הפורמולציה הפסיכודינמית - מטרות, מבנה ויישום קליני

הפורמולציה הפסיכודינמית - מטרות, מבנה ויישום קליני

סקירת מאמרם של רוברט מיקליס, ארנולד קופר וסמואל פרי

סקר ותרגם: אמיר וייס

רוברט מיקליס (Michels) הוא פרופסור לפסיכיאטריה בביה"ס לרפואה של אוניברסיטת קורנל; ארנולד קופר (Cooper​​​​​​​) (1923-2011) היה פרופסור לפסיכיאטריה בביה"ס לרפואה של אוניברסיטת קורנל ומדריך ואנליטיקאי באוניברסיטת קולומביה; סמואל פרי (Perry) הוא פרופסור לפסיכיאטריה באוניברסיטת ואנדרבילט בנאשוויל. 

מבוא

אם אתם מדברים לעיתים קרובות בשפה הפסיכודינמית, אבל רק לעיתים רחוקות כותבים ומציגים פורמולציה דינמית - אתם כנראה נמצאים בחברה טובה. לפורמולציה הדינמית יש לא מעט מטרות, אבל אולי העיקרית שבהן היא יצירת המשגה אודות המטופל, אותה ניתן לתרגם לתוכנית טיפולית שתנחה את המטפל לאורך הטיפול. פורמולציה טובה היא כמו מפת דרכים עבור המטפל, המצפן שמסייע לו בבחירת השביל המועדף בהליכה בנבכי הנפש, והכלי שמסייע לו לגשר ולחבר בין התיאוריה לפרקטיקה. פורמולציה טובה אמורה להיות קצרה, ממוקדת; לזקק נושא אחד או מספר נושאים מרכזיים שחוזרים שוב ושוב בחייו של המטופל; להבהיר את הקונפליקטים שבבסיסם, אלו שמייצרים מצוקה עבור המטופל.

בחלק המבוא המחברים סוקרים מספר תפיסות מוטעות לגבי הפורמולציה הדינמית: למשל, שאנו זקוקים לה רק בטיפולים ארוכי טווח; שאנו כותבים אותה רק לשם תרגול והצגות מקרה; שהיא עלולה לקבע את החשיבה שלנו, ולא לאפשר לנו לעבוד בספונטאניות; שבנייתה גוזלת זמן רב; שכלל לא צריך לכתוב אותה - היא אמורה להתגלות לנו כחלק מהדינמיקה של התהליך טיפולי, ועוד.

פורמולציה דינמית אמורה להיות קצרה יחסית: 500-750 מילים, ומחולקת לארבעה חלקים:

1. סיכום המקרה המתאר את הבעיות הנוכחיות של המטופל, ושם אותן בהקשר של סיטואציית חייו הנוכחית, כמו גם ההיסטוריה ההתפתחותית שלו.
2. תיאור הגורמים הלא-דינמיים שייתכן ותרמו להפרעה הפסיכיאטרית.
3. הסבר פסיכודינמי של הקונפליקט המרכזי המתאר את חלקם של הקונפליקטים בסיטואציה המרכזית, ואת מקורותיהם בהיסטוריה ההתפתחותית של המטופל.
4. ניבוי כיצד קונפליקטים אלו צפויים להשפיע על מהלך הטיפול ועל הקשר הטיפולי.

חלק 1: סיכום המקרה

הפסקה הפותחת את סיכום המקרה מתארת מדוע המטופל הספציפי הזה מתאפיין באבחנה הספציפית הזו, ובבעיות הספציפיות האלו, בנקודת הזמן הספציפית הזו. פסקה זו אמורה לסנן מידע ולהציג לנו את המטופל: את האירועים המקדימים; את מידת ואיכות הקשרים הבינאישיים; את המאפיינים החשובים הקשורים בהיסטוריה שלו; ואת ההתנהגויות הבולטות שלו, אותן הפורמולציה תנסה להסביר מבחינה פסיכודינמית. אין הכוונה לסיכום של המקרה כולו, אלא רק להדגשה של הסיטואציה הטיפולית בה הפורמולציה תתמקד.

נמשכת ההרשמה למחזור לימודים חדש (מחזור שמיני)
של תוכנית הכשרה בפסיכותרפיה ברוח פסיכולוגיית העצמי

חלק 2: תיאור הגורמים הלא-דינמיים

לאחר שהמאפיינים המרכזיים זוקקו, הפסקה השנייה של הפורמולציה מתארת את הגורמים הלא-פסיכודינמיים, שייתכן שהובילו להפרעה הנוכחית, כגון: נטייה גנטית, מוגבלות שכלית התפתחותית, חסך חברתי, טראומה, סמים ומחלה. כמובן שגם כאשר גורמים לא-דינמיים משחקים תפקיד מרכזי בין הגורמים להפרעה, לא ניתן להתעלם מהחלקים הפסיכודינמיים כאשר אנו מנסים להבנות את אופן הטיפול. על ידי סימון הגורמים הלא-דינמיים אנו מזכירים לעצמנו שישנן חוויות פסיכודינמיות, שנובעות גם מסיבות ששורשיהן אינם פסיכודינמיים. כלומר, ההמשגה הפסיכודינמית חשובה בהחלט, אבל זוהי תזכורת עבורנו שלא הכל פסיכודינמי - יש גם מציאות.

