השערה בעין הסערה: המהפכה הביו-רפואית [הכושלת] בפסיכיאטריה עומדת בבסיס המשבר בבריאות הנפש
יעקב אופיר1
פתח דבר
המאמר, כפי שנרמז בכותרתו, עוסק בהשערה שמעוררת אי נוחות - האם יתכן שהקונספציה השלטת בפסיכיאטריה בעשורים האחרונים גרמה ליותר נזק מאשר תועלת? זוהי הרי כפירה בעיקר. ובכל זאת, עלינו לבחון את ההשערה הזו לעומק מפני שתחום בריאות הנפש נמצא במשבר שלא ידענו כמותו.
למרות התקדמות מדעית משמעותית בתחומי הפסיכיאטריה, הפסיכולוגיה והעבודה הסוציאלית, שיעורי המצוקה, האבחנות והביקוש לטיפול רק הלכו ועלו, והנתונים העכשוויים נראים דמיוניים. בארה"ב כמחצית מהמבוגרים הצעירים (18-44) דיווחו בשנת 2023, בסקר של האגודה האמריקאית לפסיכולוגיה, שהם סובלים מהפרעה נפשית כלשהי (APA, 2023). בשוודיה, מחקר ענק שפורסם זה עתה בכתב העת של האגודה הרפואית האמריקאית לפסיכיאטריה (JAMA Psychiatry) מצא כי בערך 80% מהאוכלוסייה קיבלו לאורך החיים אבחנה או מרשם לתרופות פסיכיאטריות (Kessing et al., 2023).
ובישראל, עוד לפני הטראומה הלאומית שהחלה בשביעי באוקטובר 2023, כמעט 60% מהמדגם הארצי, שאספו בפורום הארגונים למען הפסיכולוגיה הציבורית וקרן כצנלסון, חוו מצוקה נפשית משמעותית בשלב כלשהו בחייהם (שחף, 2022). הנתונים שהוצגו בכנס החירום של הפורום מטלטלים. אלפי ילדים ומבוגרים חווים מצוקה וקשיים בתפקוד ובמערכת הציבורית אין מי שיטפל בהם. יש מחסור עצום בתקנים ובתקציב וזמן ההמתנה לפסיכולוגית בשירות הציבורי יכול להתארך עד שלוש שנים (קורן קריב, 2023)!
בכל העולם מתקשים להסביר את תמונת המצב העגומה הזו. מה יכול לגרום לפגיעה כה אנושה בתחושת הַשְׁלוֹמוּת (well-being) של הציבור? מהם הגורמים המרכזיים למשבר בבריאות הנפש? לשאלות הללו אין פתרון קל. ההשערות הן כמעט אינסופיות וקשה מאוד להוכיח אותן ('שינויי אקלים' או 'חמתם של האלים' הם רק מקצת מן ההשערות שיצא לי לשמוע). על כן, במאמר הנוכחי, לא אטען שההשערה שלי אודות תרומתה השלילית של המהפכה הביו-רפואית היא הטובה מכולן. אטען רק שכדאי לנו לבחון אותה ברצינות רבה. אך תחילה, שומה עלינו להזכיר בקצרה את שתי ההשערות המקובלות יותר בספרות אודות הסיבות למשבר בבריאות הנפש – ההשערה אודות תרומתה של מגפת הקורונה וההשערה אודות תרומתן של טכנולוגיות המסכים והרשתות החברתיות.
ההשערה המקובלת אודות תרומתה של מגפת הקורונה
החשודה המיידית היא כמובן מגפת הקורונה – כלומר, לא המגפה עצמה, אלא הגזרות שהוטלו על הציבור, כמעט בכל העולם, כדי להתמודד עימה (Gunnell et al., 2020). בין אם הייתה הצדקה רפואית לגזרות הקורונה ובין אם לאו, ישנה הסכמה בקרב החוקרים שהפאניקה, הסגרים, הבידודים, הריחוק החברתי, הדחק הכלכלי, וסגירת בתי הספר, בתי התפילה ומקומות הבילוי, גבו מחירים נפשיים כבדים מהאוכלוסייה. חלק מהחוקרים החלו לדבר בטרמינולוגיה של 'מגפה'. לשיטתם, לצד מגפת הקורונה, התפשטה גם מגפה של מצוקה נפשית, מגפה של הפרעות פסיכיאטריות ואפילו התאבדויות (Banerjee et al., 2020; Dubé et al., 2021; Klomek, 2020; Samji et al., 2021).
כמי שהתריע מפני ההשלכות הפסיכולוגיות של ראיית המנהרה שאפיינה את תקופת הקורונה (הלפרין, 2022), אני הראשון לצדד בהשערה הזו. אך ליבי לא יהיה שלם, אם אותיר אותה כהסבר יחיד, או אפילו הסבר מוביל, למשבר בבריאות הנפש - המשבר הרי לא החל בשנת 2020. העלייה העקבית בשיעורי המצוקה וההפרעות הפסיכיאטריות מתועדת מזה עשורים (ראו לדוגמה כאן: Ophir, 2022a), והקורונה לא 'המציאה' את הבעיות הפסיכולוגיות מהן סובלים רבים כל כך בעולם המערבי.
ההשערה המקובלת אודות טכנולוגיות המסכים והרשתות החברתיות
אז אולי משהו כללי יותר השתבש במהלך ההיסטוריה? אמנם הצרות הגדולות של האנושות דווקא פחתו מהמחצית השניה של המאה ה- 20 ומדינות המערב כבר אינן חוות רעב, מלחמות עולם ומגפות קשות2, אך אולי אורח החיים המודרני אינו בריא לנפש האדם? אולי אנו חיים ב- "תרבות בלא נחת", כמו שקרא לה פרויד. פרויד אמנם התכוון בעיקר לקונפליקט האנושי בין משאלות ודחפים לבין נורמות וחוקים, אבל מן הסתם, גם הוא היה מוטרד מתרבות הטיקטוק, משחקי הוידאו והמסכים המהבהבים.
בעשור האחרון הספרות המדעית והעיתונות הפופולארית עולות על גדותיהן מרוב כותרות המזהירות מפני ההשפעות הפסיכולוגיות של הטכנולוגיות החדשות. מיטיב לתאר את החשש מההשפעות הללו, ד"ר מיכה גודמן, בספרו מהפכת הקשב (גודמן, 2021). הקצב המהיר של הטכנולוגיות השונות, הפוסטים והציוצים הקצרים והפרובוקטיביים ברשתות החברתיות, ובעיקר התחרות האינטנסיבית על תשומת הלב שלנו הצרכנים, מעניקים משמעות חדשה לכותרת ספרו של פרויד "תרבות בלא נחת".
ההשערה הזו שמייחסת את ההתדרדרות במצב הנפשי של הציבור לטכנולוגיות המסכים והרשתות החברתיות זכתה גם היא (בדומה להשערה הקודמת) למעמד די קונצנזואלי. כתב העת המוביל של האגודה האמריקאית לרפואת ילדים JAMA Pediatrics פרסם לאחרונה לא מעט מחקרים שטענו ששימוש במסכים עלול לשבש את ההתפתחות הפסיכולוגית התקינה של ילדים (למשל: Hutton et al., 2020; Madigan et al., 2019). מחקרים אלו אף טענו לקיומו של קשר בין חשיפה למסכים לבין הפרעות נוירו-התפתחותיות שנחשבו עד כה להפרעות מולדות, כמו הפרעת הספקטרום האוטיסטי והפרעת קשב (Heffler et al., 2020; Ra et al., 2018). לא פלא אם כן שארגוני בריאות ברחבי העולם מפרסמים מעת לעת המלצות חמורות להורים להפחית את החשיפה של ילדיהם למסכים (למשל: WHO, 2019).
