65 שנים של טיפול מיני: בין אובייקטיביות לסובייקטיביות, בין טיפול להדרכה
מאת אנדי איפרגן
מאובייקטיביות לסובייקטיביות: זהותו של המטפל המיני
הטיפול המיני הוא תחום טיפול חדש יחסית, אשר נוסד לפני כ-65 שנים על ידי הגינקולוג האמריקאי וויליאם מאסטרס (Masters) ושותפתו למחקר, וירג'יניה ג'ונסון (Johnson). בין השנים 1957-1965 הם עבדו יחדיו על מחקר חלוצי בתחום מיניות האדם והתנהגות מינית, במעבדתו של מאסטרס באוניברסיטת וושינגטון, סיינט-לואיס. השניים תיעדו לראשונה את האנטומיה והפיזיולוגיה של מעגל התגובה המינית, זאת על ידי תצפיות חיות על גברים, נשים וזוגות בעת אוננות ובעת קיום יחסי מין; אלו נעשו כאשר מאסטרס וג'ונסון יושבים מאחורי מראה חד צדדית, מתעדים את המתרחש, כולל מדדים גופניים אובייקטיבים. בהמשך, מאסטרס וג'ונסון הקימו יחד מכון לטיפול בהפרעות בתפקוד המיני, ביחידים ובזוגות. גישתם הטיפולית הושפעה מהשדה הטיפולי שהחל להתפתח באותן שנים, כמו למשל, המודל לטיפול התנהגותי של סקינר (Skinner), הטיפול הקוגניטיבי של בק (Beck) והטיפול הרציונלי אמוטיבי של אליס (Ellis) (בק, 2014). בדומה לגישות אלה, הטיפול המיני שפיתחו מאסטרס וג'ונסון היה טיפול קצר מועד, המבוסס על פרוטוקולים שכללו פסיכו-אדוקציה מינית וטיפול התנהגותי-קוגניטיבי המלווה בתרגילים ברורים (חלקם ליחידים וחלקם לזוגות) (Peterson, 2017; ניר, 2007). הטיפול היה ממוקד בהפרעות בתפקוד המיני, במטרה לסייע למטופלים להיפטר מהסימפטומים אשר הביאו אותם לטיפול; אל מול כך, המטפל, אישיותו והשפעתו על הטיפול לא היה נושא בו עסקו כלל.
לאורך השנים חל שינוי מהותי בטיפול המיני ובתפיסת דמותו של המטפל, תהליך המזכיר בעיני את זה שעברה הפסיכואנליזה. בתחילת דרכה של הפסיכואנליזה התפיסה הייתה כי על האנליטיקאי להיות "נקי" מכל סובייקטיביות, שכן רק כך יוכל לאפשר למטופליו העברה אובייקטיבית (Davis, 1994). נראה שהדבר קשור בעובדה שפרויד היה רופא נוירולוג, וניסה להשוות את עבודתו של הפסיכואנליטיקאי לזו של מנתח הפועל בשדה סטרילי, כאשר עליו להניח את רגשותיו האישיים בצד (מרגולין, 2014). בדומה לפרויד, וויליאם מאסטרס היה רופא; בהתאם לכך, גם הוא התבונן במטופליו מתוך פריזמה רפואית-מדעית, שאופיינה בריחוק ובאובייקטיביות. מאסטרס וג'ונסון לא ראו במטפל ובאישיותו רלוונטיים לטיפול, שכאמור, מטרתו הייתה לסייע למטופל "להיפטר" מהסימפטומים המיניים הבלתי פונקציונליים מהם סובל. בעיני, אפשר אף לראות הקבלה בין ישיבתו של האנליטיקאי מאחורי המטופל השוכב, אשר אינו רואה את המטפל כלל, ובין ישיבתם של מאסטרס וג'ונסון בחדר מאחורי מראה חצי שקופה – שניהם רופאים/חוקרים, לכאורה אובייקטיבים למתרחש.
כל תיאוריה לעולם תהיה שזורה בהתפתחויות חברתיות, מדיניות ופוליטיות המאפיינות את התקופה בה נהגתה. התיאוריה הפרוידיאנית תאמה את התקופה בה חי פרויד, הונגריה הפטריארכלית של שלהי המאה ה 19. המבנה החברתי והמשפחתי הפטריארכלי נשלט על ידי סמכותו העליונה של הגבר, באופן המקביל ליחסי הכוחות שאפיינו את מערכת היחסים בין המטפל ומטופלת: פרויד הגבר הרופא, היה לסמכות בעלת הידע שמסייעת למטופלות נשים, חסרות מעמד וזכויות בחירה, בפתרון הסימפטומים עמם הגיעו לטיפול. אך שינויים חברתיים ופוליטיים, כמו המהפכה הפמיניסטית, הביאו להתפתחותן של גישות תיאורטיות חדשות בטיפול הנפשי; אלה האמינו כי תפיסת המטפל כ-"לוח חלק" אינה מציאותית, וביקשו להתייחס גם אל סובייקטיביות המטפל, ואישיותו על חלקיה המעובדים יותר או פחות (Davis, 1994). אט אט, הפסיכואנליזה עברה שינוי מ"פסיכואנליזה של אדם אחד" ל"פסיכואנליזה של שניים". אני מאמינה כי לצד השינויים החברתיים-פוליטיים, התפתחות זו של התיאוריה הפסיכואנליטית התאפשרה בזכות כניסתם לתחום של אנשי מקצוע שאינם רופאים, כמו סטיבן מיטשל (Mitchel) ולואיס ארון (Aron), מאבות הגישה ההתייחסותית.
