אילמות סלקטיבית (Selective Mutism)
מה מספר הילד האילם ואיך להקשיב לו
בנימין גולדנהירש
פרטי המקרים המתוארים הוסוו לשם שמירה על פרטיות המטופלים (ומשפחותיהם)
הקדמה – פנים רבות לשתיקה
איך מקשיבים לשתיקה? איזה מסר האדם המחריש מעביר? ומה המשמעות של שניים היושבים יחדיו בדממה? שאלות אלו נוגעות בכולנו, ובעיקר בילדים עם סימפטום של אילמות סלקטיבית ובבני משפחותיהם. המאמר הנוכחי מבקש לפתוח אפיקים של הקשבה לילד הסובל מאילמות סלקטיבית, כדי להבין את סבלו ולמצוא מזור לכאבו.
כתבתי את המאמר מתוך זווית קלינית-טיפולית, אגב היסמכות על הניסיון הקליני שלי ושל עמיתיי, שהצטבר בעבודה עם ילדים שסבלו מהסימפטום ועם בני משפחותיהם (הטיפולים נעשו במסגרות שונות: שירותים פסיכולוגיים, מרכזי בריאות הנפש וקליניקות פרטיות). עולמם הרגשי של ילדים הסובלים מאילמות סלקטיבית מגוון ויכולות להיות סיבות שונות להופעת הסימפטום. מהניסיון עולה שחשיבה תיאורטית מעמיקה וגמישה, התערבויות מערכתיות, התמקדות בסימפטום וכלים התנהגותיים מצליחים לסייע לילדים ולמשפחותיהם. אנסה להראות ולהדגים איך המשגות דינמיות (באופן ספציפי - תיאוריית יחסי אובייקט) עוזרות להעמיק ולדייק את ההתערבות, שנעשית פעמים רבות דרך עבודה טיפולית עם ההורים ועם הצוות החינוכי.
אילמות סלקטיבית - המשגות של הסימפטום
איך הפסיכולוגיה מגדירה ילדים עם אילמות סלקטיבית? הסימפטום אובחן לראשונה בשנת 1877, עם דיווחו של רופא גרמני בשם קוסמאול (Kussmaul) על ילדים הבוחרים לא לדבר בסיטואציות שונות, תופעה שהוא כינה בשם aphasia voluntaria ("אילמות רצונית"). הסימפטום בגלגולו הנוכחי מקוטלג ב-"DSM-5" – ספר הקלסיפיקציה של ההסתדרות הפסיכולוגית האמריקאית (APA, 2013) – בחלק של הפרעות חרדה ומוגדר כהפרעה שבה אדם (בדרך כלל ילד) בעל יכולות ורבליות תקינות אינו מצליח לדבר בסיטואציות חברתיות מסוימות.
האם הסימפטום של אילמות סלקטיבית מולד או קשור בסביבה שבה הילד גדל? ומהם ההמשגות השונות לאילמותו של הילד? בספרות הפסיכולוגית ניתנו הסברים רבים לסימפטום הנדיר (באופן יחסי, מדובר בפחות מאחוז אחד של ילדים מתחת לגיל 8, תלוי במחקר. לסקירה ראו: Muris & Ollendick, 2015, ובעברית: שרוני, 2012, קלוזנר לוין ולנג, 2011). לדעת חוקרים מסוימים, הסיבות לסימפטום הן בעיקר סיבות מולדות, קרי נטייה לרגישות ולאינהיביציה התנהגותית (Behavioral inhibition), המהוות דיספוזיציה משמעותית להמשך התפתחות "ההפרעה" (ראו למשל: Gensthaler et al., 2016). הספר של רות פרדניק ויואל אליצור על אילמות סלקטיבית (2016) מייצג בעיקר גישה זו. המחברים מכנים ילדים הסובלים מאילמות סלקטיבית "ילדי סחלב" – ילדים שנולדו עם טמפרמנט רגיש ביותר וזקוקים לטיפול מיוחד (בדומה לטיפול בפרח הסחלב). לפי אסכולה זו, הסימפטום נתפס או כסעיף של הפרעת חרדה חברתית או כפוביה ספציפית של הילד לקול של עצמו (Gensthaler et al., 2016).
לעומת זאת, יש חוקרים התנהגותיים ופסיכו-דינמיים התולים את סיבת התפתחות הסימפטום דווקא בסביבה ההתפתחותית של הילד. למשל, יש הטוענים (Leonard & Topol 1993) שאילמות סלקטיבית נובעת מלמידה ומחיזוקים חוזרים מהסביבה ושהילד לומד שלסימפטום שלו יש רווח משני. מזווית פסיכו-דינמית, אטויינתן (Atoynatan) סבר שסימפטום האילמות הנו ביטוי של יחסים פתולוגיים בין האם לילד. דרך השתיקה בהקשרים שהם מחוץ לבית, הילד מוציא לפועל את התוקפנות הפאסיבית של האם כלפי הסביבה וכך גם משמר את נאמנותו כלפיה. השתיקה עוזרת לילד לשמור על קרבה סימביוטית עם האם ושומרת על הדיאדה אם-ילד בצורה פתולוגית. רוב הספרות המחקרית והטיפולית מתארת תמונה מורכבת ואינטראקציה "בין טבע לסביבה" (ראו למשל Dow et al., 1995) ומדווחת על קשרים מורכבים בין טמפרמנט, הורות ואירועי חיים1.
