדקה במחקר מבוקר. התכנית להכשרת גננות שהיא חדשה יותר ועדיין לא נבדקה, מיושמת כיום בפיילוט מלווה מחקר מבוקר באמצעות קורסים שמתקיימים במרכזי פסג"ה בערים שונות ברחבי הארץ.

הפיתוח והמחקר של תכנית התקשרו"ת

התקשרו"ת היא תכנית פסיכו-חינוכית להכשרת הורים (Parent Management Training) – גישה שמומלצת על סמך מחקרי תוצאה רבים כהתערבות "קו הראשון" לילדים עם בעיות התנהגות בגילאי טרום חובה עד כיתות היסוד הראשונות (Eyberg, Nelson, & Boggs, 2008; Steiner, Remsing, & Work Group on Quality Issues, 2007). המטרה היא לשנות התנהגות הורית ואת מערכת הקשרים עם הילד, בין ההורים ובין ההורים למחנכים. מחקרי מעקב מבוקרים וארוכי-טווח הראו השפעה שמתעצמת עם השנים כמו כדור שלג חיובי שתורם לילד ולמשפחה (Patterson, Forgatch, & DeGarmo, 2010). יש כיום מגוון של תכניות נתמכות ראיות להכשרת הורים המיושמות במדינות שונות בעקבות מחקרים שבדקו גודל אפקט (effect size), מובהקות קלינית, יעילות בתנאים אקולוגיים של "עולם אמיתי" ועלות-תועלת (Comer, Chow, Chan, Cooper-Vince, & Wilson, 2013; Edwards, Ceilleachair, Bywater, Hughes, & Hutchings, 2007; Michelson, Davenport, Dretzke, Barlow, & Day, 2013). התקשרו"ת היא תכנית "גנרית" המיישמת שיטות נתמכות-ראיות שאותרו באמצעות מחקרי הערכה של תכניות "מותג" (Chorpita, Becker, & Daleiden, 2007; Chorpita & Daleiden, 2009; Kaminski, Valle, Filene, & Boyle, 2008). גם ההחלטות האסטרטגיות על מבנה התכנית התבססו על מחקר: קבוצות עם שני הורים במקום קבוצות של אימהות (Cowan, Cowan, & Barry, 2011), והתערבות בממשק הורים-מחנכים (גרינבאום ופריד, 2011). התכנית נבנתה מתוך התאמה לתנאים ולתרבות המקומיים, וקיימות התאמות לאוכלוסייה החרדית ולמשפחות חד-הוריות.

יישום הפיילוט של התקשרו"ת החל ב-2007 בירושלים, מודיעין ומודיעין עילית, נמשך שלוש שנים ולווה במחקר הערכה מבוקר עם הקצאת נבדקים אקראית (Randomized controlled trial). השתתפו 140 זוגות הורים בקבוצת ההתערבות ו-69 בקבוצת ביקורת של התערבות קצרה. הבדיקות נעשו בשלוש נקודות זמן: לפני, אחרי, ושנה לאחר סיום ההתערבות. נמצא שיפור מובהק סטטיסטית וקלינית בכל המדדים ששימשו להערכת התכנית: בעיות התנהגות, ויסות עצמי (שליטה מכוונת), קהות לב, לחץ וחוסר אונים הורי, משמעת שלילית ולא עקבית, ואיכות הקשר הזוגי (Somech & Elizur, 2012). בנוסף, המעקב העיד על שיפור נוסף בהתנהגות במשך השנה הראשונה לאחר סיום ההתערבות. בקרב הילדים וההורים בקבוצות הביקורת לא נמצא שיפור וחלק ממדדי התוצאה אף הצביעו על שינוי לרעה. ניתוחי תיווך תמכו בהשערה התיאורטית לפיה ההורים הם "מנוע" השינוי. נמצא שירידה במשמעת השלילית והלא עקבית ובתחושת חוסר המסוגלות ההורית תיווכה את השפעתה של ההתערבות על בעיות התנהגות, ויסות עצמי וקהות לב של הילד (Elizur & Somech, April 18-20, 2013). משוב נוסף התקבל ממנהלי השפ"חים שהשתתפו בפיילוט ודיווחו על תרומתה של ההכשרה לכלל הצוות. לאור התוצאות התקבלה בשפ"י החלטה לעבור להפצה ארצית של התקשרו"ת בשפ"חים. בשנת 2014-5 קבוצות הורים של התקשרו"ת פועלות ב-27 רשויות והתכנית ממשיכה להתרחב בעזרת סגל של מכשירי מנחים ותקציבים שמתקבלים מהתוכנית הלאומית לילדים ונוער בסיכון, "עיר ללא אלימות", שפ"י ורשויות המקומיות. בשנת 2012-3 החל יישום פיילוט של תכנית מקבילה להכשרת גננות שמתקיים בשבעה מרכזי פסג"ה אזוריים. התכנית פותחה על-ידי המחבר יחד עם קבוצת מנחים בכירה שעבדה בהדרכתו. הפיתוח והיישום של תכנית התקשרו"ת לגננות נעשו בשיתוף פעולה עם אגף פסיכולוגיה והאגף לחינוך קדם-יסודי. בשנת 2014-5 החל מחקר במערך רנדומלי מבוקר של ארבע קבוצות במטרה להעריך את התוצאות של הכשרת גננות, כולל השילוב של עבודה אינטגרטיבית עם גננות והורים.

הניסיון שנרכש בהפעלת התכנית, ממצאי מחקר התקשרו"ת ופרסומי מחקר חדשים הובילו בשנה האחרונה לכתיבה מחדש של מדריך התקשרו"ת שמגדיר את תכנית העבודה של כל אחת מ-14 הפגישות של קבוצת ההורים. המדריך שנמצא בשלבי כתיבה מרחיב את המודל ההתפתחותי המדעי ומעדכן את מודל ההתערבות בהתאם לידע המחקרי הקיים בנוגע לפרקטיקות מבוססות-ראיות ולניסיון שנרכש בהפעלת התכנית. הפרקים הבאים מבוססים על המדריך החדש. אציג תחילה את הבסיס התיאורטי והמחקרי ולאחריו את מודל העבודה.

פסיכופתולוגיה התפתחותית של ה"ה

מחקרי אורך גדולים מילדות מוקדמת לבגרות הובילו לטקסונומיה המוצגת בדיאגרמה שמבחינה בין שני מסלולים אנטי-חברתיים בעלי אפיונים שונים של גיל התחלה, גורמי סיכון ודרגת חומרה (Moffitt, 2006). המסלול הפחות חמור הוא של התנהגות אנטי-חברתית מוגבלת לגיל ההתבגרות המופיעה לרוב בקרב מתבגרים עם אפיונים קרובים לנורמה מבחינה גנטית, אישיותית ומשפחתית. ההסברים לעלייה הדרמטית בשיעור ובעוצמה של התנהגות אנטי-חברתית בגיל ההתבגרות, בעיקר אצל בנים, מתייחסים להשגחה הורית לא יעילה, קשר עם קבוצת בני גיל אנטי-חברתית, וחוסר חיבור לארגונים שמעודדים התנהגות פרו-חברתית. רוב המתבגרים עם בעיות התנהגות שייכים לקבוצה זו. מידת האלימות והעבריינות שלהם פחות קיצונית בהשוואה למתבגרים עם בעיות התנהגות שהחלו בילדות, ורובם חוזרים למסלול נורמטיבי בבגרות. אולם אין להקל ראש בקבוצה זו שכן התנהגותם מסכנת אחרים ומעמידה אותם עצמם בסיכון להסתבכות שיכולה לפגוע בעתידם. המסלול השני של ה"ה מתמשכת שתחילתה בילדות מאופיין בשכיחות גבוהה של לקויות נוירו-התפתחותיות ובעיות במשפחה. זו קבוצה קטנה יחסית בהשוואה לקבוצה הקודמת, אך חומרת ושכיחות האלימות והעבריינות שלהם גדולה בהרבה. גם הפרוגנוזה שלהם גרועה יותר ומתבטאת בסיכון מוגבר לנשירה מתיכון והתפתחות הפרעת אישיות אנטי-חברתית בבגרות. כמבוגרים, קבוצה זו מגלה שיעור גבוה יחסית של עבריינות, אלימות, שימוש בסמים ובאלכוהול, הפרעות פסיכיאטריות, אבטלה, משברים במשפחה, העברה בין דורית של בעיות התנהגות לילדים, אשפוזים ואף תמותה.

