פַּעַם אַחַת הָיָה יֶלֶד [בָּרִיא] וְּשְׁמוֹ אֶפְרַיִם: טיפול נרטיבי בהפרעת קשב

פַּעַם אַחַת הָיָה יֶלֶד [בָּרִיא] וְּשְׁמוֹ אֶפְרַיִם

טיפול נרטיבי בהפרעת קשב

יעקב אופיר

תוכן עניינים

פתח דבר

כמו ישראלים רבים, סיפור הילדים האהוב עלי מכולם הוא ”אבא עושה בושות“. לאפרים, גיבור הסיפור יש בעיה. אבא שלו, ”שֶׁרַק הִמְצִיא סִפּוּרִים“, אהב לשיר בקולי קולות ברחוב הראשי ולנשק את אפרים לפני כל הגן. ”זֶה הָיָה מְאוֹד לֹא נָעִים“. אבל זה עוד כלום. פעם אחת אבא של אפרים לקח אותו לסרט עם שני חברים וברגע הכי מפחיד הוא כיסה את העיניים. עכשיו כולם יגידו שאבא של אפרים פחדן.

גם עבדכם הנאמן הוא אבא קצת מפדח. כך לפחות טוענים שלושת ילדיי. אבל לא זו הסיבה שספרו הנהדר של מאיר שלו כה מדבר אלי. אבא עושה בושות הוא טיפול פסיכולוגי גאוני בעיניי. איכשהו, בצורה קסומה ויפיפייה, הסיפור מצליח לדלג מעל אחת המשוכות המורכבות ביותר בטיפול בילדים – משוכת התיוג המקצועי של הבעיה. מאיר שלו מצליח לתת לאפרים מענה רגשי איכותי לבעיה מבלי להמשיג אותה כ- 'בעיה'. אפרים עובר מסע פסיכולוגי מבלי להסתכן ב- 'תופעת לוואי' שמתרחשת לעיתים בטיפול פסיכולוגי שנשען על טרמינולוגיה רפואית, ובכך תורם ללא כוונה לְהִתְקַבְּעוּתָהּ של הבעיה. אני מבטיח לגלות מה קרה בסוף הסיפור בסיום המאמר, אך תחילה עלינו לענות על השאלה: וכי מה לטיפול פסיכולוגי ולמונח תופעת לוואי? טיפול פסיכולוגי הרי אינו טיפול תרופתי. הלא 'כל אחד יכול להרוויח מטיפול פסיכולוגי', לא?

מבקש.ת לעצמך טיפול?
כאן תוכל.י לשלוח פניה לטיפול ולקבל התייחסויות ממטפלות.ים חברי פסיכולוגיה עברית

שגיאה רעיונית נפוצה

עיון בספרות המדעית מגלה שגם להתערבויות מבוססות דיבור שאינן כוללות שימוש בתרופות פסיכיאטריות עלולות להיות השלכות שליליות לא רצויות (Balder et al., 2024; Barlow, 2010; Berk & Parker, 2009; Moritz et al., 2019). מטפלים עלולים להשתמש בטכניקות פסולות או להתנהל בצורה רשלנית או פוגענית, אך לא עליהם אני מבקש לדבר. הסוגייה שמטרידה אותי במאמר הנוכחי היא עצם המסגרת והשפה הטיפולית שמנציחות לעיתים, ללא כוונת זדון, את הבעיה של המטופל ואת תחושת הפגימות שלו. זוהי 'תופעת לוואי' בעייתית במיוחד בטיפולים לא תרופתיים שמיועדים לתופעה הקרויה בפינו 'הפרעת קשב'.

יש כמובן לא מעט טיפולים כאלו ואני מרחיב עליהם בספרי "הפרעת קשב היא לא מחלה וריטלין הוא לא תרופה" (אופיר, 2024, כנרת זמורה דביר), אך גם הם 'נופלים' לאותה מלכודת שפתית: רובם ממשיגים את הפרעת הקשב בהתאם לתפיסת 'הקונצנזוס המדעי' הביו-רפואי כ- ליקוי נוירו-התפתחותי מולד וכרוני, שבעצם לא ניתן לריפוי (Barkley, 2012; Kooij et al., 2019). הטיפולים ה-לא תרופתיים הללו עדיפים כמובן בעיניי על פני הטיפול התרופתי המסוכן (Ophir, 2022b), אך גם הם רומזים לילד ולהורים שהפרעת קשב היא 'פגם פיזיולוגי ממשי במוח'.

כמו רופאים, גם פסיכולוגים מתייחסים לעיתים לאבחנות פסיכיאטריות (כמו הפרעת קשב) כמו אל ישויות 'אמיתיות' בעולם, במקום לראות בהן את מה שהן: מונחים אבסטרקטיים-היפותטיים שהומצאו והובאו להצבעה במליאה על ידי בני אדם כדי לתאר התנהגויות אנושיות מסוימות (Davies, 2017; Fried, 2021; Kendler, 2017). וכך, במקום להתבונן במגוון ההיבטים הפסיכולוגיים, החברתיים והסביבתיים של האבחנה, מטפלים רבים 'קונים' את נרטיב ה- הַגְלָמָה¹ שמאפיין חלק מספרי הלימוד ברפואה (te Meerman et al., 2020) ומייחסים לאבחנות המופשטות קיום ממשי ומובחן במציאות.

מדובר בשגיאה נפוצה שרלוונטית לכל האבחנות בפסיכיאטריה (אופיר, 2024, פסיכולוגיה עברית), אך בהפרעת קשב היא מטרידה במיוחד. מסיבה כלשהי, למרות הקביעה המפורשת במדריך האבחנות הפסיכיאטרי (ה- DSM) לפיה: ”אף מרקר ביולוגי אינו יכול לשמש לאבחון הפרעת קשב“ (APA, 2022), רבים וטובים עודם מאמינים במיתוס 'חוסר האיזון הכימי' או מיתוס 'הפגם המוחי'. משום מה, הם לא מודעים להתכחשות הגורפת של הפסיכיאטרים עצמם למיתוסים הללו (Pies, 2019) ולהצהרה המעודכנת שהתפרסמה לא מזמן במהדורה החדשה של מדריך האבחנות (DSM-5-TR) לפיה: ”מטא-אנליזה של כל מחקרי ההדמיה המוחית לא הראתה הבדלים בין אנשים עם הפרעת קשב ואנשים מקבוצות ביקורת... עד שבעיות אלו ייפתרו, לא ניתן להשתמש בשום צורה של הדמיה מוחית לאבחון של הפרעת קשב“. באופן משונה, לא מעט אנשי מקצוע ממשיכים לספר להורים על 'מחסור בדופמין בקורטקס הפרה-פרונטלי' משל ראו זאת במו עיניהם במכשיר ההדמיה המוחי, והורים, אפשר להבין אותם, פשוט מאמינים לסיפור.

אבחנה יוצרת מציאות

אני עצמי אינני מתנגד לסיפורים. להיפך, המאמר הזה כולו מקדש את כוחו של הסיפור. ההתנגדות שלי היא לסיפורים שמתיימרים להיות 'אמת מדעית' ולסיפורים שעלולים להזיק. בשונה מרפואת הגוף, בה לעצם האבחנה (למשל, שבר ברגל) לא אמורה להיות השפעה דרמטית על האדם שסובל ממנה, ברפואת הנפש, לשגיאה הרעיונית שהוצגה לעיל יש מחיר מפני שאבחנה היא חרב פיפיות. אבחנה פסיכיאטרית היא בעצם סוג של סיפור מארגן. היא יכולה להעניק לאדם פשר מסוים ורבים רואים בה דרך להפחית את תחושת האשמה של המטופל (למשל: ”אני לא עצלן, יש לי בעיה רפואית“). אך באותה מידה היא גם יכולה לגרום למשבר זהות, לדימוי עצמי פגום ולייאוש קיומי (Harari et al., 2023; Harris, 1994).

אבחנה פסיכיאטרית מקשה מאוד על האדם לחמוק מהתובנה שהוא הוא המקור לבעיה. האבחנה הופכת למה שנקרא בפסיכולוגיה חברתית, 'טעות הייחוס הבסיסית'. היא ממקמת גורם בולט בתוך האדם שמסביר לכאורה את ההתנהגויות שלו וכעת, גם האדם עצמו וגם הסובבים אותו, עלולים לטעות ולייחס רבות מההתנהגויות שלו לאבחנה, תוך שהם מתעלמים מההשפעה של הסיטואציה עצמה ומאינספור הגורמים החיצוניים שיכולים היו להסביר את אותן התנהגויות.

במידה מסוימת, אבחנה עלולה להיות גרועה יותר מתחושת אשמה (שגם היא כמובן מייסרת ולא בריאה) מפני שתחושת אשמה יכולה לגרור איתה גם רצון לתיקון. אבחנה לעומת זאת, כפי שכתבתי במאמר קודם (אופיר, 2024, פסיכולוגיה עברית), עלולה 'להגשים את עצמה' בטעות, כמו אפקט פיגמליון – רק הפוך – אפקט הגולם (Babad et al., 1982). אמונה עיוורת באבחנה היא מסוכנת, בייחוד כאשר היא מגיעה עם 'סיפור ביו-גנטי'. כאשר מטופל חושב שהבעיות שלו נובעות מתוך חוסרים כימיים במוח או ליקויים גנטיים הוא עלול 'לוותר' מראש ולא לתת צ'אנס לטיפולים שאינם תרופתיים (Perricone & Ahn, 2023). לאור כל זאת, עמדתי היא שטיפולים לא תרופתיים ראויים צריכים לכלול הטלת ספק בעצם התיוג הפסיכיאטרי, או לכל הפחות לערוך הפרדה ברורה בין התיוג לבין הילד. וזהו מאפיין מרכזי של הטיפול הנרטיבי (Madigan, 2019).

ביה"ס לפסיכותרפיה "הדיאלוגי"
לימוד הפסיכותרפיה הדינמית ומפגש עם הגישה הדיאלוגית מתוך העולם היהודי.

מה זה טיפול נרטיבי?

אז מה זה בעצם טיפול נרטיבי ומדוע רבים מאיתנו הפסיכולוגים, כולל עבדכם הנאמן, לא נחשפו במהלך הכשרתם לגישה הפילוסופית שעומדת בבסיסו? נדמה לי שהתשובה לחלקה השני של השאלה טמונה בהתנגדות המובנית שיש בטיפול הנרטיבי למודל הביו-רפואי המהותני, כפי שנראה להלן.

יסודות פילוסופיים

הפילוסופיה של הטיפול הנרטיבי צמחה מתוך תיאוריות ביקורתיות פוסט-מודרניות בתחומי הסוציולוגיה והאנתרופולוגיה שערערו על הסדר החברתי הקיים ואפילו על עצם המונח 'אמת' (Edwards, 2022; Morrison, 2020). פילוסופים ביקורתיים כמו מישל פוקו חשפו את יחסי הכוח האסימטריים שמפעפעים ומניעים מערכות רבות בחיינו, כולל אפילו מערכות שנתפסות על ידנו כניטרליות או חיוביות כמו מדע ורפואה. ”מדעי האדם החדשים“ למשל, לתפיסתו של פוקו, אפשרו לגרום לאדם ”במסווה של מדע, לציית לנורמה השליטה בחברה, כלומר להזדהות עם הסדר הקיים. עניין זה הוא נושא העיסוק של הפסיכיאטרים, הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים, שקנו להם השפעה עצומה גם במערכות המשפט והענישה של החברה המודרנית“ (ארבל, 2006).

זוהי אמירה לא פשוטה לעיכול לאזרח 'רגיל' במדינה דמוקרטית, אך לא הייתי פוטר אותה כלאחר יד. בדינמיקה בין רופא לחולה למשל, עלינו להודות כי הרופא נמצא בעמדת כוח שמצמצמת את מרחב התמרון של המטופל. הוא בעל הידע ובעל הסמכות ובמידה שהמטופל לא נענה להמלצותיו, הספרות הרפואית תכנה אותו 'מטופל לא צייתן'. הידע המדעי לכאורה משמש במקרה הזה לצורכי משמוע של הפרט ושמירה על ההיררכיה החברתית (גם אם הרופא עצמו, שכוונותיו כמובן רצויות, כלל אינו מודע לכך). על כן איננו צריכים להיות מופתעים שגישות שמערערות על ההיררכיה המקובלת, כמו הטיפול הנרטיבי, תידחקנה לשוליים.

הַדִּבֵּר הראשון בטיפול הנרטיבי מניח שותפות ושוויוניות ביחסים בין המטפל למטופל. במהלך הטיפול, כפי שנראה להלן, המטפל והמטופל כותבים מחדש את סיפור הבעיה ביחד, בשותפות ובכבוד מקסימלי למטופל (Madigan, 2011). המטפל לא מתיימר לדעת יותר מהמטופל ולהמשיג עבורו את הקשיים שהוא חווה במונחים רפואיים-מקצועיים. להיפך, הוא מבין שקשיי חיים יכולים לשקף חיכוך שנוצר בין הפרט לבין החברה.²

המטאפורה שבה משתמש מייקל וייט, ממייסדי הטיפול הנרטיבי, לתיאור תפקידו הייחודי של המטפל היא של 'עיתונאי חוקר' – כזה ששואף לגשת לבעיה שלפניו מתוך עמדה סקרנית אותנטית (White, 2007). בהשראת תיאוריות ביקורתיות כדוגמת הפמיניזם ותיאוריות המגדר, נקודת המוצא של המטפל הנרטיבי היא שכוחות קהילתיים, תרבותיים ופוליטיים פועלים על כולנו וממשמעים אותנו לנהוג 'כראוי', בהתאם לנורמות מקובלות. לפיכך, הוא נמנע ככל האפשר מלהניח שהבעיה איתה מגיע המטופל לקליניקה משקפת 'קלקול' שממוקם בתוך המטופל עצמו. זוהי חריגה דרמטית מהתפיסות המודרניות המהותניות המקובלות בעולם הרפואה, ובינינו גם בעולם הפסיכולוגיה הקלינית ששמה דגש עצום על שינוי פנימי בתוך הפרט ונרתעת ממילים גדולות כמו אקטיביזם וצדק חברתי.

