פסיכולוגיה עבריתפסיכולוגיה עברית

×Avatar
זכור אותי
טיפול במשחק בילדים בהשראת שיטת הטיפול הדינמי החווייתי הממוקד (EDT)טיפול במשחק בילדים בהשראת שיטת הטיפול הדינמי החווייתי הממוקד (EDT)
טיפול במשחק בילדים בהשראת שיטת הטיפול הדינמי החווייתי הממוקד (EDT)

טיפול במשחק בילדים בהשראת שיטת הטיפול הדינמי החווייתי הממוקד (EDT)

מאמרים | 10/5/2020 | 3,261

בתקופתנו גוברת הדרישה לטיפול במסגרות מוגבלות בזמן, תוך הצגת תוכנית טיפולית ומטרות אופרטיביות לטיפול – דרישה מאתגרת במיוחד עבור מטפלים בילדים. הגישות הפסיכודינמיות הקלאסיות לטיפול בילדים מצטיינות אמנם בעושרן התיאורטי, אך לא מספקות למטפלים דרכים ברורות להמשגת מקרה שאפשר לגזור ממנה טכניקה מפורטת לטיפול. במאמר זה יוצג פיתוח מקורי של שיטת הטיפול הדינמי החווייתי הממוקד (EDT - Experiential Dynamic Therapy) המתאים אותה לטיפול בילדים, נוער ומשפחות. פיתוח זה מאפשר ליצור המשגה דינמית ברורה לקשיים המלווים את הילד ומשפחתו, מציע מספר כלים טיפוליים ברורים להשגת מטרות הטיפול כפי שהן נגזרות מההמשגה, ומאפשר להגיע להישגים טיפוליים עמוקים ויציבים בזמן קצר יחסית. במאמר מוצגת סקירה קצרה של העקרונות התיאורטיים של טיפול דינמי חווייתי ממוקד בילדים, והם מודגמים באמצעות תיאור מקרה.

רות דרדיקמן - עירוןרות דרדיקמן - עירון
פסיכולוגית קלינית מדריכה בפסיכותרפיה ובפסיכודיאגנוסטיקה, ד"ר לפסיכולוגיה (PhD).  מנהלת המרפאה לבריאות...

טיפול במשחק בילדים בהשראת שיטת הטיפול הדינמי החווייתי הממוקד (EDT)

 

מאת ד"ר רות דרדיקמן עירון

 

פרטי המטופל המתוארים במאמר טושטשו לצורך שמירה על חיסיון.

 

מבוא

טיפול במשחק

המשחק הוא כלי מרכזי בעבודה טיפולית עם ילדים, אך התיאוריה והפרקטיקה של אופן עבודה זה היו רוויות מחלוקות וקשיים כבר מראשית דרכה. פרויד תיאר ב-1909 את הטיפול בהנס הקטן, שהוא הטיפול הפסיכואנליטי הראשון בילד, שנעשה דרך הדרכת אביו. אנה פרויד (1965), מחלוצות הטיפול בילדים, ראתה את הטיפול בילדים כדומה בעיקרו לטיפול במבוגרים, אך טענה כי הילד זקוק לשלב הכנה כדי שיוכל להיעזר בפירוש, וראתה במשחק אמצעי בעל חשיבות רבה ביצירת הברית הטיפולית ובבניית יכולתו של הילד להשתמש בפירוש בהמשך. מלאני קליין גרסה כי המשחק הסימבולי הוא המקבילה הילדית לעבודת החלום או לאסוציאציות החופשיות אצל המבוגרים, ובכך הציבה את הטיפול במשחק במרכז העבודה הטיפולית עם הילדים (קליין, 1955 [1975]). למרות ההבדל בהשקפותיהן, הן אנה פרויד והן קליין ראו את השיקוף והפרשנות – שהם כלים עיקריים בטיפול במבוגרים – גם ככלים עיקריים בטיפול בילדים.

הן אנה פרויד והן ממשיכיה של קליין פיתחו ושכללו את המשחק ככלי טיפולי מתוך הבנת חשיבותו כהכנה או כבסיס לעבודה הטיפולית הפרשנית. הוגים אחרים ראו במשחק את לב העבודה הטיפולית, והמעיטו בחשיבות הפירוש בעבודה בגיל הצעיר או אף או ביטלו אותה. ויניקוט, שראה את היכולת המשחקית כאחת מאבני הדרך ההתפתחותיות המכוננות את הבריאות הנפשית בכלל, טבע בהקשר זה את המושג "מרחב פוטנציאלי" (Potential Space, 1951, 1971 ). ויניקוט ראה את המשחק כתופעה מעברית, כלומר כזו המתקיימת במרחב פרדוקסלי: הוא מאפשר לבטא תחושות ומצבים פנטסטיים, אומניפוטנטיים, תוך השהיית חוקי המציאות האובייקטיבית, ובו זמנית להחזיק בחוקי המציאות, מבלי שהפכים אלה יפריעו זה לזה או שתתבקש בחירה ביניהם. היכולת להיות במרחב פוטנציאלי היא תנאי בסיסי למשחק, המאפשר ריפוי: "במשחק, ובמשחק בלבד, הילד או המבוגר מסוגלים להיות יצירתיים ולהשתמש באישיות כולה, ורק בהיותו יצירתי מגלה היחיד את העצמי", כותב ויניקוט (1971 [1995]).

ג'יי פרנקל גורס, כפי שנרמז בשם מאמרו המכונן "המשחק הוא הדבר" (The play's the thing; Frankel, 1998 ), כי המשחק הוא לב העבודה הטיפולית בילדים. הוא מסביר כי במשחק נוצרים התהליכים הטיפוליים העיקריים דרך היכולת של המטפל לתת הכרה לחלקי עצמי שונים של המטופל, לאפשר למטופל לחוות אותם באופן מלא, ולעבור אינטגרציה וצמיחה. פרנקל מדגיש את ההיבט האינטרסובייקטיבי של מעשה המשחק המשותף לילד ולמטפלת, שבו מומרת חוויה שלא עברה אינטגרציה לכדי חוויה מובנת, שאפשר לתקשרה.

אנטונינו פרו רואה גם הוא במשחק חוויה אינטרסובייקטיבית, ומתבונן על משחקו של הילד בנוכחות המטפל בשדה בי-פרסונלי. לדבריו, הילד מציג במשחקו נרטיב של רגשות הנוכחים בחדר בזמן הווה, ומבטא את התפקוד של הדיאדה הטיפולית מטפלת–מטופלת. פרו מבין את המשחק ככלי מנטלי משותף המתהווה בין הילדה למטפלת, המאפשר לילדה להכיל חוויות ולחשוב, בעיקר דרך הזדהות השלכתית (פרו, 2011).

על אף שהספרות התיאורטית העוסקת בעבודה טיפולית עם ילדים היא ענפה, רבים הקשיים ביישומה. בין הכותבים השונים קיימות מחלוקות תיאורטיות עמוקות, ולצד עומק התיאוריה, קיימת אי בהירות רבה לגבי הטכניקה הנגזרת ממנה. לכך מתלווה הקושי הכרוך בעבודה ההכרחית, אך המורכבת לרוב, עם ההורים והמבוגרים הנוספים בחיי הילד. אין פלא לכן שהטיפול "מעייף, מתסכל ומביא רבים וטובים לנטוש בעצם את העבודה המרתקת הזו עם הילדים, לחוש שהתסכול רב מדי ותחושת העדר הכלי מותירה אותנו מול הילד והחומרים שנושא איתו, ללא הדרכים המוכרות לנו לחדור, לארגן ולפענח את החומר שבפנינו" (שרוף, 2009).

