לוגו פסיכולוגיה עברית

×Avatar
אני מסכימ.ה להצטרף לרשימת התפוצה לקבלת עדכונים ומידע שיווקי
זכור אותי
להעיר את האור בקצה המנהרה – מין ומיניות בבריאות הנפשלהעיר את האור בקצה המנהרה – מין ומיניות בבריאות הנפש
להעיר את האור בקצה המנהרה – מין ומיניות בבריאות הנפש

להעיר את האור בקצה המנהרה – מין ומיניות בבריאות הנפש

מאמרים | 18/9/2022 | 536

מין ומיניות הם רכיבים מרכזיים בחיי האדם באופן כללי, וגם בחייהם של אנשים המתמודדים עם קשיים נפשיים. במאמר מוצעת תוכנית התערבות בנושא מיניות עם הצוותים המקצועיים ועם מתמודדי הנפש, על בסיס מודל ה-PLISSIT של ג'ק אנון. המודל כולל ארבע רמות של התערבות ואינטראקציה, הקשורות לסוג ולמידת העזרה שניתנת ללקוח. כאשר, המודל מספק מסגרת להבחין בין בעיות וקשיים הדורשים טיפול אינטנסיבי ורמת מיומנות גבוה של המטפל, לבין בעיות המצריכות טיפול קצר מועד, המיושם על ידי טווח רחב יותר של מטפלים.

מטפלים בתחום

מטפלים שאחד מתחומי העניין שלהם הוא: טיפול פסיכולוגי, מיניות
ליאת צוק
ליאת צוק
עובדת סוציאלית
תל אביב והסביבה
ד"ר דוד זוהר
ד"ר דוד זוהר
פסיכולוג
תל אביב והסביבה, אונליין (טיפול מרחוק)
פרופ' ארנון לוי
פרופ' ארנון לוי
פסיכולוג
מורשה לעסוק בהיפנוזה
תל אביב והסביבה, אונליין (טיפול מרחוק), רמת גן והסביבה
מעיין סרי קמחי
מעיין סרי קמחי
פסיכולוגית
רחובות והסביבה
אדי דימוב
אדי דימוב
פסיכולוג
תל אביב והסביבה, חולון והסביבה, רמת גן והסביבה
אורי לבוא ורדינון
אורי לבוא ורדינון
פסיכולוג
אונליין (טיפול מרחוק), פתח תקוה והסביבה, רמת גן והסביבה

להעיר את האור בקצה המנהרה – מין ומיניות בבריאות הנפש​​​​​​​1

מאת ליאת גונן

 

 

מבוא

מאמר זה נכתב לאורו של מודל ה-PLISSIT של ג'ק אנון (Annon). מודל זה פותח בשנת 1971, שנים ספורות לאחר שהטיפול המיני נוסד. לפני פיתוח מודל זה, הטיפול המיני היה טיפול התנהגותי וממוקד בסימפטום המיני, וכלל חינוך, תרגילים ושיחות טיפוליות (ניר, 2007). בהמשך, ההבנה את הסימפטום המיני הפכה דינאמית ומתוך כך התפתחו גישות טיפוליות נוספות. אנון, גרס שלא כל האנשים שסובלים מקשיים בתפקוד המיני זקוקים לטיפול אינטנסיבי והעריך שיש מי שיוכלו להיעזר בהתערבויות פשוטות; הוא ביקש למצוא דרך לייעל את מסגרת הטיפול כך שתהיה גמישה ומקיפה יותר. מטרתו הייתה לאפשר התאמה למגוון רחב של סטינג טיפולי ולאנשי טיפול שונים, כך שיהיו אפשרויות טיפוליות שונות, שיותאמו למצבו של המטופל ולרמת הכשירות של הקלינאי.

המודל שיצר אנון הינו בעל ארבע רמות של התערבות ואינטראקציה (מהאינטראקציה הבסיסית ביותר למעמיקה ביותר), הקשורות לסוג ולמידת העזרה שניתנת ללקוח. כל אחד מארבעת הרבדים במודל מיוצג באמצעות אות או צמד אותיות שמטרתן להציע שיטה בבעיות מיניות קיימות. באופן תיאורטי, ככל שמתקדמים במודל, כך נדרשת רמת ידע, הכשרה ומיומנות גבוהה יותר של המטפל. באופן הזה, ניתן להיעזר במודל על מנת לזהות התאמה בין הצורך של המטופל ליכולת של המטפל. מעבר לכך המודל מספק גם מסגרת להבחין בין בעיות וקשיים הדורשים טיפול אינטנסיבי לכאלה שמגיבים לטיפול קצר (Fischer & Gochros, 1977 In: Annon, 1976).


PLISSIT Model of Addressing Sexual Functioning (Annon, 1971)​​​​​​​​​​​​​​

PLISSIT Model of Addressing Sexual Functioning (Annon, 1971)


השלב הראשון במודל הוא ה-P שמייצג את ההרשאה (Permission). מדובר בהתערבות ראשונית ובסיסית שמטרתה מתן לגיטימציה על ידי איש מקצוע או בר סמכא (Fischer & Gochros, 1977 In: Annon, 1976). אנון מציין כי יש מצבים בהם הפרט מבקש לדעת שהוא בסדר, נורמלי ושאין בו שום דבר פסול (Fischer & Gochros, 1977 In: Annon, 1976).


- פרסומת -

השלב השני על פי המודל, ה-LI, מכוון למתן מידע. הכוונה היא למידע ספציפי (Limited Information) הרלוונטי לחשש המיני של המטופל. בניגוד למידע רחב שנמסר, למידע הספציפי יש ערך אישי עבור המטופל – הוא יכול, לדעת אנון, להוביל לשינוי משמעותי בעמדות הרלוונטיות ובהתנהגות. עוד הוא מציין כי המידע הספציפי נמסר בדרך כלל בשילוב עם מתן ההרשאה (P). כל אחד משני השלבים הללו, אם כן, עשוי לסייע למטופל באופן נפרד, כ"רמה" בפני עצמה במודל, אך יכולה להיות ביניהם חפיפה ניכרת (Fischer & Gochros, 1977 In: Annon, 1976).

שלב ההצעות הספציפיות (Specific suggestions) יכול להגיע רק לאחר שלמטפל יש מידע ספציפי על האדם עצמו ועל ההיסטוריה של הקושי המיני. או אז המטפל יכול למסור ללקוח הצעות ספציפיות. הצעות אלו הן למעשה ניסיונות ישירים לעזור ללקוח לשנות את התנהגותו, על מנת להשיג את יעדיו המוצהרים. התערבות זאת נעשית במסגרת טיפול קצר, כשהבעיה היא ממוקדת והטיפול מוגבל בזמן (Fischer & Gochros, 1977 In: Annon, 1976).

בשל העובדה כי מודל ה-PLISSIT הוא בהיר ופשוט, ניתן להשתמש בו עד לשלב השלישי על ידי כל מטפל, כולל אנשי רפואה, ולא רק לא רק על ידי מטפלים מיניים. רק מצבים מורכבים יופנו לטיפול אינטנסיבי: הטיפול האינטנסיבי (Intensive Therapy) – הוא השלב הרביעי והאחרון במודל, והוא מיועד לאנשים שהשלבים הקודמים לא הועילו להם. טיפול זה דורש הערכה ראשונית מדוקדקת של מצבו וחוויותיו הייחודיים של הלקוח, על מנת לתכנן תכנית טיפולית מותאמת באופן אישי לאדם ולקשייו.

ככלל, מחלות והפרעות נפשיות קשות מאופיינות בצמצום ובלקות חברתית, ומכאן יכולה לעלות התהייה אם יש תכלית בעיסוק במיניות בקרב מתמודדי נפש. באופן ספציפי במסגרות בהן יש מפגש בין גברים ונשים (כמו, לדוגמה, מסגרת אשפוזית בהן חלק מהמתמודדים מאושפזים בכפייה), ייתכן שתהיינה הימנעות וזהירות מהעלאת שאלות או התייחסויות לגבי מיניות, בשל מניעים אתיים. למטפלים שונים לא ברור כיצד משלבים בין הרצון לקדם ריפוי, החלמה ושיקום לבין שיח על מיניות. סוגיות אלו ועוד "מתכתבות" עם עמדותיהם של אנשי המקצוע, וקשורות בקשר ישיר לשאלת האישור לעסוק במיניות במצב של חולי נפשי.

לנוכח השאלות האלו, חשוב לציין שמין ומיניות הם היבטים מרכזיים בהיותנו אנושיים, לאורך כל החיים (Who, 2006a), ומכאן שמודל זה יכול להתאים לאנשים במצבי בריאות וחולי שונים. מיניות היא רכיב משמעותי גם במצבים שנתפסים כקיצוניים מבחינה רפואית או נפשית: באקלי, רובן, פרידמן והייד (Buckley, Robben, Friedman, & Hyde, 1999), מצאו במחקרם כי גם בבית חולים בו אסורים יחסי מין לחלוטין, מחצית מהחולים שהשתתפו במחקר היו בקשר מיני: הם המשיכו לאונן ולקיים מגע מיני עם מטופלים אחרים, והיו להם משאלות וכוחות מיניים.