עקרונות מנחים

לעומת הפסיכולוגיה שביקשה לחסות בצילם של מדעי הרפואה היוקרתיים (והמהותניים), תחום העבודה הסוציאלית היה כנראה קרוב יותר ברוחו לרעיונות הרדיקליים שהופיעו עם עליית הפוסט-מודרניזם. לעובדים הסוציאליים מייקל וייט ודייוויד אפסטון שייסדו את הטיפול הנרטיבי היה ברור שבעיות חיים נוצרות בהקשרים חברתיים, תרבותיים ופוליטיים ושהדרך 'לריפוי' עוברת בזיהוי ובהכרה בכוחם של ההקשרים הללו (White & Epston, 1990). אדם עם נטייה להומוסקסואליות למשל יכול לחוות מצוקה בגלל המבנה החברתי בו הוא חי את חייו וגם אם בפועל, יש לו אך מעט יכולת לשנות את הסביבה שלו, לעצם ההכרה בכוחות שפועלים עליו ולהבנה שהוא עצמו אינו שורש הבעיה יש ערך תרפויטי עצום.

מטפל/יועץ - יש לך כנפי רוח?
הנרטיב המיסטי: תיקון הנפש על פי החסידות. בואו ללמוד את עבודת תיקון הנפש החסידית.

ההכרה בכוחות הסביבתיים שפועלים עלינו מפחיתה את תחושת האשמה ותחושת 'גזרת הגורל' שמטופלים רבים חשים ומעודדת אותם לכתוב סיפור פנימי חדש – סיפור מורכב ועשיר עם רכיב חזק של אופטימיות ומסוגלות פנימית. איך עושים את זה בפועל? בטיפול נרטיבי יש עושר עצום של התערבויות פשוטות ואפילו 'כיפיות' שמערבות מטאפורות וטקסים, משחקי דמיון ומכתבים, שמטרתם כפולה: (1) לערוך החצנה של הבעיה ו- (2) לעזור לאדם לכתוב את סיפורו הפנימי מחדש (White, 2007).³

1. החצנה של הבעיה והפרדתה מהאדם

בשלב הראשון בטיפול, עלינו להתמודד עם הסיפור הראשוני של המטופל – ה- 'סיפור סְפוּג-הבעיה' (deficit-saturated story) שטורד את שלוות רוחו וגורם לו למצוקה (למשל: 'אני בפוסט טראומה', 'אשתי בדיכאון', 'הבת שלנו ביישנית'). כדי לעשות זאת, המטפל הנרטיבי מבקש לערוך החצנה של הבעיה ולהפריד אותה מהאדם עצמו. בניגוד לתפיסה הביו-רפואית שהוצגה בפתח המאמר הנוכחי, בשיח הטיפולי-נרטיבי ”הבעיה הופכת לבעיה, לא האדם [עצמו]“ כפי שכותב מייקל וייט (White, 2007, p. 9). הסיפור סְפוּג-הבעיה שהמטופלים מגיעים איתו לקליניקה מפסיק לייצג איזושהי אמת מוחלטת אודות האדם. המטופל הוא לא 'דיכאוני', 'חרדתי', 'אובססיבי' או כל תיוג פסיכיאטרי נפוץ אחר. למטופל ולמטפל יש כרגע בעיה חיצונית שמונחת לפניהם על שולחן הניתוחים. 'אישה דיכאונית' הופכת בטיפול לאישה שמתמודדת (באומץ) עם דיכאון ו- 'גבר מכור לסמים' הופך לגבר שמתמודד (בגבורה) עם התמכרות לסמים. זהו לא תרגיל סמנטי. זהו שיח אחר לגמרי – שיח טיפולי כנה ומעמיק שנועד לסייע לאדם 'להשתחרר' מהסיפור הישן שהתקבע אצלו (לעיתים בעידוד הסביבה המדעית-רפואית) ולזהות מגוון של פתרונות בתוכו ובסביבתו.

למען ההגינות נאמר כאן שגם אבחנה פסיכיאטרית יכולה לשמש סוג של החצנה, בבחינת, זה לא אני זאת ה- 'אנורקסיה' שלי או ה- 'חרדה', או ה- 'סכיזופרניה'. אני מניח שהחצנה מהסוג הזה עדיפה על פני אמירות כמו אני אנורקסית/חרדתית/סכיזופרנית. אך לתפיסתי, במקרה של אבחנה פסיכיאטרית, ההחצנה נוטה לרוב להחמיץ את ייעודה מפני שמטופלים רבים חווים אותה דרך הפריזמה הביו-רפואית שממקמת את הבעיה בתוך הגוף שלהם, כאמור לעיל. גם אם מבחינה לוגית-סמנטית, המשפט 'נערה שסובלת מאנורקסיה' מפריד בין האדם לבין הבעיה, ההסברים הביו-גנטיים שמשמשים לרוב בשיח הרפואי גורמים לנערה 'להאמין' שהאנורקסיה והיא חד הן.

זו כנראה הסיבה מדוע בטיפול נרטיבי נמנעים ככל הניתן משימוש באבחנות המקצועיות ומעדיפים לדבר בשפת היום-יום ופשוט לתאר התנהגויות (למשל, הימנעות מאוכל במקום המונח אנורקסיה). יתירה מזאת, בטיפול בילדים, ההחצנה נעשית לרוב באמצעים דרמטיים ומשחקיים. לא זו בלבד שהמטפל נמנע משימוש באבחנה כשם לבעיה, הוא יעודד את המטופל לבחור לה אולי שם מצחיק או דמות בדיונית מדליקה. או אז, במהלך הטיפול, הילד יכול לדמיין כיצד הוא מפעיל את כוחות העל שלו כדי להכניע את גרביל הדביל שגורם לו לעשות פיפי במיטה, לפחד כשאמא יוצאת מהחדר, או להפריע בכיתה.

2. כתיבה מחדש של הסיפור

בשלב השני של הטיפול, לאחר שסיפורו 'סְפוּג-הבעיה' של המטופל איבד מעוצמתו ומתחושת אמיתיותו, המטפל והמטופל יחדיו יכולים לגשת לכתוב את סיפורו של המטופל מחדש, כך שהפעם הוא לא יהיה ספוג בבעיות אלא במסוגלוּת ואופטימיות. ה- 'נרטיביות' שמאפיינת את הטיפול הנרטיבי לא באה לידי ביטוי רק בערעור על אמיתיות הבעיה, היא גם עומדת בלב המעשה הטיפולי. נקודת המוצא הפסיכו-אבולוציונית של הטיפול הנרטיבי היא שבני אדם מטבעם, הם 'בעלי חיים מספרי סיפורים'. ה- 'סטוריטלינג' (storytelling) הוא הדרך המתוחכמת של המוח שלנו למשוך את הקשב שלנו למידע בעל ערך הישרדותי, 'למרקר' ולארגן אותו בתיקיות, ולשמור עליו חי ונגיש ליום סגריר (Cron, 2012). אשר על כן, כך מאמינים בגישה הנרטיבית, רובנו יכולים למנף את הנטייה הפנימית והאוטומטית שלנו ל- 'סטוריטלינג', ליצירת שינוי משמעותי בחיינו.

כאמור לעיל, מטופלים רבים מגיעים לטיפול עם סיפור מהבית. בסיפור הזה יש לרוב עלילה, גיבורים, דמויות משנה, תמות ומכשולים ועל כולם כמעט אפשר להשפיע. בשונה ממצבים רבים ברפואה בהם הסיפור שאנו מספרים על הבעיה הוא סיפור די 'רזה' (למשל, נדבקתי בדלקת גרון), במצבים פסיכולוגים, סיפור הבעיה כמעט תמיד מורכב: יש בו מספר רבדים, דמויות ופרספקטיבות ויש בו לרוב גם 'תפאורה' עשירה (למשל: ביה"ס או עבודה), ורקע היסטורי-תרבותי – ממש כמו בספר טוב. בעצם, כמו כולנו, האדם שפונה לטיפול 'חי בסרט' פנימי, אך בנקודה כלשהי בעלילה, הסרט בו הוא חי החל כנראה לייסר אותו וכאן נכנס המטפל הנרטיבי.

קבוצות הדרכה למטפלים באומנויות ולמנחי קבוצות
כל קבוצה מתקיימת בזום פעם בשבועיים. לפרטים והרשמה: 0544934956 רעיה

במהלך האזנה לסיפור סְפוּג-הבעיה, המטפל הנרטיבי קשוב במיוחד לחורים בעלילה. באנלוגיה ליצירה ספרותית איכותית שמוטמעים בה פערים סודיים שמשמרים את הדרמה וגורמים לקורא לאמץ את מוחו בניסיון להשלים פרטים ולדמיין תרחישים, המטפל הנרטיבי רואה בפערים הללו חלון לסיפור אלטרנטיבי. כך למשל, אותה הפעם המיוחדת שבה המטופל התנהג באומץ לב למרות האבחנה שלו, נשזרת לסיפור של אדם שמתמודד עם בעיה (מוחצנת) של חרדה, ואותה ההתנגדות שהמטופלת הפעילה כנגד התוקף שלה נשזרת לסיפור של האישה שמתמודדת עם טראומה. במילים אחרות, בתהליך הכתיבה מחדש, המטפל עוזר למטופל לאסוף את החוויות, האירועים והערכים שלו – אלו שאינם מתיישבים עם קו העלילה המרכזי של הבעיה – ולעבות ולהעשיר באמצעותם את סיפורו הפנימי.

אם התהליך הזה נשמע לכם מוכר למרות שאינכם מטפלים נרטיבים, יתכן שזה משום שמדובר בפרקטיקה שמזכירה התערבויות מגישות אחרות כמו למשל 're-framing' בטיפול קוגניטיבי. אך בכל זאת, נדמה לי שמלאכת הכתיבה מחדש בטיפול נרטיבי נעשית בצורה קצת אחרת – 'רכה' ושוויונית יותר אם תרצו. המטפל בטיפול הנרטיבי אינו נמצא בעמדת 'היודע' שמלמד את המטופל כיצד נכון להסתכל על הבעיה וכיצד נכון להתמודד איתה. במידה מסוימת, ה- 'כתיבה מחדש' נעשית בעצם ע"י המטופל עצמו, על בסיס תובנות וניסיון חיים שמוכמנים בתוכו.

המטפל מלווה את המטופל בתהליך הזה מתוך עמדה סקרנית, יש שיגידו אפילו מוקסמת. זוהי עמדה פנימית שונה מזו המוכרת לחלקנו מהתערבויות כמו 'איתגור קוגניטיבי' ששואף להכווין את המטופל אל עבר יעד 'נכון' ומוגדר מראש גם במחיר התפלמסות לעומתית עם המטופל. בטיפול הנרטיבי, המטפל נזהר מעימותים חזיתיים. העמדה הפילוסופית שלו כזכור היא בגוון פוסט-מודרני אז הוא לא ממהר לערער על 'אמיתות' עיקשות של המטופל, גם אם לדעתו (של המטפל) מדובר באמיתות שגורמות למטופל סבל רב. במקום זאת, הוא 'נתפס' לקווי העלילה המפתיעים שמופיעים בסיפורו של המטופל ושואל לגביהם שאלות עדינות וכנות, תוך שמירה על אותה סקרנות מוקסמת שהזכרנו לעיל. רק כך, בדינמיקה אנושית שמוותרת על יחסי הכוח האסימטריים המסורתיים, המטופל יכול להפוך למחבר הראשי של הסיפור הפנימי שבתוכו ולכתוב לעצמו שיאים מרגשים חדשים ואפילו סוף טוב.

הטוויסט 'משנה המשחק' של הטיפול הנרטיבי בהפרעת קשב

כל זה נשמע נחמד מאוד, אפילו רומנטי. אך מה לטיפול נרטיבי ולהפרעת קשב? הרי הפרעת קשב, גם לדידם של מבקריה (כדוגמת עבדכם הנאמן), באה לידי ביטוי בעיקר בבית הספר. כיצד טיפול נרטיבי יכול לעזור לילד להתנהג יפה או להיות קשוב בכיתה? כיצד טיפול שמתבסס על ערעור סיפורים ועל כתיבת סיפורים יעזור לו בלימודים? לתשובה המדעית המלאה לשאלות הללו, אני ממליץ לקרוא את ספרו של פרופ' דייויד נילונד ”לטפל בהאקלברי פין: גישה נרטיבית חדשה לעבודה עם ילדים שמאובחנים עם הפרעת קשב“ (Nylund, 2000), או לעיין בסקירת הספרות השיטתית שערכתי בנושא עם חבריי ד"ר חננאל רוזנברג, ד"ר רפאל טיקוצ'ינסקי, וד"ר יניב אפרתי (Ophir et al., 2025). לתשובה הזורמת, הסיפורית יותר, הישארו עימנו.

