כשהבשורה פוצעת: קבלת אבחנה רפואית כאירוע טראומטי
בן מסיקה
"אם לא ננתח אותך בהקדם אתה יכול למות"
אמירה מוחצת זו נרשמה בתודעתו של דויד, מטופל שהגיע אלי לטיפול פסיכולוגי לאחר שאובחן עם גידול סרטני (פרטי המטופל, וכלל פרטי המטופלים במאמר, שונו למניעת זיהוי). היה מדובר בגידול ממאיר באשך, Stage I, אשר הוסר בהצלחה בניתוח כשנה לפני הפנייה לטיפול. דויד עבר מאז מספר בדיקות מעקב, ומבחינת תוצאות ההדמיה, הניתוח עבר בהצלחה מלאה וללא סימני הישנות מכל סוג. למרות זאת, מעל לכל הנושאים והתמות שעלו בטיפול, ריחפה תמיד ההתמודדות עם אירוע קבלת הבשורה והשלכותיה הפסיכולוגיות. במאמר זה תוצע התבוננות מחודשת באירוע של קבלת אבחנה רפואית כטראומטי בפני עצמו במקרים מסויימים. לאחר מכן תומחש טענה זו באמצעות דוגמאות קליניות, בהן סיפורו של דויד, ויועלו המלצות יישומיות.
יש להדגיש, כי ההגדרה של בשורה מרה רחבה בהרבה מההתייחסות לרגע קבלת האבחנה הרשמית הראשונה. למעשה, בשורה מרה היא כזו הכוללת כל מידע שמשפיע לרעה על הצורה בה אדם תופס את עתידו. בתוך הגדרה נכללים אירועים רבים, ובהם: אבחנה חדשה של מחלה קשה כמו סרטן, אך גם כל מחלה אחרת שאיננה מסכנת חיים, כמו סוכרת, גידול שאינו ממאיר, מחלת קרוהן, או דלקת מפרקים. גם מידע על החמרת מצב קיים הוא בגדר בשורה מרה: גידול סרטני שפיתח גרורות, מחלות דגנרטיביות כמו טרשת נפוצה או גלאוקומה, או דלקת מעיים המתפשטת לקיבה.
בעת אשפוז או בירור, עלול מטופל לקבל בשורות מרות אפילו כמה פעמים ביום. כל הודעה על בדיקה או פרוצדורה נוספת, בייחוד אם היא פולשנית, עלולה להיתפס בתודעת המטופל כדבר המשפיע לרעה על עתידו. במקרים רבים הבדיקה עצמה היא פרוצדורה לא נעימה שעלולה להיתפש כמובילה להחמרה בעקבות תוצאותיה ומשמעותיהן. דוגמה לכך היא מטופל שכבר נמסר לו כי נמצא אצלו גידול סרטני, ומתבשר לאחר סבב כימותרפיה ראשון כי יש טעם בהתקנת Port-a-Cath (התקן תת-עורי המושתל בחזה ומחובר לווריד מרכזי, דרכו ניתנים עירויים ונלקחות דגימות, במטרהלהימנע מדקירות חוזרות בוורידי הידיים). ההתקנה עצמה היא פרוצדורה ניתוחית וההתקן יושב מחוץ לחזה. הטיפול אמנם ייטיב עמו לאורך זמן, אך גם מנכיח את התפישה לפיה הגוף כבר אינו כשהיה, אולי אפילו יותר מאשר בבשורה המוקדמת על הגידול. השאלה העומדת כאן לבחינה היא, האם אירועים אלו הם בעלי אופי טראומטי, ומה ההשלכות?
אירוע טראומטי מוגדר לפי ה- DSM-5-TRבקריטריון A לאבחנת תסמונת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) כ"חשיפה למוות ממשי או לאיום במוות, פציעה חמורה או אלימות מינית" (American Psychiatric Association, 2021). ביחס להגדרה זו, אירוע של קבלת בשורה על מחלה נמצא באיזור עמום מבחינת התאמתו לקטגוריה, ופסיכיאטרים אכן אינם נוטים להתייחס אליו ככזה. במאמר זה אני מבקש להציע כי מעֵבר להגדרה המוסדית, הקשורה בין השאר בצרכים של מוסדות ביטוחיים, בחינה קלינית-פנומנולוגית נטולת אינטרסים עשויה להוביל למסקנות אחרות, בעלות השלכות טיפוליות ברורות.
