שליטת יתר
כששליטת יתר פוגשת DBT - סקירה והבנה טיפולית בגישת RO-DBT
דניאל לוי-וינטראוב, דולב אבני
הקדמה
הפרעות הקשורות לשליטת יתר מופיעות לראשונה לעיתים קרובות בגיל ההתבגרות. אף שהדבר עשוי להישמע אינטואיטיבי, ההבנה ששליטת יתר רגשית עלולה להיות בעייתית אינה תמיד מובנת מאליה. למעשה, שליטת יתר היא תופעה נפוצה שלעתים קרובות חומקת מן המבט הקליני. בעוד שתת־שליטה רגשית זוכה לתשומת לב טיפולית וסביבתית רבה, שליטת יתר – המאופיינת באיפוק רגשי, פרפקציוניזם, קשיחות מחשבתית ובדידות רגשית – עלולה להוביל לסבל פסיכולוגי משמעותי ולקשיים בין־אישיים רבים, ולא תמיד נראית כלפי חוץ באופן התואם את עוצמת החוויה הפנימית (Lynch et al., 2018).
שליטת יתר – הגדרה וביטויים
שליטת יתר קשורה להפרעות כגון דיכאון כרוני, OCD, OCPD, אנורקסיה, אגרנות, חרדה חברתית ועוד. שליטה מוגזמת עשויה להוביל להשלכות שליליות רבות, בהן פרפקציוניזם קשיח, נוקשות יתר, וחשוב מכול – רתיעה מסיכונים בין־אישיים. בעוד שאנשים הסובלים מתת־שליטה מתקשים לעצור תגובה אימפולסיבית, ולעיתים נצפה אצלם שבירת חפצים, איומים, התפרצויות, הרמת קול, קללות וכדומה – אנשים בעלי שליטת יתר מתקשים להרפות, לשחרר שליטה, להסתגל למצבים חדשים ולהביע רגשות באופן חופשי וספונטני. ניתן לומר שתת־שליטה היא קושי לעצור, ואילו שליטת יתר היא קושי להרפות.
שליטת יתר מתפתחת לעיתים קרובות בשלב מוקדם של החיים, כתגובה אדפטיבית לסביבה לא צפויה או לא בטוחה מבחינה רגשית. ילדים שגדלו בסביבות המדגישות משמעת, הישגיות או דיכוי רגשות "מפריעים", עלולים ללמוד לרסן את רגשותיהם ולהימנע מהבעת חולשה כדי לזכות באהבה, בקבלה או בתחושת שליטה. עם הזמן תגובות אלו מתקבעות כדפוסי אישיות נוקשים של שליטה עצמית מוגברת, הימנעות מסיכונים רגשיים ותלות בפרפקציוניזם כהגנה מפני דחייה או כישלון (Lynch et al., 2018).
הבסיס הנוירוביולוגי לתופעה מצביע על הפעלה מוגברת של מנגנוני עיכוב רגשי (Inhibitory control) – מנגנונים שבאמצעותם האדם מדכא, עוצר או נמנע מהבעת רגשותיו או מחווייתם במלואם. מטרת מנגנונים אלה היא לשלוט ברגשות כדי להימנע מכאב, דחייה, פגיעוּת או חוסר שליטה. לצד זאת קיימת חפיפה עם תכונות אישיות כגון צורך גבוה בסדר, מוסריות נוקשה ונטייה לחשיבה דיכוטומית. אף שתכונות אלו עשויות להיתפס כחיוביות בהקשרים תרבותיים מסוימים, כאשר הן מופיעות במידה קיצונית הן עלולות להפוך למקור לסבל אישי ולקושי בין־אישי (Gilbert et al., 2020). אנשים בעלי שליטת יתר נוטים לדכא הבעת רגשות ולחשוש מביטוי פגיעוּת רגשית, מה שמוביל לבדידות ולניכור חברתי (Lynch et al., 2018).
מחקר בקרב מתבגרים עם הפרעות אכילה מצא כי שליטת יתר מאופיינת ברמת תגובתיות רגשית נמוכה, קשיחות קוגניטיבית והפחתה בחיבור חברתי (Baudinet et al., 2020). סקירה עדכנית מצביעה על קשר בין שליטת יתר לבין דפוסי חשיבה חזרתיים וחוסר ספונטניות (Hatoum & Burton, 2024).