אני מבקש לטעון שאלו ואלו דברי אמת: הילדים הסובלים מאותו סימפטום שונים זה מזה. יש ילדים הסובלים מאילמות סלקטיבית בשל סיבות מולדות והסביבה משחקת תפקיד משני ביצירתו, ויש ילדים שהסיבה לאילמותם קשורה באופן מובהק באירועי חיים ובאינטראקציות עם ההורים. בעצם כל ילד וסיבותיו. כנראה כל המשפחות המדברות דומות זו לזו, אך כל משפחה אילמת – אילמת בדרכה שלה.
סוגי אילמות סלקטיבית
לפני כ-40 שנה ערכה טורי היידן (Hayden, 1980) מחקר על 68 ילדים שסבלו מהסימפטום, ואני סבור כי ההמשגות והממצאים שלה עוזרים לקלינאי תקשורת להבין את הילד המגיע לקבל עזרה, להעריך את מצבו וליצור תוכנית טיפולית המותאמת לו. היידן חילקה את הסובלים מהסימפטום לארבע הקבוצות הבאות:
- פוביה מדיבור (Speech phobic Mutism) – קבוצה זו מאופיינת בילדים הסובלים מחרדה ומרגישות (מזכיר את ילדי "הסחלב" של פרדניק ואליצור לעיל). על פי היידן, ילדים אלה פיתחו יכולת תקשורת לא מילולית עם הסביבה, והיו היחידים מבין הילדים שנחקרו שניחנו במוטיבציה לרכוש יכולת לדבר מחוץ למשפחה.
- אילמות סימביוטית (Symbiotic Mutism) – לקבוצה זו יש ארבעה אפיונים: 1. קשר קרוב וסימביוטי עם ההורה הדומיננטי (לרוב האם), המנסה לענות על כל הצרכים של הילד ומבטא קנאה כלפי קשרים של הילד עם האחרים. 2. לרוב ההורה השני (בדרך כלל האב) פאסיבי, לא ורבלי או נעדר. 3. מחד גיסא, הילד מבטא תלותיות בהורים, ומאידך גיסא הוא נוטה לשלוט באנשים בסביבה (כולל הוריו) ומתנהג כלפיהם בצורה שלילית. 4. האילמות היא כלי מניפולטיבי שנועד לסייע לילד לשלוט בסביבה שמחוץ לבית.
- אילמות כתגובה (Reactive Mutism) – ילדים שמפסיקים לדבר לאחר אירוע טראומתי (כגון אונס). לדברי היידן, הילדים שחוו טראומה לא רק הפסיקו לדבר אלא גם סבלו מסימפטומים פתולוגיים כגון דיכאון, אובדנות, אפקט לא מותאם וקושי כללי בתקשורת בין-אישית. חשוב לציין שאם ההורים והסביבה אינם מדווחים על האירוע, יהיה קשה למטפל להבין שמדובר בילד שעבר טראומה ושממשיך להתמודד עמה. בהקשר זה חשוב להזכיר את אזהרתה הנוקבת של יהודית לואיס הרמן (בספרה המונומנטלי "טראומה והחלמה", 1992) שטבע האדם הוא להתכחש לטראומה. על כן, על קהילת המטפלים (ובכלל האנושות) מוטלת החובה לפקוח עין ולא לשלול במהירות אילמות על רקע טראומה (לתיאור מקרה המתאר אילמות סלקטיבית כתגובה פוסט-טראומטית וכביטוי להפרעת זהות דיסוציאטיבית, ראו Jacobson, 1995 ואת סיכום המקרה של צ'ת'יק בהמשך).
- אילמות פאסיבית-אגרסיבית (Passive-Aggressive Mutism) – כאן האילמות היא ביטוי מובהק של אלימות (והיה אפשר לכנות קבוצה זו "אילמות אגרסיבית-אגרסיבית"). היידן מתארת ילדים המאופיינים בהתנהגות אנטי סוציאלית מובהקת (החזקה של כלי נשק, התעללות ואלימות כלפי ילדים ובעלי חיים וכד'). ילדים אלה הפגינו עוצמה ותוקפנות ושלטו באפקט ובהבעתם הרגשית. ניתן בקלות יחסית לזהות ילדים שהאילמות הסלקטיבית שלהם היא חלק מהתנהגות אנטי סוציאלית כוללת. למשל, לפני כמה שנים, כשעבדתי כפסיכולוג של גן, פגשתי ילד בן שש שהיה נוהג באלימות קשה כלפי חבריו לגן, מתעלל בחיות ומפגין התנהגות סרבנית מובהקת (לבסוף אובחן עם ODD). ילד זה היה שותק לעתים בצורה אלקטיבית עם אנשים מסוימים ולאורך פרקי זמן משתנים. בדרך כלל ההתערבות עם ילדים אלה היא הטיפול שניתן לילדים עם בעיות התנהגות וסרבנות.