מכיוון שיש נטייה לבלבל בין סיבה ותוצאה, להלן דוגמאות קליניות שמבחינות בין השתיים:

דוגמא 2:

אדם צעיר המתמודד עם סכיזופרניה פרנואידית מראה סימפטומים של חוסר ארגון, שהופיעו תחת העומס של כתיבת התזה שלו. הוא הופך משוכנע שהמרצה האהוב עליו משתמש כעת בטכניקות ובמכשירי ריגול כדי לשלוט במחשבותיו, ולמנוע ממנו לפרסם את התזה. ניתן לזהות את הגורמים הביולוגיים והסביבתיים, שגרמו להתקף הפסיכוטי הנוכחי, אבל הפורמולציה הדינמית עוזרת, בנוסף לכך, להסביר את משמעות הדלוזיה: המשאלה המודעת לזכות בשבחים על עבודתו, למול הפחד שישלטו עליו; ההכרה הסמוכה למודע אודות היותו בלתי כשיר מספיק והאפשרות הממשית לאובדן שליטה; המשאלה הלא מודעת להיות נשלט, מחשבה בלתי נסבלת המקושרת לתלות ולפגיעות, ולכן מושלכת החוצה.

הבנה דינמית שכזו עשויה לסייע לניסוח התערבות מתאימה במהלך הטיפול: למשל, כאשר מגיע הזמן לדבר על התוויה תרופתית, המטפל ידע כי עליו לקחת בחשבון את הפחד של המטופל מאובדן שליטה, ולהסביר בפירוט את סוג המנה, רציונל המינון, סיכונים, יתרונות, תופעות לוואי וכו'; ההבנה הדינמית של מערכת היחסים של המטופל עם המרצה, עשויה להשפיע על העמדה הטיפולית של המטפל מול המטופל: להימנע מאינטימיות מהירה שעלולה להחוות כמאיימת עבור המטופל, להישאר מעט מרוחק אבל גם ידידותי; להיות כן, אבל ללא ציפייה או דרישה מהמטופל לאמון מהיר.

ההתערבויות בטיפול מושפעות מההבנה הדינמית ויכולות להתייחס לכל אחת מהרמות - מודע, סמוך למודע, לא מודע:

• מודע- "רצית לכתוב עבודה מדהימה אבל הרגשת שהמרצה שולט בך"
• סמוך למודע- "דאגת שמא לא הולך לך טוב"
• לא מודע- "בסתר ליבך אתה רוצה שיטפלו בך" התערבות זו, במצב הנוכחי, עלולה להיתפס כחודרנית ודומה לשליטת המוח של המרצה, לכן עדיף להימנע ממנה בשלב זה.

המטרה היא להדגים כיצד הערכה של החלקים הדינמיים של המטופל הספציפי הזה עשויה להיות יעילה עבורנו בניהול הטיפול.

דוגמא 5:

מנהל מבוגר בפנסיה מתחיל לפתח תסמיני דמנציה, הופך נוקשה ודורשני עד שאשתו מאבדת את סבלנותה ואת תחושת החופש שלה. הפורמולציה הדינמית מתייחסת, כמובן, אל המרכיב האורגני שהוביל לשינוי בהתנהגותו של המטופל. לצד זאת, ישנה התייחסות להבנה הדינמית: ברמת המודע -  בחלק מהמקרים, חוסר הגמישות של אדם זה היא תוצאה של צורך מודע וארוך שנים להיות בשליטה; ברמת הסמוך למודע - התמודדות עם הכרה סמוכה למודע, וחדשה יחסית, בהדרדרותו הקוגניטיבית; ברמת הלא מודע - רגשות לא מודעים של חרדה ובושה הקשורים לאבדן יכולותיו כאדם בוגר. ניסיונות חוזרים ונשנים לשמור על מידה של בטחון ושליטה, באמצעות ניסיון לשלוט על חייו ועל חיי הסובבים אותו.

מבקש.ת לעצמך טיפול?
כאן תוכל.י לשלוח פניה לטיפול ולקבל התייחסויות ממטפלות.ים חברי פסיכולוגיה עברית

המטפל יכול לתעל את הבנתו הדינמית להתערבויות פשוטות ופרקטיות. למשל - באמצעות שיתוף אשתו של המטופל בהבנות אלה, המטפל יכול לסייע לה להיות סבלנית יותר; הוא יכול להציע דרכים אדפטיביות יותר עבור המטופל להרגיש בטחון (לשים שעון בכל חדר, דרישות מוגבלות, סביבה קבועה, לו"ז רשום וכד').

לצורך עבודה יעילה, על המטפל לזהות:

1. מה הן היכולות הפגועות של המטופל, שלהן 'אגו תומך' יכול לסייע.
2. מה הן המשמעויות הלא מודעות של יכולות פגועות אלו.
3. מה הם הכוחות הזמינים למטופל, בהם ניתן להיעזר ולעודד להתפתחות נוספת.