בספרות המקצועית על טראומה ופוסט-טראומה מצויין בעקביות כי חוויה טראומטית מאופיינת בחוסר אונים ובאימה לנוכח איום ממשי (הרמן, 2015), וזאת כתלות בתגובה הסובייקטיבית של החוֹוה ובמידת היכולת שלו להתמודד (Boals, 2018; Gehrt et al., 2018; Gieseler et al., 2018). כך למשל, נמצא כי עצם השימוש במילה "סרטן" נחווה אצל רבים כאיום קיומי, וכי כל חזרה לפרוגנוזה או דיאגנוזה עשויה להוות פציעה פסיכולוגית נוספת (Miller, 2014). ישנן אף אוכלוסיות בהן השימוש במילה זו נחשב מגונה, ובמקומה נאמר רק "המחלה", כביטוי לטאבו במאמץ להתרחק מהאיום. יתרה מזו, מחקרים מצביעים על כך שמטופלים המקבלים אבחנה של מחלה קשה עשויים להיכנס למצב של שוק דיסוציאטיבי (Anestis et al., 2021; Gieseler et al., 2018; Messika, 2022) – תופעה הנקשרת רבות בספרות עם חוויות טראומטיות ופוסט-טראומטיות (הרמן, 2015; דאי ואחרים 2020; Boelen, 2015; van der Kolk, 2015; Ram-Vlasov et al., 2019).
מצב זה מזכיר את תגובת הקיפאון (Freeze) הדיסוציאטיבי שמוכרת לנו מתיאורי לוחמים: מטופלים רבים שקיבלו בשורה מרה מתארים תחושה ש"נשמטה להם הקרקע מתחת לרגליים". תגובה זו קשורה, במידה רבה, לאובדן השליטה, לערעור היציבות ולחשיפה הפתאומית לרעיעותם של החיים. מעבר לכך, תגובות רגשיות והתנהגותיות עשויות להופיע כלפי המבשר, הצוות הסיעודי או בני המשפחה - ובניהן כעס, הצפה בשאלות, הכחשה, בכי ואף עילפון. ככל שאירוע קבלת האבחנה נחווה כטראומטי יותר, כך עלולות השלכותיו להיות חמורות יותר, עד כדי הופעת מצוקה משמעותית ופגיעה בתפקוד. לאור ממצאים אלו, אבקש להציע כי אירוע קבלת בשורה מרה על מחלה עשוי להיחוות כאירוע טראומטי לכל דבר, ובהתאם – להוות בסיס להתפתחות תסמינים פסיכופתולוגיים.
עם זאת, התמונה הקלינית שמטופלים מראים בעקבות קבלת אבחנה רפואית משנת חיים לרוב אינה תואמת לאבחנה של PTSD. נראה כי בשל אופיו הייחודי של אירוע קבלת בשורה מרה, הוא נחווה כאירוע שֵבֵר ראשון מתוך תהליך ארוך של התמודדות, הכולל צורך בהסתגלויות והתאמות רבות בתעסוקה, במערכות יחסים, בניידות, בצורך בגישה למרכזים רפואיים וכדומה, באופן שיוצר קשיי הסתגלות ואף הפרעת הסתגלות.
מעבר לזה, אירוע הבשורה מסמן אובדן של בריאות, של דימוי עצמי, של הגוף ה"בריא" הקודם על שלל משמעויותיו ושל תוכניות לעתיד שאבדו או נאלצות להשתנות. במצבים מסויימים יהיה מדובר באובדן פתאומי של עבודה, שינויים דרסטיים במערכות יחסים, בתחומי עיסוק ובתוכניות לטווח הקרוב והרחוק. לכן, מתאים יותר יהיה להתייחס אל ההשלכות הפסיכולוגיות של אירוע כזה כמייצרות תהליך אבל. נמצא אף שככל שהאירוע נחווה כבלתי-צפוי ומפעיל מנגנונים דיסוציאטיביים, יופיעו סימפטומים של אבל מתמשך (Prolonged Grief), ובמקרים הקיצוניים אף גירסה מסויימת הפרעת אבל מתמשך (Messika, 2022) - הפרעה שהוכנסה לאחרונה למהדורות העדכניות ביותר של ה-ICD-11 (World Health Organization, 2018) וה-DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2021).
