פסיכולוגיה עברית

×Irina Lemeshinsky
Uma © Irina Lemeshinsky
זכור אותי
 

מאמרים

הברית הטיפולית ומקומה של הגמישות והיצירתיות בעבודה עם מתבגרים ומבוגרים נפגעי תקיפה מינית

בסיטואציה הטראומטית של הפגיעה המינית, מובנית בעייתיות אשר נוגעת בגבולות ובשימוש לרעה של הגמישות. המאמר יעסוק בהיבטים הקשורים בהתהוותה של הברית הטיפולית הייחודית לנפגעי לתקיפה מינית, ביצירתיות ובגמישות הנדרשת מן המטפל כדי לאפשר תהליכים כמו מעבר מהתאמה אקטיבית טוטאלית לדה-התאמה או העזה להאזין ולהגיב לצרכים הייחודיים של המטופל.

מתפרסם מ 19/2/2008 | 16,118 צפיות

תגיות: |

הברית הטיפולית ומקומה של הגמישות והיצירתיות בעבודה עם מתבגרים ומבוגרים נפגעי תקיפה מינית[1]

©נעמה בר-שדה, פסיכולוגית קלינית בכירה

 

"אם תַראו לי תינוק, תַראו לי בוודאי גם מישהי מטפלת בתינוק, או לפחות עֶגלת תינוק שעיניים של מישהו נעוצות בה ואוזניים קשובות אליה. מה שאנו רואים הוא זוג טיפולי" (1947, עמ'' 88).

באמירה מפורסמת זו ובתיאור משחק ה-spatula, ויניקוט מדגיש את ההדדיות שבזוג אם-תינוק. האם אינה נותנת אוכל לתינוק אלא מקבלת מן התינוק הזדמנות להאכיל אותו. אם כך, השימוש בָּאובייקט מתאפשר באמצעות החוויה של "ידיעה משותפת".

אינטראקציה דומה מתרחשת בטיפול. כאשר מדובר במתבגרים, יש קושי ביצירת הזוג הטיפולי. ההיתכנות של הטיפול נתונה לחסדי רצונו המשתנה של המתבגר, או נכון יותר לחסדי היציבות הנפשית שלו. ככל שיהיה מבולבל וכאוטי יותר, כך יקשה לקבל את ההתחייבות שלו להיות בְּטיפול.

המצב הופך למורכב עוד יותר, כאשר מדובר במתבגרים שהם גם נפגעי תקיפה מינית. המטופל בא אל היחסים הטיפוליים בלב מלא חשדות וספקות, ועם הרגשה שאין ביטחון בעולם. הוא מתחיל את הטיפול עם יותר פחד ומתח מאשר מטופלים אחרים. חוויות החיים הטראומטיות העלו את המודעות שלו למצבי סכנה, והפכו אותו לרגיש במצבים של קשר אינטימי.

בעבודה עם מתבגרים אלה, האמביוולנציה סביב תלות-עצמאות מועצמת, ומשליכה על הקושי ביצירת הברית הטיפולית. הקשר מאופיין בהתנדנדות בין ביטוי של צרכי תלות עמוקים לפחד מהם, ולהתנהגות עצמאית עד כדי בוטות ניתוקית. הדילמה של המטפל והמטופל כאחת, היא עד כמה להתקרב או להתרחק, לשמור על גבולות ולתת אמון.

האינטראקציה בין המטלות ההתפתחותיות האופייניות לָגיל, לבין ההשלכות הנובעות מן הטראומה, באה לידי ביטוי באופנים מגוונים. מתפתח לעיתים משבר נאמנויות, אשר מסכן את קיומו של הטיפול. יש והמטופל חש אשמה, וצורך בנקמה אשר מהול בקנאה. הוא חסר-סובלנות לְתסכול וזקוק לסיפוק מיידי של צרכיו. הוא גם פגיע נרציסטית נוכח אפשרות של נטישת הפוגע, או כל דמות שמסמלת אותו.

כשמדובר בגילוי עריות, או בחוויות-העדר הורים אחרות, אימת הנטישה גוברת. כל חוויה של התעללות הינה גם אות לכך שאחד ההורים נכשל בתפקידו כמגן.

ההזדקקות הנואשת לקשר, עלולה להקשות על הברית הטיפולית, להפוך את הציפיות לדרשניות ולחונקות, ולהשאיר את המטפל בתחושה שהוא לעולם "לא יהיה מספיק": לא מספיק מבין, לא מספיק אמפתי, לא מספיק קולע, ולא מספיק יודע. פשוט לא מספיק.

וכאילו המצב אינו מסובך דיו, תיאורטיקנים שונים מסבים את תשומת הלב לכך, שברית טיפולית יש לכרות לא רק עם המטופל הנראֶה, אלא עם "דמויות" נוספות שהן חלק בלתי נפרד ממנו.

אפשר לדמות, אם כן, שבחדר הטיפול יושבות יותר משתי דמויות, ביניהן נרקמת ברית טיפולית.

יש האומרים כי מדובר בשלוש דמויות: המטופל, הדמות המופנמת שלו והמטפל (דייויס ופרולי, 1994). אחרים מזהים את שלושת הדמויות כַּקורבן, המתעלל, והמציל האומניפוטנטי האידיאלי (מאייר, 1993) ואילו גאבארד (1992) מוסיף את האם הנעדרת כדמות רביעית.