בני זוג שטופלו על ידי בבית חולים פסיכיאטרי סביב נושא המיניות הם אבי ופנינה2 – במסגרת המאמר אדגים את השלבים השונים במודל על בסיס הטיפול בהם:

אבי, תושב צפון הארץ, בן 69, אלמן ואב לארבעה ילדים סובל מדיכאון מאגו'רי וכן כלוקה בפוסט טראומה על רקע שירותו הצבאי. אושפז לראשונה לאחר ניסיון אובדני משמעותי, כשברקע אובדן אשתו באופן פתאומי כשנה וחצי טרם אשפוזו. דיווח על תסמינים דיכאוניים מתמשכים מאז פטירת אשתו, לא הביע חרטה על המעשה האובדני אך הסכים להתאשפז לצורך קבלת סיוע.

פנינה, תושבת צפון הארץ, בת 66, גרושה ואם לשלושה ילדים, מוכרת למערכת הפסיכיאטרית ממספר אשפוזים באבחנה של הפרעת דיכאון מאג'ורי והפרעת אישיות מצבר B. אשפוזה האחרון, לפני ארבע שנים, היה בעקבות ניסיון אובדני.

אבי ופנינה הכירו לפני כארבע שנים, עת שהיו מאושפזים במחלקה הסגורה בבית חולים פסיכיאטרי.

הרשאה (Permission)

כאמור, בשלב הראשון במודל ה-PLISSIT המטופל צריך לקבל הרשאה ולשמוע שמחשבות, חלומות והתנהגויות מסוימות הקשורות למיניותו הן נורמליות. כאשר המטופל חושב שאינו נורמלי, הוא עלול להיעשות עצוב, חושש, נמנע או לחוות אשמה (Fischer& Gochros, 1977 in: Annon, 1976). שלב מקדים למתן הרשאה למטופל הינו מתן הרשאה למטפל עצמו לעסוק במיניות בכלל ובזו של המטופל שלו בפרט. לשם כך, חשוב שהמטפל יבחן את עמדותיו בנושא ויראה את המיניות של מטופליו כחלק בלתי נפרד מהזהות, ההתנהגות, הצרכים וההתמודדויות שלהם.


- פרסומת -

עמדותיהם של אנשי המקצוע

ירושלמי (2012) מציין כי מיניות האדם היא לרוב נושא פרטי שמוצנע מאחרים בסביבתו. הדבר נובע מצווים וכללים חברתיים ותרבותיים שבני האדם פעלו לפיהם מאז ומעולם בכל התרבויות. בשל מורכבות הנושא והאיסורים החברתיים על דיון פומבי בחוויות מיניות, קיימת גם הימנעות מודעת או בלתי מודעת של מטפלים מלעסוק בנושא, גם באופן כללי בטיפולים וגם במסגרת טיפולים במתמודדי נפש. זאת ועוד, דורון ולידור (2018) מוסיפות כי במדיה מציגים את המין והעונג המיני כמיועדים בלעדית לאוכלוסיית הלבנים, הטרוסקסואלים, שהם צעירים ובריאים בגופם ובנפשם. הדבר גורם להוצאת אנשים עם מוגבלויות וחריגויות מחוץ לשיח על מיניות, בשדה הטיפולי ובכלל.

מחקרים רבים עסקו בעמדותיהם של אנשי המקצוע מתחום בריאות הנפש בנוגע למיניות של מתמודדים עם מחלות נפש קשות ותפיסתם בנוגע לשיח בנושא3.

את הממצאים ניתן לחלק למספר קטגוריות:

  1. תפיסת המטפלים את המתמודדים: ישנן סטיגמות רבות ומגוונות באשר למיניותם של מתמודדי נפש. נמצא כי ישנם אנשי מקצוע הרואים את המתמודדים כא-מיניים וכלא מסוגלים ליהנות ממין, או ככאלה שאינם מסוגלים לנהל את המיניות שלהם בשל הליקוי בשיקול דעתם. לפי תפיסה זו, המתמודדים לא יוכלו להתמודד עם הלחץ שכרוך בהיכרויות או בעיסוק בפעילות מינית, דבר שעלול להביא, כביכול, לפגיעה ביציבות ובהתקדמות שנעשו, עד כדי חשש באשר לצורך לקבל טיפול באשפוז. ישנם גם אנשי מקצוע שלא רואים את המתמודדים כמועמדים לרבייה, וחוששים ששיח בנושא מיניות יעלה את הסיכון להריונות בלתי רצויים. לכך נוספים חששות באשר לכך ששיח בנושא יעודד התנהגות מינית לא הולמת ויעלה את הסיכון לכך שמתמודד יהיה נתון לניצול מיני או יפגע מינית באחרים, שיידבק או ידביק במחלות מין, ושיפסיק את הטיפול התרופתי. לכל אלה נוסף גם סטריאוטיפ באשר למתמודדים מבוגרים יותר, לפיו עצם העיסוק במיניות אינו רלוונטי כלל וכלל למתמודדים מבוגרים, אלא רק לצעירים יותר.
  2. תפיסת המטפלים את תפקידם והשפעת השיח על הקשר הטיפולי: מהמחקרים עלה שאנשי מקצוע רבים נמנעים משיח בנושא מתוך תפיסה שדיון בנושא מין ואינטימיות אינו הולם. חלק מנותני השירות בתחום בריאות הנפש העריכו שהמתמודדים מודיעים לרופא על תופעות לוואי מיניות והיו שציינו כי לא רואים את הנושא כחלק מתחום אחריותם ותפקידם. חלק מאנשי המקצוע הביעו דאגה כי שיח על מיניות, במיוחד אם מתרחש בביתם של המתמודדים, עלול להתפרש בצורה לא נכונה ולטשטש את הגבולות. לפי מטפלים אלה, ההעלאה של המיניות כתוכן עלולה להשפיע לרעה על הברית הטיפולית. מטפלים רבים, במודע ושלא במודע, תופסים את עצמם כמי שאמורים להגן על המטופלים המתמודדים מפני מגע עם המיניות שלהם.
  3. חששות הקשורים למטפלים עצמם: ממצאי המחקרים עולה כי שיח על מיניות יכול להפגיש את המטפל עם נושאים מיניים אישיים שלו שהיה מעדיף שלא לגעת בהם, כך שסוגיית המיניות יכולה לעורר תחושת מבוכה ואי נוחות. חלק מאנשי המקצוע הביעו חשש שהמתמודדים ישאלו על רגשותיהם של המטפלים או על הפרקטיקה המינית שלהם כך שתתעורר אי נעימות, והיו כאלו שהביעו חרדה מפני עוררות מינית שלהם או של המתמודדים בעת שיחה על מיניות. במחקרים רבים עלה כי מטפלים מתחום בריאות הנפש נמנעים מהנושא משום שמעריכים שאין להם את המיומנות והמקצועיות הנדרשת לכך, וחלק מהמטפלים העריכו שרק אנשי מקצוע רפואיים מוסמכים להתייחס לנושא.
  4. מדיניות עמומה וסוגיות אתיות: שלו, וייל ורובינשטיין (2016, 2012) מאירים את הדילמות האתיות הכרוכות בסוגיית המיניות בהקשר של מסגרות החיים הטיפוליות שנותנות מענה למתמודדים. מסגרות אלו כוללות, בקצה אחד של הרצף, אנשים שמאושפזים במחלקות אשפוז פעילות, לעיתים סגורות, לעיתים לתקופה ארוכה (אך לרוב לתקופה קצרה) עקב החרפה במצבם הנפשי. בתווך מצויות מחלקות אשפוז המיועדות למתמודדים הנמצאים במצב כרוני אשר מפאת מצבם המנטלי והתפקודי לא משתלבים בקהילה. בקצה השני של הרצף מצויים מתמודדים השוהים בהוסטלים בקהילה ובדרך כלל חיים שם לאורך שנים. מסגרות אלו מוגנות ברמה כזו או אחרת ומלוות על ידי צוותים מקצועיים. הכותבים מציינים כי במסגרות הרפואיות הפסיכיאטריות ובמסגרות השיקומיות אין התייחסות לתחום המיניות בשל כובד משקלן של דילמות אתיות. הדיון האתי בנושא זה מדגיש את זכות האדם לאוטונומיה והאפשרות להפרתה רק במקרים פרטניים חריגים ומפורשים (Perlin, Bursztajn, Gledhill, & Szeli 2008​​​​​​​ בתוך: שלו, וייל ורובינשטיין, 2016), אך בפועל אין היום מדיניות ברורה במוסדות המתוארים. לפי שלו, וייל ורובינשטיין, רק העמקה באותן דילמות תאפשר גיבוש של מדיניות ברורה שתקבע נהלים ומענים טיפוליים מתקדמים יותר. כרגע, הכרזת מדיניות כלשהי עלולה להתפרש כקבלת אחריות - דבר שמעורר חרדה מציאותית שמא המסגרת תהיה חשופה לתביעות. בהיבט החוקי, נותני שירות נדרשים לאזן בין שמירה על זכויות הפרט לבין חובת ההגנה מפני פגיעה מינית (SY, 2001 בתוך: שלו, וייל ורובינשטיין, 2016).