הפרעת אבל מתמשך בהגדרתה הרשמית מתייחסת לאבל בהקשר לאדם קרוב שנפטר. היא מוגדרת על-ידי מומחים בתחום כתגובת אבל בלתי רגילה, המאופיינת ברמה גבוהה ומתמשכת של געגועים ומחשבות מטרידות, כאב רגשי, הפרעות בזהות, אובדן משמעות ומטרה, והפרעות קוגניטיביות, גופניות והתנהגותיות אחרות, עד למצב של מצוקה משמעותית ו/או פגיעה בתפקוד מעבר למה שמקובל מבחינה סוציו-תרבותית (Killikelly et al., 2025).
בשנים האחרונות כבר לא נדיר למצוא מחקרים המתייחסים לאבל בהקשר לאובדנים שאינם מוות, אלא בהקשר לאירועים משני חיים אחרים ((Gitterman & Knight, 2019; Yehene et al., 2021. גם במקרים אלו, תגובת האבל הראשונית תשכח לאחר תקופה של מספר שבועות או חודשים והאירוע יוטמע בנראטיב חייו של המתאבל באופן שמאפשר המשך של חיים ותפקוד טובים (Rubin et al., 2020). במקרה הייחודי של אבל כתוצאה מקבלת אבחנה רפואית – במיוחד כזה שנחווה כטראומתי – ההשפעה של אותו אירוע שֵבֵר ראשוני יכולה להמשיך להתקיים אפילו לאורך שנים רבות ולהופיע בדמות של הגבלות תנועה, צורך במעקבים רפואיים ובדיקות פולשניות, טיפול תרופתי ואף בפרוצדורות רפואיות נוספות במקרים של מצבים כרוניים והתלקחויות במחלה. כל אלו יכולים להוות טריגרים לשבר הראשוני; ככל שהם לא מעובדים באופן מיטיב ולא מתקבלים כחלק אינטגרלי מהתפיסה העצמית, מתמשך תהליך כרוני של דיסוציאציה, המפצלת בין חלקים של חולי ובריאות, של חוזק ואימפוטנציה, של לפני ואחרי, וכדומה.
מקרים לדוגמה
דויד
דויד הגיע לטיפול בהמלצה של רופא כאב סביב כאב שאובחן כנוירופאתי (הנובע מפגיעה במערכת העצבים, בניגוד לפגיעה בשריר או עצם. הכאב נחווה לרוב כזרם חשמלי, דקירה או צריבה). לאורך מספר פגישות שטח את סיפורו, המובא כאן באופן כרונולוגי. דויד הגיע למיון בבית חולים לאחר כאב ביטני עז שהחל בעקבות הרמת משקל כבד. בוצע צילום, נלקחו מדדים, והוא קיבל מיטה להמתין בה. כעבור זמן מה ניגש אליו רופא, הציג את עצמו כאונקולוג, אמר בפשטות כי נמצא גידול ממאיר באשך והוסיף כי הוא עלול למות ללא ניתוח דחוף. דויד קפא ולא ידע מה לומר. הרופא יצא מן החדר, והשאיר אותו לבדו עם המידע.
כאשר דויד שיתף בפרטים אלו בחדר הטיפול, ניתן היה ממש לחוש את השילוב של פחד וזעם המגיעים לנקודת רתיחה. קולו עלה, ידיו נעו באי-שקט, ותחושת ההשפלה הייתה ניכרת.
אחר כך המשיך לספר על ההימצאות במיון לאחר הבשורה: הוא פרץ בבכי, התקשר לאשתו ועדכן אותה. לאחר מה שהרגיש כחצי שעה הוא הצליח לאסוף את עצמו וחיפש מידע על האבחנה באינטרנט. התברר לו שאחוזי ההחלמה גבוהים במיוחד וזה ניחם אותו, אך גם עורר בו זעם על הרופא. הוא ביקש שהרופא ישוב והתרעם על אופן מסירת הבשורה. הרופא התנצל, אך מבחינת דויד הנזק כבר נעשה. בטיפול תיאר דויד לעיתים קרובות את הרופא כאדם רע ושטני, שאינו ראוי לעסוק ברפואה. שוב ושוב הוא תיאר תחושת מחנק וחוסר אוויר שחווה ברגע קבלת הבשורה – תחושה שנותרה כסימפטום גופני מתמשך.
יואל
ביום קבלת האבחנה שלו יואל היה קצין צעיר ביחידה קרבית בצה"ל. זמן קצר לפני כן הוא חתם בשמחה על הסכמתו להמשיך לשרת לתקופה נוספת בשירות קבע. במהלך בירור רפואי סביב תסמינים של כאבי בטן, קושי באכילה ויציאות דמיות, יואל התבקש לעבור בדיקת קולונוסקופיה.