הסיפור הביו-רפואי בהפרעת קשב

'מעשה שהיה, כך היה' אומרים לנו המומחים להפרעת קשב שמייצגים את הקונצנזוס הביו-רפואי בתחום. פַּעַם אַחַת הָיָה יֶלֶד וְּשְׁמוֹ אֶפְרַיִם. אפרים היה ילד מצחיק ומנומש מכיתה ב' 2. הוא אהב לשחק כדורגל וְחָבוּ֫שִים ופעם אחת הוא אפילו היה אלוף הכיתה ב- 'דאבל'. אבל לאפרים הייתה בעיה לא פשוטה. הוא נולד עם ”הפרעה נוירו-התפתחותית, שבה קיים פגם מבני ותפקודי במוח. מדובר בהפרעה גנטית, שעוברת בתורשה“ (גל, 2019).

לאפרים יש מלא פוטנציאל אבל בגלל ההפרעה הנוירו-התפתחותית שלו, ובגלל שאמא ואבא שלו לא מצייתים להמלצות התרופתיות שניתנו להם, אפרים לא יוכל להיות ”דוקטור או פרופסור“ בעתיד. ההורים 'הסרבנים' שלו שרואים בתרופות ”סם מסוכן למרות שמדובר באחת התרופות הכי בטוחות בעולם“ מונעים ממנו לממש את הפוטנציאל שלו. הם ”מקצצים לילד מראש את השאיפה קדימה“ ואפילו מוכנים שהוא ילמד ”בכיתה פחות טובה“ במקום להיות ”בכיתת מחוננים“. וכך, אפרים, מתחיל לצבור כישלונות ותסכולים. המורים והחברים רואים בו ילד ”מרגיז“ עם ”אופי לא נעים“ וכתוצאה מכך, אפרים ”חש פגום, מבודד חברתית ובעל דימוי עצמי נמוך. המצב הנפשי הירוד [שלו] עלול לגרור חיכוכים ואף התבודדות ודיכאון“ (למקור הציטוטים שהיוו את ההשראה לסיפור הביו-רפואי, ראו בצילום המסך מכתבתו של ד"ר איתי גל, 2019).

CBT פרונטלי צפון
גמול השתלמות • מוכר איט"ה • פיתוח יכולת המשגה, בניית פרוטוקול • התנסות מעשית בכלי טיפול • MCT CPT ACT

צילומי מסך נבחרים מתוך כתבתו של ד"ר איתי גל: ”מאחרים כרוניים? ייתכן שאתם סובלים מהפרעת קשב חבויה“.

ואכן, ככל שסיפור זה נתפס בעינינו כעובדה אמיתית ושלמה על העולם, אזי טיפול מהסוג שמוצע בגישה הנרטיבית נשמע לא מתאים. בסיפור שכזה, שרואה בהפרעה פגם גנטי-מבני במוח ובטיפול התרופתי להפרעת את ”אחת התרופות הבטוחות בעולם“, הדרך המרכזית לעזור לאפרים היא כנראה באמצעות תרופות. ”אחרי הכל“, כפי שאומר פרופ' בארקלי, ה- אוטוריטה של תחום הפרעת הקשב כיום, ”אם יש לך הפרעה נוירו-גנטית, אז לטיפולים נוירו-גנטיים יש תפקיד חשוב בהתמודדות עם ההפרעה... וזה דבר טוב – זה הטיפול היעיל ביותר שיש לנו... המשמעות היא שהפרעת קשב היא הסֻכֶּרֶת של הפסיכיאטריה. זו הפרעה כרונית שצריכה להיות מנוהלת באופן יומיומי... אין ריפוי להפרעה הזאת“ (Barkley, 2012, ההדגשות אינן במקור).

בהשראת הסיפור הביו-רפואי אודות ההפרעה, הבחירה הראשונה בטיפול בה באמצעות חומרים פסיכיאטריים ממריצים כמו ריטלין, קונצרטה, אטנט, או ויואנס (National Institute for Health and Care Excellence, 2018). החומרים הללו, כך מאמינים מחברי הסיפור, פועלים באמצעות ”ויסות כימיקלים מסוימים במוח“ (נובורטיס ישראל, 2017) שעוזרים לילד להתרכז ”כשם שמשקפיים עוזרים לאנשים למקד את הראייה שלהם“ (The American Academy of Pediatrics Parenting Website, 2019). זהו סיפור עוצמתי. לא פלא שהמכירות של החומרים הללו מרקיעות שחקים (Qato et al., 2018). הלא, בסיפור כזה, טיפולים פסיכולוגים רק מפריעים. לכל היותר, נוכל להתאים לילד הוראה מתקנת, עיצוב התנהגות, או אימון קוגניטיבי, וכמובן רק כ- 'רפואה משלימה', ל- 'טיפול האמיתי' באמצעות ויסות החומרים הפגומים במוח.

אבל מה אם הסיפור סְפוּג-הבעיה הזה שגוי מתחילתו ועד סופו, כך שלמעשה, אין כל עדות מדעית לכך שהפרעת קשב היא 'פגם מוחי' ושהטיפול התרופתי יעיל ובטוח בטווח הארוך (Ophir, 2022a)? או לחילופין, מה אם הסיפור- סְפוּג-הבעיה 'רזה מידי' ולא לוקח בחשבון את מכלול הגורמים שפועלים על אפרים ומשפחתו, כולל יחסי הכוח שמבקשים למשטר אותם ומזהירים אותם לבל יערערו על הסדר החברתי הקיים? מה אם הסיפור סְפוּג-הבעיה הוא פשוט סיפור? במצב שכזה, נדמה לי שהדרך המרכזית לעזור לאפרים ולמשפחתו היא באמצעות גישה טיפולית מהפכנית באמת – הגישה הנרטיבית.

דה-קונסטרוקציה של הסיפור הביו-רפואי

כאמור לעיל, הפילוסופיה הפוסט-מודרנית שעומדת ביסוד הגישה הנרטיבית מערערת על עצם המשגה הביו-רפואית המהותנית שרואה בהפרעת קשב 'פגם גנטי-מבני במוח'⁴ ומתריעה בפנינו מפני המחיר הפסיכולוגי שהיא עלולה לגבות מאפרים ומהוריו ככל שהם יזדהו עם האבחנה ויאמינו באמיתיותה. מטפלים נרטיבים יזהרו אם כן מנקיטת עמדה דטרמיניסטית קשיחה כמו זו הגלומה באמירה הנחרצת לפיה ”אין ריפוי“ להפרעת קשב או זו הגלומה בהשוואה של ההפרעה למחלת הסכרת. במקום זאת, הם כנראה יעזרו לאפרים ולהוריו דווקא 'לרכך' את התפיסות המוקדמות שיש להם על 'הבעיה' ע"י בחינה רעיונית מחודשת שלה ושל הטיפול התרופתי שניתן לה (Dallos & Vetere, 2022; Edwards, 2022). איך הם עושים זאת? ד"ר דיוויד נילונד וד"ר ויקטור קורסילייה מפרטים על מלאכת ה- 'ריכוך' הזו בפרק ייעודי שהם כתבו על הנושא כבר לפני כמעט 30 שנה (Nylund & Corsiglia, 1996).

מתוך העמדה השוויונית והמכבדת שמאפיינת את הטיפול הנרטיבי, המטפל פותח דווקא בשאלות שמבקשות לזהות את ה- 'רווחים' של הסיפור הביו-רפואי. ראשית, עצם האבחנה מעניקה פשר למטופלים רבים כאמור בפתיחה. פתאום הילד הוא לא סתם 'עצלן' או 'טיפש'. יש להתנהגויות שלו 'הסבר מדעי'. שנית, העובדה שיש 'כדור קסם' שמסוגל 'להעלים' את הבעיה (לכאורה) מעניק למורים פתרון מקומי ולהורים תחושת הקלה שאין לזלזל בחשיבותה. לבסוף, המסגור הרפואי מזכה את הילד במגוון הטבות, טיפולים ושירותים, לעיתים ללא עלות.

לאור כל אלו, המטפל יבקש תחילה להבין מאפרים ומהוריו, איך הסיפור הביו-רפואי משרת אותם ולא ימהר לפסול אותו על הסף [במאמר מוסגר אומר כאן שגמישותו של המטפל הנרטיבי בהקשר הזה גדולה משלי מפני שהוא מצליח, מתוך אותה עמדה פוסט-מודרנית שתוארה בפתיחה, להחזיק כמה סיפורים בעת ובעונה אחת, למרות התנגדותו הפנימית לתיוגים רפואיים של התנהגויות יומיומיות ולשימוש בחומרים כימיים כדי לדכא אותן]. רק לאחר מכן, המטפל מתחיל לשאול שאלות שמבקשות לאתר את הפערים, החסרונות והנזקים של הסיפור הביו-רפואי במטרה לאפשר למטופל לבחון מחדש את הסיפור סְפוּג-הבעיה, הן מבחינה פנימית והן מבחינה חיצונית.

בחינה מחדש של הדינמיקה הפנימית

מבחינה פנימית, המטפל מפנה את תשומת ליבם של ההורים (והמורים) לאפקט הגולם שהוזכר בדברי הפתיחה. הוא מנסה להבין מהם האם אולי האבחנה של אפרים גרמה להם לראות את העולם מבעד למשקפים אבחנתיות ומצמצמות (Nylund, 2000)? בני אדם הרי נוטים לארגן מידע באמצעות סיפור כאמור לעיל (Cron, 2012), אז יתכן שהם התחילו להסביר כל מיני התנהגויות של אפרים באמצעות האבחנה. פתאום אפרים לא שכח לשים גרביים; זוהי הפרעת קשב שלו שגרמה לו לשכוח לשים גרביים. בדומה לכך, ואולי חמור מכך, כשאפרים שיחק במשך שעתיים עם הקובייה ההונגרית וכשהוא עזר לאחותו הקטנה עם שיעורי הבית, ההתנהגויות הללו כלל לא נרשמו במערכת. הן לא 'הסתדרו' עם הסיפור המארגן של הפרעת הקשב, אז העורך הדמיוני של הסיפור פשוט 'חתך אותן החוצה' מכתב היד.

תכנית לימודים רשת לאקניאנית
השנה נוסף מסלול התנסות קליני המאפשר שילוב בין עבודה קלינית במרפאה לבריאות הנפש, ובין למידה תאורטית

תפקידו של המטפל הנרטיבי הוא אם כן, לעזור להורים, בזהירות רבה, לקלף את התפיסה הביו-רפואית אודות האבחנה של בנם. הוא יזכיר להם את מה שנאמר לעיל – שהפרעת קשב היא לא ישות פיזית-קונקרטית וש- 'חוסר איזון כימי במוח' זה מיתוס שאפילו הפסיכיאטרים מבקשים להתנער ממנו (Pies, 2019). אם צריך הוא יוכל גם לקרוא איתם את ההצהרות שהוזכרו קודם לכן מתוך המהדורה החדשה של מדריך האבחנות הפסיכיאטרי שמתכחשות לאמונות שרווחו בציבור כאילו ניתן לראות את הפגם המוחי של הילד במכשיר הדמיה כלשהו (APA, 2022). בהתאם לכך, הוא יכול גם להציג בפניהם את המחקרים שנערכו ע"י המומחים להפרעת קשב עצמם שלא מצאו יעילות ארוכת טווח וברת קיימא לטיפול התרופתי (Jensen et al., 2007; Swanson et al., 2008; Swanson et al., 2017) ואת עשרות המחקרים שכן הצביעו על הנזקים שלו (Ophir, 2022b).

כעת, משנפרץ הסדק בחומה הביו-רפואית, המטפל יכול לבדוק עם אפרים והוריו מה המחיר הנפשי שהם משלמים בעבור אותו סיפור (בדים) שאפרים סובל מפגם מוחי כרוני של 'חוסר ויסות כימי'. האם בעקבות האבחנה, נוצרה מציאות? האם אנשי המקצוע סיפרו לאפרים והוריו סיפור מָכְּתובּ – סיפור על פגם מוחי ”שאין לו ריפוי“ (Barkley, 2012)?

בדומה לכך, המטפל יכול לבדוק מה המחיר שאפרים והוריו משלמים בעבור אותה תפיסה (שגויה) שתרופות תפתורנה את הבעיה כבמטה קסם (כמאמר הפסוק הנודע: ”הריטלין הציל לי את החיים“). האם ציפיות מוגזמות מתרופה מביאות בסופו של יום דווקא לייאוש? האם שימוש יומיומי ב- 'תרופה' רומז לילד שיש לו 'מחלה'? האם יכול להיות שאפרים החל להאמין ש- 'הוא לא יכול בלי התרופה' עד כדי כך שנוצרה לו תלות פסיכולוגית? [זאת מלבד סוגיית התלות וההתמכרות הפיזיולוגית שאינה שונה במהותה מההתמכרות שמוכרת לנו מסמים פסיכו-אקטיביים ממריצים אחרים].