פורמולציה דינמית מסייעת בכך שהיא ממשיגה את המקרה באופן שיטתי, ולא מסתמכת רק על אינטואיציות טיפוליות.

3. הסבר פסיכודינמי של הקונפליקט המרכזי

אם החלק הראשון של ההמשגה היה כמו הבהרה, החלק הבא הוא יותר כמו פירוש: הוא מתייחס להשערות המבוססות על עקרונות פסיכודינמיים, הלוקחים בחשבון גם פנטזיות והמוטיבציות הבלתי-מודעות. חלק זה יעיל במיוחד כאשר מוותרים על הניסיון להסביר דברים רבים מידי, בדרכים רבות מידי; במקום זאת - מתמקדים בקונפליקט המרכזי ונעזרים במודל דינמי אב-טיפוסי כדי להסביר כיצד להתייחס אליו.

כדי לזהות את הקונפליקט המרכזי יש למצוא מספר קטן של נושאים החוזרים על עצמם לאורך חייו ומחלתו של המטופל, אותם ניתן לאתר גם בהיסטוריה האישית שלו. לאחר מכן, יש להסביר מהן הדרכים הבלתי אדפטיביות באמצעותן מנסה המטופל לפתור קונפליקטים מרכזיים אלו (מה שמייצר את הסימפטומים), לצד הדרכים האדפטיביות בהן משתמש. קונפליקטים הם למעשה מוטיבציות ומשאלות מתנגשות, הן מודעות והן לא-מודעות; קונפליקט מרכזי הוא דבר מה חזרתי המקשר ומסביר מספר התנהגויות משמעותיות יחד, ולרוב מכיל אלמנטים הנסתרים ממודעותו של המטופל. למשל, אדם יכול באופן מודע לרצות להיות פחות מדוכא, אבל באופן לא מודע לפחד שהחלמתו תוביל לביטוי בלתי נשלט של הכעס שלו; במקביל "לשחרור הרסן" של אחרים, מה שיאפשר להם להביע את התנגדותם כלפיו, כאשר הוא אינו 'מוגן' על ידי המחלה.

ברגע שהקונפליקט המרכזי מזוהה יש להמשיג אותו ברמה הפסיכודינמית. המאמר מדגים כיצד אפשר לעשות זאת באמצעות שלושה מודלים שונים, בכל אחד דגש אחר על אלמנטים מסוימים. לרוב יש העדפה לשימוש במודל אחד, אבל בהחלט אפשר לשלב בין המודלים, אם יש לכך ערך מוסף. כל המודלים שיוצעו כאן חולקים את מושג הלא מודע הפסיכודינמי, כלומר, מניחים שהתנהגות האדם מושפעת תמיד ממחשבות, משאלות וייצוגים לא מודעים. בנוסף, הם מניחים שתפקוד פסיכולוגי עובר דרך רצף של שלבים, ושהעיוותים, הקיבעונות והרגרסיות המתרחשות בשלב מסוים ישאירו את חותמן על שלבים מאוחרים יותר בהתפתחותו. במילים אחרות, בבסיס שלוש המודלים עומדת ההנחה כי לכל אדם יש עולם פנימי שחשוב להכיר כדי להבין את מציאות חייו החיצונית; עולם פנימי זה הוא תוצר של ההיסטוריה האישית שלו.

מודל המבוסס על פסיכולוגית האגו:

מודל זה מדגיש את התפקיד המרכזי של התפתחות אגו אדפטיבי, הן בחיים והן בטיפול. התנהגות מתווכת על ידי האגו, נתפסת כפשרה הגנתית בין משאלות ודחפים לבין מצפון פנימי, התבונות עצמית וביקורת, ובין דרישות המציאות. תפקוד אגו אפקטיבי מאפשר דחייה מתאימה של משאלות, דחפים ופעולות שמונעות מהאדם חרדה ודיכאון. פורמולציה דינמית שמשתמשת במודל זה, מנסה לתאר את הטבע של המשאלות, הפחדים, מנגנוני ההגנה הלא מודעים המסתיימים באינהיביציה, סימפטומים ומאפייני אישיות, לקיומם יש עדות לאורך החיים. מודל האגו מתמקד במיוחד בדחפים המיניים והתוקפניים, בשאלה כיצד נפתרו בשלב האדיפלי; במנגנוני ההגנה ובפשרות שקובעות ומאפיינות את הסימפטומים של האדם. מודל זה שם פחות דגש על היבטים בינאישיים, וגם על תקופות פרה-אדיפליות.

