יחסי ילד־מטפל בטיפול הדיאדי: מחשבות על העברה
מאת חיותה קפלן
פרק מתוך הספר 'הטיפול הדיאדי - מחשבות מחדר הטיפול' בעריכת חיותה קפלן בהוצאת פרדס
מטרת הפרק היא להאיר היבטים של העברה כפי שנחשפים ופועלים במצב הטיפולי במודל הדיאדי. מדובר במפגש המזמן לחדר שלושה אנשים, הורה, ילד ומטפל. מרחב משולש, טעון, המורכב משני מבוגרים וילד טרום־חביוני מבחינה התפתחותית, שפועלים יחד, חווים יחד ויוצרים שותפות בעלת אפיונים ייחודיים. הדיאדה הורה־ילד נוכחת בחדר בשל הפרעה ביחסים ביניהם הנחווית, על ידי ההורים בעת הפנייה לטיפול, כמעוררת חרדה, מבוכה ותחושה של אובדן דרך אשר להבנה והתנהלות הורית מול הילד (בן־אהרן ועמיתות, 2009). גם הילד, על אף ההגנות הילדיות והאיכות האגו סינטונית של קשייו (צ'ת'יק, 2004), מגיע לחדר טעון הן בשל מצבו הרגשי והן כתגובה למבוכה ולחרדה המתמשכת של הוריו.
הנוכחות המשותפת ילד־הורה־מטפל יוצרת מרחב טיפולי מיוחד כאשר מוקד החקירה הטיפולית המוצהר, הן בהתבוננות והן בהתערבות התרפויטית, הוא הדיאדה כיחידה (בן־אהרן ועמיתות, 2009).
המטרה המרכזית של הטיפול היא לסייע ביצירת שינויים חווייתיים בתפקוד הבין־אישי של הדיאדה אשר עם הזמן יוביל לשינוי היחסים בתוכה. זה יתאפשר עם היכרות הדדית מדויקת שתמתן השלכות, עיוותים וסילופים המאפיינים את ראשית ה"מסע" הטיפולי, ואשר תעניק לדיאדה תחושת שותפות ותשכלל את המנטליזציה של כל אחד מהשותפים, לקראת מובחנות והבנה טובה יותר של העצמי, הזולת והיחסים ביניהם (הראל, קפלן, אבימאיר־פת, 2010).
בטיפול פרטני העבודה הרגשית־התפתחותית נעשית בתוך היחסים עם המטפל, הן באמצעות תהליכי העברה, העברה נגדית ופרשנות, השופכים אור על יחסיו המופנמים של הילד עם האובייקטים המשמעותיים בחייו, והן באמצעות המפגש עמו כאובייקט התפתחותי חדש (Sandler, Kennedy & Tyson, 1980). לעומתו, הטיפול הדיאדי מנסה לגייס את ההורה כשותף ממשי, פעיל ורפלקטיבי לעבודה הטיפולית "כאן ועכשיו". צרכים, משאלות וכוונות של כל אחד מהשותפים והאופן שבו תכנים אלה באים לידי ביטוי ביחסים מהווים את עיקר העבודה הטיפולית (קפלן, הראל ואבימאיר־פת, 2010). זהו ההיבט הייחודי של הטיפול הדיאדי: המטפל מתמקם בעמדה מתבוננת ביחסים ופחות מקיש ומסיק אותם מדיווחים של הורים או כנגזרת של יחסי העברה המופעלים כלפיו על ידי הילד שבטיפולו (Tyson & Tyson, 1986).
בלשונו של פיטר פונגי, בהתייחסו למודל הדיאדי: "...התבוננות, במובחן מספקולציה על יחסי הורה־ילד, מאפשרת למטפל להתבונן בהעברה (אותם ייחוסים לא מודעים של הילד להורה ושל ההורה לילד) כפי שהיא פועלת ולא להקיש לגביה מתגובות הילד כלפי המטפל. השינוי הטכני החשוב הזה עושה את הטיפול ליותר ישיר ומיידי ועם תקווה, גם יותר יעיל..." (עמ' 11 בתוך: Ben-Aaron, Harel, Kaplan, & Patt, 2001). אכן, היחסים הפועלים בתוך הדיאדה במהלך הטיפול הם הצוהר המיידי, האותנטי והישיר להבנת אפיוני היחסים והקשיים בעטיים פנו. זוהי הדרמה הייחודית של הדיאדה, הנפרשת לעתים בעוצמה רבה בנוכחות המטפל בתחילת הטיפול או במהלכו (Emanuel, 2006; Watillon, 1993).
הבחירה במודל הדיאדי כאמצעי טיפולי מועדף מניחה שההורה המוזמן לחדר מצויד במשאבים הרגשיים המתאימים להיות שותף בתהליך הטעון. במקביל אנו משערים שהילד ייענה לנוכחות ההורה בחדר ו"יאמץ" את השותפות הזו לגדילה והתפתחות (קפלן, 2010). אולם הניסיון המצטבר בעבודת שדה עם דילמות טיפוליות מגוונות, כמו גם הטיפולים המצולמים הרבים השופכים אור על מה שלא ניתן לזכור או לספר בהדרכה, העמיקו את ההבנה שמדובר במודל מורכב הטעון לעתים בעוצמות רגשיות, הנגזרות הן מאיכות היחסים האקטואליים והמופנמים והן ממבנה אישיותם של השותפים למפגש בנוכחות מטפל (Palacio-Espasa, 2004; Salomonsson, 2015). התהליך הטיפולי הדינמי מסתמן כעמוס, רב־רבדים ומחייב מיומנות טיפולית שתאפשר לעשות שימוש אמפתי ונכון בכל העושר הנפרש במפגש בהתאם למשאבי הדיאדה.
הדיאדה הורה־ילד שאליה אנו מצטרפים בנקודה מסוימת בזמן בשל קשייה היא ייחודית, אידיוסינקרטית באופייה, והאינטראקציה, כמו גם היחסים המאפיינים אותה, הם יצירה בלעדית שלה. אנו עדים למשא ומתן רגשי והדדי הפועל בחדר בהווה, "כאן ועכשיו", בנוכחות מטפל המכיל מפגש מוצלח, כמו גם אחרים מוחמצים, עם ניסיונות לתיקון או בלעדיהם. זוהי התנהלות המתקיימת בהווה בחיי הדיאדה אך בו־זמנית מציפה ומפעילה גם רבדים היסטוריים, "רוחות רפאים" מן העבר, לעתים מדווחים, אחרים סמויים מן העין או מן התודעה. הם נוגעים לתולדות הדיאדה, התהוותה, נסיבות חייה, השלכות, ייחוסים ויחסי תפקיד (Fraiberg, Adelson & Shapiro, 1975). בלשונם של מנזנו, פלצ'יו אספסה וזילקה (2005), אנו עדים לתסריטים נרקיסיסטיים הנחשפים לעינינו במפגש שהם תוצר של ייצוגים מופנמים בנפשם של ההורים הפועלים מול הילד המסוים וכנגזרת של עולמם הרגשי המשותף.
על אף שהיחסים הפועלים בדיאדה הם מושא התצפית, החקירה וההתערבות, אנו מזהים במודל הדיאדי תהליכים בין־אישיים נוספים הפועלים בקשר בין כל אחד מהשותפים לבין המטפל, בהתאם לצרכים ולמשאלות של השותפים בכל רגע נתון בתהליך הטיפולי. אלה הן גרסאות של העברה היוצאות לפועל במרחב הטיפולי, בנוגע למטפל, אישיותו ותפקודו כשותף לדרמה המופעלת בחדר; לעתים כעד או קהל, לעתים קרובות כשחקן הנושא תפקיד מובחן המוטל עליו על ידי כל אחד מהשותפים בתוך יחסי העברה (Watillon, 1993; Salomonsson, 2015).
במערך הטיפולי הייחודי הזה מוטלת על המטפל האחריות למצוא איזון מתאים בין היותו סביבה מאפשרת, בטוחה ומחזיקה, המעניקה מרחב לביטוי עצמי של הדיאדה (Dugmore, 2013), לבין היותו אובייקט אחר, חדש, שלישי עבור הדיאדה ועבור כל אחד משותפיה באופן מובחן, ובכך להיות מושא הן להשלכות הנגזרות מתהליכי העברה כלפיו והן כאובייקט חדש לעבודה התפתחותית (קפלן, 2010; Sugerman, 2003).
כך, במקביל למתהווה בתוך הדיאדה הורה־ילד, על המטפל להכיל מספר פרספקטיבות בין־אישיות הקיימות בחדר בין כל אחד מהשותפים ובינו, לזהות את התחושות ולהבין את המשמעות של היחסים המופעלים כלפיו על ידי הילד ועל ידי ההורה הנוכח. זהו ערוץ בין־אישי טעון המכיל ידע מובלע ופעיל לגבי צרכים ויחסי תפקיד שבאופן משמעותי נגזרים מתוך הקשר בדיאדה ומופנים אליו (Stern, 2004). המטפל מתבונן, לומד ומגיב לגבי הקשר הקיים, מתהווה, משתחזר ומתחדש בנוכחותו, תוך כדי מאמץ מתמשך להבין את "תפקידו" במערך הבין־אישי שבחדר.