אלמנט תוך־נפשי מרכזי במעגל שליטת היתר בגישת DBT הוא התגבשותם של רגשות שניוניים – הערכה שלילית ושיפוט עצמי כלפי הרגש הראשוני (לדוגמה: "אני מרגיש אשם על זה שאני כועס", "אני עצובה על זה שאני מפחדת"). רגשות שניוניים אלה מגבירים באופן משמעותי את תחושת חוסר השליטה ומקשים על ויסות רגשי ועל היכולת לחמלה עצמית. כתוצאה מכך מתפתחת נטייה לאסטרטגיות של שליטה קפדנית, נוקשות מחשבתית או הימנעות רגשית.
במסגרת DBT מושם דגש רב על פיתוח קבלה רגשית לא־שיפוטית כמרכיב קריטי בהפחתת דיסרגולציה רגשית. מחקרים אמפיריים מצביעים על כך שהתערבויות DBT מובילות להפחתה ברמות בושה, אשמה וחרדה בקרב מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית ו-PTSD, תוך שיפור עקבי בוויסות רגשי ובתפקוד הכללי (Linehan, 1993; Neacsiu et al., 2010; Harned et al., 2021).
כפי שצוין, שליטת יתר מאופיינת בריסון רגשי מוגבר, צורך גבוה בוודאות, הימנעות מחשיפת רגשות של פגיעוּת ודפוסי התנהגות נוקשים. אף שתכונות אלו עשויות להיתפס לעיתים כתפקודיות כלפי חוץ, הן מובילות לעיתים קרובות לתחושות ניכור ובדידות. גישת RO-DBT פותחה בדיוק עבור אוכלוסייה זו, ומתמקדת בהגברת פתיחות רגשית, גמישות מחשבתית וחיבור חברתי (Lynch et al., 2018).
ביטויים נוספים של שליטת יתר כוללים עבודה מופרזת, קושי להסתגל לשינויים, עייפות רגשית ואף דיכאון סמוי (Gilbert et al., 2020). תחושת ריקנות, ניתוק מהעצמי ומהסביבה וחוויה של חוסר חיוניות נפשית הן ביטויים נפוצים, המובילים אנשים בעלי שליטת יתר לחיפוש אחר שינוי.
מארשה לינהאן, מייסדת גישת ה-DBT, ציינה כי "הדרך החוצה מהסבל אינה דרך שליטה אלא דרך קבלה", ובכך הדגישה את העיקרון הדיאלקטי: היכולת להימנע מקטבים נוקשים ולהחזיק עמדות "גם וגם" במקום "או־או". עיקרון ליבה ב-DBT הוא איזון בין קבלה לשינוי. שליטה עצמית אינה מטרה כשלעצמה אלא כלי שיש לדעת מתי להפעיל ומתי להרפות, והיא גובה לעיתים מחיר כבד בטווח הארוך.
במישור הבין־אישי, שליטת יתר עשויה להתפרש כמחויבות יתר לחוקים, חוסר נכונות לגמישות או "לזרום", והצגה לאחרים כרצינית מדי. אמנם מצבים רבים בחיים דורשים ומתגמלים רצינות ואף "מענישים" על היעדרה, ורבים מהם קשורים ישירות לתפיסות רווחות של הצלחה (למשל הישגים אקדמיים, הישגים מקצועיים ותפקידים עתירי אחריות). עבור רבים, להיות "רציני" פירושו להיות מצליח ויעיל.
לאחרונה החלו מטפלים ומדריכים בתחום DBT להשתמש במושג Exposure Lifestyle – "אורח חיים של חשיפה" – לתיאור גישה טיפולית שבה המטופל מאמץ באופן מודע הרגל של פנייה אל רגשות מורכבים במקום הימנעות מהם. גישה זו מבוססת על ההבנה שרגולציה רגשית אפקטיבית נבנית דווקא מתוך מפגש חוזר, ישיר ומוּבנה עם מצבים המעוררים פחד, בושה או אשמה, תוך שימוש בכישורי קבלה, קשיבות וחמלה עצמית. אף שמונח זה אינו מופיע בספרות המקורית של לינהאן (Linehan, 1993), הוא זוכה ליישום מעשי בהכשרות ובהדרכות מקצועיות (CBM-DBT, 2024), כחלק ממגמה לעודד חוסן רגשי פעיל ולא רק הימנעות מסבל. גישה זו מאפשרת למטופלים להרחיב את סף הסיבולת הרגשית שלהם ולחוות תחושת שליטה הנובעת מקבלה ולא מנוקשות או דיכוי רגשי.