המטופל חווה עצמו באמצעות כל הדמויות, והמטפל אמור להיות קשוב לכך. המטפל והמטופל יפתו האחד את השני כחלק מן התהליך של הקשר האינטימי. שניהם ימָצאו עסוקים במידה זו או אחרת של מודעות, בטבע ההתעללות ובהבדלים בין פיתוי ממאיר למיטיב.

האינטראקציה שנוצרת בין הדמויות היא ייחודית, ובעלת גוונים שונים ומשתנים. כאשר השימוש בהגנות הניתוקיות (הדיסוציאטיביות) שכיח, המטפל והמטופל מיטלטלים מדמות מופנמת אחת לשנייה, כשהמגע ביניהן רופף עד לא קיים.

ידוע, כי רבים משורדי הפגיעה המינית בונים בשקדנות הגנתית חזות של עצמי מתפקד, מסתגל, ומשתייך, אשר נבנה סביב גרעין של ילד חבול ונטוש.

ניתן לכנות את הפיצול בשמות שונים: "עצמי כוזב"  (false self ) ו"עצמי אמיתי" (true self) (ויניקוט), "עצמי סכיזואידי" (“schizoid self”) (פרברן (1940), או כפי שדיוויס ופרולי (1992) קוראות לו "עצמי בוגר" (adult-self), ו"עצמי ילדי" (child-self).

תפקידו של "העצמי הבוגר" לאפשר לשורד להתמודד עם העולם בהצלחה יחסית, ובו זמנית להגן ולשמר את הילד הפגוע (הוא ה"עצמי הילדי"), אשר מחפש עדיין הכרה, תיקוף ופיצוי.

בְּחלוקה סימבולית זו, דייוויס ופרולי מבקשות להמחיש, שטיפול בנפגעי תקיפה מינית הינו במהותו טיפול לשניים. טיפול עבור "המבוגר שנאבק להצליח, להשתייך, לקבל הכרה, ולבסוף לשכוח ; וטיפול עבור הילד, אשר ככל שהתהליך הטיפולי מתקדם, הוא מתאמץ להיזכר ולמצוא בתוכו קול אשר עמו ישמיע את הזעם שלו על העולם".

"העצמי-הילדי" המנותק הוא בעל מבנה אגו שונה, מערכת הגנות פרימיטיבית ורגישה יותר וסדרת זיכרונות מלאה וטעונה יותר, אשר הופכים למאגר עבור רגשות האשם, הבושה, והזעם המציף.

כשמדובר בטיפול במתבגרים, אשר האני המבוגר שלהם טרם התפתח דיו, ניתן להתייחס לַחלקים המתפקדים והבוגרים של המתבגר, כמייצגים את ה"עצמי המבוגר".

בקרב השורדים קיים לעיתים מאבק איתנים בין שני החלקים, כיוון שה"עצמי הילדי" חש שהמבוגר "מוכר" עצמו על ידי כך שהוא ממשיך חייו כמבוגר.

ריבה ניסחה הרגשה זאת בצורה מדויקת "אני מרגישה זונה כשאני הולכת לעבודה ונאלצת לעשות דברים שאני לא מאמינה בהם או לא אוהבת אותם."

להימנות על המבוגרים אשר בגדו בה, זו עבורה הבגידה האולטימטיבית בָּ"עצמי הילדי" המיוסר שלה. בַּבריחה שלה מכל עיסוק שיזהה אותה עם עולם המבוגרים הבוגדני, היא שומרת על זיקה מתמדת עם ה"עצמי הילדי" והטראומה שחווה.

כשהיא מגיחה מידי פעם לעולם המבוגרים-דרך ניסיון למצוא עבודה או מפגש עם בן הזוג, ה"עצמי הילדי" הקנאי, לוחם את מלחמת הקיום שלו. בְּשיטות שהפנים מן ההורה המתעלל, הוא לא ייתן ל"עצמי המבוגר", או בשפה שלנו בחדר "לחלקים המחוברים לחיים" לחיות. וכך היא עוצרת את הפעילות הבוגרת, ופוגעת בעצמה בכל אחת מן הדרכים ההרסניות המוכרות לה.

יש לתת את הדעת לכך, ש"העצמי המבוגר" הוא זה שפנה לטיפול, בחר במטפל, ובַּמטרות הטיפוליות. זו אינה בחירתו של "העצמי הילדי", וגם לא מטרותיו. הוא עוין לחלק המבוגר שנחווה כבוגדני, ונשמר מאוד מלתת אמון במטפל. כדי שיעז לתת לעצמו ביטוי, הוא נזקק להוכחות חוזרות ונשנות, שהפעם הוא ניצב מול מבוגר "אחר", כזה שניתן להסתכן ולתת בו אמון. גמיש ויצירתי דיו, כדי שיוכל להתאים עצמו לחלקים הילדיים והבוגרים כאחת.

