מן הזוגיות אל הדיאדה: רגרסיה, אימהוּת כפויה ואבל בטיפול בבני זוג של חולי דמנציה
רות ונונו צוקרן
מבוא
הספרות הפסיכואנליטית עסקה בהרחבה בהתפתחות התינוק ובאיכויותיה של הדיאדה הראשונית אם־תינוק (Winnicott, 1965, 1971), אך עסקה פחות בתנועה ההפוכה: קריסתו של אדם בוגר חזרה אל אזורי תלות ראשוניים, ובייחוד באופן שבו תנועה זו משנה את המרחב הזוגי.
בדמנציה, בן הזוג הבריא אינו רק עד להתפוררות קוגניטיבית; הוא הופך בהדרגה למי שנושא עבור האחר פונקציות נפשיות וגופניות בסיסיות ביותר.
החולה הדמנטי הולך ומאבד יכולות של תכנון, ויסות, חשיבה מופשטת ושימוש בסמלים (Woodward, 2012); במקביל מתרבים צרכים גופניים ראשוניים, עיסוק בהפרשות, אכילה, חרדת נטישה ותלות (Miesen, 1993).
היחסים הזוגיים, שבעבר נשענו על הדדיות, מיניות, שפה וסימבוליזציה, עוברים רגרסיה אל עבר יחסי אובייקט מוקדמים ופרה־אדיפליים (Klein, 1946).
תהליך זה מעמיד את בן הזוג המטפל בעמדה נפשית ייחודית: הוא נדרש להיות גם בן זוג מתאבל וגם אם מטפלת.
הדמנציה כרגרסיה נפשית
הדמנציה מתוארת לרוב דרך שפת הנוירולוגיה: אובדן זיכרון, ירידה בתפקודים ניהוליים, פגיעה בהתמצאות ועוד. אולם מנקודת מבט פסיכואנליטית, היא מגלמת גם תהליך רגרסיבי עמוק.
פרויד ראה ברגרסיה חזרה לארגונים מוקדמים יותר של הנפש בעת קריסה של יכולות האגו (Freud, 1920/1955). אצל חולי דמנציה מתגלה נסיגה הן ברמה הקוגניטיבית והן ברמת יחסי האובייקט (Kitwood, 1997). אובדן היכולת להחזיק מורכבות וסימבוליזציה מוביל להישענות גוברת על חוויה חושית, גופנית ומיידית (Bion, 1962).
החולה עשוי לעסוק בצרכים אוראליים: אכילה בלתי מווסתת, חיפוש מתמיד אחר הזנה והרגעה, חרדות נטישה ותלות מוגברת. במקביל מופיעים היבטים אנאליים: עיסוק בצואה, אי שליטה בסוגרים, חרדה סביב ניקיון, לכלוך והפרשות (Freud, 1920/1955; Klein, 1946).
היכולת לחשיבה מופשטת מתפרקת בהדרגה, ומתחולל מעבר לכלים קונקרטיים ופשוטים יותר של תפיסת העולם. העולם נהיה מוחשי, חושי ומיידי. במובנים רבים, זהו מעבר מארגון נפשי בוגר אל מצב המזכיר שלבי התפתחות מוקדמים מאוד (Winnicott, 1965).
בן הזוג המטפל כאם: החזקה והשאלת עצמי
ויניקוט תיאר את מצב ה־Primary Maternal Preoccupation כארגון נפשי זמני שבו האם מתמסרת כמעט לחלוטין לצרכיו של התינוק, תוך השהיה חלקית של עצמיותה הנפרדת (Winnicott, 1956). במצב זה היא משאילה לתינוק פונקציות אגו שעדיין אינן קיימות בו: ויסות, ארגון, הרגעה ותיווך מציאות (Winnicott, 1960).
באופן מטלטל, בני זוג של חולי דמנציה נדרשים לעיתים להיכנס לעמדה נפשית דומה- אך ללא ההקשר ההתפתחותי, הבחירה או התקווה הטבועים ללידה ולהורות.
בן הזוג המטפל הופך למחזיק הנפשי של האחר:
החולה, מצדו, עשוי להפוך חסר מנוחה, חרד, תובעני ותלוי. כמו תינוק שאינו מסוגל לשאת תסכול או היעדר, גם חולה הדמנציה עשוי לקרוא שוב ושוב, לשאול את אותן שאלות, לדרוש נוכחות מתמדת ולהגיב בפאניקה לפרידה קצרה (Miesen, 1993).
יש כאן חוויית תקיפת חושים המזכירה טיפול בתינוק בוכה ללא הרף או בפעוט הדורש תשומת לב בלתי פוסקת. בן הזוג המטפל נדרש להשעות את צרכיו שלו ולשמש כאובייקט זמין עבור האחר (Winnicott, 1960).
אלא שבניגוד לאם צעירה, הוא עושה זאת בזמן שהוא עצמו מתאבל.