עמדותיהם של המתמודדים

עמדותיהם השליליות של אנשי המקצוע משפיעות על אלו של המתמודדים. וולמן ולנדין (Voleman & Landeen, 2007 בתוך: דורון ולידור, 2018) מציינים כי הסטיגמות השליליות מובילות לירידה בערך העצמי, לפגיעה בתפיסה העצמית ולהערכה עצמית מינית ירודה. התפיסה לפיה מתמודדים אינם ראויים לקשר זוגי ולהקמת משפחה, עלולה להביא להדרתם של השייכים לאוכלוסייה זו אל מחוץ לגבולות העונג המיני, להתרחקותם מאחרים, לבידודם הזוגי והמיני, וכן לפגיעה בתהליך החלמתם. המתמודדים מאמצים לעצמם, לעיתים קרובות, את תפיסת הצוות המטפל, לפיה יחסים אינטימיים אינם חלק מתהליכי השיקום וההחלמה שלהם, וחוששים כי קיומו של קשר זוגי יגרום להם "לסטות מן הישר", ויפגע בהחלמתם (דורון ולידר, 2018). עם זאת, מחקרים מצאו שאנשים המתמודדים עם מגבלה פסיכיאטרית, כמו כלל האנשים, רואים עצמם כמיניים ומיניותם מהווה חלק מזהותם וממושג העצמי שלהם (Volman & Landeen, 2007 בתוך: דורון ולידר, 2018). אציין כי אין הרבה מחקרים העוסקים בקשרים המיניים של אנשים המתמודדים עם בעיות נפשיות, אך מחקר כזה בכל זאת נעשה, למשל, על ידי טנילה וריאט (2013 Wright, & Tennille), הטוענים כי אנשים שמתמודדים עם מחלות נפשיות קשות מאוד היו הרבה פחות פעילים מינית בהשוואה לאלו ללא הפרעות נפשיות. בניסיון להבין זאת, בשנת 2007 בוצע מחקר (Wright, Wright, Per & Foote-Ardah, 2007) שכלל נבדקים שחיו בקהילה או היו מאושפזים, אשר ציינו כי בשלושת החודשים הקודמים למחקר לא היו פעילים מינית. מיפוי הגורמים העלה כי קיימים מספר מכשולים: קושי במציאת פרטנר מיני, קשיים בתפקוד המיני, אתגרים פסיכוסוציאליים ביצירת מערכות יחסים, פחד ממחלות או הריון, חששות מוסריים ו/או תקוות ליחסים משמעותיים יותר, מגבלות מוסדיות ותרבותיות, תסמינים לא פיזיים של מחלת נפש שמפריעים וערך עצמי ירוד שמביא להתרחקות מאחרים.


- פרסומת -

מממצאים אלו ניתן להסיק על עמדותיהם של המתמודדים ולהעריך כי חוסר הפעילות המינית אינו נובע מחוסר עניין במין ומיניות אלא ממכשולים אחרים שטרם נמצא להם פתרון, בין היתר, משום שאין שיח בין המתמודדים לאנשי המקצוע. לעיתים הסיבות הן פרקטיות: מתמודדים עם מחלת נפש הם אנשים פעילים מבחינה מינית, ורואים במימוש מיניותם חלק חיוני ברווחתם הנפשית והגדרתם העצמית, אבל אשפוז מציב מחסומים המונעים מהם לבטא את מיניותם בדרכים בריאות, בשל היעדר פרטיות ומדיניות האוסרת קיום יחסי מין (Yerushalmi, 2013 בתוך: שלו, וייל ורובינשטיין, 2016).

אנון (Fischer & Gochros, 1977 in: Annon, 1976) מציין כי פעמים רבות אנשים לא מוטרדים מההתנהגות הספציפית שלהם אלא מהמחשבה שאולי יש בהתנהגות שלהם משהו פסול. לעיתים קרובות, מטופלים רוצים איש מקצוע שיבחן בצורה מקצועית את חששותיהם. במקרים אחרים, המטפל יכול לתת להם לדעת שהם לא לבד בחששותיהם ושהם משותפים לאנשים רבים. מכאן ניתן להבין שלאנשי המקצוע יש תפקיד מרכזי במתן הרשאה למתמודדים. וייס (2018) מציין שעמדת הצוות המטפל בנוגע למיניות של המטופלים מבוטאת באופן ישיר ועקיף, מילולי ולא מילולי, ומדגיש שיש לצוות השפעה על ההרשאה שניתנת למטופלים. אם כן, האופן שבו מטפלים מגיבים למיניותם של המטופלים שרוצים לפתח את המיניות שלהם הן משמעותיות מאוד: תגובות מיטיבות הן בגדר הרשאה לכך שמדובר בפעולות ורצונות לגיטימיים ובריאים. על כן, וייס מציע שגורמי הטיפול יפעלו ל"העצמה מינית" של האדם, כלומר - להגברת הערך העצמי המיני, שפירושו אמונה של האדם שהוא בעל ערך ואטרקטיבי מינית. המטרה היא שהמטופל יאהב ויעריך את עצמו ואת גופו ויאמין בזכות וביכולת שלו לתפקד מינית, לענג ולהתענג.

עמדותיהם של בני המשפחה

משפחות המתמודדים מהוות חלק מגורמי התמך שלהם, ולכן גם להן יש תפקיד במתן הרשאה לדבר ולעסוק במיניות ובזוגיות. עבודת השדה מלמדת כי נושאים אלו מעסיקים את המשפחות, אך קיים קושי להתמודד עמם. במפגשים עם משפחות עלו תחושות של בושה, חוסר בידע ובמידע, טענה להתעלמות מצד מטפלים וקושי לשוחח על נושאי מיניות. נושאים אלה מעוררים דילמות, ולעיתים ניכרת התנגדות מצד בני משפחה למימוש יחסים מיניים מסיבות שונות, בהן חשש מהריון לא רצוי ודאגות לגבי סוגיית ההורות. בפרט עולים חששות לגבי יחסים לא בטוחים באשפוז, העלולים לכלול ניצול כתוצאה מפגיעה בשיפוט וסיבות אחרות (שלו, וייל ורובינשטיין , 2016).


- פרסומת -

חשיבותה של ההרשאה לעסוק במיניות

בשל ההבנה כי לגורמים השונים המלווים את המתמודד יש השפעה ניכרת על האופן בו יתמודד עם סוגיית המין והמיניות בכלל, ועם קשיים מיניים בפרט, ועל מנת לעודד גורמים אלו במתן הרשאה, אבקש להדגיש ארבעה גורמים מרכזיים המחזקים את החשיבות של מתן ההרשאה לעסוק במיניות:

(1) הצורך בהגנה וחינוך למיניות בריאה

Cookי(2000) מציינת כי בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, אנשים הסובלים מהפרעה נפשית חמורה, חשופים יותר להריונות לא רצויים, להידבקויות במחלות מין, ולפגיעה וניצול ביחסי מין.

מתוך כך ובשל חובת אנשי המקצוע להגן על המתמודדים, עולה כי ישנה חשיבות במתן מידע על מיניות בריאה, מידע שיכול להיכלל במסגרת מתן ההרשאה עצמה. אנון (Fischer & Gochros, 1977 in: Annon, 1976) מתייחס לחשיבות ההגנה בהקשר של מתן הרשאה וטוען כי על פני השטח, נראה שההנחות הבסיסיות של גישת מתן הרשאה הן שהמטפל יכול לאשר כל מחשבה, פנטזיה או התנהגות מינית שאדם בוגר מעוניין לקחת בה חלק בהסכמה. עם זאת, הוא מציין כי ישנן כמה מגבלות להנחה זו: בעוד הבחירה באיזו התנהגות לקחת חלק היא בידי המטופל, הרשאה "עיוורת" של המטפל אינה ראויה במצבים בהם המטופל לא עושה בחירה מודעת. למעשה, אחריותו של המטפל להודיע למטופל על השלכות שליליות של מחשבות מסוימות, פנטזיות או התנהגויות. באופן אידיאלי, לפי אנון, עדיף שמטפלים ינסו שלא להחיל את עולם הערכים שלהם על המטופלים, אלא יגיבו לסיטואציה הנתונה מולם באופן נקי מהטיות ככל האפשר. ההרשאה, אם כן, מאפשרת למתמודדים לממש מיניות בריאה יותר.

(2) איכות חיים והגשמה עצמית

פלורי ואחרים (Fleury, Grenier, Bamvita & Tremblay, 2013 in: Southall & Combas, 2000) מצאו במחקרם שאנשים המתמודדים עם פסיכוזה רואים ביחסי המין והאינטימיות כצורך מרכזי, כמו בריאות גופנית ודיור. מחקרים אחרים הצביעו על כך שמימוש מיניות ויחסים זוגיים משפרים את איכות החיים, מביאים להעלאת הערך העצמי ולהתמודדות טובה יותר עם המחלה והשלכותיה (Baumeister & Leary, 1995 in: Southall & Combas, 2020; Tierney, 2008 In: Southall & Combas, 2020 ; Assalian, Fraser, Tempier & Cohen,2000 ;  Zisman-Ilani & Roe, 2010 בתוך: שלו, וייל ורובינשטיין, 2016). מכאן ניתן להסיק שההרשאה להתנהג כאנשים מיניים יכולה להיטיב את איכות החיים של מתמודדי הנפש.

(3) היענות לטיפול תרופתי

שלו ואחרים (2016) מתייחסים לתפיסתם של רבים מהמטופלים, לפיה התרופות הן הגורם העיקרי לקשיים שלהם במיניות. תפיסה זו, לפי הכותבים, מובילה לכך שהפרעה בתפקוד המיני והשלכותיה על הרווחה הנפשית הן בגדר סיבה שכיחה לחוסר היענות לטיפול בתרופות. זמישלני (2012) מעריך שהתייחסות של הרופא המטפל לבעיות המיניות של החולים, תגביר את שיתוף הפעולה של החולה בהיבט של נטילת הטיפול התרופתי.