אלו שאלות לדוגמה שיכולות להפיל אסימון חשוב שיעזור לאפרים ולהוריו להבין את עוצמת הסוגסטיה שמופעלת עליהם בסיפור הביו-רפואי: מצד אחד נמצא אפרים שכעת מאמין שיש לו מוח פגום ומצד שני נמצאים ההורים והמורים שלו שמאמינים כעת שהוא 'פשוט לא מסוגל'. לרגע קט אולי הציפיות הנמוכות שהתקבעו אצלם אודותיו בעקבות האבחנה יקלו על אפרים, אבל בטווח הארוך, הסיפור המָכְּתובּ ירמוס את דימויו הפנימי. לרגע קט אולי ה- 'תרופה' תיתן להם אוויר לנשימה, אך בטווח הארוך יעילותה תתפוגג (למשל כתוצאה מתופעת הסבילות) והיא כנראה תגרום לצרות חדשות שרק יגבירו את תחושת הייאוש הכללית שלו ושל הוריו.⁵

בחינה מחדש של הדינמיקה החיצונית

מבחינה חיצונית, המטפל מפנה את תשומת ליבם של ההורים ליחסי הכוח שמאפיינים את השיח אודות האבחנה והטיפול בה (Rowlands, 2017). הוא יכול למשל לשאול אותם כיצד הם הרגישו בתהליך האבחון: האם הם הניחו שהמאבחן יודע טוב מהם 'מה יש לאפרים'? האם ה- 'מומחים' שהם פגשו דיברו במונחים אבסולוטיים וגרמו להם להרגיש שזו האמת ואין בלתה? האם הם הרגישו שאנשי המקצוע שופטים את ההורות שלהם?

בדומה לכך, המטפל יכול לשאול את ההורים כיצד הם הרגישו במפגש עם הרופא שרשם להם את התרופה: האם הם קיבלו ממנו מידע מקיף אודות יתרונות וחסרונות התרופה באופן שאפשר להם 'הסכמה מדעת' מלאה ואותנטית? האם נרמז להם שהם 'שואלים יותר מידי' או שיש להם 'התנגדות' לטיפול? ובכלל, מהי המשמעות הפסיכו-חברתית של מרשם תרופתי בהקשרים חינוכיים? האם יש כאן התקה של יחסי כוח אסימטריים בין 'רופא-יודע-כל' ו- 'חולה-צייתן' במחלקה פסיכיאטרית אל השדה ההורי והחינוכי? אלו שאלות רדיקליות שאינן עולות על הדעת בגישות טיפוליות אחרות, אך יש בהן פוטנציאל ריפויי פנטסטי (Edwards, 2022). פתאום הסיפור סְפוּג-הבעיה אינו רק הסיפור שלהם. הוא גם אינו כזה סיפור תמים. יש בו כוחות ויש בו אינטרסים. יש בו רצון לשליטה ויש בו כספים. ובטיפול הנרטיבי, ההיבטים הללו מגויסים לייצר אש פנימית מעצימה.

לבסוף, המטפל יכול לשאול גם בצורה ישירה על תפקידה של מערכת החינוך ביצירה ושימור הבעיה: ”האם לדעתכם, ביה"ס של אפרים נותן מקום לכל התכונות היפות הללו שלו או אולי דווקא מדכא אותן“? ”האם מערכת החינוך דלת המשאבים וצפופת הכיתות מותאמת בכלל לילדים של היום“? גם כאן, מדובר לכאורה בשאלות פחות מקובלות בטיפול פסיכולוגי קלאסי מפני שהן כלליות מידי ואולי גם מפנות את תשומת ליבו של המטופל לרכיבים חיצוניים במציאות שאין ביכולתו לשנותם. אך בטיפול נרטיבי, ההכרה בכוחות החברתיים שפועלים עלינו וממשמעים אותנו היא בלב הטיפול, כאמור לעיל. בהכרה הזו, הפתולוגיזציה של הילד מוחלפת בתפיסה חברתית-ביקורתית כך שאשמת ההורים והילד פוחתת וזכותם למענה ראוי מהמערכת גוברת.

בשיח שכזה, יש מקום לתחושות הזעם שעולות בהורים כלפי עוולות החברה ויש גיוס של התחושות הללו להתנגדות אקטיבית ללחצים לא הוגנים. אמנם, יש בכך מידה מסוימת של סכנה. האש הפנימית שמתעוררת בהם עלולה גם לשרוף קשרים ולעורר קונפליקטים, אבל אם מצליחים לווסת אותה ולהתנהל איתה בחוכמה, אנו כבר בסיפור אחר – סיפור גבורה. התמה המרכזית של הסיפור הפנימי משתנה. גיבורי הסיפור (אפרים והוריו) מפסיקים להיות דמויות פאסיביות, פגומות וכנועות ומתחילים להיות דמויות אמיצות, מסוגלות ונחושות – כאלו שיכולות לעשות מהפכה של ממש בחייהם. Vive la révolution!

מכון תל אביב לפסיכואנליזה בת זמננו מציע טיפול מוזל בפסיכואנליזה
למבוגרים ולילדים בכל הארץ על ידי מתמחים במכון.

כתיבה משותפת של סיפור חדש

כעת משהמבוגרים בחייו של אפרים הסכימו 'לשחרר' את הסיפור ספוג-הבעיה מהדטרמיניזם הביו-רפואי שמאפיין אותו, המטפל הנרטיבי יכול לכתוב ביחד עם אפרים והוריו סיפור חדש – סיפור שיש בו תקווה ומסוגלות, העצמה וריפוי.

'שמעו סיפור' יאמר המטפל הנרטיבי: פַּעַם אַחַת הָיָה יֶלֶד וְּשְׁמוֹ אֶפְרַיִם. אפרים היה ילד מקסים וחכם, אנרגטי ומוכשר. איך הוא קִסְקֵס את כל הכיתה שלו בדאבל, זה היה פשוט מדהים. הוא חושב כמו ברק ומהיר כמו פרארי. הייתה לו רק בעיה קטנה. על השולחן שלו בכיתה יושב לפעמים גרביל דביל. הוא לא אמיתי כמובן אבל בואו רגע נדמיין שהוא כאן איתנו בשיעור בכיתה. גרבילי דבילי הוא סקרן וחכם וזה יוצר בעיה כי השיעור לפעמים איטי ומשעמם, אז הוא לוחש ליונתן שיושב לידו: ”פסססס, פססס יונתן. יש לי משהו מעניין לספר לך. ליונית שיושבת בשורה לפנינו יש גומיה אדומה בשיער. תראה איך היא בוהקת. נראה לי שהיא עשויה מזמש. אתה חייב לבדוק את זה“. מכאן האירועים כמובן רק מתדרדרים בגלל שלמורה חשוב להספיק את החומר וכשמישהו בכיתה בודק אם גומייה עשויה מזמש, זה בלאגן שלם. עוד פעם אפרים שיבש לה את התוכניות. לא פלא שמתחיל לצאת לה עשן מהאוזניים. היא כועסת. אפשר להבין אותה.

איסוף מידע ותיאור מרובד של האתגר

כמובן שהקטע הסיפורי הקצר הזה אינו מספיק כדי להמחיש את הנרטיב החדש כולו שילך ויבנה במהלך הטיפול, אך כבר ממנו אפשר ללמוד על מלאכת ההחצנה של הבעיה, הרחבת ההקשר שלה והפחתת המשמעות השלילית שלה עבור אפרים. במקום לראות בבעיה מצב דיכוטומי של 'אפס או אחד' (או שיש לאפרים הפרעת קשב או שאין לו), הטיפול הנרטיבי ממחיש את הסיפורים השונים שאפשר לספר על הבעיה, מנקודות המבט השונות, של ההורים, של המורים ושל אפרים עצמו. פתאום לבעיה יש שם אחר, אולי אפילו שם מצחיק כמו Giggles או Trouble, כמו שקורא לה פרופ' נילונד בספרו על טיפול נרטיבי בהפרעת קשב (Nylund, 2000). פתאום הבעיה היא לא רק של אפרים. היא בעיה מורכבת שבאה והולכת ותלויה בהקשר ולתובנה הזו יש השלכות מעשיות (שידונו בהמשך).

המעבר הזה לסיפור מורכב ומרובה פרספקטיבות אינו תמיד קל. רוב ההורים מגיעים לקליניקה עם אמונות מוקדמות על הפרעת הקשב. המסר הביו-רפואי שולט בשיח הפופולארי אודות ההפרעה, וההורים לרוב כבר קיבלו רמיזה או קביעה מפורשת מהמורה, היועצת או הרופאה, שלילד יש 'הפרעת קשב'. איננו צריכים להיות מופתעים אם כן שהורים רבים מבקשים מהמטפל, בתור איש המקצוע ה- 'מספר יודע כל', להכריע ולומר להם במפורש: האם לילד שלי יש או אין הפרעת קשב?! שאלה דיכוטומית-מהותנית שכזו היא אתגר גדול עבור מטפל בגישה נרטיבית שהנחות המוצא שלו מתכתבות עם גישות ביקורתיות פוסט-מודרניות. על כן, הוא צפוי לא למהר לענות על השאלה הזו אלא לבקש לחיות לצידה. במילים אחרות, הוא לא ישלול באופן בוטה את עצם האבחנה, אלא יבקש לעזור להורים ולילד לראות את המורכבות המערכתית שיש בה ובפתרון התרופתי שמוצע לה.

כיצד הוא עושה זאת בפועל? הוא יכול לומר בפשטות להורים שהוא לא יודע, ושנראה לו שכדאי להבין לעומק מהם האתגרים של אפרים ומהם האתגרים שלהם כהורים. בדרך זו הוא גם מדגים להורים כיצד לתפיסתו צריכים להיראות יחסי הכוח בשיח הטיפולי. הוא אינו בעל הסמכות. הוא אדם שמבקש לעזור ושיש באמתחתו גם לא מעט ניסיון, אבל הוא אינו מניח שהוא יודע מראש מה יש לילד ואיך כדאי לעזור לו. הוא סקרן באמת והוא מבקש מכל אחד מבני המשפחה ואולי גם מהמורה, לספר כיצד הם רואים את הילד ואת האתגרים שלפניו. ההנחיה המרכזית שלו בשלב הזה תהיה לספר את הסיפור בצורה חופשית, בשפה כמה שפחות טכנית ומקצועית וכמה שיותר קרובה לחוויה (experience-near). ובכל זאת, אם למי מהמספרים נוח דווקא להשתמש במונח 'הפרעת קשב' או 'ADHD', המטפל הנרטיבי כנראה לא יתעקש להימנע מכך. הוא רק יעודד אותם להשתמש בשפה מחצינה ולוותר על ביטויים כמו 'אפרים הוא ADHD'.

כניסה לעולם (הדמיון) של הילד באמצעות אמנות ומשחק

השפה, כפי שראינו עד כה, משמשת כלי מרכזי בכתיבת הסיפור החדש של הילד, אבל בשפה יש גם סיכון, כפי שלמדנו מהגישה הביקורתית שעומדת בבסיס הטיפול הנרטיבי. בהקשר הנוכחי, להישענות הכבדה על מילים מתוחכמות והמשגות משוכללות יש פוטנציאל להרחיק מאיתנו את הילד עצמו, בייחוד אם מדובר בילד צעיר, כמו אפרים. על כן, מטפלים נרטיבים נוטים לשלב אמצעים משחקיים ואמנותיים מרובים שקרובים יותר בדר"כ לשפה הפנימית של הילד עצמו. זאת מלבד החיבור האינטואיטיבי שיש בין משחקיות ואמנות לבין סטוריטלינג.

כך למשל, כחלק ממלאכת ההחצנה של הבעיה, הילד יכול ממש לצייר את הבעיה, לפסל אותה בבצק סוכר, או להדביק גזרי עיתונים שיְיַצֵּגוּ אותה. או אז במהלך פגישות הטיפול הילד והמטפל יוכלו להתנסות בעבודה עם החומר עצמו, לכווצ'ץ' אותו בידיים, לזרוק אותו באוויר, ואולי לבנות אותו מחדש, יפה וחזק יותר. לא זו בלבד ששפה משחקית-אמנותית כזו מתאימה יותר לילדים צעירים, היא גם מתאימה במיוחד לילדים שמאופיינים עם תכונות שמשויכות להפרעת קשב, כמו אנרגטיות, דמיון מפותח ויצירתיות (עליהן ארחיב בהמשך, לקראת סוף המאמר). זו הסיבה גם שמטפל נרטיבי ישתמש פעמים רבות גם בבובות ומשחקי תפקידים וכך למשל נוכל לשמוע מטפל נרטיבי אומר משהו כזה: ”אפרים, מה דעתך שהיום אני אהיה סְפַּיְדִי שכוח העל שלו הלך לאיבוד ואתה תהיה אמא של סְפַּיְדִי“?

העשרת הסיפור באמצעות שאלות וזיהוי חריגות

למטפל הנרטיבי דרושה יכולת לדבר את שתי השפות, את שפת הילדים ואת שפת המבוגרים. בטיפול נרטיבי (כמו בטיפולים רבים אחרים), לעבודה עם ההורים יש תפקיד קריטי. שימו לב שבכוונה נזהרתי בשימוש במונח המוכר 'הדרכת הורים'. המטפל הנרטיבי כאמור נרתע מלמקם את עצמו בעמדת סמכות של 'בעל הידע'. הדרך המרכזית שלו לסייע להורים לכתוב מחדש את הסיפור המשפחתי היא באמצעות שאלות. כך למשל, הוא יכול לשאול את ההורים בעדינות ובזהירות האם גם הם 'נשבו' בסיפור הביו-רפואי? האם גם הם חשבו שהעובדה שהכדור עוזר היא סימן שילד יש בעיה רפואית? האם השיח האבחנתי והתרופתי תרמו בטעות להנצחת התיוג הפנימי של אפרים? האם יש דברים שהם יכולים לעשות כדי שאפרים לא ירגיש 'דפוק'? לרוב ההורים, כך מסתבר, יש לא מעט רעיונות מצוינים איך לגרום לילד שלהם להרגיש טוב יותר עם עצמו. הם רק היו זקוקים למישהו שיעזור להם להשתחרר מהאשליה הביו-רפואית ושיכיר בכך שחלק מהידע כבר נמצא אצלם.