ניתן להניח שהשכיחות, העוצמה והתוכן של התהליכים ההעברתיים המופנים אל המטפל, כמו גם תחושות של העברה נגדית מצדו, עוברים תמורות בהתאם להתפתחות התהליך הטיפולי1.
שלב הפתיחה מאופיין לרוב בתחושות חרדה ומבוכה המובילות לעמדה הגנתית המאפיינת בעיקר את ההורה. החשיפה שלו עם ילדו במצב הטיפולי מציפה תכנים טעונים, הנגזרים הן מהיחסים האקטואליים בין ההורה לילד והן מעולמם הפנימי של השותפים בדיאדה, כפי שהם מוצאים ביטוי בנוכחות המטפל. הפנייה שלנו אל ההורים והזמנתם ליטול חלק מתבונן ופעיל בתהליך לא תמיד ממתנות את החרדה של ראשית הדרך. גורלה של החרדה, או איכות יחסי ההעברה שיתפתחו, יכריעו לגבי המהלך הטיפולי (Palacio-Espasa, 2004; קפלן, 2010).
כל ניסיון לזהות ולהמשיג את תהליכי ההעברה המתפתחים בטיפול הדיאדי מחדד את מורכבות המערך הרגשי הפועל בחדר. על אף היות המודל הטיפולי "דיאדי" — בשל נוכחות הדיאדה הורה־ילד, בפועל קיימת במרחב הטיפולי טריאדה, המכילה בו־זמנית שלוש דיאדות: הורה־ילד, הורה־מטפל, ילד־מטפל. כל אחת משלוש הדיאדות קיימת בהקשר של שלישי נוכח, המתמקם מולה פיזית ורגשית ובכך משפיע על המתהווה בה.
עמדת השלישי במרחב הטריאנגולרי יוצרת מעורבות באופן ממשי או השלכתי בהתנהלות הדיאדה ובנחווה בה ובכך גם בתהליכי העברה המופעלים בתוכה (Britton, 1989).
בהמשך אנסה לדון בחוויה הרגשית הבין־אישית המתהווה בחדר בין הילד למטפל ולשפוך אור על תהליכי העברה ייחודיים וטעונים אלה.
היבטים של העברה
הילד מגיע לרוב לטיפול בהיעדר מוטיבציה מודעת לשינוי. אצל מרבית הילדים הטרום־חביוניים המצוקה "שייכת" יותר לסביבה, להורים או לצוות החינוכי, ופחות לילד (צ'ת'יק, 2004). עם זאת, הוא בתהליך טיפולי עם ההורים, לסירוגין, וברוב המצבים הוא מקבל הסבר עם כניסתו לחדר לגבי פשרם של המפגשים (קפלן והראל, 2017). במערך טיפולי זה הילד מוצא עצמו כחלק מטריאדה הכוללת את ההורה המוכר לו ואדם נוסף, המטפל, שמנסה להתמקם במערך המשותף עם הדיאדה הורה־ילד וללמוד את יחסיהם, כפי שנחשפים בחדר (בן־אהרן ועמיתות, 2009). התנהלות הילד בחדר תושפע מאוד מהמרחב הפיזי של שלושה אנשים ותבטא מתחילת המפגש עקיבות רגשיות והתפתחותיות הקשורות לתסביך האדיפלי ולמבנה הבין־אישי המשולש (Britton, 1989). גיל הילד, אישיותו, ארגונו הנפשי, ואיכות הקשר עם ההורה הנוכח יכריעו לגבי האופן בו יתמקם הילד במרחב הטיפולי המשולש. נאמן לעקרונות המודל, המטפל מזמין את ההורה לשותפות בעשייה הטיפולית בחדר בהתאם למשאביו ומעודדו להתבוננות, פעילות וחשיבה לגבי ילדו ויחסיו עמו.
המטפל, על פי המודל החיפאי, נמנע מליצור דיאדה ברורה עם הילד, כזו שתדיר את ההורה או תאתגר אותו באזורים שבהם הוא מתקשה או מוגבל. קיימת אפוא כוונה מודעת שהטיפול לא יקבל צביון של טיפול אינדיבידואלי בנוכחות הורה (בן־אהרן ועמיתות, 2009)2.
עם זאת, המטפל הוא דמות מבוגרת וסמכותית בחדר, המתבוננת, מתווכת, מתערבת ומפרשת. אף על פי שאינו לוח חלק מעצם היותו גם אובייקט התפתחותי וממשי עבור הילד, יש בעמדה זו פוטנציאל פורה להתפתחות יחסי העברה כלפיו (שרבני, 2010). נוכחות ההורה בחדר — כלומר האובייקט המקורי שהוא חלק בלתי נפרד מן המציאות ההתפתחותית של הילד — משפיעה על תוכני הטיפול ועוצמתם. לכאורה, הימצאות ההורה בחדר מייתרת את תהליכי ההעברה כלפי המטפל, אך הניסיון מלמד שגם במערך עמוס זה הילד עושה שימוש במטפל לצרכיו הרגשיים וההתפתחותיים באמצעות תהליכי העברה חיוביים ושליליים הנגזרים מאישיותו ומן הדרמה המתהווה בחדר.
העברה המתפתחת כלפי המטפל תושפע הן מהיחסים האקטואליים עם ההורה הנוכח בחדר והן כנגזרת של תהליכי הפנמה וייצוגים המופעלים במרחב הטיפולי הדיאדי.
הדיאדה ילד־מטפל
העברה כתופעה אוניברסלית נוכחת ביחסים ומתעצמת בעבודה טיפולית דינמית (Sandler, Kennedy & Tyson, 1980; Scharfman, 1978). העברה מתפתחת כאשר יחסים מופנמים או היבט מתוך היחסים הוחיו מחדש והופעלו בדיאלוג עם המטפל "כאן ועכשיו" באמצעות השלכה והחצנה ומהווים מוקד מרכזי בעבודה הטיפולית. מדובר ברגשות, פנטזיות, מחשבות, עמדות והתנהגות כלפי המטפל שמקורותיהם ביחסי הילד הממשיים או המדומיינים עם האובייקטים המשמעותיים בחייו. העברה כוללת גם הזדהות עם סופר־אגו, ייצוגי עצמי, ייצוגי אובייקט והיחסים ביניהם. מדובר בחוויה שאינה מודעת, בעלת אופי אילוזיוני, באזור הביניים בין המציאות לפנטזיה. הילד חווה אותה כאותנטית, מיידית ואמיתית. העברה כאמור היא כלי מרכזי בעבודה טיפולית דינמית להבנה ולעבודה על יחסי הילד המופנמים או המוחצנים עם האובייקטים הפרימרים בעולמו, במטרה להביאם לידי שינוי והתפתחות (קליין, 1943; Tyson & Tyson, 1986; Sandler, Kennedy & Tyson, 1980).
הדיון על העברה בעבודה עם ילדים מחדד את הפולמוס ההיסטורי בין מלני קליין לאנה פרויד לגבי נוכחותה של העברה ועבודת הפירוש של המטפל מול ביטוייה (Vorus, 2006).
קליין (1943) טוענת שהילד מפתח העברה באופן מיידי כלפי המטפל וכל היבט בטיפול הוא ביטוי לנוכחותה. ובלשונה: "מעבודתי עם ילדים קטנים הגעתי למספר מסקנות אשר השפיעו במידה מסוימת על הטכניקה שלי עם מבוגרים. נבחן תחילה את ההעברה. מצאתי שעם ילדים העברה (חיובית או שלילית) פעילה מתחילת האנליזה, שכן אפילו יחס של אדישות מסווה חרדה ועוינות" (קליין, 1943).
היא דנה בפנטזיות לא מודעות בעולמו של הילד הצעיר, שכוללות את האובייקטים ואת היחסים איתם. לטענתה, באמצעות תהליכי העברה הילד חושף את יחסיו בהווה המיידי ואת הפנטזיות הלא מודעות שלו אשר לאובייקטים הנמצאים בחייו. בתהליכים אלה ניתן לזהות את החוויה הדחפית כלפי האובייקטים המופנמים, את הקונפליקט המרכזי ביחסים אלה, ואת החרדה הנלווית לקונפליקט וההגנות המתעוררות בתגובה אליה (Segal, 1957; Klein, 1926). עמדה טיפולית זו המושתתת על פנטזיה לא מודעת ועל אובייקטים מופנמים לא העניקה להורים הממשיים מקום בתהליך הטיפולי, בוודאי לא כשותפים נוכחים בתהליך עצמו.
אנה פרויד (פרויד, 1946), לעומתה, הדגישה את חוסר הבשלות של הנפש הילדית ואת עובדת הימצאותם הממשית של האובייקטים המשמעותיים בחייו, שמשפיעים על התפתחות ההעברה, דהיינו על היכולת להעביר אל המטפל רגשות ודחפים מיחסים אלה וליצור "מהדורה חדשה" שלהם עם המטפל. לטענתה, הפעילות של הילד והיעדר ההקבלה בין אסוציאציות חופשיות למשחק מערפלים את היכולת של המטפל לזהות את ההעברה ולהשתמש בה בעבודה פרשנית ישירה. עמדתה של אנה פרויד נותנת מקום למציאות החיצונית בחיי הנפש של הילד ומכאן נובעת גם התייחסותה לפוטנציאל ההעברתי במפגש הטיפולי (פרויד, 1946).
