פסיכולוגיה עברית

×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.

מאמרים

טיפול פסיכולוגי אינטגרטיבי בהפרעת פניקה

רציתי להציג כאן גישת טיפול אינטגרטיבית בהפרעת פניקה תוך הדגשה של מספר נקודות: 1.הקושי באבחון ההפרעה ובהסכמה של המטופל שמדובר באבחנה הזו. 2.הצגת תוכנית טיפול אינטגרטיבית הכוללת שילוב של טכניקות קוגניטיביות-התנהגותיות, לימוד של הרפיה ונשימה נכונה, וטיפול פסיכודינמי. אני שמה דגש על חשיבות השילוב של שתי הגישות הטיפוליות בטיפול בהפרעה זו. 3.מן המטפל נדרשות אמפתיה, הבנה ונכונות להתקדמות הדרגתית ומתחשבת בהתמודדות עם ההפרעה, שהסימפטומים שלה יכולים להיראות למתבונן מן הצד כמוגזמים ולא הגיוניים. בנוסף אני מביאה הצגת מקרה של פציינטית שסבלה מן ההפרעה.

מתפרסם מ 13/11/2007 | 16,598 צפיות

תגיות: |

 

טיפול פסיכולוגי אינטגרטיבי בהפרעת פניקה

רחל בר-יוסף-דדון

 

מה היא הפרעת פניקה?

בגלל הקושי שקיים לעיתים באבחון ההפרעה ובהבנתה על-יד המטופלים ואנשי המקצוע השונים (פסיכולוגים, רופאי משפחה, רופאים בחדר-מיון) אפרט מה היא הפרעת הפניקה, ומהם הסימפטומים המאפיינים אותה על-פי ה – DSM 4.

הפרעת הפניקה (עם או בלי אגורופוביה) מוגדרת כך:

1.     התקפי פניקה החוזרים על עצמם, ללא כל אזהרה מוקדמת.

2.     לפחות התקף אחד חייב להיות מלווה במהלך חודש (או יותר ) באחת (או יותר ) מהתופעות הבאות:

א.     חשש מתמיד מפני התקפים נוספים

ב.     דאגה ממשמעות ההתקף או מתוצאותיו (בין היתר, לאבד שליטה, ללקות בהתקף-לב, להשתגע)

ג.      שינוי משמעותי בהתנהגות, שניתן לייחסו להתקפים

התקפי פניקה הנובעים מהפרעת פניקה אינם תוצאה של השפעות פיזיולוגיות של נטילת סם או תרופה, או תוצאה של מצב רפואי כלשהו, כגון פעילות-יתר של בלוטת התריס. ההתקפים אינם מיוחסים להפרעה נפשית אחרת, כגון פוביה חברתית, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, הפרעת לחץ פוסט-טראומטי או הפרעת חרדת נטישה.

התקף הפניקה יכול לבוא עם או בלי אגורפוביה, אך לרוב ככל שההפרעה קיימת יותר זמן – מתקיימת גם אגורפוביה, וכעוצמת ההפרעה ומשך הזמן שלה – כך גם עולה עוצמת האגורפוביה.

האגורפוביה מוגדרת על-פי ה DSM-4  כך:

א.חרדה בנוגע לשהות במקומות או במצבים, שמהם הבריחה יכולה להיות קשה (או מביכה), או שבהם לא תהיה עזרה נגישה בזמן  התקפת פניקה לא צפויה. הפחדים באגורפוביה בדרך כלל מערבים מאפיינים של מצבים הכוללים: להיות מחוץ לבית לבד, להיות בתוך קהל או לעמוד בשורה, להיות על גשר ולנסוע באוטובוס, רכבת או רכב פרטי.

ב. יש הימנעות מהמצבים ואם לא – נמצאים במצב תחת מתח ניכר או עם חרדה לגבי חווית התקף חרדה, או שהמצאות במצב דורשת ליווי של אדם נוסף.

ג. החרדה או ההימנעות הפובית לא קשורה להפרעות נפשיות אחרות כמו פוביה חברתית, פוביה ספציפית, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, הפרעה פוסט-טראומטית, או חרדת נטישה.

 וכיצד מוגדר על-פי ה DSM-4 -  התקף הפניקה עצמו, שהוא המרכיב של הפרעת הפניקה?

הגדרתו של התקף הפניקה היא :

 מצב נקודתי של פחד אינטנסיבי או אי-נוחות, שבמהלכו מתפתחים בהדרגה ארבעה או יותר מן הסימפטומים הבאים, המגיעים לשיאם בתוך 10 דקות:

1.     דפיקות-לב חזקות או קצב לב מואץ

2.     הזעה

3.     רעד

4.     תחושה של קוצר-נשימה

5.     תחושה של מחנק

6.     כאב או אי-נוחות בחזה

7.     בחילה או תחושת אי-נוחות בבטן

8.     סחרחורת, אי-יציבות או תחושת עילפון

9.     דה-ריאליזציה או תחושה של הינתקות מעצמך

10.                        פחד מאיבוד שליטה או פחד מלהשתגע

11.                        פחד למות

12.                        חוסר-תחושה של עקצוצים בגוף

13.                        צמרמורת או גלי-חום

 

שכיחות

ההערכה היא של שכיחות בין אחוז וחצי לשני אחוזים, כאשר הנשים סובלות מההפרעה בשכיחות כפולה יחסית לגברים. שכיחות האגורפוביה היא כ-60%, והיא שכיחה יותר בין הנשים. המצבים של התקפי פניקה שאינם מלווים באגורפוביה הם בעלי פרוגנוזה טובה יותר, דרגת הסבל והנכות מופחתת, והם קלים יותר לטיפול (אליצור ושות', 2002).