במפגש הקליני עם בני ובנות משפחה של חולי דמנציה עולים שוב ושוב מצבים המזכירים באופן מטלטל את המפגש הראשוני שבין אם לתינוקה. אובדן הכישורים השפתיים של החולה מאלץ את בן הזוג המטפל לנחש את רצונותיו, לפרש עבורו את העולם ולשמש לו מעין “פה” אל מול המציאות. פעמים רבות המטפל עסוק ללא הרף בשאלת השותפות התודעתית: האם בן הזוג מבין? עד כמה נכון להסביר? כיצד ניתן לפשט את העולם באופן חומל מבלי להציף או להשפיל? שאלות אלו מבטאות ניסיון מתמשך לסייע לחולה בתהליך הכואב של ויסות דחפיו וחרדותיו אל מול דרישות המציאות, בדומה לאופן שבו אם מתווכת עבור תינוקה את העולם שטרם נעשה ניתן לחשיבה ולעיבוד.
בת הזוג המתאבלת, הנעה תדיר בין רגעים של זוגיות לרגעים של הורות, נדרשת להתאמה ולהסתגלות בלתי פוסקות במסע הרגרסיבי המכאיב מן המפגש עם גבר בוגר אל טיפול בדמות הנתפסת לעיתים כתינוק תלוי. נדמה כי החולה נע באופן סימבולי לאחור דרך אובייקטים התפתחותיים: ממזלג וסכין בחזרה לכף ולסינר; מלבוש עסקי ובוגר אל חיתול ופיג'מה. המציאות היומיומית רוויה תזכורות כואבות לתנועה רגרסיבית זו. בני זוג רבים מתארים את הניתוק מחלקיו הבוגרים והמוכרים של בן הזוג, לצד החיבור אליו מתוך עמדה אימהית־טיפולית, כחוויה של זרות, בלבול ולעיתים אף תחושת בגידה בקשר הזוגי כפי שהיה בעבר.
מקרה קליני שפגשתי ממחיש לעיתים דווקא תנועה הפוכה ומורכבת לא פחות: מצבים שבהם הרגרסיה לקשר בעל מאפיינים של דיאדת הורה־תינוק אינה נחווית רק כאובדן וכפייה, אלא גם כפתח אפשרי לקרבה ולחמלה במקום שבו התקיימה בעבר זוגיות קונפליקטואלית ולא מיטיבה. כך למשל, מטופל שליוויתי, אשר סעד את אשתו בשל דמנציה מתקדמת, תיאר כי לאורך שנים יחסיהם היו רוויים ריבים, כעסים וריחוק רגשי. לדבריו, דווקא בתקופה הנוכחית הוא חש כי "יש לי ילדה מתוקה בבית"- חוויה רכה, זרה ואחרת של קשר. בתוך עמדה זו הוא חווה עצמו כמשמעותי, נחוץ ומוערך, בעוד שאשתו, שכאישה בריאה התקשתה לבטא תלות או להזדקק לו, נעשתה תלויה בו באופן גלוי וישיר.
נדמה כי המעבר מקשר זוגי סימטרי ורווי קונפליקט אל קשר א־סימטרי של תלות וטיפול אפשר עבורו מגע רגשי שלא התאפשר קודם לכן. התנועה לעבר עמדה הורית־מטפלת הפחיתה את תחושת המאבק, הקנאה והתוקפנות ההדדית, ואפשרה התקרבות אמפתית אל אשתו מתוך עמדה פחות מתגוננת ופחות קונפליקטואלית.
האבל הכפול: אובדן בן הזוג והולדת "תינוק" לא רצוי
בני זוג של חולי דמנציה מתארים לעיתים קרובות חוויה פרדוקסלית: "בעלי עדיין כאן, אבל כבר איננו". זוהי צורת אבל ייחודית של אובדן עמום (Boss, 1999).
האישה מאבדת בהדרגה את בן זוגה כאדם בוגר, חושב, מיני, שותף וסימבולי. בתוך החלל שנפער מופיעה מערכת יחסים חדשה, המאופיינת בתלות ובטיפול גופני. במובנים מסוימים, היא נעשית "אם" לאדם שהיה בן זוגה.
המעבר הזה איננו רק תפקודי; הוא מערער את הזהות. נשים רבות חוות אשמה סביב רגשות של דחייה, כעס, תשישות ואף משאלות בריחה. אולם רגשות אלו מקבלים משמעות דווקא כאשר מבינים את המצב כהורות בלתי רצויה שנכפתה עליהן בשלב חיים שבו ציפו לזוגיות, נפרדות או מנוחה.
ויניקוט טען כי האם הטובה דיה איננה אם נטולת אמביוולנטיות, אלא כזו שמסוגלת לשאת את רגשותיה המורכבים מבלי לקרוס או לפעול אותם באופן הרסני (Winnicott, 1965). גם כאן, האמביוולנטיות איננה עדות לכשל מוסרי, אלא תגובה אנושית לעומס נפשי קיצוני (Orange, 2011).
