אובדנות ואיומי התאבדות בראי הסמכות החדשה
חיים עומר, ענת ברונשטיין קלומק
הפרק השני מתוך הספר "עוגן לחיים: מניעת אובדנות בקרב צעירים במשפחה ובקהילה" מאת חיים עומר וענת ברונשטיין קלומק, שראה אור בהוצאת אוניברסיטת חיפה ופרדס הוצאה לאור.
באופן גס ניתן לחלק מצבים שבהם מתעוררת שאלה של סיכון אובדני לשתי קטגוריות: מצבים שבהם הצעיר אכן מתכוון להתאבד. נאפיין מצבים אלה בביטוי סיכון אובדני ממשי; מצבים שבהם האיום מושמע רק כדי לקרוא תיגר על ההורים (או על מבוגר אחר), למשל בשל קונפליקט על דרישות של ההורים או על שירותים שהם מספקים. נאפיין מצבים אלה בביטוי איום אובדני. פעמים רבות יימצאו אלמנטים משתי הקטגוריות גם יחד, כלומר מרכיב של סיכון אובדני ממשי ומרכיב של איום אובדני.
אף על פי שהספרות המקצועית על אובדנות עצומה בהיקפה, רק מחקרים מעטים עוסקים בדו-שיח הישיר בין ההורה לבין הצעיר בנושא האיום האובדני. הרבה נכתב על הקשר הבסיסי בין ההורה לבין הילד (למשל מנקודת המבט של תורת ההתקשרות), והרבה נכתב על שאלת הערכת הסיכון האובדני. בהקשר זה מקובל להמליץ שכאשר מתקבל איום אובדני מפורש או כאשר נראים סימנים המעידים על סיכון אובדני, יש לעשות הערכה קלינית של רמת הסיכון. בפשטות אפשר לומר שבהערכה שתיעשה יבדוק המעריך לאיזו מהקטגוריות שתיארנו בפסקה הקודמת משויך האיום (ייתכן שהוא משויך לשתיהן), וכך ייקבע אופן הטיפול. מצבים של סיכון אובדני ממשי יטופלו ברמת דחיפות גבוהה, ואז יקוצר התור לטיפול ויש סיכוי רב יותר לקבל טיפול פסיכיאטרי או להתאשפז לשם מניעת התאבדות. כאשר מדובר באיום אובדני (כלומר כאשר אין סכנה ממשית מיידית), הטיפול יהיה דחוף פחות. ברוב המקרים יופנו נערים אלה לפסיכותרפיה אינדיבידואלית. לעיתים נחשבים איומים אלה כקריאה לעזרה ולעיתים כאיומי הפחדה, כלומר ניסיון להרתיע את ההורה כדי שיוותר על דרישותיו או ייכנע לדרישות הצעיר. איומי הפחדה ייחשבו לעיתים כ"הפגנתיים", אך כינוי גנאי זה הוא בעייתי, בין היתר כי הוא עלול להחריף את האינטראקציה בין המבוגר לצעיר. אם ייחשב האיום כ"קריאה לעזרה" לא יהיה בכך גנאי, אך אולי גם הגדרה זאת מוטעית שכן אז האיום אינו נתפס כממשי, אלא כמכוון למטרה אחרת.
החלוקה בין סיכון אובדני ממשי לאיום אובדני טבעית למדי. גם בעבודתנו בעבר ניתן למצוא סימנים לחלוקה זו. אחד מאיתנו היה שותף בכתיבת שני מאמרים העוסקים באובדנות. המאמר הראשון, "מה תאמר לאדם שעל הגג?" (אליצור ועומר, 1999), עסק כל כולו בקטגוריה הראשונה, כלומר באדם העומד להתאבד. המאמר השני עסק באיום שמשמיע הצעיר בזמן קונפליקט כדי לשכנע את הוריו לוותר על עמדתם (Omer & Dolberger, 2015). הפער בין שני המצבים היה נראה כה עמוק, עד שבמאמר השני לא הזכרנו כלל את הראשון. אכן, שני המצבים נראים שונים מאוד מבחינה קלינית. צעירים המתאימים לקטגוריה הראשונה נמצאים לעיתים קרובות במצב של ייאוש ודיכאון עמוק, וצעירים המתאימים לקטגוריה השנייה הם לעיתים קרובות תוקפניים ותובעניים. אולם ככל שניסיוננו בטיפול באובדנות ובאיומים אובדניים גדל, כך ראינו עד כמה רב המשותף בין שני המצבים. בספר זה נציג גישה אחידה לשני המצבים ונראה בסיכון האובדני הממשי ובאיום האובדני שני פנוטיפים של בעיה אחת. גישה אחידה לשני המצבים מתבקשת, בין היתר, כי פעמים רבות אי אפשר לקבוע בוודאות לאיזו קטגוריה שייך המקרה. אכן, בכל איום אובדני קיים גרעין לא מבוטל של סיכון אובדני ממשי, ובכל מקרה של סיכון אובדני ממשי נעשה גם ניסיון להשפיע על האינטראקציה עם בן השיח, לעיתים בכוחניות.