קבוצת מיומנויות DBT
למרות ש-RO-DBT פותחה במיוחד עבור מטופלים עם שליטת יתר, גם קבוצות מיומנויות DBT המסורתיות – המתמקדות בלימוד מיינדפולנס, עמידות למצוקה, ויסות רגשי ויעילות בין־אישית – יכולות להוות מרחב טיפולי חיוני עבור משתתפים עם דפוסי שליטה נוקשים, ולהפוך לזירה משמעותית לריכוך דפוסי שליטת יתר כאשר המנחים ערים למנגנוני ההימנעות, הנוקשות והביקורתיות, ומזמינים בעדינות פתיחות הדרגתית תוך שילוב תרגילים ודוגמאות רלוונטיים.
קבוצות DBT נבנו במקור עבור אנשים הסובלים מתת־שליטה. מנחי קבוצות עלולים לפספס משתתפים בעלי שליטת יתר, משום שהם פחות בולטים, פחות דרמטיים ולעיתים גם פחות נוכחים במפגשים. יחד עם זאת, אוכלוסייה זו נוטה יותר לנשור מהקבוצה ולהמשיך לסבול בשקט, ומתקשה לבקש עזרה יזומה מהמנחים.
מניסיוננו כמנחי קבוצות מיומנויות DBT רבות, בזום ובמפגשים פרונטליים, ראינו כי תרגול מובנה של מיומנויות בתוך קבוצה – במיוחד מיומנויות של מודעות, נוכחות, ויסות רגשי ויעילות בין־אישית – עשוי להוות נקודת מפנה עבור משתתפים בעלי שליטת יתר. פעמים רבות, דווקא בקבוצה נוצרת הזדמנות להתבונן בדינמיקות של שליטה, הימנעות וביקורת עצמית אל מול אחרים. משתתפים בעלי שליטת יתר נוטים בתחילה לשתף פחות, להיאחז בציפייה ל"תשובות נכונות", ולהתנגד לתרגילים הכוללים חשיפה או גמישות. עם זאת, לאורך זמן, כאשר נוצרת סביבה בטוחה ומיומנויות נלמדות בהדרגה תוך עידוד ספונטניות ואותנטיות, ניתן לראות ריכוך, חיבור רגשי והתעוררות של יצירתיות והבעה. בכך, עצם ההשתתפות בקבוצה מעודדת תנועה מדיאלוג פנימי נוקשה של שליטה לעבר חקירה סקרנית, שיתוף בקושי ולמידה חווייתית. זוהי קרקע פורייה לתהליך טיפולי עמוק, גם מעבר למפגשי הקבוצה.
עבור משתתפים אלו, תהליך הלמידה עצמו מציב אתגר: להיחשף, להעז להתנסות בדרכים שאינן מושלמות, ולהתאמן בנוכחות רגשית ובקשר אותנטי מבלי לשלוט בכל פרט. האפשרות לחוות קבוצה תומכת ולא־שיפוטית, שבה מותר לטעות וללמוד, מאפשרת תנועה הדרגתית מהימנעות לקשר ומהתבצרות בביקורת לפתיחות ולחמלה עצמית.
מנקודת המבט של המנחים, הדגש אינו רק בהקניית מיומנויות אלא גם ביצירת אקלים רגשי המאפשר התמודדות עם בושה, עם חוסר ודאות ועם הפחד מחשיפה. גם כאשר התוכנית אינה מתמקדת בשליטת יתר באופן מפורש, עצם ההתנסות במסגרת קבוצתית יכולה לאפשר תהליכי שינוי משמעותיים בדפוסים אלה – לעיתים אף מבלי שייקראו בשמם.