סכנות הטכנולוגיה, כך מאמינים רבים, לא נעצרות בילדות המוקדמת. על פניו, ככל שהילד מתבגר, כך מתגברות גם הסכנות מן הרשתות החברתיות ואפליקציות המשחקים. בשנת 2018, המועצה הלאומית למניעת אובדנות והמועצה הלאומית לבריאות הילד אף פרסמו נייר עמדה מטעם משרד הבריאות שקבע כי: "קיימות הוכחות ראשוניות למתאם בין משך החשיפה למדיה חברתית לעליה בתסמינים דיכאוניים ומחשבות אובדניות במתבגרים אמריקאים". עמדה זו התבססה על מחקר שנערך בקרב מאות אלפי בני נוער מארה"ב ונחשב עד היום לאחד המחקרים המשפיעים ביותר על התחום, אם להסתמך על מספר הציטוטים שלו (Twenge et al., 2017).
למעשה, פרופ' ג'ן טווינגי (Jean Twenge) שערכה את המחקר הזה, מוכרת כיום כאחת מהחוקרות המרכזיות שמובילות את האסכולה הזו שמזהירה מפני השפעות הטכנולוגיות החדשות. ספרה בנושא שפורסם בשנת 2017 נקרא "iGen: מדוע הילדים הסופר-מחוברים של היום גדלים פחות מרדנים, יותר סובלניים, פחות מאושרים, ולא מוכנים לחלוטין לבגרות-ומה המשמעות של כך עבור כל השאר" (Twenge, 2017). חוקר מרכזי נוסף באסכולה הזו הוא פרופ' ג'ונתן היידט שהוציא לאור זה עתה (2024) את ספרו "הדור החרד: כיצד החיווט מחדש האדיר של הילדות גורם למגפה של מחלות נפש" (Haidt, 2024).
האם השערה זו ששמה במוקד את הטכנולוגיה, היא השערה טובה דיה? זאת שאלה מצוינת שהמקום כאן צר מלדון בה בצורה יסודית. עם זאת, חשוב לי לשתף במקצת מהתובנות שעלו מן המחקרים שערכנו בנושא הזה לאורך השנים:
- בדומה לנאמר בהסבר אודות מגפת הקורונה, גם כאן, העלייה בשכיחות ההפרעות הנוירו-פסיכיאטריות שנקשרו לעיל עם השימוש בטכנולוגיה, החלה הרבה לפני הופעת הרשתות החברתיות והסמארטפונים. להבנתי, פרופ' ג'ן טווינגי עצמה זיהתה את המגמה הזו כבר בשנת 2006 (לפני כניסתם של הטלפונים החכמים והרשתות החברתיות) כאשר היא פרסמה לראשונה את ספרה הקודם שעסק בדור ה- Y (ופורסם מחדש שוב בשנת 2014). שם הספר הוא "דור האני: מדוע אמריקאים צעירים כיום יותר בטוחים, אסרטיביים, מרגישים שמגיע להם – ואומללים יותר מאי פעם" (ההדגשה אינה במקור: Twenge, 2014).
- באופן כללי, רוב המחקרים שנערכו בסוגיית השפעות הטכנולוגיה הזו סובלים מאיכות מדעית ירודה ביותר.
- המחקרים הללו הניבו גם ממצאים מעורבים (שלא לומר סותרים). חלקם הצביעו על נזקים פוטנציאליים של הטכנולוגיות. חלקם הצביעו, למרבה ההפתעה, על יתרונות פוטנציאליים של הטכנולוגיות, ואחרים לא מצאו כל אפקט.
- גם הממצאים החיוביים וגם השליליים, הם ברובם חסרי משמעות בעולם האמיתי (גודל האפקט שדווח בהם היה זעיר.
- ובאופן כללי, הספרות בנושא סובלת מהטיית פרסום מובהקת (להרחבה על הנקודות הללו, ראו כאן: Ophir, Rosenberg, et al., 2020).
כך למשל, נִתּוּחַ־עָל (מטא-אנליזה) שערכתי ביחד עם חבריי, ד"ר חננאל רוזנברג ורפאל טיקוצ'ינסקי על כלל המחקרים שתמכו בהמלצות ארגון הבריאות העולמי להפחתת זמן מסך בילדות חשף ממצאים מעורבים, הטיית פרסום, וגודל אפקט ממוצע זניח (Ophir et al., 2021). בדומה לכך, נִתּוּחַ־עָל שפרסמנו זה עתה עם ד"ר יוליה ליפשיץ ושני דליות על הקשר שבין זמן מסך לבין הפרעת הספקטרום האוטיסטי הניב אפקט זעיר שנעלם כאשר התחשבנו בהטיית הפרסום (Ophir et al., 2023). לא זו בלבד אלא, יתכן גם שהקשר הזעיר שנמצא בניתוח לפני שקלול הטיית הפרסום שיקף בעצם את המשיכה שיש לילדים עם מאפיינים אוטיסטיים למכשירי המסכים ולא להיפך.
כאן חשוב לומר: אינני פוסל את האפשרות שלטכנולוגיות החדשות ישנם מחירים נפשיים. למרות ההסתייגויות שמניתי לעיל, גם אני אב מודאג. גם לי קשה לראות את ילדיי מבלים זמן רב מול המסכים וגם אני מכיר במניפולציות שנעשות עלינו הצרכנים. אך המרחק רב מכאן ועד ההכרזה עליהן כסיבה המרכזית למשבר בבריאות הנפש. בעיניי, סביר יותר שהשיח הדיסטופי אודות המסכים משקף פאניקה מוסרית מפני טכנולוגיות חדשות שמאיימות על הסדר החברתי והנורמות המקובלות3. אשר על כן, לתפיסתי, עלינו להמשיך לחפש את הסיבות למשבר בבריאות הנפש, במקומות חשוכים יותר, שאולי היינו מעדיפים להימנע מביקור בהם.
ההשערה השנויה במחלוקת אודות תרומתה של המהפכה הביו-רפואית
בסמטה אפלה שכולם מכירים מסתתר פיל ענק. הפיל הוא כה ענק עד כדי כך שחשיפתו לאור השמש עלולה לשפוך את התינוק עם מי האמבט. "לְמה זה טוב כל המטאפורות הללו?!" אתם וודאי שואלים. התשובה היא שההשערה שלי אודות הסיבה המרכזית למשבר צורמת (לצערי) לאוזני רבים מעמיתיי, אנשי המקצוע והמחקר בתחום בריאות הנפש. לתפיסתי, לנו עצמנו, יש חלק לא מבוטל ביצירת המשבר. מאחר שמדובר בהשערה רדיקלית, ניגש לתמוך אותה בזהירות ובקפדנות יתרה:
הרפואה המודרנית פרחה בעשורים האחרונים. ההתקדמות המדעית של המאה ה- 20 והמאה ה- 21, והתרחבות השימוש בטיפולים משוכללים ואמצעים מתקדמים לאיתור מוקדם של מחלות הניבו פרות נאים. כך למשל, שיעורי התמותה של נשים מסרטן שד או מלידה שהסתבכה צנחו. תמותת ילודים גם היא, הפכה נדירה. אפילו בריאות השיניים השתפרה פלאים. ורק בתחום בריאות הנפש, חושך.
על אף אלפי מחקרים, למרות השתכללות התרופות והטיפולים (ולמרות שיפור כללי בתנאי החיים במדינות המערב כנאמר לעיל), מנעד ושכיחות ההפרעות הפסיכיאטריות התרחבו עם השנים. זוהי חידה מטרידה ומוכרת שבתחום הטיפול בדיכאון זכתה לשם: "פרדוקס השכיחות-טיפול". המונח 'פרדוקס' נבחר כדי לתאר את העובדה שהעלייה בטיפולים לדיכאון לא הביאה עימה במקביל ירידה בשיעורי הדיכאון עצמו (Ormel et al., 2022). יש אפילו עדויות אמפיריות לכך שמדינות שיש בהן שירותים פסיכיאטרים טובים באופן יחסי חוות שיעורים גבוהים יותר של אובדנות לעומת מדינות אחרות (Rajkumar et al., 2013).
