הטיפול כלידה
מאת ציפי בן-עמי
פרטי המקרה המתואר הוסוו לשם שמירה על פרטיות המטופלת ומשפחתה.
המאמר מציג תהליך טיפולי בילדה עם "יסודות אוטיסטיים": "כיס של תפקוד שבו ההכרה במציאות חסומה" (טסטין, 1994/1981). תהליך טיפולי זה נמשך שלוש שנים וחצי ומתואר כחוויית "לידה" הדדית: הגדילה, ההתהוות והיווצרות העצמי של המטופלת, ובד בבד תהליך גיבוש העצמי המקצועי של המטפלת. הטיפול כלל שלושה שלבים, שכל אחד מהם נעשה תחת הדרכה בעמדה תיאורטית אחרת. המאמר מבקש להציג את התועלת הנובעת מהתגבשות העמדה הטיפולית של המטפלת תוך כדי תהליך ההדרכה, ואת הקשר של תהליך זה להתפתחות המטופלת.
רקע משפחתי והתפתחותי
רותי היא בת למשפחה המונה שלוש נפשות, זוג הורים וילדה. היא החלה את הטיפול כשהייתה בת שבע, ושלוש שנים לאחר מכן, כשהייתה עדיין בטיפול, הוריה התגרשו. ההורים פנו לטיפול בעקבות לחץ מבית הספר, בשל קשיים ברכישת הקריאה ואי-יצירת קשרים עם מבוגרים ועם ילדים. על פי דיווחי ההורים, רותי נולדה בלידת עכוז ארוכה לאחר היריון קשה. האם הייתה בשמירת היריון מהחודש השישי, ובמהלך הלידה היה חשש למצוקה עוברית. בדיווח ההורים על התפתחותה של רותי, בלטו חוסר התייחסות לצרכיה הרגשיים והבנה לקויה של הנורמות המצופות בשלבי ההתפתחות והמשמעויות הרגשיות שנגזרות מכך. לדוגמה, הם לא התייחסו לרגישות הסנסורית שלה או לעיכוב בתפקודה המילולי, וסברו כי התנהגותה היא הגורם לכעסים ולבעיות בבית בלי לראות את חלקם בכך.
היא תוארה כתינוקת רגועה, חייכנית ונוחה. נגמלה מבקבוק, ממוצץ ומחיתול ללא מחאה וללא קושי. ההורים סיפרו שלא היה לה חפץ מעבר ושהיא לא שיחקה עם צעצועים. בגיל שנה וחודשיים החלו התפרצויות זעם קשות שהתבטאו ב"צרחות אימים" ובהטחת הראש ברצפה ובקיר. ההורים היו חסרי אונים מול ההתקפים הללו ולא ידעו כיצד להתמודד עמם. הם לא קיבלו ייעוץ מקצועי, אך הייתה להם תחושה שמשהו לא בסדר עם הילדה. השתלבותה בגן הייתה קשה. היא הרבתה לבכות בשעת הפרֵדה מההורים, ובמשך כל שנות הגן היא לא יצרה קשר מילולי עם הגננת. בגן טרום חובה היא החלה להירתע מנעליים ומבגדים צמודים לגוף, והתפתחו עימותים רבים בנושא ההלבשה. היא סירבה ללבוש תחתונים, נעלה רק סנדלים (גם בחורף), הסכימה ללבוש רק שני זוגות מכנסיים ביום ובלילה ולא הייתה מוכנה להחליפם, ולא הסכימה להתרחץ. התנהגותה בבית הייתה כרוכה בטקסים אובססיביים: התלבשות רק כשההורים מחכים בחדרם, נעילת סנדלים בדרך מיוחדת, ויציאה מהבית רק בתנאים מסוימים. בגיל שש החלה לסבול מפצעים בעור שלדעת הרופא נבעו מגורם רגשי. בכיתה א' יצרה רותי קשר מילולי מוגבל עם המחנכת ועם ארבעה בנים שאליהם הייתה צמודה בשיעורים ובהפסקות. היא לא קיימה כל קשר עם מורות אחרות ועם בנות כיתתה. המורה תיארה אותה כילדה שקשה להגיע אליה, שעושה מה שאומרים לה אך אינה מבטאת כל שמחה או עליזות, ושרוב הזמן פניה חתומות. בהפסקות שיחקה עם הבנים, השתוללה וצעקה. המחנכת הפנתה את רותי לשירות הפסיכולוגי, היא אובחנה והופנתה לטיפול. בפגישה הראשונה עם ההורים, הם תיארו אותה כילדה נעימה, למעט בזמנים של התפרצויות זעם. הם סיפרו שכאשר דברים לא נעשים כפי שהיא רוצה, היא מתעצבנת ומתחילה לצעוק, לקלל, לשרוט, לנשוך ולבעוט בהם. לדבריהם, היא מרבה להתרפק על האם ולנשק אותה, אך מתחמקת ממגע עם האב ולעתים אף מבטאת תחושת גועל מנוכחותו. הם ביטאו חוסר אונים בהתמודדות עמה, ונעו בין נטייה להקל, להרגיע ולהיכנע לדרישותיה, לבין ניסיון לכפות ולדרוש ממנה אופני התמודדות שאינה מסוגלת להם, תוך כדי התייחסות משפילה ודוחה כלפיה. בניסיון להתמודד עם קשייה של רותי, ההורים השתמשו בהכחשה ובהשלכה וניקזו את כל המתחים והבעיות המשפחתיות אליה. התרשמתי כי הם מתאפיינים ביכולת ספיגה פסיבית של כל הקשיים, המתחים והמכשולים במשפחה, בלי שהם נותנים את הדעת על האירועים ובלי שהם חושבים עליהם. התייחסותם לקשייה של רותי הייתה פטאלית, והם לא האמינו שהיא תוכל להשתנות. פירשתי את התנהגותה של רותי כ"צועקת" את הקשיים במשפחה, שלא דוברו והוכחשו על ידי ההורים.
