פסיכולוגיה עבריתפסיכולוגיה עברית

×Avatar
זכור אותי
טיפול משפחתי במצב של איום מתמשך: התערבויות בזמני חירום ובזמני קורונהטיפול משפחתי במצב של איום מתמשך: התערבויות בזמני חירום ובזמני קורונה
טיפול משפחתי במצב של איום מתמשך: התערבויות בזמני חירום ובזמני קורונה

טיפול משפחתי במצב של איום מתמשך: התערבויות בזמני חירום ובזמני קורונה

מאמרים | 26/7/2020 | 905

פחד מיציאה למרחב הציבורי, חשש מפגיעה בפרנסה - אלה הם רק חלק מההיבטים של המחיר הנפשי שמגפת הקורונה, כמצב לחץ קולקטיבי, כבר גובה מילדים ומשפחותיהם. מאמר זה יוצא מנקודת הנחה שהסיוע למשפחות שחוות מצוקה בתקופה זאת יכול להיתרם מהניסיון שהצטבר בשנות פעילותן של היחידות הקליניות במרכזי החוסן ביישובי עוטף עזה, המסייעות למשפחות המתמודדות עם האיום הביטחוני המתמשך באזור. במאמר מוצג מקרה טיפולי המבוסס על מודל חסכוני ומבטיח לטיפול משפחתי שגובש במרכזי החוסן, שהשלבים הראשונים בו כוללים עבודה עם ההורים והתייחסות לצורכיהם. המודל נשען על העקרונות של טיפול אינטגרטיבי בהורות (כהן, 2017) בשילוב רכיבים משיטות טיפול מוכרות בטראומה ונועד לחזק את ההתקשרות הבטוחה, הוויסות הרגשי והמשחקיות בקרב בני המשפחה.

רתם שטרנברגרתם שטרנברג
דר' רתם שטרנברג עובדת סוציאלית מדריכה ומטפלת פרטנית זוגית ומשפחתית מרכזי החוסן-עוטף עזה התמחויות...
אסתר כהןאסתר כהן
פרופ' אסתר כהן, לשעבר מהאוניברסיטה העברית, נמנית עתה על סגל התכנית בפסיכולוגיה קלינית של הילד במרכז...

טיפול משפחתי במצב של איום מתמשך

התערבויות בזמני חירום ובזמני קורונה

מאת רתם שטרנברג ואסתר כהן

 

פרטי המטופלים המתוארים במאמר הוסוו לצורך שמירה על חיסיון הטיפול.

 

רקע: הטיפול המשפחתי ביחידות הקליניות של מרכזי החוסן בעוטף עזה

"עוטף עזה" הוא כינוי שניתן על ידי התקשורת לעיר שדרות וליישובי ארבע המועצות האזוריות הגובלות ברצועת עזה: חוף אשקלון, שגובלת בצפון הרצועה, שער הנגב, שנמצאת בצמוד לעיר שדרות, שדות נגב, שממוקמת מעט מזרחה מהן ואשכול, שגובלת בדרום הרצועה. בחורף, בתקופת פריחת הכלניות, מקבל האזור את הכינוי "דרום אדום", כאשר משמעות אזעקת "צבע אדום" מתערבבת עם יפי שדות הכלניות. בשנת 2008, לאחר שש שנים של איום ביטחוני מכיוון רצועת עזה לעבר יישובי עוטף עזה, הוקמו ביישובים אלו חמישה "מרכזי חוסן" באמצעות משרד הרווחה, משרד ראש הממשלה, משרד הבריאות והקואליציה הישראלית לטראומה.

אחת המטרות המרכזיות של מרכזי החוסן הוגדרה כ"מתן טיפול נפשי לאוכלוסייה הסובלת מן המצב הביטחוני הקשה" (פדן ואלרן, 2018). מאז הקמתן ב-2008 העניקו היחידות הטיפוליות של המרכזים עשרות אלפי שעות טיפול לאלפי מטופלים, בתקופות חירום ובתקופות שגרה. דו"ח מחקר שהוגש לביטוח הלאומי על ידי סולומון, יצחקי ולוין (2017) שבדק את הצרכים של האוכלוסייה ואת יעילות ההתערבויות שהתבצעו במרכזים בכמה נקודות זמן (2010, 2014 לפני מבצע "צוק איתן", 2014 לאחר המבצע ו-2015) מצא שיפור משמעותי בסימפטומים אצל ילדים ומבוגרים כאחד בעקבות ההתערבויות הטיפוליות. אולם המחקר לא הבחין בין טיפול פרטני בילדים לבין טיפול משפחתי, ולכן לא סיפק מידע לגבי ההבדל בין היעילות של שני אופני הטיפול הללו.1 זוהי סוגיה משמעותית מכיוון שבשנים הראשונות להקמת מרכזי החוסן, הגישה הטיפולית השלטת ברובם הייתה של טיפול ישיר בילד.2

הנטייה להפנות ילדים שסובלים מחרדה (כמו גם כל מצוקה אחרת) לטיפול פרטני הושפעה משני מקורות: מן התפיסה הטיפולית הרווחת (עד היום) במשרד החינוך, שגובשה מתוקף אחריותו הישירה על הילדים בתוך מסגרות החינוך, ומהתפיסה המסורתית בתחנות הטיפול השונות (פלשמן, 2013). עם השנים השתנתה הגישה הטיפולית במרכזי החוסן, והדגש הוסט ממתן טיפול פרטני לילדים נפגעי חרדה לטיפול בהם בהקשר של המערכת המשפחתית הרחבה. במרכזי החוסן הוקמו יחידות לטיפול משפחתי המשלבות בצורה גמישה טיפול במשפחה כולה ועבודה עם תת-מערכותיה. המטפלים עובדים לפי הצורך עם היחידה ההורית בלבד, עם הצמד הורה-ילד, עם ההורים והילדים כולם או עם אחדים מהם יחדיו.

גישה זאת עולה בקנה אחד עם ההבנה המתפתחת בארץ ובעולם על בסיס מחקר ופרקטיקה כי ההשפעה של החוויות הטראומטיות, כמו גם המשאבים להתמודדות עמן, קשורים במערכת המשפחתית. כך עולה למשל ממסמך המלצות רשמי של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר המפרט עקרונות לפרקטיקה בטיפול בילדים ומתבגרים עם הפרעת לחץ פוסט-טראומטית (The AACAP, 2010). במסמך מודגש כי שיתוף ההורים בטיפול בילדים מביא לשיפור ניכר בתסמינים הקשורים בטראומה, כולל תסמיני דיכאון כפי שדווחו על ידי הילדים ובעיות התנהגות על פי דיווח ההורים. כמו כן מצוין כי רמות נמוכות יותר של מצוקה רגשית של ההורים ותמיכה רבה יותר של ההורים בילדיהם מנבאים הצלחה טובה יותר בטיפול ממוקד טראומה בילדים. במסמך מומלץ לפיכך לערב הורים כסוכני שינוי בנוסף לטיפול הממוקד בתסמינים של הילד, במטרה לדאוג לחוסן הכללי שלו ולהתפתחותו המיטבית.

במחקרים מקומיים נמצאו ממצאים דומים. למשל, פינקלשטיין מצאה משתנים המשפיעים מאוד על החוסן המשפחתי של משפחות בעוטף עזה, ובכללם מערכת האמונות של המשפחה, דפוסי הארגון בה ודפוסי התקשורת המשפחתיים (Finklestein, 2015). גם מהסקירה המקיפה של כהן (2008) עלה בבירור כי בעת התרחשותם של אירועים טראומטיים סגנון ההורות ודפוסי ההתמודדות של ההורים הם גורם מתווך רב השפעה על תפיסת הילדים את האירוע ועל מידת יכולתם לפתח דפוסים של חוסן והתמודדות – הן לגבי האירוע שחוו והן לגבי המשך התמודדותם בעתיד עם אירועי מצוקה. הסקירה עסקה בסוגיה המורכבת של חוויית הורות במצב שבו הן ההורים והן ילדיהם חשופים לאירועים טראומטיים קשים ומסכני חיים, ונעשתה לאחר אינתיפאדת אל-אקצה ומלחמת לבנון השנייה.

בסקירה עדכנית על תפקיד המשחק בטיפול בילדים שנחשפו לאסונות ולאלימות פוליטית מצוטטים מספר מחקרים המצביעים על החשיבות של מעורבות המשפחה בטיפול במשחק עם ילדים (Cohen & Gadassi, 2018). כך מוזכר הרציונל והביסוס המחקרי של מודל טיפולי למשפחות שכולות בצבא האמריקאי שבמסגרתו מקיימים פגישות משותפות של ההורה הנותר עם הילדים, בנוסף לפגישות נפרדות עימו (Sories, Maier, Beer& Thomas, 2015). באופן דומה מתארים החוקרים ונפליט ומוצ'י את העבודה שעשו במודל שערב פגישות הורים ופגישות משפחתיות אחרי אסון התאומים בניו-יורק ב-2001 (Vanfleet &,Mochi, 2015).