בלשונה של פרויד: "נטייתו של המבוגר לחזור על דברים — שהיא חשובה כדי ליצור העברה — מסתבכת אצל הילד בגלל רעבונו לחוויות חדשות ולאובייקטים חדשים. הטמעה (אסימילציה) ותכלול (אינטגרציה) שהן מסייעות הכרחיות בשלב 'העיבוד', אינן זמינות אצל הילד בגלל אפיונים תואמי גיל של מנגנונים כהכחשה, השלכה, בידוד, ופיצול באגו" (פרויד, 1965)3.
בחלוף השנים התמתן הפולמוס הנוקב בין אנה פרויד למלני קליין (Vorus, 2006), וממשיכי דרכה של אנה פרויד — סנדלר, קנדי, טייסון, פונגי ואחרים — התייחסו לתופעת ההעברה בעבודה עם ילדים כמבטאת שילוב בין אפיוניו הייחודיים של הילד המטופל מן ההיבט ההתפתחותי (פרויד, 1946) לבין תהליכי הפנמה וייצוגים השייכים לעולמו הפנימי (Sandler, Kennedy & Tyson, 1980). עמדה זו הובילה אותם לנסח ארבעה דפוסי העברה המאפיינים עבודה עם ילדים, המובחנים זה מזה אך אינם קטגוריות נוקשות. הם מסכימים שהחוויה הקלינית לרוב עשירה מהחלוקה הסכמטית, אך זו יכולה לסייע בהבנת המורכבות הקלינית ובניסוח התערבות מתאימה (Sandler, Kennedy & Tyson, 1980).
ארבע הקטגוריות לביטויי העברה בטיפול בילדים:
- דפוסי התייחסות שגרתיים (habitual modes of relatedness).
- העברה של יחסים עכשוויים (transference of current relationships).
- העברה של חוויות עבר (transference of past experiences).
- נוירוזת העברה (transference neurosis).
חשיבה זו תהיה התשתית שעליה אתבסס בניסיון להמשיג תהליכי העברה בין הילד למטפל בטיפול הדיאדי.
הדיאדה ילד־מטפל במרחב הטריאדי
הטיפול הדיאדי, במובחן מטיפול פרטני, מכניס את ההורה לחדר כך שהמפגש עם המטפל מתקיים תמיד בנוכחות אחד ההורים. למעשה מדובר בתהליך המתקיים כל הזמן בין שלושה אנשים. מערך טיפולי ייחודי זה הוא שילוב בין מציאות חיצונית נוכחת לבין מציאות פנימית מתפתחת או מושלכת, ובכך מייצר תהליכי העברה מובחנים מאלה המתפתחים בטיפול פרטני (שרבני, 2010).
ההורה במצב הטיפולי מעוגן במציאות האקטואלית הטעונה בחיי הילד, אך במקביל הוא עצמו מהווה מושא להעברה הנגזרת מן ההיסטוריה המשותפת, איכות היחסים ונסיבות החיים של הדיאדה (Fonagy, 2001). גם המטפל שותף במערך טיפולי המשתנה בהתאם לאפיוני ההורה הנוכח בחדר: אישיותו, מינו, ויחסיו של ההורה עם הילד והמטפל. כל אחד ממשתנים אלה יוצר בחדר מבנה טריאדי מובחן. להבנה זו מצטרפים גם מינו של הילד ומינו של המטפל כמכריעים לגבי דפוסי ההעברה שיתפתחו. אין ספק שמדובר במורכבות המאתגרת את ההמשגה לגבי תהליכי העברה הפועלים בחדר במבנה טיפולי זה (Fonagy, 2001; קפלן, 2010).
1. דפוסי התייחסות שגרתיים: זהו היבט ביחסים הטיפוליים שנגזר מאישיותו והתנהלותו השגרתית של הילד עם כל מבוגר אחר ואשר אינם ייחודיים למטפל, אך הם תלויי גיל ושלב התפתחותי. מדובר בדפוסי העברה טיפוסיים ואוטומטיים (habitual modes of relating) הפועלים טרם התהליך הטיפולי ומוצאים ביטוי בהתייחסות למגוון רחב של סיטואציות, מעין "העברה של אופי". ביניהם ניתן לזהות: ביישנות, כבוד למבוגר, פתיחות, סקרנות, התרסה ודומיהם (Tyson & Tyson, 1986).
בטיפול הדיאדי ניתן לזהות דפוס שכיח זה הן בראשיתו של התהליך והן בהמשכו, כפי שמצא ביטוי במקרה של רם.
רם בן השש, תלמיד כיתה א', הופנה בשל בעיית התלכלכות וחוסר שקט שמאפיינים את התנהגותו בבית. רם הוא הבכור מבין שלושה אחים הסמוכים בגיל. ההורים מתארים ילד חכם ושמח ומתלבטים מאוד לגבי הצורך בטיפול.
רם ואביו הגיעו לפגישת הערכה ראשונה ובמהלכה ניסו המטפלת והאב להסביר לרם את פשר המפגש ולקשור שיחה עמו. אך הילד, לאורך כל השעה, זז ללא הרף, "נכנס ויצא" מגופו של האב, התגלגל על הספה שבה ישבו שניהם, פשט איברים לכל כיוון כמי שלא מצליח למצוא מרגוע לגופו ולנפשו. המטפלת מדווחת שלא הצליחה "להשחיל" מילה במפגש. ניתן לשער שרם הגיב בחוסר שקט במפגש כנגזרת של המעמד הרגשי הטעון שלו ושל אביו, המלווה בתחושת בושה או אשמה, אבל גם כדפוס המאפיין את התנהלותו בחייו. המטפלת התרשמה שהתנועתיות האין־סופית של רם, כמו גם הלך הרוח הזחוח שעליו דיווחו ההורים, מהווים עבורו מעין "עור שני" המגונן עליו מול רגשות עמוקים וכואבים. ייתכן שמקורם של רגשות אלה הן כמיהה לקשר והדיפה בשל חוסר אמון, או תחושת נטישה מוקדמת, והסימפטום בשלו הופנה לטיפול הוא רק אחד הביטויים לתחושה זו.
דפוס התנהגות זה ליווה את התנהלותו של רם בחדר במשך מספר פגישות. על אף פרשנותה של המטפלת, רם התקשה להגמיש את המערך ההגנתי שמנע מפגש עם רגשות קשים ומציפים. הוא הביא לחדר הטיפול את המאפיין אותו בשגרת חייו בתקופה זו מול מבוגר והמתעצם במצבים טעונים ומעוררי חרדה. התנהלותו מול המטפלת לא נגזרה מתוך יחסיה עמה, אישיותה או פרשנותה.
דפוס שגרתי אחר אפיין את התנהלותה של איה בחדר.
איה בת החמש ואמה הגיעו להערכה דיאדית. ההורים דיווחו על דפוסי התנהגות בגן המדאיגים את הגננת. הם אינם רואים דפוסים אלה בבית מול אנשי משפחה קרובים. עם זאת, מול אורחים הפוקדים את ביתם או במקומות זרים ניתן לזהותם בקלות. איה נמנעת ממגע עם אחרים, קטנים כגדולים, מתנהלת באילמות חלקית, נצמדת למבוגר ומתרחקת מכל הזר והחדש. לדברי הוריה, איה היא "ילדה ביישנית". ההורים טוענים שהתנהגות זו החריפה עם לידת אחותה לפני כשלוש שנים. במפגש הראשון סירבה איה להיכנס לחדר, הסתתרה מאחורי גופה של אמה ולבסוף ישבה על ברכי האם על סף דלת הטיפול כשמבטה מושפל. התערבות ישירה מצדה של המטפלת הביאה להתמתנות הדפוס בטיפול ולהיעלמותו עם הזמן מחוץ לחדר. ייתכן שהתנהגותה הנמנעת של איה מול האחר שימשה הגנה מול תחושות חרדה וכעס שהתעצמו במהלך הריונה של האם ועם לידת אחותה והותקו אל אובייקטים במציאות החיצונית תוך כדי שמירה על קשר סימביוטי עם האובייקט הראשוני.
איה, כמו רם, הביאה לחדר הטיפול בפגישה הראשונה את המאפיין האקטואלי באישיותה ואת התנהלותה הממשית בחיים מול אחרים. זה הופנה אומנם כלפי המטפלת הזרה, אך לא מתוך היחסים איתה באופן ייחודי או כנגזרת של ההליך הטיפולי.
במצבים אלה יש חשיבות להתערבות של המטפל, אשר תופנה אומנם אל הילד, אך בו־זמנית תהיה נכונה עבור ההורה הנוכח, כדרך להעניק פשר להתנהגות הילד שעלולה להעצים את חרדת ההורה.