הבחנתי כי גישתם ההורית אינה מביאה בחשבון משמעויות רגשיות, אלא מתמקדת בהיבטים חומריים ותפקודיים כגון הקשיים בתחום הלימודי. התייחסות האם לרותי נעה בין שני קצוות: כשרותי מתנהגת כמו "ילדה טובה" ועונה על ציפיותיה של האם, רואה בה האם מעין הרחבה של עצמה המעידה על הצלחתה כאם ועל ערכה הגבוה. לעומת זאת כשהיא מתנהגת כמו "ילדה רעה", מתעוררת באם חרדה והיא דוחה את רותי. בתגובותיה נעה האם בין חוסר אונים, פסיביות וניתוק רגשי לבין תחושת כוח לא מותאם, שתלטנות ותוקפנות. היא מרבה לחוש נחותה ופגועה, וכל ביקורת מערערת את הערכתה העצמית. התפקוד ההורי של האב התבטא בעיקר בהימנעות ובחוסר נוכחות. מעורבותו הייתה מועטה וכללה היענות לבקשותיה של האם או ביקורת סמויה כלפיה. האב גילה במהלך ההדרכה ההורית רגישות בקשר בין-אישי והצליח להבין את פגיעותה של רותי מהאופן שבו הוא מתייחס אליה, אך ביטא גם חשדנות רבה שגרמה להסתרה ולזהירות יתר במתן אינפורמציה על עברו לאחרים. כך, למשל, רק לאחר כמה מפגשים טיפוליים הוא חשף את דבר מותו של אביו בגיל שמונה ואת תחושותיו בהקשר זה.
מהלך הטיפול
הטיפול ברותי נמשך שלוש שנים וחצי. במהלכו קיבלתי שלוש הדרכות על ידי מדריכים מגישות תיאורטיות שונות: ההדרכה הראשונה הייתה בגישת לאקאן. היא נמשכה שנה וחודשיים והסתיימה ביוזמתי בשל הסתייגותי מהתפיסה הטיפולית. ההדרכה השנייה הייתה בגישת ויניקוט. היא נמשכה שנה והסתיימה בשל מותו הפתאומי של המדריך. ההדרכה השלישית הייתה בגישת ביון. היא נמשכה שנה וארבעה חודשים עד סיום הטיפול.
להלן אתאר את מהלך הטיפול בהתאם לתקופות ההדרכה השונות. בכל תקופה אדון בהקבלה בין התפתחותה של רותי כמטופלת לבין התפתחותי כמטפלת, וכן אדון באופן שבו ההדרכה ליוותה את הטיפול בתהליך ההתגבשות המקצועית שלי.
שלב ראשון: "לידת" המטופלת
בחמשת החודשים הראשונים של הטיפול הגיעה רותי לפגישות כשקווצות שיער שמוטות על פניה, ועיניה כבויות, חסרות הבעה ומושפלות לרצפה. היא לבשה טרנינג מלוכלך עם טלאים, ונעלה סנדלים תנ"כיים מרופטים המדיפים ריח לא נעים. בחודשיים הראשונים הייתה נאחזת בידו של אחד ההורים ומסרבת להיפרד ממנו. בהיכנסה לחדר נצמדה לגוף ההורה בתנוחה עוברית ושקעה בשינה. גם אחרי תום החודשיים, כשנכנסה לבד לחדר, היא מיהרה להתקדם מהדלת, צנחה על הכיסא בתנוחה עוברית – ראש וגב מורכנים כלפי הברכיים – ושקעה בשינה.
כניסתה לחדר הייתה כרוכה באימה מהמפגש עמי ומהחדר הלא מוכר, כך שכל גופה היה מקופל ושידר התנגדות למגע. לנוכח התנהגות זו עלתה בי מחשבה על האימה של עוּבָּר שאינו מוחזק כראוי ואפשר להפילו. אווירת הערפל ששררה בחדר, חוסר התקשורת והקיפאון הרגשי שאפיין את נוכחותה של רותי, עוררו אותי למקד את כל חושיי בה, לצוד כל תנועה שעשתה כדי לתת לה משמעות. חוויתי אותה כעוּבָּר בתוך הרחם שצריך לשהות במצב של הוויה ואין להאיץ בו, כאשר תפקידה של האם/המטפלת הוא להיות קשובה לתנועותיו, ולדמיין את מחשבותיו ואת תחושותיו גם ללא רמזים מצדו.
מבעד למחסום, "המעטפת האוטיסטית", חשתי שנמצאת שם ילדה אחוזת אימה, שלמרות ייאושה הרב ולמרות ההימנעות שלה מקשר, השאירה סדק קטן שאִפשר לי להיכנס דרכו לעולמה הפנימי: היא הייתה דרוכה במידה מסוימת לראות ולשמוע מה קורה סביבה, הקשיבה לדבריי ושיחקה בחוט שהשתלשל ממכנסיה ונדמה כחבל טבור שעדיין לא נחתך. הדבר נראה בעיניי כמבטא את רצונה להמשיך להיות מחוברת לאובייקט.
משך הזמן שעבר עד ששקעה בשינה התארך מפגישה לפגישה, והשתמשתי בו כדי לחפש דרכים ליצור איתה קשר: ציור, דיבור באינטונציות שונות, פירוש התנהגותה כמפגש עם מקום מפחיד. ניסיתי להדגיש בכך את הקיום ואת החיות שלי ושלה. מבחינתי היו אלה פעולות החייאה לעובר שנולד בטרם עת וזקוק לאינקובטור. רותי הקשיבה לדבריי ללא מענה. בהדרגה היא החלה לעשות מחוות תנועתיות לפני שקיעתה בשינה או לאחריה: הניעה את רגליה, מיששה באצבעה את הכיסא ואת הקיר שלידה. אני השבתי לה במחוות תנועתיות דומות, וכך התפתח בינינו מעין משחק.
באחת הפעמים ששיחקה בחוט של מכנסיה, לקחתי חבל ושלחתי את קצהו לעברה. הדגשתי שהחבל שלי נמצא כאן עד שתחוש שהיא יכולה ורוצה ליצור קשר בין החבל שלה לחבל שלי. היא החלה לשחק בחבל. סובבה אותו חזק סביב אצבעה, ויכולתי לחוש את לחץ הקשירה. פירשתי זאת כקושי להיות בחדר, תחושה כאילו קושרים אותה והיא אינה יכולה לזוז. לאחר מכן היא החלה לאכול את החבל, ונראה היה שמנסה לשחרר את עצמה מהחבל ומהכפייה להיות בחדר.
