השדה והזוג הטיפולי
על ספרו של אנטונינו פרו
מאת אביאל אורן
סקירה והרהורים בעקבות קריאת הספר "טכניקה בטיפול בילדים - הפסיכואנליטיקאי והילד: המפגש והשדה הרגשי" מאת אנטונינו פרו, שיצא ב-2011 בהוצאת תולעת ספרים. תרגום: סיון תדמור
בסקירה זו אנסה לתאר את הנקודות העיקריות אותן פורס הפסיכואנליטיקאי האיטלקי ד"ר אנטונינו פרו בספרו הראשון "טכניקה בטיפול בילדים". הספר פורסם לראשונה ב-1992 ויצא לאור זה מכבר בשפה העברית (פרו, 2011). הספר עוסק בעיקר בטיפול בילדים, אולם הטכניקה והתפיסה המתוארות בו רלבנטיות בה במידה למטפלים אשר עובדים עם מבוגרים בלבד. לספר מצורפת 'אחרית דבר' פרי עטה של דורית קבילי, אשר מסייעת עד מאוד להבין את הרקע והגישה הכללית של פרו, ו'אחרית דבר' נוספת שנכתבה על ידי סוזנה וולקוביץ, אשר חולקת עמנו את חוויית הקריאה והעריכה שלה את הספר.
פרו מציע לנו נקודת מבט התייחסותית על המתרחש בשעה הטיפולית מבחינה תיאורטית ומבחינת הטכניקה; אולם הפער המשמעותי בין ההתייחסותיות של פרו, האיטלקי, לבין ההתייחסותיות אשר התפתחה בצפון אמריקה גרם לי לתחושה מתמדת של הפתעה במהלך קריאת הספר: ציפיתי לכתיבה ונקודת מבט טיפולית אחת, וזכיתי והועשרתי בנקודת מבט שונה למדי. הספר משלב היטב בין תיאוריה לבין דוגמאות קליניות לטיפול בילדים; בדוגמאות הקליניות מתבטא גם הפער המשמעותי ביותר בין הגישה ההתייחסותית שהתפתחה בצפון אמריקה לבין הגישה של פרו: למיטב הכרתי הדוגמאות לא כוללות ולו וינייטה אחת שבה פרו מספר על משחק עם המטופל, במובן של טיפול במשחק (play therapy).
בדומה לביון ובהמשך לו, פרו סבור כי התפקיד שלנו כמטפלים הוא לסייע לצמיחה ולגדילה הנפשית של המטופל, ולאפשר אותן. על פי ביון, צמיחה נפשית מתרחשת כאשר המטופל מתמודד עם תסכול, ומצליח להתמיר את התסכול למחשבה, באמצעות 'מנגנון לחשיבת מחשבות' (ביון, 1962; סימינגטון וסימינגטון, 1996). במושגיו של ביון, בתהליך זה רכיבי בטא גולמיים וחושיים עוברים תהליך של 'אלפא-בתיזציה' והופכים לדימויים, מחשבות וחלומות באמצעות פונקציית האלפא (סימינגטון וסימינגטון, 1996; פרו, 2011). במידה והמטופל אינו מסוגל להתמודד עם התסכול, הוא מרוקן ומשליך אותו כלפי חוץ, וכתוצאה מכך מתעוררות חרדות רודפניות (ביון, 1962). פרו ממליץ לנו לאמץ את נקודת המבט של המטופל, לשהות עמה באחדות, ובאמצעות פרשנות בלתי רוויה לסייע למטופל לחשוב את נקודת המבט הזו באופן רגיש ומותאם, אשר מאפשר לו לצמוח ולגדול מתוך ההתמודדות. 'להיות באחדות' עם המטופל אינו משימה קלה מבחינה רגשית, שכן היא דורשת להוות מכל פתוח, זמין ומקבל לחרדות וחומרי נפש גולמיים וראשוניים, העלולים לעורר רמת חרדה גבוהה בקרב המטפל.
מונחים מרכזיים נוספים אותם מציג פרו הינם ה'שדה הבי-פרסונלי' וה'מצרף הפונקציונאלי' (או לחילופין: 'הולוגרמה רגשית' כפי שמציינת העורכת המדעית דורית קבילי באחרית הדבר לספר). מונח ה'שדה הבי פרסונלי' פותח על ידי בני הזוג ברנג'ר, ומשמעותו היא שהמטפל והמטופל יוצרים שדה משותף, אשר מכיל ומקיף את כלל האלמנטים של המערך הטיפולי. הן המטופל והן המטפל פועלים ומשפיעים על השדה ומבנים אותו באופן מתמשך ורציף, ובמובן זה השדה הנו מונח התייחסותי (פרו, 2011). בני הזוג ברנג'ר טוענים כי מדי פעם בפעם, בתזמון נכון, על האנליטיקאי להרחיק את עצמו מהשדה, לאמץ 'נקודת מבט שנייה' ולהעניק פרשנות אשר תסייע לצמיחה הנפשית של המטופל ותאפשר לזוג הטיפולי להמשיך ולקיים את השדה אותו יצרו (קבילי,2011).