ע"פ החוקרים שניסחו את אותו פרדוקס בתחום הדיכאון, שלושת ההסברים הסבירים ביותר הם: (1) המחקרים בתחום מעריכים בצורה מוגזמת את יעילות הטיפולים בטווח הקצר ובטווח הארוך, (2) הטיפולים 'שעובדים' במעבדה הרבה פחות יעילים ב- 'עולם האמיתי', ו- (3) השפעות הטיפולים שניתנים לאנשים שסובלים מדיכאון כרוני או חזרתי שונות באופן מהותי מהשפעות הטיפולים שניתנים לאנשים שסובלים מדיכאון חד פעמי. אלו הסברים מעניינים, אך לטעמי, הם אינם מתחילים אפילו לפתור את הפרדוקס. שהרי גם אם הטיפולים המוצעים לדיכאון פחות מוצלחים ממה שחשבנו, הם לכל היותר יכולים להסביר מדוע איננו רואים ירידה משמעותית בשיעורי הדיכאון. אבל מדוע איננו רואים אפילו ירידה קלה בשיעורי הדיכאון? וחמור מכך, מדוע אנו רואים עליה?
כדי לפתור את הפרדוקס, עלינו להעז ולבחון שני הסברים שנדחו על הסף ע"י אותם חוקרים שניסחו את הפרדוקס: (1) הסבר האבחנות השגויות ו- (2) הסבר הטיפולים הפוגעניים.
אבחנות שגויות
רבים מודעים לתופעה הקרויה 'אבחון יתר' (Merten et al., 2017). מחקר לדוגמה, שנערך בקרב מאות רופאים ישראלים שמומחים בנוירולוגיה, פסיכיאטריה והתפתחות הילד, מצא כי רובם מאמינים שיש עלייה משמעותית בדיאגנוזות לא מהימנות של הפרעת קשב והפרעת הספקטרום האוטיסטי (Davidovitch et al., 2021). הדבר שחלקם אולי פחות מודעים אליו הוא היקפה האדיר של תופעת 'אבחון היתר' שהופכת את מלאכת האבחון לבדיחה לא מצחיקה.
בהפרעת קשב לדוגמה, ההפרעה הנפוצה ביותר בילדות, שיעורי האבחנה ה- 'לא מהימנה', גדולים פי שתיים או פי שלוש מהשיעורים הפורמאליים של האבחנה כפי שהם הוגדרו ע"י ההתאגדויות הרפואיות השונות (Ophir, 2022a). "המספרים גורמים לזה להיראות כמו מגיפה... ובכן, זה לא. זה מגוחך", אמר בשעתו, פרופ' קונרס, מי שמכונה 'אבי הפרעת הקשב' (Schwarz, 2013). אפילו ב- Psychiatric Times, כתב העת הקונצנזואלי, התפרסם לא מזמן טור שמסקנתו הייתה ש- "ההיסטוריה של הפסיכיאטריה מלמדת אותנו שהתחום הזה פגיע לאבחנות אופנתיות [בלתי מבוססות]" וש- "הפרעת קשב בקרב מבוגרים היא האבחנה האופנתית האחרונה" (Ruffalo & Ghaemi, 2023). כותבי הטור, פרופ' לפסיכיאטריה ופסיכותרפיסט, הסבירו שזהו מקרה קלאסי של "חרחור מחלות שבו מצב שמעולם לא נחשב בעייתי הופך פופולארי בִּן-לַיְלָה כתוצאה מסיבות חברתיות, תרבותיות וכלכליות".
כאן יהיה מי שיטען שאבחון יתר הוא מחיר קטן יחסית שחברה צריכה לשלם כדי להרוויח את היתרונות העצומים לכאורה שיש באבחונים המוצדקים, אך טענה זו מתאימה רק במקרים בהם בעיית אבחון היתר היא שולית ביחס לממדיה של התופעה עצמה. טענה זו מתאימה אולי למקרים בהם אחוז השגיאה עומד על 10%, לא על 300%. אם רוב המאובחנים לא באמת סובלים מההפרעה ממנה נטען שהם סובלים, אזי המונח [המכובס] 'אבחון יתר' סתם מבלבל. עדיף לקרוא לילד בשמו: אבחון פגום. זאת משום שמיליוני ילדים ומבוגרים מקבלים כיום אבחנות פסיכיאטריות ללא הצדקה, כלומר, הם מקבלים אבחנות שגויות.
רגע לפני שאסקור את ההשלכות החמורות של האבחנות השגויות הללו, אני חש צורך לסבר את אוזן הקורא: איך זה יכול להיות? הרי לא יעלה על הדעת שרופאים מסורים יתנו יותר אבחנות שגויות מאשר אבחנות 'נכונות'. התשובה לכך היא שהטעות היא לא של הרופאים; הטעות היא בעצם ההגדרה של האבחנות הפסיכיאטריות. הרשו לי להרחיב על הנקודה הזו לרגע.
מהי אבחנה פסיכיאטרית בעצם? היא הרי אינה דומה בדיוק לאבחנה של מחלה גופנית. ברפואת הגוף, אבחנה מבקשת לרוב להיות 'סיבתית', כלומר לשים את האצבע על שורש הבעיה שממוקם בדרך כלל בגוף עצמו, ומהווה את הסיבה שבגינה הופיעו התסמינים או המיחושים. כאשר למשל אדם סובל מתסמינים חוזרים של רעב וצמא, עייפות ומתן שתן מופרז, רופא הגוף יערוך בדיקות מקיפות שתכלולנה בדרך כלל גם בדיקות פיזיולוגיות כמו בדיקות דם, ואם הוא יזהה ריכוז גבוה של סוכר בדם, יתכן שהוא יאבחן 'סֻכֶּרֶת מסוג 1'. האבחנה הזו, תוכל להסביר את ההופעה של התסמינים ולייחס אותם לפגיעה שנוצרה ביכולת של הלבלב לייצר אינסולין.
אך מה פירוש המילה 'אבחנה' ברפואת הנפש? האם הפסיכיאטר, 'רופא הנפש', יכול להניח את אותן הנחות אפיסטמולוגיות שאנו מניחים ברפואת הגוף? תלוי את מי שואלים. במהלך המחצית השניה של המאה ה- 20 חל שינוי דרמטי באופן בו פסיכיאטרים המשיגו מצבים נפשיים וטיפלו בהם (Moncrieff & Crawford, 2001). פסיכיאטרים רבים החלו להבין ולהמשיג בעיות רגשיות וקוגניטיביות מתחום בריאות הנפש באמצעות 'מודל ביו-רפואי' טכני, כאילו מדובר בבעיות בָּכָּבֵד או בָּרֵאוֹת (Bracken et al., 2012). זו הייתה מחשבה מהפכנית שנחשבה לניצחון מדעי כביר. בעיות 'פסיכולוגיות' הן בעצם בעיות 'פיזיולוגיות' שמערבות ביולוגיה, גנטיקה ונוירולוגיה. הבעיה בנפש היא בעצם בעיה במוח ועל כן, כל שנותר לנו לעשות הוא לזהות את השיבוש הפיזיולוגי המקומי ו- 'לתקן' אותו באמצעות ניתוח או תרופות.