כשם ששפה יכולה 'להרוס', כך היא יכולה גם 'לבנות'. דוגמאות לשפה בונה של המטפל הן: ”הורים יקרים, אתם מסכימים בבקשה לנסות לתאר לי את ההתנהגויות של אפרים, כמו שהן, בלי להשתמש בתיוגים רפואיים“? ”אילו התנהגויות מצחיקות יש לו“? ”אילו התנהגויות טובות לב יש לו“? והכי חשוב, ”אילו התנהגויות יש לאפרים שלא ממש מסתדרות עם האבחנה ששמה הפרעת קשב“?

בשיח הבונה שנוצר סביב השאלות הללו, המטפל הנרטיבי משתדל להיות ער במיוחד לתוצאות חריגות (Unique Outcomes) שלא מתיישבות עם הנרטיב המרכזי של המטופל (Morrison, 2020; White, 2007). לתוצאות החריגות הללו יש אפילו שם ספרותי כמתבקש בטיפול נרטיבי. הן נקראות: רגעים מנצנצים (Sparkling Moments). הרגעים המנצנצים הללו בהם אפרים עוזר לאמא לפנות את המדיח או קורא בשלווה קפטן תחתונים מקבלים מקום רב בשיח הטיפולי ומשמשים כנקודות הכניסה להעשרת הסיפור של הילד והמשפחה.

בתפיסה הנרטיבית, ככל שהסיפור 'יתעשר', כך ההורים צפויים לגלות את 'עוניה' של האבחנה, כלומר את חוסר היכולת שלה לתאר את הדמות העגולה והנפלאה של בנם. וככל שהסיפור יקבל זווית אוהדת יותר ומתפעלת יותר, כך צפוי להשתקם גם דימוי העצמי. פתאום אפרים, הוא לא רק ילד שמתמודד עם גרביל דביל שעושה לו צרות. פתאום אפרים הוא גם יזם או מנהיג, אמיץ לב או חבר טוב. כשהוא יגדל הוא בטח יהיה אמן או שחקן, מוסיקאי או ספורטאי. You name it. השמיים הם הגבול, וכן, אם הוא ירצה להיות מדען, גם זה אפיק שפתוח בפניו (להרחבה על הצד המואר של הפרעת הקשב, ראו בפרק הבונוס לקראת סיום המאמר).

הפנמת הסיפור החדש באמצעות מטאפורות ומכתבים

בטיפול ששם דגש על סטוריטלינג מתבקש שייעשה שימוש בדימויים ומטאפורות.⁶ פעמים רבות, בתהליך ההחצנה של הבעיה, המטופל או המטפל מאנישים את הבעיה או מכנים אותה בשמות כפי שראינו בדוגמה של גרביל הדביל. ואכן הטיפול הנרטיבי קנה לעצמו שם בתחום הכינויים-המשונים-שניתנים-לבעיות-של-ילדים (Legowski & Brownlee, 2001). הקקי הערמומי, האצבעות המגרדות, והבטן השואגת הן רק מקצת מן המטאפורות שמככבות בספרות אודות הטיפול הנרטיבי. מטאפורות מהסוג הזה מתאימות במיוחד לגישור פערי השפה בעבודה עם ילדים כאמור לעיל, אך זוהי לא מטרתם היחידה. המטאפורה משרתת את תהליך ההחצנה ומעודדת את המטופל ליצור הפרדה בינו לבין הבעיה ולקיים איתה סוג של 'מערכת יחסים' – שהיא כמובן גם מטאפורית.

במערכת היחסים החדשה שנבנית בטיפול בין הילד לבין הבעיה, אנו מעניקים לילד כוח (הנה עוד מטאפורה), חרב אור אם תרצו, 'לנצח את הבעיה', או לחילופין, למצוא דרכים לחיות לצידה בשלום ואולי אפילו להנות ממנה. בטיפול הילד יכול להפוך ל- 'מאלף המפלצות' או 'נינג'ה של הנפש' – ברצותו שקט וממוקד וברצותו מהיר ועצבני. דימויים כאלו עשויים להיות יעילים במיוחד עם ילדים מאובחנים שכבר חושבים על עצמם כילדים עם ”אקס-פקטור במוח שגורם לו לעבוד מהר יותר [מסתם מוח]“ (Rowlands, 2017). ככלל, דימויים מתחום אומנויות הלחימה מומלצים במיוחד ע"פ נילונד וקורסילייה (1996). אומנויות לחימה לדבריהם, מעודדים מיקוד ומשמעת עצמית כמו גם מוכנות רגשית לחיות לצד הבעיה שלעיתים, עלינו להודות, אינה ממהרת להיעלם והשאיפה המתמדת שלנו להכריע או למוטט אותה עלולה להגביר את תחושת מפח הנפש שלנו.

את השפה המטאפורית שנוצרת בטיפול המטפל מבקש להכליל גם מחוצה לו, בתקווה שהיא תחלחל אל הילד ואל המשפחה, בבית ובביה"ס. על כן, הוא לא מסתפק רק בשעה הטיפולית עצמה. הוא לרוב ייעזר במכתבים קצרים, או בהקלטות וואטסאפ כדי להזכיר למטופל לאמץ את דרך החשיבה החדשה שנוצרת לה בטיפול. בהודעה הקולית, המטפל יכול לומר משהו כמו: ”אפרים, זה קטן עליך. אל תשכח להפעיל את כוחות הנינג'ה שלך היום בשיעור חשבון, שגרבילי אפילו לא יחלום להתחיל לעשות את השטיקים שלו“. זוהי התערבות שאולי פחות מקובלת בטיפולים שמרניים יותר, אך היא הולכת ומקבלת לגיטימציה רבה בייעוץ ובהתערבויות שמבוססים על קשר וברית טיפולית – בייחוד בעידן הדיגיטלי (Rosenberg et al., 2021).

הענקת ממשות לסיפור החדש באמצעות טקסים, קהל אוהד, והתערבויות פרקטיות משלימות

לסיום, כדי לקבע את הסיפור החדש של הילד, המטפל מגייס עדים ואוהדים – בני משפחה, חברים ומורים שיעניקו בעדותם ממשות וקיום לסיפור החדש. כשם ש- 'בעיה' נתפסת בטיפול נרטיבי כסיפור שהילד מפנים מתוך המסרים שהוא מקבל מהחברה והתרבות סביבו, כך נתפס גם פתרונה. כדי שאפרים ירגיש 'באמת' שהוא לא רק ילד-הפרעת-קשב אלא הרבה יותר מכך, עליו לחוש זאת מהסביבה (Thomas, 2004).

מכתבים דומים לאלו שהמטפל כתב לילד, הוא יכול לכתוב גם להורים ולמורים שלו. הוא יכול גם להיעזר בטקסים ובמדליות שיתנו לילד תחושה שהוא לא לבד ושיש לו קהל אוהדים שרוצה בטובתו, מאמין ביכולותיו ומתפעל מהישגיו. המטפל הנרטיבי משתדל לא לפעול בבועה. הוא יוזם פגישה אסטרטגית מרובת משתתפים עם ההורים, המורים, היועצת והפסיכולוגית החינוכית שיספרו כיצד הם רואים את אפרים וכיצד הם חושבים שאפשר לעזור לו. בפגישה שכזו, המטפל מבקש מהנוכחים למעט בהמשגות קליניות ולהרבות בעין טובה ובהצעות פרקטיות לשיפור המצב. בשיח הזה, ההורים אינם מודרים אלא שותפים שווים, ואף יותר מכך מתוקף ההיכרות המעמיקה שיש להם עם הילד ומתוקף האהבה והמסירות שיש להם כלפיו. כמו כן, בשיח הזה, כל האופציות הלא-תרופתיות מונחות על השולחן במובן החיובי של הביטוי הזה.

המטפל הנרטיבי אינו מתיימר לתת מענה מושלם לבעיה מערכתית כה מורכבת. תפקידו העיקרי הוא לעזור לכל המעורבים להיחלץ מהתבנית הביו-רפואית המצמצמת ולגשת לבעיה (שמופרדת מהילד) מתוך עמדה אופטימית ומלאת תקווה. אם לאפרים חשוב למשל להצליח דווקא בשיעור חשבון ולשאר המעורבים ברור כי 'יש לו פוטנציאל', אזי התערבויות מתחום ההוראה המתקנת או שיעורים פרטיים יכולים להיות פתרון משלים נהדר. לחילופין, אם למשל, אפרים נקלע לקטטות מרובות, אזי טיפול התנהגותי או טיפול Cog-fun יכולים לסייע. ואם ההקשר הסביבתי פשוט לא מאפשר לאפרים להיות מי שהוא, אז כן, לפעמים כדאי לשקול מעבר לכיתה קטנה או לסביבת למידה פחות קונבנציונלית, כמו זו שמאפיינת את בתי הספר הפתוחים יותר ששואפים לטפח את הסקרנות הטבעית של הילד ומקדשים ערכים של אחריות ועצמאות (Easton, 1997; Marshall, 2017; Sant, 2019).

יש כל כך הרבה דרכי פעולה שיכולות להשלים את ההיבטים הפרקטיים החסרים לכאורה בטיפול הנרטיבי. בספר ”המיתוס של הילד עם הפרעת הקשב“ למשל, תוכלו למצוא 101 פתרונות [חלקיים] לא-פרמקולוגיים כמו אסטרטגיות לארגון, למידה ושליטה; אפליקציות למידה; משחקי וידאו; וטיפול באמצעות נוירופידבק (Armstrong, 2017). אמנם לתפיסתי, מן הרגע שבו נכתב הסיפור החדש אודות הפרעת הקשב, חלק מן הטיפולים הללו מתייתרים (מפני שהדימוי העצמי של הילד שעומד במרכז דאגותיהם של רוב ההורים שפונים לטיפול כבר אינו בסכנה). אך מי שבכל זאת מחפש גם פתרונות פרקטיים יוכל למצוא אותם בנקל בחיפוש פשוט ברשת, או בספרי "הפרעת קשב היא לא מחלה וריטלין הוא לא תרופה" (אופיר, 2024, כנרת זמורה דביר). רק חשוב לזכור שלא 'לקנות' את הסיפור הרפואי שמגיע פעמים רבות עם אותם פתרונות פרקטיים ולא להאמין לדטרמיניזם הביולוגי שמאפיין את חלקם.

ובחזרה לטיפול הנרטיבי, בין אם הוא כולל התערבויות נוספות ובין אם לאו, סיום הטיפול הוא עילה לחגיגה. המטפל יכול למשל להעניק לאפרים תעודת הצטיינות ואפילו לבקש ממנו ומהוריו רשות להשתמש בסיפור שלו לעורר השראה אצל ילדים אחרים שיגיעו אליו לטיפול (Nylund & Corsiglia, 1996). זוהי התערבות מעצימה במיוחד מפני שהיא נותנת לילד תחושה שהוא הגיע לדרגת מאסטר. לא זו בלבד שהוא מתמודד טוב יותר עם הקשיים שהציקו לו עד כה, ולא זו בלבד שבסיפורו החדש הוא מרגיש מסוגל ואולי אפילו בר מזל על המתנה הקרויה הפרעת קשב, אלא שכעת הוא אפילו מסוגל להעניק לילדים אחרים וללמד אותם איך להיות נינג'ה של הנפש.

חלק בונוס – הצד המואר (והמוסתר) של הפרעת הקשב

בשלב הזה בקריאה, יתכן שחלק מהקוראים שהוכשרו על ברכי הסיפור הביו-רפואי שואלים את עצמם עד כמה באמת זה ריאלי למסגר מחדש את הפרעת הקשב כ- 'מתנה'? עם כל הכבוד למחשבה הפוסט-מודרנית שעומדת בבסיס הטיפול הנרטיבי, האם סיפור ששם דגש על חוזקותיו של הילד לא מהווה בעצם סוג של מנגנון הכחשה מתוחכם שאינו מסוגל להשלים עם המציאות העגומה? התשובה בעיניי טמונה (כרגיל) בסיפור הביו-רפואי עצמו, או ליתר דיוק בחורים בסיפור שמשום מה נעלמו מעיננו כאשר הקשבנו לו לראשונה.

ציידים בעולם חקלאי

חור ראשון בסיפור ששווה דיון הוא הקשר שבין הפרעת קשב (עם רכיב דומיננטי של היפראקטיביות ואימפולסיביות) לבין נטייה אישיותית ללקיחת סיכונים (Pollak et al., 2020). חשבתם פעם על העובדה המשונה הזו שיש אנשים בעולם (לא אני) שחווים הנאה מצניחה חופשית או מרכבות שדים? איך אפשר להסביר את התופעה הזו? למה שהאבולוציה 'תעדיף' לשמר אצל חלק מהאנשים תכונות כמו נטילת סיכונים ועוד 'תקשר' אותן עם תחושות סובייקטיביות של הנאה?⁷ זאת תהיה 'טעות אבולוציונית' ענקית, בייחוד לאור השכיחות הנרחבת של הפרעת הקשב שנקשרה עם נטילת סיכונים כאמור. התשובה לחידה האבולוציונית הזו היא שיש כנראה בכל זאת כמה יתרונות הישרדותיים לא מבוטלים לתכונות 'מסוכנות' כמו היפראקטיביות ואימפולסיביות.