 

הסבר ביולוגי

בעצם מה שקורה במצב של הפרעת פניקה זה שהגוף מגיב בתגובות של פחד, תוך הפעלה מהירה ומסיבית של מערכת העצבים הסימפתטית (אליצור ושות', 2002), כאילו היה איום אמיתי מול האדם, ואדרנלין וחומרים נוספים בגוף משדרים אותות של אזעקה, המתבטאים בסימנים הגופניים השונים (יובל, 2001). למרות מספר הסברים ביולוגיים הקיימים לגבי ההפרעה, עדיין אין הסבר ביולוגי מלא לגביה (אליצור ושות', 2002).  

 

אטיולוגיה

מלבד נטיה גנטית, שהוכחה במבחני תאומים (אליצור ושות', 2002), ישנן השערות לגבי סגנון הורות שתלטני או מגונן יתר על המידה, שמונע מילדים בעלי רגישות ביולוגית מללמוד לחוות כישלון, ולהתמודד עמו. נראה גם, שיש קשר בין ההפרעה הזו ודיכאון ובין הפרעה זו להפרעת אישיות תלותית (ויינסטוק וגילמן, 2003).

ברן (2000) מפריד בין סוגים שונים של  גורמים להפרעה: 1. גורמים ארוכי טווח - כמו תורשה, נסיבות ילדות (הגנת –יתר, הורים חרדים או ביקורתיים, חוסר בטחון רגשי, או חוסר עידוד לאסרטיביות במשפחה) או מתח מתמשך. 2. גורמים ביולוגיים – פיזיולוגיה של פניקה, התקפי פניקה, חרדה כללית, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, מצבים רפואיים שיכולים לגרום להתקפי פניקה או לחרדה. 3. גורמים בטווח הקצר, טריגרים – מתחים שקדמו להתקפי החרדה (אובדן, שינוי משמעותי בחיים, סטימולנטים וסמים), התניה, טראומה , פוביות פשוטות, והפרעה פוסט-טראומטית. 4. גורמים המשמרים את ההפרעה – הימנעות, אמונות מוטעות, רגשות מודחקים, חוסר-אסרטיביות, חוסר כישורים להעשרה עצמית, מתח שרירים, סטימולנטים ומשתנים תזונתיים אחרים, אורח-חיים מתוח, וחוסר משמעות או תחושת מטרה.

 

הקושי באבחון הפרעת הפניקה ובהסכמת המטופל לאבחנה

פעמים רבות המטופל הלוקה בהפרעת פניקה מגיע קודם כל לגורמים רפואיים (רופא משפחה, חדר מיון), ולעיתים לוקח זמן עד שהרופאים מזהים שמדובר בהפרעת פניקה ולא בבעיה גופנית, וזה משום שהבעיה "מתחפשת" לבעיה שהיא גופנית בלבד – בגלל הסימפטומים הגופניים המגוונים.

 לעיתים גם לאחר שהגורמים הרפואיים מאבחנים, שמדובר בבעיה שמקורה נפשי, ולא גופני, האדם עצמו שסובל ממנה, לא תמיד מאמין שזוהי באמת הפרעת פניקה, כלומר בעיה נפשית, וחושב שהוא סובל מבעיה גופנית. למרות שרופאים יכולים לחזור ולומר לו שזוהי בעיה נפשית, הוא עדיין משוכנע שמדובר בבעיה גופנית, ולכן אינו פונה לטיפול פסיכולוגי כדי לטפל בהפרעה.

 

טיפול אינטגרטיבי בהפרעת הפניקה

מניסיוני חשוב לשלב בטיפול בהפרעת הפניקה טיפול קוגניטיבי-התנהגותי עם טיפול פסיכודינמי. בנוסף, ברוב המקרים יש צורך בשילוב של התערבות תרופתית, וזאת במקרה והרושם שמדובר במצב של הפרעת פניקה החוזרת לעיתים קרובות (אחת ליום או יותר ) ופוגעת בתפקוד היומיומי של המטופל.

הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי הוכח במחקרים רבים כיעיל ביותר בטיפול בהפרעת הפניקה (ויינסטוק וגילמן, 2003), ומניסיוני הוא הכרחי על מנת להתגבר על הפרעה זו. הוא הכרחי, בין השאר, משום שבמסגרתו לומדים לנשום נכון ולהיות מודעים למרכיבים השונים של התקף הפניקה  – ורק כך אפשר להתגבר על הפרעת הפניקה. טיפול בהפרעה זו ללא יישום הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי משאיר את המטופל חסר את הכלים החיוניים להתגבר על בעייתו. הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מבוסס על גישתו של ברלואו (ברלואו, 1988), וכן על הגישה ההוליסטית של ברן (ברן, 2000). טיפול כזה כולל בדרך כלל:

 1.)לימוד שיטתי ומסודר של שיטות הרפיה, ובעיקר של נשימה – כחלק מהטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי חשוב ביותר ללמד את המטופל שיטות של הרפיה ושל נשימה נכונה (קבט-זין, 1998). הלימוד של שיטות הרפיה ונשימה צריך להיות שיטתי ומסודר, ולכלול הדגמה בזמן הטיפול והתנסות בזמן הטיפול בהרפיה ובנשימה נכונה (קבט-זין, 1990), מתן תרגילים יומיומיים לבית, מעקב של המטפל אחרי התרגול של המטופל, והמשך מעקב לגבי ההתנסות בנשימה ברגעי המשבר של התקפי הפניקה – תוך מתן ייעוץ להתמודדות ברגעים אלו. המטפל חייב להדגיש חזור והדגש באזני המטופל עד כמה השליטה על הנשימה היא גורם מרכזי בהתגברות על החרדה, ועד כמה האימון היומיומי חשוב להחלמתו. 2.) הסבר לגבי הפרעת הפניקה ומשמעותה – חשוב להסביר למטופל מהי הפרעת הפניקה, ומה קורה בגוף ובנפש בעת התקף הפניקה. חשוב שהמטופל יבין, למשל, שהסימפטומים שהוא חווה אינם מסוכנים, ושהם תוצאה של מערכת העצבים הסימפטטית, שהרגעה והרפיה מפחיתות מעוצמת הסיפטומים, ושיש קשר בין ימים מתוחים להתגברות ההפרעה. 3.) הדרכה לגבי סגנון חיים מתאים – חשוב להדריך את המטופל לסגנון חיים מתאים, כמו: פעילות גופנית קבועה, אכילה מסודרת, הימנעות מעודף סוכר, קפאין וניקוטין שיכולים להגביר את התקפי החרדה (ברן, 2000), וגם הימנעות מעומס יתר בחיים היומיום (ברן, 2003). 4.) מוניטורינג של התקפי החרדה – חשוב לבצע מוניטורינג של התקפי החרדה, הכולל גם את הגורמים להם וכיצד המטופל התמודד עימם. 5.) התקדמות הדרגתית בחשיפה למצבים – כחלק מהתגברות על הפרעת הפניקה והאגורפוביה, שלעיתים ממש כולאת מטופלים בביתם או מצמצמת אותם ליציאה רק למקום "בטוח" אחד או שניים – חשוב להכין סולם התקדמות הדרגתי לחשיפה לאירועים המפחידים. התקדמות כזו בסולם צריכה להתחיל רק לאחר שהמטופל רכש את יכולת ההתמודדות הבסיסית עם התקפי החרדה בעזרת הנשימות או הרפיה אחרת, ולא לפני כן. חשיפה מוקדמת מדי, ללא "הנשק" של ההרפיות והנשימות, תגרום לכישלון נוסף למטופל, ולייאוש גובר לגבי יכולתו לצאת מן המצב. מצד שני, כל התקדמות בחשיפה למצבים מפחידים גורמת להפחתה בעוצמת החרדה בחשיפה הבאה. חלק מן ההתקדמות בסולם המצבים יכול לכלול גם הכנה בעזרת דמיון מודרך או היפנוזה לפני החשיפה למצב עצמו. בזמן הדמיון או ההיפנוזה יכולים לדמיין מקום בטוח שאליו מגיעים אם החרדה גוברת מדי, וגם אפשר לדמיין כיצד משתמשים בטכניקות של הרפיה ונשימה בזמן החשיפה.  6.) לימוד התמודדות עם מחשבות קשות – כחלק מהטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי חשוב ללמד התמודדות עם מחשבות לא רציונליות ומפחידות שעולות עם עליית הסימפטומים הגופניים, כמו: "אני עומד להתעלף", "אני אמות כאן" , "איזו בושה, צריך להזמין לי אמבולנס", וכו'. 7.) לימוד התמודדות עם מצבי-רוח – מאחר והפרעת הפניקה מלווה במצבים של חרדה ודיכאון, חשוב ללמד את המטופל התמודדות פעילה עם מצבי הרוח שלו, הן באמצעות שיטות התנהגותיות הלקוחות מתחום הטיפול בדיכאון (ברנס,1981), ומגישות נוספות להתמודדות עם מצבי-רוח (בר-יוסף-דדון, 2007).