האבחנה ניתנה לו כבר במיטת ההתאוששות, כשהתעורר מההרדמה במצב הכרתי מעורפל. הרופא סיפר לו שיש לו מחלה בשם קרוהן, ושעליו לשנות את התזונה שלו באופן מיידי לדיאטה שלא כוללת אוכל חריף, מתועש או מטוגן, ולהפחית סטרס. מספר ימים קצר לאחר מכן יואל כבר הגיע לוועדה רפואית של צה"ל, בה נמסר לו כי הפרופיל הצבאי שלו יורד דרסטית וכי הוא למעשה נדרש לסיים את שירותו כבר בשבוע העוקב. לא תהיה חופשת שיחרור, לא סדנת הכנה למשתחררים ולא טקס סיום חגיגי. זו הייתה מבחינתו פליטה פתאומית וחותכת ממערכת מסודרת שבה העתיד היה ברור וידוע. המום ומבולבל, יואל יצא מחדר הוועדה עם מסמכי הסיכום בידיו וניסה להבין איך חייו ממשיכים כעת. הוא לא ידע לאן פניו מועדות – לבסיס או לביתו. הציור המצורף – "המכתב" – של האמן והפסיכולוג הרפואי חזי יזרעאלי, ממחיש את החוויה של יואל בצאתו מהוועדה הרפואית:
בטיפול, יואל שיתף שהימים שלאחר הוועדה רשומים בזכרונו באופן מעורפל: הוא לא זוכר מה קרה מתי וכמה זמן כל פעולה לקחה. הוא העלה חששות וחרדה לגבי היכולת של גופו ונפשו לשאת עומסים, והתקשה בתנאים שחווה כמלחיצים. בנוסף, על אף ששוחרר ללא כל יוזמה מצידו, הוא חש שנטש את חבריו ליחידה והרגיש אשמה כבדה בכל פעם שזומנו למילואים וכשנקראו ללחימה.
זהבה
את זהבה, המטופלת האחרונה שאציג כאן, ליוויתי במהלך מספר אשפוזים במהלך הטיפול הכימותרפי שלה, ואביא כאן וויניטה קצרה לתיאור חוויתה. נקראתי לסייע לאחר שביקשה, באופן פתאומי, שלא לקבל טיפול כימי שכבר הסכימה לו בכתב. במקביל להגעתי נכנס הרופא האחראי, כשהוא נראה ממהר וטרוד.
הרופא החל להסביר מחדש את הצורך הדחוף בטיפול, תוך כדי התעסקות עם הטלפון: הוא הביט בו כמה פעמים וגם ענה לשיחה. המידע נמסר במהירות, וכחלק מכך הוזכרה גם הפגיעה בפוריות והסבירות הגבוהה לעקרות. אף על פי שזו הפעם השניה שהדברים נמסרים לה, למשמעם זהבה פערה את פיה, ותוך שניות החלה לבכות בכי מייבב. ברור היה שהיא לא היתה מודעת לנתון זה. הרופא הופתע מהתגובה ושאל אם יש לה ילדים. זהבה היתה בת 38, ולא היו לה ילדים. הרופא ניסה להרגיע באמירה ש"תמיד אפשר לאמץ", וגם דאג לחזור ולהדגיש את הצורך בטיפול. זהבה, מוצפת רגשית, כבר לא יכלה להקשיב והגיבה בעוצמה: "אי-אפשר לצפות ממני לקבל כאלו החלטות כל-כך מהר! זה החיים שלי ואני צריכה זמן!".
כנהוג בטיפול בטראומה, אין חשיבות מכרעת למידת ההתאמה בין תפיסת המטופל את הדברים לבין המציאות האובייקטיבית: החוויות כפי שנחוו הן הרלוונטיות לטיפול. אפשר להניח שאולי במציאות הדברים היו אחרת, אך היכרות יומיומית עם המערכת מלמדת שסיפורים מסוג זה רחוקים מלהיות חריגים. תיאורי המקרה שהוצגו כאן מביעים את אופיו המפתיע, והמזעזע של אירוע קבלת הבשורה, וממחישים את הפחד, חוסר האונים, הכעס והדיסוציאציה שנלווים לרגע כזה: דויד הגיב בקיפאון דיסוציאטיבי לבשורה ונסוג לעמדה מפצלת שליוותה אותו לאורך תקופה ארוכה, כך שהחזיק דימוי שטני של הרופא ותפס את העולם כמסוכן; יואל יצא מחדר הרופא המום, נאלץ לשנות את כל מסלול חייו וחווה אמנזיה דיסוציאטיבית לגבי התקופה כולה; וזהבה ככל הנראה בכלל לא שמעה את המידע לגבי העקרות שנמסר לה בפעם הראשונה שהרופא שוחח איתה, ולכן כל-כך הופתעה כששמעה על כך בפעם השנייה.