אני מבקשת לטעון כי תהליך מקביל התרחש גם בטיפול המיני: הטיפול המיני הפך מ-"טיפול מיני של אחד" ל-"פסיכותרפיה מינית של שניים" (או של שלושה במקרה של זוג). באופן דומה לתהליך שעברה הפסיכואנליזה, תפיסת הסובייקטיביות של המטפל המיני הושפעה מהופעתם של זרמים שונים בטיפול המיני, שהתפתחו עקב חילוקי דעות בנוגע למהות הטיפול המיני והגישה הטיפולית הטובה ביותר. כך למשל, כותבים שונים טענו שהטיפול המיני הפך עם השנים לשם נרדף לטיפול התנהגותי או תרופתי ממוקד בהפרעות בתפקוד המיני, כפי שמדריך ה-DSM הגדיר זאת (Peterson, 2017); ביקורת הופנתה כלפי הגישה הטיפולית הרווחת, כאשר נטען שזו התבססה על טכניקות התנהגותיות-קוגניטיביות פשטניות יתר על המידה (Levine, 2009); היו מי שהתנגדו להגדרה של "טיפול מיני" כ-"sex therapy", שכן העלייה בפופולריות של טיפול המיני כתחום נפרד גרמה לדחיקתו לשוליים מתחום הפסיכותרפיה. לטענתם, הגדרת הטיפול המיני צרה מידי, ועל הטיפול בהפרעות בתפקוד מיני לעבור אינטגרציה עם הפסיכותרפיה הכללית, מתוך זווית ראיה ביו-פסיכו-סוציאלית (Binik & Meana, 2009; Levine, 2009). בהתאם לתפיסה זו, מיכל ניר, מהמטפלות הבכירות בתחום בארץ, אימצה את המושג "פסיכותרפיה מינית", המדגיש כי המיקוד בטיפול הוא עיסוק בנפש, אך זה נעשה דרך המיניות (ניר, 2007).
הגדרת הטיפול המיני כ-"פסיכותרפיה מינית" מעידה, בעיניי, על השפעתן העמוקה של גישות פסיכודינמיות על התחום, אשר הלך והתרחק מהגדרתו בתקופתם של מאסטרס וג'ונסון. שינוי זה קשור כמובן בתמורות שחלו בעולם במקביל, ובעיני, גם מכניסתם ההדרגתית של מקצועות שונים לטיפול המיני – כאשר כיום התחום הינו מולטי-דיסיפלינרי. השפעה זו בולטת לא רק בטכניקה הטיפולית, אלא גם בתפיסת הסובייקטיביות של המטפל: זה כבר אינו נתפס כדמות אובייקטיבית, שמטרתה לסייע למטופל להחלים מהסימפטומים מהם סובלים, אלא כאדם בעל אישיות סובייקטיבית, המשפיע על תהליך הריפוי של המטופל לא פחות מהמטופל עצמו.
העברה גופנית וסובייקטיביות המטפל בפסיכותרפיה המינית
אני מאמינה שייחודה של הפסיכותרפיה המינית היא במרכזיותו של הגוף בטיפול, ובחשיבותה של העבודה עם הגוף בתוך יחסי העברה והעברה הנגדית. אמנם בכל טיפול פסיכותרפיה נוכח הגוף (של המטפל והמטופל כאחד) ולתפיסתי, המרחב הטיפולי תמיד כולל בתוכו שני אנשים בעלי גוף ונראות, השותפים לחוויה רגשית ופיזית (ירום, 2010). עם זאת, בניגוד לטיפול פסיכותרפיה "כללית", בפסיכותרפיה המינית סיבת הפנייה כמעט תמיד תהיה תלונה גופנית: סימפטום או "הפרעה בתפקוד" – למשל, הפרעה בזקפה, וגיניסמוס, וסטיבוליטיס, פרה- אורגזמה, שפיכה מוקדמת או מעוכבת – אותה המטופל מעוניין (לפחות במודע) לפתור. בהמשך לכך, בעוד שהמיניות נוכחת בכל טיפול פסיכותרפיה (בין אם היא מדוברת בישירות ובין אם לא), בפסיכותרפיה המינית (או לפחות בתחילתה) מיניות המטופל היא "דלת הכניסה" דרכה הוא בוחר להיכנס לטיפול. אני חושבת שניר ניסחה היטב הבדל זה, כשכתבה שבפסיכותרפיה שיח על מיניות "אפשרי רק לאחר ביסוס הקשר הטיפולי [...] עם היפתחות הנפש, גם הגוף ייפתח"; לעומת זאת, בפסיכותרפיה מינית מתרחש "קשר אמפתי הפוך", שבו "עם ההקשבה המתכווננת לתלונות הגופניות-מיניות של המטופל, נפתחת נפשו" (ניר, 2007: 43). ואכן, לפעמים אני עדיין נדהמת לראות עד כמה אנשים ממהרים לשתף אודות הסימפטום המיני ממנו סובלים, הרבה לפני שהתבסס קשר טיפולי משמעותי – כבר בפגישה הראשונה ואף בשיחת הטלפון, טרם פגשו אותי.