מטפל בשיטות NLP,CBT,EMP
מטפל בדכאון,חרדות,OCD,טראומות

מודל המבוסס על פסיכולוגיות העצמי:

מודל זה מניח את קיומו של מבנה פסיכולוגי שנקרא העצמי, אשר שואף לממש את השאיפות והאידיאלים שהציב לעצמו כמטרה. לפי פסיכולוגיית העצמי, התפתחות נורמלית כרוכה באידאליזציה גרנדיוזית של העצמי ושל אחרים; ביטויה המוחצן של אמביציה; ותגובתיות אמפתית של ההורים ואחרים לצרכים אלו שהאדם מבטא. תחת תנאים אלו, היכולות המתפתחות של הילד, כישרונותיו, והפנמותיו של אובייקטים אמפתיים, יובילו להתפתחות עצמי יציב, ולהתפתחותן של יכולות של יצירתיות, הנאה, ויחסים בינאישיים אמפתיים. לפי המודל הזה, פורמולציה דינמית תבקש לאתר את הכשלים האמפתיים בסביבת חייו של המטופל כילד -אלה עיוותו ועיכבו את התפתחות העצמי שלו ואת יכולתו לבסס קשרים בינאישיים. הפורמולציה הזו תנסה לתאר את ההגנות בהן השתמש האדם כפיצוי על כשלים בהתפתחות העצמי; תציע את האסטרטגיה הטיפולית הנדרשת לתמיכה בעצמי, שצמיחתו נעצרה בעבר, בדגש על צרכים העולים בתהליכי ההעברה של המטופל. מודל זה שימושי במיוחד בהתמודדות מול קשיים נרקיסיסטיים. עם זאת, המודל חסר המשגה ברורה יותר של מבנה אישיותי פנימי; יעילותו פחותה בהתמודדות עם סימפטומים חזרתיים, אשר עולים מתוך קונפליקט בין חלקים מצפוניים ובין דחפים מיניים ותוקפניים.

מודל המבוסס על תיאוריות יחסי אובייקט:

על פי מודל זה, מבנים פסיכולוגים מתפתחים באמצעות מבנים וייצוגים מופנמים של הילד את עצמו ואת הסביבה שלו. אלו נעים מייצוגים פרימיטיביים ופנטזמאטיים לייצוגים מציאותיים באופן יחסי. הם מקושרים לטווח רחב של רגשות (כעס, עצבות, בטחון, פחד, הנאה) כמו גם לטווח רחב של משאלות ופנטזיות (מין, שליטה, בליעה והיבלעות). הילוד גדל ומתפתח תוך מאבק בייצוגים ורגשות סותרים של עצמו ושל הסביבה, ונוטה לפצל את הטוב ואת הרע לייצוגים נפרדים. בשלב מוקדם זה של התפתחות, הוא חש שיש לו שתי אימהות נפרדות – האחת טובה ומספקת, והאחרת רעה ומתסכלת. ככל שהילד מתבגר, דימויים אלו מוטמעים לייצוג אחד של עצמי ושל האחר, שהם בעלי מגוון איכויות.

שימוש במודל זה במסגרת פורמולציה דינמית, יתמקד בטבע של העצמי ושל ייצוגי האובייקט, ובקונפליקטים המרכזיים שעולים מהם. דגש מיוחד יושם על כישלונות בביצוע אינטגרציה של ייצוגים שונים ולעיתים אף סותרים, ולייחוס מוטעה והגנתי, של היבטים מסוימים של העצמי ושל אחרים. מודל זה שימושי במיוחד להמשגת עולם פנימי מפוצל של פסיכוטיים/גבוליים, החווים את עצמם ואחרים באופן לא אינטגרטיבי. עם זאת, המודל פחות יעיל עבור מטופלים בריאים יחסית, אותם קל יותר יהיה לתאר דרך פסיכולוגית האגו.

4. ניבוי תגובות המטופל בתהליך הטיפולי

חלק זה קשור לפרוגנוזה של המטופל, אבל הוא אינו צופה את המהלך הכולל של מחלתו של המטופל, אלא מתמקד במשמעות והשימוש שהמטופל צפוי לעשות בטיפול. דגש מיוחד ניתן להבנת תהליכי העברה (החיוביים והשליליים) ולתצורות הצפויות של תהליכים אלה בטיפול, כמו גם לצורות האפשריות של התנגדות. חלק זה יהיה מבוסס על המודל הפסיכודינמי שנבחר להמשגה בחלק הקודם. למשל, המשגה לפי פסיכולוגית האגו תדגיש את כוחות האגו והליקויים שהמטופל יביא לקשר הטיפולי, וכן את מנגנוני ההגנה הצפויים בהתמודדות עם הקונפליקט המרכזי; פסיכולוגית העצמי תדגיש את תפקיד המטפל להגיב באופן אמפתי, ותציג את הכשלים האמפתיים שצפויים להתרחש בטיפול, כמו גם יצירת מבנים חדשים של 'עצמי' - למשל, את הצורך של המטופל להאדיר את עצמו או את המטפל, ולעתים, להתעלם מהמטפל ולהתייחס אליו כמקור להאדרה עצמית בלבד;  מודל יחסי האובייקט ידגיש אילו ייצוגים מופנמים של העצמי ושל אחרים צפויים להיות מופעלים ולקבל ביטוי בפעולה (enactment) בתהליך הטיפולי.