המשחק בחבלים אִפשר מגע בינינו באצבעות ובידיים, שהביא להתגברות התנועתיות של רותי ולחיזוק האינטראקציה בינינו: תנועות הרגליים הפכו לבעיטות (עצרתי אותה ונתתי לה בכך תחושת גבול), מישוש הכיסא הפך לשריטות על הריפוד, והנגיעה בקיר נעשתה בכוח ועם כל היד. נראה היה שרותי בודקת את הסביבה הטיפולית באופן תחושתי, כדי ליצור לעצמה את גבולות הגוף ולבחון את היחס בין גופה לסביבה הפיזית החיצונית לה.
בפגישות הבאות היא החלה לנדנד את גופה בתנועות סטריאוטיפיות. פירשתי אותן כתנועות הכנה ללידה וליציאה מהרחם. התחושה שלי הייתה שהיא רוצה לזוז אך פוחדת שאנטוש אותה, שאיעלם לה, שאיש לא יהיה איתה עם הבקיעה החוצה והיא תישאר תלושה. בהמשך גברה התנועתיות שלה בחדר: היא החלה לדפוק באגרופיה על הכיסא, לבעוט בדובים ובבובה, והזיזה את הכיסא שלי ואת הרהיטים בחדר. לבסוף ביימה מעין טקס לידה: שמה שולחן קטן מתחת לשולחן גדול, נכנסה מתחתיהם וחזרה לאחור כמה פעמים. לאחר מכן עברה מתחתיהם – קודם הראש, אחר כך הידיים ולבסוף הגוף. ליוויתי אותה באמצעות תיאור המתרחש: "שולחן קטן מתחת לשולחן גדול, ורותי יוצאת מהם. הנה ראש, ידיים, והנה רותי". טקס "הלידה" הציג באופן מטפורי את ההבשלה הנוספת בעולמה הפנימי של רותי בתהליך ההיפרדות, בדרך להתהוות תחושת עצמי חי, חושב ומרגיש.
לאחר מכן היא החלה להגיע בנעליים סגורות ובבגדים חדשים ונקיים, ואני התפעלתי ממנה. היכולת שלי לראות אותה בחיות שלה ובייחודיות שלה הולידה בה את הראייה שלה אותי. ההתייחסות אליי החלה דרך משחק לא מתוכנן בכדור. תוך כדי המשחק היא חייכה, ואז הבחנתי שחסרה לה שן. שאלתי אם נפלה לה שן עכשיו או שהייתה חסרה עוד קודם, והיא ענתה "הייתה". החיוך הראשון והמילה הראשונה ביטאו תחושה שמשהו מתהווה בתוכה, ושהמהות החדשה צומחת דווקא מתוך החסר.
רותי הגבירה את פעלתנותה והרחיבה את משחקיה לעבודות יצירה לא מוגדרות. היא השתמשה בחומרים שנהנתה לחוש אותם ולהתלכלך בהם: שפכה דבק על דפים, הדביקה חתיכות צבעים וחתיכות נייר צבעוני, ציירה שרבוטים, וצבעה בצבעי גואש ובצבעי אצבעות. את החומרים הוציאה מקופסה שהכנתי עבורה. הקופסה ייצגה שד מזין הנענה לצרכיה ונחווה כ"שד הטוב" (קליין), אך מתוך "צרות עין" ( (envy) היא לא יכלה לשאת את הטוב ורצתה לזרוק את העבודות לפח, ולשם כך נתתי לה שקית זבל. ראיתי בשקית זו את ה"שד הרע", המייצג את מקור הפגיעה בה באופן שמפוצל ממקור ההזנה. דרך הפיצול התאפשר לה להשיג שליטה, ארגון וסדר בעולמה, ודרך הזדהות השלכתית היא סיפרה על הזדהותה עם הזבל ועל הרצון להשליך לתוכי את הזבל כדי שאהיה עבורה פח.
הפיצול כהגנה התבטא גם בייחסה אליי. היא נעה בין תוקפנות ששימשה דרך לשמור על נפרדות ולהכחיש את הצורך שלה בי, לבין התמזגות והכחשת ההבדלים בינינו באמצעות פקודות שנתנה לי: "את צריכה לעמוד ככה ולא לזוז", "תרימי", "תיקחי", "תזרקי ככה". בהמשך, התרחש תהליך של דיפרנציאציה גופנית בינינו – במשחק כדורגל היא הצביעה על איבר מסוים כדי שאזרוק לשם את הכדור, ואני אמרתי את שמו. כך מיפינו את חלקי הגוף שלה ושלי. פירשתי תהליך זה כהתהוות תחושת גבול/עור בתוכה, שהקל על הבלבול שלה בין פנים הגוף לבין מה שמחוצה לו. היא החלה לחבר את תחושות הגוף והעצמי שלה בתוך גבולות ולתוך מהות בעלת משמעות דרך ההתייחסות אליי: "מה תעשי אם לא יהיה לך דבק? תיקחי נזלת". "אני עושה לך צבע של קקי". " זה (הדבק) מה שאת אוכלת בבטן שלך". "זה הפיפי שלך, זה פיפי שאת משתינה הוא מכוער". "זה הקיאה (קיא) שלך". נראה שההפרשות נתנו לה תחושה שגם היא מלוכלכת, מאוסה ודחויה, ורצתה לעבד דרכי ובאמצעותי את התחושות גופניות שלה ואת היחס הנפשי שלה לגופה.
הרמז הראשון להתגבשות גבול בתוכה הופיע כשאמרה לי "אני פותחת את הדלת" או "אני הולכת", כשהודעתי לה על סיום הפגישה. בהדרגה, החלו לצוץ רמזים למרחב ביניים של דמיון ומשחק: היא ערבבה צבעים בכוס ונתנה לי לשתות. אמרתי שאני שותה בכאילו, והיא ענתה "זה לא באמת שלשול, זה צבע". עבודות היצירה שעסקה בהן בתקופה זו בישרו את המעבר לשלב הבא שבו שיחקה משחק סימבולי עם בובות.