על כן, בייחוד בפסיכותרפיה המינית חייבת להיות התייחסות מתמדת לתשתית של הגוף, הן בפן הפסיכו-אדיוקטיבי-הדרכתי והן כמודלים לשימוש בגוף וקשיבות לתחושותיו בטיפול. המטופל המגיע לטיפול המיני הוא אדם פסיכוסומטי הסובל מפיצול (ויניקוט, 2019): לסימפטומים עמם מתמודד יש ביטוי גופני, אבל הם בעצם מבטאים קונפליקט נפשי (זאת כמובן לאחר שנשלל מרכיב אורגני כמו: מחלה, נכות, מחסור בהורמונים או טיפול תרופתי); אל מול כך, תפקידה של המטפלת המינית הוא לעשות את האיחוי מחדש: לסייע למטופל לחבר בין "שפת הגוף" (בדמות הסימפטומים, הדיס-פונקציות המיניות, וביטויים סומטיים נוספים) ובין "שפת הנפש" – שבשלב הראשון לא מסוגלת למצוא את קולה, וכמו מדברת את עצמה דרך הסומה; כדבריה של ניצה ירום: "הגוף מספר סיפורי נפש שאינם מסופרים בדרך אחרת" (ירום, 2010). אני מאמינה שכדי שהדבר יתאפשר, על המטפלת "להשאיל" את עצמה ואת גופה למטופלת, ותוך כך להיות קשובה לתחושות הגוף שלה.
מתוך התפיסה המקצועית אותה הצגתי, לפיה הטיפול המיני הוא למעשה פסיכותרפיה מינית של שניים (או שלושה במקרה של זוג), נגזרת העמדה כי גופו ומיניותו של המטפל נוכחים בטיפול, ממש כפי שגופו של המטופל נוכח. בכל טיפול, טרם הגעתו לקליניקה, המטופל משליך על המטפל מתוך עולמו הפנימי. כשמטופל מגיע לטיפול מיני, באופן אינהרנטי נכנסות גם השלכות על מיניותו של המטפל; הדבר אך טבעי, שכן השיח נסוב סביב נושאים הקשורים במיניות, והחיבור למיניות המטפל הופך נגיש יותר. המטופל עשוי לשאול את עצמו שאלות שונות – האם המטפל עושה סקס? האם הוא מספק את בן או בת הזוג? למשל, מטפלת בהריון היא ההוכחה האולטימטיבית לכך שהמטפלת עושה סקס ושיש לה בן זוג מתפקד מינית – והדבר עשוי לעורר במטופל רגשות חזקים ומגוונים. אם עוסקים, למשל, בפנטזיות או בחלקים מעוררים ומדכאים (כלומר, מה שמעורר מינית את המטופל, לעומת מה שמכבה את מיניותו) הרי שלמטפל ישנם חלקים דומים/שונים והם יתחברו לתוכן ולמוסיקה של המטופל. בנוסף, אני מאמינה שנגישות זו למיניותו של המטפל הופכת את תופעת העברה הארוטית לבולטת יותר בטיפול מיני, על אף שזו יכולה להתרחש, כמובן, בכל טיפול שהוא. כוונתי לומר שבין אם ירצה בכך ובין אם לא, המיניות של המטפל פוגשת בפסיכותרפיה המינית בזו של המטופל, וחשוב שהוא יהיה מודע וקשוב לכך.
מטפלים רבים נוטים להתייחס ליחסי ההעברה כעניין שכלתני ומתעלמים מתחושות הגוף (ירום, 2010); בעיני, תפיסה זו בעייתית, שכן בטיפול בכלל ובטיפול מיני בפרט תחושות הגוף הן רמזים לעולמו הפנימי של המטופל. אם המילים הנאמרות בטיפול הן כמו מילות השיר, הרי שהגוף הוא המנגינה – שניהם נחוצים באותה מידה להבנת המטופל; בדיוק כפי שהיא קשובה להעברה הנפשית, על המטפלת להיות בקשב מתמיד אל העברה שבגוף– לתחושות גופניות בדמות גועל, עוררות מינית, שיעמום – תוך ניסיון להפריד בין מה "שלה" ומה הוא השלכה של המטופלת. בעיניי, מטפלת שלא מכירה את המנגינה של גופה, תתקשה לקלוט את זו של המטופל, ותאבד אינפורמציה משמעותית אותה הוא מנסה להעביר. כמובן שאין זה אומר שעליה לשתף את המטופל במה שעובר בגופה; אך ישנה חשיבות לכך שתהיה מודעת לגופה ולמיניותה תוך כדי טיפול, ותעשה שימוש בתחושות אלה לטובת הטיפול.