זה המקום להאיר אודות תפקידו של המבוגר בחיי הנפגע מינית. על אף שלא תמיד המבוגר הוא הפוגע הישיר, לעיתים קרובות הוא גם הפוגע. ככל שיהיה מנוכר, מכחיש, ומשתף פעולה פאסיבי, כך הקורבן יחווה טראומה כפולה ופגיעתו תגדל.

כאשר מדובר בפגיעות של גילוי עריות, גם אם הן פגיעות בין אחאים (57% מכלל הפגיעות המיניות (בר-שדה, 2006), תגובת המבוגרים היא קריטית. ישנם אלה שלא רואים, ויש אחרים שרואים אך לא מֵגִנים - דוגמת אמה של גל, אשר אפשרה לבן זוגה לגעת מינית בבתה בנוכחותה, פעם אחר פעם.

כשהפגיעות הן מחוץ למשפחה, הפוגעים לעיתים מוכרים, וההורים מנסים להשקיט את הסיפור, כיוון ש"לא נעים" לפגוע בְמשפחות הפוגעים או בפוגע עצמו.

גם כשמדובר בפגיעות של זרים מזדמנים, הנפגע לא חווה את הוריו כמגוננים בהכרח. יש והם מאשימים אותו "אמרתי לך לא ללכת לשם!" או מסרבים להגיש תלונה במשטרה מחמת הבושה.

כשהם כן פונים לעזרת החוק, אבל מחמיצים את הרגישויות של הילד הייחודי שלהם, עדיין יתכן שהקורבן יֶחֱווה סביבה שאינה מחזיקה (holding environment) ( ויניקוט, 1960) או מכילה (ביון, (1962, או יחווה "לקוי יסודי" (basic fault) מעצם הפגיעה בגיבוש העצמי (באלינט,(1968 .

 

בשלב של בניית הברית הטיפולית, כאשר עדיין לא נרקמה היסטוריה משותפת לזוג הטיפולי, המטופל שנפגע מינית תופס לעיתים את השקט של המטפל כהוכחה לאדישותו, לחוסר נגישותו ולדחייתו. הוא חווה למעשה תחושה של אי-קיום (,(nonbeing המתבטאת בְריקנות מלנכולית או בתחושת-מוות, שבאה בעקבות ההיזכרות בחוויה של היעדרות האם. אֵם זו לא עצרה את גילוי העריות, ולא עזרה בָּאינטגרציה של הרגשות המציפים לכדי בניית תחושה של עצמי קוהיסיבי.

לעיתים, התקווה הלא-מודעת של נפגעות גילוי עריות היא לחוות את האיחוד עם האם הטובה שהחמיצו בילדותן, כך שתוכלנה לעמוד מול ההשפעה המכאיבה של התעללות האב, תוכלנה לעשות אינטגרציה שלה ולהמשיך בחייהן.

גבארד (1989) מקצין וטוען, כי אובייקט פוגע עדיף על פני אובייקט נעדר.

רונה מחזקת את דבריו. למרות פגיעתו הקשה ביותר של אביה, היעדרותה של אמה נחווית אצלה כטראומטית יותר, והיא נושאת עיניה לזיכרון או לידיעה מרפאים, המורים על כך שאמה לא ידעה ולא זנחה, "אני רק רוצה לראות את מבט עיניה, לדעת אם ידעה" (בר-שדה, 2006).

 

בדרך כלל המטפל אינו נשאר אדיש להתחבטויות, לכאב, למצוקה ולמשאלות אשר באים לידי ביטוי במהלך השלב של כינון הברית הטיפולית. ברגעים אלו יש והוא נזקק ליצירתיות שבתוכו, אשר בתנאים מסוימים עלולה להוביל לחציית גבולות המסגרת הטיפולית (setting), כפי שארע לפרנצי.

לאחר שפרויד נטש את תיאורית הפיתוי ועבר לתיאורית המשאלות והפנטזיות האדיפאליות, פרנצי, שהיה בטוח כי הדגש על תפקיד הפנטזיה אינו נכון, הטיח לָקלחת הפסיכואנליטית את האמירה החד משמעית, כי מדובר בפגיעה מינית ממשית. כתוצאה מכך, טען, המטפל צריך לספק לנפגעים את האהבה שההורים נכשלו לתת (פרנצי, 1933). הוא תירגם צורך זה בצורה קונקרטית, והברית הטיפולית שנבנתה עם מטופלותיו, כללה כידוע סימולציה מלאה לקשר ההורי. הוא נהג לחבק ולנשק את המטופלות, כאילו היה "אֵם אוהבת שמוותרת על נוחותה שלה, וממלאת את משאלות המטופל והאימפולסים שלו בכל דרך אפשרית" (Grubrich-Simitis, 1986, p. 272, 1986, p. 272).

פרנצי תפס את המטופל כקורבן וכילד, אשר חסרה לו אהבה הורית, ולכן חשב שהמטפל צריך לאהוב אותו כהורה. אולם נראה, כי גישתו גם צמחה מתוך הצורך הנואש שלו עצמו באהבה. הוא גדל למשפחה מרובת ילדים, לאם קשה ועסוקה ולאב לא נגיש. ההזדהות שלו עם המטופלים אשר חוו טראומה על ידי הוריהם, הביאה לבלבול בין הצרכים שלו לאלו של המטופל. הוא קיווה כנראה לווסת את ההערכה העצמית שלו באמצעותם, עד כדי הקצנה שהתבטאה בכך שאִפשר לארבע מטופלות לתת לו אנליזה הדדית.