הטיפול הפסיכודינמי – הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי הוא הכרחי בטיפול בהפרעת פניקה, אבל לא מספיק. המטופל הסובל מהפרעת הפניקה מגיע לרוב כשהוא מותש, מפוחד, מדוכא, ומבולבל. הוא זקוק מאוד להכלה של הטיפול הפסיכודינמי. הסתפקות בטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בלבד לא תשאיר למטופל מקום לפרוק את העובר עליו, ולקבל אוזן קשבת, מבינה ואמפתית, ויכולת לבדוק את חייו עד כה, ואת רצונותיו לעתיד. לכן חשוב שהמטופל הסובל מהפרעת הפניקה יוכל בטיפול הפסיכולוגי לספר על עצמו, על מצוקותיו, על עברו, על צרכיו ועל המטרות שאליהן היה רוצה להגיע ולהתפתח. שיחות כאלו עוזרות לפתח את המטופל לא רק ברמה הטכנית של ההתמודדות עם הפרעת הפניקה, אלא גם לחזק את עצמו באופן כללי. אנשים שסובלים מהפרעת הפניקה לרוב סובלים מקשיים נוספים, כמו קשיים חברתיים, מצבי-רוח, רגישות ופגיעות יתר, וגם מתקיעות בהשגת המטרות שלהם בחיים. לכן חשוב בטיפול הפסיכולוגי לעסוק ככל הדרוש גם בנושאים האלו, כדי שיסיימו את הטיפול מחוזקים יותר בכל המובנים. החיזוק שנעשה בתחומים השונים של חיי המטופל  יביא גם לשיפור במצב הפרעת הפניקה, ולהיפך: שיפור בהפרעת הפניקה יביא לשיפור בתחומים השונים של החיים. 

 

אמפתיה והתקדמות הדרגתית

הייתי רוצה להתייחס לשני מרכיבים חשובים ביותר של הטיפול הפסיכולוגי בהפרעת הפניקה:

1.     ) קיום אמפתיה והבנה בטיפול הפסיכולוגי לחווית התקף הפניקה – הסימפטומים והקשיים של הסובלים מהפרעת הפניקה יכולים לעיתים להישמע מוגזמים למי שלא חווה חוויה כזו: מדוע שאדם יפחד לצאת מביתו לקנות לעצמו משהו בחנות הקרובה? מדוע שיפחד לפגוש חברים שמזמן לא ראה? המטפל יכול אז לחשוב לעצמו: "הרי זו רק חרדה, ואפשר להתמודד עם זה, זה לא כזה נורא". מבחינת המטופל, הרי אלו חוויות מוזרות, לא צפויות, משתקות ומביכות. הוא בעצמו לא מבין לגמרי  מה הן התופעות המוזרות האלו שבאות עליו ומקלקלות לו את החיים. התקפות הפניקה הקודמות שחווה זכורות ממש ברמת הטראומה, וההימנעות והזהירות מפניהן -  כמוה כהימנעות הכרחית ומצילת חיים מכניסה למצב מסוכן  - נפשית ופיזית. אם המטפל לא אמפתי למצב הקשה, פיזית ונפשית, אותו עובר המטופל בזמן התקפת הפניקה, ולפחד המובן מחזרה של ההתקף - הוא ייצור אצל המטופל חוויה של היותו לא-מובן, מוזר ואשם עוד יותר על היותו סובל ממצבים משונים שכאלו.

חשוב שהמטפל גם ישדר את האמפתיה הזו, ויביע הבנה לקושי, לפתאומיות של ההתקפים, לפחד מהם וגם לניסיונות ולמאמצים, שחלקם מוצלחים וחלקם לא – לצאת מן המצב. זו תהיה חוויה חשובה אז למטופל, שגם כך לרוב חש עצמו לא מובן מצד הסובבים אותו (והמעטים שלהם העיז לספר את העובר עליו), כולל בני-משפחה קרובים וחברים.

חלק מהאמפתיה למצב של המטופל מביא גם להבנה בחשיבות של מתן נחמה ותקווה מצד המטפל (אלון ועומר, 2005).  לא פעם מטופלים הסובלים מהפרעת הפניקה נכנסים למצב של ייאוש לאחר תקופה של חוסר-התקדמות גדולה או לאחר ניסיון לא מוצלח של התגברות על ההתקף. במצב כזה של ייאוש, המוביל לרוב לתחושות דיכאון וחוסר-ערך, חשוב לעודד את המטופל. חשוב  להזכיר לו שהדרך רצופה קשיים, להראות לו עד כמה הוא התקדם, ולחזק אותו, שמי שמשקיע – בסוף מצליח, ושרבים הצליחו לצאת מהפרעת הפניקה, ולחיות חיים רגילים.