אפשר לסכם ולומר שבפסיכותרפיה המינית מתרחש מפגש בין שני אנשים (או שלושה), היושבים יחד בחדר, ונחווים כגוף מול גוף, נפש מול נפש; מתוך כך, עולה בעיני שאלה מעניינת: מה קורה כאשר המטפל סובל בעצמו מהפרעות בתפקוד המיני או מתמודד עם סוגיות בלתי פתורות באשר למיניות שלו? כיצד הדבר עשוי להשפיע על הפסיכותרפיה המינית ועל תהליך ההדרכה? בחלק הבא של המאמר אבקש לדון באתגריו של המטפל המיני הסובייקטיבי, ובאופן ספציפי, המטפל המיני הפצוע, וההשלכות האפשריות של פציעתו של המטפל על הטיפול והברית הטיפולית. בהמשך לכך, אעסוק בהדרכה בטיפול המיני על מאפייניה הייחודיים, אתגריה, וחשיבותה הרבה עבור המטפל המיני בכלל, והמטפל המיני הפצוע בפרט.
על המטפל המיני הפצוע
"המטפל הפצוע" הוא מושג אותו טבע הפסיכולוג גוסטב יונג (Jung), המתייחס לאב טיפוס של מטפל שכוח לרפא נובע מפגיעוּתו שלו (Nouwen, 1972). במאמרן הקלאסי של זרובבל ורייט "הדילמה של המטפל הפצוע" (The dilemma of the wounded healer) (Zerubavel & Wright, 2012) כותבות השתיים סקירה של מושג זה בפרקטיקה ובמחקר הקליני, בעיקר בהתייחס למטפלים המתמודדים עם הפרעות נפשיות, אך כפי שאני רואה זאת, מרבית המטפלים נושאים עמם פצע כזה או אחר. זרובבל ורייט כותבות במאמרן שהמונחים "מטפל" ו"פצוע" מייצגים דואליות ולאו דווקא דיכוטומיה, וש"פצעי" המטפל יכולים לסייע ליצירתו של קשר אמפתי עם מטופליו וניתן לעשות בהם שימוש חיובי בהעברה נגדית. עם זאת, הן מסבירות, רק מטפלים אשר מבינים את פצעיהם ואת הדרך אותה עברו יהיו מסוגלים לעזור למטופליהם, אגב ההכרה בכך שפצעי המטופל שונים מפצעם, ומסע הריפוי של כל אדם הוא שונה. כלומר, כוחו המטפל הפצוע לרפא את מטופליו אינה תלויה בדרגת הפגיעות שלו, אלא במידת העיבוד שלה וביכולתו להשתמש בפגיעות זו לתהליך הריפוי.
אני רוצה להציע כאן הרחבה של המושג ה"מטפל הפצוע" ולדבר על "המטפל המיני הפצוע". כפי שאני רואה את פני הדברים, אחד המקומות הבולטים לאיתור ה"פצע" של המטפל המיני הינו בגוף, שכאמור, מרכזי בפסיכותרפיה המינית ובתוך יחסי העברה. מחקר שנעשה בשנת 2013 נותן אישוש למחשבה זו: במחקר השתתפו 252 חברים ב-"האיגוד הסקסולוגי העולמי" (WAS), ובו נמצא כי 45% מהמשתתפות ו- 35% מהמשתתפים דיווחו כי התמודדו עם בעיה מינית אחת לפחות במהלך ששת החודשים שקדמו למחקר; שני שליש מהמשתתפים ציינו כי הבעיה ממנה סובלים מתקיימת לפעמים, ושליש מהמשתתפים טענו שהבעיה קיימת רוב הזמן. יש לציין שהבעיה המרכזית עליה דיווחו נשים הייתה ירידה בחשק המיני, כאשר גברים דיווחו על ירידה בחשק המיני ועל הפרעות בזקפה (Luria et.al. 2013). אמנם החוקרים ציינו כי שיעורי ההפרעות עליהן דיווחו המטפלים דומים לשיעורן באוכלוסייה הכללית, וברור כי מטפלים ומדריכים בתחום הטיפול בכלל, ובתחום הטיפול המיני בפרט, אינם חסינים מפני הפרעות פיזיות ונפשיות; עם זאת, אחוזים גבוהים אלה מעלים את השאלה עד כמה הקשיים עמם מתמודדים המטפלים מעובדים, וכמה המטפלים באו עמם במגע טרם הפיכתם למטפלים מיניים.