אם כן, בתום למעלה מעשור של חיים תחת איום ביטחוני מתמשך, לאור התרחבות האזורים שבהם אוכלוסיות המושפעות מאיומים שונים (בארץ וגם בעולם), ובוודאי כיום עם איום הקורונה המתמשך והמקיף את העולם כולו, נראה כי הגיעה העת להציג, להרחיב ולחקור מודלים תאורטיים ויישומיים לטיפול שנועד להגביר את תחושת הביטחון בקרב משפחות ולקדם תהליכי התפתחות ותפקוד תקינים גם במצבי איום וסכנה, אקוטיים או מתמשכים.

במאמר הנוכחי מוצג טיפול משפחתי שערכה רתם שטרנברג, עו"ס ומטפלת משפחתית ביחידות הקליניות שבמרכזי החוסן בעוטף עזה. הטיפול שילב רכיבים מהמודל לטיפול אינטגרטיבי בהורות שפותח על ידי אסתר כהן (2017) ומבוסס על מושגים מרכזיים מתוך תאוריית ההתקשרות, יחד עם רכיבים משיטות טיפול מוכרות בטראומה, כגון EMDR, החוויה הסומטית (SE) וטיפול הורה-ילד (אורן וסגל, 2020; לוין, 2009; Lieberman & Van Horn, 2008). חלקו הראשון של המאמר סוקר כמה מהרכיבים התאורטיים שאותרו כמרכזיים במיוחד בעבודה עם הורים וילדים במצב של איום מתמשך. בחלקו השני מוצג תיאור תהליך הטיפול המשפחתי ומודגם אופן העבודה על הרכיבים הללו. בסיכום המאמר מובאת קריאה לביסוס מחקרי של יעילות הטיפול המוצג, שמופעל בהצלחה במרכזי החוסן, ומוצגת התרומה האפשרית של עקרונותיו לעבודה עם משפחות בהקשרים מאיימים אחרים, ובפרט משפחות שחוות מצוקה בתקופה זאת עקב התפרצות מגפת הקורונה.

 

השפעת האיום הביטחוני המתמשך על משפחות בעוטף עזה: מקומם המרכזי של ההורים

במהלך השנים 2002-2019 נורו על יישובי עוטף עזה אלפי טילים, אירעו שלושה מבצעים צבאיים (שהאחרון שבהם, "צוק איתן", נמשך 60 יום במהלך קיץ 2014), נחשפו עשרות מנהרות תת-קרקעיות, הועפו אלפי בלוני ועפיפוני תבערה ונפץ ונגבו קורבנות בנפש ביישובים. שגרת החיים ביישובים חושפת את התושבים בתדירות גבוהה להתראות "צבע אדום" (עם ובלי נפילות בתוך היישוב), לרעשי מערכת כיפת ברזל, לקולות התקיפות של צה"ל ברצועת עזה ולטרטור מסוקי הריגול הטסים ללא הרף מעל הראשים ומבשרים אפשרות שעוד רגע תתלהט שוב הגיזרה. קולות, מראות ואירועים אלו הם רק חלק מגורמי הלחץ והחרדה המצטברים לכדי האיום הביטחוני המתמשך המשפיע על אוכלוסיית עוטף עזה.

תסמיני הדחק האופייניים במצב של איום ביטחוני מתמשך שונים בכמה היבטים מאלו המאפיינים חשיפה לאיום ספציפי שעבר וכבר אינו מהווה סכנה (Goral et al., 2017): (1) במקרה של האיום המתמשך התסמינים הטראומטיים מתייחסים לאירועים שהתרחשו בפועל בעבר אך גם לחשש מאירועים שעשויים להתרחש בעתיד; (2) החשיפה המתמשכת היא לא ישירה בלבד, שכן גם מי שלא היו קורבנות בפועל חשופים יותר לאיום באופן עקיף; (3) החשיפה המתמשכת היא חשיפה מצטברת, בשל ההשפעה המזיקה של חשש תמידי מסכנה. ואמנם, המשפחות שמגיעות לטיפול במרכזי החוסן בעוטף מתארות נרטיב מרובה אירועי סכנה משפחתיים ופרטניים: אירועים שאירעו למשפחה בפועל, אירועים שהתרחשו בסביבה ונחווים כאיום המסכן את המשפחה או חלקים ממנה ואירועים מסכנים שעלולים להגיע בעתיד. עבור משפחות החיות כבר שנים רבות תחת איום ההסלמות הביטחוניות החוזרות ונשנות, השפעתן של החוויות הטראומטיות הללו היא מצטברת. חלק מההורים במשפחות אלו הגיעו להורות עם חוויות עבר קשות מגיל העשרה, בתקופה שבה היה מעט מאוד מיגון ומעט מאוד ידע כיצד לנהוג, להתמודד ולטפל.

הנרטיב של משפחות שמגיעות למרכזי החוסן מתאפיין גם בריבוי קטיעות ברצף החיים של בני המשפחה כולה, בשל המעברים התכופים בין חיי חירום לחיי שגרה. הוא מכיל בדרך כלל מספר רב של אירועי "כמעט פגיעה" (near miss) כגון "...כשנסענו לסבתא היה פתאום צבע אדום ו...", "כשהיינו בבריכה, היה צבע אדום ורצנו למיגונית, אני לא הצלחתי לצאת מהמים ולרוץ ואמא לא הספיקה להוציא את התינוקת מהעגלה ו...", או – "בדיוק כשהייתי בשירותים/במקלחת, היה צבע אדום ו... ומאז אני...". המחקר מראה כי אירועי "כמעט פגיעה" קשורים במצוקה ובתסמינים פוסט-טראומטיים מתמשכים, הן בגלל המשך העיסוק בגורלם של הנפגעים והן בגלל תחושות אשם של ניצולים (Poulin & Cohen Silver, 2020).

על מנת להבין את ההשלכות הפסיכולוגיות, ההתפתחותיות והתפקודיות של מצב איום מתמשך כזה על משפחות ולתכנן מענים טיפוליים אפקטיביים נדרשים עוגנים תאורטיים ומסגרת מושגית. במאמר זה מוצג כאמור מודל טיפולי הנשען על הגישה האינטגרטיבית לטיפול בילדים באמצעות הוריהם שפותח על ידי אסתר כהן (2017) בשילוב רכיבים משיטות טיפול מוכרות בטראומה. המודל יוצא מנקודת הנחה כי מצב של איום ביטחוני מתמשך עלול לגרור פגיעה ברכיבים פסיכולוגיים חיוניים להתפתחות, ובפרט בהתקשרות הבטוחה בין הורים וילדים, בוויסות הרגשי וביכולת המשחקיות. שלבי המודל השונים כוללים עבודה מקדימה עם ההורים לפני הפנייה לעבודה משפחתית כוללת. ההתערבויות בו משלבות טכניקות משיטות שונות לטיפול בטראומה על מנת לסייע להורים במשפחות לשקם את הרכיבים ההתפתחותיים החיוניים הללו.

אך לפני שנפנה לפירוט הרכיבים ושלבי ההתערבות במודל, הכרחי להתייחס להיבט משמעותי של הטיפול במרכזי החוסן – העובדה שמטפלים ומטופלים חולקים את אותה מציאות חיים מאיימת. זהו כמובן היבט נוכח ומשמעותי גם בטיפולים שנערכים בתקופת הקורונה (Ronen Setter & Cohen, 2020).

 

טיפול במצב של מציאות טראומטית משותפת

ביישובי עוטף עזה לא רק ההורים חולקים את אותה מציאות טראומטית עם ילדיהם; גם אנשי המקצוע שאמונים על התמיכה והטיפול הנפשי בתושבים חשופים לאותם אירועים מאיימים. מצבים אלו, שבהם מטפלים ומטופלים חשופים לאותה מציאות טראומטית, מכונים בספרות "מציאות טראומטית משותפת" (shared traumatic reality). ההשפעה של מציאות משותפת כזאת הומשגה ונחקרה בעיקר בעקבות אירועי ה-11/9 בארצות הברית (לדוגמא: Altman & Davies, 2002;Tosone et al., 2003).