דוגמאות לפורמולציות המבוססות על המודלים השונים:

חלק 1 (זהה בכל המודלים):

מר א', בן 52, איש עסקים, נשוי, מגיע מיוזמתו לטיפול עם סימפטומים דיכאוניים לאחר שפעם נוספת לא קיבל קידום בעבודתו. הוא לא מבין מדוע 'דחו' אותו, אבל מניח שהדבר קשור לנטייתו ארוכת השנים לעצבן את הממונים עליו, אם בשל ערעורו על סמכותם, או בשל יחסו הפוגעני כלפיהם. יש לו היסטוריה של שני אירועים דיכאוניים בחייו: האחד, בשנות השלושים לחייו, קשור גם הוא בכישלון מקצועי; השני, בשנות הארבעים לחייו, כאשר בנו 'המורד' התחתן עם אישה מדת אחרת. אביו של מר א' היה אדם הישגי, תחרותי, קצר רוח ('טיפוס A ') מתוסכל מעבודתו, שמת מהתקף לב במהלך נעוריו של מר א'. אימו תמיד הייתה 'קדושה מעונה', סבלה מייאוש, חוסר שינה, ספק עצמי, רומינציות והתנזרות חברתית. היא מעולם לא טופלה.

אנליזה בתעריף מיוחד
אנו מציעים טיפולים פסיכואנליטיים למבוגרים, ילדים ונוער. הטיפולים ניתנים בדרום ומרכז הארץ

חלק 2 (זהה בכל המודלים):

מר א' נוטל טיפול תרופתי, לאימו היסטוריה הקשורה בדיכאון.

נציג את חלק 3 (הסבר פסיכודינמי של הקונפליקט המרכזי, המתאר את חלקם של הקונפליקטים בסיטואציה המרכזית) וחלק 4 (ניבוי כיצד קונפליקטים אלו צפויים להשפיע על הטיפול ועל הקשר הטיפולי) בהתאם לשלושת סוגי המודלים:

מודל המבוסס על פסיכולוגיית האגו:

חלק 3 - הסבר פסיכודינמי של הקונפליקט המרכזי​​​​​​​: הקונפליקט המרכזי של מר א' לפי פסיכולוגיית האגו, הוא בין משאלה לא מודעת להרוג את מתחריו, ובין פחד לא מודע שהוא ייהרג אם הוא יפעל על פי משאלתו. כאשר הוא מבטא נגזרות כאלו ואחרות של המשאלה התחרותית והרצחנית שלו באופן ישיר, הוא הופך מבוהל מהאפשרות לנקמה, ופונה לביטוי משאלתו באופן לא ישיר, באמצעות תמרונים פאסיביים-אגרסיביים. לעומת זאת, כאשר הוא מגיב לפחד מנקמה באמצעות התנהגות צייתנית, הוא מרגיש שמקטינים אותו ומתמלא טינה. כדי להכיל מאבק זה, מר א' פיתח מנגנון הגנה אינטלקטואלי: למרות שזה אדפטיבי בחלקים מסוימים בעבודתו, הוא אינו יעיל ברמה הבינאישית, משום שהוא מבודד אותו רגשית מאחרים.

הנטייה של מר א' לראות כל סיטואציה כמאבק תחרותי, קשורה לפי פסיכולוגיית האגו לקונפליקטים אנאליים ואדיפאליים בלתי פתורים: במהלך ילדותו, אימו המדוכאת לא יכלה לסבול את ההצהרות האסרטיביות שלו בדבר רצונו בעצמאות. היא כפתה את רצונה עליו והתעקשה שהוא יאכל, ישן, ייגמל מחיתולים, ויתנהג בדיוק כפי שהיא רצתה - שלא יהווה בעיה ויוסיף לקשיים שהיא חווה. כתוצאה מכך, הוא נכנס לשלב האדיפלי עם תפיסה שכל רצון שלו יפגוש במאבק כוח. הדבר עימת אותו עם השאלה: "האם להיכנע ולקבור את הזעם על כך ששולטים בי? או שעליי לקחת סיכון בלהיות אסרטיבי, ואולי להיענש על כך - בין אם חיצונית על ידי האם, ובין אם פנימית - על ידי אשמה על שאני גורם לה להיות יותר מדוכאת?"

תפיסה זו הועצמה על ידי תחרות עם אביו: אדם פרפקציוניסטי ושתלטן, שהיה בעצמו מתוסכל ממגבלותיו וממחלתו והגיב בעוצמה לכל ניסיון של מר א' להיות אסרטיבי בתוך המשפחה ומחוצה לה. בשל הפחד מנקמה או ממאבק בתחושות של פסיביות, מר א' הזדהה עם התוקפן – אביו - ופיתח סופר אגו מעניש עוד יותר. הצורך שלו להדחיק את הזעם התחרותי והקנאה חוזק והועצם על ידי מחלת הלב של אביו; הוא פחד שאם יהיה אסרטיבי, הוא יהרוג את יריבו - האב. כאשר האב אכן מת במהלך גיל ההתבגרות, האשמה שנוצרה בעקבות הניצחון האדיפלי הלא-מודע, העצימה עוד יותר את החשש של מר א' מהאסרטיביות שלו. לכל האפיזודות הדיכאוניות שלו בעבר, קדם כשלונו לנצח את המתחרה (קולגות או בנו). דבר זה שחזר באופן לא מודע תבוסותיו מול אימו ואביו. עם זאת, מר א' אינו מודע לכך שהוא מפחד לנצח ולהתמודד עם ההשלכות של הניצחון, ממש כפי שהוא מפחד להפסיד.