הדיאגרמה מציגה גם שני מסלולים התפתחותיים של ה"ה שמתחילה בילדות. קבוצה אחת מאופיינת בטמפרמנט של ויסות עצמי נמוך המתבטא באימפולסיביות, כעס לא מווסת, התפרצויות רגשיות, קושי בדחיית סיפוקים והכלת תסכולים, קושי לתכנן ולהתמיד בביצוע משימות שדורשות מאמץ מכוון, נטייה למוסכות וקשיים נוספים של התפקודים הניהוליים (ליקויים נוירו-קוגניטיביים). קיימת גם רגשיות שלילית ונטייה לייחס כוונות עוינות לאחרים. הבדלים משמעותיים באיכות הוויסות העצמי מופיעים כבר בגיל ינקות ומגלים יציבות בדרגה בינונית לאורך ההתפתחות (Berger, 2011). אלו הם הבדלים מולדים בעלי בסיס גנטי וחלק גדול מהילדים עם דרגת חומרה קלינית בוויסות העצמי מאובחנים בגיל מבוגר יותר עם הפרעת קשב וריכוז. קיימת קו-מורבידיות גבוהה בין הפרעת קשב וריכוז לבין ה"ה. הקבוצה השנייה מאופיינת בתכונות של קהות לב וצמצום רגשי (callous-unemotional traits) שמתבטאות ברמות נמוכות של אמפטיה, חוסר התחשבות ואכפתיות כלפי האחר, קהות רגשית, אדישות כלפי הסבל של האחר, והיעדר רגשי אשם וביטויים של חרטה (Frick, 2012; Frick & Viding, 2009; Kimonis & Frick, 2010; Pardini & Frick, 2013). ניתן למדוד תכונות אלו כבר בגילאי 3 - 4. גם לתכונות של קהות לב וצמצום רגשי נמצא בסיס גנטי משמעותי ודרגת יציבות בינונית לאורך ההתפתחות. ילדים עם תכונות אלו מגלים הפנמה נמוכה של ערכים פרו-חברתיים וקשיים רגשיים-חברתיים שמשפיעים לרעה על ההתפתחות המוסרית. ההבחנה בין שני מסלולים שונים של התפתחות מוקדמת של ה"ה מופיעה במדריך הדיאגנוסטי החדש (American Psychiatric Association, 2013). מסלולי ההתפתחות השונים מופיעות בתרשים.

מחקרים התפתחותיים שבדקו ויסות עצמי והתפתחות מוסרית כממדים רציפים ולא כקטיגוריות דיאגנוסטיות מעידים על השפעות הדדיות מורכבות (Kochanska & Aksan, 2006; Kochanska, Barry, Jimenez, Hollatz, & Woodard, 2009). לדוגמה, התפתחות מוסרית תקינה המתבטאת בקיומם של רגשי אשם מהווה גורם מגן שמוריד את רמת הסיכון של ילדים עם ויסות עצמי נמוך לפתח ה"ה. התרשים הבא מציג סיכום עכשווי של הידע הקיים שמתייחס ליחסי הגומלין בין תכונות אופי/טמפרמנט הקשורות למסלול המוקדם של התפתחות אנטי-חברתית.

למרות ההשפעה הגנטית על תכונות אישיות וטמפרמנט של ויסות עצמי וקהות לב הקשורות לה"ה, חשוב לזכור שגנטיקה אינה דטרמיניסטית. היציבות ההתפתחותית של שתי התכונות היא בינונית ושתיהן מושפעות באופן משמעותי על-ידי תנאים סביבתיים מוקדמים, במיוחד על-ידי מערכת היחסים במשפחה. באופן עקרוני, קיימת השפעה דו-כיוונית מורכבת בין סביבה לתורשה (Rutter, Moffitt, & Caspi, 2006). מצד אחד, ילדים עם נטייה ביולוגית להפרעות מוחצנות משפיעים על סביבתם: הם משפיעים על ההתנהגות של האנשים המשמעותיים בסביבתם והם גם בוחרים את הסביבה שלהם, כמו חברים, ובית-ספר. מצד שני, הסביבה, במיוחד בתקופת הילדות המוקדמת, משפיעה על תכונות אופי, כולל השפעות על התפתחות המערכת העצבית (נוירו-פלסטיות) והפעלה או השתקה של גנים (אפיגנטיקה) (Cicchetti & Curtis, 2006). ההשפעה הסביבתית חזקה במיוחד על ילדים בעלי רגישות ביולוגית. אלו ילדים שנחשבים בעלי דרגת "סיכון" או "פגיעות" גבוהים, שכן סביבה לא מתאימה יכולה להזיק מאד להתפתחותם. יחד עם זאת, מחקרים עדכניים הראו שהתגובה של ילדים רגישים לתנאים סביבתיים מטיבים יכולה להיות עוצמתית יותר בהשוואה לילדים שאינם רגישים לסביבה (Belsky & Pluess, 2009; Ellis, Boyce, Belsky, Bakermans-Kranenburg, & Ijzendoorn, 2011). תכנית התקשרו"ת משתמשת במונח "ילדי סחלב" בהשוואה ל"ילדי חרצית" כדי להעביר ידע זה להורים ומחנכים. המטרה המוצהרת היא לעודד גישה אמפטית כלפי הורים יחד עם למידה של כלים ליצירת תנאים טובים במשפחה ובגן שיתרמו לפריחה טובה של ילדי סחלבהדימוי מסייע להורים לגלות אמפטיה לילדיהם וממחיש להם את הצורך בלמידה של ידע מקצועי מבוסס ראיות. אנו עושים גם הבחנה בין ילדי סחלב שהתנהגותם מאופיינת בהחצנה של הקשיים ("ילדי סחלב מחצינים") לילדי סחלב שנוטים להפנמה, כאשר תוכנית התקשרו"ת נבנתה עבור ילדי סחלב מחצינים. 

המודל התיאורטי

התקשרו"ת מעוגנת בתיאוריות המרכזיות שעומדות בבסיס טיפולים נתמכי-מחקר בילדים עם בעיות התנהגות; כל אחת מהן מדגישה היבט מסוים של המערכת המשפחתית וצירופן יחד העניק לנו את המודל האינטגרטיבי שעומד בבסיס התכנית.

מודל הלמידה החברתית (Social interaction learning model) מסביר כיצד התנהגות בעייתית נלמדת בגיל מוקדם באמצעות אינטראקציות כוחניות חוזרות (coercive family process) בין הילד לבין הוריו (Forgatch & Patterson, 2010). דפוס זה מופיע בשכיחות גבוהה במשפחות עם ילדי סחלב מחצינים והורים שמפעילים פרקטיקות משמעת שלילית ולא עקבית. להלן מעגל דפוס כוחני אופייני: א. ההורים נותנים לילד הוראות או מנסים לשמור על גבולות, ב. הילד אינו נענה ולעיתים גם מגיב בהתנגדות פעילה ובהתרסה, ג. ההורים מגיבים בהסלמה כוחנית, ותרנות וייאוש, או שילוב של השניים, ד. הילד מגיב בהסלמה נוספת, ה. ההורה נסוג ו/או הילד משיג את מבוקשו. תהליכים כוחניים מחזקים ומקבעים בעיות התנהגות בקרב הילדים, כאשר במקביל ההורים צוברים חוויות של כישלון שמעצימות תחושות של מצוקה, חוסר אונים וייאוש. לעיתים קרובות, חוסר העקביות אינו רק בתוך הורה אלא גם בין הורים: הורה אחד כוחני וסמכותני וההורה השני ותרן ונסוג. עם הזמן, האיזון ביחסים המשפחתיים משתנה לרעה: זמני המפגש החיובי מתמעטים ותחושת הקשר התומך נשחקת, ובמקביל היחסים השליליים הופכים דומיננטיים. ההשלכה של תיאוריה זו למודל הטיפולי של התקשרו"ת היא להתמקד בהפסקת התנהגות סמכותנית ו/או ותרנית, להשקיע בחיזוק מעגלי קשר חיוביים, וללמד פרקטיקות משמעת חיוביות ועקביות. מחקרי מעקב מעידים שהפסקת הפרקטיקות הכוחניות מובילה לאשדים התפתחותיים חיוביים (developmental cascades) בילד ובמשפחה (Patterson et al., 2010).