בספרות נמצא כי מצבי מציאות טראומטית משותפת משפיעים לרעה על רווחתם הנפשית של מטפלים בשל גורמים כגון תשישות חמלה (compassion fatigue), טראומטיזציה משנית וטראומטיזציה עקיפה (Tosone, Nuttman-Shwartz, & Stephens, 2012). אובדן אי-הסימטריה הקיים בדרך כלל בין מטפל למטופל עשוי לגרום לרגשות בושה ואשמה של המטפל (Boulanger, 2013), והסימטריה ברמות הלחץ המשותפות בין מטפלים למטופלים עלולה להפחית את יעילות הטיפול ולהקשות על המטפל והמטופל כאשר שניהם מצפים שהמטפל יהיה חזק יותר וחסון יותר. אצל כהן וסרדצה (2014) נמצאו הזדהות והתמסרות יתר בקרב מטפלים שחוו מציאות טראומטית משותפת עם מטופליהם במהלך מלחמת לבנון השנייה. אלו הובילו אותם לפתח תסמינים פוסט-טראומטיים והקשו עליהם לזהות תסמיני מצוקה אצל הילדים, למרות תכנים ברורים שעלו בציורים, כגון ציור של טיל או שלד.

בעשור האחרון נערכו גם מחקרים שבחנו את ההשפעה של מציאות טראומתית משותפת בקרב מטפלים בעוטף עזה. מחקר שבחן את ההשפעה של מציאות טראומטית משותפת הן בניו יורק והן בעוטף עזה מצא כי היא הגבירה את האינטימיות בין מטפלים למטופליהם ותרמה לצמיחה האישית והמקצועית של מטפלים (Tosone, Nuttman-Shwartz, & Stephens, 2012). במחקר אחר נמצאה רמת תפקוד גבוהה של המטפלים בתחום המקצועי, ועלה כי הם הצליחו לפתח התערבויות מגוונות ויצירתיות המתאימות למצב הייחודי של מציאות טראומטית משותפת (דקל, נוטמן-שוורץ ולביא, 2012).

בשנים הראשונות לפעילותם של מרכזי החוסן בעוטף עזה מרבית המטפלים הגיעו מחוץ לאזור, וההבדל בין הוויית היום יום שלהם לבין הוויית היום יום של מטופליהם אפשר את הריחוק המקובל בסטינג הטיפולי בין מטפל למטופל. לצד יתרון זה, ההבדל גרר חסרונות רבים, כגון חשש של המטופלים מחוויה של ניכור, התנשאות ואף שיפוטיות של המטפלים על בחירתם לחיות במקום שבו הם חיים ומגדלים את ילדיהם. החשש לא היה מדומיין: למשל, בהרצאה שנתנה מרצה בעלת שם בנושא טיפול בהפרעות חרדה היא נשאלה על ידי אחת המשתתפות, תושבת האזור, על החרדה של בתה וענתה "אז למה אתם חיים כאן? אני לא הייתי מגדלת כאן את ילדי". גם כשאמירות כאלו לא נאמרות במפורש, המפגש בין מטפלים מחוץ לאזור למטופלים שבחרו לחיות בו מושפע מחוויית ה"זר לא יבין זאת" ויוצר קושי בשיח פתוח, כנה ואותנטי, הנוגע גם ברגשות האשם על עצם המגורים במקום. יכולת הבחירה בהחלטה משפחתית לחיות בעוטף עזה (בין אם קיימת בפועל בחירה ובין אם הבחירה קיימת רק לכאורה) היא הבדל משמעותי בין מטופלים ממשפחות בעוטף עזה לבין מטופלים נפגעי אסונות לא-נשלטים, כמו נפגעי אונס, מחלה, אובדן ילד וכד'.

חוויות כגון אלו הובילו לכך שכיום מרבית המטפלים במרכזי החוסן הם תושבי האזור, או כאלו שעובדים שנים רבות באזור, לעיתים קרובות "תחת אש" בעצמם, כך שבעיני מטופליהם הפכו ל"אנשי האזור" במובנים רבים. למדיניות העסקה זאת יתרונות נוספים: היא מספקת לאנשי טיפול מהאזור הזדמנות להתפתחות מקצועית ומגבירה את הנגישות והזמינות של הצוותים המקצועיים בעת חירום.

במטרה להתמודד עם אתגרים אלו והסיכונים שעלולים להתפתח בעת טיפול במציאות טראומתית משותפת (כפי שהוזכר לעיל), התפתחו במרכזי החוסן מספר אסטרטגיות התמודדות: התרבו ההדרכות הצוותיות והפרטניות למטפלים, מתאפשר טיפול אישי לכל איש צוות המבקש זאת, התפתחו מסורות של פגישות עיבוד אישי וקבוצתי לאחר תקופות הסלמה שבהן נדרשים המטפלים לעבודה מאומצת ואינטנסיבית, וכן נשמרת ההזדמנות להצטרפותם של מטפלים שאינם אנשי האזור, באחוזים מסוימים בכל מרכז.

 

התשתית התיאורטית של מודל ההתערבות:
​​​​​​​התקשרות, ויסות, חמלה עצמית ומשחקיות במשפחות החיות תחת איום

תאוריית ההתקשרות הומשגה לראשונה על ידי ג'ון בולבי (2016 [1988]). מאז הצטברו מגוון מחקרים הבוחנים היבטים שלה ויישומים קליניים המבוססים עליה, ורבים ממשיכים לחוקרה עד היום (לדוגמא: Mikulincer & Shaver, 2016). התאוריה מפרטת שלוש מערכות התקשרות נפרדות שיש ביניהן תלות הדדית: מערכת ההתקשרות, העסוקה בחיפוש אחר הגנה וביטחון; מערכת החקירה, הלמידה והשגת העצמאות, המופעלת בהצלחה רק כאשר הושג ביטחון; ומערכת מתן הטיפול, המכוונת לסיפוק הגנה ותמיכה בחקירה – מערכת ה-Care-giving. מערכת שלישית זו קשורה בהורות, ומשלימה את צורכי מערכת ההתקשרות והחקירה של הילד.

כהן (2017) מפרטת את הדינמיקה בין מערכות ההתקשרות של ההורים ושל ילדיהם: כאשר מערכת ההתקשרות של ההורה או המטפל בילד היא בטוחה, מתאפשר מתן טיפול מוצלח בילד; אולם כאשר מערכת זו אצל ההורה איננה בטוחה, אם בגלל היסטוריה של אי-סיפוק צורכי ביטחון ראשוניים או בגלל אירועי טראומה מצטברים, היכולת לתת טיפול הורי מתאים מוגבלת או מעורערת. כאשר המרחב בחוץ מאד לא בטוח, ואף להפך – פרוץ ומותקף באופן תדיר, היכולת של הורים לבנות עם ילדיהם מערכת התקשרות בטוחה חשופה לפגיעה.

באזור עוטף עזה, אין משפחה שלא חוותה חוויות כגון אזעקת "צבע אדום" בדיוק באמצע הטיפוס על המגלשה בגן המשחקים, רעש טילים בשמים בזמן רכיבה על אופניים לחוג, או בדיוק כשהילדה הוציאה את הבובות והחלה לשחק. אחרי התנסויות כגון אלו, היכולת של הורים לייצר אצל ילדיהם רגשות וחוויות של ביטחון והגנה נהיית מורכבת ומסובכת ביותר, כמו גם יכולתם לעודד את ילדיהם לצאת החוצה על מנת להתנסות, לחוות, לחקור ולפתח את עצמאותם. במקרים רבים קשה להורה להתפנות מחוויית האימה שלו עצמו ומהכמיהה שלו למערכת תומכת עבור עצמו ונדרשת התערבות טיפולית על מנת לסייע לו להעניק לילדיו מערכת של הגנה וביטחון ותמיכה בהתפתחות עצמאותם.

אחת ההשלכות המשמעותיות של חוסר ביטחון התקשרותי מתבטאת בהפעלת אסטרטגיות הגנתיות המשבשות את ויסות רגשות החרדה. תת-ויסות של החרדה מתבטא בהפעלה מוקצנת שלהם ונועד לנסות ולהשיג התייחסות מאחר, ואילו ויסות-יתר של רגשות החרדה נועד להמעיט את החשיפה לרגש ואת התלות באחר על ידי הימנעות מרגשות אלה. היכולת לווסת את רגשות החרדה קשורה לוויסות הפיזיולוגי, שכן במצבי לחץ מופעל מנגנון הישרדותי-אבולוציוני אשר מכין את האדם להתמודדות פיזית עם איום או סכנה מידית בעזרת שלוש תגובות פיזיות אופייניות: לחימה, בריחה, או קפאון (Fight, Flight or Freeze). לפי עקרונות שיטת "החוויה הסומטית", הפעלה קיצונית של כל אחת מהתגובות גוררת "היתקעות" של האנרגיה בגוף אשר מקשה על הוויסות הרגשי (לוין, 2009).