2.) התקדמות הדרגתית וסבלנית לפי הקצב של המטופל חוסר-האמפתיה מצד המטפל לקושי של המטופל יכול גם לגרום, שהוא יצפה מהמטופל להתקדם מהר, מבלי לקלוט שההתקדמות קשה ומפחידה למטופל, ושצריך לא מעט אומץ ושליטה בטכניקות ההרפיה כדי להתקדם. התקפי הפניקה הם לא פעם קשים, מפחידים, ולא מובנים – ברמה הנפשית והגופנית גם כן. על מנת להתקדם ולבצע דברים מהם נמנע המטופל בשל הפרעת הפניקה הוא צריך שתהיה לו שליטה על טכניקות של הרפיה, אומץ וגם הדרכה להתקדמות איטית ומדורגת. כל התקדמות היא לא פשוטה עבור המטופל ולפעמים תלווה גם בדמיון מודרך לפני כן. לעיתים ישנם גם כשלונות או נסיגות לא צפויות בהתקדמות, וזהו חלק מהמהלך הטבעי. במצב זה המטפל זקוק להרבה סבלנות ואורך-רוח להתקדמות האיטית של המטופל, וללכת לפי הקצב של המטופל. דווקא לפעמים להתקדם לאט יותר, אבל ליצור בסיס מוצק יותר של בטחון אצל המטופל – עדיף על התקדמות מהירה, שלא מבוססת על בטחון שנוצר אצל המטופל.  בנוגע להתקדמות, חשוב שהמטפל יסביר למטופל , שלעיתים גם הגוף עצמו יוצר מעין הביטואציה למצב הפניקה, ולכן על מנת ליצור הביטואציה הפוכה (יובל, 2001) - יש לתת לגוף לעבור שוב ושוב חוויות מתקנות ומרגיעות בעת חשיפה למצבים מפחידים. מאחר ומדובר בתהליך הביטואציה שדורש זמן מהגוף והנפש, הרי בהכרח תהליך כזה חייב לקחת זמן, והוא מתרחש בהדרגתיות, עם נסיגות זמניות לעיתים במהלך התהליך.

 

תיאור מקרה

רינה, בת 30, רווקה, גרפיקאית, הגיעה לטיפול כשהיא חלשה ומפוחדת. היא סיפרה על התקפי פניקה שהחלו לפני חצי שנה. תחילה היו אלו התקפים בודדים, אחת לשבוע-שבועיים, אך עם הזמן עלתה תדירותם. התקפי הפניקה אירעו לאורך כל שעות היום, ולעיתים גם התעוררה באמצע הלילה כשהיא חווה התקף פניקה. בגלל ההתקפים החלה רינה בשבועות האחרונים גם להיעדר מעבודתה מדי פעם או לעזוב את עבודתה באמצע יום העבודה, והיא כמעט ולא נפגשה גם עם חברים בחודשים האחרונים, מלבד עם חברה אחת טובה, שלה סיפרה את העובר עליה.

רינה היתה בת שלישית במשפחה, ולה שני אחים בוגרים, נשואים. אמה היתה אישה שתוארה על-ידה כדואגת - אך חסרת-אונים וטרודה בענייניה, והאב תואר כמי שסבל גם הוא בעבר מסימפומים של חרדה.

רינה תיארה עצמה בילדותה כילדה מופנמת יחסית וביישנית, עם מספר מועט של חברות. היא היתה תלמידה בינונית. בעבודתה כגרפיקאית היתה מרוצה בדרך-כלל, אך בשנה האחרונה הגיע לשם מנהל חדש, שהיה ביקורתי ונוקשה, והיא סבלה ממנו מאוד. בעבר היו לה מספר קשרים עם גברים, מתוכם קשר אחד ארוך יותר, שהסתיים ביוזמת הבחור, והשאיר אותה מאז פגועה וממעטת להיפגש עם בחורים.

בפגישה הראשונה רינה סיפרה על עצמה ועל התקפי הפניקה שמהם היא סובלת. בהתקפי החרדה היתה חשה קוצר נשימה, רעידות, ובסופם עייפות קשה. מספר פעמים הגיעה בגלל התקפי החרדה לחדר מיון, ושוחררה עם אבחנה של חרדה, שאותה התקשתה לקבל בהתחלה. רק לאחר הפניה האחרונה לחדר מיון, לאחר התקף פניקה שהתבטא ברעידות קשות ובעייפות שנמשכה מספר ימים – הסכימה לפנות לטיפול פסיכולוגי.  הסברתי לה על משמעותם של ההתקפים, ושניתן להתמודד איתם, ומה תהיה דרך הטיפול. רינה ביקשה גם הפניה לפסיכיאטר לשם קבלת טיפול תרופתי, ואני הפניתי אותה לטיפול לפסיכיאטרית אותה אני מכירה.

בפגישה השניה לימדתי את רינה מספר טכניקות של הרפיה (בר-יוסף-דדון, 2007), והסברתי לה שעליה להתאמן בהרפיה כל יום, גם כאשר היא חשה בטוב, על מנת שתהיה מוכנה להשתמש בהרפיה בעת הצורך כשתחוש תחילתו של התקף חרדה. ביקשתי שתרשום גם את התקפי הפניקה שעוברים עליה, מתי הם קורים, וכיצד היא מתמודדת איתם בעזרת התרגילים שרק עתה למדה.

בפגישה הבאה רינה חזרה עם דיווח על האימונים בהרפיה, וגם על התקפי החרדה שאירעו בין הפגישות. היתה ירידה מסויימת בתדירות התקפי החרדה, והיא התנסתה בתרגילי ההרפיה בעת ההתקפים. התרגילים לא גרמו להתקפים להיעלם, אבל היה שיפור בתחושה שלה בהתמודדות עם ההתקפים: הם היו קצרים יותר, עוצמתם ירדה, והיא חשה שליטה מסויימת על המתרחש. עודדתי אותה שעליה להמשיך ולהתאמן בהרפיה, וכן להשתמש בתרגילים בעת התקף, עדיף כמה שיותר בתחילתו, ושההתקפים עם הזמן "יפחדו" מהיכולת והאומץ שלה מולם, ויילכו וייעלמו. במקביל היא החלה בטיפול תרופתי בתרופה מקבוצת ה-SSRI , בשילוב מעקב אצל הפסיכיאטרית שאליה הופנתה.