המהפכה הביו-רפואית הזו קרסה, לא לפני שהיא מחצה תחתיה מיליוני מטופלים. עם הרישא של המשפט, נדמה לי שמסכימים גם בכירי הפסיכיאטריה. למרות שליטתה של האפיסטמולוגיה הביו-רפואית ברפואת הנפש (Campolonghi & Orrù, 2023), לא תמצאו בשטח פסיכיאטרים שמאבחנים הפרעות נפשיות בכלים פיזיולוגיים. אבחנה ברפואת הנפש היא תמיד תיאורית. כל שהאבחנה עושה הוא לייצג סינדרום, כלומר אוסף של תסמינים שמופיעים יחד. הסינדרום כמובן לא יכול להסביר את עצמו. אבחנה של הפרעת דיכאון מז'ורי למשל, אינה מסבירה תסמינים כמו ירידה בעניין ובהנאה, מצב רוח שפוף וקשיי ריכוז (כן, כן, זה תסמין מוכר ורשמי של דיכאון). היא רק מרכזת אותם תחת תווית אחת.
בניגוד למיתוס אודות 'חוסר האיזון הכימי במוח' של מטופלים פסיכיאטרים, ההבטחות של המהפכה הביולוגית בפסיכיאטריה נותרו ללא כיסוי (Harrington, 2019). "בהיעדר סימנים ביולוגיים ברורים", כאמור במדריך האבחנות הפסיכיאטרי (APA, 2022), תפיסות ביו-רפואיות פשטניות לא מצליחות להסביר תופעות אנושיות מורכבות כמו הפרעות נפשיות. רוב הפסיכיאטרים שזכיתי להכיר מחזיקים בתפיסות הוליסטיות, מורכבות יותר, שמשלבות היבטים ביולוגיים, פסיכולוגיים, חברתיים ומערכתיים (Engel, 1977; Lehman et al., 2017). הם יודעים שלא ניתן כיום לאבחן הפרעות פסיכיאטריות באמצעות מרקרים ביולוגיים, אפילו אם מדובר בהפרעות חמורות כמו סכיזופרניה (Belmaker & Lichtenberg, 2023).
"אנו נמצאים כיום בנקודה קריטית בזמן", נכתב במאמר מערכת שפורסם לא מזמן ב- JAMA Psychiatry, כתב העת הפסיכיאטרי המוביל של איגוד הרפואה האמריקאי. "מודל המחלה שאנו משתמשים בו כדי להסביר הפרעות פסיכיאטריות הוא לא מְסָפֵּק, והגישות שלנו לנבא אותן [מתוך מרקרים ביולוגיים] לא הניבו תחזיות בעלות ערך ברמת הפרט שיכולות לאפשר לקלינאים להשתמש בהן בעולם האמיתי" (Paulus & Thompson, 2019). בפועל, האבחון הפסיכיאטרי מתבסס על שאלונים, תצפיות ומבחנים התנהגותיים, סובייקטיביים ברובם. הרופא המאבחן עושה כמיטב יכולתו, אבל בסופו של יום, הוא בסה"כ מנסה להתאים התנהגויות נצפות לרשימה היפותטית שגבולותיה מטושטשים (תוקף מבחין ירוד) וחומרתה היא בעיני המתבונן. לא פלא אם כן שאנו עדים לכל כך הרבה אבחנות לא מוצדקות.
לעומת זאת, עם הסיפא של אותו משפט ("לא לפני שהיא מחצה תחתיה מיליוני מטופלים") מעט מומחים מוכנים להשלים: לאבחנה פסיכיאטרית עם גוון ביולוגי עלולות להיות השלכות חמורות, בין אם האבחנה נכונה ובין אם היא שגויה. מאחר שזוהי האשמה די חמורה, הרשו לי לבסס אותה במספר פסקאות:
ראשית, אני מוצא סיכון רב בהקבלה שנערכה במהפכה הביולוגית בין מצבים גופניים למצבים פסיכיאטריים. משפטים כמו 'יש לי הפרעת דיכאון' או 'יש לי הפרעת קשב' אינם באמת מקבילים למשפטים כמו "יש לי שבר ברגל" או "יש לי מחלת סֻכֶּרֶת". לא ניתן כיום לצמצם מצוקות והפרעות נפשיות לרכיבים ביולוגיים והנטייה של חלקנו לְהַגְלָמָה4 שלהן, כלומר, להתייחס אל הישויות המורכבות והמופשטות הללו כאל דברים מוחשיים ומובחנים (te Meerman et al., 2020) רק פוגעת בנו. אבחנה שרומזת לאדם שהבעיה היא גופנית-מהותית ושהיא ממוקמת באופן פיזי בתוך המוח שלו, עלולה בטעות 'להגשים את עצמה' (Hennig et al., 2023), קצת כמו אפקט פיגמליון הפוך, או 'אפקט הגולם' כפי שמכנה אותו ידידי ומורי פרופ' אלישע באב"ד מהאוניברסיטה העברית (Babad et al., 1982). הרי אם יש לי 'גולה דיכאונית' בתוך הראש, מה כבר אוכל לעשות? גורלי נגזר.
אמנם, בעבר נהוג היה לחשוב ששיח רפואי שנשען על טרמינולוגיה ביולוגית מסוגל להפחית סטריאוטיפים וסטיגמות. אך בפועל, הסברים ביולוגים למצבים אנושיים 'לא סיפקו את הסחורה'. להיפך, סדרה של מחקרים שהתפרסמה בכתב העת של האקדמיה הלאומית למדעים בארה"ב (ה- PNAS) מצאה שתיאורי מקרה שכללו הסברים ביולוגים (לעומת הסברים פסיכולוגיים) היו קשורים דווקא עם פחות חמלה ופחות הבנה מצד המטפלים (Lebowitz & Ahn, 2014).
שנית, לעיתים רבות, האבחנה הפסיכיאטרית אכן שגויה או לא מוצדקת. בהפרעת קשב למשל, עליה כתבתי לא מעט כאן, בפסיכולוגיה עברית (למשל כאן: אופיר, 2020b), אנו רואים שוב ושוב כיצד התנהגויות נורמטיביות ותואמות-גיל של ילדים (למשל, "לא מצליח לסיים את המטלות של בית הספר", "לעיתים קרובות מתרוצץ"), עוברות מדיקליזציה – מסגור רפואי לא מוצדק – בעיקר בתגובה לדרישות ולציפיות מהילד שמגיעות מבית הספר (Maturo, 2013). ניסח זאת היטב ד"ר תומס ארמסטרונג, מהמבקרים הבולטים של ההפרעה: "אנחנו לא נותנים לילדים להיות ילדים יותר" (Armstrong, 2017). והפסיכיאטרים צריכים להיות הראשונים להתריע מפני האבחנות השגויות הללו. הם הרי זוכרים היטב את השגיאה הגדולה של הפסיכיאטריה שראתה בהומוסקסואליות הפרעה נפשית ובכך העמיקה את הקונפליקט בין האדם לבין החברה ואף אפשרה טיפולי המרה מסוכנים ופוגעניים.
לבסוף, אבחנות שיש להן ניחוח ביולוגי, נוירולוגי, או גנטי, נוטות לגרור עימן התערבויות וטיפולים 'מתאימים' – כלומר, תרופות פסיכיאטריות (למזלנו ניתוחי לובוטומיה כבר הורדו מן המדפים בפסיכיאטריה). אחרי הכל, כמו שאמר פרופ' בארקלי באחת מההרצאות המפורסמות שלו על הפרעת קשב, "אם יש לך הפרעה נוירו-גנטית, אז לטיפולים נוירו-גנטיים יש תפקיד חשוב בהתמודדות עם ההפרעה" (Barkley, 2012). ומה הבעיה עם תרופות פסיכיאטריות? או! טוב ששאלתם. שאלה זו מובילה אותנו להסבר השני שנדחה במאמר על ה- 'פרדוקס שכיחות-טיפול', ההסבר אודות הטיפולים הפוגעניים.