פירוק ההדדיות הזוגית והקריסה הסימבולית
בזוגיות בוגרת קיימת הנחה של הדדיות: שני סובייקטים נפרדים בעלי עולם פנימי, תשוקה, שפה וזיכרון משותף. הדמנציה פוגעת בהדרגה ביכולת לקיים מרחב של שלישיות, סימבוליזציה והכרה באחר כנפרד (Winnicott, 1971).
במונחיו של ביון, ניכרת קריסה של פונקציית האלפא: החולה מתקשה לעבד חוויות גולמיות לכדי משמעות, ומשליך חרדות לא מעובדות אל בן הזוג המטפל (Bion, 1962). בן הזוג הופך למכל עבור מצבים נפשיים בלתי ניתנים לעיכול.
במצבים מתקדמים, בן הזוג המטפל עלול לחוש כי הוא חדל להיות אדם נפרד והופך לפונקציה: גוף מטפל, קול מרגיע, יד מאכילה.
כאן מתעוררת שאלת העצמי של המטפל: כיצד ניתן להמשיך להחזיק באחר מבלי להיעלם?
הטיפול בבני זוג מטפלים: החזרת הלגיטימציה לנפרדות
אחת ממשימות הטיפול המרכזיות היא יצירת מרחב שבו בן הזוג המטפל יכול לחשוב את חווייתו מבלי להיות מותקף על ידי אידיאלים של מסירות (Yalom, 1980).
לעיתים המטפל נדרש לשמש לראשונה כעד לרגשות אסורים:
במקום לפרש רגשות אלו כהיעדר אהבה, אפשר להבינם כביטוי לקריסת גבולות העצמי תחת דרישה מתמדת להחזקה (Orange, 2011).
הטיפול נועד לאפשר חמלה כלפי "האם" שנולדה בעל כורחה. לא אם שבחרה בתינוק, אלא אישה שהתאלמנה נפשית ונדרשה להפוך למטפלת.
הכרה בזכותה לנפרדות, לעייפות ולגבולות נפשיים היא חלק מהותי מהעבודה הטיפולית. דווקא האפשרות לא להיות אם עשויה לאפשר החזקה אנושית וברת קיימא יותר (Volicer & Bloom-Charette, 1999).
סיכום
הדמנציה אינה רק מחלה של זיכרון; היא משנה מן היסוד את מארג יחסי האובייקט בתוך הזוגיות. בן הזוג החולה נע לעבר תלות ראשונית ורגרסיבית, בעוד בן הזוג המטפל נדחף לעמדה אימהית של החזקה, ויסות והשאלת עצמי.
אולם בניגוד לדיאדת אם־תינוק ההתפתחותית, כאן מדובר בתהליך הכרוך באבל, כפייה ואובדן. בן הזוג המטפל איננו רק אם - הוא גם אלמן נפשי.
הטיפול הפסיכואנליטי בבני זוג של חולי דמנציה נדרש להחזיק את המתח שבין חמלה לאחר לבין חמלה לעצמי; בין מסירות לבין זכות לנפרדות; בין אהבה לבין תשישות.
ייתכן כי דווקא ההכרה באמביוולנטיות, ולא אידיאליזציה של הקרבה, היא המאפשרת למטפל להמשיך להיות נוכח מבלי לאבד את עצמו.
מקורות
Boss, P. (1999). Ambiguous loss: Learning to live with unresolved grief. Harvard University Press.
Bion, W. R. (1962). Learning from experience. Heinemann.
Freud, S. (1905/1953). Three essays on the theory of sexuality. In J. Strachey (Ed. & Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 7, pp. 123–246). Hogarth Press. (Original work published 1905)
Kitwood, T. (1997). Dementia reconsidered: The person comes first. Open University Press.
Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms. International Journal of Psychoanalysis, 27, 99–110.
Miesen, B. (1993). Alzheimer’s disease, the phenomenon of parent fixation and Bowlby’s attachment theory. International Journal of Geriatric Psychiatry, 8(2), 147–153. https://doi.org/10.1002/gps.930080211
Orange, D. M. (2011). The suffering stranger: Hermeneutics for everyday clinical practice. Routledge.
Volicer, L., & Bloom-Charette, L. (1999). Enhancing the quality of life in advanced dementia. Brunner/Mazel.
Winnicott, D. W. (1956). Primary maternal preoccupation. In Collected papers: Through paediatrics to psycho-analysis (pp. 300–305). Tavistock.
Winnicott, D. W. (1960). The theory of the parent-infant relationship. International Journal of Psychoanalysis, 41, 585–595.
Winnicott, D. W. (1965). The maturational processes and the facilitating environment. Hogarth Press.
Winnicott, D. W. (1971). Playing and reality. Tavistock.
Woodward, M. (2012). Aspects of identity in dementia care: Understanding the person and their experience. Nursing Older People, 24(3), 21–26. https://doi.org/10.7748...4.3.21.c9025
Yalom, I. D. (1980). Existential psychotherapy. Basic Books.