2. העברה של יחסים עכשוויים: במקביל ל"העברת האופי" פועלת בחדר ביחס למטפל העברה של יחסים עכשוויים. אלה הם יחסים המהווים הרחבה, התקה הגנתית או "גלישה" של קונפליקטים עכשוויים, משאלות, צרכים או תגובות להורים, המותקים למטפל. קונפליקט עכשווי יכול כמובן, עם הזמן, לעורר קונפליקט קדום והיבטים משמעותיים מחוויות עבר המועברות אל המטפל (Tyson & Tyson, 1986). נוכחות ההורה בחדר ואיכות היחסים עמו משפיעות על מהלכים רגשיים אלה ולא תמיד ניתן לאתר את דפוס ההעברה המתעורר ביחס למטפל. עם זאת, המבנה המשולש של הטיפול הדיאדי שופך אור מיידית על האופן שבו הילד מתמקם רגשית במבנה הטריאדי ועל התהוותה של "עמדת השלישי" בחיי הנפש שלו (Britton, 1989). ניתן להניח שילדים צעירים "טרום־חביוניים" מבחינה התפתחותית המגיעים לטיפול עסוקים בין היתר בהתמודדות רגשית עם משימות אדיפליות שלא באו לידי פתרון המאפשר התפתחות תקינה. מעבר לחביון משתבש הן בשל קונפליקטים עכשוויים אלה והן בשל משימות התפתחותיות מוקדמות שלא הושלמו. אלה יבואו לידי ביטוי בדפוס היחסים המתהווה בחדר בשל המבנה הייחודי של המודל:
המטפל כשלישי מודר — מצב שכיח שבו הדיאדה הורה־ילד סגורה "הרמטית" ומדירה את המטפל כשלישי מחוצה לה. "סילוק" המטפל והיצמדות להורה יכולים להעיד על קשיי נפרדות והיבטים סימביוטיים בלתי פתורים בתוך הדיאדה הממקמים את המטפל כאחר, מאיים, פולש ומקלקל (Dugmore, 2013). לא מדובר במצב זמני הנגזר מחרדה או בושה של תחילת התהליך, שיכול לעורר אצל ההורה והילד דפוסים רגרסיביים של הימנעות או נסיגה, אלא בדפוס אופייני המופעל בחדר לאורך מספר פגישות ואשר התערבות המטפל אינה ממתנת אותו. יש להניח שהתנהלות זו שופכת אור על הנחווה בדיאדה ועל ההקשרים הבין־אישיים בעטיים הופנה הילד לטיפול.
רותם הופנתה לטיפול ביוזמת הוריה בשל קשיים חברתיים בגן חובה. היא בכורה להוריה ואחות לשני בנים הצעירים ממנה. רותם חוזרת ומתלוננת שילדי הגן אינם משתפים אותה במשחקיהם. האם ביטאה מעורבות רגשית רבה בחיי הנפש של בתה; האב לעומתה נותר מרוחק, כמי שעניין גידול הילדים הוא מנדט בלעדי של אשתו. רותם, ילדה גדולת גוף ובעלת ארשת רצינית, הגיעה למפגשים מסויגת מאוד. היא ישבה במהלכם על ברכי אמה ונמנעה מקשר עין עם המטפלת. היא מיאנה להיענות לכל פנייה ישירה אליה ואמה הגיבה במקומה. ב"משחק הזיכרון" שיזמה האם היא שיחקה באילמות, ללא כל הנאה, אך ביטאה מחאה ותסכול כשלא הצליחה לאתר זוג קלפים כלבבה. לכל אלה הגיבה האם באורך רוח וסובלנות, מה שהתבהר בהמשך כעמדה מגוננת המזדהה עם מצוקתה של בתה. האב, שנכח לסירוגין בפגישות הדיאדיות, הגיב בקוצר רוח ובנימה ביקורתית מול התנהלותה הנמנעת והרגרסיבית של בתו וניסה לעודד תגובתיות כלפי המטפלת. דפוסים אלה חזרו ונשנו בפגישות הראשונות. רותם אומנם ביטאה כלפי המטפלת את התייחסותה האופיינית למציאות חיצונית, אולם היה בהתנהגותה גם ביטוי לקונפליקטים אקטואליים בחייה שמקורם ביחסיה בעלי הגוון הסימביוטי עם האם, בדיאלוג עם האב ובמיקומה במרחב הטריאנגולרי במשפחתה. ניתן לראות זאת כדפוס העברה שמאפיין את ראשית התהליך ושופך אור על הסימפטום בשלו הופנתה.
ההורה כשלישי מודר — מצבים שבהם הילד יפנה מיידית אל המטפל וייצור עמו דיאדה שיש בה יוזמה ופעילות, ובכך ידיר את ההורה משותפות. זוהי התנהגות שאינה שכיחה ועל פניה נראית כפתיחות וביטחון וביטוי להעברה חיובית אידיאלית כלפי המטפל. אולם נוכחותה יכולה להעיד על ויתור הגנתי של הילד על יחסים קרובים עם ההורה כתגובה למגבלות ההורה לתת מענה מתאים בשותפות בטוחה, נפרדות או מנטליזציה מול משאביו הזמינים של המטפל. התנהגות של הדרת ההורה ופנייה אל המטפל יכולה לבוא גם מתוך צרכיו ההתפתחותיים של הילד בשלב ההתפתחותי שבו הוא נמצא בהווה ושימוש במטפל כאובייקט התפתחותי לצרכיו.
גל בת החמש הופנתה לטיפול בגלל קשיים התנהגותיים בבית ודחייה חברתית בגן. כבר מהפגישה הראשונה הפגינה גל העדפה לכאורה כלפי המטפלת. היא עשתה זאת בהתנהגותה ובמילותיה ואף הציעה שהאם תישאר מחוץ לחדר. ניסיונותיה של האם להזמינה לפעילות משותפת נהדפו, והיא ביטאה מילולית "אהבה" כלפי האישה שזה עתה הכירה. המפגש הדיאדי בחדר היה לגל ולאמה חוויה של אינטימיות כפויה וטעונה ביותר. הטיפול החל לאחר חודשים ארוכים של קונפליקטים כואבים, שהחלו מאז לידת אחותה הצעירה. מול הדיאדה המיטיבה שיצרה אמה עם אחותה הגיבה גל "המודרת" במגננה בעלת אפיונים גרנדיוזיים, ואת חרדתה וכאבה "ארזה" בנפח מילולי בעל גוונים מאניים. המפגש הדיאדי לא הפשיר בראשית התהליך את מערך ההגנות שעמו הגיעו השתיים לחדר. הכמיהה לאם ש"אבדה" הותקה אל המטפלת, ובכך שימרה פיצול בין חלקי אובייקט שאינם מתוכללים בעולמה הפנימי. ההעברה אל המטפלת, כפי שמצאה ביטוי בשלב הראשוני של הטיפול, הייתה ביטוי לקונפליקט אקטואלי שמאפיין את חיי הנפש שלה, ובו־זמנית מבטא נגזרת של יחסים מוקדמים עם האובייקט האמהי (טייסון וטייסון, 1986).
אור בן הארבע הגיע להערכה דיאדית עם אמו. הפנייה לטיפול הייתה ביוזמת הגננת שגילתה דאגה למצבו החברתי. אמו של אור תמכה בטיפול ואילו האב סירב בטענה שאין בכך צורך. הוריו של אור גרושים מאז היותו בן שנה. ההורים מקיימים ביניהם יחסים מתוחים המלווים בהאשמות הדדיות. הדיאדה אור־אמא "משדרת" הרמוניה, בעלת גוונים סימביוטיים. האם מדווחת על קשר מיטיב ונטול קונפליקטים. כבר בתחילת הפגישה יזמה האם "שיחת טלפון" משחקית עם אור ושאלה אותו היכן הוא. אור השיב שהוא בביתו של אבא. לשאלתה למעשיו שם, הוא עונה שאבא בונה לו מטוס אבל המטוס לא מצליח לטוס. אמא הציעה לאור לתקן את המטוס. כתגובה פנה אור לעיסוק משחקי אחר ו"שלח" את אמא ל"עבודה", ובאותה נשימה הציע למטפלת לשחק עמו מחבואים. על אף פרשנותה של המטפלת לפשר תגובתו הנחרצת ובחירתו במטפלת כשותפה למשחק, נותר אור בעמדה עיקשת שבה הוא מדיר את אמא ופונה אל המטפלת בבקשה להתחבא, וכנראה גם להימצא על ידה בהמשך.
כל אחד מהקטבים המתוארים לעיל מעיד על היעדר מבנה טריאדי בחיי הנפש של הילד ועל התנהלות של "משלוש יוצא אחד", המספרת על עקבות של אזורי נפש פרה־אדיפליים טעונים שמוצאים ביטוי בתחילת הטיפול או במהלכו. בין שני הקטבים הללו אנו עדים לשימושים רגשיים מגוונים של הילד במטפל הנפרשים בעת תחילת הטיפול ומתפתחים במבנה הטיפולי הייחודי הזה.