חלק 4 - ניבוי כיצד קונפליקטים אלו צפויים להשפיע על הטיפול ועל הקשר הטיפולי: באופן לא מודע, מר א' צפוי לחוות גם את הטיפול כמרחב תחרותי. אפשר לצפות שהוא בתחילה, יחווה פחד מתלות בטיפול; עם זאת, כאשר יחווה שיפור בתסמינים הדיכאוניים ויחוש שוב כמו מנצח, מר א' עשוי להגיב בפחד ואשמה על שזכה בניצחון שלא בצדק, במיוחד כשהוא מלא במשאלות רצחניות. בתגובה לאשמה זו, מר א' עלול לחבל בשיפור שיחווה בעקבות הטיפול: אם באמצעות הפסקת הטיפול בטרם עת, או באופן הרסני פחות - בהתמקדות בסימפטומים הדיכאוניים, בתופעות הלוואי של תרופות, וכדומה. תפיסה זו צפויה להשתנות כאשר יתחיל לתפוס את המטפל (דמות הסמכות ש"מחליטה עליו") כמנצח; מאוים מכדי לאתגר את "היריב" ישירות, הוא עלול לקרוא תיגר בעקיפין על סמכותו של המטפל: באמצעות נראות מתנצלת, מרצה ואסיר תודה, כאשר במקביל, באופן פאסיבי-אגרסיבי 'ישכח' פגישות, או את הטיפול התרופתי, ויעשה דה-ואליואציה לטיפול.

מודל המבוסס על פסיכולוגיית העצמי:

חלק 3 - הסבר פסיכודינמי של הקונפליקט המרכזי​​​​​​​: לפי פסיכולוגיית העצמי, הקונפליקט המרכזי של מא א' נובע מערך עצמי נמוך ובהתאם, צורך מתמשך בהכרה ואישור מהסביבה; אל מול כך, חוסר יכולתו לקבל מגבלות כלשהן, הן בעצמו (דבר הגורם לחוסר קבלה מהאחר) והן באחרים (דבר המפחית את הערך של אישורים מאחרים, כאשר הם ניתנים). ניתן להניח כי בילדותו, אימו המדוכאת ואביו החולה היו כה מרוכזים בעצמם ובבעיותיהם, עד שלא יכלו להגיב באמפתיה לשאיפות תואמות הגיל של מר א'; במקביל, הם היו מלאי תקוות נרקיסיסטיות שהישגי הבן יפצו על כישלונותיהם.

אמת זוהרת מכתביו של ביון ומאישיותו
קורסי אונליין על חשיבתו של ביון בהנחיית דר' יקיר קריצ'מן - 50% הנחה על הקורס השני

לאורך חייו מר א' שאף להשיג את ההערכה שמעולם לא קיבל בילדותו. למרות שהמרדף הוביל לכמה הצלחות מקצועיות בחייו, הספק העצמי וחוסר היציבות של הזולתעצמי גבו את מחירם: הובילו לחוסר בטחון, להתנהגות מתריסה ולאיתגור הממונים עליו. בנוסף, נראה שמר א' הפנים את הציפיות הגרנדיוזיות של הוריו (כדי לפצות על תחושת הפגימות שלו, וגם לפצות על הפגימות שלהם), ולכן לא יכול לקבל את מגבלות האחר (הבוס או הבן שלו), או מגבלותיו שלו עצמו (מחלות, הזדקנות, תקיעות בעבודה). העובדה שלא קיבל קידום היוותה פגיעה בערכו העצמי שגם כך כבר היה פגום, והדחייה עוררה מחדש כשלים אמפתיים מהעבר, ותחושה של שאיפות לא מציאותיות. הפגיעה בערך העצמי תרמה לדיכאון הנוכחי ממנו סובל.

חלק 4 - ניבוי כיצד קונפליקטים אלו צפויים להשפיע על הטיפול ועל הקשר הטיפולי: לפי פסיכולוגיית העצמי, בטיפול מר א' צפוי לנסות לעורר את ההערצה של המטפל ויחזיק בשאיפות (לא מודעות) גרנדיוזיות לגבי מה שניתן להשיג בטיפול. הוא יעשה אידאליזציה הן לעצמו והן למטפל. עם זאת, כאשר המטפל ייכשל להגיב באמפתיה המדויקת לו, הוא ייפגע ובסתר יהפוך נזעם. כאשר המגבלות האמיתיות שלו או של המטפל ייחשפו, סביר להניח שמר א' יעשה דה-ואליואציה למטפל ולטיפול והרגשתו תורע. בעיות פוטנציאליות בהעברה נגדית עשויות לעלות, במידה והמטפל יגביל מוקדם מדי את הצורך של מר א' להיות נערץ ולהעריצו.