בפגישות שנמשכו יצרנו סולם התקדמות של כל אותם מקומות ומצבים מהם נמנעה רינה בחודשים האחרונים: מסיבות, פאבים, יציאות מחוץ לעיר, השתלמויות מקצועיות ומפגשים חברתיים.

במקביל לכך דיברנו על חייה של רינה, על מצבה החברתי, על רצונה להינשא שנכזב, ועל הלחצים הקשים שנכנסה מהבוס החדש. היא סיפרה על עצמה כילדה ביישנית, שתמיד השתדלה למצוא "מקום בטוח" להיות בו כאשר נתקלה במצבי "המולה ובלגן" שונים בהן נתקלה בכיתה, בחברה וגם בצבא. ה"מקום הבטוח" הזה נתן לה שקט ועזר לה להישמר מפגיעות שונות, אבל גם גרם לה פעמים רבות לחוש בצד ושהיא שמפספסת עניינים חשובים.

הטיפול נמשך שנה. בחודשיים הראשונים נפגשנו בתדירות של פעמיים בשבוע, ואחר-כך אחת לשבוע. בפגישות הראשונות הרבינו לדבר של על ההתמודדות המעשית עם התקפי החרדה, וככל שמצבה מבחינת ההתקפים השתפר – דיברנו יותר עליה ועל חייה בכלל. מספר חודשים לאחר תחילת הטיפול, בעזרת התרגולים בהרפיה, השיחות על ההתמודדות בזמן התקפי הפניקה בעזרת נשימות נכונות והרפיה, ההתקדמות בסולם ההימנעות וכמובן גם בעזרת התרופות – חל שיפור במצב התקפי הפניקה. ההתקפים הקשים הפכו להרגשות קלות, שניתן להתמודד איתן ומופיעות בתדירות נמוכה – בסוף שנת הטיפול.

במקביל עשתה רינה שינויים בחייה: היא החלה לצאת יותר, להיפגש עם גברים, והחלה להאמין יותר ביכולתה "לצאת מן הפינה" שלה, ולבנות לעצמה בעתיד חיים זוגיים וקן משפחתי, בהם רצתה כל-כך. בעבודה, לאחר פגיעות חוזרות ונשנות מצד הבוס, ביקשה לבסוף מעבר למחלקה אחרת, ושם החלה לחוש טוב יותר, אם כי גם שם היה עליה להתמודד עם אנשים והערותיהם.

הטיפול הסתיים ביוזמתה של רינה שחשה טוב יותר. היא הרגישה שהתקפי החרדה לא חלפו לחלוטין, אבל נעלמו כמעט לגמרי, ושיש לה שליטה עליהם. היא שמחה על השינוי שחל בחייה מבחינה חברתית ועל היוזמות שעשתה להכיר בני-זוג, והעדיפה להמשיך את ההתפתחות האישית שלה בכוחות עצמה. עם סיום הטיפול עדיין המשיכה לקחת טיפול תרופתי, אם כי במינון נמוך.    

 

סיכום:

הבאתי כאן סקירה על הפרעת הפניקה ועל הטיפול בה על מנת לעורר את המודעות לאבחנה נכונה של ההפרעה ולטיפול מתאים, המשלב שיטות קוגניטיביות-התנהגותיות עם טיפול פסיכודינמי.

ההפרעה דורשת מן המטפל ידע מוקדם על טכניקות ספציפיות להתמודדות עם התקפי פניקה וליציאה ממצב האגורפוביה (במידה וקיים). היא גם דורשת אמפתיה וסבלנות למצב המיוחד של המטופלים, על מנת שאפשר יהיה להבינם ולעזור להם להתקדם באופן איטי ובטוח לקראת החלמה.

 

 

ביבליוגרפיה:

1.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1994, 395, 402-403.

Barlow, D.H. and Cerny, J.A. Psychological Treatment of Panic. The Guilford Press, New-York, 1988.

2. Bourne, E.J. The Anxiety &Phobia Workbook (3rd edition),  New-Harbinger Pub., CA 2000.

3. Burns, D.D. Feeling Good, Signet, 1981.

4. Kabat-Zinn. J. Ful Catastrophe Living, Delta Trade Paperbacks,  1990.

אלון, נ. ועומר, ח. השטן שבינינו. ספרים, 2005.

5. אליצור, א., טיאנו, שי, מוניץ, ח, ונוימן, מ. פרקים נבחרים בפסיכיאטריה – הוצאה רביעית, פפירוס, 2002.

6. בר-יוסף-דדון, רחל. רחל הפסיכולוגית, בלוג בתוך  Café The Marker, 2007.

7. ברן, א. ג'. מעבר לחרדה ולפוביה, אור-עם, 2003.