בדומה לכך, מחקרים מצביעים על כך שקבוצות מיומנויות DBT סטנדרטיות – הכוללות מודולים של מיינדפולנס, ויסות רגשי, יעילות בין־אישית ועמידות למצוקה – עשויות להיות יעילות גם בקרב אנשים בעלי דפוסי שליטה מוגזמים. כך למשל, תכנית מיומנויות שנכללה במסגרת טיפול למשפחות של מתבגרים עם הפרעות אכילה, מצאה שיפור משמעותי ביכולת הווסת ובהפחתת סימפטומים של הפרעות רגולציה (Peterson et al., 2020). משפט ששמענו פעמים רבות ממשתתפות בקבוצה הוא ש"גם אם כלפי חוץ אני נראית בשליטה, בפנים אני סוערת וחווה מצוקה עזה".
דוגמה קלינית
נטע (שם בדוי) הגיעה לטיפול הקבוצתי בעצת המטפלת הפרטנית שלה, לאחר תקופה ארוכה של בדידות, שחיקה, עצבות מתמשכת ותחושת חוסר סיפוק, וכן התקפי חרדה. כלפי חוץ היא תפקדה היטב: כמה חברות קרובות, עבודה במקום קבוע, לימודי תואר שני נחשבים ומגורים בדירה שכורה במרכז הארץ. היא ניהלה את זמנה ביעילות, הייתה מסודרת מאוד, "תמיד בשליטה" וחרדה מכך שיראו את רגשותיה – עד כדי הימנעות מחשיפה רגשית, גם מול חברות קרובות: "אף אחד לא יודע איך אני מרגישה באמת, מבפנים".
במפגשים הראשונים בקבוצה נטע חששה לדבר ולהשתתף. היא התחברה בזמן למפגש, דיברה בנימוס ובקול חלש, הקפידה לא "לגנוב את הבמה" מאחרים, והתקשתה לשתף ולהיחשף. עם התקדמות המפגשים, ככל שנבנתה תחושת ביטחון, היא החלה לשתף יותר בקשייה ולתת מקום לקול שלה. היא חששה פחות מביקורת, התמודדה עם החרדה שחוותה מבפנים, והרשתה לעצמה להיות פגיעה יותר ולהפחית את הדחף לתכנן ולשלוט בכל פרט. חברים בקבוצה דיווחו כי הם חשים קרובים אליה יותר, והיא תיארה את החוויה כמשמעותית. נטע דיווחה על שיפור בהיבטים נוספים בחייה, כשיישמה את החוויה ואת הכלים שלמדה בקבוצה גם מחוץ למפגשים.
RO-DBT
ב-DBT מדברים על יצירת "חיים ראויים לחיות", בעוד ש-RO-DBT טוענת כי המטופלים צריכים ליצור "חיים ראויים לשיתוף" (Linehan, 2015; Lynch, 2018a). תהליך הטיפול בגישה זו כולל שימוש בחוש הומור, תרגול ספונטניות והרחבת טווח ההתנהגות החברתית (Lynch et al., 2018; Gilbert et al., 2020; Hatoum & Burton, 2024). מרכיב ייחודי ב-RO-DBT הוא ההבחנה בין סבל "נורמטיבי" לבין סבל הנובע מעודף שליטה. המטופלות והמטופלים לומדים לבטא רגשות, להיראות כלפי חוץ ולהביע עניין אמיתי בזולת. הטיפול מדגיש גם את חשיבותה של קהילה טיפולית בטוחה, המעודדת התנסות רגשית חדשה.
בין הטכניקות המרכזיות בגישה ניתן למנות:
- תרגול פתיחות רגשית מכוונת (Radical Openness Practice) – תרגילים קצרים המעודדים סקרנות עצמית, חקירה פנימית ולמידה מתוך תחושות לא נעימות.
- חיזוק סימון חברתי (Social Signaling) – למידה כיצד לשלוח מסרים רגשיים גלויים, ולאפשר לעצמי להיראות פגיע ומעורב רגשית במפגש עם אחרים.
- תרגול גמישות מחשבתית – זיהוי דפוסי חשיבה נוקשים ואוטומטיים, ותרגול תגובות חלופיות.
- שימוש בהומור ובאירוניה עדינה – כאמצעי לריכוך נוקשות פנימית וליצירת מרחב רגשי פתוח ובטוח יותר.
- עקרון "מחוות ההזמנה" (Pro-Social Signaling) – לימוד דרכים להזמין קרבה ולאותת על זמינות רגשית במערכות יחסים.