(4) הצורך בשיח והשפעה על הברית הטיפולית

קלי וקונלי (Kelly & Conley, 2004 in: Souaiby, Kazour, Zoghbi, Bou Khalil, & Richa, 2020) הראו, בסקירת הספרות, כי מטופלים הסובלים מסכיזופרניה פתוחים לדון בנושאים מיניים עם המטפלים שלהם ומאמינים כי דיון בנושאים מיניים יכול להועיל להם. יתר על כן, במחקרם של טניל ועמיתיו (Tennille, Solomon, & Blank, 2010 in: Tennille & Wright, 2013) עלה כי בריתות טיפוליות הושפעו ואף התחזקו כאשר אנשי המקצוע התייחסו לנושאים של מיניות ואינטימיות עם המתמודדים.

"הוא לא עומד לי. אני לא מבין למה. כשרבקה הייתה בחיים, זו אף פעם לא הייתה בעיה. אני חייב שתעזור לי. שתיתן לי משהו. איזה מין גבר אני שלא עומד לי? גם הויאגרה שקיבלתי מהרופא משפחה לא עזר לי". בעקבות אמירה זו של אבי לפסיכיאטר איתו הוא נפגש מאז ששוחרר מאשפוז, הופנו אבי ופנינה לטיפול מיני.

מידע מוגבל (Limitted Information)

בשלב השני במודל ה-PLISSIT של ג'ק אנון, המטפל יספק ללקוח מידע רלוונטי לחשש המיני שלו (Fischer & Gochros, 1977 in: Annon, 1976). טיילור ודיוויס (Taylor & Davis, 2007) מדגישות כי חשוב שמידע זה יהיה מכוון לצרכים ולחששות של המטופל, ולא יהיה מבוסס על הנחות מוצא של המטפל.

בפרק זה יובא מידע רלוונטי בנוגע לקשיים במיניות בקרב מתמודדי נפש. ראשית, אבקש לסקור את המחלות וההפרעות הנפשיות הנפוצות ובכך להאיר את הרלוונטיות של הנושא לאוכלוסייה נרחבת, כך שיתאפשר להבין את כלל המתמודדים בהקשר של זוגיות ומיניות:


- פרסומת -

השפעת המחלה על התפקוד המיני ועל מערכות היחסים

אנשים המתמודדים עם מחלת הסכיזופרניה (כ-1% מהאוכלוסייה) מועדים לסבול מהפרעות בתפקוד המיני כחלק ממהות המחלה. האישיות הבסיסית הפרו מורבידית של אנשים אלו היא בדרך כלל סכיזואידית וכוללת קשרים בינאישיים מועטים וחוסר בניסיון מיני. התסמינים ה"שליליים" של המחלה כמו הפרעה ביכולת ההנאה (anhedonia), ההפרעה ברצייה (avolition) ושטיחות רגשית, פוגעים קשות ביכולת ליהנות מחיי מין. כמו כן יש לחולים אלה קושי ביצירת מערכות יחסים על רקע מצבים פסיכוטיים חוזרים (זמישלני, 2012). פרי ובראף (1994 בתוך: McCann, 2000) הוסיפו כי גם התסמינים ה"חיוביים" של המחלה: הפרעות בתפיסה ובחשיבה והתנהגות מוזרה עלולות להשפיע לרעה על התהליכים הנדרשים לביסוס ושמירה על מערכות יחסים קרובות.

דיכאון היא מחלה נפוצה ברחבי העולם שמשפיעה על כ-3.8% מהאוכלוסייה, לפי ארגון הבריאות העולמי. אחד מהסימפטומים המוכרים במצבי דיכאון הוא חוסר או ירידה בחשק המיני או הליבידו של המתמודד (Casper, Redmont, Katz, Schaffer, Davis , Koslow, 1985 ; Mathew & Weinman, 1982 In: Balon, 2006). גם אלו שאינם מטופלים תרופתית מדווחים על חשק מיני ירוד, ועל הפרעה באורגזמה ובזקפה (זמישלני, 2012).

כ-15% מהאוכלוסייה סובלים מהפרעות חרדה שונות: חרדה מוכללת/מפושטת (Generalized disorder anxiety), הפרעת אימה, הפרעה טורדנית כפייתית, פוביה חברתית והפרעה פוסט טראומתית. זמישלני (2012) מציין כי ממחקרים שנעשו עוד בשנות ה- 80 נמצא כי אנשים הסובלים מדרגות גבוהות של חרדה מראים שכיחות גבוהה יותר של הפרעות בתפקוד המיני.

הפרעה פוסט טראומתית היא אחת ההפרעות השכיחות בפסיכיאטריה. היא מאופיינת בסימפטומים הכוללים חודרנות, הימנעות, עוררות יתר ושינוים לרעה בחשיבה ובמצב הרוח. סימפטומים אלו עלולים לגרום למצוקה ברמה קלינית, או לליקויים בתפקוד החברתי, התעסוקתי או בתחום מרכזי אחר (איפרגן, 2020). יותר מ-80% מהמתמודדים עם הפרעה פוסט טראומתית, מתלוננים על קשיים משמעותיים בתפקוד המיני, ביניהם: הפרעות בתשוקה, זקפה, אורגזמה, הנאה ושביעות רצון (זמישלני ,2012).

אנשים המתמודדים עם הפרעת אישיות מפגינים דפוסים בלתי גמישים ובלתי תואמים בהתייחסות לעצמם ולסביבה שלהם. הקשרים הבינאישיים שלהם לא יציבים, אינטנסיביים וכוללים התקפי זעם, פחדי נטישה, אימפולסיביות והפרעה בזהות - כל אלו משפיעים גם על התפקוד המיני ועל היכולת להיות בקשר אינטימי. יש ביניהם שמתמודדים עם סימפטומים חרדתיים בזמן קיום יחסי מין, ואחרים שנמנעים מיחסים (זמישלני, 2012).

בעיות בריאות ורגשיות כלליות ותפקוד מיני

שימוש בתרופות פסיכיאטריות עלול לגרום גם לבעיות בריאותיות כלליות כגון סוכרת, עודף משקל, יתר לחץ דם ומחלות לב: בעיות רפואיות אלו, כשלעצמן, עלולות להוביל לקשיים בתפקוד המיני (Maurice, 2003 בתוך: שלו ואחרים, 2016). בהיבט הרגשי, בנוסף לשכיחות גבוהה של טראומה על רקע התעללות מינית, באוכלוסייה זו יש נטייה לדימוי עצמי וגופני נמוך וביטחון עצמי ירוד - היבטים המשפיעים על אינטראקציות מיניות (שלו ואחרים, 2016).

בנוסף לקשיים הנפשיים עימם אבי ופנינה מתמודדים, פנינה סובלת גם מפיברומיאלגיה ואבי סובל ממחלת לב איסכמית פעילה, ערמונית מוגדלת וסוכר לא מאוזן. בנוסף, שניהם מעשנים טבק על בסיס יומיומי ובכמויות גדולות.

טיפול תרופתי ותפקוד מיני

מרבית המתמודדים עם מחלות נפש קשות מטופלים בתרופות אנטי פסיכוטיות ו\או תרופות ממשפחת ה-SSRI.

מחקרים שונים מצביעים על הקשיים בתפקוד המיני על רקע טיפול תרופתי באנשים המתמודדים עם מחלות נפשיות. גברים מדווחים על ירידה בתשוקה המינית, קשיים בזיקפה, שפיכה מהירה או מעוכבת, ואילו נשים מדווחות על ירידה בתשוקה המינית, פגיעה בסיכוך נרתיקי, ופרה-אורגזמה (Knegthering et al., 2008; Smith, 2003 in: De boar, Castelein, Wiersma, Schoevers, & Knegtering, 2014; Tennille & Wright, 2013). מידע רלוונטי למצבים של קשיים בתפקוד המיני אצל אנשים המתמודדים עם מחלות והפרעות נפשיות הוא מעגל התגובה המיני. הכרות והבנה שלו מסייעים לאבחון ולטיפול של קשיים מיניים וגם להתמודדות עמם.

מעגל התגובה המיני

מאסטרס וג'ונסון, שחקרו את מיניות האדם, יצרו מודל המתייחס לשינויים הגופניים המתרחשים בגוף בזמן עוררות מינית. המודל, שנקרא "מעגל התגובה המינית" מחולק לארבעה שלבים, שנתפסו כזהים בקרב גברים ונשים (Masters & Johnson, 1966). בשנת 1974 קפלן (Kaplan, 1974) הוסיפה שלב נוסף, מקדים לשלבים של מאסטרס וג'ונסון והוא שלב החשק שלדידה הינו בסיסי ובלעדיו לא תחל עוררות מינית.

בשנת 2000 התפרסם מודל נוסף, של בסון, הנקרא "מעגל המיניות של האישה" (Basson, 2000) שהאיר את השונות בין גברים ונשים והדגיש כי תשוקה או חשק מיני אינם תנאי הכרחי לכניסה למעגל הפעילות המינית. בבסיס המודל הזה, ו נוכח העיקרון שישנן מוטיבציות שונות להיכנס למעגל התגובה המינית. וייס (2015) ממליץ להתייחס למודל של באסון כאל מעגל התגובה המינית האלטרנטיבי הן של האישה והן של הגבר, זאת על מנת למנוע תיוג שלילי, פגיעה בדימוי העצמי והופעת בעיות בתפקוד המיני בקרב גברים שאינם חשים בחשק להיכנס לפעילות מינית כפי שמצופה מהם.