טיפולים פוגעניים
תרופות פסיכיאטריות הן סמים. נעים להכיר. אמפטמינים למשל שנועדו 'לטפל' בהפרעת קשב, נקראים בשפת הרחוב 'ספיד'. זאת לא עמדה 'אנטי-פסיכיאטרית'. זאת פשוט עובדה שאולי פחות נעים לחשוב עליה. תרופות פסיכיאטריות הן חומרים משני תודעה, ואסורות בפקודת הסמים המסוכנים ללא מרשם רפואי. במידה מסוימת, בתחום הפסיכיאטריה, החלוקה שאנו עושים בשפה העברית בין 'תרופה' לבין 'סם' מטעה. יש לי חיבה עצומה לשפה העברית, אבל כשאנו מדברים על חומרים פסיכו-אקטיביים, המילה הלועזית Drug עדיפה בעיניי מפני שהיא מתאימה יותר לתיאור החומרים שמשמשים אותנו בטיפול הפסיכיאטרי.
למרות שמן, תרופות פסיכיאטריות אינן מרפאות. הן אולי מקלות על כאב או מגבירות תפקוד (באופן זמני), הן אולי ניתנות במינונים מוקפדים ותחת השגחה רפואית; אבל רבות מהן אינן שונות באופן מהותי, מבחינה כימית ומבחינת אופן הפעולה שלהן על המוח האנושי, מסמים משני תודעה אחרים. כמו סמים אחרים, גם תרופות פסיכיאטריות חודרות את מחסום הדם-מוח (שנועד לשמור על המוח מפני רעלנים מזיקים) ומתערבות בתהליך ההעברה הסינפטית. וכמו בסמים אחרים, כאשר משתמשים בהן לאורך זמן, גם תרופות פסיכיאטריות צפויות לעורר את מנגנון הפיצוי של המוח (שנקרא סבילות פרמקו-דינמית) שמפחית את יעילותן בטווח הארוך ומגביר את הסיכון לפתח תלות והתמכרות (Poulos & Cappell, 1991).
גם כאן, הפסיכיאטרים צריכים להיות הראשונים להתריע מנזקי התרופות. הם הרי זוכרים היטב את שגיאת הלובוטומיה – שגיאה היסטורית לא פחות חמורה משגיאת ההומוסקסואליות. לפני תקופת התרופות הפסיכיאטריות, אלפי חולים עברו ניתוח לניתוק קשרים והסרה של חלקים מאזור המוח הקדם מצחי. התערבות כירורגית זו נחשבה בשנות ה-40 של המאה הקודמת לחזית המדע. היא נתפסה כאסטרטגיה יעילה ומדויקת להקלה על כאב נפשי (Freeman & Watts, 1942) והיא אפילו זיכתה את הממציא שלה, הנוירולוג הפורטוגזי אֵגאס מוניז, בפרס נובל.
ולמרות הקונצנזוס המדעי של אותה תקופה, עם השנים התברר שלובוטומיה היא התערבות ניסיונית אכזרית שגורמת לנזקים חמורים ובלתי הפיכים (Terrier et al., 2019). לא בכדי הלובוטומיה 'זכתה' לגינויים מקיר לקיר והפכה להיות סמל לסכנותיו של ההיבריס הרפואי בפסיכיאטריה. אך היא כמובן לא ההתערבות היחידה שהורדה מהמדפים בבושת פנים. ההיסטוריה של הרפואה גדושה בסיפורים על תרופות 'בטוחות' שהתגלו עם השנים כחומרים קטלניים כמו האופיואידים, משככי הכאבים הממכרים שנפוצים במיוחד בישראל (דוידוביץ et al., 2023), ואנו מכירים מאות תרופות שנאסרו לשימוש רק לאחר הפצתן לציבור, למרות שהיו להן את כל אישורי הבטיחות הדרושים (Onakpoya et al., 2016).
בעולם התרופות הפסיכיאטריות, יש אמנם מאבק על הנרטיב אודות אופן הפעולה שלהן, אך בפועל, קשה להתכחש לכך שתרופות פסיכיאטריות יוצרות הפרעה מלאכותית בתהליכים ביוכימיים שמתרחשים במוח באופן טבעי. חלק מן התרופות הפסיכיאטריות למשל מעכבות ספיגה חוזרת של מוליכים עצביים מסוימים. יתכן שיש בכך גם רווחים מסוימים זמניים, אבל בסופו של יום, מדובר בשיבוש תהליך ההעברה הסינפטית ובהשפעה ישירה על הביוכימיה של המוח.
במידה מסוימת, זאת תהיה תופעה פסיכו-פרמקולוגית די מדהימה אם לתרופות הפסיכיאטריות לא תהיינה השפעות שליליות. "ככל שתרופה [פסיכיאטרית] חזקה יותר, כך גדל הפוטנציאל שלה לתופעות לוואי מטרידות", כתב פרופ' אייזנברג ז"ל, מגדולי הפסיכיאטרים וממייסדי הפרעת הקשב (Eisenberg, 2007). "התכונה הסגולית שלה היא גם מה שהופכת אותה להיות מסוכנת: עצם היכולת שלה לשנות תהליכים פיזיולוגיים בסיסיים. בתרופות, אין ארוחות חינם".
אמנם התרופות הפסיכיאטריות, כמו המהפכה הביו-רפואית כולה, זכו למעמד של כבוד בנרטיב ההיסטורי המקובל. הן נתפסות כהמצאה מדעית מזהירה שאפשרה לשחרר אלפי חולים מ- 'בתי משוגעים', אבל מה היה המחיר? כמה שילמנו עבור הארוחה ההיסטורית הזו? האם יכול להיות, שבזמן ששחררנו אלפי חולים, כָּבַלְנוּ מיליוני ילדים ומבוגרים בריאים בכבלים מנטליים?
ניקח למשל את התרופות הפסיכיאטריות הממריצות, עליהן זכיתי לכתוב לא מעט (למשל, כאן, בפסיכולוגיה עברית: אופיר, 2020a). לפני 45 שנה, אחוז הילדים שנטלו תרופות ממריצות באופן יומיומי, היה אפסי. והנה היום, כמעט אין בית אשר אין בו מרשם. בחרנו לרסן ילדים (בעיקר בנים) אנרגטיים ותזזיתיים (בעיקר בריאים) באמצעות חומרים כימיים. 'טיפלנו' בבעיות מתחום החינוך באמצעות חומרים כימיים שאנו יודעים שהם יוצרים תלות (פיזיולוגית ו/או פסיכולוגית), שאנו יודעים שהם מדכאים את הגוף ואת הנפש ושאנו יודעים שאין בינם לבין סמים ממריצים אחרים הבדל מהותי (Ophir, 2022b).
"שוב אתה עם האובססיה שלך לתרופות להפרעת קשב", חלקכם אולי חושבים לעצמכם ובצדק מסוים. התרופות הללו אכן טורדות את מנוחתי. אני רואה בהן את כרטיס הכניסה של הילד הבריא למרחב פסיכיאטרי מסוכן. אך, לאחרונה, מסתבר שאינני היחיד. בשנה שעברה (2023) התפרסם ספר די מדהים ע"י שני פסיכיאטרים ישראלים בכירים, פרופ' חיים בלמקר, שהיה בעברו יו"ר איגוד הפסיכיאטריה בישראל ופרופ' פסח ליכטנברג, שהיה בעברו ראש החוג לפסיכיאטריה באוניברסיטה העברית ואני זכיתי להכירו כפסיכיאטר המהפכן שהקים את אלטרנטיבת האשפוז 'סוטריה ישראל' (Belmaker & Lichtenberg, 2023). הספר נקרא Psychopharmacology Reconsidered וראו מה כותב פרופ' בלמקר בדברי הפתיחה שלו: "עם התרחבות השימוש בתרופות ממריצות להפרעת קשב, פסיכיאטרים של ילדים ואחרים שתומכים בשימוש בתרופות הללו מתעלמים מהספרות על השימוש לרעה באמפטמינים וההשפעות שלהם על המוח" (עמוד 5). זהו דבר מאוד משונה. הרי אנו יודעים היטב מתוך הספרות על סכיזופרניה למשל, שחומרים ממריצים עלולים לגרום לפסיכוזה. ואני אוסיף, שאנו יודעים היטב גם שחומרים ממריצים מגבירים את הסיכון למגוון עצום של בעיות – הן בעיות גופניות (למשל, סיבוכים קרדיו-וסקולריים), והן בעיות נפשיות – מהתקפים מאניים, ועד קשיי שינה וחרדות, התנהגויות חזרתיות וכפייתיות, דיכאון ואובדנות (לסקירה מקיפה, ראו בפרקים 10 ו- 11 בספרי המדעי: Ophir, 2022a).