היידן מוסיפה שכמעט כל הילדים במחקר היו מאופיינים בנוקשות פיזית, בנטייה לפחדנות ובאי שקט מוטורי. היידן מעידה על עצמה שהיא לא מצאה הסברים דינמיים לארבע קבוצות הילדים (ומעלה לאורך מאמרה כיווני מחשבה שונים). בעיניי, העבודה של היידן חשובה מכיוון שהיא מתארת ארבע קבוצות שונות של ילדים עם אילמות סלקטיבית ואינה מניחה שילדים הסובלים מאותו סימפטום בהכרח סובלים מאותו קושי רגשי ועולמם הפנימי זהה.
בחלק השני של המאמר ארחיב את הדיבור על שתי קבוצות ילדים: קבוצת הילדים החרדתיים (שהיידן כינתה "פוביה מדיבור") וקבוצת הילדים המגיעים מהקשר משפחתי סימביוטי וסובלים מפגיעות נרקיסיסטיות, מוצפים בתוקפנות וזקוקים לתחושת שליטה (מה שהיידן כינתה "אילמות סימביוטית").
דרכי טיפול והתערבות באילמות סלקטיבית – "סביבת הילד" ו"מיקוד"
על אף ההמשגות השונות של אילמות סלקטיבית, יש קונצנזוס רחב סביב הדרך הטיפולית העדיפה –התערבות עם הסביבה של הילד, הכוללת את ההורים ואת הצוות החינוכי. כפי שמתארת אסתר כהן (2007), בדור האחרון מתגבשת הבנה חוצת אסכולות טיפוליות שונות, ולפיה ההורים הם סוכני השינוי המשמעותיים ביותר בטיפול עם ילדים. העבודה הפסיכולוגית עם ההורים – "טיפול בהורות" (שפעמים מכונה "הדרכת הורים") – מורכבת ואינה מתמקדת רק בצורכי הילד אלא גם בצורכי ההורה. העבודה עם ההורים מתקיימת בשני רבדים שונים: הרובד המערכתי-אקולוגי והרובד התוך-אישי. בדומה לכלל הקשיים הרגשיים-התנהגותיים של גיל הילדות, גם בטיפול באילמות סלקטיבית ההורים והסביבה הם סוכני השינוי העיקריים, ולכן התוכנית הטיפולית חייבת להכליל את הסביבה של הילד.
נקודה נוספת היא המרכיב של המיקוד הטיפולי. בדומה לקשיים רגשיים אחרים (כגון טראומה, ראו כהן וסרדצה, 2014), בשנים האחרונות מתגברת ההבנה שעל מנת שהטיפול באילמות סלקטיבית יהיה אפקטיבי ויביא להקלה במצב, יש צורך לעזור למשפחה ולילד להמשיג מטרות טיפוליות שונות ולמקד אותן. כפי שאתאר להלן, המיקוד אינו רק בסימפטום. כעת אתייחס לדרכי הטיפול בשני סוגים של אילמות סלקטיבית: "אילמות סלקטיבית-חרדתית" ו"אילמות סלקטיבית שלטנית-תוקפנית".
טיפול באילמות סלקטיבית עם אפיון חרדתי
במאמרן היפה של נעמה קלוזנר לוין וקלאודיה לנג (2011), "טיפול ממוקד באילמות סלקטיבית", המחברות מציגות מודל טיפולי הכולל ארבעה מרכיבים: א. מידע פסיכו-חינוכי; ב. הדרכת הורים; ג. עבודה קוגניטיבית-התנהגותית; ד. התייחסות דינמית-מערכתית. קלוזנר לוין ולנג מדגישות שטיפול ממוקד סימפטום הוא הטיפול המתבקש באילמות סלקטיבית ומסבירות כי המרכיב המרכזי של אילמות הילד הוא פוביה ספציפית מדיבור, לעתים עם שילוב של חרדה כללית (GAD) ולעתים כביטוי של חרדה חברתית. עם זאת, המחברות מדגישות שיש מרכיבים "דינמיים" התורמים ליצירת הסימפטום. במאמרן הן אינן מרחיבות לגבי המרכיבים ה"אחרים", אך ניכר מהצגות המקרה שהמחברות רגישות וערות להשלכות של חרדה הורית, של הקשר הורה-ילד, של תחושות פגימות של הילד וכד'. לדעתי, המאמר מציג דרך טובה לטיפול בילד עם אילמות סלקטיבית עם אפיון חרדתי.
אנסה להדגים טיפול "טיפוסי" באילמות סלקטיבית עם אפיון חרדתי, דרך הצגת מקרה של ילדה בשם שיר, שטופלה על ידי במסגרת השירות הפסיכולוגי. לאחר מכן אשווה בקצרה התערבות זו, שנעדרה ממנה עבודה קוגניטיבית-התנהגותית, עם גישתן של קלוזנר לוין ולנג, התומכת ברכיב הקוגניטיבי-התנהגותי כחלק מהטיפול. מהניסיון שלי, במיוחד כשמדובר בילדים צעירים (ילדי הגן), פעמים רבות אין צורך בעבודה קוגניטיבית-התנהגותית ומספיקה העבודה עם ההורים וצוות הגן (לכן יש יתרון משמעותי לעבודתם של פסיכולוגים חינוכיים, העובדים באופן קבוע עם המערכת החינוכית).