תיאורית התקשרות (Attachment theory) מבוססת על מחקר התפתחותי מוצק שמעיד על התרומה של קשר בטוח להיבטים רבים של התפתחות הילד. קיים גם מחקר שמעיד על יעילותה של התערבות מבוססת תיאורית התקשרות עם הורים לילדים צעירים המגלים בעיות התנהגות (Van Zeijl et al., 2006). הורות רגישה ותומכת מעניקה לילד בסיס בטוח לצאת החוצה ולחקור וללמוד את העולם, יחד עם תחושה של חוף מבטחים שאפשר לחזור אליו בעת מצוקה. ילדים עם התקשרות בטוחה מפתחים תחושת אוטונומיה ומגוון רחב של יכולות רגשיות, קוגניטיביות וחברתיות (שגיא-שורץ וג'יני, 2008). יחסי התקשרות בטוחים תורמים להתפתחות יכולת הוויסות העצמי (ברגר, קופמן והניק, 2008). הקשר הבטוח תורם גם להתפתחות המוסרית של הילד. ילדים עם תחושת ביטחון פנימית מגלים היענות מרצון שמחזקת את ההשפעה המיטיבה של הוריהם ותורמת להפנמה של ערכים ויכולות פרו-חברתיות (Kochanska & Kim, 2012; Spinrad et al., 2012). כלומר, הם מוכנים לשתף פעולה ולשמור על גבולות בלי שהוריהם זקוקים לפקח עליהם באופן מתמיד. לעומת זאת, יחסי התקשרות לא בטוחים בגיל מוקדם מנבאים מסלול התפתחות אנטי-חברתי. ההשלכה של תיאוריה זו למודל הטיפולי של התקשרו"ת היא להעניק דגש ראשוני לשיקום וחיזוק הקשר החיובי והבטוח בין ההורים לבין הילדים. הקשר הבטוח הוא הבסיס של פירמידת העבודה של התקשרו"ת. ההורים לומדים להבין את הצרכים של הילד, להיות קשובים אליו וללכת אחריו ולא רק להוביל, להסתכל ב"עין חיובית" על התנהגותו במקום עין ביקורתית, להגיב בנדיבות לב לביטויים של התקדמות ולא להתייחס אליהם כמובנים מאליהם, ולהרבות בביטויים של תמיכה וחם.

הגישה המערכתית-משפחתית (Family systems paradigm) תורמת להבנה שהילד הוא חלק ממערכת יחסים והתנהגותו מושפעת לא רק מהיחסים הישירים הורה-ילד אלא גם מיחסים נוספים שמתקיימים במערכת, במיוחד היחסים בין ההורים (Cowan, Cowan, Ablow, Johnson, & Measelle, 2005), ובין ההורים והמערכת החינוכית (גרינבאום ופריד, 2011). הורים שנמצאים בקונפליקט ואינם מתואמים מתקשים לשמור על גבולות. ילדים עם בעיות התנהגות לומדים במהירה לנצל את הפערים ביניהם וכתוצאה מכך נפגעת המנהיגות ההורית, יש קושי להפעיל בהצלחה משמעת ולעיתים תכופות נוצר מצב שבו אחד מההורים מפעיל יותר ויותר אמצעי משמעת נוקשים וכוחניים. שני ההורים חשים חסרי אונים. במצבים אלו קיימת סכנה להתפתחות קואליציה בין הילד לאחד ההורים מול ההורה השני; קואליציה שמעניקה לילד כוח עודף המעודד פריצת גבולות ובעיות התנהגות. הקונפליקט הלא פתור בין ההורים מכונה "משולש דיספונקציונלי". הנטייה השכיחה במצבים מסוג זה היא התפתחות קשר סבוך ומתירני עם ההורה "הטוב" וקשר מרוחק המלווה במאבק גלוי או סמוי עם ההורה "השוטר". בדומה ליחסים הכוחניים עם הילד, גם יחסי המשולש מסלימים עם הזמן ומשפיעים לרעה גם על הקשר בין ההורים. נוסיף לכך את ההשפעה הישירה של קונפליקט זוגי מתמשך על הילדים. ככל שהקונפליקט מופיע באופן גלוי מול הילדים והביטוי המילולי ו/או הפיזי שלו מחריף, כך נראה עלייה במצוקה הנפשית ובבעיות ההתנהגות של הילד. ההשפעות המשפחתיות שתוארו הודגמו לא רק במחקרי מעקב התפתחותיים אלא גם במחקרי התערבות שבדקו כיצד שינויים בדפוסים שתוארו למעלה מתווכים את השפעת הטיפול על בעיות התנהגות (Cowan & Cowan, 2002). ההשפעה של התערבות אינה רק ברמת התנהגות אלא מתבטאת גם בשיפור הביטחון הרגשי, הוויסות העצמי, ההתפתחות המוסרית ושיתוף הפעולה של הילדים. ההשלכה של גישה זו למודל הטיפולי של התקשרו"ת מתבטאת בדגש שניתן לקשר בין ההורים ובין ההורים למערכת החינוכית.

מודל תשי"ם שמוצג בתרשים מציג את העקרונות של הורות תומכת, שומרת, יציבה ומתואמת שמבוססים על שלושת הגישות התיאורטיות ומהווים את יעדי ההתערבות של התכנית. הריבוע שמופיע במרכז התרשים מגדיר ארבעה מבנים שכיחים של משפחות שמוגדרים על-ידי שני ממדים: תמיכה, חם ורגישות עם שמירת גבולות והשגחה. שלושה מבנים משפחתיים הקשורים לבעיות התנהגות ולתחושת חוסר אונים בקרב ההורים הם: א. מבנה כאוטי של ניתוק, הזנחה והיעדרות הורית המאופיין ברמה נמוכה של קשר תומך יחד עם שמירה רופפת על המסגרת המשפחתית, ב. מבנה סמכותני ונוקשה עם מאבקי כוח גלויים או סמויים עם הילד המאופיין בהתנהגות שלילית וביקורתית כלפי הילד ורמה נמוכה של חום ותמיכה יחד עם גישה נוקשה לשמירת המסגרת והגבולות במשפחה, ג. מבנה של ותרנות, מתירנות וסביכות (enmeshment) ביחסים עם הילד המאופיין בגוננות יתר ופולשנות יחד עם שמירה רופפת על מסגרת ומשמעת שמעניקה תמיכה עקיפה או ישירה להתנהגות לא ראויה. המבנה הרביעי והפונקציונלי של משפחה מתפקדת היטב נוצר מתוך שילוב של קרבה ותמיכה עם שמירה על מסגרת. המבנה הפונקציונלי יוצר תנאים שמעודדים התפתחות של ביטחון רגשי, ויסות עצמי ושיתוף פעולה פרו-חברתית.