פרופ' בלמקר ופרופ' ליכטנברג מצהירים אמנם שהביקורת שלהם נזהרת "שלא לשפוך את התינוק עם מי האמבט". לתפיסתם (ככל שאני מבין אותה), הבעיה העיקרית אינה בתרופות הפסיכיאטריות עצמן, כי אם בשימוש הנרחב שנעשה בהן כיום לטיפול במקרים קלים או מתונים. אני מבין את הזהירות שלהם, כמו גם את הצורך שלהם להבחין את הגישה שלהם מגישות מתלהמות או לא מבוססות מבחינה מדעית. אבל יש לי חשש שבמקרה זה, של התרופות הפסיכיאטריות, 'התינוק כבר טבע' – שבשקלול הרווחים וההפסדים ההיסטוריים מבעד לכלל המטופלים, התרופות הפסיכיאטריות, בסה"כ, הביאו עימן יותר נזק מאשר תועלת.
הקונספציה כשלה. המהפכה הביו-רפואית בפסיכיאטריה, לתפיסתי, הולכת ומתבררת כ- פסבדו-מדע. למעשה, חלק מה- 'מדע' נחטף ע"י בעלי עניין (Whitaker, 2021; Whitaker & Cosgrove, 2015), כך שיש ספק גדול באשר לתוקף האבחנות הפסיכיאטריות ובאשר ליעילות והבטיחות של התרופות הפסיכיאטריות (ראו למשל ב: Bracken et al., 2012; Kamp et al., 2024; Middleton & Moncrieff, 2019; Pigott et al., 2023).
כאמור לעיל, קשה לדעת מה בפועל גרם למשבר בבריאות הנפש, אך לא הייתי ממהר לשלול את האפשרות שהמדיקליזציה שאפיינה את המהפכה הביו-רפואית גרמה לאינפלציה בשיעורי האבחנות השגויות והטיפולים הפוגעניים. זהו חשש סביר שלתחושתי לא מקבל מספיק תשומת לב מחקרית וציבורית. לצערי, מיליוני ילדים ומבוגרים 'מאמינים' לתיוגים הרפואיים שמוענקים להם, וחושבים בטעות שיש להם בעיה פיזיולוגית במוח הדורשת 'איזון' ביו-כימי – זאת למרות שהפסיכיאטריה עצמה התנערה ממיתוס זה. זו כמובן לא אשמתם - זה לגמרי באחריותנו, אנשי המקצוע. אנחנו אלו שחשופים למידע הרב שהצטבר בעשורים האחרונים מאז שהתמכרנו לתפיסה הביו-רפואית, וזאת האחריות שלנו להתריע מפני הדטרמיניזם הביולוגי המייאש שמוכמן באבחנות הפסיכיאטריות ומפני הנזקים הכרוכים בשימוש בסמים פסיכיאטריים.
האם אני משוכנע שהשערתי אודות תרומתה השלילית של המהפכה הביו-רפואית היא הטובה מכולן? התשובה שלילית. זוהי השערה שנויה במחלוקת שנמצאת בעין הסערה המדעית והמקצועית, כאמור בכותרת המאמר. מצד שני, האם אני משוכנע שמוטלת עלינו חובה מוסרית ופרקטית לבחון את ההשערה הזו לעומק? התשובה בעיניי היא כן - בהחלט. בייחוד היום, רגע לפני שאנו נכנסים אל המהפכה הבאה בבריאות הנפש – המהפכה הטכנולוגית (הרחבה תובא במאמר המשך). אני עצמי דווקא תולה תקוות לא מעטות בטכנולוגיות החדשות. רבים ממחקריי מוקדשים לבירור ההזדמנויות האדירות שנולדו עם כניסתה של הבינה המלאכותית לחיינו. עם זאת, לתפיסתי, אם לא נשכיל לעצור לרגע לבחון את הקונספציה הביו-רפואית בה אנו שבויים, אנו עלולים למצוא את עצמנו משחזרים ואולי אפילו מעצימים את כישלונות העבר. אִתגור הקונספציה הוא תנאי הכרחי בעיניי להיחלץ מהמשבר ההיסטורי אליו נקלענו בתחום בריאות הנפש.
הערות
- ד"ר יעקב אופיר הוא פסיכולוג קליני, מרצה בכיר בחוג לחינוך באוניברסיטת אריאל, ועמית מחקר במרכז לבינה מלאכותית ורוח האדם באוניברסיטת קיימברידג'.
- במונח 'מגפות קשות' אינני כולל את מגפת הקורונה. אני מודע למחלוקת אודות היקפה וחומרתה של הקורונה, אך היא בוודאי אינה דומה למגפות האיומות מן העבר. לגבי מלחמות, אינני טוען שהמלחמות הגדולות כבר מאחורינו. את השורות הללו, אני כותב בימים בהם מנשבות לעברנו מכל עבר רוחות מלחמה 'גדולה'. במאמר הנוכחי אני מתייחס לשקט היחסי ממנו נהנות רוב מדינות המערב מאז מלחמת העולם השניה ועד היום (אפריל, 2024).
- הרחבה על פאניקת מדיה ופערים בין מחקר מדעי ושיח ציבורי ניתן למצוא במאמרים קודמים שכתבתי עם עמיתים (Ophir, Lipshits-Braziler, et al., 2019; Ophir et al., 2023; Ophir, Tikochinski, et al., 2019, 2020) כמו גם במאמרים שפרסמנו כאן, באתר פסיכולוגיה עברית (אופיר ועמיתים 2020, 2021).
- המונח הַגְלָמָה, ע"פ האקדמיה ללשון העברית, משמש לתרגום המונח Reification שמשמעו ייחוס קיום ממשי לישויות מופשטות.
מקורות
אופיר, י. (2020a). ידע הציבור ויזהר: הטיפול התרופתי להפרעת קשב אינו יעיל, אינו בטוח ואינו מוסרי. פסיכולוגיה עברית. נדלה לאחרונה בתאריך 7.4.2024 מאתר: https://www.hebpsy.net/....asp?id=4026.
אופיר, י. (2020b). שלושים סיבות למה: הפרעת קשב סובלת מבעיות מהימנות ותוקף שמחייבות את הוצאתה ממדריך האבחנות הפסיכיאטרי. פסיכולוגיה עברית. נדלה לאחרונה בתאריך 7.4.2024 מאתר: https://www.hebpsy.net/....asp?id=3909.
אופיר, י., אסטרחן, ק., ושוורץ, ב. (2017). לו רק יכול הקירות (בפייסבוק) לדבר: איתור מצוקה וטיפול בבני נוער באמצעות הרשת החברתית. בתוך: ב. שוורץ, ח. רוזנברג, וק. אסטרחן (עורכים), חומות החינוך נפלו ברשת? מורים, תלמידים ורשתות חברתיות. הוצאת הספרים של מכון מופ"ת.