מִסְגּוּר מֵחָדָשׁ מרתק למונח הקרוי בפינו הפרעת קשב הוצע ע"י טום הרטמן, אינטלקטואל ציבורי אמריקאי, בספרו ”ציידים בעולם חקלאי“ (Hartmann, 2019). מתוך תפיסת עולם פסיכו-אבולוציונית, הרטמן משער שבעבר הרחוק, כאשר בני האדם הסתובבו בחבורות של ציידים ולקטים, תכונות של אימפולסיביות ונטילת סיכונים נחשבו כתכונות חיוניות ואף מוערכות. התכונות הללו, לשיטתו, אפשרו לציידים (עם אופי שמשויך כיום להפרעת קשב) לסרוק במהירות את הסביבה בחיפוש אחר מזון ובניטור אחר איומים, ולצאת לפעולה מהירה ומיידית במידת הצורך, מבלי להסס או לפחד יותר מידי.

בניגוד לסיפור הביו-רפואי אודות ההפרעה, נקודת המבט האבולוציונית מזכירה לנו שהפרעת קשב היא תכונה תלוית-הקשר שעשויה לתרום לשרידות של האדם ושל הקבוצה בסביבות מחייה מסוימות ובאירועים מסוימים, כמו מלחמות ואסונות טבע (Shelley-Tremblay & Rosen, 1996; Swanepoel et al., 2017). הציידים שבתוכנו שניחנו בהפרעת קשב מוכנים לפעולה. הם מסוגלים לעקוב אחר מטרות סמויות שנמצאות בתנועה, תוך כדי שהם ממשיכים להקדיש תשומת לב מסוימת לשאר הסביבה. ישנם אפילו מחקרים ביו-גנטיים טהורים שטוענים שלווריאציות גנטיות מסוימות שקשורות לצורך בגירויים חדשים ולאימפולסיביות והיפראקטיביות יש יתרון אבולוציוני בהקשרים מסוימים (Chen et al., 1999; Eisenberg et al., 2008). אכן, תכונות דמויות הפרעת קשב מהסוג הזה זוכות לפחות הערכה בהקשרים בית-ספריים, אך עם הדרכה נכונה, סביבה חינוכית או תעסוקתית מתאימה, והכי חשוב עם התייחסות הגונה ומכילה שאינה מתדרדרת לתיוגים רפואיים שגויים ומייאשים, ילדים-ציידים כאלו יכולים לגדול להיות מבוגרים נהדרים ומצליחים שתורמים לחברה (Lasky et al., 2016; Swanepoel et al., 2017).

כעת ניתן להבין כיצד זה שילדים רבים 'עם הפרעת קשב' סובלים בבית הספר ובכל זאת מצליחים לשגשג בסביבות עבודה מאתגרות או מסוכנות כמו צבא או מכבי אש (Lasky et al., 2016; Olinover et al., 2021). לחילופין, הם יכולים לנצל את התעוזה והיצירתיות שלהם ליזמות ומנהיגות או הקמה וניהול של חברות סטארט-אפ שיש בהן סיכון כלכלי גבוה, אך גם פוטנציאל רווח נאה (Wiklund et al., 2016; Wiklund et al., 2017). ג'ון צ'יימברס, מנכ"ל חברת סיסקו מערכות, ודיוויד נילמן שייסד חמש חברות תעופה, הם רק שני שמות לדוגמה של אנשים שאובחנו עם הפרעת קשב ומצאו דרך להשתלב ולהצליח, למרות או בזכות, התכונות שלהם.

ההלימה הזו שיש כנראה בין מאפייני הפרעת הקשב לבין עולם העסקים והיזמות עשויה להיות מוסברת על ידי ההקשר הסביבתי שמאפיין את עולם היזמות, שפעמים רבות מעדיף ומעריך מהירות על פני דיוק. סביבת בית ספר לעומת זאת, שדורשת מילדים לשבת בשקט ולשמור על רמות קשב גבוהות במשך שעות ארוכות לתכנים שאינם תמיד מעניינים, פחות מתאימה כנראה לתכונות הללו. מנקודת המבט הזו, אנו יכולים אם כן להמשיג את הפרעת הקשב כ- ”מיסמאצ' אבולוציוני“ (Swanepoel et al., 2017).

ילדים גדלים

סיפורי ההצלחה שהובאו בסעיף הקודם מחוררים גם את החור השני בסיפור הרפואי המוכר. כיצד אפשר להסביר את העובדה ששיעורי ה 'פגם המוחי הכרוני' הזה שקרוי הפרעת הקשב צונחים בערך ב- 50% במעבר מהילדות לבגרות, בתופעה הקרויה בחביבות מה 'החלמה ספונטנית'? אפילו פרופ' בארקלי עצמו דיווח על כך שלמעלה משליש מהמשתתפים במחקר מילווקי המפורסם שלו 'החלימו' לחלוטין בבגרות (Barkley & Fischer, 2017). זאת מלבד העובדה שבדיקה באמצעות הנחיות האבחון המקוריות של ההפרעה (מה- DSM-IV שעמד לרשותו של בארקלי ועמיתיו בעת המחקר) חשפה שלמעלה משלושת רבעי המדגם לא היו זכאים לאבחנה בבגרות.

את החור הזה ראוי לסתום באמצעות דבק-שלוש-שניות שנקרא 'התפתחות'. ילדים, כך גילו מדענים, גדלים! עם השנים, התנהגויות היפראקטיביות ואימפולסיביות מתמתנות ויכולות קשב ושליטה קוגניטיבית משתפרות (Gathercole, 1999). במהלך הילדות וההתבגרות, המוח מתפתח ומשתכלל כל הזמן והוא עושה זאת היטב, בלי סיוע חיצוני של חומרים פסיכו-אקטיביים – המוח הפלסטי מסתגל ומתאים את עצמו לצרכי המציאות המשתנים (Doidge, 2007; Rubin, 2009). בהגדרה, מבוגרים הם פחות היפראקטיביים ויותר מיושבים מילדים. באופן ספציפי, היכולת לשמור על קשב משתפרת במהירות ובחדות מגיל 10 עד גיל 16, וממשיכה להשתפר, גם אם בקצב צנוע יותר, מגיל 17 ועד גיל 43 (Fortenbaugh et al., 2015).

למרבה המזל, חופש הבחירה שלנו גדל באופן משמעותי ביום שבו יוצאים משערי בית הספר בסוף כיתה י"ב. כמבוגרים, יש לנו מרחב תמרון גדול יותר לפסוע בשבילי החיים החביבים עלינו – אלו שמתאימים לתחומי העניין ולמשאבים הקוגניטיביים והרגשיים שלנו. כמובן שגם בחיים הבוגרים, אנו עדים לאפליה מסוימת שמעניקה יתרון לאנשים שנולדו עם כישורים אקדמיים מסורתיים, או כאלו שהצליחו לרכוש אותם במהלך הדרך, אך בכל זאת, במדינות מפותחות, החיים הבוגרים הולמים יותר את הגיוון הנוירולוגי שקיים בין בני אדם (Armstrong, 2011; McGee, 2012). בשונה ממסגרות אקדמיות שמרניות שנוטות להתעלם מהבדלים נוירופסיכולוגיים טבעיים בין ילדים, החיים הבוגרים מציעים שפע של מסלולים שדורשים כישורים מגוונים לאו-דווקא אקדמיים כמו בתחומי העסקים, הטיפול, האמנות והתקשורת.

מתנות אישיותיות

בצד המואר של הפרעת הקשב, למאובחנים רבים נודעו חוזקות אישיותיות יקרות ערך (Abraham et al., 2006; White & Shah, 2006). לנטייה שלהם למוסחות ואולי גם לאימפולסיביות יש לעיתים צדדים חיוביים של אומץ, גמישות קוגניטיבית וחוסן מנטאלי (Sedgwick et al., 2019). בספרו על יתרונות ההפרעה, הפסיכיאטר דייל ארצ'ר אף טען שאותן תכונות שמיוחסות להפרעה הן בדיוק אותן תכונות שמאפיינות פעמים רבות אנשים יוצאי דופן שזוכים להערכה מהסביבה (Archer, 2012). בתפיסה שלו, לאנשים עם הפרעת קשב יש יכולת 'להפעיל' חשיבה לא ליניארית כמו מחשב-על, ולשקלל היבטים שונים של אותה בעיה מתוך ”חשיבה רוחבית שפותחת פתח לרעיונות גדולים, גם אם הם מופיעים ברצף מבולבל ולא מאורגן“. הדפוסים הקוגניטיביים הייחודיים שלהם עשויים להתאים למשימות מרובות שיש לעשותן במקביל (מולטי-טאסקינג) ולמשימות 'אדרנלין גבוה' מרגשות או מלחיצות ולעזור להם להישאר רגועים יחסית גם במצבי משבר או מצבי קיצון.

אך מבין כל היתרונות של ההפרעה, הסגולה האישיותיות הנחקרת ביותר היא כנראה היצירתיות שמאפיינת רבים מהמאובחנים. אמנם הספרות בנושא הזה הניבה ממצאים מעורבים, אך חשוב לדעת שיש בה גם חוקרים שאינם משתייכים למחנה מבקרי ההפרעה. חוקרים אלו מזהים מתאם חיובי בין תסמינים תת-קליניים של ההפרעה לבין יצירתיות והם רואים לעיתים בשני הרכיבים הללו צדדים משלימים של אותם מנגנונים מוחיים (Hoogman et al., 2020). בהקשרים מסוימים, הקושי בשליטה קוגניטיבית ועיכוב תגובה מתורגם כנראה למה שאנו קוראים 'חשיבה מסתעפת' – דפוס קוגניטיבי שמאפשר לאדם להתחקות אחר מגוון אפשרויות, למצוא חיבורים מקוריים בין מושגים רחוקים, ולייצר שטף של רעיונות יצירתיים גם אם לא כולם תמיד מעשיים (Boot et al., 2017; Chrysikou, 2019; White & Shah, 2006). על כן, כשאנו מזהים בילד תכונות כמו חשיבה מסתעפת ופתיחות לחוויות, עלינו לדעת שאלו בדיוק סימני ההיכר של אנשים יצירתיים (McCrae, 1987).

פרופ' ריצ'רד סילברסטיין, מדען מוח אוסטרלי (ששימש גם כסוקר של ספרי המדעי ועל כך נתונה לו תודתי העמוקה), מסביר את הקשר הזה שבין הפרעת קשב לבין יצירתיות ע"י הפעילות המוגברת שיש לאנשים עם הפרעת קשב ברשת ברירת המחדל של המוח שלהם – רשת הנוירונים הרחבה שמופעלת ב- 'מצב מנוחה' בו האדם אינו עסוק במשימה ספציפית שדורשת מאמץ קוגניטיבי (Silberstein et al., 2019). לו הדבר היה תלוי בי, הייתי קורא למצב המוחי הזה 'מצב-טיסה-במקלחת'. כאשר המוח שלנו נמצא במצב מנוחה, כמו בעת מקלחת טובה, נסיעה ארוכה בכביש הערבה, או פעילויות ספורטיביות מסוימות כמו ריצה או שחייה, הוא מתנתק לכמה רגעים ממשימות היומיום ו- 'מקבל אישור' לרחף בחופשיות וללא מאמץ בחלל המושגים והזיכרונות באופן שמייצר לפעמים רעיונות, פתרונות וחיבורים בלתי צפויים (Napier, 2013). בהתאם לכך, אחד המאפיינים המוכרים של חוויות אֵאוּרִיקַה מרגשות (שנקראות בחיבה גם רגעי אהה!) הוא הפתאומיות שלהן (Topolinski & Reber, 2010). כאשר אנשים מרשים לעצמם להשתחרר מהאחיזה של הבעיה ונותנים למחשבות שלהם 'פשוט לשוטט', תוך שימוש במצב המנוחה הטבעי של המוח, עשויים לצוץ פתאום פתרונות או תובנות שמאפשרים להם 'לעוף' עם המחשבות שלהם 'מחוץ לקופסה' (Kounios et al., 2008).

שילוב 'הצד המואר' של הפרעת הקשב בטיפול נרטיבי

לאור כל אלו נדמה לי שאנו יכולים לומר ברמת ביטחון די גבוהה שהעשרת הסיפור הרפואי אינה הכחשת המציאות אלא להיפך, הכרה בה ובמורכבותה. המטפל הנרטיבי יכול למשל למנף את המסגרת הרעיונית שהרטמן הציע ולחזור בזמן עם הילד אל תקופת הציידים-לקטים. תוך כדי הנסיעה במכונת הזמן שהם יהנדסו בטיפול, הילד יגלה מתבגרים אמיצים עם חושים מחודדים שאף אחד לא היה מעלה על דעתו לקרוא להם ילדים עם הפרעה. במקביל, בעבודה עם ההורים, המטפל יכול לשתף אותם במחשבותיו אודות התקופה המודרנית, פוסט המהפכה החקלאית, וחשוב מכך פוסט המהפכה התעשייתית שקידשה את הרוטינות הקבועות וייסדה את מערכת החינוך המודרנית.

במערכת שכזו, המטפל יכול לומר להורים, תכונות ציידוּת שכאלו מקבלות לרוב פחות הערכה מהסביבה ועל כן זוהי המשימה שלנו – למלא את הצלחת של הילדים-ציידים שלנו מכל טוב הדימוי העצמי החיובי. ”יש לי חדשות טובות“, המטפל יכול לומר להורים, ”אפילו ציידים יכולים לשגשג בעולם המתועש“. רבים משערים שלילדיי פלא היסטוריים, כמו אלברט איינשטיין ולאונרדו דה וינצ'י הייתה בעצם סוג של הפרעת קשב (Catani & Mazzarello, 2019; Gerber, 2001), וגם כיום, לא חסרים גיבורי תרבות מצליחים שאובחנו עם ההפרעה. ג'סטין טימברלייק זוכה הגראמי וסימון ביילס האלופה האולימפית הם שני שמות לדוגמה.