כהן (2017) מדגישה את השפעת היכולת לוויסות הרגשי על התפתחות כל סוגי הפסיכופתולוגיות ואת חשיבותה בתפקיד ההורות בכלל וביצירת התקשרות בטוחה בפרט. כדי לווסת את רגשותיו והתנהגותו של הילד וליצור אצלו תחושת ביטחון חייב הורה לווסת את רגשותיו והתנהגותו שלו, בעיקר בשעת מצוקה. אולם בעוטף עזה יכולת הוויסות של הורים רבים מאותגרת נוכח המציאות של מתח וחרדה. החיים באזור זה מלווים כמעט תמיד בתחושת איום קיומי, עוררות גבוהה, דריכות מתמשכת וחוסר שינה. תקופות של חזרה לשגרה עשויות אמנם לייצר אפשרות והזדמנות לחזרה לרגיעה, לייצוב ולוויסות רגשי; אולם החשש שמשהו עוד רגע יקרה שוב, המשולב עם המציאות שאכן שבה ומידרדרת, לא מאפשר להפחית מספיק את המתח החרדה ותחושת האיום. זהו תהליך ששוחק את היכולת לוויסות רגשי ולתנועה בין המצבים באופן גמיש ומסתגל.

כאשר ההורה משדר פניקה וחושף בפני הילד רגשות כעס וייאוש לא מווסתים, הוא חווה בנוסף לרגשות החרדה שלו גם רגשות אשם ובושה על התנהגותו. חוויות אלו עשויות לתרום לביקורתיות ההורה כלפי עצמו וכלפי בני המשפחה ומדרדרות עוד יותר את מידת הוויסות הרגשי שלו ושל סביבתו. כהן (2017) מתייחסת לראיות לכך שחמלה מדמות משמעותית יכולה לתרום להגדלת היכולת של הורים לחמלה עצמית ולחמלה כלפי ילדיהם וליכולת לוויסות רגשי. לכן, על מטפלים במשפחות במצבים כאלו לפעול להרחבת השימוש בחמלה וחמלה עצמית בקרב בני המשפחות.

גורם נוסף שנמצא בספרות כקשור באופן הדוק לוויסות הרגשי הוא היכולת למשחקיות. משחקיות נמצאה כגורם חשוב בהתפתחות בכלל וכצורך בסיסי של התינוק בפיתוח יחסיו וקשריו עם הוריו. מחקרים הראו כי המשחקיות מרחיבה את טווח הרגשות החיוביים של שיתוף ושל הנאה ואף מעוררת הפרשת חומרים מנטרלי כאב ומצוקה (אופיואידים ודופמין). בהקשר הנוכחי חשובים במיוחד הממצאים לגבי תרומתה המשמעותית של המשחקיות לפיתוח היכולת לוויסות רגשי ולעיבוד של חוויות טראומטיות (כהן, 2017). עם זאת, דווקא במצב של איום מתמשך, שבו נדרשת המשחקיות כמקור לוויסות ולעידוד, נפגעת מאוד היכולת והאפשרות של ילדים והורים כאחד ליצור מרחבי זמן למשחק, יצירה, הנאה, שהות בעולמות דמיוניים, הומור ובילוי. לפגיעה זאת ביכולת המשחקיות עלולות להיות השלכות מרחיקות לכת.

ואמנם, בעבודה עם משפחות במרכזי החוסן מרבים לפגוש הורים טרודים שלא מתפנים להשתעשעות עם הילדים תוך צחוק והומור, לזמני בילוי והנאה משותפים, להשתתפות עם הילדים בעולמות היצירה והדמיון או במשחקי קופסא. מצבי החירום מקשים ולעיתים אף מונעים מהורים לשהות במרחבים טריוויאליים וחיוניים אלו. החוויות המשחקיות המעטות מתקיימות אז תוך מתח, דריכות, מוסחות וחששות רבים. ההורים מתאפיינים בחוסר פניות רגשי המושפע מחוויית האיום המתמשך, ושמתווסף לחוסר הפניות מהסוג השכיח בחברה המערבית בשל עבודה מרובת שעות של ההורים והשפעת המסכים על חיי המשפחה.

למרבה הצער, גם האפשרות לזמנים של "משחקיות" בין בני הזוג נתקלת בקשיים, מחסומים והימנעויות. יציאה לבילוי זוגי, יצירת מרחב של זמן משותף, אינטימיות בין בני הזוג, הכנסת הומור לחיים – כל אלו נתקלים במחסומים רבים, וכך נפגעת בדרך נוספת היכולת לוויסות הרגשי במערכת ההורית והזוגית. מערכת זו מתאפיינת ברמה גבוהה של עצבנות, מתח וחרדה. לא נדיר למצוא ביקורתיות בין בני זוג, תפיסות מנוגדות לגבי דרך ההתמודדות האישית וההורית הנכונה עם המצב הביטחוני, והאשמות הדדיות קשות בעקבות כך. ההורים, שגם כך מתקשים לעיתים לווסת את עצמם, לא תמיד מצליחים לפיכך להיעזר בבני או בנות זוגם לצורך ויסות והירגעות. למעשה, במקרים רבים כל סביבתם הקרובה חיה במציאות דומה, ולכן רבים מתקשים להיעזר גם בהוריהם, משפחתם המורחבת וחבריהם.

ההתערבויות שנערכות ביחידות לטיפול משפחתי במרכזי החוסן שואפות לסייע להורים לשקם את הרכיבים ההתפתחותיים החיוניים הללו, הקשורים הדוקות אלו לאלו – מערכת התקשרות בטוחה, יכולת לוויסות רגשי, חמלה עצמית ויכולת למשחקיות. במילים אחרות, הם נועדו לקדם הורות מיטיבה, מגנה, דואגת, מאפשרת עצמאות, משתובבת ומשחקת. השלב הראשון של הטיפול מתמקד בבניית תחושת ביטחון בחדר וביצירת הקשר הראשוני עם ההורים, בין השאר באמצעות התייחסות למציאות המשותפת להם ולמטפלים. בשלב השני נערכת עבודה עם ההורים עצמם על ויסות חושי ורגשי ופיתוח חמלה עצמית. ההנחה היא שכדי לעבור הלאה ולשלב את הילדים בטיפול חשוב שהוריהם יהיו רגועים ונכונים להקשבה, הכלה וחיזוק ילדיהם, אחרת יהיו מוצפים רגשית ולא יוכלו להתפנות לכך. לכן חשוב לעבד עם ההורים את החוויות הטראומטיות שלהם לפני הכנסת הילדים לחדר הטיפול.

השלב השלישי כולל פגישות משפחתיות משותפות להורים ולילדים המתמקדות בוויסות והרגעה, בעידוד המשחקיות, היצירתיות וההנאה בקרב בני המשפחה, בעיבוד החוויה הטראומטית של הילדים, בביסוס ההתקשרות הבטוחה ובעידוד לעצמאות ולהתנהגויות חקירה. לשלב זה קודמת עבודת הכנה פסיכו-חינוכית עם ההורים שמאפשרת להם לתפקד כדמויות מווסתות גם כאשר עולים תכנים מאתגרים. לאחר תום הטיפול מתבצע מעקב ושמירה על קשר שיש לה תפקיד חשוב בשימור הישגי הטיפול.

 

טיפול משפחתי במרכז חוסן: תיאור מקרה

משפחת חיון (שם בדוי, כמו שאר השמות והפרטים בתיאור המקרה), המורכבת מזוג הורים וארבעה ילדים, עברה להתגורר באחד מיישובי עוטף עזה. כשנה לאחר המעבר חוו בני המשפחה שני אירועים מאיימים בהפרש זמן קצר. באירוע הראשון התקפת טילים קשה התרחשה בעת שנירית, האם, שהתה בגן השעשועים שבמרכז היישוב עם ארבעת הילדים. הם נעזרו בשכן כדי להגיע הביתה וגילו שהרכב שלהם נפגע בחניה מרסיס.

האירוע השני התרחש שלושה חודשים לאחר מכן כאשר צחי, האב, היה בעבודה ונירית, האם, הייתה בבית עם ארבעת הילדים ועם ילד נוסף, חבר של ניב בן ה-7, הבן הבכור. לאחר עשר שעות שבהן לפי הוראות פיקוד העורף היה עליהם להישאר צמודים למרחב מוגן, ניב וחברו רצו לשהות גם בביתו של החבר. על פי נוהל מוכר וקבוע באזור, נירית וידאה עם הורי החבר שהם בבית ויוכלו לקלוט את שניהם אליהם. בדרך לבית החבר החלו לפתע להישמע סדרת אזעקות, יירוטי כיפת ברזל ורעשי לחימה של צה"ל. נירית נכנסה כמובן לממ"ד עם בנה התינוק ושתי בנות צעירות (בנות 6 ו-4), כאשר ניב בנה בחוץ והיא איננה יודעת היכן בדיוק. בעוד שלאחר האירוע הראשון חשו נירית וצחי שיש בהם את הכוחות להתמודד באופן אישי ולתמוך בילדיהם ולא פנו למרכז חוסן, החוויה של האירוע השני הביאה אותם לפנות לקבל סיוע.