אופיר, י., רוזנברג, ח., וטיקוצ'ינסקי, ר. (2020). אל תשים את מבטחך ברושם הכללי, נערי, התרכז בפרטים: האם שימוש במסכים פוגע בהתפתחות מוחית של ילדים? פסיכולוגיה עברית. נדלה לאחרונה בתאריך 10.4.2024 מאתר: https://www.hebpsy.net/....asp?id=3992.
אופיר, י., רוזנברג, ח., וטיקוצ'ינסקי, ר. (2021). האם השימוש במסכים גורם להפרעת הספקטרום האוטיסטי בקרב ילדים? פסיכולוגיה עברית. נדלה לאחרונה בתאריך 10.4.2024 מאתר: https://www.hebpsy.net/....asp?id=4190.
גודמן, מ. (2021). מהפכת הקשב. הוצאת הספרים כנרת זמורה דביר.
דוידוביץ, נ., קרנצלר, י., ומירון, א. (2023). השימוש המוגבר במשככי כאבים נרקוטיים בישראל: תחילתה של מגפה? מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל. נדלה לאחרונה בתאריך 30.6.2023 מאתר https://www.taubcenter....oid-epidemic/.
הלפרין, נ. (2022). גם אם אין עלייה בהתאבדות ממש, הסבל שילדים ומתבגרים עוברים הוא עצום. לפי ד"ר יעקב אופיר, השנתיים האחרונות גובות מחיר כבד מילדינו, במה שהוא מכנה טראומה מתמשכת. הארץ. נדלה לאחרונה בתאריך 7.4.2024 מאתר: https://www.haaretz.co....ff77c6ee0000.
משרד הבריאות. (2023). אובדנות בישראל: התאבדויות 2000-2020. ניסיונות התאבדות 2004-2022. אגף המידע במשרד הבריאות. נדלה לאחרונה בתאריך 6.3.2024 מאתר: https://www.gov.il/Blob...oss_2022.pdf.
קורן קריב, מ. (2023). שראל נמצאת במצב חירום נפשי: זמן המתנה לטיפול - עד 3 שנים. מאקו בריאות. נדלה לאחרונה בתאריך 10.4.2024 מאתר: https://www.mako.co.il/...37681026.htm.
שחף, א. ל. (2022). התערבות טיפולית: איך להציל את מערך הפסיכולוגיה הציבורית בישראל. פורום הארגונים למען הפסיכולוגיה הציבורית וקרן ברל כנצלסון. נדלה לאחרונה בתאריך 6.3.2024 מאתר: https://berl.org.il/wp-...99%D7%AA.pdf.
APA. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association. Washington, DC.
APA. (2023). Stress in America™ 2023: A nation grappling with psychological impacts of collective trauma. In: American Psychological Association (APA). Last retrieved on March 5, 2024 from: https://www.apa.org/new...ctive-trauma.
Armstrong, T. (2017). The Myth of the ADHD Child, Revised Edition: 101 Ways to Improve Your Child's Behavior and Attention Span Without Drugs, Labels, or Coercion. Penguin.
Babad, E. Y., Inbar, J., & Rosenthal, R. (1982). Pygmalion, Galatea, and the Golem: Investigations of biased and unbiased teachers. Journal of Educational Psychology, 74(4), 459-474. https://doi.org/10.1037...663.74.4.459
Banerjee, D., Kosagisharaf, J. R., & Rao, T. S. S. (2020). ‘The dual pandemic’of suicide and COVID-19: A biopsychosocial narrative of risks and prevention. Psychiatry research, 113577.
Barkley, R. A. (2012). This is how you treat ADHD based off science, Dr Russell Barkley part of 2012 Burnett Lecture. In: keynote lecture at the 2012 Burnett Seminar for Academic Achievement, last retrieved on November 16, 2021, from: https://www.youtube.com...=_tpB-B8BXk0.
Belmaker, R. H., & Lichtenberg, P. (2023). Psychopharmacology Reconsidered: A Concise Guide Exploring the Limits of Diagnosis and Treatment. Springer.
Bracken, P., Thomas, P., Timimi, S., Asen, E., Behr, G., Beuster, C.,... Yeomans, D. (2012). Psychiatry beyond the current paradigm. The British Journal of Psychiatry, 201(6), 430-434. https://doi.org/10.1192...p.112.109447
Campolonghi, S., & Orrù, L. (2023). Psychiatry as a medical discipline: Epistemological and theoretical issues. Journal of Theoretical and Philosophical Psychology.
Cohen, S. (2011). Folk devils and moral panics. Routledge.
Davidovitch, M., Shmueli, D., Rotem, R. S., & Bloch, A. M. (2021). Diagnosis despite clinical ambiguity: physicians’ perspectives on the rise in Autism Spectrum disorder incidence. BMC Psychiatry, 21(1), 150. https://doi.org/10.1186...-021-03151-z
Dubé, J. P., Smith, M. M., Sherry, S. B., Hewitt, P. L., & Stewart, S. H. (2021). Suicide behaviors during the COVID-19 pandemic: A meta-analysis of 54 studies. Psychiatry Research, 301, 113998. https://doi.org/https:/....2021.113998
Eisenberg, L. (2007). Commentary with a historical perspective by a child psychiatrist: when "ADHD" was the "brain-damaged child". (1044-5463 (Print)).
Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129-136.
Freeman, W., & Watts, J. W. (1942). Prefrontal lobotomy: the surgical relief of mental pain. Bulletin of the New York Academy of Medicine, 18(12), 794.
Gunnell, D., Appleby, L., Arensman, E., Hawton, K., John, A., Kapur, N.,... Caine, E. D. (2020). Suicide risk and prevention during the COVID-19 pandemic. The Lancet Psychiatry, 7(6), 468-471.
Harrington, A. (2019). Mind fixers: Psychiatry's troubled search for the biology of mental illness. WW Norton & Company.
Heffler, K. F., Sienko, D. M., Subedi, K., McCann, K. A., & Bennett, D. S. (2020). Association of Early-Life Social and Digital Media Experiences With Development of Autism Spectrum Disorder–Like Symptoms. JAMA Pediatrics. https://doi.org/10.1001...cs.2020.0230
Haidt, J. (2024). The anxious generation: How the great rewiring of childhood is causing an epidemic of mental illness. Random House.
Hennig, T., Reininger, K. M., Schütt, M.-L., Doll, J., & Ricken, G. (2023). Essentialist beliefs about attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): an empirical study with preservice teachers. Emotional and Behavioural Difficulties, 1-16.
Hutton, J. S., Dudley, J., Horowitz-Kraus, T., DeWitt, T., & Holland, S. K. (2020). Associations between screen-based media use and brain white matter integrity in preschool-aged children. JAMA pediatrics, 174(1), e193869-e193869.
Kamp, C. B., Petersen, J. J., Faltermeier, P., Juul, S., Siddiqui, F., Barbateskovic, M.,... Hengartner, M. P. (2024). Beneficial and harmful effects of tricyclic antidepressants for adults with major depressive disorder: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ Ment Health, 27(1).
Kessing, L. V., Ziersen, S. C., Caspi, A., Moffitt, T. E., & Andersen, P. K. (2023). Lifetime incidence of treated mental health disorders and psychotropic drug prescriptions and associated socioeconomic functioning. JAMA psychiatry, 80(10), 1000-1008.
Klomek, A. B. (2020). Suicide prevention during the COVID-19 outbreak. The Lancet Psychiatry, 7(5), 390.
Lebowitz, M. S., & Ahn, W.-k. (2014). Effects of biological explanations for mental disorders on clinicians’ empathy. Proceedings of the National Academy of Sciences, 111(50), 17786-17790.