בנוכחות ההורה האחר יכולים להתעורר דפוסי העברה שונים כלפי המטפל. הם נגזרים מאפיוני אישיותו של ההורה ובעיקר מאיכות היחסים איתו, המחדדים את דפוס ההתקשרות השונה שלעתים קיים בין הילד ובין כל אחד מהוריו (Fonagy & Target, 1997).
3. העברה של חוויות עבר: התפתחות התהליך הטיפולי — המפגשים החוזרים ונשנים עם כל אחד מההורים והעבודה הפרשנית — מובילה ילדים לבטא חוויות, משאלות, קונפליקטים והגנות שמקורם בעברם. אלה מופנים אל ההורה הנוכח ומהווים תסוגה למצבים מוקדמים מאוד, לעתים טראומטיים ביחסים עם ההורה, המופעלים בחדר בנוכחות המטפל (Fonagy & Target, 2001; קפלן, 2010). ביטויים העברתיים אלה הפועלים בטיפול הם הזדמנות להבנה ותיקון של ההפרעה ביחסים בין הילד להורה הנוכח. במצבים אחרים מתעוררת העברה חזקה כלפי המטפל, לרוב שלילית באופייה, הנגזרת מהיבטים מפוצלים מדמותו של ההורה, גם אם הוא נוכח בחדר.
הילד אינו מודע למקורות המוקדמים של תגובותיו, וחווה אותן חדשות, עכשוויות וקשורות למטפל. הדיאדה מטפל־ילד הופכת לטעונה, סוערת ולעתים אף אלימה, והעבודה הטיפולית מציבה אתגר מיוחד בעבודה עם הדיאדה. המטפל הופך להיות מושא להשלכות או לפיצולים של חיי הנפש של הילד בדיאלוג עם ההורה, על אף נוכחותו. כזה הוא מצב שבו הילד שומר על ההורה הנוכח כמיטיב, או מיטיב דיו, כהגנה, ומתוך עמדה של פיצול מטיל על המטפל את הרוע, התסכול, והזעם המותקים כלפיו. המטפל מקבל את תפקיד השלישי, הקדמוני או הממשי, הפולש, הרע, המאיים על הדיאדה, משבש את התנהלותה ומעורר בכך תחושת חסך, זעם ותסכול. הילד יכול גם להשליך על המטפל את תחושת הרוע שלו, ולבטא התנהגות אלימה קיצונית כדרך להתגוננות מול היבטים רגשיים אלה מתוך הזדהות עם התוקפן (Britton, 1989; Gaddini, 1995).
שי בן שבע, בן בכור להוריו, ולו אח ואחות צעירים ממנו שנולדו בהפרשים של פחות משנתיים. שי הופנה לטיפול בתקופה שבה החיים במחיצתו בבית היו בלתי נסבלים. ההורים מתלוננים על התקפי זעם, אלימות מילולית וחוסר שקט שקשים להתמודדות. במערכת החינוך אין כל תלונות כלפיו. הוא ילד חברותי במידה, וחביב המורים בשל תבונתו.
האם תיארה את שי כתינוק "קשה" שהתפתח היטב. לידת אחיו הייתה תיקון עבורה והיא התמסרה בהנאה מרובה לגידולו. אביו של שי — בעוצמה רגשית מתונה יותר — שותף לדאגה, לחוסר האונים ול"תחושת הגיהינום" שביטאה האם. למרות היותו ילד בית ספר, שי הוערך כמי שעיקר הקונפליקטים התוך־אישיים והבין־אישיים ממוקדים ביחסים עם הוריו, מה שמעיד על עקיבות של אזורי נפש מוקדמים וטעונים מול משימות התפתחותיות של נפרדות, אדיפליות והתארגנות של עצמי מובחן ובטוח. שי אינו נלהב להגיע לטיפול וכל פעילות משותפת עם ההורה הופכת די מהר לקונפליקט מכאיב המלווה בזעם רב מצדו של שי. "היחד" של תחילת פעילות משותפת הופך די מהר לחוויית קלקול וקיטוע חוזרים ונשנים בכל אחת מהדיאדות. אמא נסוגה בייאושה לעמדה של הימנעות וריחוק ואבא מגלה יותר עמידות ומגויס בסיוע המטפלת לחשיבה ולהבנה.
מול המטפלת התמקם שי בריחוק חשדני והתקשה להיענות לדבריה, או לפרשנותה. ככל שהתהליך הטיפולי נמשך התמתן בהדרגה השיח עם האם, אך עלו ביטויים של זעם רב כלפי המטפלת: "את לא עוזרת לי בכלום, למה אני צריך לבוא אלייך?"
באחת הפגישות אף הטיח כלפיה בסערת רגשות: "הבטיחו שתעזרי לי ואת לא... הבטיחו גם שיקנו לי אופניים... אף אחד לא מקיים כלום, גם לא את..." ובהמשך לאותה הפגישה, מול תסכול שולי לכאורה, הוא עוזב את החדר בטריקת דלת וצועק לעברה: "הבית שלך לא יפה, המשחקים שלך לא שווים, אני בחיים לא אבוא יותר..." שי ביטא מול המטפלת כאב ותסכול על הבטחה שלא מומשה על ידה לכאורה ובכך הטיל עליה את האחריות לחסך ולקיפוח שחווה. אך אלה רגשות הקשורים למקום אחר ולאדם אחר שהמטפלת מייצגת או מעוררת בנוכחותה. זו עדות לשימוש העברתי ששי, כמו ילדים אחרים, עושה במטפלת.
מה קורה בדיאדה שי־מטפלת? שי חווה עצמו ילד רע, לאחר שצבר במשך שנות ילדותו גינוי וביקורת מהאנשים שכל כך משמעותיים עבורו. אמו מסיבותיה שלה אינה מסוגלת להתמודד עם עולמו הדחפי של בנה, מתרחקת ממנו בנטישה שקטה או מגנה ומתנחמת באחיו. אביו עמיד יחסית מולו, ואף מצליח להסתייע בטיפול כדי להבינו, אולם הדיאלוג עם האישה המופנמת בעולמו לא מאפשר לשי בשלב הזה של הטיפול ליצור קשר בטוח עם המטפלת. יחסי העברה שמתעוררים ממקמים אותה כמושא לזעם ולתסכול, והיא הופכת להיות עבורו האובייקט הרודפני, המגנה והנוטש. עם זאת, במובחן מהאם המטפלת, היא זו המאפשרת לו להתנסות בחוויה שאינה מוכרת. שי הביא את הייאוש לחדר, נותן ביטוי לאלימות ולרוע שהפך את חיי הבית לגיהינום ובעטיים הופנה לטיפול, אבל בעומק הוא מקווה, ואולי כבר יודע, שהמטפלת וגם אבא בסיועה יהיו עבורו עדים שורדים ושותפים מכילים לחוויה רגשית בלתי מעובדת שהוא נושא עמו שנים כילד רע ונטוש. כך המטפלת מהווה אומנם אובייקט ישן — מושא להעברה שלילית, אבל בו־זמנית גם אובייקט התפתחותי חדש. היא עמידה, שורדת את הרוע והיצריות, מעניקה תיקוף לחוויותיו ונותנת להן פשר המאפשר התפתחות.
4. נוירוזת העברה: בתנאים רגשיים מסוימים של הילד ואפיונים של המצב הטיפולי, היבטים של העברה של חוויות עבר יכולים להתפתח לכדי נוירוזת העברה (Tyson & Tyson, 1986). מדובר בהעצמה של העברה הן מבחינה כמותית והן מבחינה איכותית. זו אינה תופעה אפיזודית בחיי הטיפול אלא חוויה הנמשכת מספר פגישות שבהן המטפל הופך להיות מושא לחוויה רגשית רבת־עוצמה בעולמו של הילד, למרות נוכחותו של ההורה ובמקביל להחלשה של הסימפטומים שלו מחוץ לחדר. קלינאים חלוקים בדעתם אם נוירוזת העברה אכן יכולה להתפתח בעבודה עם ילדים (Calef, 1971; Sandler et al., 1980). הניסיון מלמד שלעתים במהלך עבודה דיאדית ובנוכחות ההורה יכולה להתפתח נוירוזת העברה שעושה את המהלך הטיפולי לטעון ביותר ומאתגר עבור ההורה והמטפל כאחת.
הטיפול בתום יכול להיות המחשה בהירה לשלב ייחודי בתהליך שבו נוירוזת העברה הייתה צומת משמעותי בטיפול.
תום בן השש חזר לטיפול דיאדי לאחר הפסקה קצרה של חופשת הלידה של המטפלת. ההפסקה הייתה לאחר תקופה ממושכת שבה היחסים בין תום לכל אחד מהוריו עשו מפנה חיובי מאוד. מעמדות שיש בהן הימנעות הדדית ומערך הגנתי בעל גוונים אוטיסטיים, הפך תום לילד בית ספר מסתגל, תלמיד וחבר.
במהלך ההיריון תום לא נתן ביטוי ישיר לרגשותיו כלפי התינוק בבטנה של המטפלת, אולם ניתן היה לזהות דריכות וחרדה בהתנהגותו.