על ידי השימוש במושג ה'שדה', פרו מבהיר שמושא ההתבוננות שלו הוא הזוג הטיפולי והשדה שהוא יוצר, ולא המטופל כיחידה אוטונומית ונפרדת מהמטפל. בהתאם לכך, התנגדות היא התנגדות של הזוג, צמיחה היא צמיחה של הזוג, פתולוגיה היא פתולוגיה של הזוג, וכן הלאה. לתפיסתו של פרו ישנה "רק אנליזה אחת" למבוגרים וילדים, וכי ההבדל העיקרי הוא באופן בו המטופל הילד מתקשר, מאותת ומבטא את ה'שדה הבי-פרסונלי' ביחס למטופל המבוגר.
אף על פי שפרו מאמץ את מושג השדה ומפתח אותו, גישתו הטיפולית נוגדת את הצעתן של פרשנויות "חזקות", תקיפות והחלטיות מתוך 'מבט שני' כפי שמציעים בני הזוג ברנג'ר. פרו מסביר כי הצמיחה והאפקט התרפויטי של הטיפול נובעים לאו דווקא מהתוכן של הפרשנויות, אלא בעיקר מכך שהמטופל מפנים את פונקציית האלפא של המטפל. על פי פרו, מתוך השדה הטיפולי נוצרים 'מצרפים פונקציונאליים' אשר משקפים ומגלמים בתוכם את המצב הרגשי של בני הזוג הטיפולי. 'מצרף פונקציונאלי' יכול להתבטא בציור, במשחק, בסיפור, בדמויות וכדומה. נראה שישנו דמיון וחפיפה מסוימת בין מונח זה למושג ה'שלישי האנליטי' של אוגדן (Ogden, 1994). בדמיוני, הדבר דומה לשדה רוטט של אנרגיה, אשר בקוטב אחד שלו נמצא המטפל ובקוטב השני המטופל, כאשר מדי פעם בפעם האנרגיה לובשת דמות, כמעין צורה של ענן, או פיה העולה מן המים. האופן בו הענן 'תופס' צורה מסוימת, ולאחר מכן משתנה ומתמוסס (או בשפתו של פרו: ההיווצרות של ה'מצרף הפונקציונאלי') תואם את התנועה PS-D אותה מתאר ביון: התנועה משלל חלקיקים לעובדה נבחרת, מפרה-קונספציה לקונספציה, וחוזר חלילה (ביון, 1962; סימינגטון וסימינגטון, 1996; פרו, 2011).
תפקידו של האנליטיקאי אליבא דפרו אינו "לפענח" את צפונות נפשו של המטופל, אלא להציע פרשנות "חלשה" ובלתי רוויה, המאפשרת ומותירה מרחב למטופל להגיב ולבנות את המשמעות באופן משותף עם המטפל. מתוך ההבניה המשותפת, המטופל רוכש ומעשיר את יכולתו 'לחשוב מחשבות', להרגיש ולהעניק משמעות לחייו. על פי מודל זה, ישנה חשיבות רבה לכך שהמטפל יציע פרשנויות רגישות ומותאמות שאותן המטופל יוכל לקבל, 'לעכל' ולהתמיר. כאמור, הדבר מתאפשר על ידי כך שהמטפל נמצא באחדות עם המטופל.
ההתייחסותיות של פרו מתבטאת אם כן בתפיסת הטיפול כשדה ובמבט מתמיד על מערכת היחסים בין המטפל למטופל; אולם לצד נקודת המבט ההתייחסותית שהוא מציע, הוא גם מתריע כי אל לנו להזניח נקודות מבט נוספות, כגון נקודת המבט ההיסטורית, התייחסות לפנטזיות לא מודעות, העברה וכדומה. למעשה, לטענתו, במהלך הטיפול עלינו לנוע באופן דיאלקטי בין נקודות המבט השונות האפשריות. במובן זה, ההעברות השונות, ו/או העמדה הסכיזו-פרנואידית, נחוות בתוך השדה ומעניקות לו משמעות. אחרת, הטיפול הופך ל"מערכת יחסים אשר סובבת סביב עצמה" (פרו 2011, עמ' 35). אם להשתמש שוב בדימוי של שדה אנרגיה, ההעברה והחוויה הסכיזו-פרנואידית הן המספקות את ה"דלק" או "מנוע" אשר מאפשר לשדה לפעול. דהיינו, המטופל מפתח העברה ביחס למטפל (ולהפך), אך ההעברה מקבלת משמעות ייחודית, חדשה ובלתי מוכרת בתוך הזוג הטיפולי הספציפי.