- פרסומת -

מכל מקום, להלן השלבים השונים של מעגל התגובה המינית והקשיים שעלולים להופיע בכל אחד מהם – כולל שלב החשק:

  1. שלב החשק (Desire): שלב זה הינו בסיסי וחיוני ל"הנעת" המעגל והתחלת הפעילות המינית. וייס (2015) מסביר כי שלב זה מאופיין בציפייה והשתוקקות למגע ולמפגש המיני. בכדי שזה יקרה האדם צריך להרגיש חופש לחוש עוררות מינית ולהיות משוחרר מעכבות וחששות. בעיות חשק יכולות לנבוע מגורמים תוך נפשיים או בין אישיים כגון: כעסים, תסכול, תחושת כישלון בתפקוד המיני וחוסר סיפוק מיני. בנוסף, כפי שנכתב, בעיות חשק יכולות לנבוע מהמצב הנפשי כמו דיכאון, וגם כתוצאה מתופעת לוואי של טיפול תרופתי כגון תרופות מקבוצת ה-SSRI.
  2. שלב העוררות (Excitement): שלב זה מאופיין בשינויים פיזיולוגיים בגוף כתוצאה מההתלהבות המינית ומהחשיפה לגירויים המיניים (מסטרס, ג'ונסון וקולודני, 1987). שינויים אלו מהווים הכנת הגוף למפגש מיני שיכול לכלול כניסה לנרתיק. קשיים שעלולים להופיע בשלב זה הם עוררות יתר, קושי להגיע לזקפה ו/או בשמירה על זקפה וכן היעדר או חוסר בסיכוך בנרתיק - מקור הקושי יכול להיות בתרופות אנטי פסיכוטיות ו\או תרופות נוגדות דיכאון וחרדה (Balon, 2006 ; Martınez-Giner, Gimenez-De Llano, Romero-Rubio, Abad-Perez & Sanchez-Martınez, 2022). לצד זאת, מקור אחר לקושי בשלב זה יכול להיות סימפטום של המחלה או ההפרעה, כגון חוסר אנרגיה, חוסר הנאה, מחשבות חודרניות ועוד. גם להתנסויות מיניות קשות בעבר, או לעמדותיו של האדם, יכולות להיות השפעות על היכולת להימצא בשלב העוררות. וייס (2015) מציין כי פעולות מסוימות שיכולות ליצור עוררות מינית – כמו מין אורלי או לבוש סקסי – נתפסות על ידי רבים מאוכלוסיות השיקום כגסות, כמגעילות, כלא יאות ואף כאסורות, שכן הן שייכות לעולם המיניות של "הבריאים", של ההפקרות המינית או של הפורנו.
  3. שלב המישור (Platue): בהיבט הפיזי, שלב זה מאופיין בהמשך השינויים שהחלו בשלב העוררות ובהגברת המתח והגירוי המיני (Masters & Johnson, 1966). בשלב זה ייתכן ונראה בעיות כגון וגיניסמוס (מצב של התכווצות בלתי רצונית ומתמשכת של שריר פתח הנרתיק, הגורם לכאב וקושי ביחסי מין הכוללים כניסה לנרתיק), וסטיבוליטיס (רגישות עצבית בעור באזור פתח הנרתיק והשופכה, המייצרת תגובת כאב בעקבות כניסה לנרתיק, רכיבה על אופניים, ישיבה ממושכת ועוד) וכאבים בזקפה (איפרגן, 2020). הקשיים יכולים להיות על רקע פחדים ודאגות של המתמודד עצמו או של סביבתו: דאגות מפני ניצול ופגיעה מינית, פחד מפני הידבקות במחלות מין או הריון, או חשש שנובע מחוסר בידע אנטומי.
  4. שלב האורגזמה (Orgasm): בשלב זה הגוף פורק את המתיחות המינית שהצטברה בו: שרירים רבים ושונים בגוף מתכווצים, הסומק מגיע לשיא ואנשים מדווחים על תחושת חמימות, ריחוף ועונג (מסטרס, ג'ונסון וקולודני, 1987). האורגזמה נתפסת פעמים רבות כקלה ופשוטה להשגה ועם זאת, אי היכולת להגיע לאורגזמה היא הבעיה השכיחה ביותר שעליה מתלוננות נשים (גרפילד ברבך, 1986). קשיים אחרים שעלולים להופיע בשלב זה הם פליטת זרע מוקדמת או מעוכבת. הגורמים האפשריים לקשיים אלו הם מצבים נפשיים, חרדות, פחדים ו\או תרופות אנטי פסיכוטיות, מייצבות מצב רוח או ממשפחת ה-SSRI.
  5. שלב הרגיעה (Resolution): השלב מאופיין בירידת המתח המיני. השינויים הגופניים שחלו בשלבים הקודמים, פוחתים והגוף חוזר למצב רגיעה באופן ספונטאני. בשלב זה, גברים זקוקים למנוחה שמשכה תלוי גם בגילו של הגבר: ככלל, ככל שהגבר צעיר יותר כך זמן הרגיעה שזקוק עד כניסה מחודשת למעגל התגובה המינית, קצר יותר. נשים לעומת זאת, בעלות פוטנציאל לחוות אורגזמה נוספת כתגובה לגירוי (מסטרס, ג'ונסון וקולודני, 1987).

אבי ופנינה החלו בטיפול מיני. בפגישתם הראשונה דיברו על ההפרעות בזיקפה שמונעות את האפשרות לקיים יחסי מין. השיח מצידם היה ממוקד בתפקוד ללא כל אזכור לחשק או תשוקה מינית. כשנשאלו על הגורמים המוטיבציוניים לקיום יחסי מין, התקשו לענות. פנינה שללה מכל וכל קשיים בכל אחד מהשלבים במעגל התגובה המינית. בהמשך הטיפול התברר שלאבי יש גם קושי להגיע לאורגזמה.

מערכות יחסים ומיניות בריאה

דורון ולידור (2018) מתריעות שלמתמודדים רבים חסר ידע בסיסי וחשוב בנוגע למיניות בריאה, ועל כן הם עלולים להיות חשופים יותר לרגשות שליליים של פחד, מבוכה וחוסר ביטחון, וכן לסיכונים שבמין לא מוגן, כגון הידבקות במחלות והיריון לא מתוכנן. הן מציינות כי ללא חינוך מיני המתמודדים מנועים מלממש את הפוטנציאל המיני שלהם, והבורות המתמשכת הופכת אותם לפגיעים וחשופים יותר לניצול מיני ולהתנהגות מינית שאינה תואמת.

אופן והיקף השימוש שמטפלים יעשו במתן מידע ספציפי למטופלים שלהם תלוי בסגנון האישי שלהם, באוריינטציה התיאורטית ועולם הערכים שלהם וגם בידע שלהם בתחום המיני. כאמור, מידע שיינתן יכול לפתור חששות מסוימים ולמנוע התפתחות של קשיים אחרים. אם מתן מידע מוגבל אינו מספיק לפתור את החשש המיני של המטופל, למטפלים יש שתי אפשרויות: הם יכולים להפנות את המטופל לגורם טיפולי אחר, או להמשיך לשלב השלישי (הצעות ספציפיות) אם יש להם מספיק מידע, כישורים וניסיון (Fischer & Gochros, 1977 in: Annon, 1976).


- פרסומת -

הצעות ספציפיות (Specific Suggestions)

בפרק זה אבקש להציג הצעות ספציפיות ברמת הארגון בנוסף להצעות ברמת הפרט:

ראשית, על פי המודל של אנון (Fischer & Gochros, 1977 in: Annon, 1976), בכדי שהמטפל יוכל לתת הצעות ספציפיות, עליו לקבל מידע על ההיסטוריה של הבעיה המינית שתכלול את תיאור הבעיה הנוכחית: באיזו גיל התחילה, האם התחילה בהדרגה או בפתאומיות, אילו מאורעות קשורים ותלויים בבעיה, האם היו טיפולים קודמים, איזה טיפול תרופתי ניתן ועוד. על פי אנון, כאשר מטפלים מכירים את קווי המתאר ומרגישים בנוח ובקלות עם קבלת ההיסטוריה של הבעיה מהמטופל, הם יכולים ליישם את השלב השלישי של הטיפול.

אחרי שיש למטפל את הידע אודות ההיסטוריה של הבעיה, הוא יכול לכוון לעבר הצעה ספציפית. הצעה זו היא למעשה ניסיון ישיר לעזור למטופל לשנות את התנהגותו בכדי להגיע למטרה המוצהרת. שלב זה מתאים למסגרת טיפולית המוגבלת בזמן ובבעיה המטופלת. במצבים בהן ההצעות לא יועילו במסגרת הטיפול המהיר, מוצע לעבור לשלב הבא במודל שהינו הטיפול האינטנסיבי, עליו יורחב בהמשך (מכיוון ששלב זה דורש ידע וניסיון מעמיקים, הוא מותאם בעיקר למטפלים בעלי הכשרה ייעודית בנושא). יש לציין, ששלב ההצעות הספציפיות מתאים בעיקר לבעיות הטרוסקסואליות שקשורות בגירוי, זקפה, פליטה, אורגזמה וכאב בחדירה.