בהקשר לשאלה זו, זרובבל ורייט עושות הבחנה חשובה בין "המטפל הפצוע" לבין מה שהן מכנות "איש מקצוע לקוי", דהיינו, מטפל אשר פצעיו משפיעים באופן מזיק על עבודתו הקלינית. לדבריהן, מטפל המכחיש את פגיעותו עלול לעשות פיצול, ולהשליך על מטופליו את הדמות של "האחד שנפגע" בעוד שחלק זה מוכחש בתוכו; השלכה זו מאפשרת למטפל לשמר את תפיסתו העצמית כ-"האחד שנרפא", אך עלולה להיות מזיקה לטיפול וליחסים הטיפוליים הנרקמים בינו ובין המטופל. עם היווצרותה של דיכוטומיה זו ביחסים הטיפוליים, המטפל עלול לחוות קושי אל מול חלקיו של המטופל המהדהדים את סבלו ופגיעותו שלו: אלו יפריעו את יכולתו לחוש אמפתיה כלפי המטופל ואולי אף ימנעו מהמטפל לראות את חלקיו הבריאים, שכן הוא נתפס כ"אחר שנפגע". לכן ישנה חשיבות מכרעת לכך שפצעיו של המטפל ירפאו ברובם, או לכל הפחות יהיו מובנים לו ומעובדים במידה מספקת, על מנת שיוכל לטפל מבלי לפגוע במטופליו (Zerubavel & Wright, 2012).
אל מול כך, מחקרם של לוריא ועמיתיה מציג נתון מדאיג במיוחד: בעוד מרבית המשתתפים במחקר ציינו מספר סיבות מקצועיות לכניסתם למקצוע הטיפול המיני (למשל, רצון להביא לשיפור בבריאות המינית, ורצון לסייע למטופלים עם בעיותיהם), 22% השיבו שנכנסו לחתום הטיפול המיני "על מנת למצוא פתרון לבעיותיהם האישיות". מדובר באחוז גבוה במיוחד של מטפלים המדווחים שהגיעו לתחום עם קשיים, אותם הם מצפים לפתור באמצעות העיסוק בטיפול מיני. בשנות הכשרתי ועיסוקי בתחום שמעתי סיבות רבות לבחירת המקצוע: החל מרצון לסייע לאור חוסר הידע בסביבה, ההבנה כי השיח על מיניות אינו עולה בחדר הטיפול למרות נחיצותו, ועד לרצון לסייע לאוכלוסייה מסוימת, כמו נפגעי ונפגעות טראומה או בעלי צרכים מיוחדים. עם זאת, נדיר לשמוע מטפלים שמצהירים במפורש כי מה שהביא אותם אל התחום הוא הקשיים במיניות שלהם (מן הסתם, זה לא דבר שיעלה הסטודנט בשנה א' בתוכנית הלימודים של טיפול מיני). הדבר מעלה בעיני שתי שאלות עיקריות: האם המטפלת, הבוחרת להתמחות בטיפול מיני מתוך רצון לפתור את בעיותיה האישיות, מודעת לכך שזו הייתה אחת המוטיבציות שלה? במידה והתשובה חיובית – האם הדבר נעשה לאחר עיבוד של החלקים הפגועים, מתוך פנטזיית הצלה או מתוך הכחשה מסוכנת, העלולה להוביל לפיצול החלק "הפצוע" והשלכתו על המטופל?
אני מאמינה שהאפשרות להיות למטפל מיני פצוע מיטיב, אשר פציעותיו (המיניות והלא מיניות) עובדו, עוברת דרך תהליך של טיפול נפשי משמעותי. לא בכדי אחת מדרישות הכניסה לבתי ספר לפסיכותרפיה הינה לעבור טיפול נפשי ארוך. אני מאמינה שדרישה זו חיונית משני טעמים: ראשית, לצורך התנסותו של כל מטפל בקשר טיפולי משמעותי מתוך כיסא המטופל; שנית, הטיפול שעובר המטפל מהווה ההזדמנות להיכרות עם עצמו כאיש טיפול, זיהוי הנקודות שמפעילות אותו, אליהן הוא עיוור ועוד; זהו המקום לטפל בפצעים והקשיים של המטפל, אשר קרוב לוודאי, לולא טיפול ועיבוד מתאים, ישפיעו על עבודתו בעתיד כמטפל ובהמשך כמדריך. כאמור, כיום הטיפול המיני הוא מולטי-דיסיפלינרי והמטפלים המיניים מגיעים מרקע מקצועי שונה: על פי תקנון איט"ם (האגודה הישראלית לטיפול מיני), להתמחות בטיפול מיני יכולים להתקבל רופאים (לרוב מתחומי רפואת הנשים, משפחה, אורולוגיה, פסיכיאטריה ושיקום), פסיכולוגיים, עובדים סוציאליים בעלי תואר שני טיפולי, וכן אנשי טיפול כגון מטפלים באומנויות וקרימינולוגים קליניים (כרגע כחריגים). על אף שמקצועות הבסיס נבדלים זה מזה, לא קיימת כל דרישה לעבור טיפול טרם התמחות בטיפול מיני. איני טוענת כי טיפול יבטיח שמטפל המיני יהיה "מעובד" בכל הקשור למיניותו ובכלל, אך אני מאמינה שזו צריכה להיות דרישת בסיס טרם הכניסה להתמחות בטיפול מיני; דרישה זו הכרחית עבור עבודתו של כל מטפל מיני באשר הוא, וודאי כאשר מדובר במטפל מיני פצוע.