8. ויינסטוק, ל. וגילמן, א. חרדה – להתגבר על הפרעת אימה, ידיעות אחרונות, 2003.

9. יובל, יורם. סערת נפש, קשת, 2001.

10. קבט-זין, ג'. באשר תלכו שם תהיו, הוצאת בר-אור, 1998.

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

בר-יוסף-דדון, ר. (2007). טיפול פסיכולוגי אינטגרטיבי בהפרעת פניקה. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 24/5/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=1519

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

בר-יוסף-דדון רחלבר-יוסף-דדון רחל2/4/2008

תודה קרין. תודה על ההפניה קרין, אנסה להגיע למאמר הזה.

בר-יוסף-דדון רחלבר-יוסף-דדון רחל2/4/2008

תודה קרין. תודה על ההפניה קרין, אנסה להגיע למאמר הזה.

קרין *קרין *29/1/2008

בזכות סדנא של פרופ' גולן שחר.

יש מאמר בדיוק על הנושא של טיפול אינטגרטיבי בהפרעות חרדה, שנכתב ע"י  Barry Wolfe בתוך :

Handbook of Psychotherapy Integrarion

מאמר מאד מקיף, ומרתק.

בר-יוסף-דדון רחלבר-יוסף-דדון רחל6/12/2007

ההערה השלישית.

טובה,

אני מסכימה עם ההערה השלישית שלך. 

רחל

טובה בן צבי מרקטובה בן צבי מרק5/12/2007

עוד על אנג.

שלום רחל!

תדה על התגובה.

  1. הטיפל הקוגניטיבי התנהגותי פותח כידוע ע"י  אהרוןבק ע"מ לטפל בדכאון. בשנות ה80 המאוחרות הורחבה  שיטת טיפול זו לטיפל בהפרעות חרדה , וכיום השיטה מתייחסת למגוון סוגי בעיות.יאנג הוא תאורטיקן וחוקר שצמח במכון של בק ופיתח את הטיפול ממוקד הסכמה בתוך הזרם של הטיפול הקוגניטיבי, זאת מאחר והיה צורך להתייחס בטיפול לרבדים עמוקים     יותר העומדים בבסיס הבעיות הגלויות(למשל,הפרעת פאניקה).כיום,זה ברור שלא ניתן להתייחס רק לרמה הסימפטומטית בטיפול.  אנשי ה cbt המובילים (למשל,ג'ודי בק-בתו של אהרון,סלקובסקיס ואחרים) מתייחסים לכך בספרים שלהם.
  2. אכן בטיפול דינמי הדגש הוא יותר על מה שהמטופל מביא ללא הכוונה וטיפול cbt הוא ממוקד יותר אולם הכלה ואמפטיה מהוים תנאי בסיסי. זה לא שטיפול cbt עשוי להיות מכיל ותומך. הוא חייב להיות כזה כמו כל שיטת טיפול.
  3. דווקא בשיטת הטיפול הדינמית בגרסה הקלאסית הפרוידיאנית שבה המטפל ממעט להתערב ומשתדל להוות "לוח חלק" שמאפשר השלכות המטפל נתפס לעיתים ע"י מטופלים כ"קר" ולא מכיל.
  4.                                                                                                                                                       בברכת חג חנוכה שמח. טובה

 

בר-יוסף-דדון רחלבר-יוסף-דדון רחל5/12/2007

מה מכיל ואמפתי בהפרעת פניקה.

לטובה שלום,

קודם כל תודה על ההפניה למקורות של יאנג, זה מעניין, ואשמח לקרוא על הגישה הזו.

אני מסכימה איתך שגם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי יכול לתת מקום למטופל לפרוק את תחושותיו, לקבל הקשבה ואמפתיה, וכו'. עם זאת תחושתי היא, שטיפול פסיכודינמי שמשולב בטיפול קוג'-התנה' הוא "פתוח" יותר, ובכך מאפשר יותר מקום ומרחב למטופל/ת לתכנים ולכל מה שהיא רוצה להביא. יחד עם זאת, אני מניחה שזה מאוד תלוי איך עושים את הטיפול הקוג'-התנה', ושגם טיפול כזה יכול להיות מכיל ואמפתי מאוד.

טובה בן צבי מרקטובה בן צבי מרק4/12/2007

טיפול קוגניטיבי התנהגותי נותן מענה מקיף להפרעת פניקה כמו טיפול אינטגרטיבי..

לרחל בר-יוסף דדון שלום!

קראתי בעניין את מאמרך שמתאר בצורה מלאה את הטיפול בהפרעת פניקה. אני ממש מסכימה עם דרך הטיפול הכוללת התייחסות לכל מערך חיי המטופלת.