"לידת" המטפלת
מבחינה מקצועית, בתחילת הטיפול ברותי הייתי אם חדשה וטרייה, חודשיים לפני תחילת לימודיי בבית הספר לפסיכותרפיה. הידע המקצועי שרכשתי היה מגוון וכלל את הגישה הפסיכו-דינמית, גישת יחסי אובייקט, היפנוזה, טיפול בתנועה וטיפול באמנות. העובדה שלא הייתה לי קרקע תיאורטית מוצקה ומגובשת הקשתה עליי והקלה בעת ובעונה אחת. הקושי היה בחיפוש מתמיד אחר תשובות מבחוץ. הקלות הייתה בחופש לגייס את הידע והאינטואיציה שיאפשרו לי ליצור התערבויות נכונות ומתאימות לדעתי.
בפגישות הראשונות, ההתייחסות לתנוחות הגוף ולתנועות הגוף שלי ושל רותי התבססו על הידע שלי בתחומי ההיפנוזה והטיפול בתנועה.
המפגשים הראשונים עם רותי גרמו לי להבין את חשיבות ההכנות ביצירת "Rapport" לקראת היפנוזה. זהו תהליך הדרגתי ואיטי של התכווננות והתאמת המטפל למטופל, דרך שפת הגוף והמצב הנפשי במפגש. תהליך זה מיועד להטות את תודעתו של המטופל מגירויים חיצוניים למוקד אחד – קולו של המטפל ותוכן הסוגסטיות שלו, תוך כדי ניתוק המטופל מסביבתו המיידית דרך דיסוציאציה גופנית, מנטלית ואינטר-פסיכית (קליינהאוז וסלע, 1987). כך, התמקדתי בכל פריט בהופעה, בתנועות הגוף ובדרך ישיבתה של רותי. תוך כדי כך השתמשתי בקולי כדי להפר את השקט ששרר בחדר. התאמתי אותו ליכולת ההקשבה שלה כך שלא יציף אך יגלה את קיומי יחד איתה במפגש. בהמשך ניסיתי להבין את משמעות שפת הגוף שלה, את המסר שתנועותיה מעבירות, מאיזו תקופה התפתחותית הן לקוחות, וכיצד להגיב אליה בשפת הגוף. המטרה הייתה שנוכחותי לא תהיה בולטת מדיי ולא תיחווה כחדירה (impingement) אך כן תהיה מובחנת כדי להסב את הקשב שלה אליי.
לאחר כחודשיים של טיפול, התחלתי את לימודיי בתוכנית לפסיכותרפיה, וההדרכה הראשונה שקיבלתי במסגרת זו הייתה בגישה לאקאניינית. כמו רותי, הרגשתי שנזרקתי לעולם בטרם עת, ללא בסיס מוצק לגישה זו. נדמה היה לי שהכול הפוך בה, ופעמים רבות נסוגותי לגישה המוכרת של יחסי אובייקט, מתוך ניסיון לחפש תשובות "נכונות" יותר בהתייחסות הטיפולית. הרגשתי שאני נמצאת על נדנדה, ונעתי בחרדה רבה בין תחושות סיפוק, כוח ויכולת לבין תחושות של חוסר הערכה עצמית, בהלה ופגיעות בדרך לגיבוש זהותי המקצועית.
כמו טיפול לאקאנייני, פגישות ההדרכה היו קצרות, נקבעו משבוע לשבוע ומועד סיומן לא היה ידוע מראש. בהדרכה הודגש כי תפקיד המטפל להקשיב לסובייקט ופחות לפרש; להאיר איתותים שעולים מהלא מודע של המטופל, כדי שזה יוכל להגיע לפירוש בעצמו. גישה זו מטילה אחריות רבה על המטופל, ולכן גם דוגלת בהתערבות מועטה של המטפל ובשימוש בשאלות, כך שהמטופל הוא זה שמנסח את ההבנה החדשה שלו.
בתקופה זו ניסיתי ליישם את העקרונות הלאקאנייניים שלמדתי בהדרכה, וגיליתי שחלקם מעוררים בי קושי. מצאתי את עצמי משתמשת באינטואיציות שלי גם כאשר אלה נגדו את הגישה שעל פיה עבדתי. למשל, בניגוד למסגרת ההדרכה, האינטואיציה שלי הייתה שחשוב לספק לרותי מסגרת טיפולית קבועה, ואכן, הקפדתי שהפגישות בינינו יהיו בעלות משך קבוע וידוע מראש. עם זאת, עקרונות אחרים של הגישה הלאקאניינית באו לידי ביטוי בהתערבויות שלי בתקופה זו: במפגשים נתתי לרותי מרחב, הקשבתי לה, לרוב שתקתי, ותגובותיי היו בעיקר שאלות, הן מתוך מטרה להכיר אותה, והן כדי לעורר את סקרנותה להבין את משמעות התנהגותה. הדגש היה לשמור על קשר מילולי, ודרך הדיבור למשוך אותה לחיים. כך, למשל, בפגישה העשירית אמרתי לה בקול תקיף לפני ששקעה בשינה: "זאת הפגישה העשירית בינינו ואת עדיין לא מסתכלת עליי ולא מדברת איתי. הגוף שלך כאן אבל אני עדיין לא יודעת מי את. מה את רוצה לבחור כאן בחדר? מה את רוצה להגיד לי דרך השתיקה?". אמירה זו הוציאה מעט את רותי מקיפאונה והיא החלה לנוע יותר בגופה.
בהמשך, כשהפגינה תוקפנות רבה, אמרתי: "את רק רוצה לשבור ולהרוס את הכול – אותי, את המנורה. למה? מה כל כך סוער בפנים שגורם לך לרצות את זה?". המחשבה שעמדה בבסיס התערבויות אלו, בהתאם לעקרונות הגישה הלאקאניינית, היא שיש להעביר לרותי את האחריות על התנהגותה, באמצעות ההדגשה כי הרצון שלה הוא שהביא אותה להתנהג כך, והעלאת סקרנותה לגבי מניעיה הלא מודעים בעולמה הפנימי.