אין ספק, שתרומתו של פרנצי לתחום של הטיפול בטראומה המינית, היא בעלת ערך שלא יסולא ומגולמת במאמרו היפהפה "בלבול השפות בין המבוגרים לילד: שפת הרוך ושפת התשוקה" (פרנצי, 1933). אולם המטופלות שילמו מחיר יקר בגין אפיונה של ברית טיפולית זו.

במצבים כאלה אמורה להישאל השאלה האם משמעות הברית הטיפולית היא נתינת תשומת לב ומסירות, שהיו חסרים למטופל במקור, או שמא כאשר המטפל הופך למטרה קבועה לפגיעה ולדרשנות הרסנית ויכול למצוא עצמו בעמדה של כניעה מזוכיסטית מול המטופל, הם לא נמצאים עוד בשדה של הברית הטיפולית אלא בָּמקום של הגילום מחדש (reenactment).[2]

כבר בתחילת הטיפול ניתן לפגוש לעיתים קרובות את החלק המתעלל בתוך הפרסונה של הילד, כיוון שההזדהות עם החלק המתעלל של ההורה, הינה הישרדותית. הוא הופך בכך את הטראומה הפאסיבית לאקטיבית, ונותן לָעולם סיבה טובה לכעוס עליו. עתה הוא רואה עצמו אחראי להתעללות שלו (דייויס ופרולי, 1992). אולם לצד ההזדהות הוא נאבק עם הכוחות הסאדיסטיים, מעבד את חוויות הזעם הרצחני וחלומות הנקמה, ומתמודד עם חוסר האונים הממית והפחד מיחסי הזיקה (attachment).

 

ברגעים אלו יכולתו של המטפל לגייס גמישות ויצירתיות מבוקרות הינה קריטית.

התנהלות ספונטאנית של הטיפול, תאפשר זרימה בְנתיבים בלתי צפויים, גורס יאלום (2002). המטפל אמור לשאוף ליצור "טיפול חדש לכל מטופל ומטופל", ולהימנע לארוז את הטיפול ב"חבילה אחידה" (עמ'' 52).

כיוון שהחשיבה של הנפגעים (וגם הפוגעים) היא חשיבה אידיוסינקרטית, לא-רציונאלית ולפעמים כמעט פסיכוטית, היא מחייבת מהמטפל התייחסות ייחודית והקשבה ביוניאנית: "השלך את זיכרונך, היפטר מזמן עתיד של תשוקתך; שכח את שני הדברים, גם את מה שידעת וגם את מה שאתה חפץ בו, כדי לפנות מקום לרעיון חדש. מחשבה, רעיון לא הגוי, מרחפים להם בחלל החדר ומחפשים בית. אולי מצוי בין הללו רעיון משלך שנראה עולה מתוכך, או רעיון שבא מבחוץ לך, היינו- מן המטופל" (ביון, 1980, עמ'' 206).

אולם בעבודה הייחודית עם נפגעי טראומה מינית, המטפל אשר מגלה בעצמו רצון וצורך להיות "אחר" עבור המטופל, לא תמיד יודע אם פרץ הגמישות והיצירתיות שלו, אינו אלא שיחזור של סיטואציית הניצול והקִעֲקוע המוחלט של הגבולות.

מנגד לגמישות וליצירתיות החיוניות, עלולה לעמוד עבודה סכמאטית אשר טמונה בה סכנה לשחזור ההתעללות ((abuse, שהתרחשה גם בגין חוסר ההקשבה וההיעדרות. הכוונה לחוסר ההקשבה שאפשרה לאב, באמצעות תהליכים דיסוציאטיביים, לא לראות ולא להקשיב למצוקתה של בתו. להתעלמות, אשר אפשרה לפדופיל או לאנס ה"נורמטיבי", המנהל אורח חיים כללי מוסרי ותורם לחברה, לפגוע בילדים או בבוגרים. חוסר הקשבה כזה יכול לבוא לידי ביטוי בטיפול באמצעות התמסרות לְחשיבה שבלונית, דוגמת:

''כל הקורבנות חוו ברגע מסוים הנאה מינית. הם פשוט מכחישים את זה''.

''כל הקורבנות תרמו במשהו להיווצרות הטראומה, רק צריך לאפשר להם לראות את החלק שלהם''.

''כל הקורבנות חשים אשמה''.

ידוע, כי יש נטייה להיצמד לסכמאתי ולבטוח כאשר נתקלים בכָּאוס, ובוודאי בזה המתעורר בעקבות הפגיעה המינית. הוא מבהיל, ויש מגמה לנסות להזדרז ולעשות בו סדר. אחת הדרכים לכך היא להשתמש בְּידע ברור וחד משמעי. אולם ידע זה עלול לגרום להשלטת סדר שרירותית, אשר תביא לדחייה או לטראומה נוספת. כיוון שבָשרירותיות יש משום כפייה על המטופל, והליך שאינו מותאם לצרכיו ולמבנה הנפשי שלו, היא עלולה להחוות כטראומה נשנית.