המכנה המשותף הרחב בין סיכון אובדני ממשי לאיום אובדני
כאמור, בכל איום אובדני קיים גרעין לא מבוטל של סיכון אובדני ממשי. משום כך נראה שיש לדחות את התווית של "איום הפגנתי". עצם השימוש בתווית זאת עלול להגביר את הסכנה, שכן הצעיר מרגיש צורך להוכיח את רצינות כוונותיו והמצב עלול להסלים. הורים מגיבים היטב להצעה לפסול תווית זאת, בין היתר כי הם עצמם נוכחו לדעת שהשימוש בה פוגע גם בילד וגם בהם. לעומת זאת, גישה מכבדת ואמפתית לסבלו של הנער והבנת המצוקה שגרמה לו להשמיע את האיום יפחיתו את המשקל של הגרעין האובדני וישפרו את האינטראקציה איתו.
בשני המצבים קיים יסוד של זעם והרסנות. התאבדות היא אחד המעשים האלימים ביותר שקיימים, כי הנער המתאבד הורס את חייו ובד בבד פוגע פגיעה איומה בהוריו, בבני משפחתו ובאנשים נוספים שהוא יקר להם. גם איום אובדני מרומז, ללא ניסיון מפורש להפעיל לחץ על ההורים, טומן בחובו זעם הרסני. אולי קשה להבחין בכך כאשר הנטייה האובדנית מתבטאת בדיכאון ובהסתגרות. אולם גם במצבים אלה, ככל שהנער מתקרב לביצוע, כך הוא זקוק לזעם ולתנופה הרסנית כדי לקרוע את העבותות הקושרים אותו לחיים. אפילו בניסיון התאבדות הנעשה בשקט מדומה, כמו בליעת כדורים, הצעיר זקוק לזעם הייאוש כדי להטיל את עצמו לתהום. על אחת כמה וכמה כאשר מדובר בצעירים החותכים את עצמם, תולים עצמם או יורים בעצמם. הדרכת הורים ברוח גישת הסמכות החדשה מאפשרת עמידה איתנה לצד הילד והתנגדות לכוונת ההתאבדות, בלי להיכנע לנער או לתקוף אותו. הנער האובדני מרגיש שהוריו אינם נסחפים או נסוגים אלא מתגייסים במסירות למאבק על חייו.
מכנה משותף נוסף לשני המצבים האמורים הוא הצורך של הנערים בתיקוף. אלו ואלו זקוקים להכרה של הסביבה בעומק סבלם וברצינות של הכוונה לשים קץ לחייהם. התיקוף איננו לגיטימציה למעשי הנער או קבלת דרישותיו מתוך רחמים. התיקוף פירושו הכרה בסבל באופן המראה לצעיר שהוא אינו לבדו ושרגשותיו וכוונתו מובנים ואין מקילים בהם ראש.
למרות הצורך העמוק בתיקוף, צעירים אלה צועדים לעיתים קרובות בדרך המנתקת אותם מהסביבה ומעמיקה את בדידותם. בין שהנתק נוצר בשל הסתגרות וסירוב להיות בקשר עם אחרים, ובין שהוא תולדה של הסלמה ביחסים, התוצאה שווה. הנער מרגיש עזוב ומופקר, או לחלופין נדחק לפינה. תהליך ההתנתקות יוצר בועה האוטמת את הנער במרחב בין-אישי בלתי עביר. לעיתים יצירת הבועה מכוונת: אנשים המבקשים לשים קץ לחייהם מקימים חומות ויוצרים תהום בינם לבין האחרים כדי שלא יפריעו להם1. אצל הצעיר המאשים והתובעני הבדידות הגוברת נובעת מהאינטראקציה הבעייתית עם סביבתו. ככל שהוא מביע את טענותיו ותביעותיו באופן תקיף יותר, כך הסובבים אותו מרגישים צורך להוכיחו, להשיב לו מנה אחת אפיים או לחלופין לנתק מגע. בין כך ובין כך התוצאה היא התחזקות נוספת של הבועה הבין-אישית.
בשל ההתנתקות וההסלמה הורים רבים מאבדים את יכולתם להגיב תגובה אוהבת ודואגת. הנער הנמנע והמתנתק מקשה על ההורים להראות אהבה ולהגיש לו עזרה, כי ניסיונות אלה אינם מצליחים לחדור מבעד לחומת ההסתגרות והייאוש. התנהגותו של הנער התוקף והתובעני מקטינה את ההורים והם נתונים במצב של התגוננות, המקהה את רגישותם לצרכיו. שני המסלולים מביאים לידי חסימת הדיאלוג האוהב והדואג.