ראוי להוסיף גם התייחסות להתרחשות הנפשית של אנשי ונשות הצוות הרפואי ולהגנות שהם מפעילים כדי להתמודד עם הקושי שכלול בתפקידם. אנשי צוות אלו, ועימם גם חברי וחברות הצוותים הסיעודיים, נמצאים רבות תחת עומס עבודה גבוה ופוגשים חולי, אובדן, משברים - ובתחומים מסויימים גם מוות - באופן שגרתי. התזכורות התכופות לשבריריות החיים עלולה להיות מפחידה ומציפה. כדי לשמור על ה"סכר" איתן, מגייסים אנשי הצוות הרפואי והסיעודי גורמי חוסן ראויים, ולצידם גם הגנות עוצמתיות. יש שמשתמשים בהומור שחור כמנגנון חוסן (שנספר גם כמנגנון הגנה). אחרים נסמכים על חברים וקולגות לחיזוק ותמיכה, וכמובן שכולם יכולים להישען על העובדה שעבודתם רבת משמעות בכך שהיא מסייעת לאנשים ומצילה חיים. נפוץ גם שימוש בראציונליזציה – ההישענות על טיעונים הגיוניים כדי להרחיק חרדה, אשמה או בושה.
אך לצד כל אלו, לעיתים המים גועשים במיוחד. לכן, שגורה במיוחד הנטייה של הרופאים "לנתק" את עצמם רגשית. לדוגמה, בעת קבלת עדכון בישיבת צוות על מטופל אונקולוגי שנפטר, סביר בהחלט שתהיה תגובה כללית שסיכומה באמירה "ברוך דיין אמת", או הבעת צער קלה מאוד אחרת, ולאחריה המשך הישיבה למטופל הבא. גם במצבים של מתן בשורה, אותו הניתוק, או, בשפה המקצועית, דיסוציאציה, יסייע לרופא להצליח בביצוע תפקידו. העניין הוא שהדיסוציאציה עלולה לבוא לידי ביטוי בתקשורת הלא-מילולית עם המטופל: השפלת המבט (או מנגד, מבט ישר וקר בעיניים), טון דיבור שטוח, טמינת ידיים בכיסים או בשילוב ידיים, מסירת המידע באופן מהיר וחד ושימוש בז'רגון מקצועי המשמר תחושת כוח – וכל אלו תחת ארשת מקצועית, רחוקה ורשמית. חיזוק המיומנות של הרופאים באשר למתן בשורה, תוך התייחסות למגוון התגובות הרגשיות של הרופא ומטופליו, עשוי להפחית את הדיסוציאציה עצמה ולסייע למטופלים לעבד את המידע ואף לתמוך בהחלמה ובשיקום בהמשך.
המלצות יישומיות
רופאים ורופאות רבות צוברות ניסיון ומאמינות כי יש בידיהן את היכולת למסור בשורות מרות באופן ראוי, ולעיתים אכן כך הדבר. יחד עם זאת, במחקר שנערך בקרב צוות רפואי במרכז רפואי בארה"ב נחשף, כי 91% מהעובדים ראו במתן בשורה מרה מיומנות חשובה, אך רק 40% מהם דיווחו שהם חשים בעלי יכולת ממשית לבצע אותה היטב (Monden et al., 2016). אם נניח שממצאים אלו משקפים גם את המצב בישראל - והנחה זו סבירה בהחלט - הרי שקיים פער משמעותי בין החשיבות המיוחסת לאירוע מתן הבשורה לבין ההכשרה והביטחון המקצועי של הצוותים המבצעים אותו בפועל.
במצב זה, ראוי להציע שינויים מבניים בהכשרת רופאים ורופאות בכל הנוגע למיומנות מתן בשורה מרה, ולהדגיש את מקומו של אירוע זה בסדר היום של מחלקות ומרפאות. אין די בהרצאה שנתית קצרה, כפי שמקובל במקומות רבים. יש להקצות זמן ייעודי ללמידה חווייתית: תרגול מודלים, סימולציות, תחקור מקרים ומתן משוב על אינטראקציות אמיתיות עם מטופלים – בדיוק כפי שנעשה בהכשרה של מיומנויות רפואיות אחרות.