אני נזכרת בחוסר נוחות ואף למעלה מכך, בחלחול ממאיר של חווית ההתנסות ממקרים טיפוליים אחרים אשר הייתה משולבת ברושם מן המפגש עם חומר עיוני חד-משמעי. המאמרים שהכרתי, הצביעו על חשיפה ועימות עם מגלה העריות או עם בני המשפחה, כתנאי להחלמה מן הטראומה. הניסיון הטיפולי בליווי של תהליך החשיפה, הצביעו לאותו כיוון.

בעקבות כך, כשיעל השתעשעה בָּפנטזיה לחשוף את סודה ולהתעמת עם הפוגעים בה, הצעתי לה את עזרתי בָּתהליך, אם וכאשר תבחר בו (מעורבות שמאוד מקובלת במקרי חשיפה). בדיעבד קלטתי את ההיבט ההשאתי (סוגסטבילי) שהיה טמון במסר שלי.

הקדשנו פגישות רבות לנושא. היא הביאה את רצונותיה, הפנטזיות שלה, הפחדים וכיו"ב. היא בחרה לעבור את התהליך באופן מורכב במיוחד מבחינה טכנית וארגונית. בדיעבד הבנתי, כי היה בכך ביטוי נוסף לאמביוולנציה שלה. כשעה לפני מועד המפגש היא הודיעה לי על ביטולו, עקב מחלת אמה.

לכאורה מדובר במהתלת-גורל אכזרית. אולם אפשר להניח, שיעל שידרה לאמה באופן לא מודע את מטרת הפגישה. האם הגיבה כהרגלה באקט היסטרי, והמשיכה לשלוט בכך על מהלך חייה של יעל.

יעל נמנעה בכך מעימות, שהיה עלול להיות טראומטי במיוחד לאור הדינאמיקה המשפחתית הפתולוגית. שוב שוחזרה הדינאמיקה שבה יעל חסרת אונים, והאם רבת כוח ומתעללת.

אינני יכולה שלא להרהר בתסריטים חלופיים אפשריים אלמלא הצעתי את השתתפותי.

האם המשאלה שלי להקל על מצוקתה גרמה לי להיתלות לשם כך בְּ"ידע מוצק" וזרזה אצל יעל תהליכים שעדיין לא הייתה בשלה אליהם?

מרגע שהחץ נשלח, רעל השרירותיות המוכר לנפגעי תקיפה מינית חלחל, והתחבר לְמטען קודם של חוויות דומות. הוא נהיה מוכר ושייך, עד כדי קושי לוותר עליו או להתנגד לו. הונעתי, אם כך, מכוח התיאוריה והניסיון הקליני, שהתברר כמנותקים מן הצרכים הייחודיים של יעל, והפעלתי בכך דינאמיקה של כפייה פולשנית.

 

לֶקח מכאיב וצורב לא פחות למדתי בהקשר זה גם מדורית הצנומה והחיוורת, אשר נראתה לי באחד הימים כ"סמל הבריאות". לחייה סמוקות וחיוך שפוך על פניה. זה היה מחזה נדיר בחדר, אפילו שזו הייתה תקופה בה הייתה עסוקה פחות בדיאטה, פחות דיכאונית ואובדנית, ויותר מחוברת לחיים.

מתוך המאבק שלי להיצמד עבורה בכל הכוח לָחיים ולתקווה, התפעלתי בתוכי מן המראה שלה, ובררתי איך היא מרגישה. היא ענתה לי "בסדר". לא התאפקתי ואמרתי במאור פנים מאופק "הלוואי שתרגישי כמו שאת נראית. מלאת חיות".

דורית ענתה בחיוך- ספק נבוך, ספק רוצה להביך: "אני לא רוצה לקלקל לך את המצב רוח, אבל הוא [הפוגע] נורא אהב שאני נראית ככה. הוא היה אומר לי שאני נראית כמו אחרי אורגזמה" .

היא השאירה אותי כשנשימתי נעתקת. איך זה שהפוגע לא השאיר אצלה שום מקום בתולי, זך ונקי...

הרגשתי שהוכנסתי למקום של המתעלל, וחשתי כאב על כך שהטראומה נמצאת בכל נים מחייה. הבנתי פעם נוספת, כי כאשר מדובר בנפגעי תקיפה מינית - לא ניתן להתייחס לדבר, טריוויאלי ככל שיראה, כאל טבעי ומובן מאליו.

 

ניתן לשאול מה המיוחד בכך? הרי כל מטופל זקוק לְמטפל שיהיה רגיש, גמיש ויצירתי. ואכן כך. אולם בתוך הסיטואציה הטראומטית עצמה מובנית בעייתיות שנוגעת בָּגבולות ובשימוש לרעה של הגמישות. אקט התקיפה המינית נע מהעדר מוחלט של גמישות, לגמישות-יתר, שמתבטאת בהפרה בוטה של הגבולות. כשהקורבן מתחנן אל הפוגע, הוא בדרך כלל לא נענה. התוקף כמו מוכה אמוק, מכוון על "טייס אוטומטי", פר זועם בזירת שוורים, שועט לעבר מטרתו ובנוקשות קיצונית לא רואה ולא שועה לכל רמז או סימן של מצוקת הקורבן. הוא לא מאפשר לעצמו לקלוט מידע כלשהו שעלול לפגוע במשאלתו לסיפוק. הפוגע מתאים את המציאות לצרכיו, ומגמיש אותה עד שהוא מאמין, למשל, כי אונס בתו משרת את צרכיה.