האינטראקציה האובדנית מגבירה את הרגשת הבדידות גם אצל ההורים, מפני שהאיום האובדני הרובץ על המשפחה הופך לסוד כמוס, אם בגלל רגשי הבושה והאשם של ההורים ואם משום שהנער מאיים לנקוט פעולה קיצונית אם ההורים יגלו את הבעיה לאחרים. כך ההורים מבודדים יותר ויותר. בכמה מקרים שהיו בטיפולנו הומחש מצב זה בכך שהתריסים בבית המשפחה היו מוגפים (Dulberger & Omer, 2021). היוזמה לסגירת החלון יכולה להיות של הנער או של הוריו, אך הבית נאטם לעולם באותו אופן, ולא משנה מי יזם זאת.
למרות ריבוי המצבים המביאים לידי משבר אובדני ולמרות ההבדלים העמוקים בין הדמויות המעורבות במצבים כאלה, הורים לילדים במצבי קיצון נוטים לפתח תגובות דומות ואף סטריאוטיפיות. רובם המכריע ירגישו פניקה, כעס, שיתוק, רצון להיכנע ורצון להטיף. תגובות של פניקה מחריפות את הסכנה משום שהן מזינות את הסערה הרגשית של הנער ובכך מגבירות את הנטייה שלו למעשים אימפולסיביים. תיארנו מצב דומה אצל הורים לילדים הלוקים בהפרעות חרדה. כאשר ההורה חרד מפני חרדתו של הילד, נוצרת "ברית של חרדות", שבה החרדה שהילד חווה היא המכפלה של חרדתו המקורית בחרדה ההורית (עומר וליבוביץ, 2007). באותו אופן, במשבר האובדני נוצרת "ברית תחושות החירום", כאשר תחושת החירום של ההורים מעצימה את תחושת החירום של הילד וחוזר חלילה. על פי רוב תגובות אלו מגבירות את חוסר התפקוד של המשפחה. כמובן, אין לצפות שההורים יפתחו שוויון נפש כלפי הסערה האובדנית של ילדם. בגישת הסמכות החדשה אנו פועלים כדי לתעל את הרגשות העזים של ההורים למאבק על חיי הנער. אותו דין חל על תחושות הכעס המופיעות כאשר נער מאיים להתאבד או מנסה לעשות זאת ממש. רגשי כעס מידבקים לא פחות מתחושות פניקה, מפני שהתגובה הטבעית לכעס היא כעס נגדי, דבר העלול לדרדר את האינטראקציה למעגל קסמים הרסני. מטרתה של גישת הסמכות החדשה היא לתעל את הכעס לטובת המאבק הנחוש על חיי הילד, כך שהנער יוכל לראות בהורים מגינים ולא תוקפים. תגובה בעייתית אחרת היא קיפאון ושיתוק של ההורים. ניסיונותיהם החוזרים והבלתי יעילים להגיע אל הנער מביאים אותם לידי פסיביות, אם מתוך ייאוש ואם מתוך האמונה שמוטב להניח לנער לנפשו. תגובה זו עלולה להעמיק את תחושת העזיבה של הנער. עוד תגובה נפוצה היא כניעה של ההורים לכל דרישה של הנער המלווה באיום אובדני. אכן, מעטים ההורים המסוגלים לעמוד ללא תמיכה בדרישותיו של נער הנתון במשבר אובדני. אך הכניעה ההורית, גם אם לעיתים היא משיגה הקלה רגעית במשבר, עלולה להחמיר את המצב בהמשך, למשל כשההורים מאפשרים לילד להשתמש באינטרנט בלילות, או כשהם משלימים עם סירובו של הילד להגיע לבית הספר. הוכח שמצבים אלה קשורים בהעמקת הדיכאון ובסכנת אובדנות (Cheng et al., 2018). גם הורים המטיפים לילדם ומוכיחים אותו כדי לשכנעו לחדול מן הכוונה האובדנית משיגים לרוב את ההפך ממה שביקשו, מפני שנערים הנתונים במשבר אובדני דבקים בתחושת האוטונומיה שלהם. הם מרגישים שיכולתם לבחור בין החיים לבין המוות היא הכוח העיקרי ולעיתים היחידי שעדיין נשאר להם. הטפות ותוכחות מאיימות על תחושת האוטונומיה, שהיא לעיתים מקור הגאווה האחרון של נער במצב כזה. כבר בעת העתיקה סברו הפילוסופים הסטואיים שהחופש לבחור בין החיים ובין המוות הוא ההחלטה הבלעדית היחידה שנותרה לאדם החופשי בכל סוג של עריצות. נערים אובדניים פועלים בכך כפילוסופיים סטואיים, אף שקרוב לוודאי שהם לא שמעו עליהם מעולם. רוב ההורים נעים בין התגובות שהוזכרו לעיל, תועים במבוך ואינם מוצאים את הדרך ללב ילדם.