מילות סיום

כמעט בכל ההרצאות הביקורתיות שלי על התפיסה הביו-רפואית השלטת בהפרעת קשב, הורים יקרים נשארים אחרי ההרצאה ומבקשים שאציע גם פתרונות מעשיים. ”אי אפשר כל הזמן רק לא ולא“ הם אומרים בצדק. ”תגיד גם, מה כן“! ”נניח שאתה צודק והפרעת קשב היא באמת לא מחלה ושריטלין ודומיו הם לא באמת תרופה, אז מה כן? מה בכל זאת אנחנו יכולים לעשות כדי להעניק לילדים שלנו חיים בריאים ושלווים יותר“?

לשאלה הזו אין לצערי תשובה פשוטה. הבעיה בפניה אנו ניצבים היא 'מגה בעיה' חינוכית, חברתית ופסיכולוגית, ופתרונות מהותיים – מקיפים וארוכי טווח – דורשים שינוי מהותי ומערכתי שחורג מהיכולות והמשאבים שיש לנו ההורים. החדשות הטובות הן שיש כיום, כפי שנאמר בפתיחת המאמר, שפע של פתרונות לא תרופתיים לא רעים, אך עלינו לשים לב בכל זאת שאיננו מאמצים ביחד איתם את השגיאה הרעיונית שמאפיינת את חלקם – שגיאה שרואה בהפרעת הקשב ליקוי מוחי ממשי וכרוני ועלולה לקבע את דימוי העצמי הפגום של הילד (בסוג של אפקט גולם).

במאמר הנוכחי הצגתי את אחד הטיפולים היחידים לידיעתי שמסרב לקבל את הנחות המוצא של הסיפור הביו-רפואי המקובל אודות הפרעת הקשב. אינני יודע אם הוא הטיפול 'הכי טוב' או 'הכי נכון' לילדים שמאופיינים עם התנהגויות שמשויכות להפרעת קשב. אני רק יודע לומר מהם עקרונותיו ודרכי הפעולה המרכזיות שלו. במאמר, השתדלתי לפרוש את היסודות הפילוסופיים-ביקורתיים שעומדים בבסיס הטיפול הנרטיבי ולהמחיש עד כמה שניתן שני פרקטיקות מרכזיות מתוכו: ההחצנה וההפרדה של הבעיה מן האדם והכתיבה המשותפת של הסיפור החדש. כדי לא לייגע את הקורא, לא אחזור כאן על עיקרי הדברים. במקום זאת, אעמוד בהבטחתי ואסיים לספר את סיפורו של אפרים מתוך הפריזמה של הטיפול הנרטיבי.

'שמעו סיפור', יאמר מאיר שלו, המטפל הנרטיבי שלא ידע שהוא מטפל נרטיבי: פַּעַם אַחַת הָיָה יֶלֶד וְּשְׁמוֹ אֶפְרַיִם. לאפרים הייתה בעיה. אבא שלו, שֶׁרַק הִמְצִיא סִפּוּרִים, אהב לשיר בקולי קולות ברחוב הראשי ולנשק את אפרים לפני כל הגן. זֶה הָיָה מְאוֹד לֹא נָעִים. אבל אז פתאום משהו קרה כמו שקורה בדר"כ בסיפורים. הגננת הודיעה שֶׁתִּהְיֶה חֲגִיגָה עִם כָּל הַהוֹרִים וְעִם תַּחֲרוּת. בהתחלה, אֶפְרַיִם כְּבָר רָצָה לִבְכּוֹת כי אִמָּא אָמְרָה שֶׁהִיא עֲסוּקָה, אבל אז אבא שלו אמר: הַלַּיְלָה אֲנִי לֹא אֵלֵךְ לִישֹׁן. אֲנִי אָכִין לְךָ עוּגָה שֶׁתִּזְכֶּה בִּפְרַס רִאשׁוֹן. כָּל הַלַּיְלָה אַבָּא אַפָה וְהֵעִיר אֶת אֶפְרַיִם בְּשֶׁבַע וְהֶרְאָה לוֹ עוּגָה בִּכְלָל לֹא יָפָה... זֹאת עוּגָה מַגְעִילָה אֶפְרַיִם צָעַק, אֲבָל אַבָּא כְּבָר חָבַשׁ כּוֹבַע אוֹפִים לָבָן, הִבִּיט בָּרְאִי וְצָחַק, בּוֹא נֵלֵךְ לְגַן“.

בטח לא תופתעו לשמוע שהעוגה של אבא הייתה הצלחה מסחררת, אבל הגילוי הגדול, התרפויטי, הגיע רק לאחר מכן. הגננת שאלה את אבא: מִי לִמֵּד אוֹתְךָ לֶאֱפוֹת? וְאַבָּא עָנָה: מָה זֹאת אוֹמֶרֶת? אַבָּא שֶׁלִּי הָיָה מֻמְחֶה לְעוּגוֹת. חוּץ מִלֶּאֱפוֹת הוּא לֹא עָשָׂה דָּבָר. רַק עָשָׂה לִי בּוּשׁוֹת. זֶה הָיָה מְאוֹד לֹא נָעִים. לֹא יָדַעְתִּי מָה לַעֲשׂוֹת. לִשְׁלֹמֹה הָיָה אַבָּא שׁוֹטֵר. לַחַיִּים הָיָה אַבָּא רוֹפֵא. לְקַלְמָן הָיָה אַבָּא מַסְגֵּר וְאַבָּא שֶׁלִּי הָיָה אוֹפֶה, וְזֶה הַכּוֹבַע שֶׁהָיִיתִי מַחְבִּיא לוֹ כִּי חָשַׁבְתִּי שֶׁהוּא לֹא יָפֶה“.

אם זכרוני אינו מטעה אותי משיעורי הספרות בתיכון, זהו הרגע בסיפור שראוי להיקרא נקודת השיא – האירוע אליו צעדנו במשך כל הסיפור מבלי שידענו וזה שיעזור לנו להבין מחדש את כל הסיפור. פתאום הסיפור סְפוּג-הבעיה הוא כבר לא רק הבעיה של אפרים. הוא גם כבר לא כזה סיפור 'רזה', וגם לא כזה סיפור שלילי. הסיפור הוא סיפור מרובד שיש בו 'גם וגם'. סיפור עם סוף טוב. סיפור שיש לו ריפוי ועוד איך. אחרי נקודת שיא שכזו, אנו יכולים להגיע אל ההתרה המיוחלת שתובא כאן ככתבה וכלשונה.

וְאֶפְרַיִם

גַּם שָׂמַח וְגַם הִתְבַּיֵּשׁ

וְגַם הִתְחָרֵט וְגַם הִתְרַגֵּשׁ.

נוּ אֶפְרַיִם, אַבָּא אָמַר,

קַח אוֹתִי הַבַּיְתָה, אֲבָל תֵּן לִי יָד.

אֲנִי קְצָת מְפַחֵד בַּחֹשֶׁךְ לְבַד.

הַגַּנֶּנֶת צָחֲקָה וְצָחֲקוּ הַיְּלָדִים.

וְכָל הָאִמָּהוֹת וְכָל הַאַבָּאִים

וְאֶפְרַיִם חִבֵּק אֶת אַבָּא שֶׁלּוֹ

וְסוֹף סוֹף הָיָה לוֹ נָעִים.

הערות

1. המונח הַגְלָמָה, ע"פ האקדמיה ללשון העברית, משמש לתרגום המונח Reification שמשמעו ייחוס קיום ממשי לישויות מופשטות.
2. במאמר מוסגר נציין כי 'חיכוך בין הפרט לחברה' הוא אחד הדברים שעלינו לשלול בבואנו לתת אבחנה פסיכיאטרית. בתהליך האבחון, לא מספיק שאנחנו (החברה, הקלינאים) נחשוב שהתנהגות מסוימת היא חריגה. עלינו לוודא שההתנהגות היא חריגה גם בתוך ההקשר החברתי-תרבותי של האדם ועלינו לזכור שלקבוצות שונות יש נורמות וערכים שונים. על בסיס ההבנה הזו, מדריך האבחנות הפסיכיאטרי מזהיר כי: ”התנהגות חריגה חברתית (למשל, פוליטית, דתית או מינית) וקונפליקטים שהם בעיקרם בין הפרט לבין החברה הם אינם הפרעות נפשיות, אלא במקרים בהם ההתנהגות החריגה או הקונפליקט הם תוצר של ליקוי בתוך הפרט עצמו“ (APA, 2022; ההדגשה אינה במקור).
3. שתי המטרות הטיפוליות המדוברות נבחרו על ידי מתוך שש 'מפות למעשה הנרטיבי' שמתוארות בהרחבה בספרו של מייקל וייט Maps of Narrative Practice (White, 2007). להבנתי, שתי המטרות הללו, ההחצנה והכתיבה מחדש (שמופיעות גם כ- 'מפות' הראשונות בסדרה של וייט), מייצגות בצורה לא רעה את לב הטיפול הנרטיבי.
4. נכון להיום, הערעור על המודל הביו-רפואי הוא כפול, גם על עצם הטענה שיש ליקוי מוחי קונקרטי וגם על דרך הטיפול באותו ליקוי היפותטי. חשוב לומר, שגם אם יום אחד יתגלו פתאום סימני היכר פיזיולוגיים ברורים ומשכנעים להתנהגויות הקרויות בפינו הפרעת קשב, הפיזיולוגיה כשלעצמה כנראה לא תהיה מספיקה כדי לטעון שהפרעת קשב היא פתולוגיה בגלל הנחות המוצא של גישת המוניזם לבעיית הגוף-נפש ובגלל השערת האפס בבריאות הנפש לפיה בני אדם הם נורמאליים עד אשר יוכח אחרת. להרחבה, ראו בספרי: "הפרעת קשב היא לא מחלה וריטלין הוא לא תרופה" (אופיר, 2024, כנרת זמורה דביר).
5. תמיכה מדעית לטענותיי הנוקבות אודות הטיפול התרופתי תוכלו למצוא בספרי (אופיר, 2024, כנרת זמורה דביר). בפרק 8 בספר תוכלו למצוא את העדויות המחקריות לטענתי כי הערך הקליני של הטיפול התרופתי בטווח הקצר הוא מינורי ומפוקפק ובפרק 9 את הראיות לטענתי כי התרופות, ככל הידוע לנו כיום, אינן יעילות בטווח הארוך. להיפך, כאשר משתמשים בהן לאורך זמן, יש להן כנראה 'יעילות הפוכה'. הסבילות שנוצרת לתרופה מחמירה לעיתים תסמינים דמויי הפרעת קשב והתנהגויות דמויות הפרעת התנגדות מתריסה (התיוג הפסיכיאטרי שנלווה פעמים רבות לתיוג של הפרעת קשב), והתלות שנוצרת בתרופה לאורך זמן עלולה לגרום דווקא לפגיעה בתפקוד ולא לשיפור. זאת מלבד תופעות הלוואי והנזקים החמורים של התרופות הללו שנסקרים בפרקים 10 ו- 11.
6. במאמר מוסגר נציין כי עצם המונח 'נרטיב' משמש כסוג של מטאפורה מרומזת גם לתיאור הבעיה שהביאה את המטופל לטיפול וגם לטיפול עצמו. מטאפורת הנרטיב ממסגרת את האופן בו אנו מבינים את קשיי החיים של המטופל, אלו שאלות מתאים לשאול אותו על הקשיים הללו, וכיצד כדאי להתמודד איתם ביום-יום (Legowski & Brownlee, 2001).
7. כמובן שלאבולוציה, ע"פ דרווין, אין העדפות או כוונות. השימוש כאן בשפה טלאולוגית שמשלבת הסברים 'תכליתיים' במקום הסברים סיבתיים היא לצורכי נוחות בלבד.

מקורות

אופיר, י' (18 בדצמבר 2024). הפרעת קשב היא לא מחלה וריטלין הוא לא תרופה. כנרת זמורה דביר. מודיעין. ישראל. https://www.kinbooks.co...Qy_Q4tEzG4Mq

אופיר, י' (28 במאי 2024). השערה בעין הסערה: המהפכה הביו-רפואית [הכושלת] בפסיכיאטריה עומדת בבסיס המשבר בבריאות הנפש. פסיכולוגיה עברית.

ארבל, א. (2006). פוקו וההומניזם. הוצאת כנרת דביר.

גל, א. (2019). מאחרים כרוניים? ייתכן שאתם סובלים מהפרעת קשב חבויה. אתר ynet. נדלה לאחרונה בתאריך 7.1.2024 מאתר: https://www.ynet.co.il/...0975,00.html.

נובורטיס ישראל. (2017). עלון לצרכן לפי תקנות הרוקחים של תרופת הריטלין. In: נובורטיס פארמה, בזל, שווייץ. עלון זה נבדק ואושר על-ידי משרד הבריאות בפברואר 2017.

Abraham, A., Windmann, S., Siefen, R., Daum, I., & Güntürkün, O. (2006). Creative thinking in adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Child Neuropsychology, 12(2), 111-123.

APA. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). In: American Psychiatric Association. Washington, DC.

Archer, D. (2012). Better than normal: How what makes you different can make you exceptional. Harmony Books.

Armstrong, T. (2011). The Power of Neurodiversity: Unleashing the Advantages of Your Differently Wired Brain (published in hardcover as Neurodiversity). Da Capo Lifelong Books.