בהקשר זה זכור לי משה, אשר אמר בָּמפגש הקבוצתי: "כך היא תקבל ניסיון ותדע איך לנהוג בבן זוגה".

תגובת חברי הקבוצה, כולם עברייני-מין, הייתה מדהימה לא פחות מתגובתו שלו. אף אחד מהם לא יכול היה לעכל את אמירתו וכולם גינו אותה, כולל יוסף שפגע בבתו הקטנה. מאידך, לכל אחד מהם הייתה רציונאליזציה משלו, מדוע מעשיו שלו לא באמת פגעו בקורבנותיו.

יוסף, למשל, אמר: אבל "רק החדרתי לה בעדינות אצבעות ובחיים לא הייתי פוגע בה ושוכב איתה!".

רון ניסה לשכנע את עצמו ואת הקבוצה ש "הילדה הייתה רטובה והעיניים שלה ברקו, וכל אלו סימנים לכך שנעים לה. חוץ מזה, היא בכלל לא פחדה! עובדה, היא לא צעקה ".

ואילו דוד האקצהביציוניסט ממשיך שנים בניסיונותיו לשכנע אותי: "אני אומר לך שהן מחפשות אותי! אני נעמד עם הגב אליהן, והן מיוזמתן מתקרבות אלי ומצחקקות. הן סקרניות ורוצות לראות. ובכלל, אני לא מבין איזה נזק יכול להיגרם להן!"

כשהקורבן נתקל בָּנוקשות של המתעלל, ובנחישות הבלתי מתפשרת שלו לפגוע, אין לו ברירה אלא לגייס לעזרתו הגנות נוקשות כמו ניתוק (דיסוציאציה), הכחשה והדחקה בעזרתן הוא שורד את הטראומה.

אל מול דרכי הפעולה וההתמודדות של הפוגעים, אשר מותחות את מושג הגמישות עד לעיוותו המוחלט, ניתנת ההזדמנות למטופל לחוות ביצירת הברית הטיפולית ובָּתהליך הטיפולי מהי "גמישות מרפאת".

כשיש באפשרות המטפל, להפעיל גמישות באופן יצירתי ומאוזן, תוך הקפדה על הנמקה מקצועית ושמירה על גבולות הולמים, היא הופכת להיות לְנכס חיוני בְּטיפול בנפגעי תקיפה מינית.

לוטם, שמרה כל השנים על טראומת גילוי העריות בְניתוק (דיסוציאציה) חלקי, בְּמידה אשר אפשרה לה לתפקד בחיי היום יום באופן יוצא דופן. סמוך לשלב בו התחילה לגעת בטיפול בָּחוויות הטראומטיות, התלוננה שאיננה מעיזה לפתוח את הדברים מתוך חשש שלא תוכל לעמוד בָּסיום השרירותי של השעה, כשהיא פצועה רגשית וכואבת. שינינו את החוזה הטיפולי, ולאורך תקופה ארוכה המפגשים שלה התפרשו ללא מגבלת זמן. העייפות וההתשה של שתינו, תחמו את הזמן בפועל, ללא יותר משעתיים ורבע. לוטם הייתה זו שקבעה מתי הפגישה תסתיים. הרגשתי שבתוך החוויה של חוסר השליטה שבְשחזור הטראומה, היא זקוקה לתחושה של שליטה. בנוסף היה ברור לה ולי שהזמן הקונקרטי, אינו אלא ביטוי לצורך שלה להרגיש לראשונה בחייה שמתייחסים אליה באופן מועדף וייחודי, שיש מי שמכוון עצמו לצרכים המדויקים שלה הכוללים, בין השאר, זמן חימום ארוך וצורך בהכלה באופן כמעט בלתי מוגבל. כיוון שפגיעתה הייתה ככל הנראה טרום התפתחות השפה, לא ניתן היה להישאר במילים בלבד, והחוויה הקונקרטית הייתה חיונית. בהדרגה, ככל שעלה הביטחון שלה בי ועלתה יכולתה להכיל את עצמה ואת כאבה, הפגישות הפכו למתוחמות יותר, עד שהגיעו לָנוסחא השגרתית של 50 דקות, שסיומן מוכתב על ידי המטפל. קצב השינוי במסגרת הטיפולית (setting) הוכתב על ידה. בכל פעם שהייתה מוכנה לצעד נוסף, שנגס בחליפה המיוחדת שנתפרה לפי מידותיה, תפרנו יחד חליפה חדשה מוסכמת על שתינו, אשר מתקרבת יותר לְחליפה שתואמת אדם מבוגר ומתפקד. לפני המעבר למסגרת טיפולית רגילה, החזרתי את ה''מושכות'' לידי, והצעתי-אמרתי שהגיע הזמן לעבור לפגישות של 50 דקות. היא מחתה על כך בעדינות, אולם היה ברור שכבר אינה מאוימת שמא אנצל לרעה את שליטתי במצב. בשלב זה כבר יכולתי לפרש את התהליך שעברנו. בהמשך אף העזתי להעביר את אחת הפגישות ליום אחר. עדיין, למרות שחלפו מעל לארבע שנים אני מקפידה, שהפגישות איתה תתקיימנה בסופו של יום עבודה כדי לאפשר במקרה של רגרסיה, או של צורך נקודתי, להרחיב את מסגרת זמן הפגישה.