במהלך משחק בכדור רותי החלה להשפיל ולהקטין אותי: " לך יש אפס ולי 11", "את תהיי אפס כי את לא טובה", "לך תמיד יהיה אפס [...] וגם אפס כתלמידה". ההתערבות שנקטתי הייתה: "מי קובע שאני אפס? מי רוצה שאהיה אפס? איך זה עושה לך טוב שאני אפס? מי חושב עלייך ככה?". המחשבה שבבסיס התערבות זו הייתה לעורר את רותי לבדוק איך היא נדחפת להתנהגות מסוימת מתוקף "צו" לא מודע שנוצר בשל משאלות לא מודעות של הוריה, שהופקדו אצלה וכופות עליה להתנהג ולחשוב בצורה מסוימת. הטענה היא שהילד מממש את האמת הסובייקטיבית הלא מודעת של הוריו, ומשלב את עצמו בתוכה. ככל שההפקדות קשות יותר, כך הוא הופך להיות מריונטה של ההורים (מנוני, 1993/1974).
להערכתי, בשלב ההתפתחותי שבו הייתה רותי, ניסוח שאלות על פי הבנות תיאורטיות שקודמות למפגש היה חיסרון. התאים יותר לתת משמעות ומילים לרחשי עולמה הפנימי. עם זאת, העמדה הסקרנית שהנכיחה אותי כמובחנת וכנפרדת ממנה עודדה את רותי לצאת מהמעטפת האוטיסטית כדי לפגוש את עצמה ואת סביבתה. העובדה ששילבתי בהתערבויותיי עמדה אחרת, המציעה את המרחב הפנימי שלי כדי להבין את המרחב הפנימי הכאוטי שלה, אפשרה לה לחשוב ולהרגיש, ובכך עודדה את צמיחת תחושת העצמי שמרגיש וחושב.
מעמדתי המקצועית כיום, המבוססת על תפיסותיהם של ביון ושל ויניקוט, נדמה לי שהייתי יכולה להקשיב לרותי אחרת ולומר לה: "נורא קשה להרגיש לא שווה, נחות ואפס ליד מי שגדול וחזק. לפעמים הייתי רוצה כל כך שיהיה צדק וגם אני אצליח כמוך. את מכירה את ההרגשה הזאת?". כיום אני מבינה שהאופציות היחידות שהיו לרותי בקשר בין-אישי הן אומניפוטנטיות או אימפוטנטיות: אחד חסר ערך והאחר בעל כוח. כדי להיפטר מהתחושה הקשה שהיא אפס, היא השליכה אותה עליי וכך יכלה לדמיין שהיא בעלת כוח ולחוש עליונות.
שלב שני: "אספקה סביבתית" למטופלת
בשלב זה רותי החלה לשחק משחק סימבולי. המעבר למשחק הסימבולי החל במשחק עם הצבעים, שהתפתח לשימוש בהם כאמצעי להתלכלכות של הבובה ועיסוק בניקיונה: "אתה צריך להתרחץ מהפיפי שלך". באחת הפגישות רותי הסיטה את הווילון והבחינה דרך החלון שמכונית המשפחה איננה. היא החלה לבכות. זו הייתה הפעם הראשונה שהיא הגיבה בעצבות ובכאב ולא בפחד ובזעם. נדמה שההכרה בכך שהמכונית החסרה מסמלת אובדן מצביעה על התפתחות נפשית מהעמדה הסכיזואידית-פרנואידית לעמדה הדיכאונית. חשתי שדרך היכולת שלי להיות איתה בכאבה, היא יכלה לשאת את הסבל שלה ולא להקיאו. תחושת החסר והאובדן מצד אחד, וההכלה שלי מצד שני, הצמיחו בה את היכולת לטרנספורמציה ולביטוי של סבלה במשחק סימבולי.
לאחר פגישה זו היא החלה לשחק בבובות של חיות. היא תכננה, יזמה וקבעה את התסריט: האריה שולט בממלכת החיות באופן רודני, מטיל אימה על החיות ומכתיב חוקים אכזריים. רותי שמה אותי בעמדה שנלחמת נגד שלטון האריה. "אני (רותי) מלך החיות, אני מנצח. אתה דינוזאור מלפני שנים. אתה לא יודע, אני מחליט כאן". בממלכה היו הרבה מריבות ומלחמות וחיות שמתחבלות תחבולות כנגד שלטונו של האריה. מעשי נקמה הדדיים התרחשו בין החיות – שליחה לכלא ולצינוק, חנק ותלייה על פי תהום. אך היו גם זוגות שהתחתנו, הולידו גורים, גידלו אותם ובנו להם בית.
לצד האימה שקיימת בממלכת החיות, דרך הנוכחות והשמירה שלי אותה, התעורר ברותי הצורך לתקן ולרפא את אשר נפגע ונהרס. כך, למשל, היא בנתה בית חולים שמתחרה בבית הכלא האכזר. היא החלה להביא לחדר את הדרמה והסערה של חייה המציאותיים והפנימיים, וניכרה התבססותה בעולם החיצוני. ההתנגשויות בתוכה והפנטזיות האלימות התלכדו בביטויים מהעולם הפנימי ומהעולם החיצוני, דרך המתחים הסמויים והגלויים בין הוריה שהחלו לצוף על פני השטח.
במשחקה עלו שוב ושוב תכנים של סודות: סודות של החיות, דלתות סגורות שקשה לפתוח אותן, חיות שמדברות זו על זו מאחורי הגב. בממלכה לא היה מקום לדיבור על רגשות ועל מחשבות, ובמקום זאת היו משחקי תופסת ומחבואים, כשחיה אחת מנסה לתפוס או למצוא חיה אחרת. בהדרגה הפך משחקה לאמצעי להסוואת תכנים נפשיים ולדרך להרחיק אותי ממנה, ונשלט בידי רצונה לברוח לעולם של פנטזיה ודמיון. היא הרבתה לשחק באופן חזרתי עם גור אריה שמתחבא, נעלם ומרמה את אמו. היא קראה לי "עיוורת" כרמז לכך שאני לא מצליחה לראות את האמת שהיא יודעת. לבסוף המחלוקות בין החיות הלכו וגברו וכללו בגידה, איומים, פגיעה פיזית ועזיבה. התעורר בי חשד שרותי מסתירה סוד. הבנתי שכדי להבין את תוכני עולמה הפנימי, עליי להיפגש עם ההורים לשיחה פתוחה על ה"סודות".