פרו מקדיש שני פרקים לסקירה בסיסית של החשיבה התיאורטית שלו, ומרבית הפרקים הנותרים עוסקים ביישום של חשיבה זו בפרקטיקה הקלינית. חלק הארי של הספר עוסק באופן בו משחק, ציורים, חלומות ודמויות מהווים 'מצרפים פונקציונאליים'. מבחינתו של פרו, כל אלו הם דרכי תקשורת באמצעותם הילד המטופל מספר, מאותת, חולק ומבנה את השדה הרגשי עם המטפל. כך, פרו אינו מנסה לפענח את משמעות הציור של הילד, אלא מתייחס אליו כ'מצרף פונקציונאלי' אשר מייצג את האופן בו הילד תופס את המתרחש בשדה הטיפולי, את המטפל ואת הסוגיה עמה מתמודד הזוג הטיפולי בהווה. כפי שניתן להבין, פרו יוצר עם מטופליו מערכת יחסים 'הדדית אך לא סימטרית', כאשר הוא מציע מטאפורה של המטפל כקברניט הספינה, ושל המטופל כהגאי (קבילי, 2011).
הכתיבה של פרו משופעת בדוגמאות קליניות. ניתן רק להתרשם ולהוקיר את הכנות והחשיפה בכתיבתו של פרו, אשר מספק לנו דוגמאות בהן הוא מצליח ליישם את תפיסתו הטיפולית, לצדן של דוגמאות בהן הוא כושל בכך במידת מה. פרו מכניס אותנו כקוראים לקליניקה שלו, ובמהלך הקריאה חוויתי בצורה חיה ורוטטת את השדה ואת ההתמודדות המתמדת של הזוג הטיפולי עם הניסיון להבנות משמעות ולהתמיר תסכול, כאב וחרדה למחשבה. באמצעות דוגמאות מעבודתו הקלינית מציג פרו תהליך של הבניה, התמרה ועיכול נפשיים הכרוכים בהבנה, רגישות ואמפתיה במובן העמוק של המילה.
אוגדן (2005), מציין כי הכתיבה והקריאה האנליטית הינם תהליכים המשלבים תוכן וחוויה. אנו קוראים על התיאוריה, ובו בזמן חווים אותה: חוויית הקריאה "פועלת" עלינו. במהלך הקריאה בספר חשתי באופן חי ורוטט את נקודת המבט אותה מציע לנו פרו. לפרקים, לאור ניסיוני המועט יחסית והעובדה כי אני נמצא בראשית דרכי כמטפל, חוויתי איום וחרדה, שכן הטכניקה הטיפולית של פרו לטיפול בילדים שונה משמעותית מהטכניקה שאותה אני מכיר ומיישם, המערבת משחק פעיל יותר עם המטופלים. מאידך, חשתי כי פרו מציע ומאפשר, לא כופה. לתחושתי, המונחים התיאורטיים בספר הינם מעומעמים, מעורפלים מעט ובלתי רוויים – לא על מנת לאיים או לבלבל, אלא במטרה להותיר לנו מקום כקוראים, לתרום לשדה את תרומתנו והבנתנו. כך, לצד התסכול חוויתי גם תהליך של התגבשות ההבנה, התמוססות ההתנגדות ואת צמיחת היכולת להתגבר "יחד עם פרו", על התנגדויות אשר עלו בי במהלך הקריאה.
הטכניקה הטיפולית שאותה מציג פרו בספר שמה דגש על שיחה ופרשנות מילולית, לצדן של פונקציות נפשיות כגון הכלה ו-reverie. להבנתי, במהלך השעה הטיפולית פרו 'מלווה' בדיאלוג ופרשנות את המשחק, הציור והדיבור של הילד המטופל, תוך ניסיון קודם כל להרגיש ו'לחשוב' את המתרחש בשדה הטיפולי, ולאחר מכן גם לבטאו במילים. מעבר לכך, פרו מסביר כי לעתים שינוי בעמדה הפנימית של המטפל מספיק על מנת לחולל שינוי והתמרה במטופל, גם מבלי התיווך של פרשנות פעילה.