הדרכה בטיפול מיני מנקודת מבט התייחסותית
לאור התפיסה אותה הצגתי, המדגישה את הסובייקטיביות של המטפל בטיפול המיני, ארצה כעת לעסוק בשאלת ההדרכה בטיפול המיני מנקודת מבט התייחסותית, תוך התבססות על מאמרה של אוריה תשבי, התפתחות 'אני מקצועי' בתוך קשר- המודל ההתייחסותי בהדרכה (2011). כחלק מהכשרתו של המטפל המיני לומד הסטודנט, שהינו כבר איש מקצוע בתחומו, במשך שנתיים את הבסיס התיאורטי של הטיפול המיני. בתום הלימודים הוא מגיע למרפאה בה הוא עושה את ההתמחות, מצויד בידע שרכש וברקע המקצועי שלו. לאור העובדה שהמתמחים מגיעים מרקע טיפולי ומקצועי שונה ומגוון, להדרכה חשיבות רבה בעבודתו של המטפל המיני ובעיקר בשלבי ההכשרה הראשוניים. עם זאת, בעוד שישנן התייחסויות מעמיקות, הן במחקר והן בספרות התיאורטית, לברית הטיפולית וליחסי מטפל ומטופל, כמעט ואין עיסוק בכל הקשור לקשר שבין המדריך למודרך (תשבי, 2011); הדבר נכון אף יותר בכל הנוגע לטיפול מיני ולהדרכה בתקופת ההתמחות. מנקודת מוצא זו, ולאור התפיסה המקצועית הרואה בטיפול המיני "פסיכותרפיה מינית של שניים" אני מבקשת להציג כמה רעיונות מרכזיים הנוגעים לתהליך ההדרכה ויחסי מדריך-מודרך.
בהתבסס על מאמרה של תשבי, אפשר להגיד שבמרפאות המוכרות להתמחות בטיפול מיני על פי רוב ההדרכה שניתנת מבוססת על מודל ההדרכה הקלאסי המתאים למודרכים בתחילת הדרך: המודל הקלאסי רואה במדריך כבעל הסמכות והידע, כאשר ההדרכה מתמקדת ברכישת מיומנויות והקניית ידע הקשור להתמחות הספציפית. ברמן (2000) טוען כי הדרכה דידקטית, המתמקדת בעיקר בדינמיקה עם המטופל או בהקניית טכניקות טיפוליות, היא הדרכה בעלת ערך מוגבל בלבד. בעיניי נכון הדבר שבעתיים בכל הנוגע לטיפול מיני: הסובייקטיביות של המדריך, כמו גם של המודרך, מהוות נדבך חשוב בהדרכה, ההכרחי לצורך הבנת המציאות הנפשית של המטופל; למדריך פונקציות נוספות מעבר להנחיה והקניית מיומנויות וידע: עליו להיות כמיכל להשלכות המודרך ולהשתמש בגופו ובגופו המיני, כדי שיוכל לסייע למטפל להבין את מטופלו ואת יחסי העברה, ובמקביל לזהות חלקים פצועים והלא מעובדים אצל המודרך.
למעשה, בעיניי מתרחש בהדרכה תהליך משולש ומרתק, בו המטפלת "משאילה" את גופה למטופלת, והמדריכה "משאילה" את שלה למודרכת. כפי שעל המטפלת המינית "להשאיל" את גופה למטופלת כדי להכיר את נפשה על צרכיה הלא ורבלים, כך המטפלת יכול לבוא להדרכה – מוצפת, כהת חושים, מעוררת מינית או משועממת – ועל המדריכה להתחבר לגופה, לנפשה ולתחושותיה, ו"להשאיל את עצמה" למודרכת כדי להבין את תהליכי ההעברה וההעברה הנגדית בטיפול. המטפלת יכולה, למשל, לספר על עוררות שחווה בטיפול והמדריכה דווקא תרגיש צורך לפהק או שתעלה בה תחושת גועל. לתפיסתי, אלה הם רמזים סומטיים לעולמה הפנימי של המטופלת. בנוסף, אם אקשר זאת ל"מטפל המיני הפצוע", הרי שתפיסה זו של המדריכה תאפשר לה, כבר בשלבים הראשונים להדרכה, להיות ערה לתהליכים שעוברים על המודרכת, לסמן אותם ולהפנותה לטיפול בעת הצורך. אחרת קיימת סכנה להפיכתה, בהשאלה, למושג של זרובבל ורייט "מטפלת מינית לקויה" (Zerubavel & Wright, 2012). זהו בעיניי המקום הנכון להיות בו כמדריך בפסיכותרפיה המינית – גם אם ייקח זמן עד שניתן יהיה לעלות זאת בהדרכה באופן ישיר, אם בשל רמות חרדה של המודרך או בשל צורך להתמקד בהקניית ידע בתחילת הדרך.