בשלב זה של הטיפול הידרדרו היחסים בין ההורים והם פחדו מעימות עם הקשיים הזוגיים ומקרע ביניהם. הם ניסו להתחמק מפגישה, אך לאחר מאמץ רב הצלחתי לקבוע איתם. פגישה זו הובילה להמשך התערבות טיפולית עם שניהם יחד ועם כל אחד לחוד, כדי לאפשר שיחה גלויה על סודותיהם. מטרת הפגישות הייתה להעלות את הקונפליקטים ביניהם בצורה גלויה ולשתף אותם באופן שבו הם משפיעים על רותי.
נושא משמעותי ביותר שעלה בתקופה זו, ככל שהאם התעוררה מעיוורונה ומתרדמתה, היה החשד שלה שלאב יש קשר עם אישה אחרת. האב אישר את החשד בשיחה אישית איתי, ללא נוכחותה של האם. ה"סוד" הזה היה רכיב נוסף במערכת הזוגית שאופיינה בנתק ובחוסר תקשורת. ביקורת ומרירות רבה שהייתה לשניהם אחד כלפי השני הוסוותה בשתיקה וזכתה להתעלמות ולהשלמה עם סוג כזה של קשר. ככל שהתקדמו הפגישות איתם, עלו עוד ועוד אירועים משפחתיים שאסור לדבר עליהם, כגון מותו של אבי האב והתמכרותו של אבי האם לסמים.
הבנתי שהתכנים שלא היו יכולים להיאמר על ידי הוריה, ולא יכלו להיראות על ידי אמה, הושלכו לתוך רותי, ונחוו על ידיה כאימה, מוות, חרדת נטישה וזעם. בעקבות הפגישות, ההורים נעשו ברורים יותר ביחס לקשר ביניהם, לעצמם ולרותי. ככל שהם התמודדו בגלוי עם תחושות האכזבה, הכעס והכאב ההדדיים, נעשתה הפרדה בין הזוגיות לבין ההורות שלהם. בעקבות פנייה לטיפול פסיכולוגי הצהיר האב על רצונו להתגרש ועבר להתגורר בדירה נפרדת. בין ההורים נקבעו הסדרי ראייה והם השתדלו מאוד לנהל משא ומתן ביניהם ללא מעורבותה של רותי.
"אספקה סביבתית" למטפלת
בשלב זה ההדרכה הייתה בגישת ויניקוט. מסגרת ההדרכה הייתה יציבה וקבועה בלוח הזמנים. הושם דגש על תחושות המטפלת שעלו בהעברה הנגדית כחומר להבנת עולמה הפנימי של רותי, וכן הושם דגש על חשיבות העבודה עם ההורים על דפוסי היחסים במשפחה. התחדדה אצלי ההבנה שהקשבה דינמית ליחסי ההורים המלווים את הילד בטיפול היא בעלת חשיבות מכרעת, ושלסביבת היחסים כפי שמתרחשים בחייה המציאותיים יש השפעה גדולה מעבר לייצוגיהם בתודעה.
הפירוש שניתן להתנהגותה של רותי במשחק החיות שתואר לעיל היה, שמשחק זה מבטא את הצורך שלה לשלוט בי ולהפוך אותי לחפץ בידיה; שהוא מבטא את חוסר יכולתה לאפשר לי להתקיים כמטפלת וכאובייקט נפרד. זאת, בדומה לכך שהקיום שלה כאדם הוכחש על ידי "אם מתה" שלא יכלה לתת לה כוחות לגדול ולהיפרד ממנה. הוצע לי להבין שהיא נעולה, עצובה ומיואשת, ולכן מחופרת מאחורי חומה, ושעצם נוכחותי הקבועה והקשובה למצוקתה תאפשר את קיומה. צורת ההתערבות שנגזרה מהבנה זו הייתה הבלטה של רגשותיי ושל מחשבותיי כאדם. העברתי בכך את המסר: "את עושה לי מה שעשו לך, וזו מצוקה איומה כשמתנתקים ממך, כשמתעלמים ממך".
המשחק הסימבולי בשלב זה הובן כמייצג מבחינה התפתחותית תהליך של אינטגרציה בין שכל ו"פסיכה-סומה", בין מציאות פנימית לחיצונית (ויניקוט, 2010/1949). בתהליך האינטגרציה רותי ליקטה לתוכה "חתיכות" של התנסויות שונות שלה איתי, שאפשרו לה להתחיל בתהליך של מיזוג לתחושת עצמי מובחנת יותר. לקראת סוף שלב זה היא בנתה איתי בית חולים וסיפרה שהרופאה צלצלה למשטרה ואמרה שדרסו את הילדה: "הוא לא ראה את הילדה. היא שכבה על הכביש, הוא לא אשם". לאחר מכן היא בדקה את הנהג, ריפאה אותו והכניסה אותו לבית הסוהר. לשני האנשים שדרס היא נתנה תרופה. האינטגרציה בין סבל לריפוי, בין גדילה לנזקקות, התאפשרה דרך פעילות מנטלית שהתפתחה אצלה בעקבות צמצום הפער בין צרכיה לבין הטיפול הסביבתי שקיבלה. לפי ויניקוט, כישלון יחסי שאינו מעבר להבנת התינוק משמש הזדמנות להפעלת היכולת הקוגניטיבית שלו ומפתח בו את התפיסה של אובייקטים חיצוניים לעצמי (ויניקוט, 2010/1949).
הדרך שרותי עשתה עד כה הייתה רק התחלה של יציאה ממצב של מיזוג עם האובייקט ושל לידת עצמי; התחלה של התגבשות ה"פוטנציאל המולד" לתחושה עצמית הנחווית כ"המשכיות של הוויה" (ויניקוט, 2010/1960). בד בבד, גם אני חשתי שאני יכולה לבצע יותר אינטגרציות בין גישות טיפוליות שונות, ולהתאימן לתחושותיי ולהבנותיי בבחירת אופני ההתערבות הטיפולית.