לאחר שלושה חודשים של חופשת לידה של המטפלת הגיעו תום ואמא לפגישה. תום נראה טרוד וחסר שקט. הוא נע מפעילות לאחרת, מתבונן בקפידה בציוד החדר. להערת המטפלת לגבי התנהלותו הדרוכה הוא מגיב: "אני גדול, אני אף פעם לא יבוא לכאן יותר". ומתוך "אות" פנימי מתחיל תום בהשתוללות סוערת, משליך חפצים בחדר ומנסה להכות את המטפלת. ההתפרצות הפתאומית מעוררת מבוכה רבה אצל האם והמטפלת. בתגובה אופיינית נסוגה האם לעמדה פסיבית, אך המטפלת מתייחסת לכעסו של תום על היעדרותה, על התינוק שנולד, ולרגשות, למחשבות ולדאגות בשל כך. אבל תום אינו מגיב, וממשיך בהתנהגותו הסוערת. כל ניסיון נוסף של המטפלת לתת פשר למה שקורה נתקל ונהדף בהתפרצות רגשית אלימה מצדו. מתוך בליל המילים ניתן היה לזהות משפט בעל משמעות שאמר "שום דבר כבר לא אותו דבר!" התמונה הרגשית הסוערת והנגטיביסטית הזו חזרה בפגישות הבאות בכל אחת מהדיאדות ומצאה ביטוי אך ורק בחדר הטיפול, בנוכחות המטפלת. בתקופה זו דווח על הסתגלות תקינה בכיתה א'. תום, בחדר, זז כאחוז תזזית ללא הרף באי שקט, צועק, מנסה לשבור, לקרוע, ולהרוס חפצים. המטפלת וכל אחד מהוריו בדרכו חוזרים ואומרים לו שהם מבינים שהוא מספר משהו חשוב מאוד ושהם איתו למרות ניסיונותיו החוזרים ונשנים להרוס ולחסל. באחד המפגשים נחבא תום מאחורי כורסה ומטיח לעבר המטפלת: "תלכי לתינוק שלך ותעזבי אותי". אולי צוהר לפשר החרדה והזעם שלו. בהמשך נתבהר שתגובתו האקטואלית של תום לפרידה מהמטפלת לאחר הלידה היא שחזור כואב ולא זכור לחוויה טראומטית הקשורה בלידת אחותו, בהיותו בן קרוב לשנתיים. במפגשים עמם שיתפו ההורים את המטפלת בחווייתם עם לידת אחותו. האם תיארה אושר גדול עם לידת האחות והתקשתה להיזכר באמהותה כלפי תום. "בעצם, אני חושבת שהתנהגתי כאילו שוב יש לי רק תינוקת אחת", היא אומרת בכאב. היא נזכרת באשפוזו של תום שבועות אחרי לידת אחותו ובשינוי התנהגותו בדיוק בתקופה זו: "אני חושבת שממש נטשתי אותו".
סיפורו של תום מעיד על האופן שבו הפרידה הממושכת מן המטפלת והמפגש המחודש עמה, לאחר ההיריון, עוררו בו החייאה רבת־עוצמה של חוויית הנטישה, שאין בה היזכרות, אך יש בה חרדה, זעם ומסע השמדה. החדר הפך להיות "זירה", מרחב סמלי להתרחשות משוחזרת. חוויותיו הלא זכורות כפעוט חרד, חסר אונים ונטוש בחווייתו, עוררו סערה רגשית שמצאה ביטוי רק בחדר, בנוכחות המטפלת וכל אחד מהוריו. ההבנה שהתאפשרה הובילה לעיבוד של חוויית הקיטוע המוקדמת הנטועה בחיי הנפש הטרום־מילוליים שלו. חוויה טראומטית זו צבעה את התפתחותו והתעוררה בנוירוזת העברה בעלת עוצמה מול המטפלת. שחזור הטראומה של האובדן ביטא עבור תום את הכאב הקשה מנשוא שחווה בינקותו, ואולי, כדבריהם של ויניקוט (1963) ופרנצי (1930), גם את המשאלה לתיקון. הפעם היה בחדר אובייקט שיכול היה להיענות למשאלה באופן מתאים ולאפשר את ההתמרה של "הקטסטרופה הרגשית" להזדמנות (Tustin, 1981). במקביל לחוויית השחזור שלו, מה שאופייני דווקא לטיפול דיאדי, היו נכונותה, חיוניותה והצלחתה של האם לחוות מחדש ולעבד את חוויותיה שלה באופן אותנטי עם תחושה חזקה של כאב ועצב על האובדן המשותף. רגעי מפגש אלה, במקביל לפרשנות מצד המטפלת, הובילו לתפנית מכריעה בטיפול ולתאוצה של תהליכים התפתחותיים.
המטפל כאובייקט התפתחותי חדש
מעבר להיבטים של העברה שמקורם ביחסיו של הילד עם האובייקטים הנוכחים והמופנמים בעולמו, הילד הצעיר — טרום־חביוני בארגון הרגשי שלו — נוטה להשתמש במטפל כאובייקט התפתחותי בגלל פונקציות אגו לא בשלות (צ'ת'יק, 2004; Fonagy & Target, 1998), או כאובייקט חדש עקב חסכים רגשיים ורעב להתנסויות חדשות (Shugerman, 2003; Sandler, Kennedy & Tyson, 1980).
ילד הנמצא בטיפול נחשף לחוויה חדשה. המטפל זמין עבורו כאדם בוגר וממשי המתייחס בכובד ראש לרגשותיו, התנהגותו ומעשיו לאורך תקופה ממושכת. הילד מקבל תחושה חוזרת ונשנית של עדות אנושית מתמשכת המתקפת את עולמו הפנימי. במצבים שבהם התפתחותו של הילד השתבשה בגלל חסך או היעדר, החוויה הטיפולית יכולה להעניק לילד תיקון רגשי מתמשך. עבור רוב הילדים המטפל הוא אדם מאוד מיוחד וחלקם אף נהנים ממערכת יחסים משמעותית עמו, הפועלת באופן מובחן מעבודה טיפולית מסורתית. חוויית המפגש המתמשך עם אובייקט יציב וחדש יכולה לסייע לילדים להשיג את החסר ההתפתחותי בעולמם (Shugerman, 2003).
"מכוח ההגדרה, ובגלל עצם תהליכי הבשילה, יש אצל אדם שלא הבשיל צורך דוחק להשלים התפתחות. זה צורך חזק יותר לאין שיעור מכל מה שאפשרי אצל אדם שהגיע לבשלותו... אצל הילד, אישיותו שעדיין לא בא עיצובה לידי גמר עודנה במצב נזיל... הליבידו והתוקפנות נתונים בתוך תנועה מתמדת ונכונותם לזרום בערוצים חדשים הנפתחים מכוח הריפוי הפסיכואנליטי גדולה יותר משהיא אצל מבוגר... כל אדם שעובר עליו תהליך התפתחות ובשילה יש לו רעב לחוויה חדשה שהוא שקול בכוחו כנגד הצורך הגדול לחזור — צורך ברפטטיביות. הרעב לחוויה חדשה זה חלק חשוב מציודו התקין של הילד" (א' פרויד, 1965).
חוסר בשלות של ילד הנגזר מחסך, לקות או היעדר, מחייב לעתים את המטפל בהתערבות התנהגותית קונקרטית של הסברים, הבהרות ואינפורמציה, שהאגו הלא בשל של הילד נזקק להם יותר מפרשנות המכוונת לתובנה. כך, המטפל משמש עבור הילד "auxiliary ego" (טייסון וטייסון, 1986). בנוסף על כך, עבודה טיפולית שגרתית עם ילדים המוצאת ביטוי בשותפות במשחק, שיום רגשות, סיוע בשליטה בדחפים או במשאלות, מובילה לחיזוק פונקציות אגו ולשכלול המנטליזציה (Hurry, 1998; Fonagy & Target, 1998). בפועל מטפלים בילדים פועלים כאובייקטים התפתחותיים עבור כל ילד כנגזרת של קשייו, נסיבות חייו והקונפליקטים המאפיינים אותו, והיבט זה בעבודה הטיפולית מציב את היחסים בין הילד למטפל במוקד העבודה (Shugerman, 2003).
"...העבודה הטיפולית מתקיימת באופן ישיר ביחסי מטפל־ילד ומתמקדת במצבים המנטליים של הילד והמטפל. פרשנויות (במקרים אלה) אינן סיכומים גלובליים אלא ניסיונות למקם רגשות בשרשרת סיבתית של חוויות מנטליות סמוכות..." (Fonagy & Target, 1998, עמ' 169).
הדיאלוג עם המטפל כאובייקט ממשי אף מעניק לילד הזדמנות להזדהויות חדשות, כפי שקורה בחיי הילדים כל הזמן. הזדהות זו אינה העברה, על אף שבכל קשר חדש נוכחים תמיד אלמנטים העברתיים שמקורם בהשפעות העבר על הנפש. אפשר להזדהות עם תפקיד המטפל כדמות "מטפלת" ואכפתית, עם אידיאליזציה מסוימת או עם התייחסות לממשי שבאישיותו. הזדהות יכולה להיות זמנית או מתמשכת ולרוב מדובר במכניזם התפתחותי תקין (Sandler, Kennedy & Tyson, 1980).