לדעתי, אחת הסיבות המרכזיות לקושי הוא העדר כלים מספיקים להמשגה ברורה, אך עמוקה, המשלבת מגוון גורמים התפתחותיים, אישיותיים וסביבתיים לקשיי הילד ומשפחתו ומצביעה על טכניקה טיפולית הנגזרת מהמשגה זו. ללא המשגה כזו נע הטיפול פעמים רבות במחוזות מעורפלים, מתארך ומתפתל; גם כאשר הוא מביא לתועלת לילד, טיפול כזה מעורר לעיתים קרובות חוסר ביטחון ותחושות תסכול בקרב המטפלים עצמם. יתרה מכך: לעיתים קרובות מתעוררים קוצר רוח וחוסר הבנה לגבי דרך הטיפול ומשכו מצד ההורים או הממסד המפנה את הילד לטיפול, דבר המביא לשיתוף פעולה חלקי ולסיומם של טיפולים רבים טרם זמנם. למיטב ידיעתי לא קיימים כיום טיפולים פסיכודינמיים לילדים המשתמשים בהמשגה מובנית לצורך בניית תוכנית הטיפול.

במאמר זה אציג התאמה שפיתחתי לשיטת הטיפול הדינמי החווייתי (EDT - - Experiential Dynamic Therapy) לעבודה עם ילדים, היונקת בעיקר מגישותיהם של ויניקוט ופרנקל לטיפול במשחק, ושעונה לדעתי על בעיות רבות הקיימות בעבודה עם ילדים. שיטה טיפולית זו מציעה דרך לבניית המשגה דינמית פשוטה ועמוקה כאחת של הבעיות עמן מתמודדת הילדה ומשפחתה, ומאפשרת לתקשר את ההמשגה גם למבוגרים משמעותיים בחיי הילד שאינם אנשי מקצוע. מהמשגה זו נגזרת טכניקה אקטיבית ממוקדת המאפשרת לקצר ולייעל את הטיפול, ולהשיג תוצאות מעמיקות ויציבות בזמן קצר יחסית.

אפתח בהסבר קצר על טיפולים ממוקדים בכלל, ומשם אעבור להסבר על שיטת הטיפול הדינמי החוויתי הממוקד ועל התאמתה לטיפול בילדים.

 

טיפול ממוקד

לפי ההנחה המשותפת לטיפולים הנחשבים לממוקדים, לנפש יש דרך מסוימת, אחידה, להתמקם מול מצוקה נפשית – דרך שנבחרה מכיוון שהיא בעלת ערך הישרדותי גבוה, ומתגלה בדרכים שונות בהקשרים שונים (זלוטניק, 2007). לדוגמה, אם ילד חי עם כאב סביב דחייה הוא עלול להגיב בעוצמה לגירויים שונים הפוגשים אותו במקום הדחוי: יתכן למשל שבבית יגיב לדחייה מצד הוריו בהתפרצות, ואילו בבית הספר יצטרף לחבורה המציקה לילדים דחויים, כדי להרגיש פחות דחוי; יתכן שהנושא יהיה רגיש פחות בזמן מסוים בחייו, אך יצוף שוב בהקשר חדש, כאשר דרכי ההתמודדות הקיימות לא יספיקו.

בטיפול ממוקד, המטפל ישאף לזהות את הנושא או הכאב המרכזי בחייו של המטופל מוקדם ככל האפשר – ולא במהלך הטיפול או בדיעבד, כפי שנעשה ברוב הטיפולים הנערכים בגישה הדינמית. זיהוי המוקד וניסוחו ייעשה תוך דיאלוג בין המטפל למטופל, והוא יעובד במהלך הטיפול בדרכים שונות, בהתאם להגדרת הטיפול ולמאפיינים הנוספים של השיטה הטיפולית הספיציפית.

גישת הטיפול הממוקד נולדה אמנם כחלק מהצורך לקצר את משך הטיפול, אולם כיום היא קיימת כזרם כפני עצמו, שאינו זהה לקטגוריית הטיפולים קצרי המועד. גישת הטיפול הדינמי החווייתי שייכת לזרם זה של טיפולים ממוקדים. המיקוד הוא מאפיין מרכזי בדרך העבודה שלי, ולכן אני מכנה אותה "טיפול דינמי חווייתי ממוקד".

 

גישת הטיפול הדינמי החוויתי הממוקד והתאמתה לטיפול בילדים

גישת הטיפול הדינמי החווייתי (Davanloo, 2000; Osimo & Stein 2012; McCullough et al. 2003) רואה את מקור הקשיים והמצוקות הנפשיות ברגשות אדפטיביים חסומים, אשר המגע עמם, או היכולת להביעם באופן אדפטיבי, נחסמו במהלך השנים הראשונות לחיים במסגרת מערכת ההתקשרות הראשונית, כלומר מערכת היחסים בין התינוק להוריו או למבוגרים המשמעותיים המטפלים בו, שבה מתפתחת החוויה הנפשית.

הרגשות עלולים להיחסם בשל אחת משלוש סיבות עיקריות:

  1. כאשר התנהגות הילד מעוררת בהורה התנגדות בשל מוסכמות או אמונות מסוימות שלו, והוא משדר לילד שהתנהגות זו אינה רצויה או מענישו על כך.
  2. כאשר התנהגות הילד מעורר בהורה קונפליקט מעברו, הדבר מקשה על זיהוי הצורך של הילד, על ויסות התגובה ההורית ועל מציאת הדרך המתאימה ביותר לווסת את רגשותיו של הילד ולענות לצרכיו. במקרים כאלה עלולה התגובה להיות מזניחה, חודרנית או מציפה, ולהותיר את הילד באימה ובבדידות עם רגשותיו הקשים (כהן, 2017). דבר זה עלול להביא לחסימתם בעתיד.
  3. לעיתים ההורה מתקשה בתפקידו עקב מצוקות או צרכים לא מסופקים שלו, המושלכים על הילד. הילד נגרר אז למילוי צרכים אלה על ידי חסימה של רשמים, חוויות או רגשות ש "אין ההורים רוצים שידע עליהם, כדי לגונן על עצמם ועל איכות הטיפול בו. במצבים אלה אין זה בטוח עבור הילד לדעת את מה שהוא יודע או לחשוב על מה שמרגיש" (בולבי, 1988, [2016]).

בגישת הטיפול הדינמי החווייתי הממוקד מתואר הקונפליקט הקשור לביטוי הרגשות האדפטיביים החסומים באמצעות תרשים המציג שני משולשים, הידוע בשם "מודל המשולשים של מאלאן" (Malan, 1979, in: McCullough et al., 2003). הזיהוי הסכמתי של הקונפליקט באמצעות מודל המשולשים הוא הבסיס להמשגה הדינמית, המכתיבה את מטרות הטיפול הראשוניות ומשמשת כמתווה לטיפול.

 

משולש הקונפליקט

איור מס' 1 – משולש הקונפליקט של מאלאן (Malan, 1979)  
 

בבסיס המשולש הראשון, הוא משולש הקונפליקט (ראו איור מס' 1), מצויים ה"רגשות האדפטיביים החסומים". הם נקראים כך כיוון שביטוי תואם שלהם מביא לתחושה טובה וליכולת לתפקד היטב ולהתמודד עם משימות החיים. מק'אלו ושותפיה (McCullough et al., 2003) מונים שמונה רגשות אדפטיביים אפשריים: כעס, צער/אבל ואובדן, פחד, הנאה ושמחה, צורך בקשר, יחס חיובי לעצמי, עניין והתלהבות, ותשוקה מינית. רגשות אלה עלולים כאמור להיחסם בילדות המוקדמת, במסגרת מערכת ההתקשרות הראשונית. כאשר מתעורר רגש חסום – בין אם עקב טריגר חיצוני או פנימי – עולה "גורם מעכב", שמטרתו להשאיר את הרגש חסום, בשל החוויה הקשה שמקושרת להבעת הרגש. הגורמים המעכבים את הרגש החסום מלצאת יכולים להיות רגשות שונים, כגון חרדה, אשמה, בושה ותחושת גועל (שם).