באינטייק שנעשה להם במרכז החוסן הם דווחו על חרדות קשות, בעיקר של נירית. עלה כי היא מונעת מילדיה לצאת החוצה ותואר שכאשר היא יוצאת איתם לטיול ביישוב או לגן השעשועים היא דרוכה, לא מאפשרת להם להתרחק ממנה ומסתכלת בחרדה לשמיים כל העת. דווח כי היא מרבה לבכות במהלך היום, גם ליד הילדים. בנוסף עלו סימנים לחרדה של הילדים: חן, הילדה הצעירה (4), מרבה להקיא, מתקשה לאכול וממעטת בדיבור וגם במשחק וביצירה; ניב, הבכור, מכונס בעצמו ולא יוצא לחברים כפי שנהג בעבר. צחי, שלא נכח בשני האירועים, חש אשמה וחוסר אונים לגבי יכולתו לסייע. לאחר האינטייק הופנתה המשפחה אליי (רתם), ליחידה לטיפול משפחתי באחד ממרכזי החוסן.

 

שלב א: יצירת הקשר הראשוני

לפגישה הראשונה איתי הגיעה נירית בלבד. למרות כל מאמציי להבטיח גם את נוכחותו של צחי בטיפול, אני מבינה שהוא לא יכול להגיע מפאת שעות עבודתו והיותו המפרנס היחיד כרגע. נירית מדגישה כי צחי התחייב להגיע לכל פגישה שבה נוכחותו תהיה חיונית להמשך הטיפול, וסיפרה שהוא תומך מאוד בהתחלת הטיפול גם עבורה באופן אישי וגם עבור הילדים.

נירית מגיעה לפגישה ראשונה זאת כשהיא בהצפה רגשית. היא מלאת חרטה ורגשות אשם על מה שקרה ועל כך שהיא וצחי עברו עם ילדיהם לגור באזור כה מסוכן. בשלב הראשון של ההיכרות אני מתייחסת במפורש למציאות המשותפת גם לי כמטפלת. בשל המודעות שלי לסכנה שבהזדהות יתר במצב זה, אני נוקטת משנה זהירות על מנת שלא "ליפול" לחוויית הזדהות כזאת. תחת זאת, אני עושה בכך שימוש מודע לטובת יצירת התקשרות מהירה ובטוחה בינינו, וכשאני מציגה את עצמי אני מתארת את היותי תושבת האזור כבר שנים רבות ואת בחירתן של בנותיי להישאר לגור באזור עם משפחותיהן. נירית מגיבה לכך מיד. נראה כי החשיפה העצמית שלי בשלב כה מוקדם מעוררת אצלה באופן מידי רגיעה. היא חשה את חוסר השיפוטיות מצידי ואף מגלה התעניינות אמפתית, שהופכת באופן מידי את היחסים בחדר לשוויוניים יותר, "בגובה העיניים". אני ערה לכך שהשיתוף שלי עלול לגרום לה לתפוס אותי כמי שתהיה שיפוטית כלפי הרצון לעזוב את האזור, ולכן אני מבטאת אישור, תיקוף, הבנה ואמפתיה לרצון לעזוב – ובה בעת מגלה גם הבנה כלפי הרצון והבחירה לעבור לגור באזור. אני מעודדת שיח גלוי וישיר בינינו שמתבונן בחסרונות וביתרונות שבכל אחת מהאפשרויות ומותיר אותן פתוחות. כך הופכת המציאות המשותפת לאמצעי טיפולי משמעותי התורם להפחתת רגשות האשם של נירית, לשיכוך החשש שלה משיפוטיות שלי וליצירת תחושת ביטחון ולחיבור מהיר יחסית.

בהמשך הפגישה הראשונה אני פונה להסבר פסיכו-חינוכי: אני מתחילה בנרמול ומסבירה לנירית שתגובתה היא תגובה נורמאלית למציאות הלא נורמאלית שנכפתה עלינו. הנרמול איננו אמירת הרגעה סתמית, אלא אמירה אותנטית הנסמכת על ניסיון מקצועי רב שנים. אני מחזיקה בראשי את כל אותן אימהות, שהיו באמצע יום קניות, נסיעה צפונה, אירוע קיץ באצטדיון, עם שלושה ילדים או יותר, וכשהתחילו האזעקות לא הספיקו להגיע למיגונית עם כולם יחד, "שכחו" לרגע את אחד הילדים בתוך כל הלחץ, האיצו בילדם למהר למיגונית עד שנפל והחליק בדרך, ועוד דוגמאות כיו"ב. לצד תחושת האיום הראשונית שעורר האירוע הטראומתי, האשמה יוצרת אצל רבות מהאימהות הללו תחושה קשה; כפי שתיארה נירית, היא חשה ש"בנוסף לכל, אני הולכת ומשתגעת". אני שומעת ממנה שהנרמול מפחית באחת את התחושה הקשה הזאת, ונראה שהיא יכולה להתחיל לפתח חמלה עצמית.

כחלק מההסבר הפסיכו-חינוכי אני גם מציגה בפני נירית את פעולת המנגנון הפיזי של לחימה, בריחה או קיפאון ונותנת את מלוא הלגיטימציה לכל אחת מאפשרויות התגובה. אני מסבירה כי לאחר הפעלה קיצונית של כל אחת מהן האנרגיה "נתקעת" בגוף, וכי עיבוד של החוויות המאיימות עשוי לעזור לאנרגיה התקועה להשתחרר (לוין, 2009, עמ' 31-37). אני קובעת איתה המשך של פגישות פרטניות לעיבוד החוויה הטראומטית שלה עצמה.

 

שלב ב: עיבוד החוויה הטראומטית עם ההורה

לפני שאנחנו פונות לשלב את הילדים בטיפול אני נפגשת עם נירית לעוד מספר פגישות פרטניות, לעיבוד החוויה הטראומטית של עצמה בעזרת שיטת ה-EMDR. שיטה זו מאפשרת לחוויה התחושתית, קוגניטיבית, רגשית וחושית ש"נתקעה" במוח ובגוף כחוויה טראומטית בעלת תסמינים פוסט-טראומטיים, להשתחרר. זאת כאשר האירוע המתואר על כל רכיביו עובר עיבוד בעזרת שיח עם המטפל ותוך כדי גירוי בילטרלי (דו-צדדי). התהליך מאפשר לאסוציאציות אדפטיביות לעלות ולהפוך להיות נוכחות בעולמו של המטופל לצד ובנוסף לתסמינים הבלתי אדפטיביים, עד להיקבעותם והפיכת הזיכרון הטראומטי לזיכרון ניטרלי (אורן וסגל, 2020). רכיב נוסף של הטיפול בשלב זה הוא לימוד של תרגילים לוויסות חושי (לוין, 2009).

במסגרת תהליך עיבוד האירועים הטראומתיים שאני עורכת עם נירית ב-EMDR היא מעלה רעיון לערוך "מסיבת כיף" לכל המשפחה בממ"ד. אני מאחלת לה שתצליח לקיים בפועל את הרעיון המקסים שעלה מתוכה, אבל התהליך נתקע. נירית רוצה ולא רוצה לממש את הרעיון שלה במציאות. אנחנו מנסות להבין לעומק את פשר התקיעות, ומתברר שהיא לא מוכנה לוותר על הרצון שלה לעזוב את האזור ולחזור למרכז. היא חוששת שאם תצליח להרגיע את הפחד – ובעקבותיו את הכעס על עצמה ועל בן זוגה על כך שעברו לגור באזור – ההתעקשות שלה לעזוב תרד, והיא איננה מוכנה לכך.

בשלב זה, הלגיטימציה הרחבה שאני נותנת לרצון להחזיק את האפשרות לעזיבה איננה מספיקה. אני מציעה לצרף לפגישות את צחי כדי שהנושא יעלה ביניהם כדיאלוג, כשיח פתוח, שכל האפשרויות בו לגיטימיות. צחי מתארגן להגיע לפגישה זו, בדיוק כפי שהתחייב בתחילת הטיפול. בפגישה המשותפת, צחי מאשר שאם זהו רצונה של נירית – הוא לא מתנגד. הוא מצהיר כי הוא מוכן "כבר ממחר" להתחיל לשלוח קורות חיים למקומות עבודה במרכז. אני מבחינה בהתרגשות שזה מעורר אצל נירית: עד כה היא לא שמעה מצחי אמירה כזו במפורש, ספק כי לא אמר במפורש, ספק כי לא הצליחה לשמוע. ברוח גישת הטיפול המשפחתי, אני מעודדת שיח פתוח ביניהם בחדר גם על כך. אני מזמינה בחום רב את צחי להצטרף למפגשים נוספים, אך הוא איננו פנוי לכך. נירית מקבלת זאת, וגם אני מקבלת את מגבלות המציאות.