שימוש נוסף שילד יכול לעשות במטפל הוא בתמורות המתרחשות בסופר־אגו שלו ובאידיאלים. המטפל לעתים מעורב בתמורות אלה, כמו החצנה של אינטרוייקט המשמעותי לילד לדימוי עצמי חיובי, או סיפוק נרקיסיסטי. הוא יכול לשמש עבור הילד אובייקט להחצנת קונפליקטים מופנמים או פיצולים של אמביוולנציה. עמדות סובלניות מצדו יכולות להניע תהליכי הפנמה מיטיבים עבור הילד ולסייע בחיזוק תפקודי אגו.
הפולמוס סביב דקויות בתופעת העברה אצל ילדים (Scharfman, 1978; Tyson & Tyson, 1986) משקף את המורכבות של רגרסיה מול פרוגרסיה, בכל שלב התפתחותי נתון.
במהלך ההתפתחות המוקדמת הטרום־חביונית (המאפיינת את הילדים בטיפול הדיאדי) עולמו הרגשי של הילד ותפקודו יבואו לידי ביטוי במיזוג של רמות שונות של ייצוגי אובייקט ועצמי המתבססים על אפיונים ייחודיים של השלב ההתפתחותי ועל האינטראקציה המיוחדת המתפתחת בין הילד למטפל.
המטפל מייצג לילד הן אובייקט אמיתי שאיתו הוא באינטראקציה ממשית והן אובייקט שאיתו הוא גם חוזר על רגשות מסוימים או חוויות שהתרחשו מוקדם ביחסיו עם הוריו, אובייקט שלרוב נתפס דומה להורים הממשיים. עם זאת, כאובייקט חדש המטפל הופך מוקד להתפתחות ליבידינלית והתפתחות אגרסיבית המתאימות לשלב שאינו חזרה על תופעות מוקדמות אלא רמות חדשות של התארגנות נפשית. כשזה קורה, מופיע ייצוג חדש של המטפל בעולמו של הילד, שלב התפתחותי חדש נרכש והילד חווה את המטפל באור שונה. האיזון שנוצר מושפע כמובן מצרכים התפתחותיים בהקשר של ההתארגנות בשלב ההתפתחותי שבו הילד נמצא.
בטיפול הדיאדי — הילד נחשף לחוויה טיפולית המתהווה במרחב טריאדי שבו נוכחים בו־זמנית שני אובייקטים בוגרים. השימוש שהילד יעשה במטפל כאובייקט ממשי, התפתחותי או אובייקט חדש, מוכרע על ידי מספר גורמים והמרכזי בהם הוא איכות הקשר שייווצר בין ההורה למטפל. יחסי העברה חיוביים בין ההורה למטפל, המבוססים על ביטחון ואמון, הם אלה שיכריעו לגבי גיבושה של "צלע שלישית" מיטיבה עבור הילד, אשר תאפשר לו להתמקם עם הזמן ב"עמדת השלישי" (מנזנו, פלצ'יו אספסה וזילקה, 2005; קפלן, 2010; Britton, 1989). במצבים של שותפות חיובית בחשיבה בין ההורה למטפל יוכל הילד עם הזמן להכיר בנוכחותו של המטפל ולא להדירו. התמקמות במרחב טריאדי תאפשר לו "להשתמש" במטפל כאובייקט חדש ולהזדהות עמו בהתאם לצרכיו הרגשיים, בלי לחוות דילמה של בחירה בין ההורה המוכר והמשמעותי לבין המטפל ה"מציע" בממשותו כאובייקט חדש ערוץ התפתחותי נוסף. בדרך מובלעת זו יקבל הילד את "ברכת הדרך" מההורה "להשתמש" במטפל לצרכיו ההתפתחותיים (ויניקוט, 1969; הראל, 2010; Dugmore, 2013).
אולם, במקרים רבים ילד הנמצא בטיפול דיאדי חווה פערים רגשיים ותפקודיים בין התנהלות ההורה בחדר, זו המוכרת ושגורה לו, לבין עמדתו ותפקודו של המטפל. אישיות ההורה, מצבו הרגשי והלך רוחו בכלל, או מול הילד המסוים בפרט, עלולים ליצור פיצול בין שני המבוגרים הנוכחים. במצבים אלה יתקשה הילד ל"השתמש" במטפל כאובייקט חדש, וגם התהליך הטיפולי עלול להיפגע מעמדה טעונה ובעייתית זו שרוויה השלכות ועיוותים של ההורה הן כלפי ילדו והן כלפי המטפל. מצבים אלה מאפיינים את השלב הראשוני הטעון בטיפול, אך אלה מתמתנים עם הזמן. במצבים אחרים, שבהם תחושת החרדה בחדר אינה מתפוגגת ולא מתאפשרת פיתוחה של העברה חיובית של ההורה, נחסמת היכולת של הילד, כמו גם של ההורה, להשתמש במטפל כאובייקט התפתחותי; או אז, קיימת עדיפות לפצל את הדיאדה לשני טיפולים מקבילים (קפלן, פרק 13, במקראה זו; פלצ'יו אספסה, 2004).
הטיפול בגיל מלמד על השימוש ההתפתחותי שעושה ילד צעיר במטפלת בנוכחות אמו.
גיל ואמו הגיעו לטיפול דיאדי בגלל קשייו של גיל בשליטה על הצואה. האם מדווחת על התלכלכות משנית לאחר גמילה בת חודשים ספורים בהיותו כבן שנתיים וחצי. גיל נולד לאם מבוגרת יחסית, המשקיעה מאוד בטיפוח בנה יחידה, ללא אב ובהיעדר אם בעולמה. הוא מוקף במשחקים דידקטיים, "מבלה" עם אמו באירועי תרבות תואמי גיל ומתפתח להיות ילד נבון ומילולי. מעולם לא קיבל מאמו את החופש ההתפתחותי להיות בן, ואף לא אישור לביטוי דחפי ול"משחקי בנים". אמו נהגה להלבישו בבגדים בהירים ורכים למראה, שערו ארוך למדי וגולש בתלתלים על עורפו. כך, על סיפה של אדיפליות, ובהיעדר דמות גברית שותפה בפועל בעולמה המופנם של האם, התקשה גיל להתמקם במבנה אדיפלי והתקבע בעמדת הפעוט המלכלך — אזור מבטחים פרה־אדיפלי (אוגדן, 2001).
די מהר נתבהר בחדר הטיפול שלמרות הטיפוח והאהבה שהרעיפה עליו אמו, גיל מנושל ממהלך התפתחותי של בן, המתקף את זכרותו בנוכחות אובייקט נשי וגברי. כל אימת שבחר לשחק בכדור, רובה או חיילים ניתן היה לזהות את דריכותה ומורת רוחה של האם, ואת נסיגתה לשתיקה וצייתנות מרירה. בעמדתה הדפה האם קבלה של תכנים פאליים שגיל ניסה לתת להם ביטוי בטיפול, והוא מצדו זיהה את מורת רוחה של האם ושיתף פעולה עם בחירתה במשחקים "חינוכיים" ושקטים.
ככל שהקשר בין האם ובין המטפלת התבסס, בעיקר כתוצאה ממפגשיהן הפרטניים שבהם יכלה האם למצוא במטפלת אובייקט "סבתאי" מכיל (קפלן, 2010; Dugmore, 2013), התפתחה כלפיה העברה חיובית יציבה. תחושת הביטחון וההכלה שחוותה האם אפשרה לגיל צעדים לעבר נפרדות, שמצאו ביטוי בסירוב להצעות האם, בביטויים זהירים של אי נחת או כעס כלפיה, ובעיקר בהתהוותה של דיאדה מובחנת בינו לבין המטפלת, שניתן היה "להשתמש" בה כאובייקט מעברי לקראת הזדהות גברית. פעילותה של המטפלת כאובייקט ממשי מולו, במקביל לפרשנות נלווית, אפשרו לגיל לראות בה אובייקט התפתחותי נשי המאפשר לו לאתר ייצוגים גבריים בעולמה ובכך ליצור עבורו שילוש אדיפלי פאלי בתוך היחסים הדיאדיים עמה (אוגדן, 1989).
חדר הטיפול הפך להיות, באישורה של האם, זירת פעילות שוקקת חיים, שבה גיל והמטפלת שותפים לעשייה פאלית חיונית והאם נוכחת ומאשרת לבנה את הערוץ ההתפתחותי החדש. די מהר הצליח גיל לוותר על סימפטום ההתלכלכות, ביקש להסתפר ועשה צעדים לקראת הבשלה רגשית אדיפלית.
סיכום
המבנה הטיפולי הייחודי של המודל הדיאדי מזמן בחדר שני מבוגרים וילד, היוצרים שלוש דיאדות מובחנות זו מזו המקיימות ביניהן יחסים הנבנים על הווה ממשי ועל היבטים העברתיים. הניסיון להמשיג את תהליכי ההעברה בין הילד למטפל בטיפול הדיאדי מאתגר הן בשל גילו הצעיר של הילד והן בשל המבנה הטיפולי שבו ההורה הממשי נוכח בחדר.