שיר, בת ארבע וחצי, הייתה תלמידת גן חובה. מתחילת שנת הלימודים, במשך חודשיים, קיימה שיר קשר לא מילולי עם אנשי הצוות בגן ועם הילדים, אך לא הוציאה הגה מפיה. הגננת הפנתה את ההורים אליי, פסיכולוג הגן. המשפחה חזרה לארץ לפני תחילת שנת הלימודים לאחר כשנתיים של "רילוקיישן" בארצות הברית. לשיר הייתה אחות גדולה בכיתה ב', שהסתגלה במהירות לבית ספר החדש, ואח קטן בן שנה, שהתאקלם בקלות במעון. שיר דיברה באופן חופשי בבית ושחזרה את התכנים שהיא למדה בגן, אך בתוך הגן נמנעה כאמור מכל דיבור. ההורים, ובמיוחד האם, היו לחוצים מאוד ואף שקלו לפנות לטיפול פסיכיאטרי. הם תיארו את שיר כילדה שמחה, שקטה, נחבאת אל הכלים ורגישה מאוד, ודיווחו על התפתחות מוקדמת תקינה מבחינה שפתית ומוטורית. עם זאת, ההורים סיפרו שלאורך השנים הייתה שיר רגישה לפרידות מההורים, הסתגלה באטיות לשינויים וחששה מסיטואציות חדשות.
שאלתי מה בינתיים נעשה כדי לטפל בסימפטום ואם דיברו עם שיר על כך שהיא אינה מדברת בגן, וההורים ענו שלא שוחחו על כך עם בתם מפני שהם אינם רוצים ללחוץ וחוששים "לשבור אותה". הם אף ביקשו מהגננת לא "להציק" לשיר בבקשות לדבר. התברר בפגישות הקלט שהאם במיוחד הייתה מוצפת מהמעבר חזרה לארץ. בארצות הברית האם לא עבדה ונהנתה מהזמן הרב ומהמשאבים שהיו לה להשקיע במשפחתה. בחזרתם ארצה, נדרשה האם לחזור לעבודה. לצד העומס האובייקטיבי, הרגישה האם אשמה רבה ואף האשימה את עצמה ברגישות ובקשיים של שיר. שיר בעיניה הייתה הילדה שלא קיבלה "מספיק אימא". היא תיארה איך אחרי הלידות של שני ילדיה האחרים היא שהתה איתם בבית למשך תקופה של שנה כמעט, ואיך, לעומת זאת, נאלצה לחזור לעבודה שלושה חודשים אחרי ששיר נולדה, מה שגרם לה לתחושת אשמה תמידית. כעת האם שוב האשימה את עצמה בסימפטום של בתה.
בפגישה, הגיעה האם לתובנה שדווקא הרצון לגונן יתר על המידה על שיר ולפצות אותה על "החוסר באימא" פוגע בבתה ולא מאפשר לה לגדול ולהתגבר. בה בעת, נבנתה עם ההורים מטפורה ששימשה להם דרך לתקשר עם שיר על הקושי לדבר בגן. הנרטיב היה שכעת לשיר יש אתגר של פיתוח "שרירי האומץ" שלה2. המסר החדש שההורים ביקשו לתת לשיר היה: "אנחנו רוצים לעזור לך למצוא כוחות להתמודד". נאמר לשיר שההורים וגם הגננת רוצים לעזור לה להתגבר על הקושי ומצפים ממנה שהיא תתחיל לדבר. הגננת תודרכה לגבי האופן שבו אפשר לדרוש משיר לדבר (ברגישות ובנחישות). למשל, הגננת הייתה שואלת שאלה עם תשובה של מילה אחת,
(לדוגמה, "עם איזה צבע תרצי לצייר, אדום או כחול?"), ואז מחכה כמה שניות עד לקבלת התשובה. שיר, שהייתה בעלת מוטיבציה גבוהה לשינוי, הגיבה במהירות למסרים של הדמויות המבוגרות בחייה ולאחר כשבוע כבר ניכר שינוי ושיר דיברה עם הגננת בצורה די חופשית. לאחר עוד תקופה קצרה היא אף דיברה והשתתפה במפגש של הגן. בפגישה השנייה (והאחרונה) עם ההורים הם שיתפו אותי בהתרגשות בהצלחות של בתם. הם ציינו שמה שהניע את השינוי המשמעותי אצל שיר היה השינוי בעמדה ההורית שלהם. האם דיברה על הקושי שלה לשאת תחושות של אשמה ועל הצורך שלה לגונן על ילדיה ולפתור להם את הקשיים במקום לתת להם מקום לגדול ולהתמודד. האם ביקשה לעבוד על הנושאים האלה בצורה מעמיקה ופנתה לטיפול אישי.
לסיכום, המקרה של שיר מהווה דוגמה לילדה עם אילמות סלקטיבית על רקע חרדתי. על מנת לעזור לילדה ולמשפחה, התמקדה ההתערבות בשני מישורים: 1. בעבודה עם ההורים, כשהמיקוד היה בעיקר בקונפליקט שהאם חוותה מול הסימפטום. 2. בעזרה של ההורים והגננת לשיר, כדי שתוכל להתמקד ביצירת תחושת אומץ ובהתגברות על החרדה. אם כן, בדומה לקלוזנר לוין ולנג, הטיפול התבסס על העברת מידע פסיכו-חינוכי (למשל, נכון לדבר מפורשות עם הילד על החרדות הפוקדות אותו), על הדרכת הורים ועל התייחסות דינמית-מערכתית (עבודה על האשמה ההורית). ראוי לציין שהשימוש בכלים התנהגותיים (על ידי הגננת) היה מינימלי ולא היה ניסיון לאתגר ולשנות מחשבות לא אדפטיביות.