בראייתי, חשוב שבמסגרות האשפוזיות והשיקומיות תהיה מדיניות ברורה בנושא מין ומיניות. שלו ואחרים (2016) מציעים כי במדיניות שתיקבע יתקיים איזון בין חירות הפרט ורווחתו לבין הגנה ומניעת סיכון. לתפיסתם, חשוב שהמדיניות שתקבע תכלול התייחסות למספר היבטים: האוטונומיה של המטופל, מיניות האדם ויחסים בינאישיים, הכשרת הצוות והנחיות מפורטות לגבי יחסי מין בהסכמה ושלא בהסכמה, חינוך מיני, קביעת קריטריונים שמטרתם להעריך את יכולתו של המתמודד לקבל החלטות לגבי התנהגות מינית ועוד. ייתכן, שיש גם מקום להקים מסגרת טיפולית מינית שפועלת מול הצרכים הספציפיים של אנשים עם מוגבלויות נפשיות, כפי שהציעו דורון ולידור (2018). מסגרת כזו תוכל להוות כתובת טיפולית למתמודדי הנפש עם הצרכים הייחודיים להם, תסייע למשפחות וכן לצוותים המטפלים בסוגיות המעסיקות אותם ותאפשר גם לבסס את המדיניות של המסגרות השונות בנושא.

הצעות ספציפיות שניתנות למטופל מהוות מענה לקושי ספציפי שמוצג על ידו. אחת מההצעות הספציפיות קשורה לקשר בין תופעות הלוואי של הטיפול התרופתי לבין הקשיים בתפקוד המיני. במקרה זה, על מנת להתמודד עם השפעת הטיפול התרופתי, חשוב שהפסיכיאטר המטפל יבחן וישקול את הטיפול התרופתי שניתן, על כל השלכותיו והשפעותיו. זמישלני (2012) ובאלון (Balon, 2006) מציעים מספר אסטרטגיות להתמודדות עם ההשלכות של הטיפול התרופתי ומזעור תופעות הלוואי:

  1. שינוי תרופתי: בשל העובדה כי כל אדם מגיב אחרת לתרופות, מומלץ לשקול שינוי תרופתי אצל מתמודדים שסובלים מקשיים בתפקוד המיני.
  2. שינוי בשעת נטילת התרופה: החלפת שעת מתן הטיפול (לדוגמא: מערב לבוקר) עשויה להקל על הסימפטומים בתפקוד המיני.
  3. שינוי מינון: לעיתים הפחתת מינון מסייעת בהקלת הקושי בתפקוד המיני מבלי שהדבר יפגע ביעילות התרופה.
  4. Drug holiday: אי לקיחת כדור ביום בו מקיימים יחסי מין.
  5. הוספת Wellbutrin: תרופה פסיכיאטרית נוגדת דיכאון, שאחת מתופעות הלוואי האפשריות שלה היא העלאת החשק המיני.
  6. מתן PDE5-Inhibitors (למשל: סיאליס, ויאגרה, לויטרה): תרופות הניתנות לשם שיפור היכולת להגיע לזקפה ולשמרה. הבחירה בתרופה תותאם למטופל בהתאם לגיל, תדירות יחסי המין, מידת הספונטניות של הפעילות ועוד.

יודגש כי כל שינוי תרופתי חייב להתבצע אך ורק על ידי הפסיכיאטר המטפל.

אבי פנה לרופא המשפחה בבקשה לקבל ויאגרה, וזה המליץ על מינון נמוך בשל הבעיה הלבבית ממנה אבי סובל. אבי, שהדימוי העצמי שלו נפגע בשל ההפרעות בזיקפה, לקח מינון גבוה מהמומלץ אך התועלת הייתה חלקית. בהמשך, פנה לפסיכיאטר המטפל שהמליץ על שינוי בתרופות הפסיכיאטריות, וגם זה לא צלח. במקרים רבים, שלב ההצעות הספציפיות לא מספיק בפני עצמו, ויש צורך לחפש פתרונות נוספים ולפנות לטיפול אינטנסיבי שיעמיק בהיבטים רבים יותר, כפי שקרה במקרה של אבי ופנינה.

במחקרם של אוסטמן וביורקמן (Östman & Björkman, 2013) שבדקו את השפעת מחלת הנפש על המיניות של חולים סכיזופרנים שחיים בקהילה ומנהלים זוגיות ארוכת טווח התבהרו סוגיות שונות שמטרידות את המתמודדים ודורשות הצעות ספציפיות (או אפילו טיפול אינטנסיבי, שהוזכר כטיפול מיני מעמיק יותר):

ראשית, חלק מהנבדקים במחקר תהו אם עדיין יש להם את היכולת לפעילות מינית ואם הם יכולים להעניק לשותף שלהם סיפוק במערכת יחסים מינית. במפגש טיפולי שנוגע לסוגיה זו, ניתן לבחון את עמדותיהם של המתמודדים, להבין את החשש שנמצא בבסיס התהיות הללו, לשוחח על האופנים השונים שיכולים להוביל לתחושת עונג במפגש מיני ולהזכיר שבמפגש מיני יש הרבה יותר מאשר כניסה לנרתיק. בנוסף, חשוב לתת הסבר על המבנה האנטומי של איברי המין ועל מעגל התגובה המינית.

לאחרים היה קושי עם דימוי הגוף ותגובת בני הזוג למראה החיצוני, זאת מאחר ועלו במשקל כתוצאה מהטיפול התרופתי. במידה והכיוון נראה מתאים, ניתן לעודד אותם באופן רגיש ומותאם לקיים פעילויות שיביאו לירידה במשקל. הדבר יכול להשפיע לטובה על מצב הרוח, הערך העצמי, הבריאות הכללית ובריאות המערכות הפיזיולוגיות, הקשורות למעגל התגובה המינית.

במצבים בהם ההתערבות הטיפולית הממוקדת בהצעות ספציפיות אינה מספקת, יש מקום להעמיק בטיפול ולעבור למעשה לשלב הטיפול האינטנסיבי. בהקשר זה, ניר (2007) מציעה את המונח פסיכותרפיה מינית שהינו טיפול בנפש דרך המיניות, דהיינו: הסימפטום המיני מהווה "חלון" או דלת כניסה לעולמו הנפשי של המטופל, ועל כן חשוב להבינו באופן רחב ככל הניתן ולא להתמקד רק בהיבט התרופתי. בכתיבתם, גרין, מקדוגל ואוגדן (Green, 1997 ; מקדוגל, 1998 ; אוגדן, 1989 בתוך: ניר, 2007) מהווים דוגמאות לכך שבעשורים האחרונים הספרות הפסיכואנליטית עסוקה בהתייחסות אנליטית לקשיים מיניים. זוהי התייחסות ששמה דגש על התרגום הפיזי של הגוף לחוסרים וכשלים אמפתיים מהינקות המוקדמת.

פנינה ואבי התמודדו עם קונפליקט, מתח וכעסים שנובעים מכך שילדיו של אבי רואים בקשר הזוגי שאביהם מקיים עם פנינה כבגידה באימם המתה. איבר המין של אבי "דיבר" את קונפליקט הנאמנויות בין אשתו המתה לבין בת זוגו החיה. הבחירה בחיים שמבוטאת, בין היתר, במיניות, עובדה בתוך הטיפול, והביאה לשיפור חלקי במערכת היחסים הזוגית כמו גם בזקפה.

טיפול אינטנסיבי (Intensive Therapy)

השלב הרביעי והאחרון במודל של אנון הינו הטיפול האינטנסיבי. מדובר במצבים שבהם נדרשת העמקה בהבנת הקושי התפקודי, מתוך הערכה שקושי זה מהווה סימפטום לקושי אחר, כנראה משלבים מוקדמים יותר בחיי האדם.

על פי אנון, הידע הנדרש לטיפול אינטנסיבי כרוך בהכשרה מקצועית ספציפית וייעודית לאנשי מקצוע. טיפול אינטנסיבי מחייב הערכה ראשונית זהירה של הסיטואציה ושל ניסיון ייחודי של המטופל, כדי שהטיפול שיקבל יהיה מותאם באופן ייחודי לו ולנסיבות חייו (Fischer & Gochros, 1977 in: Annon, 1976).

בסקירת הספרות שנעשתה לא נמצא תיעוד לפסיכותרפיה מינית באנשים שמתמודדים עם מחלות והפרעות נפשיות קשות. להערכתי, בחלק מהטיפולים במתמודדי הנפש יהיו מאפיינים דומים לאלו שבאוכלוסיה הכללית. לדוגמה, בטיפולים אלו ניתן יהיה לשלב בין תרגילים קוגניטביים-התנהגותיים כמו תרגילי מראה, תרגיל ה-Sensate Focus ועוד, לבין חשיבה דינאמית שיש בה הבנה שהסימפטום המיני יכול להופיע על רקע פגיעות עמוקה וייתכן שגם מוקדמת. בטיפולים אלו ניתן להזמין את המתמודד לברר מהי המוטיבציה להיכנס למעגל התגובה המינית ולשמוע על ההיסטוריה המינית (כמו בטיפול מיני הדומה לזה שקיים באוכלוסייה הכללית), אך גם לבחון סוגיות של פרטיות, שלעיתים קרובות חסרה אצל מתמודדי נפש המתגוררים בהוסטלים ו\או שוהים במחלקות אשפוזיות. כחלק מכך, בשלב הטיפול האינטנסיבי יש מקום וחשיבות להעמיק גם בסוגיות נוספות, כמו דפוסי השימוש בפורנוגרפיה, פגיעות מיניות מוקדמות וכל היבט אחר, מיני או לא מיני, שיכולה להיות לו השפעה, ישירה או עקיפה, מודעת או לא מודעת, על התפקוד המיני.