שלב שלישי: הקושי "ללמוד מהניסיון" למטופלת
בשלב זה התנהל תהליך המשא ומתן בין ההורים לקראת הסכם גירושים באמצעות עורכי דין, אף על פי שהאב עזב את הבית והתקיימו הסדרי ראייה כבר קודם לכן באופן מוסכם. התוקפנות והכעס של רותי הלכו וגברו. בתחילה היא הביעה תכנים קשים של הרס, מוות וכאוטיות במסגרת המשחק. בהמשך הופיעו תוקפנות ותחושות של חוסר אמון וחוסר יכולת לסמוך ולהישען על האחר גם באופן ישיר כלפיי. בפגישות יכולנו לדבר על התחושות ועל החוויות שלה בקשר איתי. המציאות הפנימית של בלבול, סכנה ופגיעה חפפה את המציאות החיצונית של הקרע וחוסר ההידברות בין ההורים. אלא שבתקופה זו, ללא ה"שריון האוטיסטי", רותי כבר הייתה חשופה יותר לתחושות הפגיעות והכאב, וראתה בי את המקור לכאבה. אני ייצגתי עבורה מצד אחד את האיום החיצוני לעולם השמור והמוגן שלה, ומצד שני את הסיכוי לקרבה ולחיים רגשיים.
היא בנתה חומה ביני ובינה באמצעות הרהיטים שבחדר: שמה שני כיסאות על השולחן, מיקמה את השולחן באמצע החדר בין שתינו, כך שיכולתי לראות אותה רק בחלל שבין רגלי הכיסאות. התייחסתי להתחפרות שלה מאחורי החומה כשהיא כל כך עצובה ומיואשת, ואמרתי שבמצב כזה אי אפשר לחשוב שתהיה בינינו שיחה. היא החלה לשחק איתי במלחמת גומיות שבה כל אחת שולחת גומייה מהשטח שלה לעבר השנייה. ציינתי שהיא מאפשרת לי לראות אותה רק במצב של מלחמה, ואני תוהה אם אנו יכולות להישאר יחד גם בטוב ובידידות. אמרתי שהיא כל כך מאוכזבת ופגועה, שהיא רואה בי אויבת ולא שותפה אפשרית למשחק.
באחד המפגשים היא אמרה: "אני כבר מסתרקת בעצמי [...]. אני מסתרקת לבד רק מלפני שלוש ימים". בהמשך, לאחר שאמרתי שלגדול פירושו לדאוג לעצמה אבל לא לחיות לבד, היא לקחה חוט ניילון ועשתה איתו כל מיני קשרים. לאחר מכן אמרה: "זה לשים את היד שלך בתוכו. הנה, תביאי את היד". רותי עשתה טבעת קטנה לאצבע שלי ואמרה: "אי אפשר, יש לך יד קטנה ועבה". לנוכח משפט זה ראיתי את הדרך שעברה רותי מהתקופה שהייתה תינוקת וניסתה לפגוש את העולם באמצעות הטחת הראש ברצפה ובקיר, עד שהפכה לילדה שמנסה ליצור קשר (קונקרטי) איתי ועם העולם בצורות שונות.
רותי יכלה להיפרד במידה רבה מהפתולוגיה, שדרכה שידרה את הקשיים של הוריה, שמרה עליהם יחד, וחשה אחריות לשמור על סודם. היא לא הייתה צריכה יותר להיצמד לאפשרות "לשתוק או למות", ומצאה יותר ויותר כוחות לחיות את המציאות ולבסס את יחסיה עם האנשים ועם הילדים בסביבתה. ככל שרבו קשריה החברתיים, כך גברה התנגדותה הרגשית להכיר בקשייה ובצורך שלה בסיוע. היא התעקשה להבליט את הנורמליות שלה. יחסה אליי נע בין שיתוף ונכונות ליצור יחד בחדר לבין עוינות, כעס והתנגדות, שכן הקשר איתי היה בעיניה עדות לכך שהיא עדיין "חריגה".
תהליך הגירושים של ההורים פגע ביכולתם לתמוך בהמשך הטיפול. התחושה הייתה שצריך מהר "לקפל את המזוודות" ולהתחיל דרך חדשה, טובה יותר, ושאי אפשר לתת מקום גם לחסר ולחולשה. בד בבד, רותי הביעה חוסר רצון להגיע לפגישות, ובאחת הפעמים סירבה להיכנס לחדר וברחה לאוטו. ה"גירושים" של רותי ממני, מתוך תחושת כעס ודחייה, היו כנראה הדרך היחידה שלה להיפרד בלי לחוש את הכאב שבאובדן.
הקושי "ללמוד מהניסיון" למטפלת
בשלב זה ההדרכה הייתה בגישת ביון. ההדרכה אופיינה בהקשבה צמודה לוורבטים, שבהם שחזרתי את הפגישות הטיפוליות עם רותי, וכן לתחושות שהתעוררו בי באינטראקציה איתה. במפגשי ההדרכה נעשתה בדיקה מתמדת של התגובות שבחרתי להגיב כדי לחשוב עליהן ולהגיע להבנה מודעת של מה שהתרחש בין שתינו ואצל כל אחת מאיתנו. ההדרכה כיוונה להבנה ולידיעה של המטופלת ושלי בהתאם לחוויות שהתעוררו בפגישה, וכן לבדיקת ההנחות המוקדמות שהנחו אותי. למשל, כשרותי הפגינה תוקפנות כלפיי, הפירוש שהוצע היה שהיא כועסת עליי משום שציפתה ממני לעזור לה למנוע דברים כגון גירושים במשפחתה. בהמשך, כשהיא נאבקה מולי במשחק הגומיות, הוצע שכשרותי נמצאת איתי, היא לא מצליחה להרגיש שאני שותפה למשחק ולא רוצה לתת לי להתקרב. המפגש איתי מאיים עליה כי פה חושבים על דברים שקשה וכואב. כשרותי השפילה אותי והשתמשה כלפיי במילות גנאי, הוצע הפירוש: "את נהנית לשים אותי בתפקיד הדפוקה והאפס. את חושבת שאפשר לצאת מתפקיד הדפוקה?".
ההדגשה בפירושים הייתה על הכלת הרגשות דרך הבעה מילולית והצגת אפשרויות אחרות לחשיבה כדי שתתרחש טרנספורמציה נפשית. ההנחה היא שהאירוע המקורי של ההתחברות בין המטפל למטופל – זה בעל המשמעות הרגשית – אינו ניתן לידיעה בפני עצמו, אלא עליו לעבור טרנספורמציה לביטוי מילולי אצל שניהם. המטפל מעמיד את היכולת המנטלית שלו לרשות המטופל, כדי לבנות משמעות בתוך החוויה שהתרחשה במפגש. החומרים הסנסוריים והרגשיים הגולמיים שעוברים טרנספורמציה אצל המטפל מועברים למטופל באופן שניתן לחשוב ולתקשר אותם. כך יכול המטופל להצמיח חיות מנטלית משל עצמו.