"כנסת הנשמה"2 וגישת הרגל בדלת
בסקירת הספרות שקדמה לכתיבת המאמר "מה תאמר לאדם שעל הגג?" (אליצור ועומר, 1999) מצאנו שקיים מכנה משותף רחב לרוב האנשים הנתונים במשבר אובדני: הימצאותם בבועה כפולה, בין-אישית ונפשית כאחת. הבועה הבין-אישית היא הבועה המפרידה בין האדם האובדני לבין הסובבים, שנראים לו רחוקים ומנותקים. הבועה הנפשית מתבטאת בכך שכל תשומת ליבו נתונה לכאבו ולצורך להפסיקו. במצב כזה הנער אינו מסוגל לראות כל חלופה לכאבו, זולת הפתרון האובדני. הטקסט שחיברנו עבור "האדם שעל הגג" הוא ניסיון לחדור לבועה הכפולה של האדם האובדני כדי לסייע לו.
אדווין שניידמן, אבי ה-suicidology (חקר ההתאבדות), טבע את המושג כנסת הנשמה כדי לאפיין את מצבו הנפשי של האדם האובדני (Shneidman, 1985). הוא השתמש במטפורה הלקוחה מן העולם הפוליטי כדי לציין את הדיון המתמשך בין קולות החיים לקולות המוות בליבו של המתאבד בכוח3. הוא טען שכל עוד האדם עדיין חי, זאת ראיה לכך שקולות החיים עדיין זוכים לרוב בכנסת הנשמה, כי אחרת הוא כבר היה מת. שניידמן הדגיש שמטרת ההתערבות איננה לשכנע את האדם האובדני לבחור בחיים באופן בלתי מסויג, משימה שהיא כמעט בלתי אפשרית, אלא לפעול כדי שכמה קולות יעברו מ"מפלגת המוות" ל"מפלגת החיים". למשימה זו יש יותר סיכוי להצליח מאשר לניסיון לשכנע אותו שכנוע מוחלט. גם קולות מועטים העוברים ל"מפלגת החיים" מרוויחים זמן שיכול להקל את סבלו של הנער ולשמש לפעולות הגנה נוספות.
מטרה צנועה זו אינה רק מציאותית יותר אלא גם מסוכנת פחות. זאת כי הניסיון ליישב את המשבר ב"זבנג וגמרנו" עלול להחמירו. משום כך מטרתנו בזמן משבר אובדני תהיה ליצור סדק ראשוני בבועה הבין-אישית ובבועה הנפשית של הנער. נבקש "להכניס רגל בדלת" בתודעתו החסומה, כדי להעביר כמה קולות, יחידים אך אולי מכריעים, מ"מפלגת המוות" ל"מפלגת החיים".
כדי להגדיל את הסיכוי להצליח יש לפעול בארבעה מעגלים: (1) המעגל הפנימי (כלומר הנער האובדני בעצמו); (2) ההורים; (3) התומכים מן הסביבה הטבעית של הנער (בני משפחה, חברי ההורים, חברים של הנער); (4) תומכים חיצוניים (גורמי בריאות נפש, מורים, חברים בארגונים למניעת אובדנות, אנשי השירותים הסוציאליים או שירותים קהילתיים אחרים).
1. המעגל הפנימי: נפשו של הנער האובדני
המעגל הפנימי, כלומר נפשו של הנער האובדני, איננו מנותק מן המעגלים האחרים, אלא משפיע עליהם ומושפע מהם ללא הרף. כך, גם כאשר אנו מכוונים את מאמצינו לאנשים במעגלים האחרים, עשייתנו מכוונת לנפשו של הצעיר, להקלת סבלו ובדידותו. בגישתנו אנו פועלים גם להקלת סבלם של ההורים, אך גם אז פעולותינו נועדו לעזור לנער. כפי שאנו מבהירים זאת להורים: "כדי שילדכם יקבל את מה שהוא צריך, גם אתם צריכים לקבל זאת!" הדבר נכון גם כאשר אנו עוזרים להורים להתגונן בנחישות מפני תביעותיו ואיומיו של ילדם. גם אז אנו חותרים להיטיב את מצבם של ההורים ומצבו של הנער כאחת.
אחד האמצעים הבדוקים להגיע לנפשו של הנער האובדני הוא הטיפול הפרטני. כידוע, גישת הסמכות החדשה איננה כוללת טיפול פרטני בנער, אך שיטת העבודה שלה קרובה לטיפול כזה. בנסיבות מיטביות הטיפול הפרטני אינו מתקיים בסביבה אינטימית סגורה, אלא הוא פתוח לשיתוף עם הגורמים השונים המנסים לסייע לנער. כפי שראינו בפרק הקודם, גישות המדגישות טיפול פרטני באובדנות מתחשבות בכך ויוצרות סביבת עבודה חדירה יותר מן הסביבה האופיינית לפסיכותרפיה מסורתית. הדבר בולט במיוחד בגישות שהוכיחו יעילות במחקר, קרי, הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי, הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי והטיפול הבין-אישי. בשלוש הגישות האלה המטפל מוכן לשתף גורמים אחרים בטיפול מערכתי. לדעתנו גישת הסמכות החדשה מציעה שפה משותפת שיכולה לתרום רבות לטיפולים אלה.