אילמות סלקטיבית עם אפיון של שליטה ותוקפנות
בשנת 1973, פרסם מורטון צ'ת'יק את תיאור המקרה של "איימי", ילדה עם אילמות סלקטיבית שטופלה על ידו במשך שנתיים (Chethik, 1973). ברגישות רבה הוא מתאר הן את המורכבות של עבודה עם ילדה שאינה מתקשרת בצורה מילולית, כולל התייחסות אל תחושות העברה-נגדית ותיאור של התסכול והזעם שהוא חש כלפי הילדה, והן את המורכבות והניואנסים בעולמה הפנימי.
איימי נולדה לאם דיכאונית, ובשל פרוצדורה רפואית שעברה בגיל שלוש, התאשפזה במשך שישה שבועות שאחריהם הפסיקה לדבר עם הסביבה כולל עם בני משפחתה. בהגיעה לטיפול היו לה סימפטומים רבים של שליטה קיצונית, שבאו לידי ביטוי בקשר הטיפולי: פנים קפואות, הכחשה של נוכחות המטפל, משחק קומפולסיבי ועוד. צ'ת'יק מתאר דרך המשחק של איימי איך היא נעה בין תוקפנות אוראלית (למשל, משחק ובו יש לה "פה מספריים") ובהלה מהתוקפנות של עצמה ובין פחד שהמטפל או האובייקט יתקוף אותה (שצ'ת'יק ינשוך אותה). מומלץ לעיין במאמר של צ'ת'יק (שעתיד היה להתפרסם בשל ספרו: "שיטות בפסיכותרפיה של הילד - אסטרטגיות פסיכודינמיות") ולראות את התהליך שבמסגרתו איימי מצליחה ליצור אינטגרציה בין תחושות של אהבה ושנאה שהציפו אותה ולחזור למסלול התפתחותי תקין ואף ליצירת קשר חיובי עם סביבתה.
צ'ת'יק מסביר את הדינמיקה הפנימית של המטופלת דרך תיאוריית יחסי האובייקט של אוטו קרנברג. לאיימי היו פנטזיות אומניפוטנטיות ותוקפניות. בחוויה שלה, חשיבה ודיבור נתפסו לעתים כתקיפה של האחר. בשפה של קרנברג (Kernberg, 1966, 1976) איימי חיה ב"נסיגה נרקיסיסטית" ובה היא פיצלה בין טוב לרע (Klein, 1957)3. לעתים היא חוותה את עצמה כטובה לחלוטין והאובייקט (האחר או המטפל) היה רע ותוקפן, ולעתים התפקידים התחלפו.
בעידן הנוכחי, מגיעים לקליניקות ולשפ"חים ילדים הדומים לאיימי – ילדים עם אילמות סלקטיבית עם אפיון של שליטה ותוקפנות. בעוד צ'ת'יק השקיע שעות רבות של טיפול במשחק עם הילדה, נראה כי היום שיטת ההתערבות המקובלת היא "טיפול בהורות" (כדאי לציין שגם צ'ת'יק נפגש עם ההורים של איימי). דרך תיאור המקרה הבא, אדגים את תהליך ההתערבות שאני מיישם בטיפול בילדים עם אילמות סלקטיבית על רקע שליטה ותוקפנות (בשפה של קרנברג "Aggressive control": Kernberg, 1976), הכרוך בטיפול בהורות.
יעקב ורות, הוריו של אליעזר, פנו למרפאת בריאות הנפש בהמלצת המטפלת באמנות שטיפלה בבנם במסגרת הגן. אליעזר, בן חמש וחצי, בן שני מתוך שני בנים, נולד לאחר היריון בסיכון בניתוח קיסרי בשבוע 34. האם סבלה מדיכאון לאחר לידה, והסבתא והאב גידלו את התינוק בחודשים הראשונים של חייו. אליעזר התפתח בצורה תקינה מבחינה מוטורית ושפתית. מחד גיסא, ההורים תיארו את בנם בהערצה; ילד חכם, יצירתי – "אמן", שמנהל עם הוריו שיחות פילוסופיות על מהות החיים, ומאידך גיסא, אליעזר התמודד עם קשיים רבים; הוא התעקש להמשיך ולשתות תמ"ל מבקבוק, ישן עם הוריו, הרטיב במיטה, סירב לאכול, הרבה להתפרץ, הרביץ לאמו ולא שמר על כללי המשמעת של הבית. אליעזר היה עסוק בשאלה האם הוא או הסובבים אותו טובים או רעים. לעתים היה מרביץ לאמו, כי היא הייתה "אימא רעה", ולעתים היה מבקש מהוריו שיענישו אותו או ירביצו לו כי הוא "רע". זו הייתה השנה השנייה של אליעזר באותו גן. הוא דיבר עם מעט ילדים בלחישות, אך סירב לקיים תקשורת מילולית ולא מילולית עם הצוות.