מודל ה"סקס טוב דיו" שפותח ע"י מטץ ומקארתי (Metz & McCarthy, 2007) חיוני גם הוא לשלב הטיפול האינטנסיבי: המודל מציג גישה מקיפה ואינטגרטיבית לבעיות בתפקוד המיני. במוקד שלו קיימת תפיסה לפיה ניתן להחליף את המודל המסורתי של יחסי מין שמאופיינים בכניסה לנרתיק, בגישה גמישה יותר שממוקדת בהנאה מינית זוגית אליה ניתן להגיע בדרכים מגוונות. לשם כך חשוב לברר עם כל אחד מבני הזוג מהן הציפיות מהמגע המיני ולסייע להם לבסס ציפיות מיניות ריאליות שתואמות את הגיל, המצב הרפואי והשלב בחיים. זאת משום שציפיות לא מציאותיות מעוררות תסכול, תחושת כישלון ומצוקה. בנוסף, חשוב לפתח או לבסס גישה חיובית למין, ללמד התכוננות למפגש מיני על ידי הרפיה פיזית, פסיכולוגית ובינאישית, וכן כניסה לאווירה חושנית באופן עצמאי וגם ביחסים עם בן הזוג. היבט חיוני בגישת "סקס טוב דיו" הוא ההכרה וההבנה שגם אצל זוגות שמתפקדים טוב מבחינה רגשית ומינית, איכות המין משתנה מעת לעת. יש לציין, שבניגוד לשלב הקודם של ההצעות הספציפיות, בשלב זה ההבנה המעמיקה, ההיכרות והדיאלוג בין המטפל למטופל חיוניים לתהליך של בירור עמדות, הצפת תכנים ושאלות ועוד.

במחקרם של אוסטמן וביורקמן אודות המתמודדים עם מחלת הסכיזופרניה והקשר למיניות שלהם (Östman & Björkman, 2013), המרואיינים הביעו הערכה לקשר שיש בו השלמה ועזרה הדדית בפעולות היומיומיות. מתמודדים ובני זוגם הדגישו את הצורך להרגיש קרבה, כולל חוויות של חיבוקים ונשיקות, מבלי שיהיו בהכרח ציפיות מיניות. חלק מהמתמודדים אמרו כי המשמעות של אהבה היא הרבה יותר מאשר יחסי מין. עם זאת, חלקם אמרו כי מערכת היחסים ביניהם השתנתה והפכה ממינית לשונה מאוד: הם דיברו על עצמם שהם חיים יחד כאחים או כחברים.

וייס (2015) שהתייחס למעגל התגובה המינית אצל אנשים המתמודדים עם נכויות התפתחותיות, מציין כי זוגות רבים עם נכויות התפתחותית נהנים מתהליך ההתגפפות וההתעלסות; אף על פי שהם לא מגיעים לשלב האורגזמה במעגל התגובה המינית, הם מאושרים ומסופקים. מתוך כך עולה כי יש חשיבות רבה לחיזוק הקשר, התקשורת והאינטימיות הרגשית לצד חיזוק המיניות ויחסי המין שהם Outercourse (יחסי מין שאינם כוללים כניסה לנרתיק).

מובן, כי בחלק מהטיפולים תדרש משנה זהירות וכן הערכה בדבר כוחות האגו של המתמודדים; הטיפול האינטנסיבי בהגדרתו לוקח בחשבון את מאפייני המחלה והאישיות הן בבחינת ההתאמה לטיפול והן בתכנון התערבות הטיפולית. באופן עקרוני, פנטזיה היא מרכזית במיניות בוגרת: לפי פרל, הפנטזיות ניחנו בכוחות ריפוי וריענון ובאמצעותן ניתן לתקן, לפצות ולשנות. הן כוללות כל פעילות מנטלית שיוצרת תשוקה ומעצימה את ההתלהבות (פרל, 2006). אל מול חשיבות הפנטזיה, כותבים שונים, כגון אוסטמן וביורקמן (Östman& Björkman, 2013) מציינים כי כתוצאה ממחלת הסכיזופרניה יש ירידה או הפסקה בפנטזיות מיניות וחלומות ארוטיים, יתרה מכך, למתמודדים עם מחלות נפש מסוימות יש נטייה לצמצום ביכולת ההסמלה ולעלייה בחשיבה הקונקרטית; מתוך הקושי של מטופלים אלה לשהות במרחב מעברי, ומתוך רגישות למצבם הייחודי, לא יהיה נכון לעסוק עמם במשחקיות ובפנטזיות.

בעיניי, בכל טיפול יהיה נכון לפעול על פי מודל ה-EX- PLISSIT של טיילור ודיוויס (Taylor & Davis, 2007) שהינו הרחבה של המודל של אנון; מודל זה מדגיש את התפקיד החשוב שיש להרשאה בכל שלב ושלב, כזו שתינתן באופן ברור ומפורש ותאפשר לאנשים לשאול שאלות או להביע את חששותיהם. המודל מאיר את החשיבות של מעגל הלמידה המבוסס על רפלקציה והתבוננות מחודשת, שמאתגרות הנחות מוצא במטרה לפתח ידע ומודעות עצמית. גם לאחר שנושא מסוים דובר ועובד, חשוב שהמטפל לא ייצא מנקודת הנחה שהנושא טופל במלואו שכן מיניות הינה דינאמית וסוגיות שונות בה יכולות להשתנות בתגובה לשינויים פיזיים, חברתיים ופסיכולוגים. חשוב שאיש המקצוע יחפש את נקודת מבטו של המטופל. תהליך זה לכשעצמו מהווה מתן הרשאה מחודשת ונוספת (Taylor & Davis, 2007).

פנינה ואבי מתארים את עברם האישי כמורכב ומכביד על נפשם: אבי גדל בבית שמתואר על ידו כנוקשה וחסר חיים, מספר על עצמו שכילד סייע רבות לאביו שהיה ניצול שואה. כשהיה בן 19, הוא נשא לאישה את רבקה, חברתו מגיל 13, והקשר עימה היה מאופיין בפאסיביות של אבי ובתלות עמוקה שלו ברבקה. במהלך שירותו הסדיר נחשף למראות קשים שמלווים אותו עד היום.

פנינה נולדה בצרפת כבת זקונים במשפחה בת 7 נפשות. לדבריה, מאז שנולדה חשה כי הסביבה הקרובה והרחוקה מעדיפים את אחיה על פניה. מתארת כי לאורך שנות נערותה סבלה מדימוי עצמי נמוך ובעיקר מפגיעה מדימוי הגוף, והתאפיינה בדפוסים של הסתגרות, התבודדות וצמצום. בגיל 14 ביצעה ניסיון אובדני ראשון, ובגיל 18 נישאה מתוך שאיפה להיטיב את חייה, אך נישואים אלו, כמו גם הנישואים השניים והשלישיים, עלו על שירטון.

חלוקת התפקידים בין בני הזוג מובאת בטיפול באופן ברור: הם באים משום שלאבי יש בעיה בזקפה, ואילו פנינה נתפסת כאישה הצרפתייה שיודעת ומבינה מין ומיניות. היא חוזרת ואומרת: "אנחנו, הצרפתים, מאוד מיניים". עוד עלה במפגשים התלות של אבי בפנינה: מתבטא בדאגה שלה לבריאותו; לדבריה, היא יודעת ומזכירה לו אילו תרופות עליו לקחת, ואף אומרת לו "מתי הוא גומר" (כלומר, מתי יש לו שפיכה). היא יוזמת ומעודדת לבילויים משותפים.

השאלה מה הציפיות שלהם ממפגש מיני, הציפה את עמדותיהם ואת המוטיבציה שלהם ליחסי מין: פנינה שיתפה בדבר הפונקציונאליות של המין בחייה: זוהי דרכה להרגיש קרובה, רצויה ואהובה. אבי חשף את תפיסתו על גבריות והסביר: "גבר צריך קודם כל לגרום לבת הזוג שלו להרבה אורגזמות", לפי תפיסה זו, הוא צריך לעשות זאת באמצעות יחסי מין שכוללים כניסה לנרתיק. בשל כך, מפגשים רבים הוקדשו כדי לעודד כל אחד מהם לחיבור לגופו שלו, לתחושת העונג האישית, לחיבור ל-self, להגמשת העמדות הנוקשות אודות מין בזוגיות ובסיוע לבני הזוג לפתח ציפיות ריאליות מיחסי מין, שתואמות גיל, וכן מצב בריאותי ונפשי.

התהליך התאפשר על ידי מתן מידע פסיכו-חינוכי אודות השפעת הגיל והבריאות על התפקוד המיני, שיתוף בתחומי עניין שיש לכל אחד מבני הזוג, שימוש במודל הסקס טוב דיו, שיח אודות אוננות, הרחבת השיח מתפקוד מיני להנאה וחשק מיני ותרגיל הSensate Focus- במסגרתו בני הזוג נתבקשו שלא לקיים יחסי מין אלא להתמקד בתחושותיהם שלהם במהלך מגע שאינו מיני, באחר. בנוסף, הטיפול כלל גם התבוננות וחשיבה משותפת על השפעת משפחות המוצא על הדימוי העצמי של כל אחד מהמטופלים, תפיסותיו ועמדותיו. ככלל, הטיפול אפשר ביסוס של התקשורת המינית ועודד את השיח הפתוח בין בני הזוג.