תכנית התקשרו"ת עוסקת בכל אחד מדפוסי ההורות שמוגדרים במודל תשי"ם. בשפת התקשרו"ת, הורים שבונים עמדה של מנהיגות חינוכית במשפחה הם כמו מגדלור ומורי דרך שמחנכים ומכוונים את הילדים לנתיב התפתחותי פרו-חברתי. הורים עם מנהיגות אינם זקוקים להפעיל גישה כוחנית מול הילד. הם זוכים להיענות מרצון. כלומר, הילד משתף פעולה ומקבל את הסמכות ההורית מתוך קשר חיובי של אמון בהורה שפועל לטובתו של הילד (Kochanska, Forman, Aksan, & Dunbar, 2005). הניסיון בקבוצות התקשרו"ת מעיד שמנהיגות חיובית צריכה לעבור לעיתים את מבחן העימות שכן גם כאשר נוצרים יחסים של שיתוף פעולה, עדיין ישנם מצבים בהם הילד אינו מתנהג היטב, ההורה מציב גבולות והילד מתוסכל. ככל שהילדים חוו קשר חם ובטוח עם ההורים וככל שההורים שפרו את רמת הוויסות העצמי שלהם ולמדו פרקטיקות פרו-חברתיות, כך יש ביכולתם לדלג בהצלחה מעל המשוכה של מבחן העימות ולשמור על יחסי אמון ושיתוף פעולה. המטרה לטווח ארוך היא ליצור בהליך זה מוטיבציה פרו-חברתית פנימית אצל הילד ולהוריד בהדרגה את הצורך בפיקוח הדוק של הורה/שוטר (Assor, 2012).

מודל תשי"ם מתמקד בגיל הצעיר שמאופיין בהשפעה דומיננטית של דפוסי הורות. היחסים המשפחתיים משפיעים גם בהמשך ההתפתחות, אך עם הגיל מתחזקת השפעתם של גורמים סביבתיים נוספים, כגון הסתגלות לימודית וחברתית בבית-הספר וקבוצת בני הגיל (Dodge, Greenberg, & Malone, 2008). המודל אינו מציג השפעות סביבתיות נוספות כגון תרבות ומעמד חברתי-כלכלי, לא בגלל שאינן חשובות אלא לאור נתונים המעידים שהשפעתם בגיל הצעיר מתווכת בדרך-כלל על-ידי המשפחה (Martin et al., 2010; Odgers et al., 2012). תכנית התקשרו"ת לכשעצמה אינה נותנת מענה למצבים קיצוניים של מצוקה ואלימות סביבתית שדורשים התערבות מקיפה ומעורבות של גורמי רווחה ומשטרה.

מודל העבודה

תכנית התקשרו"ת להורים מתחילה באיתור ילדים בני 3 - 5 המגלים בעיות התנהגות שמתבטאות בתוקפנות, התנגדות והתרסה, הפרת כללים, מריבות, קשיים בכישורים חברתיים, מוסחות וחוסר שקט מוטורי. האיתור נעשה באמצעות הפנייה של הגננת או פנייה ישירה של הורים וכולל שימוש בשאלון סינון קצר. ההורים מגיעים למפגש אישי עם המנחים לאחר שיחת טלפון שמעניקה להם מידע על התכנית. המנחים מציגים את המחויבות להשתתפות סדירה של שני ההורים ולתרגול החומר הנלמד בבית. למשפחות חד-הוריות מוצע להורה להשתתף בליווי מבוגר משמעותי נוסף שמעורב עם הילדים ומהווה דמות תומכת להורה. לעיתים נפתחות גם קבוצות חד-הורית כדי לתת מענה להורים שמבקשים להשתתף בהכשרה בגפם. לאחר הבירור של מידת ההתאמה והמוטיבציה להשתתף בתכנית, נעשית הערכה ראשונית של הילד ומשפחתו. המטרה היא לברר את המטרות החשובות להורים ולהציג בפניהם כיצד תכנית התקשרו"ת עובדת ויכולה לתת מענה לציפיות שלהם. שלב זה דורש התייחסות לנושאים של מוטיבציה ובירור גורמים בולמים שיכולים ליצור הסתייגות מהתכנית. ההשקעה בשלב החבירה (engagement) דורשת ידע וכלים ייעודיים (Knapp et al., 2012; Shaw, Dishion, Supplee, Gardner, & Arnds, 2006). האסטרטגיה לבניית ברית עבודה מבוססת על מודל משו"ה שמפרט שלושה תהליכים מרכזיים: מעורבות, שותפות והעצמה (אליצור, 1996; Elizur, 2012). בהתאם למודל, המנחים מתעניינים ומכבדים את הידע, התרבות והכלים של המשפחה, ומציגים את הגישה השיתופית והמעצימה של התקשרו"ת. כלומר, הם יכולים לעזור להורים להוביל תהליכי שינוי שיתרמו לילד. ההיכרות עם המשפחה עוזרת למנחים לחשוב עם ההורים על מטרות שמתאימות לשפה ולגישה של המשפחה ולאוריינטציה של התכנית. הגדרת המטרות נעזרת גם במודל Kids' Skills: מתחילים בדיבור על התנהגויות והרגלים לא טובים ולאחר מכן מגדירים יחד מטרות חיוביות ומעשיות שמתייחסות להתנהגויות ויכולות שרוצים לטפח (Furman, 2004).

קבוצת ההכשרה הפסיכו-חינוכית בנויה משבעה זוגות הורים ושני מנחים. מתקיימים 14 מפגשים, בדרך-כלל אחת לשבוע, בהתאם למדריך (manual) מובנה למחצה שמגדיר את המטרות והנושאים המרכזיים של כל מפגש. העבודה הקבוצתית מתחילה בבניית מסגרת תומכת ובטוחה, עם הקשבה הדדית שמאפשרת דיון פתוח יחד עם הכוונה ולמידה לפי תכנית מסודרת. ההכשרה נעשית באמצעות הצגה של מושגים וכלים, שיתוף ובירור, תרגול של מיומנויות, כולל תגובות הוריות חדשות מול התנהגויות ישנות של הילד, ושיעורי בית. חלק ניכר מההורים מתחילים את התכנית בתחושות קשות של תקיעות וייאוש. הורים אלו איבדו את האמון בעצמם והתגובות שלהם לילד נעשות מתוך תחושות קשות של חוסר אונים, כעס וויתור. ההורים זקוקים להבנה אמפטית של המנחים יחד עם הובלה רגישה והדרגתית לעבר גישה חדשה שיש בה ויתור על אשליית השליטה הישירה בילד וחתירה למצב של הבאת הילד לשיתוף פעולה עם דרישות הסביבה מרצון. קבוצת התקשרו"ת מהווה קבוצת תמיכה ומעניקה להורים תחושה שאינם היחידים שמתמודד עם קשיים אילו. הורים שמתמודדים עם אתגרים דומים עוזרים איש לרעהו לשפר את הוויסות העצמי ולפתור בעיות עם הילד.

העבודה ההדרגתית בשלבים מעניקה תחושה של ביטחון ובונה חוויות של הצלחה שמעודדות ומחזקות את ההורים בהתמודדות של אתגרים חדשים של למידה. המיומנויות של התקשרו"ת נלמדות בסדר היררכי שמוצג באופן ויזואלי להורים כפירמידה של שלבי עבודה. למידה ויישום מוצלח בבית של מיומנויות שנלמדות בשלבים הנמוכים של הפירמידה מעניקה בסיס מוצק שתורם להתקדמות מוצלחת בשלבים גבוהים ומאתגרים יותר. התקשרו"ת נעזרת באסטרטגיה דו-שלבית נתמכת-ראיות שמופעלת ברוב התכניות להכשרת הורים (Hanf, 1969; Kaminski et al., 2008).

השלב הראשון של האסטרטגיה עוסק ביצירת מערכת יחסים בטוחה באמצעות גישה שמקבלת את הילד בלי לנסות לשלוט או לכוון את התנהגותו וללא ביקורת. היעד של יחסים בטוחים מוצג בצד הימני של הפירמידה. בשלב זה לא עוסקים בשיפור התנהגותו של הילד או בהפסקת התנהגות שלילית באמצעות כלים של משמעת. הורים שמבקשים הדרכה כיצד לשמור על גבולות מתבקשים להמתין ולהתמקד בבניית הבסיס הבטוח והרחב של הפירמידה. בהתאם לגישה זו, הפגישות הראשונות של התקשרו"ת מתמקדות בנקודות מפגש חיוביות כמו משחק ופעילות מהנה אחרת שאינן רוויות קונפליקט. ההורים לומדים מיומנויות לטיפוח הקשר: משחק שהולך עם הילד במקום לכוון אותו, זמן חיובי ביחד, הפחתת תשומת לב להתנהגות שלילית, התעלמות, הימנעות מהסלמה ומתן שבח להתנהגות חיובית. הלמידה של כל מיומנות אינה מתבטאת רק ברכישה של טכניקה אלא גם בשינוי הגישה ההורית כלפי הילד, הקשר בין ההורים והקשר בין ההורים לבין הגננת. השינוי נעשה בתהליך מקביל: המנחים מחזקים את התנהגות תשי"ם של ההורים במטרה לשנות את דפוסי הקשר הורה-ילד. ככל שהקשר נעשה חיובי ובטוח, מווסת ומשתף פעולה, כך הילד מפנים את החוויה הבינאישית באופן שמחזק תחושה של התקשרות בטוחה, ויסות עצמי וגישה פרו-חברתית משתפת פעולה.