ביון (Bion, 1967) כותב על חרדת המוות של התינוק: "את הפחד הזה התינוק לא יכול להכיל, והוא מתאמץ לנתק אותו מתוכו עם כל חלק האישיות שבו הוא מצוי, ולהשליך אותו לתוך האם". בהקשר זה, תפקידה של האם הוא "לקחת לתוכה, וכך לחוות את הפחד שהתינוק הולך למות" (שם). באמצעות הנפש שלה, יכולת ההכלה וה-reverie, האם חווה, מכילה ומעבדת את תחושת האימה ואת החלקים הבלתי מעובדים שהשליך לתוכה התינוק, ומחזירה לו אותם מעובדים, כך שהוא יכול לחזור ולהכניס אותם לתוכו בביטחון. לטענת ביון, זה מה שמאפשר גדילה נפשית והתפתחות של יכולת החשיבה.
בהתאם לתפיסה זו, המחשבה שעמדה בבסיס הפירושים שצוינו הייתה שרותי משתמשת במרחב הפנימי שלי כדרך להיפגש עם רכיבים בחוויה שלה שמאיימים עליה ואינם ניתנים להכלה. היא השליכה לתוכי חוויות לא מעובדות שהיה לה מושג מסוים עליהן אך היא לא יכלה לחשוב אותן, והמוכנות שלי להכיל אותן ולהחזירן אליה בצורה מעובדת היא שאפשרה לה לחשוב אותן. המילים הן ביטוי לייצוג החיבור שנוצר בין הרגשות, התחושות, התמונות, והתחושות הגופניות בהתרחשות בינינו. כך התאפשר לרותי לחשוב עליהן ולתקשר אותן בצורה מובנת ומחוברת, וכך התאפשר לה לגדול ולהתפתח.
סיכום
הטיפול ברותי מתאר שלבי התהוות של "אני" בתוך קשר טיפולי, המתפתח מעוּבָּר דיפוזי להוויה נפשית-פיזית בגוף קיים ומובחן, ולאחר מכן ליחידה אחת של "פסיכה-סומה" המאפשרת תפקוד מנטלי. בתקשורת בינינו, נענו מאי-תקשורת, לתקשורת אוטיסטית-מגעית, לאחר מכן לתקשורת קונקרטית, ולבסוף לתקשורת סימבולית.
הטיפול ברותי היה כרוך בהזדהות שלי, כמטפלת טרייה, עם תהליכי צמיחה וגדילה ראשוניים. הזדהות זו הביאה למעורבות רגשית עמוקה ולמגע עם פגיעות ותלות שהצריכו החזקה והכלה במסגרת הדרכה רציפה. בתהליך הגדילה שלה ושלי, העובדה שעברתי שלוש הדרכות אפשרה לי להיווכח שאין אמת מקצועית אחת וחד-משמעית. הבנתי שהעמדה המקצועית שלי כרוכה בבחירות מתמידות הנעשות מתוך הישענות על המטען המקצועי שרכשתי עד כה, וגיבושו לתוך פרספקטיבה שמתאימה לי. בעיני רוחי דמיינתי שלימודי הפסיכותרפיה ייצבו אותי בגישה תיאורטית ברורה, שתספק לי תשובות ברורות וודאיות, ותוביל אותי לדרך ה"אמיתית".
"כאנליטיקאים אנו חותרים לידע בסיסי וחד-משמעי. אנו רוצים תיאוריה מהימנה ומגובשת, שתדריך אותנו ותקל על החרדות שלנו כדי לעזור לנו בהכוונה עצמית. אך אנחנו, כמו הפציינטים שלנו, חייבים להיאבק עם פתרונות לא קלים. אנחנו יכולים וחייבים להמשיך לעשות בחירות טכניות, לתרגל ברגע מסוים דרך אחת ולא אחרת, ליצור חוקים מסוימים לעצמנו ולפציינטים שלנו, להאמין בכמה דברים ולא באחרים. אבל אנחנו חייבים לקבל את העובדה שבחירות אלו משקפות את הסובייקטיביות שלנו. הן אישיות, משקפות ערכים מוסריים ומחויבויות, ואינן רק טכניות או תיאורטיות" (Aron, 1999).
המפגש עם בית הספר לפסיכותרפיה הבהיר לי מהר מאוד את העובדה, שאצטרך לעשות דרך ארוכה וקשה בעיצוב דרכי כמטפלת. הבנתי שלא בתהליך הלמידה בלבד תיוולד יכולתי כמטפלת, אלא זהו תהליך פעיל של התלבטויות, בחירות ובדיקות עם עצמי בשילוב נטיותיי וחוויותיי האישיות עם המטופלים.
* תודה לבועז שלגי על הערותיו
מקורות
ויניקוט ד' (2010). התפקוד המנטלי ויחסו לפסיכה-סומה. בתוך ע' ברמן. (עורך). עצמי אמיתי עצמי כוזב (עמ' 91-78). תל אביב: עם עובד. (נדפס לראשונה בשנת 1949).
ויניקוט ד' (2010). התיאוריה של יחסי הורה-תינוק. בתוך ע' ברמן (עורך). עצמי אמיתי עצמי כוזב (עמ' 197-180). תל אביב: עם עובד. (נדפס לראשונה בשנת 1960).
טסטין, פ' (1994). מצבים אוטיסטיים אצל ילדים. (א' ברגשטיין וח' אהרוני (מתרגמים)) .תל אביב: איתאב. (נדפס לראשונה בשנת 1981).
מנוני, מ' (1993). הילד, "מחלתו" והאחרים. (ע' בסוק (מתרגם)). תל אביב: עם עובד. (נדפס לראשונה בשנת 1974).
קליינהאוז, מ', וסלע, פ' (1987). היפנוזה: מדריך בסיסי. תל אביב: אוניברסיטת תל אביב.
Aron, L. (1999). Clinical choices and the relational matrix. Psychoanalytic Dialogues, 9(1), 1-29.
Bion, W.R. (1967). Second thoughts. London: Karnac.