לשם כך ניתן ואף רצוי להיעזר בצוותים הפסיכולוגיים והסוציאליים הפועלים במרכזים הרפואיים – פסיכולוגיות רפואיות ועובדות סוציאליות – אשר מוצאות עצמן לא אחת אוספות את השברים הרגשיים לאחר בשורה מרה שנמסרה באופן לא הולם דיו. שיתוף פעולה כזה עשוי לא רק לשפר את איכות מתן הבשורה, אלא גם לספק תמיכה לצוות הרפואי עצמו, המתמודד עם עומס רגשי מתמשך, חשיפה חוזרת לסבל, וחוויות מצטברות של אובדן.
המשמעויות שנגזרות מהרעיונות שהוצגו כאן באשר לטיפול פסיכולוגי, הן צורך בהתייחסות - לפעמים מכוונת וישירה - אל אירוע קבלת הבשורה כאבן דרך קריטית בהתמודדות הפסיכולוגית עם המחלה. כאמור, עבור רבים זה הוא רגע של קריסת תחושת היציבות והביטחון, רגע של גיוס הגנות מסדר נמוך יותר ושל תחילתו של חלק חדש ושונה בחיים. חזרה לסיפור יום הבשורה מתוך מודעות להיותו טראומטי מעלה צורך בשימוש בטכניקות טיפוליות מתחום הטיפול בטראומה; למשל, שיטת SE, SEE FAR CBT, EMDR, טכניקות של עיבוד קוגניטיבי (Cognitive Processing Therapy – CPT), או טיפול נראטיבי (להרחבה ראו להב וסולומון, 2019). בנוסף, במקרים שהמטפל יזהה שמדובר בתגובת אבל כרונית, יהיה נכון לאמץ שיטות עבודה מתחום האבל, כגון המודל הדו-מסלולי (ויצטום ואחרים, 2019; Rubin et al., 2020), תוך שינויים ואדפטציות רלוונטיות.
במקרה של דויד, למשל, ההטבה במצבו התגברה ככל שהצליח לעבד את הטראומה של קבלת הבשורה. בטיפול זה בחרנו בעבודה דרך שיטת SEE FAR CBT: דויד ייצר לעצמו מקום בטוח בעזרת קלפי COPE וכך השתפר בהפחתת עוררות וביכולת וויסות. בשלב העיבוד, דימויים חיוביים חזקים איפשרו לו להחזיק את עצמו בחמלה ולשחרר מתח רב שנשאר בגופו, על אף הזעם שביטא בזמן אמת מול הרופא. במקביל לעיבוד הטראומה, דויד ביצע תרגילי חשיפה למקומות ופעולות מהן נמנע, והצליח להגיע לבדיקות מעקב וייעוצים רפואיים בלי לחוות אותם כטריגרים בלתי נסבלים. הוא שב לתפקד כאָב מחובר וחיוני, ואף שימש כדמות מסייעת עבור אחרים שקיבלו בשורה בעצמם. הוא עדיין סבל מעת לעת מהכאב הפיזי שהביא אותו לטיפול, אבל הכאב הזה היה פחות משתק והתאפשרה גם תנועה. בעבודת SEE FAR CBT נהוג לשאול את המטופל מה הוא למד בסוף המפגש. באחד המפגשים, דויד אמר ש"אפשר שיהיה קשה ורע אבל ניתן לצאת מזה".
כיצד ניתן למסור בשורה מרה באופן מיטבי?
קצרה היריעה מלהציג כאן את כלל הפרוטוקולים והניסוחים האפשריים למתן בשורה מרה באופן מיטיב. לפיכך אציג עקרונות מנחים, שמטרתם להעביר הלך רוח קליני על-פני רשימת כללים טכנית, ולעורר רצון ללמידה מעמיקה יותר.
עקרונות מנחים:
- שותפות והאזנה – לכאורה, הרופא הוא זה שיש לו יותר מה לומר במפגש מתן הבשורה: הרי הוא מגיע במטרה למסור מידע רפואי ועליו לסיים את הפגישה כאשר המידע נמסר בשלמותו. יחד עם זאת, אם ברצוננו לסייע למטופל ביצירת תחושת שליטה, לתת תוקף לרגשותיו ולאפשר לו להיות שותף בתהליך במקום רק זה שהדברים "קורים לו", מומלץ להקשיב לו כמה שיותר, ולבטא אמפטיה לתחושותיו. הקשבה, מתן מקום לשאלות ולתגובות, ונכונות להתעכב על מה שעולה – יוצרים דיאלוג ולא מונולוג, ומפחיתים את תחושת הבדידות הקיומית שמטופלים רבים חווים ברגעים אלו.