השלב השני של האסטרטגיה עוסק בשינוי התנהגות ובחיזוק היכולות של ויסות עצמי, הבנה חברתית ושיתוף פעולה. ההורים לומדים כלים להתמרת הגישה המתנגדת ומתריסה בגישה משתפת פעולה שיוצרת חוויות של הצלחה ומסוגלות. חוויות אלו מחזקות את האמון ושיתוף הפעולה עם המנחים והתכנית, וכתוצאה מכך גם את המוטיבציה להתמודד עם האתגרים הכרוכים בשינוי של התנהגות הורית ומערכת היחסים. המיומנויות לשינוי התנהגות נלמדות בשלושה צעדים שמתקדמים בהדרגה מהקל אל הקשה. ראשית נלמדות מיומנויות לטיפוח התנהגויות חיוביות, לאחר מכן מיומנויות להפסקת התנהגויות שליליות, ובשלב הבא הליך של סליחה ופיוס. ככל שההורים מתקדמים במעלה הפירמידה כך מתחזקת יכולתם לשמור על ויסות עצמי וגישה של שיתוף פעולה גם במצבים רגשיים חמים. בהתאם לכך, המיומנויות שנלמדות בשלב השני הן:

1. מיומנויות טיפוח התנהגות חיובית: קביעת מטרות חיוביות, הפעלת טבלת הצלחות ושימוש בתגמולים מוחשיים.

2. מיומנויות הפסקת התנהגות שלילית: הגדרת חוקים ותוצאות, מתן יעיל של הוראות, הפעלת פסק זמן לרגיעה והחזקה במצבים קיצוניים.

3. מיומנויות תיקון בעקבות התנהגות פוגעת: תיקון, חרטה, התנצלות ופיוס.

דפוסי ההורות שנלמדים תורמים לשמירה יציבה ומתואמת על מסגרת פרו-חברתית שמעמידה גבולות להתנהגות שלילית ומטפחת התנהגות חיובית. הסמכות המיטיבה של ההורים מעניקה לילד חוויה של השגחה, הכוונה, הגנה וגבולות בטוחים. היעד המרכזי של השלב השני הוא לעזור להורים להחליף את "הריקוד הישן" של קשר כוחני, ותרני ו/או כאוטי, ב"ריקוד חדש" של יחסים בטוחים ומווסתים המאופיינים בשיתוף פעולה ופרו-חברתיות בכל הרמות של מערכת היחסים: בין ההורים והילדים, ביחסים בין הורה אחד לשני ובין ההורים לבין הגן.

לאחר סיומו של השלב השני, נעשית עבודה נוספת לחיזוק המנהיגות ההורית והיכולת לפתור בעיות. המטרה היא להכין את ההורים לקראת סיום התכנית באמצעות חיזוק נוסף של יכולת הוויסות העצמי שלהם ושיתוף הפעולה בינם לבין עצמם. הפגישות האחרונות מתמקדות במיומנויות להתמודדות עם מצבי לחץ לפני "נפילה רגשית" ולאחריה (התאוששות), במודעות עצמית מתוך פרספקטיבה בין-דורית (רפלקטיביות), ובמיומנויות של תקשורת חיובית ועבודת צוות.

הפירמידה מציגה עבודה משולבת במישור התנהגותי ובמישור של מערכת היחסים, שילוב שמאפיין את התקשרו"ת. נדגים את השילוב בעזרת השימוש בסיפור "שיטת כוח המוח של צביקי" (אליצור, 2015) ובטכניקה של "טבלת הצלחות".

איור: אביאל בסיל

הסיפור של צביקי מעניק לילדים מודל של צב שמתקשה להתמודד עם מצבי תסכול וכעס. בעזרת ליווי תומך של ג'ירפה הגננת וזוג הורים, צביקי מחזק את הוויסות העצמי שלו במצבי לחץ ולומד להתפייס ולבקש סליחה במצבים של פגיעה באחר. בפרק הראשון צביקי לומד "איך לכעוס בלי להרוס" בעזרת שיטת כוח המוח. הגננת עוברת איתו על שיטה של שלושה צעדים שעוזרת לילדים (וגם למבוגרים) לווסת את הרגש וההתנהגות שלהם במצבים של לחץ ומצוקה. בצעד הראשון, כאשר "המוח מתחמם כמו קומקום רותח", צביקי לומד לעצור את הנטייה להתנהגות מתפרצת ולשמור היטב על הדמות המטאפורית של "כעסון". בצעד השני צביקי לומד כיצד להרגיע את עצמו. כמו צב שיכול להתכרבל בתוך השריון, כך צביקי לומד להשתמש בנשימות עמוקות ולהוסיף ככל שצריך גם "זמן רגיעה" של הסחת דעת באמצעות פעילויות שונות. לאחר שנרגע, צביקי חושב היטב ופותר בעיות עם חברים. זה השלב השלישי בו צביקי לומד להשתמש בגישה פרו-חברתית לפתרון בעיות. הפרק השני בסיפור מציג "נסיגה": צביקי לא מצליח לשלוט בעצמו מול התגרות של צפרדעון ומתפרץ שוב. בפרק זה הגננת וההורים חוברים יחד ומלמדים את צביקי לבקש סליחה, לתקן את הקשר ולהתפייס. הסיפור מציג מודל שאינו מבייש את הילד מצד אחד, ואינו מגונן עליו מצד שני באמצעות תקיפה של אחרים. המבוגרים מתייחסים להתנהגות הלא טובה באופן ענייני שעוזר לילד להתגבר על המבוכה, לקבל אחריות ולשקם את הקשרים החברתיים שנפגעו. הסיפור יוצר ערוץ תקשורת שמאפשר למבוגרים לדבר באופן עקיף וקל עם הילד על נושאים רגישים שיכולים להכביד, ללמד מושגים חשובים בעזרת מטאפורות, ולעודד למידה של דרכים פרו-חברתיות לפתרון בעיות.

איור: אביאל בסיל

טבלת הצלחות – מונח שאנו משתמשים בו במקום מונחים כמו עיצוב ההתנהגות – היא שיטה שנלמדת ברב תכניות ההתערבות היעילות היות ויש לה השפעה חיובית חזקה ביותר על ילדים עם בעיות התנהגות וקשיים בוויסות עצמי (Chorpita & Daleiden, 2009). יחד עם זאת, הורים ומחנכים רבים אינם מצליחים ליישם את השיטה בהצלחה, לעיתים קרובות כתוצאה מיישום טכני של טכניקה התנהגותית בלי לעסוק בממד של מערכת היחסים. בהתקשרו"ת, טבלת הצלחות נלמדת לאחר סיומו המוצלח של השלב הראשון, כלומר, לאחר שחלה התקדמות שמעלה את תחושת הביטחון הרגשי בקשר של הילד עם הוריו וגם בין ההורים לבין עצמם. הגישה הפסיכו-חינוכית של התקשרו"ת מציגה את טבלת ההצלחות יחד עם מושגים ומטאפורות שמראים כיצד היישום של השיטה דורש מההורים לשמור על ויסות עצמי ועמדה של שיתוף פעולה מול הילד גם במצבים מאתגרים. להלן דוגמאות מתוך העבודה על טבלת ההצלחות שמראים כיצד הלמידה של טכניקה התנהגותית תורמת לשיפור מערכת היחסים:

1. הורות תומכת. מטרה מרכזית של טבלת ההצלחות היא ליצור מוטיבציה לשיתוף פעולה אצל הילד ולהעביר אליו את האחריות להתנהג בצורה חיובית ולקבל כוכבים. ההורים לומדים להוריד את תשומת הלב שניתנת להתנהגות שלילית ולהעניק תשומת לב רגישה ונדיבה לסימנים חיוביים של שינוי. כמו כן הם קובעים מחזקים מוחשיים שמתאימים לילד. טבלת ההצלחות בנויה על העיקרון החינוכי של "מתוך שלא לשמה בא לשמה". עיקרון זה אינו קל להורים המצפים מהילד לשנות את התנהגותו מתוך הבנה בוגרת ושבח מילולי בלבד. הורים אלו לומדים להוריד את רמת הציפיות והביקורת שמהווים חלק מהמעגל הכוחני. המנחים עוזרים להם לקבל ולהבין שילדים עם קושי בוויסות עצמי שהתרגלו במשך תקופה ארוכה להחזיק בכוח עודף נזקקים למחזקים מוחשיים כדי לצאת ממעגל ההתרסה, להפסיק מאבקי כוח ולפעול בשיתוף פעולה. המחזקים מוצגים כפיגום שתומך בבטון הרטוב עד שיתייבש, יתקשה ויוכל לעמוד מוצק במקומו גם לאחר הסרת הפיגום. קבלה ויישום של עקרונות אלו על-ידי ההורים מחזקת את תחושת הביטחון בקשר בין הילד להוריו.

2. הורות שומרת. טבלת ההצלחות נבנית בדרך שמאפשרת לילד לעמוד ביעדים שנקבעו ולצבור הצלחות שמעודדות את רוחו ומחזקות בהדרגה את כוחות הוויסות ושיתוף הפעולה. אולם לא תמיד יש הצלחות ולכן ההורים לומדים להגיב בגישה עניינית, תומכת ותקיפה לכישלון. הם מתרגלים גישה זאת מול ילד שמתווכח כאשר ההורה קובע שלא עמד ביעד מסוים ולפיכך לא יקבל כוכבית. במצב מסוג זה, הורים יכולים לחזור בנקל לריקוד הישן. עליהם לשמור על עמדה יציבה ומווסתת מול הילד, לשתף פעולה ביניהם ולהתמודד עם המתח שקיים באותם רגעים בלי לחזור אחורה לגישה הישנה. כלומר, להעמיד את הגבול באופן ענייני ותומך ללא נאומים ארוכים, הטפות מוסר, ביקורת והתפרצות כעס. זו הזדמנות לתרגל את הריקוד החדש בתנאי לחץ: להקשיב בגישה חיובית לילד המאתגר, להבהיר שההחלטה הסופית באחריותם ולעבור הלאה בלי להיגרר לוויכוח.

3. הורות יציבה ומתואמת. הפעלתה של טבלת הצלחות דורשת קביעת הליך קבוע של סיכום יומי עם הילד. ההורים מקבלים הדרכה כיצד "להפיק" מפגש איכותי וחיובי עם הילד. זו השקעה רבה לאורך זמן שמשדרת מחויבות של ההורים "להפיק" בשיתוף פעולה תכנית שתעזור לילד להתקדם. הפקה מוצלחת של התכנית דורשת יציבות ועקביות של כל הורה יחד עם תיאום בין ההורים. הסיכוי להצלחת התכנית עולה באופן דרמטי כאשר ההורים מסכימים על יעדי השינוי ופועלים בשיתוף פעולה מול הילד. אין הכרח ששני ההורים יהיו נוכחים יחד בסיכום היומי או ישקיעו באותה מידה, אך חשוב שהילד יחוש את ההורים כצוות שעובד יחד. לדוגמה, הורה שהעניק לילד כוכבים יכול לספר להורה השני על ההצלחה של הילד. ההורים לומדים כיצד הם יכולים לשוחח ליד הילד בדרך שמבטאת גאווה בהתקדמות שלו ומשדרת את השותפות ביניהם.

השילוב בין הרמה ההתנהגותית ורמת היחסים מאפיין גם את העבודה הקבוצתית. המנחים עובדים מתוך רגישות ומודעות לתהליכים מקבילים בקבוצה ובמשפחה. לדוגמה, הורים שמתקשים לשמור על מסגרת הבית בגישה תומכת ותקיפה ללא תוקפנות ו/או ותרנות, חווים כיצד המנחים שומרים על גבולות הקשורים לזמני המפגש ועל צורת דיבור פרו-חברתית שמתחשבת באחרים. יכולתם של המנחים לפעול בגישה תומכת, מווסתת ופרו-חברתית במצבים מאתגרים של פריצת גבולות מצד ההורים, כמו גם היכולת להחזיק בחזון ולשמור על תקווה במצבים של נסיגה, מציבה מודל שתורם להטמעת השפה והגישה של התקשרו"ת. בנוסף, ההנחיה משותפת מציגה מודל חיובי: מנחים ששומרים על קשר בטוח ושיתוף הפעולה גם במצבים מאתגרים מציגים מודל לעבודת צוות ומנהיגות חינוכית.

סיכום

התוצאות החיוביות של תכנית התקשרו"ת נתמכות על-ידי הפרקטיקה והמחקר בארצות אחרות. בדיקה מסכמת של הידע הקיים הובילה למסקנה שתכניות התערבות בגיל הגן המתמקדות במשפחות במצוקה הביאו לירידה בשכיחות המקרים של טיפול לקוי בילדים, הפחיתו את השימוש בשירותי החינוך המיוחד, שיפרו הישגים לימודיים, העלו את רמות התעסוקה וההכנסה, והורידו את שיעור המאסרים בגין עבריינות נוער (National Research Council and Institute of Medicine, 2009). בנוסף, נמצא שהתערבות שהחלה בגילאי 3 - 4 השיגה תוצאות טובות יותר באופן משמעותי בהשוואה להתערבות שהחלה בכיתות היסוד (Reynolds, Temple, Ou, Arteaga, & White, 2011). מעקב אחר יותר מ-1400 ילדים לאורך 25 שנה בארצות הברית הראה שהתערבות המוקדמת העלתה את שיעור המסיימים של בית-ספר תיכון, מספר שנות ההשכלה, רמת המוניטין של התעסוקה, והשכיחות של בעלי ביטוח בריאות. במקביל נמצאה ירידה בשכיחות המאסרים, מידת השימוש באלכוהול וסמים, ותסמינים של דיכאון. ניתוח כלכלי של עלות-תועלת מצא שכל דולר שהושקע בתכניות שהתחילו בגיל הגן הניב 10.83$ לחברה (18% תשואה שנתית) ואילו תכניות שהחלו בגילאי בית-ספר הניבו 3.97$ לחברה עבור כל דולר שהושקע בהן (10% תשואה שנתית) (Reynolds, Temple, White, Ou, & Robertson, 2011). התשואה הושגה בעיקר כתוצאה מעלייה בהשתכרות ובגביית מיסים וירידה בעלויות של מערכת המשפט הפלילי.

התערבות מוקדמת אינה מפתח קסם ויש פער גדול בתוצאות של תכניות התערבות שונות בהתאם לאיכותן ולמידת ההשקעה בביצוע (Reynolds, Temple, White, et al., 2011). הערכה השוואתית של תכניות התערבות לגיל הרך שיושמו באזורים שונים בבריטניה העידה על יעילותן של תכניות נתמכות ראיות בהשוואה לתכניות אחרות. המסקנה של צוות המחקר הייתה שנגרם בזבוז של כספי ציבור באזורים שלא יישמו תכניות נתמכות ראיות. מחקרים מסוג זה השפיעו על המדיניות הציבורית לא רק בבריטניה אלא גם במדינות מערביות נוספות שהחליטו להקצות תקציבים לתכניות אוניברסליות שמקדמות התפתחות בגיל הרך ולתכניות מניעה עבור ילדים בסיכון לה"ה.