עם התקדמות העבודה הפרטנית עם נירית, עולות עוד ועוד עדויות מן היום יום על היותה "אם טובה דיה", ואני מתעכבת עליהן, מדגישה אותן ומתפעלת מהן. בהדרגה היא מצליחה לסלוח לעצמה גם לגבי האירוע השני, שבו יצא בנה ניב מהבית באמצע הרעשה כבדה, למרות שתחושותיה לגבי האירוע עדיין עוצמתיות מאוד. היא נזכרת שרצתה מאוד לעזור לבנה לשהות קצת אצל חברו ולהתאוורר, שלא יכלה לשער שתגיע לפתע הרעשה נוספת לאחר שקט של מספר שעות בדיוק בדקות המעטות הדרושות להגעתם לביתו. היא נזכרת שבדיעבד הוכיח שהוא בוגר מאוד ומלא תושייה. מתפתחת בתוכה ההבנה שבנסיבות שהיו ובנתונים שעמדו לפניה עשתה את הדבר הנכון ביותר עבור בנה, ומתפתחת בה חמלה עצמית.

כפי שקורה פעמים רבות בטיפול בטראומה, לאחר עיבוד של הזיכרון הטראומטי המיידי עולים זיכרונות טראומטיים קודמים שתרמו לפגיעות בעת הטראומה הנוכחית. כך, בשלב זה בעבודה עם נירית עולה אצלה בחוזקה הזיכרון של האירוע הראשון שחוותה עם ארבעת ילדיה בגן השעשועים. היא מוצפת ברגשות אשם וחרטה גם על האירוע ההוא. אנו מתכננות לפנות לעיבוד אותו אירוע אך בבוקר הפגישה שקבענו, היא מתקשרת על מנת לבטל את הפגישה ומסבירה "הבית כל כך הפוך, עוד לא אכלתי מהבוקר... אני כל כך עייפה". בתגובה אני מנחה אותה לקחת לעצמה זמן, לפנק את עצמה במשקה חם שאוהבת ולחמנייה טרייה כפי שתכננה וחלמה, ורק אז להגיע, בעוד שעה. אני מביאה בחשבון את פריצת גבולות הסטינג אך בוחרת בתגובה לא שגרתית מתוך מחשבה על האופן שבו הוויסות החושי תורם לוויסות הרגשי ועל החשיבות של הקשבה לצרכים הפיזיולוגיים כביטוי לחמלה עצמית.

כאשר נירית מגיעה היא מברכת על שיחת הבוקר שלנו. אנחנו נכנסות לעיבוד, ובעזרת שחזור דמיוני שהיא עושה לאירוע היא משלימה בדמיונה את תנועה שמבטאת רצון לגונן על ילדיה. היא מתארת כיצד בדמיונה היא פורסת עליהם את ידיה כמו ציפור שמסוככת על גוזליה, ואני מעודדת אותה לחוש את התנועה הזו בגופה. בתהליך זה, התנועה ש"נתקעה" בגופה בתגובת קיפאון משתחררת, ומאפשרת את תהליך פריקת המתח והמשך הזרימה והתנועה האדפטיבית (לוין, 2009). אף שהתהליך מתרחש רק בדמיון, נירית מצליחה להתחיל לסלוח לעצמה גם לגבי אירוע זה. גם כאן מתעוררת בה ההכרה שבהתחשב בנסיבות היא עשתה את הדבר הנכון והטוב ביותר עבור ילדיה. היא גאה בעצמה.

 

שלב ג: פגישות משפחתיות משותפות

בשלב השלישי של העבודה לטיפול מצטרפים הילדים. כהכנה לפגישות המשותפות נדרש שוב תהליך פסיכו-חינוכי, שבו מוסבר להורים על חשיבות העיבוד שייעשה עם הילדים ועל אופי העיבוד, שנעשה באמצעות ה"דיבור על הלא מדובר והרגשת הלא מורגש" (בולבי, 2016). ההורים בדרך כלל נרתעים מהרעיון של התייחסות ישירה לאירועים הקשים, מתוך הנחה – וגם תקווה – שילדיהם שכחו מהם ולכן לא כדאי לעורר שוב את מה שנשכח ו"שב למסלולו".

העקרונות שלפיהם מומלץ להכין את ההורים לשילוב הילדים במפגש לקוחים מגישת ה-Child Parent Psychotherapy (Lieberman & Van Horn, 2008). בעיקרם, הם כוללים ביטויי הבנה של המטפלת לתקווה הזו ומתן אישור ותיקוף לקושי שמשתקף בחששותיהם של ההורים. יחד עם זאת, ניתן להורים הסבר שהעיבוד והמגע עם הטראומה הם למעשה מהות הטיפול: שיש להוציא את החוויה הקשה לאור, לדבר עליה ולשחק אותה, על מנת לשלב בתוך הסיפורים הקשים את המרכיבים נוסכי הביטחון וההרגעה שיינתנו על ידם כהורים. חשוב כמובן שהמטפלת תרגיע את ההורים לקראת החלק המאתגר ותזכיר שהיא תהיה שם יחד איתם.

בפגישות הראשונות עם הילדים ניתנת להם אפשרות לחקור את החדר ואת המשחקים שבו ולנוע ממשחק למשחק. במקביל, מוקדש זמן להיכרות ולהבנה והצהרה משותפת על סיבת ההתכנסות. מניסיוני, כששואלים את הילדים "למה אנחנו כאן", ומזכירים בדברי ההסבר הקצרים את האירועים שחוו – למשל, "אנחנו כאן בשביל לעזור לכם עם הפחד מ'צבע אדום'", בדרך כלל הם יסובבו את פניהם וגופם לכיוון המטפלת בסקרנות ובהקשבה, יפנו אליה שאלות ויוסיפו הרחבות משלהם. תגובה אופיינית כזאת מקנה למטפלת ולהורים אישור לכך שהילדים אכן חיכו להזדמנות שבה "הלא מורגש יורגש והלא מדובר ידובר". אך לפני ההתייחסות הישירה לחוויות הטראומטיות, מוקדש בטיפול בזמן ליצירת "בסיס בטוח" באמצעות לימוד התרגילים לוויסות חושי שנלמדו בשלב הקודם על ידי ההורים ומתן מקום ליכולות למשאבים, לכוחות של כל אחד מהם ושל המשפחה כולה.

בפגישה הראשונה עם משפחת חיון הילדים משתתפים בהנאה. אני מבקשת מכל ילד לצייר משאב שלו, למשל זיכרון טוב שלו על עצמו, דברים שאוהב, דברים שמשמחים אותו. הילדים נרתמים לתהליך כל אחד בדרכו, מתפזרים בפינות שונות של החדר ומתחילים ליצור. נירית עוברת ביניהם עם בנה התינוק על ידיה, מתבוננת בעבודותיהם ועוזרת למי שקשה לו. היא רואה את שלי בת ה-6 עוזרת לאחותה חן בת ה-4, ואת ניב בן ה-7 עסוק בציור של עצמו. היא עוזרת להם להיזכר בכוחותיהם: "את גם טובה בציור... ואתה גם טוב בכדורגל". לאחר זמן מה אני מזמינה כל אחד מהם לספר על ה"בסיס הבטוח" שלו.

בפגישות הבאות אני מבקשת מהילדים לספר על החוויות שעברו. נירית שומעת בחדר את התיאור המצמרר של ניב את היום שבו היו בגן השעשועים: "הייתי עם אמא בגן השעשועים ופתאום ראינו עשן בשמים והיה רעש נורא חזק, ואמא אמרה לי לרוץ למיגונית, ורצנו, ואז התקשרנו לאבא ואמרנו לו שאנחנו בסדר והיה מאוד מפחיד". אני קשובה לסיפורו, מתעכבת ומדגישה פעולות הוריות שומרות, מגנות, מחזקות, תומכות ומשבחת את פעולתה המגנה והנכונה של האם: "איזה יופי שאמא עזרה לך לרוץ מהר מהר למיגונית, מזל...". אני מבקשת מניב: "אתה יכול לצייר לי את זה, שנראה איך זה היה בדיוק"? הבקשה לצייר נועדה לאפשר לסיפור למצוא ביטוי בערוץ נוסף לזה המילולי, שהוא מוחשי יותר ולכן מותאם יותר לילדים. תהליך הציור של ניב ממחיש את רצף האירועים גם עבור אחיותיו ומאפשר להן להוסיף דברים שאולי שכח. אני רואה את החרדה המופיעה על פניה של נירית וערה לה. אני מתקרבת אליה ומחזקת אותה על נוכחותה עבור בנה בזמן שחוויותיו "יוצאות לאור".