Armstrong, T. (2017). The Myth of the ADHD Child, Revised Edition: 101 Ways to Improve Your Child's Behavior and Attention Span Without Drugs, Labels, or Coercion. Penguin.

Babad, E. Y., Inbar, J., & Rosenthal, R. (1982). Pygmalion, Galatea, and the Golem: Investigations of biased and unbiased teachers. Journal of Educational Psychology, 74(4), 459-474. https://doi.org/10.1037...663.74.4.459

Balder, T., Linden, M., & Rose, M. (2024). Side Effects in Psychodynamic and Cognitive Behavior Therapy. Journal of Contemporary Psychotherapy, 1-10.

Barkley, R. A. (2012). This is how you treat ADHD based off science, Dr Russell Barkley part of 2012 Burnett Lecture. In: keynote lecture at the 2012 Burnett Seminar for Academic Achievement, last retrieved on November 16, 2021, from: https://www.youtube.com...=_tpB-B8BXk0.

Barkley, R. A., & Fischer, M. (2017). The Milwaukee Longitudinal Study of Hyperactive (ADHD) Children. In Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Adult Outcome and Its Predictors (pp. 63-104). Oxford University Press.

Barlow, D. H. (2010). Negative effects from psychological treatments: a perspective. American psychologist, 65(1), 13.

Berk, M., & Parker, G. (2009). The elephant on the couch: side-effects of psychotherapy. In (Vol. 43, pp. 787-794): Sage Publications Sage UK: London, England.

Boot, N., Nevicka, B., & Baas, M. (2017). Subclinical symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) are associated with specific creative processes. Personality and Individual Differences, 114, 73-81.

Catani, M., & Mazzarello, P. (2019). Grey Matter Leonardo da Vinci: a genius driven to distraction. Brain, 142(6), 1842-1846. https://doi.org/10.1093/brain/awz131

Chen, C., Burton, M., Greenberger, E., & Dmitrieva, J. (1999). Population migration and the variation of dopamine D4 receptor (DRD4) allele frequencies around the globe. Evolution and Human Behavior, 20(5), 309-324.

Chrysikou, E. G. (2019). Creativity in and out of (cognitive) control. Current Opinion in Behavioral Sciences, 27, 94-99.

Cron, L. (2012). Wired for story: The writer's guide to using brain science to hook readers from the very first sentence. Ten Speed Press.

Dallos, R., & Vetere, A. (2022). Systemic therapy and attachment narratives: Applications in a range of clinical settings (second edition). Routledge.

Davies, J. (2017). How Voting and Consensus Created the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III). Anthropology & Medicine, 24(1), 32-46. https://doi.org/10.1080...2016.1226684

Doidge, N. (2007). The brain that changes itself: Stories of personal triumph from the frontiers of brain science. Penguin.

Easton, F. (1997). Educating the whole child,“head, heart, and hands”: Learning from the Waldorf experience. Theory into practice, 36(2), 87-94.

Edwards, N. (2022). Using a narrative approach to explore identity with adolescents who have been given a diagnosis of ADHD. In: University of Sheffield.

Eisenberg, D. T. A., Campbell, B., Gray, P. B., & Sorenson, M. D. (2008). Dopamine receptor genetic polymorphisms and body composition in undernourished pastoralists: An exploration of nutrition indices among nomadic and recently settled Ariaal men of northern Kenya. BMC evolutionary biology, 8(1), 1-12.

Fortenbaugh, F. C., DeGutis, J., Germine, L., Wilmer, J. B., Grosso, M., Russo, K., & Esterman, M. (2015). Sustained Attention Across the Life Span in a Sample of 10,000: Dissociating Ability and Strategy. Psychological science, 26(9), 1497-1510. https://doi.org/10.1177/0956797615594896

Fried, E. I. (2021). Studying mental disorders as systems, not syndromes. PsyArXiv. https://doi.org/https:/...osf.io/k4mhv

Gathercole, S. E. (1999). Cognitive approaches to the development of short-term memory. Trends in cognitive sciences, 3(11), 410-419.

Gerber, P. J. (2001). Employment of adults with learning disabilities and ADHD: Reasons for success and implications for resilience. The ADHD Report, 9(4), 1-5.

Harari, L., Oselin, S. S., & Link, B. G. (2023). The Power of Self-Labels: Examining Self-Esteem Consequences for Youth with Mental Health Problems. Journal of Health and Social Behavior, 00221465231175936. https://doi.org/10.1177...465231175936

Harris, M. J. (1994). Self-fulfilling prophecies in the clinical context: Review and implications for clinical practice. Applied and Preventive Psychology, 3(3), 145-158.

Hartmann, T. (2019). ADHD: A Hunter in a Farmer’s World. Simon and Schuster.

Hoogman, M., Stolte, M., Baas, M., & Kroesbergen, E. (2020). Creativity and ADHD: A review of behavioral studies, the effect of psychostimulants and neural underpinnings. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 119, 66-85. https://doi.org/https:/....2020.09.029

Jensen, P. S., Arnold, L. E., Swanson, J. M., Vitiello, B., Abikoff, H. B., Greenhill, L. L., . . . Wells, K. C. (2007). 3-year follow-up of the NIMH MTA study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(8), 989-1002.

Kendler, K. S. (2017). DSM disorders and their criteria: how should they inter-relate? Psychological Medicine, 47(12), 2054-2060. https://doi.org/10.1017...291717000678

Kooij, J. J. S., Bijlenga, D., Salerno, L., Jaeschke, R., Bitter, I., Balázs, J., . . . Filipe, C. N. (2019). Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. European psychiatry, 56, 14-34.

Kounios, J., Fleck, J. I., Green, D. L., Payne, L., Stevenson, J. L., Bowden, E. M., & Jung-Beeman, M. (2008). The origins of insight in resting-state brain activity. Neuropsychologia, 46(1), 281-291.

Lasky, A. K., Weisner, T. S., Jensen, P. S., Hinshaw, S. P., Hechtman, L., Arnold, L. E., . . . Swanson, J. M. (2016). ADHD in context: Young adults’ reports of the impact of occupational environment on the manifestation of ADHD. Social Science & Medicine, 161, 160-168. https://doi.org/https:/....2016.06.003

Legowski, T., & Brownlee, K. (2001). Working with metaphor in narrative therapy. Journal of Family Psychotherapy, 12(1), 19-28.

Madigan, S. (2011). Narrative therapy. American Psychological Association.

Madigan, S. (2019). Recent developments and future directions in narrative therapy. In Narrative therapy, 2nd ed. (pp. 117-160). American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/0000131-006

Marshall, C. (2017). Montessori education: a review of the evidence base. npj Science of Learning, 2(1), 1-9.

McCrae, R. R. (1987). Creativity, divergent thinking, and openness to experience. Journal of personality and social psychology, 52(6), 1258.

McGee, M. (2012). Neurodiversity. Contexts, 11(3), 12-13. https://doi.org/10.1177/1536504212456175

Moritz, S., Nestoriuc, Y., Rief, W., Klein, J. P., Jelinek, L., & Peth, J. (2019). It can’t hurt, right? Adverse effects of psychotherapy in patients with depression. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 269, 577-586.

Morrison, K. (2020). Speaking ourselves quickly into meaning: social work praxis, narrative therapy, and women with ADHD.

Napier, N. (2013). The Power of a Shower. In: Psychology Today. Last retrieved on November 17, 2021 from: https://www.psychologyt...power-shower.

National Institute for Health and Care Excellence. (2018). Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management. NICE Guideline [NG87]. In: Last retrieved on August 20, 2021 from: https://www.nice.org.uk/guidance/NG87.

Nylund, D. (2000). Treating Huckleberry Finn: A new narrative approach to working with kids diagnosed ADD/ADHD. Jossey-Bass/Wiley.

Nylund, D., & Corsiglia, V. (1996). From deficits to special abilities: Working narratively with children labeled "ADHD.". In Constructive therapies, Vol. 2. (pp. 163-183). Guilford Press.

Olinover, M., Gidron, M., Yarmolovsky, J., & Geva, R. (2021). Strategies for improving decision making of leaders with ADHD and without ADHD in combat military context. The Leadership Quarterly, 101575. https://doi.org/https:/....2021.101575

Ophir, Y. (2022a). ADHD is Not an Illness and Ritalin is Not a Cure: A Comprehensive Rebuttal of the (alleged) Scientific Consensus. World Scientific. https://doi.org/10.1142/12752

Ophir, Y. (2022b). Reconsidering the Safety Profile of Stimulant Medications for ADHD. Ethical Human Psychology and Psychiatry, 24(1), 41-50. https://doi.org/10.1891/EHPP-2021-0007

Ophir, Y., Rosenberg, H., Tikochinski, R., & Efrati, Y. (2025). Health Side Story: Scoping Review of Literature on Narrative Therapy for ADHD. Healthcare, 13(11), 1247. https://doi.org/10.3390/heal...13111247

Perricone, A., & Ahn, W.-k. (2023). Reasons for the Belief that Psychotherapy is Less Effective for Biologically Attributed Mental Disorders. Cognitive Therapy and Research. https://doi.org/10.1007...-023-10392-7

Pies, R. W. (2019). Debunking the two chemical imbalance myths, again. Psychiatric Times, 36(8).

Pollak, Y., Poni, B., Gershy, N., & Aran, A. (2020). The role of parental monitoring in mediating the link between adolescent ADHD symptoms and risk-taking behavior. Journal of attention disorders, 24(8), 1141-1147.

Qato, D. M., Alexander, G. C., Guadamuz, J. S., & Lindau, S. T. (2018). Prescription Medication Use Among Children and Adolescents in the United States. Pediatrics, 142(3), e20181042. https://doi.org/10.1542/peds.2018-1042

Rosenberg, H., Ophir, Y., & Billig, M. (2021). OMG, RU OK?: Using Social Media to Form Therapeutic Relationships with Youth at Risk. Children and Youth Services Review, 105365.

Rowlands, L. A. (2017). 'Through all them four letters, changes everything': an exploration of the lived experience of children, with a diagnosis of ADHD, and their parents. In: University of Birmingham (doctoral dissertation).

Rubin, B. P. (2009). Changing brains: The emergence of the field of adult neurogenesis. BioSocieties, 4(4), 407-424.

Sant, E. (2019). Democratic education: A theoretical review (2006–2017). Review of Educational Research, 89(5), 655-696.

Sedgwick, J. A., Merwood, A., & Asherson, P. (2019). The positive aspects of attention deficit hyperactivity disorder: a qualitative investigation of successful adults with ADHD. ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 11(3), 241-253. https://doi.org/10.1007...2-018-0277-6

Shelley-Tremblay, J. F., & Rosen, L. A. (1996). Attention deficit hyperactivity disorder: An evolutionary perspective. The Journal of Genetic Psychology, 157(4), 443-453.

Silberstein, R., Camfield, D. A., Nield, G., & Stough, C. (2019). Gender differences in parieto‐frontal brain functional connectivity correlates of creativity. Brain and behavior, 9(2), e01196.

Swanepoel, A., Music, G., Launer, J., & Reiss, M. J. (2017). How evolutionary thinking can help us to understand ADHD. BJPsych Advances, 23(6), 410-418. https://doi.org/10.1192...p.116.016659

Swanson, J., Arnold, L. E., Kraemer, H., Hechtman, L., Molina, B., Hinshaw, S., . . . Lerner, M. (2008). Evidence, interpretation, and qualification from multiple reports of long-term outcomes in the Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA) Part I: Executive Summary. Journal of Attention Disorders, 12(1), 4-14.

Swanson, J. M., Arnold, L. E., Molina, B. S. G., Sibley, M. H., Hechtman, L. T., Hinshaw, S. P., . . . the, M. T. A. C. G. (2017). Young adult outcomes in the follow-up of the multimodal treatment study of attention-deficit/hyperactivity disorder: symptom persistence, source discrepancy, and height suppression. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 58(6), 663-678. https://doi.org/10.1111/jcpp.12684

te Meerman, S., Batstra, L., Freedman, J. E., Hoekstra, R., & Grietens, H. (2020). ADHD and brain anatomy: What do academic textbooks used in the Netherlands tell students? Children & society, 34(2), 136-150.

The American Academy of Pediatrics Parenting Website. (2019). Common ADHD Medications & Treatments for Children. In: Healthy Children.org by the American Academy of Pediatrics. Last retrieved on November 16, 2021, from https://www.healthychil...atments.aspx.

Thomas, V. (2004). Existential/Experiential Approaches to Child and Family Psychotherapy. Comprehensive Handbook of Psychotherapy, Interpersonal/Humanistic/Existential, 3, 83.

Topolinski, S., & Reber, R. (2010). Gaining Insight Into the “Aha” Experience. Current Directions in Psychological Science, 19(6), 402-405. https://doi.org/10.1177/0963721410388803

White, H. A., & Shah, P. (2006). Uninhibited imaginations: Creativity in adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Personality and Individual Differences, 40(6), 1121-1131. https://doi.org/https:/....2005.11.007

White, M. (2007). Maps of narrative practice. WW Norton & Company.

White, M., & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. WW Norton & Company.

Wiklund, J., Patzelt, H., & Dimov, D. (2016). Entrepreneurship and psychological disorders: How ADHD can be productively harnessed. Journal of Business Venturing Insights, 6, 14-20. https://doi.org/https:/....2016.07.001

Wiklund, J., Yu, W., Tucker, R., & Marino, L. D. (2017). ADHD, impulsivity and entrepreneurship. Journal of Business Venturing, 32(6), 627-656. https://doi.org/https:/....2017.07.002