התקשרו"ת נבנתה ופותחה בשיתוף פעולה ביני לבין השרות הפסיכולוגי ייעוצי (שפ"י) והאגף לחינוך קדם יסודי במשרד החינוך. אנשי מטה ושטח רבים תרמו רבות להתפתחותה של התכנית, וניתן להתייחס כאן רק לחלק מהם. חוה פרידמן, הפסיכולוגית הראשית של משרד החינוך ומנהלת אגף פסיכולוגיה בשפ"י היא השותפה הראשית מתחילת הדיון על פיתוח התכנית ב-2006 ועד היום. דני ז'ורנו, סגנית מנהלת אגף פסיכולוגיה בשפ"י מרכזת בשנים האחרונות את ועדת ההיגוי ותורמת לפיתוח ויישום. אורית כהן, הרכזת הארצית של התקשרו"ת באגף פסיכולוגיה, מארגנת את ההטמעה בשטח והכשרת מנחים חדשים. התכנית מתפתחת ומיושמת בשותפות עם האגף לחינוך קדם יסודי: המנהלת סימה חדד מה-יפית, רכזת היחידה לטיפול בפרט ובאוכלוסיות ייחודיות אורה גולדהירש, והמדריכה ורכזת מעגן ארצית מוניקה וינוקור. המדריכים של גרסאות הניסוי נכתבו על-ידי צוותים מטעם שפ"י יחד עם המחבר בהשראת תכנית "השנים המופלאות" (Webster Stratton, 2011). תמר ארז, רננה לוקס ואסנת בינשטוק בצוות הפיתוח הראשון; טלי טרגר, הנית אורבך, ורד גבירץ ונעמי בקון-שנור בצוות הכתיבה השני שעדכן את המדריך. התכנית התפתחה ויושמה בעזרת ועדת היגוי שכללה מנהלי שירותים פסיכולוגים-חינוכיים בירושלים, מודיעין ומודיעין עילית. שפרה טריביץ שרכזה את הוועדה וישי שליף שהגה את כותרת התכנית "התקשרו"ת" היו הגרעין ההמשכי והיציב של הוועדה שתרם רבות להתהוות והיתכנות התכנית. ליאור סומך ריכז את המחקר במסגרת עבודת הדוקטורט שעשה בהנחייתי ותרם ליישום הנאמן ולפיתוח של התקשרו"ת. שיתוף הפעולה בין השותפים ממשיך והתכנית מתעדכנת בהתאם למשוב מהשטח והמחקר. גרסה עדכנית של התכנית שמוצגת במאמר הנוכחי נמצאת בכתיבה.

תודה ליהודית דריימן ודבורה פריד על קריאת הטקסט והערותיהן המועילות.
 

מקורות

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association.

Assor, A. (2012). Autonomous moral motivation: Consequences, socializing antecedents, and the unique role of integrated moral principles. In M. M. P. R. Shaver (Ed.), The social psychology of morality: Exploring the causes of good and evil (pp. 239-255). Washington, DC, US: American Psychological Association.

Belsky, J., & Pluess, M. (2009). Beyond diathesis stress: Differential susceptibility to environmental influences. Psychological Bulletin, 135(6), 885-908. doi: 10.1037/a0017376

Berger, A. (2011). Self-regulation: Brain, cognition, and development. Washington, DC, US: American Psychological Association.

Chorpita, B. F., Becker, K. D., & Daleiden, E. L. (2007). Understanding the common elements of evidence-based practice: Misconceptions and clinical examples. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(5), 647-652. doi: 10.1097/chi.0b013e318033ff71

Chorpita, B. F., & Daleiden, E. L. (2009). Mapping evidence-based treatments for children and adolescents: Application of the distillation and matching model to 615 treatments from 322 randomized trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(3), 566-579. doi: 10.1037/a0014565

Cicchetti, D., & Curtis, W. J. (2006). The developing brain and neural plasticity: Implications for normality, psychopathology, and resilience. In D. C. D. J. Cohen (Ed.), Developmental psychopathology, Vol 2: Developmental neuroscience (2nd ed.) (pp. 1-64). Hoboken, NJ, US: John Wiley & Sons Inc.

Comer, J. S., Chow, C., Chan, P. T., Cooper-Vince, C., & Wilson, L. A. S. (2013). Psychosocial treatment efficacy for disruptive behavior problems in very young children: A meta-analytic examination. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52(1), 26-36. doi: 10.1016/j.jaac.2012.10.001

Cowan, C. P., Cowan, P. A., & Barry, J. (2011). Couples' groups for parents of preschoolers: Ten-year outcomes of a randomized trial. Journal of Family Psychology, 25(2), 240-250. doi: 10.1037/a0023003

Cowan, P. A., & Cowan, C. P. (2002). Interventions as tests of family systems theories: Marital and family relationships in children's development and psychopathology. Development and Psychopathology, 14(4), 731-759.

Cowan, P. A., Cowan, C. P., Ablow, J. C., Johnson, V. K., & Measelle, J. R. (Eds.). (2005). The family context of parenting in children's adaptation to elementary school. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

Dodge, K. A., Greenberg, M. T., & Malone, P. S. (2008). Testing an idealized dynamic cascade model of the development of serious violence in adolescence. Child Development, 79(6), 1907-1927. doi: 10.1111/j.1467-8624.2008.01233.x

Edwards, R. T., Ceilleachair, A., Bywater, T., Hughes, D. A., & Hutchings, J. (2007). Parenting programme for parents of children at risk of developing conduct disorder: Cost effectiveness analysis. British Medical Journal, 334(7595), 682-685.

Elizur, Y. (2012). Development and dissemination of collaborative family-oriented services: The case of community/day residential care in Israel. Family Process, 51(1), 140-156. doi: 10.1111/j.1545-5300.2012.01389.x

Elizur, Y., & Somech, L. (April 18-20, 2013). Parent Training Effect on Pre-Kindergarten Conduct Problems: Changing Children’s Effortful Control and Callous-Unemotional Traits. Paper presented at the Biennial Meeting, Society for Research in Child Development, Seattle, Washington.

Ellis, B. J., Boyce, W. T., Belsky, J., Bakermans-Kranenburg, M. J., & Ijzendoorn, M. H. v. (2011). Differential susceptibility to the environment: An evolutionary–neurodevelopmental theory. Development and Psychopathology, 23(01), 7-28. doi: doi:10.1017/S0954579410000611

Eyberg, S. M., Nelson, M. M., & Boggs, S. R. (2008). Evidence-Based Psychosocial Treatments for Children and Adolescents With Disruptive Behavior. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37(1), 215-237. doi: 10.1080/15374410701820117

Forgatch, M. S., & Patterson, G. R. (2010). Parent Management Training—Oregon Model: An intervention for antisocial behavior in children and adolescents. In J. R. W. A. E. Kazdin (Ed.), Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (2nd ed.) (pp. 159-177). New York, NY, US: Guilford Press.

Frick, P. J. (2012). Developmental Pathways to Conduct Disorder: Implications for Future Directions in Research, Assessment, and Treatment. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 41(3), 378-389. doi: 10.1080/15374416.2012.664815

Frick, P. J., & Viding, E. (2009). Antisocial behavior from a developmental psychopathology perspective. Development and Psychopathology, 21(4), 1111-1131. doi: 10.1017/S0954579409990071

Furman, B. (2004). Kids' Skills. Australia: St. Lukes Innovative Resources.

Greenwood, C. R., & Kim, J. M. (2012). Response to Intervention (RTI) Services: An Ecobehavioral Perspective. Journal of Educational and Psychological Consultation, 22(1-2), 79-105. doi: 10.1080/10474412.2011.649648

Hanf, C. (1969). A two-stage program for modifying maternal controlling behavior during mother-child interactions. Paper presented at the Western Psychological Association, Vancouver, BC.