בתגובותיי לסיפור אני שואפת לעזור לילדים לבנות נרטיב שמחזיר את תחושת הביטחון ומחזק את היכולת לסמוך על עולם המבוגרים ועל ההורים כמגינים ושומרים. לכן אני שואלת: "איך זה היה כשהגיע השכן עם הרכב שלו והחזיר אתכם הביתה?" וגם: "איך זה היה כשנכנסתם הביתה ופגשתם את אבא ונכנסתם כולכם יחד לממ"ד?". כאשר נירית נוכחות בשיח כזה עם ילדיה משתקמת החוויה שלה את עצמה ושלהם אותה, כדמות מגנה, מרגיעה ותומכת. הילדים איתה בחדר הטיפול, והם חשים את החיבוק הפיזי המרגיע והמנחם שלה בשעה שהם מעבדים את הנרטיב שלהם על האירועים המאיימים שחוו.

בנוסף להמשך התרגול של תרגילי הוויסות החושי, בפגישות המתקיימות עם הילדים אני מאפשרת, מזמנת ומעודדת משחק, צחוק, הומור, היתול, השתובבות, דמיון ויצירה. לדוגמא, אני מציעה משחק שבו בני המשפחה מתמסרים בכדור ובכל מסירה מתבקשים להגיד משהו טוב ומצחיק על האחר; במשחק אחר הם מוזמנים להפריח כל אחד בתורו בועות סבון ולשלב משאלה בכל בועה; בפגישה נוספת, אני מנחה את הילדים לצייר מפלצות כמה שיותר מפחידות או מצחיקות, לבחירתם. נירית משתתפת ברגעי המשחק ונכנסת בעצמה לחוויית המשחקיות, ההנאה, הצחוק, ההשתובבות. בקלות ניתן לראות את ההשפעה החיובית על כולם.

בפגישות המשך אנחנו מצליחים לדבר על היום בו ניב בן ה-7 היה בחוץ עם חבר כשהתחילה מתקפה רועשת, שלי בת ה-6 מתארת את הפחד והדאגה שלה כשאחיה לא היה אתם ואימה הייתה בטלפון ודאגה. היא מספרת כיצד הוצפה בחרדה גם עבור עצמם כשהיו בממ"ד, גם עבור אחיה שבחוץ וגם עבור אימה המודאגת ומוטרדת. ניב מספר על התהליך שעבר; מה הרגיש כשהתחילו האזעקות, איך יזם כניסה לבית סמוך כדי לבקש מחסה בממ"ד של משפחה זרה לו, כיצד אביו של חברו מצא אותם, הרגיע אותם, ולקח אותם הביתה. חן, בת ה-4 מקשיבה ונרגעת. נירית נוכחת כי השיח הפתוח דווקא לא מעורר חרדה, וכי בשונה מחששותיה לא מתרחשת "הידבקות רגשית" שלילית. ניכר שבעקבות תהליך עיבוד החוויות שלה עצמה נירית מסוגלת לעבור יחד עם ילדיה את תהליך העיבוד שלו הם זקוקים כל כך. השיח הפתוח והרגשי על החוויות הקשות והמטלטלות, כשבתוכן שזורים גם עוגני הביטחון וההרגעה שההורים הצליחו לייצר בזמן האירוע, יוצר אינטימיות וחיבור בטוח בינה לבין ילדיה. הביטחון בקשר והביטחון של נירית בעצמה כאימא בעלת מסוגלות נבנים מחדש.

 

שלב אחרון: פרידה ומעקב

במפגש הסיום ילדי המשפחה מודים לי על תרגילי ההרגעה שלימדתי אותם ועל כך שעזרתי להם עם הפחדים. נירית מוסיפה לתודה שלה את הציון של כתובתם, מדגישה כך את החלטתם להישאר באזור.

חודשיים אחר כך, בהסלמה הבאה, לאחר עוד לילה של הרעשה קשה, אני מתקשרת לשאול לשלומם של בני המשפחה. שיחת המעקב נועדה להמשיך ולבסס את יחסי ההתקשרות הבטוחה בינינו. אני יודעת כי על מנת שנירית תוכל להמשיך להוות עוגן יציב לילדיה, היא זקוקה בעצמה לעוגן – יציב, נוכח, זמין, קשוב, עבור עצמה, גם אם זה רק טלפונית, "מרחוק". הילדים משתפים אותי ש"בקושי שמענו, יצאנו בבוקר לטיול, בלילה נישן באוהל". אני מקבלת אישור חי לכך ששבו היכולות לעצמאות, ליציאה החוצה לחקירה ולמידה, להנאה, משחק ובילוי משותף. כעבור מספר חודשים נוספים, לאחר הסלמה נוספת, נירית מבקשת לשתף אותי כיצד בתה עודדה בת דודה שלהם שהגיעה מאזור המרכז לביקור כשאמרה לה: "אם יהיה צבע אדום, אל תדאגי, אנחנו נעזור לך – היינו ב'חוסן' ולמדנו שם שיטות לעזור".

 

סיכום ודיון

בתום למעלה מעשור של עבודת היחידות הקליניות במרכזי החוסן בעוטף עזה, החל להתגבש בהן מודל לטיפול משפחתי שהשלבים הראשונים בו כוללים עבודה עם ההורים והתייחסות לצורכיהם. המודל המתמקד בחיזוק של רכיבים פסיכולוגיים שנמצאו בספרות כחיוניים להתפתחות: התקשרות בטוחה, ויסות רגשי ומשחקיות, ושפוטנציאל הפגיעה בהם גבוה ביותר במצב של איום ביטחוני מתמשך. המודל שהוצג במאמר זה נבנה לאור המסגרת התאורטית לטיפול אינטגרטיבי בהורות שפותחה על ידי אסתר כהן (2017), ושילב בה רכיבים משיטות טיפול מוכרות בטראומה, כגון EMDR, SE ו-CPP (אורן וסגל, 2020; לוין, 2009; Lieberman & Van Horn, 2008).

המודל מותאם לטיפול במשפחות החיות תחת איום ביטחוני מתמשך ונועד לחזק בהן את ההתקשרות הבטוחה, הוויסות הרגשי והמשחקיות. הוא כולל שלבים של עבודה נפרדת עם ההורים ופגישות משותפות להורים ולילדים. המודל מצטיין בחסכוניות רבה בהשוואה לאפשרות השכיחה של מתן טיפולים פרטניים לפרטים שונים בתוך אותה משפחה. בהתאם לגישות העדכניות של הטיפול המשפחתי, בנוסף, המודל קשוב למגבלות המציאות ולתנאי החיים באזור, שלא תמיד מאפשרים השתתפות של כל בני המשפחה בפגישות המשפחתיות. גם ללא נוכחות כולם בכל המפגשים, אך תוך מאמץ לגייס ברגעים חשובים גם את אלו מביניהם שלא יכולים להגיע באופן קבוע, יעילותו של המודל אינה נפגעת.

למרבה הצער לא נעשה עדיין מחקר אורך שיטתי לבחינת יעילותו של הטיפול המשפחתי האינטגרטיבי במצב של איום מתמשך, בהשוואה לטיפול הפרטני. עם זאת, המודל שהוצג כאן, ההולך ומתהווה "תחת אש" מתוך ההתנסויות השוטפות בשדה, כבר מוכיח את עצמו לתחושת המטפלים בשדה ובשלה העת לחקור אותו, לפתחו ולהמשיגו בצורה ספציפית יותר. התחושה של המטפלים היא כי המודל מאפשר לענות על צורכי האוכלוסייה בצורה מיטבית ולחזק את הרכיבים שנמצאו כתורמים לחוסן המשפחתי – מערכת האמונות, דפוסי הארגון ודפוסי התקשורת המשפחתיים (Finklestein, 2015). מחקר עתידי יוכל לבחון באופן שיטתי את השפעתו של טיפול במודל זה על רכיבי החוסן המשפחתי.

על סמך הצלחת המודל בסיוע למשפחות בעוטף עזה, אפשר להניח כי העקרונות שמאחורי המודל והטכניקות שמופעלות במסגרתו יהיו רלוונטיים גם לפיתוח דרכי טיפול במשפחות שנתגלעה בהן מצוקה כתוצאה ממדיניות הסגר בתגובה לקורונה, כמו משפחות שבהן יחסי המשפחה או תפקוד הילדים התדרדרו בעקבות הסגר ואירועי ההדבקות והאובדן בתקופה זו.