הטיפול המשפחתי המבוסס על התקשרות מבקש לאחד בין המעגלים וליצור מסגרת משותפת לטיפול בנער ובהוריו. אך פעמים רבות העבודה עם הנער נעשית במקביל לעבודה עם ההורים. ישנם יתרונות לעבודה במקביל, בין היתר כי קיימים תחומים בנפשו של הנער שהטיפול בהם בנוכחות ההורים לא יהיה מיטבי. גם צרכים מסוימים של ההורים יטופלו טיפול מיטבי שלא בנוכחות הנער. העבודה במקביל מצריכה יצירת ממשק בין שתי המסגרות, וזהו אחד האתגרים שעימם אנו מנסים להתמודד.
הכלים של גישת הסמכות החדשה מתאימים לטיפולים שונים, כמו טיפול שרק ההורים מגיעים אליו ואילו הנער מסרב; טיפול שבו מטפל בגישתנו עובד עם ההורים ומטפל בלתי תלוי עובד עם הילד; טיפול שבו אותו מטפל עובד עם הילד ועם ההורים במקביל; טיפול שבו אותו מטפל עובד עם הילד ועם ההורים ביחד. במילים אחרות, בדרך כלל הטיפול באובדנות תלוי בגישה הננקטת בו. זהו המצב המצוי. לדעתנו המצב הרצוי הוא טיפול שבו הנער וההורים מטופלים אצל אותו מטפל או אצל שני מטפלים המשתייכים לאותו צוות.
2. מעגל ההורים
פעמים רבות ההורים הם הקו הראשון בטיפול באובדנות של צעירים, והם המדווחים על הסכנה (Luoma, Martin, & Pearson, 2002; Owens et al., 2011; Owen et al., 2012; Pikris et al., 2003). לרוב ההורים הם גם בעלי המוטיבציה הגבוהה ביותר לטפל בבעיה. הם שסובלים ונפגעים באופן החמור ביותר מן המשבר ומתוצאותיו הרות האסון. אם נזכור שהתנהגותם של ההורים יכולה להשפיע השפעה מכרעת על מהלך המשבר, הרי ההורים הם שותפים מרכזיים למאמצי המניעה.
העבודה עם ההורים נועדה להשיג כמה מטרות: לסייע להם במאבק על חיי ילדם; להקל את סבלם; למתן את ההסלמה של המצב ולשפר את האינטראקציה עם הילד; לעזור להם לבקש ולקבל עזרה; לשפר את חוויית ההתקשרות ותחושת השייכות של ילדם.
גישת הסמכות החדשה יעילה במיוחד בגיוס ההורים לטיפול. במחקרינו עלה כי שיעור הנשירה של הורים מן התוכנית הוא הנמוך ביותר בכל הספרות על הדרכת הורים. כך, שיעורי הנשירה בטיפולים הנעשים בגישת הסמכות החדשה הם22%-5% (Omer, 2021) לעומת שיעורים של 60%-30% בגישות המרכזיות האחרות לעבודה עם הורים, כמו למשל הגישה ההתנהגותית להדרכת הורים (PMT: Parent Management Training) (Kazdin, 1997). הנתון ההשוואתי בולט במיוחד אצל הורים למתבגרים. לעומת בגישות אחרות, שבהן שיעור הנשירה אצל הורים למתבגרים גבוה במיוחד, בגישתנו הוא אינו גבוה משיעורי הנשירה של הורים לילדים קטנים יותר (Omer, 2021). ייתכן שההישג הבולט ביותר של גישתנו בגיוס הורים נוגע לאבות, שידוע שקשה לגייסם לעניין. משום כך פיתחנו אמצעים ייחודיים לפנות לאבות (Gershy & Omer, 2017, 2019). במחקרינו החדישים הגענו למצב שבו 95% מהאבות מתגייסים לטיפול (Shorr-Sapir et al., 2021). קרוב לוודאי שאלה שיעורי הגיוס הגבוהים ביותר של אבות שדווחו בכל הספרות הטיפולית.
3. מעגל התומכים האורגניים (המשפחה הרחבה, חברי ההורים וחברי הנער)
בגישת הסמכות החדשה ההורים אינם אמורים לעשות את העבודה לבדם, אלא להיעזר בתומכים, בין שהתומכים באים מסביבתם הטבעית (בני משפחה וחברים) ובין שהם בעלי תפקידים בקהילה (צוותי בריאות נפש, אנשי השירותים הסוציאליים, ארגונים התנדבותיים למניעת אובדנות ואנשי הקהילה).
לתומכים כמה תפקידים: לספק תיקוף ותמיכה; למתן את ההסלמה של המצב; להציע חלופות שההורים אינם יכולים להציע באופן יעיל; לסייע בהגנה על הילד; לתמוך בהורים ולתת להם לגיטימציה למנוע מהילד שירותים מזיקים; להגביר את תחושת השייכות של הילד. באמצעות התומכים תפקיד העוגן חורג מן המעגל ההורי ונעשה על ידי רשת רחבה, המיטיבה לייצב את הילד ולהגן עליו יותר מאשר ההורים לבדם.