למרות שחלק מן המטופלים שאני עובדת איתם, באים עם סיפור חיים דומה, החוזה הטיפולי עם לוטם היה ייחודי גם עבורי. דווקא הערנות לָהבדלים בין הסיפורים, מאפשרת להפעיל גמישות אינטואיטיבית, אשר מגובה בחשיבה תיאורטית ובדיקה של ההעברה הנגדית. ערנות זו מאפשרת "התאמה אקטיבית טוטאלית" (total active adaptation), אשר נמשכת כל זמן שיש בה צורך, עד למעבר אל "דה התאמה" (de-adaptation) הדרגתית (ויניקוט, 1952), כמו זה המומחש בסיפורה של לוטם באמצעות תהליך הנגיסה בחליפה המיוחדת. אכן מבחינתה של לוטם, ההתערבות שתוארה אפשרה לה התמודדות עם החרדה, וחוויה של קומפטנטיות שהובילה לצמיחה.

יאלום (2002), מתאר שורה של אנקדוטות טיפוליות, שעיקרן העזה שלו להאזין לצרכי המטופל ולחרוג לשם כך מן המסגרת הטיפולית האנליטית. באחד המקרים נהג לקבוע פגישה נוספת בכל פעם שהמטופלת התפרצה עליו בזעם, התעניין טלפונית כשמטופל אחר נמצא במצוקה, או נוכח באחת מן ההופעות של מטופלת אומנית.

פרלמן (1993), פסיכואנליטיקאי אמריקאי אשר עובד עם נפגעות תקיפה מינית, מתאר את המסגרת הטיפולית  המיוחדת, שבנה עבור אן כדי שתוכל להפנים את המסוגלות שלו להיות בעבורה זולת עצמי. בשלב הראשון של הטיפול, כאשר אן חוותה את פרידת סוף השבוע ממנו כארוכה מדי ובלתי נסבלת, היה נוהג לקיים עמה פגישות טלפוניות ומגעים טלפוניים קצרים. אם חוותה את חופשותיו כארוכות מדי, הוא השתמש בפגישות טלפוניות, בשיחות טלפוניות קצרות ובגלויות. כששאלה לאן הוא נוסע לחופשה, בקש ממנה תחילה אסוציאציות, ואח"כ נתן לה את המידע, כדי לאפשר לה לפנטז שהיא נמצאת איתו בטיול. במהלך פגישות מכאיבות, היה נותן לה חפץ קטן שתחזיק בו, ואשר שימש בעבורה כאובייקט מעבר.

המתמחה בטיפול בנפגעי תקיפה מינית נמצא במקום שבין המודעות לצורך בגמישות ויצירתיות ביצירת הברית הטיפולית ובעבודה הטיפולית, לבין עמידה על המשמר שלא להיכנס לנוקשות, הצטמצמות, סטריאוטיפיות, או דוגמאטיות. ראיית המטופל רק כפוסט-טראומטי, עלולה להביא להתקבעות על הטראומה, מבלי שתינתן ההזדמנות לעבוד על היבטים אחרים של אישיות המטופל, ולאפשר לו לצאת מן המצב הפוסט-טראומטי. הספיראליות שבעבודה על הטראומה מאפשרת בו זמנית נגיעה בטראומה בכל פעם ממקום אחר, אך גם נגיעה בְקונפליקטים ובתכנים אחרים, אשר יאפשרו לזוג הטיפולי להתחבר לָגוונים הייחודיים של המטופל.

ברית טיפולית ייחודית זו מתבטאת בהכלה של המטפל, במסירות ובאמפתיה, משולבים בנוכחות ובתמיכה כשעולים זיכרונות קשים, ובגמישות בתקופות של רגרסיה ודיסאורגניזציה. לצד כל אלה, מתחייבת גם נחישות המטפל להבין יחד עם המטופל את אשר הוא עובר, לשים לו גבולות ולסרב לְדרישות בלתי הגיוניות. המטופל אשר חווה לראשונה מאז הטראומה הגנה אשר תואמת את צרכיו הייחודיים, יכול לחוות את התחושה הנכספת של הביטחון הקיומי אשר נגזל ממנו עקב הטראומה.

 

 

 

ספרות:

 

בר-שדה נ., (2006). גילוי עריות בקרב אחאים-הטראומה ההורית. פסיכו-אקטואליה, רבעון הסתדרות הפסיכולוגים בישראל, תל-אביב.

הדר, א., (2001). השיח הטיפולי. פסיכותרפיה אנאליטית כתהליך תקשורתי. דביר, גני-אביב.

יאלום, א., (2002). מתנת התרפיה, כנרת.

   פרנצי, ש., (1933). בלבול השפות בין המבוגרים לילד. עם עובד, ת"א (2003).