בהתבסס על החלוקה לדפוסי העברה שונים שניסחו סנדלר, קנדי וטייסון (1980), המתבססים על משנתה של אנה פרויד, הניסיון מלמד שהילד, על אף נוכחות ההורה, מביא לידי ביטוי במהלך הטיפול מגוון של דפוסי העברה הנגזרים מאישיותו, הסיבה בשלה הופנה ואישיות ההורה הנוכח. ניתן לזהות בחדר דפוסים הנגזרים מההתנהלות השגרתית של הילד, דפוסים שמקורם ביחסים העכשוויים של הילד עם האובייקטים המשמעותיים בעולמו, וביטויים של העברה ונוירוזת העברה המתפתחים במפגש הטיפולי.
העברה חיובית המתפתחת בין ההורה למטפל מאפשרת לילד עם הזמן לחוות את המטפל כאובייקט ממשי וחדש, ובכך לעשות בו "שימוש" כאובייקט התפתחותי במצבים של חסך או היעדר.
זיהוי דפוסי העברה והדינמיקה הקיימת בחדר בין הילד למטפל תורמים למהלך הטיפולי ולהבנת יחסי הורה־ילד והסימפטומים שבעטיים הופנה.
הערות
- לא אתייחס בפרק להעברה הנגדית המתעוררת במפגש הטיפולי והמהווה ערוץ משמעותי לזיהוי תכנים רגשיים המאפיינים את התהליך עבור הדיאדה ועבור כל אחד מהשותפים (Palacio-Espasa, 2004).
- במקרים מסוימים דווקא עמדה טיפולית זו היא המתאימה לדיאדה המסוימת.
- תרגום חופשי שלי בגלל התיישנות השפה בתרגום הקיים משנת 1978.
מקורות
אוגדן, ת' (1989), על סף תסביך אדיפוס הגברי. בתוך: הקצה הפרימיטיבי של החוויה, תל אביב: עם עובד, 113-127.
בן־אהרן, מ', אבימאיר־פת, ר', הראל, י', קפלן, ח', גלט, ד', וינר, מ', וסרמן, א', רז, ע' (2009). מדריך טיפול דיאדי: אם־ילד ואב־ילד — גישה דינמית לטיפול בהפרעות יחסים בילדות, הוצאת אוניברסיטת חיפה, החוג לפסיכולוגיה.
הראל, י' (2010). "הרעב לאב": ההקבלה בין תפקיד המטפל בטיפול הדיאדי לבין תפקיד האב בהתפתחות הילד. בתוך: קפלן, ח', הראל, י' ואבימאיר־פת ר' (עורכות), הטיפול הדיאדי: מפגש בין המעשה הטיפולי והתיאוריה. הוצאת אוניברסיטת חיפה, החוג לפסיכולוגיה, 238-292.
ויניקוט, ד' ו' (1963). הפחד מהתמוטטות. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב, תל אביב: עם עובד (2009), 300-291.
ויניקוט, ד' ו' (1969). "השימוש באובייקט והתייחסות באמצעות הזדהויות". בתוך: משחק ומציאות, 106-113. תל־אביב: עם עובד, 1995.
הראל, י', קפלן, ח' ואבימאיר־פת, ר' (2010). טיפול אם־ילד ואב־ילד: גישה דינמית־התייחסותית לטיפול בהפרעות ביחסים: מבט עכשווי. בתוך: קפלן, ח', הראל, י' ואבימאיר־פת ר' (עורכות), הטיפול הדיאדי: מפגש בין המעשה הטיפולי והתיאוריה. הוצאת אוניברסיטת חיפה, החוג לפסיכולוגיה, 58-16.
טסטין, פ' (1981), מצבים אוטיסטיים אצל ילדים — מהדורה חדשה ומתוקנת, תל אביב: מודן (1992).
מנזנו, ג', פלצ'יו אספסה, פ' וזילקה, נ' (2005), תסריטים נרקיסיסטים של הורות — הקליניקה של ההתייעצות ההורית, תל אביב: תולעת ספרים.
צ'ת'יק, מ' (2004), שיטות בפסיכותרפיה של הילד: אסטרטגיות פסיכודינמיות. קריית ביאליק: אח.
פרויד, א' (1965), תקינות ופאתולוגיה בילדות: הערכות על התפתחות, תל אביב: דביר (1978).
פרנצי, ש' (1930). טראומה והשאיפה להחלמה, בתוך: בלבול השפות בין המבוגרים לילד, תל אביב: עם עובד (2005).
קליין, מ' (1926). העקרונות הפסיכולוגיים של אנליזה מוקדמת, בתוך: קליין מ' (2002), כתבים נבחרים, תל אביב: תולעת ספרים, 41-52.
קפלן, ח' (2010). "הצלע השלישית": מקומה של הדיאדה הורה־מטפל בתהליך הטיפולי. בתוך: קפלן ח', הראל י' ואבימאיר־פת ר' (עורכות). הטיפול הדיאדי: מפגש בין המעשה הטיפולי והתיאוריה. הוצאת אוניברסיטת חיפה, החוג לפסיכולוגיה, 282-317.
קפלן, ח' והראל, י' (2017), מה קרה לרועי? הולכים לטיפול דיאָדי, תל אביב: גוונים.
Ben-Aaron, M., Harel, J., Kaplan, H. and Patt, R. (2001). Mother-child and Father-child psychotherapy: A manual for the treatment of relational disturbances in childhood. London and Philadelphia: Whurr Publishers.
Britton, R. (1989). The Missing Link: Parental Sexuality in the Oedipus Complex. In R. Britton, M. Feldman and E. O’Shaugnessy (Eds.). The Oedipus Complex Today: Clinical Implications, 83-101. London: Karnac Books.
Calef, V. (1971). On the current concept of the transference neurosis: a panel report. J. American Psychoanalysis Association, 19, 22-97.
Dugmore, N. (2013). The Grand Maternal Transference in Parent-Infant/Child Psychotherapy. Journal of Child Psychotherapy, V. 39 (1), 59-75.
Emanuel, L. (2006) A slow unfolding—at double speed: reflections on ways of working with parents and their young children within the Tavistock Clinic’s Under Fives Service. Journal of Child Psychotherapy, V. 32(1), 66-84.
Fonagy, P. (2001). Changing Ideas of change: the dual components of therapeutic Action. In J. Edwards (Ed.), Being alive: building on the work of Anne Alvarez. Brunner-Routledge. Ch. 2.
Fonagy, P. & Target, M. (1997). Attachment and reflective function: Their role in self organization. Development and Psychopathology, 9, 679-700.
Fonagy, P. & Target, M. (1998). Mentalization and the changing aims of child psychoanalysis. Psychoanalytic. Dialogue, 8, 87-114.
Freud, A. (1946) The psychoanalytical treatment of children, Oxford, England: Imago Publishing.
Fraiberg, S., Adelson, E. & Shapiro, V. (1975). Ghosts in the nursery: A Psychoanalytic approach to the problems of impaired infant-mother relationships. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 14, 387-421.
Gaddini, E. (1974) Formation of the father and the primal scene, In: Gaddini, E. (1992), A Psychoanalytic Theory of Infantile Experience, London, New York: Routledge.
Hurry, A. (1998). Psychoanalysis and developmental therapy. In Psychoanalysis and Developmental Therapy, (Ed.) A. Hurry. Madison, Conn.: International Universities Press, 32-73.
Klein, M. (1943). “Memorandum on her technique by Melanie Klein”, in: King, P. and Stein, R. (Eds.) (1961), The Freud-Klein Controversies, 1941-1945, London: The New York Library of London.
Palacio-Espasa, F. (2004), Parent-infant psychotherapy, the transition to parenthood and the parental narcissism: Implications for treatment. Journal of Child Psychotherapy, 30 (2), 155-171.
Sandler, J., Kennedy, H. & Tyson, R. L. (1980). The Technique of Child Psychoanalysis. Discussions with Anna Freud. Harvard University Press.
Salomonsson, B. (2015), Extending the field: Parent-toddler Psychotherapy inspired by mother-infant work. Journal of child psychotherapy, 41:1, 3-21.
Scharfman, M. A. (1978), Transference and the transference neurosis the in child analysis. Child analysis and Therapy, Jason Aronson.
Segal, H. (1957), Notes on Symbol Formation, The International Journal of Psychoanalysis, 391-405.
Sugerman, A. (2003), Dimensions of the Child Analyst’s Role as a Developmental Object: Affect Regulation and Limit Setting. Psychoanalytic Study of the Child, 58, 189-213.
Stern, D. (2004). The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life, New York: W. W. Norton & Company.
Tyson, R. L. & Tyson P. (1986) The Concept of Transference in Child Psychoanalysis. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 25 (1), 30-39.
Vorus, N. (2006). Introduction: Central Concepts of the Freud-Klein Debates. Journal of Infant Child and Adolescence Psychotherapy, 5, 259-267.
Watillon, A. (1993). The dynamic of psychoanalytic therapies of the early parent-child relationship, The International Journal of Psychoanalysis, 74, 1037-1048.