הרגשות המעכבים, ובראשם החרדה, הם מנגנונים עוצמתיים ויעילים לחסימת הרגשות, אך יקרים במשאבים נפשיים; ולפיכך לרוב מתפתחת הגנה המאפשרת לשמר את הרגש החסום ללא ביטוי. "הגנה" היא כל דרך התמודדות שהאדם מצא כדי להשאיר את הרגש חסום. היא יכולה להיות דרך יעילה ומוערכת חברתית, ויכולה להיות דרך קשה ובעייתית יותר. כל סימפטום נפשי במודל הזה הוא למעשה הגנה. לדוגמה, אדם שבינקותו אימו סבלה מדיכאון, למד שכאשר הוא עצוב או מבטא עצב אימו נסוגה ונכבית והוא נותר לבדו באימה עם העצב שלו, ולעומת זאת שאם הוא שמח ומצחיק אותה, הוא מקבל ממנה תשומת לב וחיבה. לכן הוא גדל להיות ילד ונער מצחיק ומלא הומור. כל עוד דרך ההתמודדות הזו משרתת אותו, אין בה פגם. אולם, אם בבגרותו הוא נקלע לריב עם בת זוגו, עולה בו עצב והוא מגיב בהומור – משום שזו הדרך שבה הוא יודע להתמודד עם עצב – הוא עלול לגלות שדרך התמודדות זו גוררת קונפליקט, שמוביל לפיצוץ ולפגיעה ביחסים.

ההנחה התיאורטית היא שכאשר יתאפשר ביטוי וחוויה של הרגש החסום בנוכחות מיטיבה של המטפלת, האדם יחווה הקלה גדולה ולא יזדקק יותר להגנות שפוגעות בתפקודו ובאיכות חייו. במקרה של הבחור בעל חוש ההומור, לדוגמה, הוא יוכל לחוות עצב בנוכחות בת זוגו ולא ייכנס לקונפליקט עמה בכל פעם שהוא חש עצב במחיצתה. אין זה אומר שהוא יאבד את חוש ההומור שלו, אלא שהוא יוכל לבחור מתי להשתמש בדרך התמודדות זו: הוא ישלוט בדרך ההתמודדות ולא היא בו.

המשולש השני במודל שעל בסיסו ממושג הטיפול נקרא "משולש האדם" (ראו איור מס' 2), ומתאר את ההקשרים והדרכים שבהם מתבטא הקונפליקט. בקודקוד התחתון מתוארות מערכות היחסים המשמעותיות בילדות, בעיקר במשפחת המוצא של האדם. אלה הם ההקשרים שבהם האדם למד את הדרכים לחסום את הרגש ולהתמודד עמו. בקודקוד הימני מתוארות מערכות היחסים העכשוויות – עם בני/בנות הזוג, קולגות, חברים, ילדים ועם ההורים כיום. בקודקוד השמאלי מתוארת מערכת היחסים עם המטפל/ת – ההעברה וההעברה נגדית. 

 

משולש האדם

איור מס' 2 – משולש האדם של מאלאן (Malan, 1979)

 

דרך המשגה נוספת שפיתחתי אני מתוך גישה זו, נקראת "צערבולת". הצערבולת היא דרך לתיאור מערכת יחסים שיש בה ממד טראגי, כיוון שככל שהאדם מתאמץ להשיג את מה שהוא רוצה ומשתוקק לו באופן לגיטימי, מטרתו הולכת ומתרחקת ממנו בשל הדרך שבה הוא מנסה להשיגה. במקרים רבים התהליך הולך ומסלים ומביא לקריסת הגנות (ראו איור מס' 3).

הצערבולת מתארת תהליך שבו גירוי כלשהו (פנימי או חיצוני) מעורר רגש או צורך אדפטיבי חסום. כדי למנוע מהרגש החסום לצאת, מופעל גורם מעכב, שבתורו מביא להפעלתה של הגנה ראשית – הגנת ברירת מחדל, שהאדם רגיל להפעילה באופן אוטומטי. כאשר מופיע גירוי נוסף הרגש מתעורר בעוצמה חזקה יותר, הגורם המעכב מופעל ביתר שאת – וכמוהו גם ההגנה. כך התהליך הולך ונמשך עד אשר ההגנות לא עומדות יותר בעוצמת הרגשות החסומים. או אז נראה התפרצות כלשהי – קריסת הגנה ראשית ונסיגה להגנה פרימיטיבית ויקרה יותר במשאבים.

 

צערבולת

איור מס' 3 – צערבולת: המערבולת הטראגית (איור: שירה דרדיקמן)

 

כך למשל, ילד שמקנא באחיו וכועס על הוריו על תשומת הלב שהם מעניקים לאח, מתגונן בפני הרגשות שלו על ידי ריצוי והתנהגות כ"ילד טוב". כאשר ההורים מעניקים תשומת לב לאח או משבחים אותו, הוא מנסה להיות ילד טוב ומרצה. הדבר נותן לו תשומת לב, אך לא ממלא באמת את הצורך שלו להביע כעס וקנאה. ככל שהדבר חוזר על עצמו, הרגש החסום מתגבר, ואיתו גם הגורמים המעכבים – אשמה על הכעס שיש בו ובושה על עוצמת התוקפנות שהוא מרגיש שהדבר מעורר בו. ככל שהתהליך מסלים, המעבר בין השלבים השונים (רגש אדפטיבי חסום –> גורם מעכב –> הגנה) הולך ונעשה מהיר יותר ויותר, זמן המעבר בין השלבים השונים מתקצר, והאדם נסחף ומרגיש אימה לא מודעת לרוב, בשל ההתקרבות לאיזורי נפש ראשוניים ומבעיתים, בשלב מסוים, כאשר לא ניתן יותר להתמודד עם עוצמת הרגשות בעזרת ההגנות הרגילות, הן קורסות, ומופעלות הגנות מסדר נמוך יותר – כמו התפרצות זעם.

להבנתי, הרגש החסום במודל המשולשים של מאלאן מייצג רק חלק מהתהליך הנפשי המתחולל במקרה כזה. הפעוט, או הילד הרך, נתקל בתגובה הורית, לרוב אופיינית וחזרתית, המותירה אותו מבועת ובודד באימה אל מול עוצמה רגשית שאותה אינו מסוגל להכיל. זוהי חוויה הנרשמת ללא מילים ומשמעות, כי עדיין אין עצמי (self) המסוגל ליצור רישום בעל משמעות ומילים לחוויה. זהו "הידוע שלא נחשב" (Unthought known, Bollas, 1987), או אותו המקום המתואר על ידי ויניקוט ב"פחד מהתמוטטות" (1963,[2009]). במושג זה מסביר ויניקוט כי תופעות פתולוגיות רבות הן למעשה הגנה מפני פחד מ"ייסורים פרימיטיביים" שהתרחשו כבר בעבר אך מצב זה לא נרשם באופן נגיש לחוויה ולמודעות. כדי להימנע מאותה חוויה ראשונית, כאוטית, בלתי ניתנת להשגה ופשר, אנו חוסמים רגשות הנחווים כקרובים או שייכים לאותם איזורי כאוס ואימה. לפיכך אני מוסיפה למודל, מתחת לרגש החסום, משפט או דימוי שאני משערת שקרוב לחוויה הקיומית, לפצע העמוק שקשור לאיזורים אלה, והדרך הייחודית שבה אותו פצע בא לידי ביטוי במטופלת המסוימת. נושאי אימה שכיחים הם למשל: נראות, ערך עצמי, קשר בינאישי, פחד מאובדן שליטה ופירוק. באופן דומה, אוסימו מנסח עבור מטופליו "הולוגרמת אופי", שהיא דימוי מאפיין המתמצת באופן מטאפורי מידע עמוק על הדינמיקה האישיותית של האדם, והקשור אף הוא לחוויה הקיומית המצויה בבסיס הרגשות החסומים (Osimo & Stein 2012).