אף שהמאמר נכתב טרם פריצת מגפת הקורונה בארץ, הדמיון בין מצב הלחץ המתמשך ביישובי עוטף עזה לבין ההתמודדות עם הסכנות ואי-הוודאות של מגפת הקורונה הופך את המודל המוצג בו לרלוונטי למטפלים וארגונים העוסקים בבריאות נפש בימים אלו. אף שהאירועים גורמי הלחץ לתושבי עוטף עזה נובע הם ביטחוניים ולא רפואיים, בשני המצבים מדובר במצבי לחץ קולקטיביים המשפיעים על קהילות שלמות, אשר חושפים מטפלים ומטופלים ואנשים עם רקעים שונים, לאותם סיכונים. בתוך מצב הלחץ ותחושת הסכנה הקולקטיביים יש גם כאלו הנפגעים בפועל בצורה חמורה יותר, אם בפגיעה בגוף ואם בסיכון לחייהם שלהם או של קרוביהם. גם רוב החרדות משותפות למצבי הלחץ השונים: הפחד מיציאה למרחב הציבורי הטומן סכנה, הגבלת התנועה והצורך להסתגר ב"מקום בטוח", חשש מנזקים כלכליים וחוסר ביטחון בהתקדמות עם תוכניות אישיות ומקצועיות. לגבי ילדים מדובר באובדן החופש לשחק בחוץ, לנוע בחופשיות בין הבתים, ותנודות בביקור סדיר במוסדות החינוך. לאור כל זאת ברור כי שני סוגי מצבי הלחץ הקולקטיבי גובים מחיר נפשי משמעותי ממשפחות.

כאמור, שלב ההתערבות הראשוני של המודל מציע להתייחס בנפרד לצורכי ההורים גם כאשר המופנה הוא הילד. העיקרון העומד מאחורי רכיב זה של המודל רלוונטי במיוחד לאור המתחים המאפיינים את תקופת הקורונה. העבודה עם הורים מאפשרת לעבד את הערעור ביחסי הזוגיות, את המתחים בין אחאים ובין ההורים והילדים במשפחה ואת השינויים במצב הכלכלי. כל אלו דורשים עיבוד תוך ויסות רגשי וחשיבה שקולה ומאוזנת. רק כאשר מושגת התייצבות בעמדת ההורים אפשר לגייסם להקשיב, בתמיכת המטפל, לחוויות של הילד, למצוקות ולדאגות שלו. רק כך ניתן לעבד אותן, לתקן עיוותים ולהרגיע דאגות מיותרות. כמו שמציע המודל, על השלבים הבאים להתמקד במציאת דרכים יצירתיות לביטוי וביצירת אווירה של ביטחון וחוסן באמצעות משחק ומשחקיות בין הורים וילדים.

 

הערות

  1. למעשה, במהלך שנות פעילותם של מרכזי החוסן יעילותן של שיטות ההתערבות נחקרה במידה מועטה מדי ובאופן חלקי בלבד. בסקירת הספרות שנערכה כחלק ממחקרם של סולומון, יצחקי ולוין (2017), נמצא שמבין 53 מחקרים אמפיריים שהתפרסמו בין השנים 2000 ל-2014 ובחנו את השפעת המצב הביטחוני על האוכלוסייה בעוטף עזה רק ארבעה עסקו בהתערבות טיפולית: שניים בהתערבויות בית ספריות, אחד בהתערבויות בקרב אחיות טיפת חלב, ואחד בהתערבויות עם מבוגרים.
  2. יוצא מכלל זה היה מרכז החוסן של מועצה אזורית אשכול, שכבר בראשית ימיו אימץ את תפיסת הטיפול המשפחתי כתפיסה המקצועית המובילה והעיקרית שלו במרבית ממקרי ההפניות לטיפול בילדים.

 

מקורות

אורן, א' וסגל, ד'. (2020). EMDR הפסיכותרפיה של המאה ה- 21 תאוריה, יישום, סיפורי טיפול. בן-שמן: מודן הוצאה לאור.

בולבי, ג'. (2016 [1988]). בסיס בטוח (תרגום: לירון נתן). תל-אביב: עם עובד.

כהן, א. (2011). יעוץ להורים בצל ארעים טראומטיים: סיכונים, הגנה והשלכות להתערבות. בתוך: סימן- טוב, י. וחן-גל, ש. (עורכים). לגדול ממשבר. פרסומי משרד החינוך והתרבות.

כהן, א'. (2017). טיפול בהורות – גישה אינטגרטיבית לטיפול בילדים באמצעות הוריהם. כפר ביאליק: "אח".

כהן, א. וסרדצה, י. (2014). טיפול במצוקה פוסט טראומטית של ילדים: מה ניתן ללמוד מיומניהם של מטפלים ישראלים? פסיכולוגיה עברית ברשת. אוחזר מתוך www.hebpsy.net/articles.asp?id=3202

לוין, פ'. (2009). להעיר את הנמר: מרפאים את הטראומה (תרגום: אהובה גסנר ושלה מאיר). הוד השרון: אסטרולוג.

סולומון, ז', יצחקי, ל' ולוין, י'. (2017). חיים בצל טילים – הערכת צרכים ויעילות התערבות. אוניברסיטת תל אביב בית הספר לעבודה סוציאלית ע"ש בוב שאפל מרכז המצוינות לחקר טראומה המונית.

פדן, כ' ואלרן, מ' (2018). יישובים ב״עוטף עזה״ – מקרה בוחן לחוסן החברתי בישראל (2016-2006). INSS – המכון למחקרי ביטחון לאומי, אוניברסיטת תל-אביב.

פלשמן, א' (2013). ילדים בטיפול משפחתי: לאן נעלמו, כיצד להחזיר אותם? הרצאה בכנס של האגודה הישראלית לטיפול משפחתי וזוגי, 14.11.2013.

AACAP: Official Action (2010). Practice Parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with Posttraumatic Stress Disorder. Journal of the American association for Child and Adolescent Psychiatry, 49 (4).

Altman, N., & Davies, J. M. (2002). Out of the blue: Reflections on shared trauma. Psychoanalytic Dialogues, 12(3), 359–360.

Boulanger, G. (2013). Fearful symmetry: Shared trauma in New Orleans after Hurricane Katrina. Psychoanalytic Dialogues, 23(1), 31–44.

Cohen, E. & Gadassi, R. (2018). The function of play for coping and therapy with children exposed to disasters and political violence. Current Psychiatry Reports.

Dekel, R., Nuttman-Shwartz, O., & Lavi, R. (2016). Shared traumatic reality and boundary theory: How mental health professionals cope with the home/work conflict during continuous security threats. Journal of Couple & Relationship Therapy Innovations in Clinical and Educational Interventions. 15(2), 121-134.

Finklestein, M. (2015). Risk and resilience factors in families under ongoing terror along the life cycle. Contemporary Family Therapy: An International Journal, 38(2), 129–139.

Goral, A, Lahad, M, & Aharonson-Daniel, L. (2017). Differences in posttraumatic stress characteristics by duration of exposure to trauma. Psychiatry Research. 258, 101-107.

Lieberman, A. F., & Van Horn, P. (2008). Psychotherapy with infants and young children: Repairing the effects of stress and trauma on early attachment. New York: Guilford.

Sories F, Maier C, Beer A, Thomas V. (2015). Addressing the needs of military children through family-based play therapy. Contemporary Family Therapy, 3, 7209–20.

Mikulincer, M. & Shaver, P.R. (2016). Attachment in adulthood: Structure, Dynamics, and Change. Second Edition. New York, NY: The Guilford Press.

Poulin, M.J. & Cohen Silver, R. (2020) What might have Been: Near miss experiences and adjustment to a terrorist attack. Social Psychological and Personality Science, 11(2) 168-175.

Ronen-Setter, I. & Cohen, E. (2020). Becoming “Teletherapeutic”: Harnessing Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy (AEDP) for Challenges of the Covid 19 Era. Journal of Contemporary Psychotherapy.

Tosone, C., Nuttman-Shwartz, O. & Stephens, T. (2012). Shared trauma: when the professional is personal. Clinical Social Work Journal, 40, 231–239.

Tosone, C., Bialkin, L., Campbell, M., Charters, M., Gieri, K., Gross, S., et al. (2003). Shared trauma: Group reflections on the September 11th disaster. Psychoanalytic Social Work, 10(1), 57–77.

Tosone, C., & Bialkin, L. (2003). The impact of mass violence and secondary trauma in clinical practice. In: L. A. Straussner & N. Phillips (Eds.), Social work with victims of mass violence (pp. 157–167). New York: Jossey Bass.

Vanfleet R, & Mochi C. (2015). Enhancing resilience through play therapy

with child and family survivors of mass trauma. In: D.A. Creshnaw, R. Brooks, S.M. Goldstein (eds.) Play therapy interventions to enhance resilience. New York: Guilford Press.

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

שטרנברג, ר. , כהן, א. (2020). טיפול משפחתי במצב של איום מתמשך: התערבויות בזמני חירום ובזמני קורונה. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=4008

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.