ברצוני להדגיש שני דברים:

א) אמנם ניתן לטפל ברכיבים בחיי רינה שגרמו לכך שחיפשה תמיד "מקום בטוח" ולעזור לה לשנות את חייה בשיטת טיפול דינמית אולם שיטת הטיפול הקוגניטיבית התנהגותית בהחלט נותנת לכך מענה ע" שימוש ב-schema-focused therapy שפיתח young)1999).כשמטפלים בהפרעת פאניקה חשוב לאתר את הסכמה הבסיסית שגורמת לפרש מצבים כ"סכנה קיומית" ולהגיב בהתאם בהתקף פאניקה.כ"כ ע"י טיפול ב"סכמה המוקדמת הלא מסתגלת" ( החיפוש אחר אותו "מקום בטוח"  שהתפתח בילדות) עוזרים למטופל "לצמוח" , לשנות את גישתו לחיים ולהתפתח בדיוק כמו בטיפול הדינמי.

ב) אני מוחה על האמירה שהסתפקות בטיפול קוגניטיבי התנהגותי לא תשאיר מקום למטופל לפרוק את תחושותיו , לקבל הקשבה, הכלה ואמפטיה למצוקותיו.זה ממש שגוי. בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי להפרעת פניקה( ולהפרעות אחרות) -ההקשבה, וההבנה את מצוקות המטופל היא קריטית ליצירת הקשר הטיפולי ולהנעת המטופל להיות בטיפול. הרכיבים הנ"ל חיוניים לכל קשר טיפולי באשר הוא. ללא זאת ,כל שיטה בה משתמשים הופכת לטכניקה גרידא , ואז היא לא יכולה להיות מוגדרת כפסיכותרפיה.

לסיכום: הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בהפרעת פניקה נותן מענה לטיפול לכל התחומים החשובים בחיי המטופל .

:FL:professional Resource Press                                                                                                                                                                                                                                      .Young.j.e(1999. cognitive therapy for personality disorders:a schema -focused approach.sarasota

טובה מרק

בר-יוסף-דדון רחלבר-יוסף-דדון רחל2/12/2007

חשוב מאוד, אבל לא מספיק.

מנשה,

אני מסכימה איתך שחשוב להבין מהם התחושה, והרגש, ומה עובר על המטופל ברגעי החרדה, כשהוא מתחיל לפתח את תגובות הפניקה. זהו לב החרדה, ונורא חשוב להבין מה קורה שם. וזה מאוד שונה ומאוד ייחודי אצל כל פציינט.  ועם זאת, ולמרות כל התובנות והדיבור על הרגשות, זה לא תמיד מספיק. חשוב בנוסף לזה שלמטופל יהיה את העוגן הבסיסי הזה של הנשימה, שהוא יוכל להסתמך עליו בזמן ה"סערה" המפחידה של התקף הפניקה. אמרתי למטופלת לא מזמן שזה כמו עמוד עץ חזק שמחזיקים בו כשהכל מסביב מתעופף ברוח, והיא מאוד הסכימה איתי.

רחל 

 

מנשה כהןמנשה כהן1/12/2007

מה שהמטפל צריך...

שלום רחל. אני מניח שזה כך, ש"המוח הרגשי" בו אין מקום למודלים..כוונתי שזה נחוץ למטפל להיות מודע שהקטע הזה בחוויה - רגש ותחושה- מספקים את העילה לתגובת הפניקה..לכן התחושה והרגש שבאים מתוך עולמו של המטופל הם הנושא..רק מחשבות על הנושא..

מנשה

בר-יוסף-דדון רחלבר-יוסף-דדון רחל1/12/2007

ה-SIBAM עולה בטיפול וגם בתרגול הנשימות.

מנשה שלום,

המודל שאתה מציע ברור ורלוונטי. על הרצף שאתה מזכיר עובדים בזמן הטיפול, והוא ידוע שכלית למטופל גם בזמן התקף הפניקה. אבל הידע השכלי-אינטלקטואלי לא תמיד עוזר בזמן ההתקף, ולא חודר ל"מוח הרגשי". דווקא התרגול הקבוע בתרגילי הנשימה, וההתבוננות הלא-מתערבת ומדיטטיבית בנשימה בזמן ההתקף, הם שמעלים, מניסיוני, את המרכיבים של ה-SIBAM בפני המטופל, בזמן האמת של ההתקף, בצורה הדרגתית וטבעית יותר.

רחל 

 

מנשה כהןמנשה כהן30/11/2007

חשוב להכיר את הנושא ואת הדרך [ל"ת].

שלום רחל. קראתי בעניין את המאמר שלך. מיקד את מחשבותי לגבי הטיפול במצבים כאלה.

מחשבות שהתעוררו אצלי: מה ההקשר/הגירוי/הקוגניציה שמלווה או מקדימה התקפי פאניקה? איך אפשר בלי זה? כדרך להבין את השרשרת הסיבתית וגם כדי לפתח שליטה

יש לפיטר לוין מודל להבנה/נתוח החוויה שיכול לעזור לאפיין מצב פניקה. הוא מדבר על כך שחוויה [שלמה] כוללת מספר מרכיבים  sensation..image...behavior...affect..meaning

SIBAM

כאשר מתרחש אירוע טראומטי, למשל, החוויה יכולה להפצל בצורות שונות

פניקה מתהווה כאשר התחושות והרגש מתנתקים מהשאר. כך אין הקשר..תוכלי למצוא תאור אצל rothschild עמ 69. המקור רשום במאמר שלי

תודה על הרפרנס ששלחת לי

מנשה