בטיפול דינמי חווייתי במבוגרים, הטיפול נע אפוא בין שלושת קודקודי משולש הקונפליקט: רגש, חרדה והגנה (איור מס' 1). המטפלת חותרת למגע עם הרגש החסום של המטופל, בעקבות כך מתעוררים בדרך כלל גורמים מעכבים, אשר המטפלת מווסתת, והגנות, אשר המטפלת מזהה, חוסמת, או מנסה לרכך יחד עם המטופל, כדי להתקרב ככל האפשר אל הרגשות החסומים. ההנחה העומדת בבסיס השיטה היא שרק חוויה של הרגשות החסומים יחד בחדר הטיפול תביא לריפוי, ולכן היא נקראת "חווייתית". העלאת הרגשות החסומים הקדומים נעשית בדרך אקטיבית, המפעילה לעיתים לחץ על המטופל, ומביאה לרוב לרגשות קשים ועוצמתיים של זעם, צער ואבל על דמויות ההתקשרות הראשוניות ועל כאבים והחמצות בילדות ובחיים בכלל. סיום מוצלח של התהליך אמנם מביא עמו הקלה, חמלה והשלמה, אך עוצמתו ומהלכו אינם מתאימים לילדים, משום שלרוב הם חסרים יכולות מילוליות ויכולות המשגה הנדרשות לשם עבודה בטכניקה זו. יתרה מכך, ילדים ונערים עדיין חיים עם הוריהם, במערכת ההתקשרות הראשונית, ותלויים בהם, ולכן אין להם את המרחק הדרוש ואת הפרספקטיבה שיאפשרו להם לעבד את רגשות הזעם, הכעס והאבל שעלולים להתעורר באקטיבציה רגשית כה עוצמתית.

לפיכך, בטיפול דינמי חווייתי בילדים יש לערוך שינויים מותאמים. מאמר זה יעסוק בהתאמת אופן ההמשגה של הטיפול הדינמי החווייתי למטופלים ילדים (ובפרט בהתאמת "משולש האדם" שתואר לעיל) ובהתאמת דרך העבודה עם הרגש לטיפול במשחק. במאמרים עתידיים בכוונתי לתאר היבטים נוספים בעבודה החווייתית כפי שאני מבינה אותה, בעיקר בתחומי הטיפול הזוגי והמשפחתי והאינטגרציה בין שיטות טיפול שונות במסגרת התיאורטית של טיפול חוויתי ממוקד.

 

תהליך ההערכה ובניית ההמשגה בטיפול דינמי חווייתי ממוקד בילדים

בניית ההמשגה הראשונית בטיפול בילדים כולל שרטוט של משולש הקונפליקט, משולש האדם והצערבולת. תהליך איסוף המידע שעל בסיסו מתגבשת ההמשגה נמשך בדרך כלל 4-5 פגישות. הפגישה הראשונה כוללת אינטייק מפורט בנוכחות שני ההורים יחד במידת האפשר, או בנפרד. בנוסף, נערכות שתי פגישות יחידניות עם הילדה, הכוללות ראיון, משחק חופשי, ציור בית, עץ, אדם ומשפחה (HTP), וסיפור תמונות לקלפים נבחרים מתוך מבחן ה-CAT או ה-TAT, לפי גיל הילד. לאחר מכן, בהתאם לממצאים של הפגישות הקודמות, אני מזמינה הרכב משפחתי כלשהו – ההורים, כמה מן האחים או כולם, או מספר דיאדות לצורך אבחון ראשוני של הדינמיקה המשפחתית. בסיום התהליך אני פוגשת שוב את ההורים, מסכמת את הממצאים, מציגה את ההמשגה ובכללה את הצערבולת, מדייקת את ניסוחם יחד עם ההורים, ומציעה להם תכנית טיפול. תהליך הערכה זה מאפשר הבנה ראשונית של הדינמיקה הנפשית של הילדה, תפקיד הקשרים המשפחתיים ביצירת הסימפטומים, ומשמעות הסימפטום במערכת המשפחתית. מתוך הבנות אלה ניתן לבנות תכנית טיפולית ראשונית ממוקדת.

אחד ההבדלים המרכזיים של ההמשגה לקראת טיפול בילדים לעומת טיפול במבוגרים היא התאמת "משולש האדם" של מאלאן לעבודה זאת. ב"משולש האדם" המקורי, מאלאן מבחין כאמור בין קשרים עכשוויים של האדם לבין קשרים בעבר, המתייחסים בעיקר למשפחת המוצא ולמקום בו נלמדו דפוסי ההתנהגות ודפוסי חסימת הרגש הנוכחיים. בטיפול בילדים, מערכת ההתקשרות הראשונית שבה נחסמים הרגשות ובה מתפתחת החוויה הנפשית היא עדיין מערכת פעילה. לפיכך אני משנה את משולש האדם מעט (ראו איור מס' 4): בקודקוד התחתון מתוארת מערכת ההתקשרות הראשונית, שעדיין פעילה בחייה של הילדה. מתוארים דפוסי היחסים העיקריים עם הוריה ואחיה. בתיאור המשפחה נכללים גם המיתוסים, האמונות והטקסים המרכיבים את ההוויה המשפחתית, ודפוסים משמעותיים של העברה בין-דורית, כלומר הגורמים הבסיסיים המסבירים את פעולת המערכת שחוסמת את הרגשות האדפטיביים, ויוצרת את החוויה הקיומית הבסיסית. בקודקוד הימני מתוארות מערכות היחסים מחוץ למשפחת המוצא – חברים, מורים, מדריכים, חברים למסגרות החינוכיות ולחוגים, בני המשפחה המורחבת וכל הילדים והאנשים איתם נפגשת הילדה בחייה. בקודקוד השמאלי מתוארת מערכת היחסים עם המטפל/ת – ההעברה וההעברה נגדית.

 

התאמת משולש האדם לטיפול בילדים

איור מס' 4 – התאמה של משולש האדם של מאלאן לטיפול בילדים
 

עבודה עם רגש בטיפול דינמי חווייתי ממוקד בילדים

כפי שהוסבר לעיל, דרך העבודה עם הרגש בטיפול בילדים דורשת התאמה. עם זאת, מספר יתרונות טבעיים של העבודה הטיפולית בילדים תורמים ליעילותה. ראשית, הילדים קרובים יותר מעצם טיבם לעולם החוויה והמשחק, ולכן קל יותר לעבוד איתם בממדים חווייתיים ומשחקיים, וההגנות שלהם לרוב פחות נוקשות מההגנות של המבוגרים. בנוסף, דווקא מפני שילדים חיים עדיין בתוך מערכת ההתקשרות הראשונית – גורם שהוצג לעיל כמאתגר – מתאפשר להשפיע על מערכת זו וליצור שינויים רבי עוצמה דרך עבודה עם ההורים או דרך עבודה דיאדית/ משפחתית, בעוד שבטיפול במבוגרים נותר לרוב רק לקבל ולהתאבל על מה שלא היה וכבר לא יהיה.