- היעדר שיפוטיות – אנשים שונים מגיבים באופנים שונים. יש שמגיבים לבשורה בהתפרצות בכי, יש שכועסים, יש שמראים אדישות. חלק מהאנשים ממטירים על הרופא מבול של שאלות, ויש שדווקא לא שואלים כלום. יש גם מטופלים שמאשימים את הרופא, ומדי פעם יש גם כאלו שמתעלפים. ההמלצה הקלינית היא לאפשר כל תגובה רגשית אותנטית, ולהגיב אליה באמפתיה. אמירה המבהירה שהתגובה מובנת ואף הולמת את המצב נוטה להרגיע ולהפחית בדידות. מובן שאין בכך הצדקה לאלימות כלפי הצוות, אך רגש קשה כשלעצמו אינו כשל תקשורתי.
- קצב וניסוח – כאמור, קבלת בשורה מרה היא אירוע של שוק. ברגעים אלו הקשב מצומצם, הזיכרון פגיע והיכולת לעבד מידע מוגבלת. לפיכך יש להימנע ככל האפשר מז'רגון רפואי ולהציג את המידע בשפה פשוטה ובהירה. בשל אותן הסיבות, ומשום שהרופא מהווה דמות סמכות, ישנה איכות סוגסטיבית לדבריו, המשפיעה על האופן בו יַבנֵה המטופל את המידע ואת העתיד הצפוי בתודעתו. בעל מקצוע שייקח את תופעה זו בחשבון כאשר הוא מוסר בשורה מרה מקבל לידיו כלי משמעותי בכינון תקווה, אמון וכח במטופליו (בונשטיין, 2014).
כמו-כן, עדיף להימנע מעודף פרטים, מתוך הבנה שרבים מהם לא ייקלטו. לא אחת מטופלים חווים תחושה שלא קיבלו מידע, כאשר למעשה המידע נמסר אך לא היה ניתן לעיבוד. קצב דיבור איטי, ווליום מתון ועצירות יזומות לבדיקה – כל אלו מסייעים ליצירת תחושת ביטחון ולהתאמת המסר ליכולת הקליטה של המטופל.
כיצד לקבל בשורה מרה?
ההצעות שארשום כאן קשות ליישום עבור מי שמקבל בשורה ראשונית על מחלה או אובדן. לדברים כאלו כמעט בלתי אפשרי להתכונן. עם זאת, עבור מי שכבר מצוי בתוך התמודדות רפואית וצפוי לקבל מידע נוסף, יש בהן ערך רב.
מטופל המודע לצרכיו ולזכויותיו יכול לעזור לעצמו לקבל בשורה בצורה שתתאים לו. ניתן, למשל, לבקש מאדם קרוב להיות נוכח, לבקש מהרופא שמוסר את המידע להאט, לעצור או להבהיר, ואף לחזור עם שאלות בהמשך. מטופלים רבים "לא רוצים להציק" ובוחרים שלא לבקש מידע שוב. פשרה טובה, שבעיני מתחשבת הן בצורך של המטופל בהבנה ושליטה והן במציאות העמוסה של הרופא, תהיה להתכונן מראש עם שתיים או שלוש שאלות ברורות. כך, השיחה תוכל להיות תכליתית ואפקטיבית, במקום עמוסה ומבלבלת.
כאמור, כל אחד מגיב אחרת. לעיתים התגובה הראשונית תהיה דווקא חסרת רגש כביכול – כמקבלי בשורה אנחנו עשויים להיות מגויסים למטרת ההתמודדות וההחלמה ולהישאר ממוקדים. במקרה כזה הרגשות עשויים לפגוש אותנו ואולי גם להציף אותנו בשלב מאוחר יותר. זו תגובה מותאמת ואם היא עולה, אין צורך ללחוץ על הרגשות לעלות. עם זאת, יכול להיות מועיל לעצור לכמה רגעים ולתת לעצמינו התייחסות אמפטית: פשוט לבדוק עם עצמי איך אני מרגיש, לחשוב על המצב, אולי לשתף מישהו קרוב בלי ניסיון לקבל מענה פרקטי, ובעיקר להסכים לעצמי להרגיש את מה שיש.
מקורות
בונשטיין, א' (2014). היפנוזה: דרכה של הנפש ליצור את הגוף. אוניברסיטת חיפה וידיעות ספרים בע"מ.