גישתנו הוכיחה כי היא יעילה מאוד ביכולתה לשכנע הורים לערב תומכים, ביכולתה להגביר את תחושת התמיכה שההורים חווים, וביכולתה להפעיל הפעלה מאורגנת ושיטתית של רשת תומכים ענפה (Van Holen et al., 2018). חוויית ההורים (ולעיתים קרובות גם חוויית הילד) מבחינת הקשר עם התומכים היא חיובית, ולא זו בלבד אלא שגם חוויית התומכים עצמם היא ייחודית. ראיה לכך היא האווירה המיוחדת במפגש התומכים, הנערך על פי התוכנית בכל טיפול בגישתנו. הרוב המכריע של המשתתפים במפגשים אלה שמחים על ההזדמנות שניתנה להם להשתתף ולעזור.
4. מעגל התומכים החיצוניים
כאשר מדובר בסיכון אובדני אצל צעירים, כמעט תמיד מעורבים בטיפול בעלי תפקידים שונים. מטפלים, עובדים סוציאליים, אנשי חינוך, נציגים של ארגונים קהילתיים ושוטרים הם כמה מן הגורמים שלעיתים קרובות נקראים לסייע. אחת המסקנות המרכזיות מספרות המחקר בנושא אובדנות היא שהגברת החיבור (connectedness) בין המערכות המעורבות בטיפול היא משתנה מכריע ביעילות המניעה של מעשה ההתאבדות (Whitlock, Wyman, & Moore, 2014). הגברת החיבור בין מערכות היא אחד התחומים שגישת הסמכות החדשה מצטיינת בהם.
בשעת איום אובדני לעיתים ייווצר הקשר הראשוני של הנער דווקא עם גורמים חיצוניים (למשל כאשר האיום האובדני מתרחש בבית הספר או בצבא). עובדה זו הייתה העילה לכתיבת הטקסט "מה תאמר לאדם שעל הגג?", שבו ביקשנו לספק לגורמים חיצוניים אלה כלים מעשיים שיאפשרו להם ליצור קשר עם האדם האובדני ולדבר על ליבו כדי להניאו מכוונתו. מטרתנו בהצגת הטקסט בספר הזה איננה ללמד את הגורם החיצוני לדקלם אותו כמות שהוא, אלא להפוך את הטקסט לבסיס ההכשרה של צוותים, שידגים את העקרונות של יצירת הקשר עם הנער האובדני.
בהגברת החיבור בין המערכות השונות אנו שואפים להשיג שני יעדים: יצירה של שפה משותפת בין כולן ובניית רשת רחבה התומכת במאמצי המניעה. כדי לייעל את מאמצי המניעה עלינו ליצור תחושה של "אנחנו", דהיינו תחושה של קבוצה המסוגלת לשמש מוקד משיכה, מעין הזמנה מתמשכת לנער לחזור, להתחבר ולהשתייך.
המשימות בגישת הסמכות החדשה
בסעיף זה נציג בתמצות את המשימות העיקריות של גישת הסמכות החדשה במניעת אובדנות. רשימה זו תשמש תוכנית עבודה, והמטפל יחזור אליה מפעם לפעם כדי לבדוק מה חסר, מה חשוב לחזק ומה יש להדגיש. כל משימה ומשימה תתואר בפירוט בפרק השלישי. ואלה המשימות:
1. גיוס ההורים לטיפול ויצירת הברית עימם: הברית הטיפולית היא המשתנה שיכול לנבא היטב את שיעור ההצלחה של כל טיפול פסיכולוגי (Ardito & Rabellino, 2011). ברית איתנה עם ההורים היא משימה חיונית בכל משבר אובדני אצל צעירים. במצבים אלה ההורים עומדים לפני אתגרים קשים במיוחד. לעיתים הם נדרשים לפעול בדרך המנוגדת למנהגים שנשמרו בקפידה עד אותה עת, כמו למשל שמירת הפרטיות כערך מקודש. גישת הסמכות החדשה מצטיינת באמצעים בדוקים ליצירת ברית עבודה עם ההורים. אמצעים אלה מועילים במיוחד כאשר מדובר במשבר אובדני.
2. גיוס תומכים: ביישומים אחרים של גישתנו גיוס התומכים הוא משימה הנעשית (לרוב) בשלב מאוחר יחסית בתהליך הטיפולי, ואילו כאשר מדובר במשבר אובדני חשוב מאוד לעשות זאת מייד עם תחילת העבודה; לתומכים תפקיד מכריע בתהליך הטיפולי שכן הם יכולים להגן על הילד ולהתנגד לנטייה האובדנית שלו. נוסף על כך, משבר אובדני הוא הזדמנות פז לגיוס מיידי של תומכים. דחיית המשימה לשלב מאוחר יותר עלולה לגרום להחמצת ההזדמנות. גיוס התומכים במשבר אובדני שונה מן הגיוס שלהם בתחומי היישום האחרים של הגישה, שכן בתחומי היישום האחרים קבוצת התומכים המוגדרת בתחילת התהליך נשארת קבועה כמעט תמיד, ואילו בטיפול במשבר האובדני יש צורך להרחיב שוב ושוב את המעגל גם לגורמים חיצוניים (בתחום בריאות הנפש, בבית הספר ובקהילה). תהליך זה הכרחי בשל הצורך להגדיל את החיבור בין המערכות השונות, שהוכח שהוא המשתנה המאפיין תוכניות מניעה בעלות סיכויים טובים יותר להצליח.