כפי שצוין לעיל, מקצוע הטיפול המיני הינו מולטי דיציפלינרי, עובדה המייצרת מורכבות רבה בהדרכה בטיפול מיני בתקופת ההתמחות. למעשה, להתמחות יכולים להגיע רופא מומחה ללא רקע בטיפול טיפולי נפשי כלל, או מטפלת זוגית ומשפחתית מוסמכת, פסיכותרפיסטית ומטפל רגשי (פסיכולוג, עו"ס, מטפל באומנויות ועוד) שגם הם בעלי רקע שונה ותפיסות מקצועיות שונות. בעיני, עובדה זו בעצמה מערערת על התאמתו של המודל הקלאסי להדרכת הטיפול המיני, ועל התפיסה שהמדריך הוא המקור הבלעדי של מומחיות וידע בהדרכה. המודרך, למשל, עשוי להיות בעל ידע רחב יותר ממדריכו בתחום מסוים, כגון רפואה או טיפול זוגי. אני מאמינה שמשמעות הדבר היא שעל המדריך להיות קשוב במיוחד למודרך, לתפיסותיו, נקודת מבטו ולידע שמביא בהקשר למטופל או לזוג; להעביר למודרך את הידע הנדרש, לקחת בחשבון את הפערים בידע טיפולי או הרפואי ולהתאים עצמו לצרכי המודרך.
בנוסף, הדבר מעלה שאלות הנוגעות לרקע המקצועי של המדריך והמודרך, והאם עליהם להגיע מאותו תחום בסיס. כיום אין כל חובה שהמדריך יהיה מהפרופסיה או הרקע הטיפולי ממנה בא המודרך. כפועל יוצא, השניים עלולים לדבר בשפות שונות. להערכתי, עם התקדמות המודרך בהתמחות ועם העלייה בביטחונו ביכולותיו הטיפוליות בטיפול המיני, יודגשו הפערים בינו לבין המדריך, אם קיימים כאלה. יחד עם זאת, בשל עמדת הכוח של המדריך בטיפול מיני, בהיותו גורם שאחראי על רישומו בפנקס ההתמחות, קונפליקטים אלו לא תמיד יבואו לדיון בתהליך ההתמחות, וקיימת סכנה כי המודרך יסתיר קשיים בתהליך ההדרכה. ישנם מתמחים שמוצאים את הפתרון בקניית הדרכה חיצונית המותאמת יותר לצרכיהם, לעיתים תוך הסתרת הדבר מהמדריך בהתמחות. בעיניי, כדי להתמודד עם מצב זה, על המדריך לנוע בממדים השונים של ההדרכה, באופן המתאים למודרכים בתחילת הדרך; להיות מספיק קשוב למקום בו נמצא המודרך ובהתאם לכך לבחור את הפונקציה אותה עליו למלא.
בהיעדר דרישה להיות בטיפול משמעותי בטרם הגעה להתמחות בטיפול מיני, אני מאמינה שהתפקיד של המדריך בהתמחות נהיה חשוב שבעתיים. הצורך של המדריך בטיפול מיני להיות המיכל עבור המטפל, נהיית משמעותית אף יותר וכן יכולתו לזהות בין היתר את המקומות שבהם מיניותו של המטפל אינה מעובדת. אם בתחילת ההדרכה המיקוד הוא לרוב במטופל ובתהליך הטיפול, הרי שבהמשך ובהדרגה חשוב שיהיה מקום גם לקשיי המודרך, להעברה נגדית (גופנית ולא גופנית כאחד), השפעות של הקשר ההדרכתי ועוד. בהקשר לכך אני מתחברת להגדרתה של לאור (2011) הרואה את תהליך ההדרכה כ-"צומת של מערכות יחסים, מפתחים ומתפתחים, הכוללות את המדריך, המודרך והמטופל".
לסיום, אתחבר למילות השיר הנפלא של אברהם חלפי שמהדהד מחשבות אלה:
קָרוֹב אֲנִי לְגוּפִי מְאֹד.
רָחוֹק אֲנִי מִגּוּפִי עַד אֵין פֵּשֶׁר.
מֵעַצְמִי אֶל עַצְמִי, פְּעָמִים רַבּוֹת,
עַל פְּנֵי גּוּפִי אֶעֱבֹר
כְּעַל גֶּשֶׁר.
כפי שכתב חלפי, אני מאמינה שעל המטפל (והמדריך) המיני להיות קרוב אל גופו ולהיות ל"גשר", שכן התנועה המתמדת מעצמו ואל עצמו ממטופליו ומודרכיו היא אחד הדברים שעושים את המקצוע שלנו לכה מורכב ולכה מרתק.