כמו בכל טיפול בשיטה חווייתית, גישת הטיפול הדינמי חווייתי ממוקד מציעה להתכוונן ולהקדיש תשומת לב רבה לביטויים רגשיים ולהתבוננות רגשית. לפיכך בשיטה זו מלמדים לזהות רגש בגוף (בין השאר דרך שיקוף של המטפלת), מנתחים אירועים ועורכים משחקי תפקידים, עוסקים רבות בתחושות וברגשות המתעוררים, מלמדים ומדגישים שיום קוגניטיבי נכון של הרגש, אך בעיקר משחקים את הרגש ועם הרגש.

המשחק את/עם הרגש נעשה במספר דרכים. הדרך הראשונה היא הצגת מודל (modeling) למגע עם רגש חסום. לדוגמה, המטפלת יכולה ליזום הצגת כעס באמצעות גילום של דמות כועסת במשחק או הגברה של עוצמת הרגש על ידי מניפולציה רגשית (הכעסה מכוונת או הגזמת הרגש במשחק), וכך לתת לגיטימציה לקיום של רגש כועס בחדר ולנכונות להתמודד עמו. דרך נוספת היא הצגת מודל להתמודדות עם רגש בלתי נסבל. למשל, כשהמטפלת מזהה שעצב הוא רגש חסום אצל המטופל, היא יכולה להציג מודל להתמודדות אפשרית עם עצב בסיטואציה המשחקית. עצם ההרחקה והמשחק עם הרגש בעולם דמיוני מאפשרת הרבה יותר חופש בחירה ופעולה. דרך נוספת היא לאפשר לילד להיות במצב של שליטה ובחירה אל מול רגש שהוא בדרך כלל חסר אונים לגביו. למשל, כשהילד חווה במשפחה תסכול רב, המטפלת יכולה להציג במשחק את התסכול כדמות מתוסכלת, מתלוננת ועצובה, וכך לאפשר לילד לבחור תפקיד במשחק המאפשר לו להיות בעל שליטה ובחירה בסיטואציה, תוך התמקמות שונה מול הרגש אותו חש במציאות – למשל, להיות הגורם המתסכל או להציע דרכים להתגבר על התסכול.

עבודה זו עם רגש היא טיפוסית לטיפול במשחק; אולם בעוד שבטיפול קלאסי במשחק המטפלת פועלת לרוב מתוך אינטואיציה, בדרך של ניסוי וטעייה, ולעיתים מתוך הזדהות השלכתית, כאן עומדות לרשות המטפלת ההמשגה והצערבולת, המאפשרות להתכוונן ביתר קלות אל הרגשות החסומים והחוויה הקיומית הכואבת. מניסיוני, גם העבודה עם הזדהות השלכתית נעשית ברורה וקלה יותר כאשר היא נעשית כחלק מתהליך דיאלקטי אשר מחד גיסא מחזיק את ההמשגה וההבנה התיאורטית, ומאידך גיסא מאפשר פתיחות לחוויה האינטרסובייקטיבית בחדר, המדייקת בתורה את ההמשגה, וחוזר חלילה.

 

תיאור מקרה

בפגישה הראשונה ביני ובין יונתן (שם בדוי) בן התשע, היה בו משהו לא תואם לגילו: החן והרוך הילדי נדמו כמוסתרים מאחורי מעטה שקוף למחצה אך בלתי חדיר. יונתן בחר מייד לשחק בלגו, והחל להרכיב אותו בצורה דקדקנית ונוקשה, בלי להביט בי כמעט. ניסיונותיי לדובב אותו או להציע לו השתתפות ועזרה במשחק לא זכו למענה, או שזכו לסירוב רפה. הרגשתי בתוכי משהו נסוג ומבקש לוותר, והתחלתי לדון בראשי בדרכים אפשריות להימלט מהטיפול הזה, יחד עם תחושת אשמה ומחויבות למקצוע שבחרתי ולהורים שפגשתי כבר.

יונתן הופנה לטיפול על ידי הוריו. הוא תואר על ידם כילד שקט ומופנם, אך עקשן מאוד ובעל התפרצויות זעם בבית. הם סיפרו כי הוא מתקשה לדבר על רגשותיו, מכונס בעצמו, אך מדי פעם מגיב בכעס רב ומתפרץ, מבלי שברור להם מדוע. כשהם שואלים אותו על כך הוא אינו יודע לומר מה הרגיז אותו, וגם לאחר שנרגע הוא לא מצליח לדבר איתם על האירוע. ההורים התלוננו שהם מתקשים להבינו, לא מצליחים לעזור לו לווסת את רגשותיו ומרגישים בעיקר תחושות כישלון (יותר אמא), כעס (יותר אבא) וחוסר אונים (שניהם). יונתן סובל מפחדים שונים, ומביע לעיתים חוסר רצון לגדול.

ליונתן כישורים גבוהים בתחום האנליטי והטכני: הוא טוב בחשבון, מרכיב פאזלים ובעל חוש טכני מצוין. עם זאת, הוא מתקשה בהבנת הנקרא, ובאבחון פסיכולוגי שנערך לו נמצאה הנמכה משמעותית בתחום השפתי, שמביאה לפגיעה גם בציוניו בחשבון, שכן הוא מתקשה בהבנת בעיות מילוליות. יש לו חבר אחד טוב, ובשעות אחר הצהריים הוא נפגש איתו לעיתים, הולך לצופים או משחק כדורגל. אף שיונתן מתמיד בפעילויות הללו, אביו לא מרוצה מביצועיו, ומתאר את יונתן כפסיבי גם בכדורגל וגם בצופים.

ליונתן אח צעיר ממנו בשלוש שנים, בעל קסם אישי רב, המעורר את קנאתו של יונתן. הוריו הגיעו לארץ בצעירותם מתרבות המדגישה הישגים אינטלקטואליים וממעיטה בערכם של רגשות.

בעקבות תהליך ההערכה שערכתי עם יונתן ומשפחתו בניתי את ההמשגה הבאה:

 

משולש הקונפליקט של יונתן

איור מס' 5  –  משולש הקונפליקט של יונתן

 

משולש האדם של יונתן

איור מס' 6 – משולש האדם של יונתן  

 

צערבולת של יונתן

איור מס' 7 –  הצערבולת של יונתן (איור: שירה דרדיקמן)
 

הצערבולת מתארת דינמיקה אופיינית במשפחה, כאשר יונתן מנסה להתגבר על רגשות הקנאה והכעס שמתעוררים בו על ידי ניתוק מהחוויה וצמצום המגע עם בני המשפחה. התנהגות זו מביאה לכך שיקבל פחות תשומת לב והכרה, ושכעסו יתגבר. בנוסף, המאמצים הגדולים המושקעים בניתוק ובצמצום מביאים לכך שגם תהליכי החשיבה מצטמצמים והיכולת שלו ליצור משמעות, לדווח על מה שקורה לו, ולהיעזר בתהליכי החשיבה לוויסות רגשי, נפגעים. לאחר מספר פעמים, יונתן כבר לא מסוגל להחזיק את עצמו ומתפרץ. כיון שהוא היה מנותק ומצומצם, וחש אשמה על רגשות אלה, היכולת שלו להסביר מה קרה לו ולתקשר עם אחרים נמוכה.

 

מהלך הטיפול

בעקבות ההמשגה הראשונית, הוגדרו מטרות הטיפול כצורך לעסוק ברגשות החסומים של כעס וקנאה ולהיעזר בהדרכת ההורים על מנת לאפשר ליונתן לעבד את רגשותיו. בהמשך הטיפול עלה בחדר נושא החמדנות והוא הפך למרכזי בעיבוד החוויה הרגשית. מטרה נוספת היתה הימנעות מחיזוק הגנות לא אדפטיביות, כפי שתוארו במשולש האדם. למשל – לסייע לאם למצוא דרך להמשיך לספק ליונתן תמיכה וחום מבלי לעודד התנהגות הימנעותית ורגרסיבית, ולעודד את האב לראות את בנו כפי שהוא, על מעלותיו ומגבלותיו, וליצור עמו קשר קרוב יותר, כדי להקטין את הכעס עליו וליצור תחושה טובה יותר של ביטחון ומסוגלות.