בפגישה הראשונה עם ההורים הם התקשו להבין את הפערים בהתנהגות של בנם. בעוד הוא "השליט טרור" על כל באי הבית (כולל אורחים), בגן הייתה התנהגותו מופנמת. במהלך הפגישות הראשונות עם ההורים הם התבוננו בהורות שלהם ובקשר שלהם עם בנם, ולא הרחבנו את הדיבור על סימפטום האילמות שהתרחש במרחב הגן. ההורים סיפרו שהם נוטים לתת לבנם את כל מה שהוא מבקש. למשל, אליעזר היה יושב באוטו בכיסא ליד הנהג ואמו ואחיו היו יושבים מאחור. כמו כן, ההורים תיארו איך הבית שלהם היה קטן מלהכיל את צעצועיו הרבים. בפגישות עמי הם התחילו להפנים שאליעזר חווה את חוסר הגבולות בבית כהיעדרות ("חוסר נוכחות" של ההורים בשפה של חיים עומר) וחוסר החזקה של עולמו הרגשי. בזמנים שבהם אליעזר כעס וזעם, ההורים התקשו להכיל את הרגש והם התקפלו ונענו לכל דרישותיו, ולעתים, כשהיו במצוקה, הם אף הגיבו בצעקות על בנם. ההורים נעו בין קרבה גדולה לבנם (שינה משותפת) ובין נטישה של בנם. למשל, כשהם ביקשו להרעיף עליו אהבה ("תן נשיקה"), אליעזר היה מגיב לעתים קרובות בדחייה, וההורים מצדם היו נעלבים ונוטשים לזמן מסוים או מגיבים בתוקפנות מילולית ("אנחנו לא יכולים יותר, אתה הורג אותנו").
בפגישות עם ההורים, הייתה התייחסות לתהליכים הרגשיים שהם עברו כהורים וכבני אדם באינטראקציות עם בנם. ברובד הפרקטי ניתנו להורים כלים שונים על מנת לעזור לבנם. ההורים התחילו להפנים שבדומה לילד שלומד ללכת ובאופן טבעי נופל מספר רב של פעמים, כך בנם יסבול לעתים ולא תמיד הם יוכלו להציל אותו מכל חוויה לא נעימה. ההורים חזרו והעבירו לאליעזר את המסר הבא: "אנחנו ההורים שלך ותפקידנו להיות הגדולים ולשמור עליך. כעת אתה עדיין ילד ונדרוש ממך לתפקד כילד בגילך". המסר היה מורכב ואף פרדוקסלי; מחד גיסא, נדרש מהילד להצטמצם ולהיות "ילד קטן" (לשבת במקומות של הילדים באוטו ועל בוסטר של ילד "קטן"), ומאידך גיסא נדרש ממנו "לגדול" ולתפקד כילד בן גילו (להישאר יבש בלילה). ההורים סיפרו שהמסר עזר לאליעזר להירגע. כמו כן, הם התחילו להשתמש ב"טבלאות" על מנת לשנות התנהגויות ממוקדות (למשל לגרום לבנם להתלבש לבד). הסברתי להורים שהמטרה של הטבלאות היא לעזור להם לתקשר עם בנם, שכן לעתים ילדים זקוקים לשפה קונקרטית, והטבלה עוזרת למקד את האתגר העומד בפני הילד ומדרבנת אותו. להורים עוד הסברתי שהטבלה היא כלי שעוזר להם (לפחות כמו שהיא עוזרת לילד) להתארגן ובעצם לשרוד את התוקפנות של הילד בלי להגיב בצורה לא מותאמת. למשל, במקום לצעוק, להעניש או להעלים עין כששוב הבן לא אסף את הצעצועים, ניתן להגיד לו שהוא הפסיד "חייכן" (במקרה של אליעזר לא היה צורך לתת מתנות או תמורה כלשהו על הצלחות בטבלה, אלא הטבלה עצמה היוותה כלי מספק ליצירת שינוי). אם אשתמש בשפה של ויניקוט, הטבלה עזרה להורים "לשרוד את התוקפנות של הסובייקט" וכך הילד הצליח לעבור מעמדה של "יחס לאובייקט" (object relating) לעמדה של "שימוש באובייקט" (object usage), עמדה שמאפשרת התבגרות ואהבה של אובייקט נפרד (Winnicott, 1969).
ההורים הובילו תהליך שינוי משמעותי עבור אליעזר, והדרישה ממנו "לגדול" יצרה שינוי משמעותי בתפקודו בבית: הוא התחיל להתלבש לבד, ישן במיטתו והפסיק להרטיב בלילה. במקביל לעבודה שנעשתה עם ההורים, הגננת הובילה שינויים בגן, על אף חוסר המוטיבציה של אליעזר להשתנות. הגננת תיארה את עצמה כאישה עם "לב חלש" ופחדה שאם היא תבוא בדרישות לאליעזר הוא יתפרק. בשיחות שלי עם הגננת, היא שינתה את עמדתה ואימצה מסר דומה לזה של ההורים, המדגיש שהדמות הבוגרת שומרת ומשגיחה על הילד ובד בבד מציג בפני אליעזר דרישה שהוא יגדל ויתפקד כבני גילו. אחרי חודשיים מתחילת הטיפול, הייתה הגננת בשלה לדרוש מאליעזר לדבר. בתחילה, הוא הגיב לנוכח דרישתה בבכי וברעידות בכל הגוף. הגננת שמרה על רגישות אך לא ויתרה, ואליעזר נענה לבסוף לדרישתה לגדול ולחש לה כמה מילים מבנק המילים שהיא הכינה לו. לאחר כחודש של עלייה מתמדת בדרישה לדבר, דיבר אליעזר באופן חופשי בגן.