 

 

Balint, M. (1968). The Basic Fault. London: Tavistock. IN: James S. Grotstein. (1992).Commentary on “Dissociative Processes and Transference-Countertransference Paradigms …” by Jody Messler Davies and Mary Gail Frawley. Psychoanalytic Dialogues, 2:61-76.

 

Bion, W.R. (1980). Bion in new york and Sao Paulo. Ed. F. Bion. Perthshire: Clunie Press. In:. ללמוד מן המטופל. דביר, ת"א, 1988. קייסמנט, פ. (1985 

Davies, M.J.,  Frawley,M.G. (1992). Dissociative Processes and Transfererence-Countertransference Paradigms in the Psychoanalytically Oriented Treatment of Adult Survivors of Childhood Sexual Abuse. Psychoanalytic Dialogues, 2:5-3.

 

Davies, J. M. & Frawley, M. G. (1994). Treating the Adult Survivor of Childhood  Sexual Abuse. New York: Basic Books. 

 

Fairbairn, W.R.D. (1940). Schizoid factors in the personality. In: Psychoanalytic tudies of the Personality. London: Routledge & Kegan Paul, 1952, pp. 3-27

 

Gabbard, G. O. (1989a). Sexual Exploitation in Professional Relationships. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Gabbard, G.O. (1992). Commentary on “Dissociative Processes and Transference-Countertransf... Psychoanal. Dial., 2:37-47.

Grubrich-Simitis, I. (1986). Six letters of Sigmund Freud and Sandor Ferenczi on the interrelationship of psychoanalytic theory and technique. Int. R. Psycho-Anal., 12: 259-277.

 

Mayer, A. (1993). Incest. Avoiding The Rescuer''s Trap" With Teenage Victims. Learning Publications Inc. Florida.

Perlman, S. D. (1993). Unlocking Incest Memories. Preoedipal Transference, Countertransference, and the Body. Journal of the American Academy of sychoanalysis, 21:363-386. 

Winnicott, D.W. (1947). Hate in the countertransference. In: The Maturational  Processes and the Facilitating Environment. Hogarth Press, 1965.

 

Winnicott, D.W. (1952). Anxiety associated with insecurity. In: Through pediatrics to psycho-analysis, pp. 97-100. London: Hogarth Institute of Psycho-Analysis, 1975. 

Winnicott, D. W. (1960). The theory of the parent-infant relationship. The Maturational Processes and the Facilitating Environment. New York: International Universities Press, 1965, pp. 37-55. In: James S. Grotstein. (1992).Commentary on “Dissociative Processes and Transference-Countertransference Paradigms …” by Jody Messler Davies and Mary Gail Frawley. Psychoanalytic Dialogues, 2:61-76.

 

___________________________________

© כל הזכויות שמורות

 



[1] מתוך הרצאה שניתנה במכון סאמיט בספטמבר 2006 ; פורסם ב"פסיכו-אקטואליה" ינואר 2008.

[2] גילום (enacting)-ביטוי המאחד בתוכו שני מובנים: acting out-מטופל אשר מציג את יחסו למטפל מבלי לדבר על כך, למשל אחור לפגישה.  acting in- מטופל אשר מבטא ביחסו למטפל את יחסו כלפי מי או מה שעליו הוא מדבר: כועס על המטפל, כי כועס על אשתו עליה מדבר (הדר, 2001, עמ'' 55).

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

בר-שדה, נ. (2008). הברית הטיפולית ומקומה של הגמישות והיצירתיות בעבודה עם מתבגרים ומבוגרים נפגעי תקיפה מינית. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 21/11/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=1675

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

אפיאפי3/12/2008

תודה.... תודה על מאמר ברור, מעניין ומלמד.
כמטופלת, לצערי הרב על רקע פגיעה מינית בילדות, המאמרים שלך עוזרים לי להסביר את עצמי לעצמי טוב יותר.
הרבה פעמים אני מאוד מבולבלת מול המטפלת שלי. המאמרים שלך עוזרים לי במקרים האלה.
כן, אנחנו מדברות על זה... אבל לפעמים אני צריכה איזה אישור מבחוץ למה שאני עוברת, ושמרגיש כל כך בודד.

כפיר איילוןכפיר איילון27/3/2008

תהיות ושאלות.

מאמר מעניין שגורם לי לחשוב בשני כיוונים:

 

לגבי אופן הטיפול:

 לדעתי כדאי  להפעיל יצירתיות ודמיון כדי "להגיע" את המטופלים - אי אפשר לדלג על הקטע הזה של לרכוש אמון - ולזה אין מתכון!!

 

לגבי הפסיכואנליזה:

לדעתי הממסד הפסיכואנליטי כל כך מקובע בכללים הנוקשים (פגישה של 50 דקות , בלי טלפונים , בלי לספר על המטפל כלום ועוד ) עד שצריך לכתוב מאמר כזה שנותן היתר להפר במעט את הכללים האלה - כאילו מדובר בעשרת הדיברות , לא פלא שזאת תיאוריה שיצאה ממרכז אירופה:) וזאת אחת הסיבות שאוכלוסיות שלמות לא יכולות להנות מהיתרונות של התיאוריה