למרות הקושי הראשוני שלי במפגש עם יונתן, הוא מביע למן ההתחלה מוטיבציה לבוא וצמא לקשר. הוא מספר לי בהתלהבות על דמויות ספרותיות וגיבורי סרטים מצוירים שהוא אוהב, והחן וההומור שבו מתחילים לבצבץ. עם זאת, אני מתקשה לקשור את קצוות השיח יחד ולהבין מדוע עיניו זורחות פתאום והוא פורץ בצחוק מתגלגל, כשהוא מספר לי על סצנה מאחד הסרטים שראה. אני מרגישה כמדדה אחריו בשיחה באופן מסורבל, מלקטת קטעי מידע ומשמעות ומנסה לחבור אליו באופן גמלוני, שלא זוכה לתגובה ברורה ממנו. במשך הזמן מאמציי נושאים פרי באופן חלקי, ואני מרגישה שנוצרים ניצני קשר בינינו מתוך המאמץ וההתכווננות שלי לראות אותו ולהבינו. יחד עם בניית האמון והקשר בינינו, אני קשובה כל העת לנושאים שעלו בתהליך ההערכה – כעס וקנאה – ומנסה "להסתנן" למשחק ולעודד מגע עם רגשות אלה בכל הזדמנות שיכולה להיות מתאימה, בצורה משחקית. אתאר כאן את התפתחות הטיפול דרך עבודה על נושאים של כעס, קנאה וחמדנות וכיצד הם באו לידי ביטוי בטיפול. התיאור מציג את הנושאים בנפרד כדי לעזור בהבנתם, אך כמובן שבפגישות עצמן הנושאים נשזרו זה בזה.

ההזדמנות הראשונה לעסוק בנושאי כעס נקרית בדרכי כאשר יונתן אומר שחבר שלו מעצבן. מתוך ההבנה התיאורטית שבכל רגש יש הנעה לפעולה, אני שואלת מה היה רוצה לעשות לו; יונתן מתאר שהיה רוצה לשלוח אותו למאדים. כמה פגישות לאחר מכן יונתן אומר על קלף שמכזיב אותו במשחק שהוא מעצבן, ואני שואלת מה אפשר לעשות לקלף; הוא מביט בי כלא מבין, ואני מציעה לשלוח אותו למאדים כפי שהציע לעשות לחבר. אנחנו מתחילים ב"סיעור מוחות" משחקי ומצחיק של העונשים האפשריים לקלף, ומציעים יחד לקבור אותו באנטרקטיקה בשלג ולשלוח אותו למאדים, תוך כדי מניפולציה והגברה רגשית מכוונת מצידי. לאחר כמה פעמים שאנחנו משתעשעים יחד בתוקפנות משחקית כלפי גורם שלישי, יונתן מתחיל להציע קצת כעס גם על חברים ועל אביו. בסיומי הפגישות, הוא מתחבא בחדר כשאביו מגיע ו"יורה" בו ברובה צעצוע. האב משתף פעולה עם הטקס ונראה שיונתן נהנה מכך מאוד.

המשחקים השונים חושפים את המשיכה של יונתן למשחקים בהם אני מפסידה ומתלוננת על ההפסד, חוסר הצדק שבו וחוסר האונים שבו אני נמצאת בעטיו. במשחק ב"מוכר וקונה" אני יוזמת קנייה ללא גבול של מצרכים, גם כשאין לי כסף, לא נענית לגבול שהוא שם לי, ומתעקשת תוך צעקות ורקיעת רגליים לקבל את כל המצרכים בחנות. יונתן נראה בתחילה בהלם, אך מתעשת מהר ומבקש בהנאה גלויה לחזור שוב ושוב על הסצנה.

בהמשך הוא מתחיל להביע אסרטיביות ואגרסיביות כלפיי במשחק סימבולי, ואפילו נהנה לראות אותי מפסידה. אני מנסה תגובות שונות ביחס להפסד שלי: פרשנות על הרצון שלו לפגוע בי, על הרצון שלו שיהיה לו יותר ממני, תגובות שונות של עצב וכעס; אך התגובה היחידה שיונתן נענה לה היא תגובה בה הוא מבקש ממני "להציג" כמה אני עצובה ומתלוננת על חוסר הצדק, בעוד הוא צוחק בהנאה.

אני מתחילה להבין שיונתן נהנה מסיטואציות שיש בהן השפלה, מחסור וחוסר אונים בצד היריב, בעוד לו יש שפע והוא חוגג אותו – תחושה הקשורה לצרות עין (קליין,1957 [1975] ). אני מדגישה את תחושת חוסר הצדק וחוסר האונים שאני מניחה שחווה עם אחיו, במשפחה ובסיטואציות חברתיות. להבנתי, במשחקים אלה אני חשה תוך הזדהות השלכתית את הרגשות החסומים שלו, ומביעה את תחושת חוסר הצדק וחוסר האונים מול היכולות המילוליות והחברתיות של אחיו וההתפעלות שהוא מעורר. המשחק מאפשר לו להיות בסיטואציה המוכרת הזו – אך הפעם בעמדה הפוכה, של חוזק ושליטה. באמצעות תפקידי במשחק אני מספקת מודל להבעת רגשות אלה, נותנת לגיטימציה להבעתם, וגם נותנת ליונתן הזדמנות להתמודד עם הרגשות, לחוות את התוקפנות שלו ולקבל את הרגשות האלה בתוכו.

עם הזמן, אחר שלב של סדיזם קל כלפיי, יונתן מגלה גם חמלה ורצון לעזור לי. בשלבים אלה הקשר בינינו חי וזורם. אני מרגישה את ההתרגשות וההשתוקקות של יונתן למשחק, והיא מדביקה אותי. אני דרוכה וקשובה לתכנים ולרגשות העולים במשחק, אך מרגישה כבר הרבה פחות מסורבלת ומועדת במרחב המשחקי שנבנה בינינו.

את ההתפתחות שחלה ביונתן ניתן להדגים באמצעות השינויים שחלו במשחק המונופול, שליווה אותנו למשך זמן רב בטיפול. יונתן מתחיל במשחק רגיל, זהיר, לפי החוקים. לאחר מכן עובר לבדיקת גבולות זהירה: מחליט שלא משלמים חלק מהמיסים שלא מוצאים חן בעיניו, מחליף קלפי הפתעה לא טובים באחרים – אך מחיל את הכללים המשופרים הללו גם עליי. בשלב הבא הוא מתחיל לשלם את חובותיו לי מהבנק ולא מכספו, לוקח יותר כסף ממני או מהבנק לפי ראות עיניו. בהמשך חל אובדן גבולות מוחלט כמעט, כאשר הוא לוקח כסף ללא הבחנה, לא משלם את חובו לי, מנפח את חובותיי לו, משנה כללים מרגע לרגע, מביא אותי בדקות לפשיטת רגל וחוסר אונים. אל מול התנהגות זו, אני מנסה לשחק תפקידים שונים ולראות מה משרת את צרכיו. הוא לא נענה לפרשנות על המשאלה שיהיה לו עוד, או על הרצון לפגוע בי. אבל הוא מגיב מאוד לתחושות הקיפוח והעלבון שלי, מבקש שאחזור עליהן ולבסוף נרגע, חומל עליי ומאבד עניין במשחק.