Kaminski, J. W., Valle, L. A., Filene, J. H., & Boyle, C. L. (2008). A meta-analytic review of components associated with parent training program effectiveness. Journal of Abnormal Child Psychology, 36(4), 567-589. doi: 10.1007/s10802-007-9201-9

Kimonis, E. R., & Frick, P. J. (2010). Oppositional defiant disorder and conduct disorder grown-up. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 31(3), 244-254. doi: 10.1097/DBP.0b013e3181d3d320

Knapp, P., Chait, A., Pappadopulos, E., Crystal, S., Jensen, P. S., & Group, o. b. o. t. T.-M. S. (2012). Treatment of Maladaptive Aggression in Youth: CERT Guidelines I. Engagement, Assessment, and Management. Pediatrics, 129(6), e1562-e1576. doi: 10.1542/peds.2010-1360

Kochanska, G., & Aksan, N. (2006). Children's Conscience and Self-Regulation. Journal of Personality, 74(6), 1587-1617. doi: 10.1111/j.1467-6494.2006.00421.x

Kochanska, G., Barry, R. A., Jimenez, N. B., Hollatz, A. L., & Woodard, J. (2009). Guilt and effortful control: Two mechanisms that prevent disruptive developmental trajectories. Journal of Personality and Social Psychology, 97(2), 322-333. doi: 10.1037/a0015471

Kochanska, G., Forman, D. R., Aksan, N., & Dunbar, S. B. (2005). Pathways to conscience: early mother-child mutually responsive orientation and children's moral emotion, conduct, and cognition. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46(1), 19-34. doi: 10.1111/j.1469-7610.2004.00348.x

Kochanska, G., & Kim, S. (2012). Toward a new understanding of legacy of early attachments for future antisocial trajectories: Evidence from two longitudinal studies. Development and Psychopathology, 24(3), 783-806. doi: doi:10.1017/S0954579412000375

Martin, M. J., Conger, R. D., Schofield, T. J., Dogan, S. J., Widaman, K. F., Donnellan, M. B., & Neppl, T. K. (2010). Evaluation of the interactionist model of socioeconomic status and problem behavior: A developmental cascade across generations. Development and Psychopathology, 22(Special Issue 03), 695-713. doi: doi:10.1017/S0954579410000374

Michelson, D., Davenport, C., Dretzke, J., Barlow, J., & Day, C. (2013). Do evidence-based interventions work when tested in the “real world?” a systematic review and meta-analysis of parent management training for the treatment of child disruptive behavior. Clinical Child and Family Psychology Review, 16(1), 18-34. doi: 10.1007/s10567-013-0128-0

Moffitt, T. E. (2006). Life-course-persistent versus adolescence-limited antisocial behavior. In D. Cicchetti & D. J. Cohen (Eds.), Developmental psychopathology, Vol 3: Risk, disorder, and adaptation (2nd ed.) (pp. 570-598). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons.

National Research Council and Institute of Medicine. (2009). Preventing mental, emotional, and behavioral disorders among young people: Progress and possibilities. Committee on the Prevention of Mental Disorders and Substance Abuse Among Children, Youth, and Young Adults: Research Advances and Promising Interventions. Mary Ellen O’Connell, Thomas Boat, and Kenneth E. Warner, Editors. Board on Children, Youth, and Families, Division of Behavioral and Social Sciences and Education. Washington, DC: The National Academies Press.

Odgers, C. L., Caspi, A., Russell, M. A., Sampson, R. J., Arseneault, L., & Moffitt, T. E. (2012). Supportive parenting mediates neighborhood socioeconomic disparities in children's antisocial behavior from ages 5 to 12. Development and Psychopathology, 24(Special Issue 03), 705-721. doi: doi:10.1017/S0954579412000326

Pardini, D., & Frick, P. J. (2013). Multiple developmental pathways to conduct disorder: Current conceptualizations and clinical implications. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 22(1), 20 -25.

Patterson, G. R., Forgatch, M. S., & DeGarmo, D. S. (2010). Cascading effects following intervention. Development and Psychopathology, 22(4), 949-970. doi: 10.1017/s0954579410000568

Reynolds, A. J., Temple, J. A., Ou, S.-R., Arteaga, I. A., & White, B. A. B. (2011). School-based early childhood education and age-28 well-being: Effects by timing, dosage, and subgroups. Science, 333(6040), 360-364. doi: 10.1126/science.1203618

Reynolds, A. J., Temple, J. A., White, B. A. B., Ou, S.-R., & Robertson, D. L. (2011). Age 26 Cost–Benefit Analysis of the Child-Parent Center Early Education Program. Child Development, 82(1), 379-404. doi: 10.1111/j.1467-8624.2010.01563.x

Rutter, M., Moffitt, T. E., & Caspi, A. (2006). Gene-environment interplay and psychopathology: Multiple varieties but real effects. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47(3-4), 226-261.

Shaw, D. S., Dishion, T. J., Supplee, L., Gardner, F., & Arnds, K. (2006). Randomized Trial of a Family-Centered Approach to the Prevention of Early Conduct Problems: 2-Year Effects of the Family Check-Up in Early Childhood. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(1), 1-9.

Somech, L. Y., & Elizur, Y. (2012). Promoting Self-Regulation and Cooperation in Pre-Kindergarten Children With Conduct Problems: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51(4), 412-422.

Spinrad, T. L., Eisenberg, N., Silva, K. M., Eggum, N. D., Reiser, M., Edwards, A., . . . Gaertner, B. M. (2012). Longitudinal relations among maternal behaviors, effortful control and young children's committed compliance. Developmental Psychology, 48(2), 552-566. doi: 10.1037/a0025898

Steiner, H., Remsing, L., & Work Group on Quality Issues. (2007). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with oppositional defiant disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46(1), 126-141.

Van Zeijl, J., Mesman, J., Van Ijzendoorn, M. H., Bakermans Kranenburg, M. J., Juffer, F., Stolk, M. N., . . . Alink, L. R. A. (2006). Attachment-Based Intervention for Enhancing Sensitive Discipline in Mothers of 1- to 3-Year-Old Children at Risk for Externalizing Behavior Problems: A Randomized Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 994-1005.

Webster Stratton, C. (2011). Incredible Years parents, teachers, and children training series: Program content, methods, research and dissemination 1980-2011. Seattle, WA: Incredible Years.

אליצור, י. (1996). מעורבות, שותפות והעצמה: מודל משו"ה לפיתוח ברית עבודה עם המשפחה. שיחות, כתב-עת ישראלי לפסיכותרפיה, י(2), 92-105.

אליצור, י. (2015). שיטת כוח המוח של צביקי. הוצאה עצמית. www.family-care.co.il

ברגר, א., קופמן, א., והניק, א. (2008). התפתחות של ויסות עצמי מולד ונלמד. פ. ש. קליין וי. ב. יבלון (עורכים), ממחקר לעשייה בחינוך לגיל הרך (עמ' 39-66): היזמה למחקר יישומי בחינוך, האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים, ירושלים.

גרינבאום, ז. צ. ופריד, ד. (2011) (עורכים). קשרי משפחה - מסגרת חינוך בגיל הרך (גן-ג'): תמונת-מצב והמלצות. הוועדה לנושא קשרי משפחה - מסגרת חינוך בגיל הרך (גן-ג') וזיקתם להתפתחות הילד ולהצלחתו במערכת החינוך: היזמה למחקר יישומי בחינוך, האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים, ירושלים.

שגיא-שורץ, א. וג'יני, מ. (2008). מעגלי ביטחון רגשיים-חברתיים בין לילדים למורים במסגרות חינוך. פ. ש. קליין וי. ב. יבלון (עורכים), ממחקר לעשייה בחינוך לגיל הרך (עמ' 67-88): היזמה למחקר יישומי בחינוך, האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים, ירושלים.

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

אליצור, י. (2015). התערבות מוקדמת בבעיות התנהגות בגיל הרך: תכנית התקשרו"ת להכשרת הורים. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3228

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

מיכל הירשמיכל הירש5/2/2015

מקסים ומרגש לראות את התהליך כולו במבט על. בהצלחה רבה.

נעמי טאוברנעמי טאובר25/1/2015

נפלא!!! כל כך משמח שמשקיעים בגיל הרך ובמשפחות. הלוואי והתכנית תתפתח ותיושם בכל רחבי הארץ