דאי, נ', דאי-גבאי, א' וויצטום, א' (2020) חידת הדיסוציאציה. איתי בחור.
הרמן, ג'. ל' (2015). טראומה והחלמה. עם-עובד.
ויצטום, א', רובין, ש' ומלקינסון, ר' (2019). אובדן טראומטי – התערבות טיפולית אסטרטגית בעקבות מות אדם קרוב בנסיבות טראומטיות. בתוך י' להב וז' סולומון (עורכות), משחזור לזיכרון: טיפול בטראומה נפשית (עמ' 461-482). רסלינג.
להב, י' וסולומון, ז' (עורכות). (2019). משחזור לזיכרון: טיפול בטראומה נפשית. רסלינג.
American Psychiatric Association. (2021). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th-TR ed.).
Anestis, E., Eccles, F. J. R., Fletcher, I., Triliva, S., & Simpson, J. (2021). Healthcare professionals’ involvement in breaking bad news to newly diagnosed patients with motor neurodegenerative conditions: a qualitative study. Disability and Rehabilitation, 0(0), 1–14. https://doi.org/10.1080...2021.2002436
Boals, A. (2018). Trauma in the eye of the beholder: Objective and subjective definitions of trauma. Journal of Psychotherapy Integration, 28(1), 77–89. https://doi.org/10.1037/int0000050
Boelen, P. A. (2015). Peritraumatic Distress and Dissociation in Prolonged Grief and Posttraumatic Stress Following Violent and Unexpected Deaths. Journal of Trauma and Dissociation, 16(5), 541–550. https://doi.org/10.1080...2015.1027841
Gehrt, T. B., Berntsen, D., Hoyle, R. H., & Rubin, D. C. (2018). Psychological and clinical correlates of the Centrality of Event Scale: A systematic review. Clinical Psychology Review, 65, 57–80. https://doi.org/10.1016....2018.07.006
Gieseler, F., Gaertner, L., Thaden, E., & Theobald, W. (2018). Cancer Diagnosis: A Trauma for Patients and Doctors Alike. The Oncologist, 23(7), 752–754. https://doi.org/10.1634...st.2017-0478
Gitterman, A., & Knight, C. (2019). Non-death Loss: Grieving for the Loss of Familiar Place and for Precious Time and Associated Opportunities. Clinical Social Work Journal, 47(2), 147–155. https://doi.org/10.1007...5-018-0682-5
Killikelly, C., Smith, K. V., Zhou, N., Prigerson, H. G., O’Connor, M.-F., Kokou-Kpolou, C. K., Boelen, P. A., & Maercker, A. (2025). Prolonged Grief Disorder. The Lancet Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016...6(25)00354-X
Messika, B. (2022). Chronic illness diagnosis as an event of traumatic loss: relations of dissociation and integration to prolonged grief and health-related quality of life. [Master’s final paper]. Academic College of Tel Aviv-Yafo.
Miller, N. K. (2014). The trauma of diagnosis: Picturing cancer in graphic memoir. Configurations, 22(2), 207–223. https://doi.org/10.1353/con.2014.0018
Monden, K. R., Gentry, L., & Cox, T. R. (2016). Delivering Bad News to Patients. Baylor University Medical Center Proceedings, 29(1), 101–102. https://doi.org/10.1080...016.11929380
Ram-Vlasov, N., Goldner, L., & Lev-Wiesel, R. (2019). Preliminary validation of the peri-traumatic dissociation trauma drawing assessment (PDTDA): The case of military trauma. Arts in Psychotherapy, 62, 68–76. https://doi.org/10.1016....2018.11.002
Rubin, S. S., Malkinson, R., & Witztum, E. (2020). Traumatic Bereavements: Rebalancing the Relationship to the Deceased and the Death Story Using the Two-Track Model of Bereavement. Frontiers in Psychiatry, 11(September), 1–12. https://doi.org/10.3389....2020.537596
van der Kolk, B. (2015). The Body Keeps the Score : Mind, Brain and Body in the Transformation of Trauma. Penguin Books Ltd.
World Health Organization (WHO) (2022). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 11th Edn. Available at https://icd.who.int/.
Yehene, E., Manevich, A., & Rubin, S. S. (2021). Caregivers’ Grief in Acquired Non-death Interpersonal Loss (NoDIL): A Process Based Model With Implications for Theory, Research, and Intervention. Frontiers in Psychology, 12(April), 1–11. https://doi.org/10.3389....2021.676536