מודל המבוסס על יחסי אובייקט:

חלק 3 - הסבר פסיכודינמי של הקונפליקט המרכזי​​​​​​​: לפי מודל תיאוריית יחסי האובייקט, הקונפליקט המרכזי של מר א' הוא הקושי שלו ביצירת אינטגרציה בין ייצוגים טובים וייצוגים רעים של עצמו ושל הסביבה. בילדותו, אימו המדוכאת לא יכלה להגיב לצרכיו ולדרישותיו; באופן לא מודע, הוא פחד שהזעם שלו כתוצאה מכך, יהרוס כל אדם בו יהיה תלוי. לכן, הדחיק את ה"עצמי הזועם" שלו והתנהג כילד טוב וצייתן. פיצול זה חוזק בידי אינטראקציות עם אביו השתלטן, שראה באופן ביקורתי, מעניש ומרדני כל ניסיון של מר א' להיות עצמאי. מר א' היה חרד מכך שהזעם התחרותי שלו עלול להרוג את אביו או להוביל לנקמה מצידו. לכןף שוב הדחיק את "העצמי הזועם" שלו. כשהיה בגיל ההתבגרות, תקופת מעבר לזהות אוטונומית יותר, אביו של מר א' נפטר. מות האב עוררה במר א' אשמה לא מודעת על כך שהגשים את משאלתו האדיפלית האסורה להרוג את האב. בתגובה לאשמה זו, מר א' היה חייב להדחיק אף יותר את "העצמי הזועם" שלו. בנוסף, כדי לשמור על קשר כלשהו עם האובייקט האבוד, מר א' הזדהה עם הפרפקציוניזם של אביו, וכך העניש את עצמו על כל הצלחה. על אף שהפיצול אפשר לו להגיע להישגים יחסיים, מראית העין שבנה התגלתה כשבירה: מאמציו מול הממונים להיות 'הילד הטוב' היו מוגזמים, ובסוף הובילו להתנהגותו המתריסה מולם. יתרה מכך, כאשר "העצמי הזועם" של מר א' מבליח מההדחקה, ההתרסה גוברת: הדבר מוביל  להתגברות האני המעניש, ולשימוש בהגבלות עצמיות נוספות, על מנת לשמור על הזעם מרוסן.

ההדחקה והפיצול שהוא עושה באים לידי ביטוי בצורת השלכה: מר א' משליך על אחרים את "העצמי הזועם" והרע שלו. תהליך זה מחזק את ציפייתו מהאחר שלא יהיה תומך או מזין, כמו אימו; שיהיה שתלטן כמו אביו. אפשר לראות כיצד השלכה תרמה לתפיסת הנישואי הבן כאקט של מרדנות. באופן דומה, כאשר "דילגו עליו" בקבלת קידום, מר א' חווה זאת כדחייה שהזכירה לו את הדחייה שחווה בילדותו; יותר מכך, הוא חווה זאת כנקמה על כך שהשליך את המשאלות העוינות שלו על הסביבה. הדיכאון של מר א' הוא תוצאה של המצפון המעניש שלו, המגנה אותו על שהשליך משאלות עוינות; מעניש אותו על כישלונו לעמוד בסטנדרטים הפרפקציוניסטים של העצמי הטוב שלו.

חלק 4 - ניבוי כיצד קונפליקטים אלו צפויים להשפיע על הטיפול ועל הקשר הטיפולי: לפי מודל יחסי האובייקט, בראשית הטיפול מר א' צפוי להראות מידה מספקת של אינטגרציה: הילד הטוב והמדוכא יפעל לגינוי העצמי על כישלונותיו בעבר ובהווה ויוביל לכך שמר א' יביע דאגה שלא יעמוד בציפיות המטפל (שהן, למעשה, השלכותיו שלו). עם זאת, כאשר מר א' ישליך את "העצמי הזועם" המתנגד והנוטר שלו על המטפל, זה עלול להיתפס כלא אכפתי ושתלטן - השלכות אשר קשורות בציפיות המוקדמות מהוריו, וצפויות להתחזק בתהליך ההעברה. על כן, על המטפל להיות מוכן לאפשרות שעלייה בערכו העצמי של מר א' תלווה בתחילה בפגיעה במטפל. עוד המטפל צריך לצפות שכאשר מר א' יחווה רגשות שליליים הקשורים "בעצמי הזועם" והרע שלו, המצפון המעניש ייכנס לפעולה, ובאופן זמני הדבר יעצים את הדיכאון.

ההשלכות הקליניות של הפורמולציה הדינמית

אפשר לראות שלמרות השוני בין המודלים - לכולם מסקנה דומה ויישום דומה. כולם מזהירים את המטפל כי לאחר תקופת "ירח דבש" קצרה יתחילו להופיע קשיים בקשר הטיפולי. מודל פסיכולוגית האגו תופס קשיים אלו במונחים של הגנות פאסיביות-אגרסיביות; מודל פסיכולוגית העצמי מנבא דה-ווליואציה של המטפל בתגובה לכשלים אמפתיים בלתי נמנעים; מודל יחסי האובייקט צופה שהעצמי הזועם והמתריס של המטופל יושלך על המטפל.