3. תמיכה והתנגדות: אחת הסגולות המרכזיות של גישת הסמכות החדשה היא היכולת לתמוך ולהתנגד בעת ובעונה אחת. המסר המבטא יותר מכול עמדה כפולה זו הוא "נילחם על חייך!" המילה "נילחם" מבטאת את יסוד ההתנגדות הנחושה, והתוספת "על חייך" מבטאת את יסוד התמיכה. מסר זה הוא הביטוי הטוב ביותר של העמדה שאנו מבקשים לקדם. השילוב של תמיכה והתנגדות בא לידי ביטוי לא רק בעשיית ההורים אלא גם בעשיית התומכים. שילוב זה אינו מתמצה באירוע יחיד, שלאחריו מסמנים וי ברשימת המשימות, אלא הוא מאפיין את ההליך כולו.
4. נוכחות איתנה ומניעת הסלמה: הפיתוח של שליטה עצמית מאפשר להורים להיות נוכחים ולמנוע הסלמה בעת ובעונה אחת. הורים רבים המתוודעים לראשונה לתוכניתנו ליצירת נוכחות החלטית בחיי הילד מגיבים בקריאה מבוהלת: "אבל הוא מאיים להתאבד!" כאן הקושי משמש גם הזדמנות פז. עמידה הורית איתנה ומניעת הסלמה הופכות את המשבר האובדני להוכחה שההורים שבו לתפקידם, לעיתים לאחר תקופה ארוכה של היעלמות. "שיבת ההורים" (והיותם גורם נוכח אך בלתי מסלים) היא חוויה מכוננת ברוב המשפחות המתמודדות עם משבר אובדני.
5. תיקוף: הצעד הראשון שיש לעשות במפגש עם הנער האובדני הוא תיקוף של רגשותיו ושל מצבו הקיומי. אור-בך ביקש לעשות יותר מכך והדגיש את הצורך לתקף באופן אמפתי גם את הכוונה האובדנית (Orbach, 2001). משימה זו היא משימה מרכזית בכל מעגלי הטיפול. אומנם מטרתנו היא לקרוא תיגר על הכוונה האובדנית, אך כדי שנוכל לעשות זאת, ראשית עלינו להתייצב באופן אמפתי לצד הנער. לא משנה עד כמה הוא מבקש להתנתק מן הסובבים, בליבו פועם הצורך העז שיכירו בסבלו העצום. אם נוכיח לו שאנו אכן מכירים בסבלו, ייתכן שהוא יקשיב לנו גם בנושאים אחרים.
6. הכרזה: הפעולות המעשיות של גישת הסמכות החדשה מתחילות לרוב בהכרזה פורמלית. מטרת ההכרזה היא להודיע באופן חד-משמעי מהי עמדת ההורים וליצור מעין טקס מעבר בין מה שהיה בעבר ובין מה שיהיה בעתיד. ניסוח ההכרזה ומסירתה נועדו לגבש את ההורים וליצור שקיפות מרבית של מאבקם. הכרזה היא פעולה שכל הורה והורה יכול לעשות. ביצוע ההכרזה נותן להורים תחושה של יכולת, המנוגדת לחלוטין למצבם הקודם.
7. הגברת ההשגחה: השגחה הורית היא קרוב לוודאי הגורם החשוב ביותר במניעת התנהגויות מסוכנות של ילדים (Omer, Satran, & Dritter, 2017). במשבר האובדני, למסר "רואים אותך! חושבים עליך!" (שהוא לב ההשגחה ההורית) נודעת חשיבות ייחודית, כי הוא מגביר את תחושת הנוכחות ההורית בחיי הילד ומקל את תחושת הבדידות והעזיבה. חשיבות יתרה נודעת לכך שההשגחה על הילד בשעת סיכון אובדני נעשית לא רק בידי ההורים, אלא גם בידי רשת התמיכה כולה. אחד הביטויים הבולטים של ההשגחה בזמן משבר אובדני הוא המשמר האובדני (על כך בהמשך הדברים), אשר משמש גם אמצעי למניעת התאבדות וגם הזמנה להשתייך.
8. פעולות פיוס ותיקון: אחת התרומות הייחודיות של גישתנו לשיפור האינטראקציה בין ההורים ובין הילד היא התוכנית שלנו לנקיטת פעולות פיוס ותיקון. מטרת הפעולות האלה היא לאחות שברים ולגשר על נתקים. פעולות פיוס ותיקון, בעיקר כשהן מתוקפות ומחוזקות בידי תומכים, משפרות את הקשר של הנער עם הוריו ומחזקות את תחושת השייכות שלו. המשבר האובדני יוצר תנאים המגבירים את נכונות ההורים לעשות פעולות כאלה. כך, למשל, הורה שלפני הסיכון האובדני היה קשוח ואולי אטום כלפי סבלו של הילד יכול להיפתח לכאבו ולהיות רגיש כלפיו.