במקביל למשחק בנושאי הכעס והחמדנות, עולה העניין של יונתן במילים. באחת הפגישות הוא שואל אותי מה ההבדל בין "תחמן" ל"רמאי". בהמשך הוא מתעניין במשמעויות ודקויות של הגדרות מילוליות רבות. אני חווה בהשתאות כיצד הוא רותם את הזיכרון המופלא וההתעניינות הרבה שלו במזג האוויר לבניית הסברים וחוקיות, ושמחה לגלות דרך דיווחי ההורים כי הזרימה השפתית מביאה גם ליכולת ויסות ושיח רגשי ולשיפור בהישגים המילוליים בבית הספר.

בהדרכת ההורים אני מעודדת את האב לחזק את הקשר עם יונתן באמצעות ייחוד זמן לפעילות משותפת לשניהם; אני חושבת עם האב איך להדגיש את מעמדו של יונתן כבן בכור המסוגל לעשות דברים מורכבים ואחראיים יותר מאחיו, ומנסה לגרום לריכוך הביקורתיות של האב על הישגיו בכדורגל ועל אופן השתתפותו בפעילויות חברתיות. עם האם אני עובדת על המשך קרבה רגשית, חיזוק היכולת לדבר רגשות ולווסת באמצעות דיבור פנימי, מיתון ההתנהגות הרגרסיבית וחיזוק התנהגויות בוגרות יותר, והפסקת חיזוק התנהגויות של הימנעות והסתגרות, גם אם האם מזדהה עם הצורך בכך.

לאחר שנה של טיפול חלה עלייה משמעותית ביכולת הוויסות של יונתן וירידה משמעותית בהתפרצויות שלו. הוא מסוגל לווסת עצמו באמצעות מנגנון פנימי של דיבור, לתאר מה עובר עליו מבחינה רגשית ולדון באירועים לאחר התרחשותם. חלה התעניינות גוברת בשפה גם בבית, ושיפור בהישגים הלימודיים בבית הספר, כולל בהבנת הנקרא. חלה ירידה ניכרת בפחדים והפסקת המשאלה להישאר קטן ולא לגדול. בשיחת מעקב לאחר שנה וחצי נמסר על ידי האם שהישגי הטיפול נשמרו, יונתן לומד בחטיבת הביניים בכיתת מצוינות והשתלב היטב הן מבחינה לימודית והן מבחינה חברתית.

 

סיכום ודיון

הטיפול ביונתן יכול להיראות למתבונן מבחוץ כטיפול במשחק קלאסי: יונתן נכנס לחדר ובחר את המשחקים שרצה לשחק בהם, ואני השתתפתי עמו במשחקים וניסיתי לקחת חלק בהתאם למה שחשבתי שנכון עבורו. עם זאת, אפשר להצביע על שני הבדלים משמעותיים, הקשורים זה בזה, בין טיפול דינמי חווייתי במשחק ובין טיפול במשחק בגרסתו המוכרת יותר.

ההבדל הראשון קשור לתהליך ההמשגה הדינמית, שנוסחה באמצעות המשולשים של מאלאן (בהתאמתם לילדים) וה"צערבולת". ההמשגה מגדירה באופן ראשוני, אך פתוח לשינויים, את הנושאים שבהם הטיפול מתמקד. במקרה של יונתן היה זה הטיפול בכעס כרגש אדפטיבי חסום, והגנות הצמצום החוויתי והמילולי שהביאו לפגיעה ביכולת להשתמש במילים כמנגנון מווסת. בהמשך עלו גם נושאי החמדנות וצרות העין כמרכזיים בחוויה, והלכו ותפסו מקום רב יותר בטיפול. בנוסף לכך, האופן הסכמתי של ניסוח ההמשגה מאפשר לתקשר להורים בדרך בהירה ומובנת את הבנות המטפלת ואת תכנית הפעולה שלה. להורים מוקנית כך תחושה שהמטפלת רואה ומבינה אותם ואת ילדם, ומציעה דרך פעולה לפתרון הבעיה. תחושת הביטחון שעולה מכך תורמת מאוד ליצירת הברית הטיפולית בין ההורים ובין המטפלת, ברית שהיא כמובן תנאי מפתח להצלחת הטיפול בילדים.

למיטב ידיעתי, המשגה כזו לא קיימת באף טיפול פסיכודינמי מתחילתו. בדרך כלל, בטיפול קלאסי, נבנית תוך כדי הטיפול הבנה ואבחנה דינמית, אך אין דרך אחידה וברורה שבה היא נבנית ומתוקשרת לילד עצמו ולמבוגרים המשמעותיים בחייו, כפי שנעשה כאן. למשל, פרנקל (Frankel, 1998) מתאר במאמרו את תגובתו לבקשתה של פסיכולוגית בית הספר להסביר לה מה קורה בתהליך הטיפולי עם אחד ממטופליו:

"לרגע הייתי המום. ג'ים ואני מעולם לא ניסחנו את משמעות המשחק שלנו בקול רם (ואף לא הרגשתי שאני יכול לנסח אותה באופן ברור לעצמי). מדי פעם, מצאתי מילה לתאר את אווירת המשחק או לומר איך הדמות שלי, או שלו, הרגישה. אבל בעיקר, פשוט שאגנו. עם ג'ים, המשחק היה הטיפול. הערות פרשניות בשלב זה היו גורמות להפסקה ברצף הטיפול ואולי היו הופכות את הטיפול למקום פחות מסביר פנים לשחק בו" (עמוד 155; תרגום והדגשה שלי, ר"ד).

למרות הקסם המשחקי בתיאורו של פרנקל, אני חושבת שהוא מבלבל כאן בין שני דברים שונים: המשגת המקרה אינה קשורה למתן פרשנות טרם זמנה או פרשנות כלל. לדעתי, חובתה של כל מטפלת להיות בעמדה דיאלקטית: מחד גיסא, להחזיק בראשה את ההמשגה כ"מפת סימון שבילים" לטיפול, המנחה ומארגנת את הטיפול באופן כללי וטנטטיבי, ומאידך גיסא, להיות פתוחה ודרוכה לנושאים, חוויות ורגשות העולים בטיפול – בדומה לשינויים החלים בטבע ומחייבים התאמת הדרך לשביל המסומן במפה, או אפילו בחירת שביל אחר במהלך המסע. הצורך בבניית המשגה ובשימוש בה הם מאבני היסוד של טיפול ממוקד בכלל ושל הטיפול הדינמי החוויתי הממוקד בפרט (זלוטניק, 2007, Osimo & Stein 2012 ).

ההבדל השני טמון באקטיביות שלי כמטפלת, בהכנסה של נושאים רגשיים ורגשות שונים לתוך הטיפול – בין אם דרך הכנסה יזומה שלהם או דרך הגברה ועידוד של רגשות המופיעים גם כך במשחקו של הילד באופן מעודן או מוסווה. המתרחש בטיפולים בגישת הטיפול הדינמי החווייתי עם ילדים אמנם דומה מאוד למהלך הטיפולי המתואר אצל פרנקל (Frankel, 1998), אך ההמשגה, המיקוד והאקטיביות מאפשרים להם להיות קצרים ואינטנסיביים יותר, מבלי להתפשר על עומק החוויה והשינוי.

במקרה של יונתן שתואר כאן, עם התגברות היכולת של המטופל להיות במגע עם כעס בחדר, לחוות תוקפנות וחמדנות ולהתנסות בהבעת רגשות אלה בסביבה בטוחה ומיטיבה, ירד הצורך שלו בגורמים המעכבים – החרדה והאשמה – סביב נושאים אלה. יתרה מכך, לא היה לו צורך עוד בהגנות הגורמות לניתוק מאסיבי של הרגש ובהפרעה לתהליכי החשיבה המילוליים, שהפכו לפחות מאיימים, ונפתחה האפשרות לשימוש באמצעים מילוליים לצורך חשיבה, ויסות והסבר. הדרכת ההורים תמכה בתהליכים אלה וחיזקה אותם.