Lehman, B. J., David, D. M., & Gruber, J. A. (2017). Rethinking the biopsychosocial model of health: Understanding health as a dynamic system [https://doi.org/10.1111/spc3.12328]. Social and Personality Psychology Compass, 11(8), e12328. https://doi.org/https:/...1/spc3.12328
Madigan, S., Browne, D., Racine, N., Mori, C., & Tough, S. (2019). Association Between Screen Time and Children’s Performance on a Developmental Screening Test. https://doi.org/10.1001...cs.2018.5056
Maturo, A. (2013). The medicalization of education: ADHD, human enhancement and academic performance. Italian Journal of Sociology of Education, 5(3).
Merten, E. C., Cwik, J. C., Margraf, J., & Schneider, S. (2017). Overdiagnosis of mental disorders in children and adolescents (in developed countries). Child and adolescent psychiatry and mental health, 11(1), 5.
Middleton, H., & Moncrieff, J. (2019). Critical psychiatry: a brief overview. BJPsych Advances, 25(1), 47-54.
Moncrieff, J., & Crawford, M. J. (2001). British psychiatry in the 20th century—observations from a psychiatric journal. Social science & medicine, 53(3), 349-356.
Moritz, S., Nestoriuc, Y., Rief, W., Klein, J. P., Jelinek, L., & Peth, J. (2019). It can’t hurt, right? Adverse effects of psychotherapy in patients with depression. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 269, 577-586.
Onakpoya, I. J., Heneghan, C. J., & Aronson, J. K. (2016). Post-marketing withdrawal of 462 medicinal products because of adverse drug reactions: a systematic review of the world literature. BMC medicine, 14(1), 1-11.
Ophir, Y. (2022a). ADHD is Not an Illness and Ritalin is Not a Cure: A Comprehensive Rebuttal of the (alleged) Scientific Consensus. World Scientific. https://doi.org/10.1142/12752
Ophir, Y. (2022b). Reconsidering the Safety Profile of Stimulant Medications for ADHD. Ethical Human Psychology and Psychiatry, 24(1), 41-50. https://doi.org/10.1891/EHPP-2021-0007
Ophir, Y., Lipshits-Braziler, Y., & Rosenberg, H. (2019). New-Media Screen Time is Not (Necessarily) Linked to Depression: Comments on Twenge, Joiner, Rogers, and Martin (2018). Clinical Psychological Science, 2167702619849412. https://doi.org/10.1177/2167702619849412
Ophir, Y., Rosenberg, H., Lipshits-Braziler, Y., & Amichai-Hamburger, Y. (2020). "Digital adolescence": The effects of smartphones and social networking technologies on adolescents’ well-being. In Online Peer Engagement in Adolescence (pp. 122-139). Routledge.
Ophir, Y., Rosenberg, H., & Tikochinski, R. (2021). What are the psychological impacts of children's screen use? A critical review and meta-analysis of the literature underlying the World Health Organization guidelines. Computers in Human Behavior, 124, 106925. https://doi.org/https:/....2021.106925
Ophir, Y., Rosenberg, H., Tikochinski, R., Dalyot, S., & Lipshits-Braziler, Y. (2023). Screen Time and Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open, 6(12), e2346775-e2346775.
Ophir, Y., Tikochinski, R., & Rosenberg, H. (2019). Challenging the Association Between Screen Time and Cognitive Development. JAMA Pediatrics, 173(9), 890-890. https://doi.org/10.1001...cs.2019.2246
Ophir, Y., Tikochinski, R., & Rosenberg, H. (2020). Science Has Not Proven That Screen Use Impacts Children's Brain Development. JAMA Pediatrics, 174(8), 805-805. https://doi.org/10.1001...cs.2020.0635
Orben, A. (2020). The Sisyphean Cycle of Technology Panics. Perspectives on Psychological Science, 15(5), 1143-1157. https://doi.org/10.1177/1745691620919372
Ormel, J., Hollon, S. D., Kessler, R. C., Cuijpers, P., & Monroe, S. M. (2022). More treatment but no less depression: The treatment-prevalence paradox. Clinical Psychology Review, 91, 102111.
Paulus, M. P., & Thompson, W. K. (2019). The Challenges and Opportunities of Small Effects: The New Normal in Academic Psychiatry. JAMA Psychiatry, 76(4), 353-354. https://doi.org/10.1001...ry.2018.4540
Pigott, H. E., Kim, T., Xu, C., Kirsch, I., & Amsterdam, J. (2023). What are the treatment remission, response and extent of improvement rates after up to four trials of antidepressant therapies in real-world depressed patients? A reanalysis of the STAR* D study’s patient-level data with fidelity to the original research protocol. BMJ open, 13(7), e063095.
Poulos, C. X., & Cappell, H. (1991). Homeostatic theory of drug tolerance: a general model of physiological adaptation. Psychological review, 98(3), 390.
Ra, C. K., Cho, J., Stone, M. D., De La Cerda, J., Goldenson, N. I., Moroney, E.,... Leventhal, A. M. (2018). Association of Digital Media Use With Subsequent Symptoms of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Among Adolescents. JAMA, 320(3), 255-263.
Rajkumar, A. P., Brinda, E. M., Duba, A. S., Thangadurai, P., & Jacob, K. S. (2013). National suicide rates and mental health system indicators: An ecological study of 191 countries. International journal of law and psychiatry, 36(5-6), 339-342.
Ruffalo, M. L., & Ghaemi, S. N. (2023). The Making of Adult ADHD: The Rapid Rise of a Novel Psychiatric Diagnosis. In: Psychiatric Times. Last retrieved on September 13, 2023 from: https://www.psychiatric...ic-diagnosis.
Samji, H., Wu, J., Ladak, A., Vossen, C., Stewart, E., Dove, N.,... Snell, G. (2021). Mental health impacts of the COVID‐19 pandemic on children and youth–a systematic review. Child and adolescent mental health.
Schwarz, A. (2013). The selling of attention deficit disorder. In (Vol. 14): New York Times, Last retrieved on August, 2021 from: https://www.nytimes.com...isorder.html.
te Meerman, S., Batstra, L., Freedman, J. E., Hoekstra, R., & Grietens, H. (2020). ADHD and brain anatomy: What do academic textbooks used in the Netherlands tell students? Children & society, 34(2), 136-150.
Terrier, L.-M., Lévêque, M., & Amelot, A. (2019). Brain Lobotomy: A Historical and Moral Dilemma with No Alternative? World Neurosurgery, 132, 211-218. https://doi.org/https:/....2019.08.254
Twenge, J. M. (2017). iGen: Why today's super-connected kids are growing up less rebellious, more tolerant, less happy--and completely unprepared for adulthood--and what that means for the rest of us. Simon and Schuster.
Twenge, J. M. (2014). Generation me-revised and updated: Why today's young Americans are more confident, assertive, entitled--and more miserable than ever before. Simon and Schuster.
Twenge, J. M., Joiner, T. E., Rogers, M. L., & Martin, G. N. (2017). Increases in Depressive Symptoms, Suicide-Related Outcomes, and Suicide Rates Among U.S. Adolescents After 2010 and Links to Increased New Media Screen Time. Clinical Psychological Science, 6(1), 3-17. https://doi.org/10.1177/2167702617723376
Whitaker, R. (2021). Anatomy of an Industry: Commerce, Payments to Psychiatrists and Betrayal of the Public Good. In: Mad in America. Last retrieved on September 28, 2021, from: https://www.madinameric...eJrNeiPEErr8.
Whitaker, R., & Cosgrove, L. (2015). Psychiatry under the influence: Institutional corruption, social injury, and prescriptions for reform. Springer.
WHO. (2019). Guidelines on physical activity, sedentary behaviour and sleep for children under 5 years of age. World Health Organization. https://apps.who.int/ir...838/retrieve