אמת זוהרת מכתביו של ביון ומאישיותו
קורסי אונליין על חשיבתו של ביון בהנחיית דר' יקיר קריצ'מן - 50% הנחה על הקורס השני

כל שלוש הפורמולציות מתריעות על קשיים ביחסי ההעברה הנגדית: מודל פסיכולוגית האגו מגדיר זאת כמאבקים תחרותיים מול המטפל סביב תחומים של שליטה; מודל פסיכולוגית העצמי רואה זאת במעבר בין אידאליזציה ולאחר מכן, דה-ואליואציה שתעשה למטפל; מודל יחסי האובייקט מציע שהמטפל עלול לחוש מחויב להזדהות עם ההשלכות של המטופל - של דמות טיפולית מענישה ולא אכפתית - ממנה המטופל חרד אך במקביל, מצפה להופעתה.

שלוש הפורמולציות מצביעות על הדינמיקה הנפשית, כיצד היא משפיעה ישירות על הסימפטומים הדיכאוניים, ועל היכולת של המטופל להיענות לטיפול: מודל פסיכולוגית האגו רואה את ההתנגדות הצפויה במונחים של אשמה המתלווה לשיפור, ובצורך להתנגד לסמכות הטיפולית בדרכים לא ישירות; מודל פסיכולוגית העצמי מנבא שלב של תסכול בטיפול וחוסר מוכנות לקבל את הטיפול המאכזב; מודל יחסי האובייקט צופה שרגשות דיכאוניים יישנו במידה והמטופל ייבהל מהופעת העצמי הרע כחלק מתהליך ההחלמה, וכי היענות נמוכה לטיפול תהיה קשורה בתפיסת המטפל כמעניש ולא אכפתי.

לבסוף, כל הפורמולציות חולקות דמיון מסוים בהצבעה על ההתערבויות שיידרשו כדי "לנהל" את ההעברה, ההעברה הנגדית וההתנגדויות: כולן רואות שהמטופל יידרש לסביבה לא שיפוטית, בה ניתן יהיה להביע כעס ולנטור טינה באופן ספונטני; כי המטופל יזדקק להכרה ולחיזוקים על כוחותיו (כמו למשל יכולותיו השכליות), ויזדקק למידה של שליטה על הטיפול שלו עצמו (כמו למשל, להחליט באיזו שעה ביום הוא לוקח את התרופה).

למרות הדמיון בין שלוש הפורמולציות, אין ספק שההמשגות השונות ישפיעו על השפת הטיפול, ועל הדגשים על המתרחש בו: במודל פסיכולוגית האגו המטפל יתמקד בקשר שבין הקשיים הנוכחיים של המטופל, ליחסי תחרות מוקדמים עם הוריו; במודל פסיכולוגית העצמי פירושיו של המטפל יכוונו לסיוע למטופל להתייחס לספקות ולמשאלות שנמצאות מתחת לגרנדיוזיות השבירה שלו. המטפל ינסה לאתר את כשליו האמפתיים הבלתי נמנעים, ולחבר אותם לכשלים שחווה המטופל בילדותו; במודל יחסי האובייקט המטפל ינסה לאתר את ההעברה השלילית ההרסנית ואירועים של מימוש בפעולה, ולפרש את התפיסות המוטות של מר א' של אובייקטים (כמו אביו) שרוצים לשלוט בו. הוא יעודד את המטופל לספר על פנטזיות, זיכרונות וחלומות בהם הרגשות השליליים הללו מופיעים, בכך יבקש להדגים לו כי הוא, בניגוד לאימו, יכול לסבול ולהכיל רגשות שליליים אלה.

סיכום מאת המתרגם

לסיכום, המאמר מציג בעיני בצורה יפה ומעמיקה את חשיבותה של הפורמולציה הטיפולית כמסגרת חשיבה שמסייעת למטפל באיסוף המידע וארגונו; בחיבורו לתיאוריות הפסיכולוגיות המתאימות; בתרגומן לפרקטיקה הטיפולית, באמצעות התערבויות טיפוליות. כמסגרת חשיבה, פורמולציה טיפולית איננה מוגבלת לגישה אחת ויחידה, ויכולה להיות מיושמת באמצעות כל תיאוריה הנבחרת בידי המטפל. כותבי המאמר מציעים דרך אחת לכתיבת פורמולציה פסיכו-דינמית, אולם חשוב להדגיש כי מדובר בהצעה אחת מיני רבות, ולמעשה - מדובר בתחום עשיר ומגוון. על אף זאת, אני סבור כי עדיין קיים פער משמעותי בין כמות המידע הקיים בתחום, וחשיבות השימוש בכלי זה בעולם הטיפול, ובין הדגש המושם במסגרות ההכשרה השונות על לימוד, תרגול ויישום של הפורמולציה הפסיכו-דינמית כמרכיב בסיסי ואינטגרלי של עבודת המטפל.

מקורות

Perry, S., Cooper, A. M., & Michels, R. (2006). The psychodynamic formulation: Its purpose, structure, and clinical application. Focus, 144(2), 543-305.‏