כיום, לאחר כחצי שנה בטיפול בני הזוג הגיעו להסכם בדבר מגורים בנפרד שיאפשרו לכל אחד מהם את המרחב הפרטי שלו כולל התמודדות טובה יותר עם המתח שנחווה מול ילדיו של אבי. הם נפגשים לסופי שבוע ארוכים ובמפגשים ביניהם הם מטיילים, עוסקים ביחד בשיפוץ, בנייה ויצירה ובנוסף נהנים ממגע רך, עדין ונינוח. השיח על תפקוד מיני התחלף בתקשורת מינית רכה ומאפשרת. אולי אמירתו של אבי: "כשאני מתעורר מסיוטים מהמלחמה ההיא, היא מלטפת לי את הראש, מעבירה את היד שלה בשיער שלי וזה מרגיע אותי. אני מצליח להירדם שוב", היא שמאירה את השינוי יותר מכל. 

התפקוד המיני השתפר, ועל אף שאינו מושלם, ניכרת השלמה עם המצב. נראה כי המיניות שמהווה חלק מהזוגיות עדיין שומרת עליהם מפני המפגש עם הכאב, החסך והריק שיש בעולמו של כל אחד מהם.​​​​​​​

סיכום

מיניות, שמהווה חלק בלתי נפרד מחיינו, מעסיקה את מתמודדי הנפש, כמו גם את כלל האוכלוסייה. קשיים בתפקוד המיני מלווים לא אחת את חייהם של המתמודדים ועלולים להשפיע על הדימוי העצמי, אורח החיים, ניהול המחלה ועוד. במאמר זה נעשה ניסיון להיעזר במודל ה-PLISSIT של ג'ק אנון לשם מתן מענה הן ברמת הפרט והן ברמת הארגון למצבי קושי, וזאת מתוך נקודת הנחה כי למתמודדי הנפש ישנה זכות לחיי מין מיטיביים.​​​​​​​

 

הערות

  1. אני מבקשת להודות לגב' מיכל ניר שמלווה אותי בעשור האחרון מקרוב ומרחוק, לעיתים אף מבלי שיודעת, ועודדה, תמכה, ייעצה וכיוונה אותי בכתיבת מאמר זה.
  2. המטופלים נתנו את הסכמתם לפרסום, ופרטיהם שונו וטושטשו על מנת למנוע זיהוי.​​​​​​​
  3. Aruffo, Thompson, & McDaniel, 1996 ; Brunette, et al., 2000 ; Carmen & Brady, 1990 ; Grassi, 1996 ; Knox, 1989 ; McKinnon, Cournos, Herman, et al., 1999 ; Shernoff, 1988 ; Solomon, Tennille, Lipsett, Plumb, & Blank, 2007 ; Sullivan et al., 1999 ; Tennille, Solomon, & Blank, 2010 In: Tennille & Wright, 2013 ; Hendry, Snowden, & Brown, 2018; Edmondson, Onyekwe, Quinn, & Nolan, 2018; In: White, Haddock & Varese, 2020 ; Apfel & Handel, 1993  McCann, 2003 ; McClure, 2012. Pinderhughes, Grace, & Reyna, 1972 ; Sadaw, & Corman, 1983 ;Zemishlany & Weizman , 2008 ; Tepper, 2000 בתוך: דורון ולידור, 2018.

 

מקורות

גרפילד ברבך, ל' (1986). לעצמך - מיניות האישה. הוצאת זמורה ביתן.

דורון, ש' ולידור, נ' ה' (2018). אינטימיות, מיניות ודעות קדומות: עמדות של אנשי מקצוע לגבי מתמודדים עם מוגבלות נפשית. בתוך ר' פ' פוירשטיין (עורך), לפרוץ את תקרת הזכוכית: זוגיות ונישואין לאנשים עם מוגבלות (עמ' 311-330). הוצאת ידיעות אחרונות וספרי חמד.

וייס, ג' (2015). מעגל התגובה המינית: דגשים להבנה ולהתערבות בטיפול המיני והזוגי בקרב אנשים עם נכויות התפתחותיות. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/....asp?id=3321

וייס, ג' (2018). טיפול זוגי- מיני באנשים עם מוגבלויות שכליות - בחזרה ל"משחק המיניות". בתוך ר' פ' פוירשטיין (עורך), לפרוץ את תקרת הזכוכית: זוגיות ונישואין לאנשים עם מוגבלות (עמ' 286-307). הוצאת ידיעות אחרונות וספרי חמד.

זמישלני, צ' (2012). תרופות פסיכיאטריות והשפעתן על התפקוד המיני. אוחזר מתוך www.medicalmedia.co.il

ירושלמי, ח' (2012). מיניות, אינטימיות והחלמה. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/....asp?id=2803

מסטרס, ו', וג'ונסון, ו', וקולודוני, ר' (1987). מין ואהבה. הוצאת זמורה.

ניר, מ' (2007). פסיכותרפיה מינית. שיחות. כרך כ"ב (1). 42-50.

פרל, א' (2006). אינטליגנציה ארוטית. כנרת בית הוצאה לאור.

שלו, ע', רובינשטיין, ל', ווייל, ג' (2012). מיניות במסגרות אשפוז ושיקום פסיכיאטריים: היבטים אתיים. רפואה ומשפט, גיליון 46 , 134-143.

שלו, ע., וייל, ג., רובינשטיין, ל. (2016). מיניות באשפוז פסיכיאטרי: מציאות מול מדיניות. הרפואה, כרך 155 (חוב' 12), 762-766.

Annon, S..J. (1976). The PLISSIT Model: A Proposed Conceptual Scheme for the Behavioral Treatment of Sexual Problems. In J. Fischer, & H.L. Gochros. (Eds), Handbook of Behavior Therapy with Sexual Problems. (pp. 70-83). Pergamon Press.

Assalian, P., Fraser, R., Tempier, R., & Cohen, D. (2000). Sexuality and quality of life of patients with schizophrenia. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 4(1), 29-33.

Balon, R. (2006). SSRI-associated sexual dysfunction. American Journal of Psychiatry, 163(9), 1504-1509.

Basson, R. (2000). The Female Sexual Response: A Different Model. Journal of Sex & Marital Therapy, 26, 51–65.

Buckley, P.F., Robben, T., Friedman, L., & Hyde, J. (1999). Sexual behavior in persons with serious mental illness (Patterns and clinical correlates) . in P.F. Buckley (Ed.) Sexuality and serious mental illness (pp. 1–20). Newark, NJ; Gordan & Breach Publications.

Cook, J.A. (2000). Sexuality and People with Psychiatric Disabilities. Sexuality and Disability, 18 (3), 195-206 . doi: 10.1023/A:1026469832339

De Boer, M.K., Castelein, S., Wiersma, D., Schoevers, R.A., & Knegtering, H. (2014). A Systematic Review of Instruments to Measure Sexual Functioning in Patients Using Antipsychotics. Journal of sex research, 51(4), 383–389.

Kaplan, H.S. (1974). The new sex therapy. New York, Brunner.

Martınez-Giner, G., Gimenez-De Llano, E., Romero-Rubio, D., Abad-Perez, M.J, & Sanchez-Martınez, V. (2022). Sexual dysfunction in people treated with long-acting injectable antipsychotics in monotherapy or polypharmacy: a naturalistic study. International Journal of Mental Health Nursing 1-15. 

Masters, W. F. & Johnson, V. E. (1966). Human Sexual Response. Boston: Little, Brown And Company.

McCann , E. (2000). The expression of sexuality in people with psychosis: breaking the taboos. Journal of Advanced Nursing, 32(1), 132-138.

Metz. M.E., & McCarthy. ( 2007). The ‘‘Good-Enough Sex’’ model for couple sexual satisfaction. Sexual and Relationship Therapy. 22( 3). 351-362. 

Östman, M., & Björkman, A.C. (2013). Schizophrenia and Relationships: The Effect of Mental Illness on Sexuality. Clinical Schizophrenia & Related Psychoses, 7, 20-24.

Souaiby, L., Kazour, F., Zoghbi, M., Bou Khalil, R., & Richa, S (2020). Sexual dysfunction in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder and its association with adherence to antipsychotic medication. Journal of Mental Health, 29:6, 623-630.

Southall, L., & Combes, H.A (2020). Clinical psychologists’ views about talking to people with psychosis about sexuality and intimacy: a Q-methodological study. Sexual and Relationship Therapy.

Taylor, B & Davis, S. (2007). The Extended PLISSIT Model for Addressing the Sexual Wellbeing of Individuals with an Acquired Disability or Chronic Illness. Sex Disabil 25:135–139.

Tennille, J., & Wright, E., (2013) Addressing the Intimacy Interests of People with Mental Health Conditions: Acknowledging Consumer Desires, Provider Discomforts, and System Denial. a monograph from the Temple University Collaborative on Community Inclusion of Individuals with Psychiatric Disabilities.​​​​​​​

White, R., Haddock, G. & Varese, F. (2020). Supporting the intimate relationship needs of service users with psychosis: what are the barriers and facilitators?. Journal of Mental Health, 29:3, 314-320.

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

גונן, ל. (2022). להעיר את האור בקצה המנהרה – מין ומיניות בבריאות הנפש. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=4471


תבנית לציטוט ויקיפדיה:

* {{פסיכולוגיה עברית|גונן, ל.|להעיר את האור בקצה המנהרה – מין ומיניות בבריאות הנפש|4471|2022}}

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.