על אף ההיעלמות של סימפטום האילמות הסלקטיבית ושיפור התפקוד של אליעזר בבית ובגן, המשפחה התמודדה עדיין עם הדינמיקה של שליטה-תוקפנות (אליעזר המשיך להרביץ לאמו, מאבקי הכוחות סביב האוכל וההיגיינה נמשכו וכו'). ניכר היה שאליעזר עדיין זקוק לתחושה של אומניפוטנטיות ולשליטה בהוריו ("האובייקט") ושהוא ממשיך להשתמש במנגנונים של שליטה-תוקפנות. לכן הומלץ למשפחה על המשך טיפול בהורות.
השוואה בין הצגות המקרה
יש הרבה מן המשותף בין המקרה של שיר לזה של אליעזר. הילדים חלקו סימפטום משותף (אילמות סלקטיבית) ותוכנית ההתערבות נבנתה בצורה מערכתית דרך מפגשים עם ההורים ועם הצוות החינוכי. בשני המקרים הילד עובר שינוי סימפטומטי בעקבות עבודה דינמית-רגשית של הוריו ובעזרת כלים התנהגותיים. עם זאת, יש לשים לב שהאתגר ההתפתחותי של שיר היה להתגבר על הפחד, לעומת האתגר ההתפתחותי של אליעזר שהיה ויתור על הגנה "נרקיסיסטית" של שליטה אומניפוטנטית באובייקט דרך תוקפנות גלויה (מכות לאם) או תוקפנות מופנמת (אילמות). בעוד שיר עבדה על "שרירי האומץ" שלה, אליעזר נדרש לאינטגרציה בין צדדים שונים של אישיותו המתפתחת (גדול-קטן, מסוגלות-חוסר אונים, טוב-רע, אהבה-שנאה וכו'). מתוך הבנה של הדינמיקה הפנימית של הילדים, ניתן היה לתפור תוכנית טיפול בצורה מדויקת יותר ולתת מטפורות ונרטיבים מארגנים בצורה מותאמת יותר. נוסף לכך, הערכה טובה לגבי מקור הסימפטום עוזרת להורים ולסביבה להבין את הקושי של הילד, להמליל אותו ולתת פתרון למצוקה (פעמים רבות הורה מגיע לטיפול בשל אילמות סלקטיבית ומציין: "קראתי באינטרנט שאילמות סלקטיבית זה סוג של ביישנות, אבל הילד שלי מתנהג בשתלטנות ובאגרסיביות והוא כלל אינו ביישן").
סיכום ודיון
המאמר הנוכחי סוקר דרכים שונות להמשיג את הסימפטום של אילמות סלקטיבית. ראינו שניתן להבין את הסימפטום בארבע צורות שונות לפחות: 1. על רקע חרדה; 2. כסימפטום של שליטה ותוקפנות; 3. כתופעה פוסט טראומטית; 4. וכחלק מהתנהגות אנטי סוציאלית (ODD). דרך תיאורי המקרה של שיר ואליעזר הודגמו טיפולים באילמות סלקטיבית על רקע חרדה ובאילמות סלקטיבית עם פיצול נרקיסיסטי כדרך לשלוט בצורה תוקפנית בסביבה.
מעבר לסקירה של סימפטום מעניין ומאתגר, מטרת המאמר היא לעזור להורים, לצוות החינוכי ולמטפלים להקשיב בצורה רגישה ומדויקת יותר לשתיקתם של הילדים הסובלים מאילמות סלקטיבית. רובנו ממהרים לתפוס אנשים וילדים דרך ההמשגות המוכרות לנו, וגם אם כוונותינו טובות אנחנו נוטים לקטלג אותם בצורה לא מדויקת. קיימת כיום נטייה לראות באילמות סלקטיבית סימפטום הקשור בהכרח להפרעת חרדה, אך כפי שניסיתי להדגים, יכולות להיות סיבות רבות להיווצרות הסימפטום וחרדה היא רק אחת מהן. אילמות סלקטיבית היא דוגמה לכך שאנו, ציבור המטפלים, זקוקים להקשיב בצורה מעמיקה ורגישה למטופל ולא רק לסימפטום שלו (במאמר קודם ניסיתי להראות דרכים שונות להעריך את סימפטום האנקופרזיס ולטפל בו, ראו: גולדנהירש, 2013). נוסף לכך, המאמר הנוכחי הוא ניסיון לדלות תיאוריות וכלים מכמה אסכולות פסיכולוגיות בצורה אינטגרטיבית וליצור דרכי הערכה וטיפול מדויקות יותר. אנו חיים בעידן המעודד פלורליזם ואופציות פרשניות מגוונות (כפרפרזה על דברי חז"ל, "70 פנים לפסיכולוגיה"), ובעיניי יש לנו הזכות והחובה להשתמש במסורות הפסיכולוגיות השונות שהתפתחו ב-120 השנים האחרונות ולהיענות למצוקה של מטופלינו.