טכניקות אלו נבנות בהדרגה לאורך התהליך הטיפולי ומותאמות לקצב ההתקדמות של המטופל/ת, תוך שמירה על איזון בין תמיכה לבין אתגור.
על מטפלים ומטפלות לפתח רגישות לדפוסי שליטת יתר, במיוחד כאשר הם מופיעים במעטפת של "תפקוד גבוה". שימוש בכלים של RO-DBT יכול להשתלב גם בגישות טיפוליות אחרות, כגון CBT או טיפול דינמי, ולהוסיף ממד של גמישות, ספונטניות וקשר חי. המטפל מוזמן לשאול את עצמו: "האם המטופל מבטא רגש – או רק מספר עליו? האם אני פוגש סקרנות אותנטית ביחס לעולם הפנימי שלו ושל אחרים?" שאלות אלו עשויות לשמש מצפן לזיהוי ושלב ראשון בהתערבות מותאמת.
לסיכום, שליטת יתר היא דפוס נפשי שכיח אך חמקמק. היא כרוכה לעיתים קרובות בתפקוד גבוה כלפי חוץ לצד סבל רגשי סמוי. RO-DBT מציעה גישה טיפולית רגישה ועדינה, המתבססת על יצירת קשר, עידוד פתיחות רגשית ופיתוח חוסן גמיש. דימוי ה"חדר" משירה של תרצה אתר מסמל היטב את מצבם של מטופלים אלו – מקום מגונן אך מבודד, שממנו ניתן לפתוח חלון, ואולי גם דלת, אל חיים מחוברים ומשמעותיים יותר. לצד זאת, ניתן להיעזר בכלים מגישת ה-DBT הקלאסית ולהתאימם לצרכיו הייחודיים של הפונה.
מקורות
Baudinet, J., et al. (2020). Targeting maladaptive overcontrol with radically open dialectical behaviour therapy in a day programme for adolescents with restrictive eating disorders: An uncontrolled case series. Journal of Eating Disorders, 8, 68. https://doi.org/10.1186...-020-00338-9
Baudinet, J., et al. (2022). Adolescent experience of radically open dialectical behaviour therapy: A qualitative study. BMC Psychiatry, 22, 466. https://doi.org/10.1186...-022-04114-8
CBM-DBT. (2024). DBT Concepts Series: Adopting an Exposure Lifestyle [Training Brochure]. Retrieved from https://cbm-dbt.com/dbt...re-lifestyle/
Gilbert, K., Hall, K., & Codd, R. T. (2020). Radically Open Dialectical Behavior Therapy: Social Signaling, Transdiagnostic Utility and Current Evidence. Psychology Research and Behavior Management, 13, 19–28. https://doi.org/10.2147/PRBM.S201848
Hatoum, A. H., & Burton, A. L. (2024). Applications and efficacy of radically open dialectical behavior therapy (RO DBT): A systematic review of the literature. Journal of Clinical Psychology, 1–20. https://doi.org/10.1002/jclp.23735
Lynch, T. R., Hempel, R. J., & Dunkley, C. (2015). Radically Open-Dialectical Behavior Therapy for Disorders of Over-Control: Signaling Matters. American Journal of Psychotherapy, 69(2), 141–162. https://doi.org/10.1176...015.69.2.141
Lynch, T. R., Hempel, R. J., & Clark, L. A. (2018). Radically Open Dialectical Behavior Therapy: Theory and Practice for Treating Overcontrol. New York: Guilford Press.
Harned, M. S., Tkachuck, M. A., & Youngberg, K. A. (2021). Treatment of trauma-related shame and guilt through Dialectical Behavior Therapy. Journal of Clinical Psychology, 77(1), 210–223. https://doi.org/10.1002/jclp.22952
Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.
Neacsiu, A. D., Rizvi, S. L., & Linehan, M. M. (2010). Dialectical behavior therapy skills use as a mediator and outcome of treatment for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy, 48(9), 832–839.
Peterson, C. M., Van Diest, A. M. K., Mara, C. A., & Matthews, A. (2020). Dialectical behavioral therapy skills group as an adjunct to family-based therapy in adolescents with restrictive eating disorders. Eating Disorders, 28(1), 67–79. https://doi.org/10.1080...2019.1568101