סיכום
במאמר זה ניסיתי להעלות את מחשבותיי בנוגע לדמותו של המטפל המיני, לאור שינויים שונים שעבר התחום לאורך 65 שנותיו, ובעיקרן – תפיסת הסובייקטיביות של המטפל. בדומה לתהליך שעברה הפסיכואנליזה, כיום המטפל המיני אינו נתפס כדמות אובייקטיבית וניטרלית, שמטרתה לסייע באופן חד כיווני למטופל בפתרון הסימפטום ממנו סובל; הדבר הוביל לתמורות רבות בפרקטיקה הטיפולית, ומדגיש בעיני את חשיבות העבודה עם העברה הנגדית, והאופנים בהם נחווית בגופו של המטפל. אל מול כך, נוספו אתגרים חדשים למטפל המיני, ושאלות מהותיות הנוגעות למיניותו שלו ו-"הפצעים" הקיימים בה. שינויים אלה השפיעו על תהליכי ההדרכה בטיפול המיני; לתפיסתי, אל מול הגישה הרווחת להדרכה, על המדריכים לשאוף להקנות ידע למודרך, אך לא פחות מכך, לסייע למטפל הצעיר בפיתוח חשיבה והבנה מקצועית דרך עבודה עם הגוף והנפש כאחד. אני מקווה שמקריאת המאמר עולה החשיבות הרבה של ההדרכה בטיפול המיני, ולא פחות מכך, לעיבוד שעליו המטפל המיני לעשות בטיפול נפשי, טרם הפיכתו למטפל. לסיום אומר כי אני גאה להיות חלק בניווט של השביל המתהווה בטיפול המיני.
*אני רוצה להודות לפזית כוכבי, עו"ס, פסיכותרפיסטית ומטפלת מינית מוסמכת על קריאת המאמר (הרבה יותר מפעם אחת) ועל הערותיה החכמות.
הערות
- אנדי איפרגן היא עובדת סוציאלית מומחית בבריאות הנפש, פסיכותרפיסטית מדריכה ומטפלת מינית מוסמכת. ראש צוות עבודה סוציאלית ואחראית על הפסיכותרפיה המינית במרפאה לטיפול מיני, המחלקה לפסיכיאטריה, המרכז הרפואי "סורוקה". יו"ר וועדת הסמכה, איט"ם- האגודה הישראלית לטיפול מיני.
מקורות
בק, ג'.ס' (2014) טיפול קוגניטיבי התנהגותי: מבוא לשיטה, כלים למטפלים ועוד. אח.
ירום נ' (2010), סיפורי גוף. פסיכה.
ויניקוט, ד' ו' (2019). עצמי אמיתי, עצמי כוזב. עם עובד.
לאור, א' (2011) תקווה ופחד בתהליך ההדרכה: מה להפעלה (enactment) ולהדרכה בפסיכותרפיה. שיחות: כתב-עת ישראלי לפסיכותרפיה. 26 (1) 47-54.
מרגולין, י' (2014). חשיפתו העצמית של המטפל - היבטים של אתיקה ומשפט. שיחות: כתב-עת ישראלי לפסיכותרפיה. 29 (1), 78-84.
ניר, מ' (2007). פסיכותרפיה מינית. שיחות: כתב-עת ישראלי לפסיכותרפיה. 22 (1), 42-50.
תשבי (2011) "התפתחות 'אני מקצועי' בתוך קשר- המודל ההתייחסותי בהדרכה", שיחות: כתב-עת ישראלי לפסיכותרפיה 26 (1), 39-46.
Aron L., The patient’s experience of the analyst’s subjectivity. Psychoanal. Dial., 1: 29-51, 1991.
Binik, Y.M., Meana, M. The Future of Sex Therapy: Specialization or Marginalization?. Arch Sex Behav 38, 1016–1027 (2009). https://doi.org/10.1007...8-009-9475-9
Davies, J. M. (1994). Love in the afternoon: A relational reconsideration of desire and dread in the countertransference. Psychoanalytic Dialogues, 4(2), 153–170. https://doi.org/10.1080...889409539011
Levine, S.B. I am Not a Sex Therapist!. Arch Sex Behav 38, 1033 (2009). https://doi.org/10.1007...8-009-9474-x
Luria, M., Byers, E. S., Voyer, S. D., & Mock, M. (2013). Motivations and sexual attitudes, experiences, and behavior of sexuality professionals. Journal of Sex & Marital Therapy, 39(2), 112–131. https://doi.org/10.1080....2011.606882
Nouwen, H. (1972). The wounded healer: Ministry in contemporary society. New York, NY: Doubleday.
Peterson, Z. (Ed.). (2017). The Wiley handbook of sex therapy. Malden, MA: Wiley Blackwell.
Zerubavel, N., & Wright, M. O'D. (2012). The dilemma of the wounded healer. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training. Advance online publication. doi: 10.1037/a0027824