ההמשגה אפשרה לדייק את הטיפול ולהפוך אותו ליעיל ומהיר (כשנה), הן על ידי מיקוד ההתערבויות הטיפוליות, והן על ידי היכולת לתקשר את מהלך הטיפול באופן מובן להורים, וכך לחזק את הברית הטיפולית עמם. האקטיביות בהכנסת נושאים רגשיים תרמה אף היא לחיזוק הברית הטיפולית והאמון עם יונתן, וכך אפשרה לו להעז ולגעת יותר ויותר ברגש, סייעה לייעל את התהליכים הטיפוליים ולהפכם לעוצמתיים, ועזרה להשיג שינוי עמוק ויציב בזמן קצר יחסית.

 

תודות

תודה רבה ליונתן והוריו, למדריכים, לעמיתים, למטופלים, לסטודנטים ולמודרכים שלי במהלך השנים שתרמו כולם לגיבוש המודל. תודה מיוחדת לרחל ברנסקי, מיכל אלמגור, שלומית קנוטופסקי ודורי דרדיקמן על תמיכתם והערותיהם במהלך כתיבת המאמר. תודה רבה לבתי שירה דרדיקמן על האיורים.

 

 

מקורות

בולס, כ. (1987). הידוע שלא נחשב: מחשבות ראשונות. פרק 15 בתוך: צילו של האובייקט: פסיכואנליזה של הידוע שלא נחשב (תרגום: מרים מרקוס). הסדרה הפסיכולוגית, הוצאת דביר, 2000.

בולבי, ג'. (1988). בסיס בטוח. הוצאת עם עובד, תל-אביב. 2016.

ויניקוט, ד.ו. (1971). משחק ומציאות. (תרגום: יוסי מילוא). הוצאת עם עובד, תל-אביב. 1995.

ויניקוט, ד.ו. (1963). פחד מהתמוטטות. (תרגום: מטי נוה ואסנת אראל). בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב (2009) הוצאת עם עובד, תל-אביב.

זלוטניק, ש (2007). על יתרונותיו של הטיפול הדינאמי הממוקד. פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy...=1443

כהן, א. עורכת (2017). טיפול בהורות: גישה אינטגרטיבית לטיפול בבעיות ילדים באמצעות הוריהם. הוצאת אח, כפר ביאליק.

פרו, א. (2011). טכניקה בטיפול בילדים. (תרגום: סיון תדמור). הוצאת תולעת ספרים, תל אביב.

פרויד, ז. (1909). הנס הקטן: אנליזה של פוביה בילד בן חמש. תרגום: מרים רון. הספריה לפסיכותרפיה, ספרים הוצאה לאור, 2003.

שרוף, א. (2009). מקומו של הפירוש בעבודה הפסיכואנליטית עם ילדים – האם הוא נחוץ? מרחבים, כתב עת אינטראקטיבי למחשבה פסיכואנליטית, https://iapp-psy.o...p=217, נדלה: 31.3.2020.

Davanloo, H. (2000). Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy: Selected Papers of Habib Davanloo, MD. John Wiley and Sons: Chichester.

Frankel, J. (1998). The play's the thing: How essentials processes of therapy are seen most clearly in child therapy. Psychoanalytic Dialogues, 81,149-187.

Freud, Anna. (1965). Normality and Pathology in Childhood: Assessments of Development. Karnac and the Institute of Psycho-Analysis, 1989.

Klein, M. (1975). Envy and Gratitude & Other Works, 1946-1963. Delacorte Press, New York.

McCullough, L., Kuhn, N., Andrews, S., Kaplan, A., Wolf, J. And Hurley, C.L. (2003). Treating Affect Phobia: A Manual for Short Term Dynamic Psychotherapy. The Guilford Press: New York.

Osimo F. & Stein M. (Eds) (2012). Theory and Practice of Experiential Dynamic Psychotherapy. Karnac: London.

 

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

דרדיקמן - עירון, ר. (2020). טיפול במשחק בילדים בהשראת שיטת הטיפול הדינמי החווייתי הממוקד (EDT). פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3970

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

רות דרדיקמן - עירוןרות דרדיקמן - עירון18/5/2020

תודה מיטל, שמחה לשמוע..

מיטל לוי יצחקמיטל לוי יצחק18/5/2020

מאמר מצוין. המאמר כתוב באופן מעניין ובהיר ונותן דרך עבודה ברורה עם הגישה הממוקדת, כבוגרת פסיכותרפיה ממוקדת התמקדנו בעיקר בעבודה עם מבוגרים ולכן המאמר נותן לי הרבה חומר לאופן עבודה כזה עם ילדים.
תודה רבה!

רות דרדיקמן - עירוןרות דרדיקמן - עירון11/5/2020

תודה רבה עידית.

עידית סטרול קאופמןעידית סטרול קאופמן11/5/2020

מאמר על טיפול דינמי חווייתי ממוקד בילדים. תודה רות, על המאמר הבהיר ועל ההמשגות הברורות, בשפה תקשורתית, היכולה להיות מובנת להורים ולאנשי מקצוע, כאחד. אהבתי במיוחד את המושג הייחודי צערבולת, המבטא בצורה יפה ונוגעת ללב, את התהליך של ההסלמה המצערת המתרחשת בתגובה של הילד/ה לגירויים בסביבתו/ה וכמובן גם את האיור, הממחיש ומתאר שיתוף פעולה משפחתי. אני מחכה למאמר הבא, אותו את מתעתדת לכתוב, על טיפול דיאדי, בגישה דינמית חוויתית הממוקדת.

רות דרדיקמן - עירוןרות דרדיקמן - עירון10/5/2020

תודה רבה אסתר. קודם כל, מאוד שמחה ומתרגשת לקרוא את תגובתך, כמי שמאוד מעריכה את עבודתך , שואבת ממנה, מלמדת אותה וגם מצטטת אותה (כאן למשל). אשמח לקבל כמובן מאמרים על עבודה עם ילדים בטראומה. המאמר המתוכנן הבא יעסוק בטיפול דיאדי אינטגרטיבי ושם אפרט יותר את דרכי העבודה עם ההורים והנסיון להגיע אליהם בדרך שתרתום אותם לעבודה הטיפולית.

אסתר כהןאסתר כהן10/5/2020

טיפול במשחק בילדים- מאמרה של רות דרדיקמן-עירון. רות, תודה על מאמר מעניין, מחדש ובהיר. ההשקעה ההמשגתית והיכולת לתרגם אותה לפרקטיקה קלינית ספציפית עם ילדים ראויות להערכה רבה. למרות שאינני מטפלת בגישת הטיפול הדינמי-החוויתי- הממוקד, חשיבתך והתערבויותיך עולות בקנה אחד עם החשיבה שהתפתחה אצלי במחקר ובטיפול במשחק עם ילדים שנחשפו לאירועים טראומטיים. אשמח לשלוח לך או לקוראים המעוניינים את המאמרים. הסכמתי במיוחד עם הרעיון של התפקיד הפעיל של המטפל והתאמתו הספציפי למקום התקיעות הרגשית של הילד,
כמו גם התנועה של המטפל בין ייצוג מצבים רגשיים שונים שהילד איננו מצליח לבטא בעצמו.
כמובן שהערכתי רבות את המקום הטיפולי החשוב שנתת להורים. חבל שלא פרטת יותר איך הצלחת להנגיש להם את ההמשגה של בעיית הילד בצורה שלא תעורר אצלם אשמה או התנגדות.
אסתר כהן