9. הזמנה להשתייך: אחת הדרכים הבולטות לחזק את קולות החיים בנפשו של הנער האובדני היא להעביר לו מסרי שייכות והזמנה להרגיש חלק מקבוצה רחבה יותר. במסרים אלה הורים ותומכים יכולים לשתף פעולה באופן פורה במיוחד.
10. עמידה באיומים: גישת הסמכות החדשה מציעה תוכנית אחידה לסיכון אובדני ממשי ולאיומי התאבדות. למשברים אובדניים מסוימים יש אופי של סחיטה רגשית. במצבים אלה על המטפל לשלב את הצורך לגלות רגישות ואמפתיה לסבלו של הנער עם הצורך לחזק את ההורים, כדי שיוכלו לעמוד בפני האיום מבלי להיכנע או להסלים את המצב.
11. פתיחת אפשרויות חדשות: אחד היתרונות הבולטים של עירוב תומכים הוא יכולתם להציע הצעות שההורים אינם יכולים להציע ולעשות פעולות שההורים אינם יכולים לעשות. התומכים יכולים לפעול בדרכים שאינן קשורות באופן ישיר למשבר האובדני, למשל כאשר הנער מבלה תקופה בביתו של דוד או סבא ומשתלב בעבודות הבית, המשרד, בית המלאכה או השדה. התומכים יכולים גם לשוחח באופן אחר עם הנער ולהציע אפשרויות לעשייה עתידית או פעולות להתמודדות בהווה שהנער היה דוחה אילו ההורים היו מציעים אותן.
12. הורדת שירותים מזיקים (אקומודציה): הורים רבים מתאימים את עצמם לציפיות של ילד דיכאוני או חרד בכך שהם מצמצמים את דרישותיהם, מוותרים על כללים או מספקים שירותים מזיקים. פעולות אלו כונו בספרות אקומודציה (Leonard et al., 2021). מחקרים רבים מראים שאקומודציה הורית מגבירה חרדה ודיכאון, ואילו הפחתת האקומודציה משפרת את התסמינים של הילד ואת רמת התפקוד שלו (Lebowitz & Omer, 2012). יש שיחשבו שמשבר אובדני איננו הזמן מתאים לצמצום האקומודציה משום שהילד נתון במצוקה קשה והפחתת השירותים עלולה להחריף את הקונפליקטים ואת מצוקתו. אולם לאמיתו של דבר השירותים הבעייתיים עצמם מגבירים את הסיכון האובדני. כך, כאשר ההורים מאפשרים לנער לנעול את עצמו בחדרו ולהיות מחובר למחשב בכל שעות היממה, הם מנציחים את התנאים המזינים את הסכנה הזאת. יתר על כן, המשבר האובדני יוצר הזדמנות, משום שהוא מאפשר עירוב מהיר של תומכים ומקדם אווירה שבה ההורים מעיזים לעשות דברים שבזמנים אחרים היו נחשבים כשבירה של טאבו מקודש. הפעולות ההוריות להפסקת השירותים המזיקים עולות בקנה אחד עם המסר "נילחם על חייך!" כאשר תומכים מהדהדים מסר זה ונותנים לגיטימציה לעמידה ההורית, המסר נשמע חזק שבעתיים. כמה מפעולות החירום שננקטות בשלב הראשון של המשבר האובדני עשויות לספק כר פורה במיוחד לצמצום האקומודציה. כך, למשל, השגחה, אשפוז או תקופה כלשהי שהילד מבלה אצל קרוב משפחה יכולים לשמש זמני מעבר שבעקבותיהם השירותים המזיקים אינם נותרים על כנם.
13. צמצום סכנת ההישנות: שלב הסיום של כל הטיפול מתמקד במניעת ההישנות, כלומר בזיהוי סימני אזהרה בידי ההורים, ביצירת תסריטים המאפשרים הכנה להתמודדות עם סימני אזהרה אפשריים ובאימון חוזר למניעת תגובות בעייתיות. אנו מעודדים את ההורים לחזור לכמה מפגשים טיפוליים אם ירגישו שמשבר אובדני מתפתח מחדש.
הערות
- כך אצל מבוגרים. צעירים רבים, לעומת זאת, נקרעים בין הרצון למות לבין התקווה שאחרים "יפריעו להם" לממש את רצונם.
- ביטוי זה נוגע לדיון הפנימי המתרחש בליבו של האדם האובדני בין הקולות שבעד החיים לקולות שבעד המוות.
- אורבך (Orbach et al., 1983) תרגם את המונחים של שניידמן לעברית כ"משיכה ודחייה מהחיים ומהמוות". אנו ניצמד לביטוי ולמטפורה של שניידמן כי היא מאפשרת לנו לחשוב על תהליך של העברת "קולות אחדים" ממחנה אחד למשנהו.