בניגוד למטפלים רבים בילדים, השואבים רבות מויניקוט, פרו מתבסס כאמור בעיקר על כתיבתו וגישתו הטיפולית של ביון. כך למשל פרנקל, אנליטיקאי התייחסותי מארצות הברית, מציג גישה התייחסותית לטיפול בילדים אשר ניתן למצות במשפט השייקספירי: "the play is the thing" (Frankel, 1998). פרנקל מציע לנו לשחק עם הילד את הדרמה הפנימית שלו, להעניק בכך הכרה למצבי העצמי השונים שלו ולאפשר לו לבצע אינטגרציה שלהם בשדה התייחסותי יחיד אל מול המטפל. לדוגמה, פרנקל מתאר דוגמה קלינית בה הילד שיחק אריה זועם, והוא שיחק חיה מפוחדת, כאשר הם התחלפו מדי פעם בפעם בתפקידים. באופן זה, פרנקל טוען כי אפשר לילד לקבל הכרה ולבצע אינטגרציה למצב עצמי תוקפני ולמצב עצמי חלש-קורבני (Frankel, 1998). אני מתקשה לראות את פרו נוקט בדרך פעולה זו. בדומה לכך, מיטשל (2000) מתאר פגישה עם מטופלת אשר הפעילה עליו לחץ רב ודרשה לדעת כיצד היה מתייחס אליה אם הוא לא היה מטפל שלה. מיטשל ענה כי "אם זה לא היה קשר אנליטי... והיית מדברת אליי באופן הזה, ולא הייתי האנליטיקאי שלך, כנראה הייתי אומר 'לכי תזדייני!' אבל אני כן האנליטיקאי שלך" (מיטשל, 2000, עמ' 185-186, הדגשות במקור). בעוד בדוגמאות של פרנקל ומיטשל ניכרת הגישה הפעילה והמשחקית של המטפלים, אשר משחקים ונוטלים תפקיד פעיל בדרמה הפנימית של המטופל, אני סבור כי במצבים דומים פרו היה 'חושב' את נקודת המבט של המטופל, מאמץ אותה ומדבר אותה, אך לא "פועל אותה".
נראה אם כן כי בעוד שמיטשל ופרנקל מציעים לנו גישה התייחסותית המתמקדת בפעולה הטיפולית, פרו מציע לנו גישה התייחסותית המתמקדת בחשיבה, reverie ורפלקטיביות. עם זאת, בשני המקרים מדובר בגישות אשר שמות את הדגש על האופן בו תמות ופנטזיות לא מודעות מהמישור התוך-אישי (של המטופל והמטפל) מתגלמות במישור הבין-אישי, עוברות התמרה ושינוי באמצעות מערכת היחסים בין המטפל למטופל ומופנמות מחדש. כמו כן, אין מדובר כמובן בחלוקה דיכוטומית, וגם פרו אינו מושך ידו מפעולות, כפי שמתבטא בדוגמה קלינית שבה פרו מתאר כיצד התמודד עם ילד שהתרוצץ בחדר הטיפול וזרע כאוס, על ידי כך שצייר גדר על דף נייר. עם זאת, פרו רואה בתגובתו מעין acting out, ונראה שהוא מרגיש שהיא הייתה אמנם מתאימה למקרה הספציפי, אך רחוקה מלשקף טכניקה טיפולית מקובלת (פרו, 2011, עמ' 64-65).
קטונתי מלהכריע בין שתי הגישות, ואף איני סבור כי יש בכך צורך. מבחינתי, כמי שהגישה המציעה משחק עם מטופלים צעירים היא אינטואיטיבית יותר עבורו, הטכניקה המתוארת בספרו של פרו פותחת מרחב חדש של אפשרויות טיפוליות שהפכו את הקריאה בו למתגמלת.
מקורות
ביון, ר. ו. (1962). ללמוד מן הניסיון. תרגום: דנה רופין, תולעת ספרים, תל אביב.
מיטשל, א. ס. (2000). התייחסותיות- מהיקשרות לאינטר-סובייקטיביות. תרגום: עמית פכלר, תולעת ספרים, תל אביב.
סימינגטון, ג. וסימינגטון, נ. (1996). החשיבה הקלינית של וילפרד ביון. תרגום: אורית זילברשטיין, תולעת ספרים, תל אביב.
פרו, א. (2011 [1992]). טכניקה בטיפול בילדים-הפסיכואנליטיקאי והילד: המפגש והשדה הרגשי. תרגום: סיון תדמור, תולעת ספרים, תל אביב.
קבילי, ד. (2011). אחרית דבר: להפליג עם ד"ר אנטונינו פרו. בתוך: טכניקה בטיפול בילדים-הפסיכואנליטיקאי והילד: המפגש והשדה הרגשי. תרגום: סיון תדמור, תולעת ספרים, תל אביב.
Frankel, J.B. (1998). The Play's the Thing: How the Essential Processes of Therapy Are Seen Most in Child Therapy Psychoanal. Dial., 8:149-182.
Ogden, T.H. (1994). The Analytic Third: Working with Intersubjective Clinical Facts.
Int. J. Psycho-Anal., 75:3-19.
Ogden, T.H. (2005). On psychoanalytic writing. Int. J. Psycho-Anal., 86:15-29.