הערות
- יש חוקרים הטוענים כי קיים קשר בין ילדים של מהגרים ובין תופעת אילמות סלקטיבית (Toppelberg etal., 2005). ראו באותו הקשר עבודת מחקר מוקדמת של אליצור ופרדניק (Elizur & Perednik, 2003) ולפיה לצד הקשר בין בני מהגרים לאילמות סלקטיבית, יש קשר בין קשיי נישואין לסימפטום של אילמות סלקטיבית.
- השימוש במטפורה של "אומץ" נפוץ מאוד בשימוש בעבודה עם אילמות סלקטיבית וניתן למצוא אותו בשימוש באתרים אמריקאיים המוקדשים לאילמות סלקטיבית (ראו למשל Brave Buddies Program, https://childmind.org/c...ave-buddies/)
- "אילמות" ו"אלימות" הן צמד מילים בשיכול אותיות שייתכן שיש ביניהן קשר מהותי. אנו קוראים בספר בראשית (ל"ז, ד') על קנאתם ("Envy") של אחי יוסף: "וַיִּרְאוּ אֶחָיו, כִּי-אֹתוֹ אָהַב אֲבִיהֶם מִכָּל-אֶחָיו--וַיִּשְׂנְאוּ, אֹתוֹ; וְלֹא יָכְלוּ דַּבְּרוֹ לְשָׁלֹם". כאן ה"אילמות" היא ביטוי של אלימות פאסיבית. באופן טראגי, השנאה מתגלגלת באופן אקטיבי כמעט לרצח אח.
מקורות
גולדנהירש, ב. (2013). אנקופרזיס - לא רק ילד מלכלך. [גרסה אלקטרונית]. מאתר פסיכולוגיה עברית
כהן, א. (2007). חוויית ההורות: יחסים, התמודדויות והתפתחות (פרק ההקדמה). הוצאת ספרים אח בע"מ ובית הספר לחינוך, האוניברסיטה העברית ירושלים.
כהן, א. , סרדצה, י. (2014). טיפול במצוקה פוסט טראומטית של ילדים: מה ניתן ללמוד מיומניהם של מטפלים ישראלים? [גרסה אלקטרונית]. מאתר פסיכולוגיה עברית
לואיס-הרמן, ג'., (1994). טראומה והחלמה. ת"א: עם עובד.
פרדניק, ר., אליצור, י., (2016). אילמות סלקטיבית – מדריך להורים, למחנכים ולמטפלים. הוצאת ספרים אח בע"מ
קלוזנר לוין, נ. , ולנג, ק. (2011). טיפול ממוקד באילמות סלקטיבית. שיחות — כרך כ״ה, חוב׳ מס׳ 2
שרוני, מ. (2012). אילמות סלקטיבית. Israeli Journal of Pediatrics, גיליון מס' 79
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. Washington, D.C: American Psychiatric Association.
Atoynatan, T.H. (1086). Elective Mutism: Involvement of the mother in the treatment of the child. Child Psychiatry and Human Development, 17, 15-27.
Chethik, M., (1973). Amy – The intensive treatment of an elective mute. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, Volume 12, Issue 3 , 482 - 498
Dow, S., Sonies, B., Scheib, D., Moss, S. & Leonard, H. (1995). Practical guidelines for the assessment and treatment of selective mutism. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 836-846
Elizur Y., Perednik R., (2003). Prevalence and description of selective mutism in immigrant and native families: a controlled study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 42:1451–1459
Gensthaler, A., Maichrowitz, V., Kaess, M., Ligges, M., Freitag, C. M., (2016). Selective Mutism: The Fraternal Twin of Childhood Social Phobia. Psychopathology; Basel 49.2: 95-107.
Hayden, T. L. (1980). Classification of elective mutism. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 19, 118–133.
Jacobsen, T. (1995). Case Study: Is Selective Mutism a Manifestation of Dissociative Identity Disorder? Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 34, Issue 7, 863 - 866
Kernberg, O. (1966). Structural derivatives of object relationships. International Journal of Psychoanalysis, 47:236-253
Kernberg, O. (1976). Object relations theory and clinical psychoanalysis. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Klein, M. (1957). Envy and Gratitude: A Study of Unconscious Forces. New York: Basic Books
Muris, P., Ollendick, T.H., (2015). Children Who are Anxious in Silence: A Review on Selective Mutism, the New Anxiety Disorder in DSM-5. Clinical Child Family Psychology Rev. Jun; 18(2): 151-69.
Leonard, H.L., Topol, D.A., (1993). Elective mutism. Child Adolescent Psychiatry Clinics of North America. 2: 695–707.
Toppelberg C.O., Tabors P., Coggins A., Lum, K., & Burger, C. (2005). Differential diagnosis of selective mutism in bilingual children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44(6), 592-595.
Winnicott, D. W. (1969). The use of an object and relating through identifications. In: Playing and Reality London: Tavistock, 1971 pp. 86-94
