יחד ננצח את הפחד: מודל שמשלב "עמיתים תומכים" בטיפול בילדים הסובלים מחרדה
מאת דרורית ביקובסקי ונעמי אפל
השכיחות הגבוהה של הפרעות חרדה בילדות והסיכון של התפתחותן להפרעה כרונית בבגרות מעוררים את הצורך בטיפול אפקטיבי עבורן. מאמר זה מציג מודל טיפולי חדש שפותח במטרה לסייע לילדים להתמודד עם פחדים וחרדות באופן יעיל. המודל מהווה חלק אינטגרלי מטיפול קוגניטיבי התנהגותי בהפרעות חרדה אצל ילדים, כאשר הוא מוסיף לו את המרכיב של תמיכת עמיתים ושם עליו את הדגש בטיפול. נציג בתחילה את הרקע והרציונל לפיתוח המודל, תוך התמקדות בטיפולים הקוגניטיביים התנהגותיים הקיימים לטיפול בהפרעות חרדה אצל ילדים. לאחר מכן נציג את המודל של "עמיתים תומכים" ונדגים את האופן בו הוא יושם בטיפול בילדים בגילאי 7-13, שהתמודדו עם פחדי לילה. לסיום נדון בתוצאות ההתערבות שהוצגה ובמצבים להם היא עשויה להתאים.
הפרעות חרדה בילדות
בספרו החשוב והמקיף על הפרעות חרדה בקרב ילדים מציין פיטר מוריס (Muris, 2007) כי הפרעות חרדה הן בין ההפרעות הנפשיות הנפוצות בקרב ילדים עד גיל 12. שכיחות הפרעות החרדה השונות בקרב ילדים נעה בין 2.4% לבין 17% (Kendall, 2012) והיא נפוצה אף יותר מדיכאון ומהפרעות התנהגות (Cartwright-Hatton, McNicol & Doubleday, 2006). החרדות הנפוצות בגילאים אלה באות לידי ביטוי בפחדי לילה, בחלומות מפחידים וסיוטים, בסימפטומים פיזיולוגיים הקשורים לחרדה, בהתקפי פאניקה, בטקסים כפייתיים ועוד. החרדה האופיינית ביותר לגיל טרום ההתבגרות היא חרדת נטישה (Cartwright-Hatton, McNicol & Doubleday, 2006). ללא טיפול מתאים בילדות, החרדות עלולות להפוך לכרוניות ולהמשיך עד לבגרות. מוריס (Muris, 2007) מציין כי ניתן לטפל בהפרעות החרדה בקלות רבה יותר בגיל הילדות מאשר בגילאים מאוחרים יותר. בתקופה זו החרדות מופיעות לא פעם כחלק מהתפתחות נורמטיבית, בשונה מחרדות שהופכות יציבות לקראת סוף תהליך ההתבגרות ובבגרות עצמה. מסלול התפתחות החרדות אצל ילדים קשור ישירות להתפתחות הנוירו-קוגניטיבית: בגיל הינקות הפחדים קשורים בעיקר לאיומים מידיים וקונקרטיים כמו רעש חזק. עם ההבשלה הקוגניטיבית מופיעים חרדת הפרידה והפחד מזרים. בשלב מאוחר יותר, בגיל הגן, מתפתחים פחדים מיצורים דמיוניים (מפלצות, מכשפות). עם המעבר לבית הספר, בסביבות גיל 6-7, ילדים יכולים להסיק על סיבה ותוצאה ולצפות לתוצאות שליליות אפשריות ולכן מתחילים פחדים ריאליים יותר ועולה מרכיב הדאגה סביב שאלות כמו: מה יקרה? האם אני מוגן? האם משפחתי מוגנת? ועוד (Muris, 2007). המסרים המילוליים והבלתי מילוליים המועברים לילד מסביבתו הקרובה תורמים באופן דרמטי להתפתחות, שימור ואף החמרה של החרדה, במיוחד כאשר אלו הם מסרים מסובכים, מלחיצים ומאיימים (Twenge, 2000; Field, 2006).
מלבד השפעת הסביבה הקרובה על התפתחות חרדה אצל ילדים, בחברה הישראלית השגרה הרוויה באירועים ביטחוניים משאירה חותם על כולנו - מבוגרים וצעירים כאחד. כאשר מדובר בילדים התגובה לאירועים אלה מתעצמת מאוד בשל קושי להתמודד עם מורכבות האירועים ולכן היא עשויה להשפיע על התפתחות ביולוגית, רגשית, חברתית, קוגניטיבית והתפתחות של סימפטומים פוסט טראומטיים (Cohen & Scheeringa, 2009). בנוסף לכך, הטרור והאלימות הקשה בכל העולם שאליהם אנו נחשפים דרך אמצעי התקשורת עלולים לעורר בילדים חוויה מתמשכת של סכנה קיומית. סרטונים שכוללים אלימות קשה ניתנים לצפייה בלחיצת כפתור של כל ילד שמחזיק ברשותו טלפון נייד. לא מפתיע, אם כן, שמגיעים לטיפול יותר ויותר ילדים בבקשה לטפל בתופעות חרדה. ילדים רבים מתארים מצבי חרדה שהתפתחו כתוצאה מהאירועים הביטחוניים, מהאזנה או צפייה בחדשות, משיטוט באינטרנט וברשתות החברתיות השונות, מצפייה בסרטים ומשיחות עם חברים על אירועים יום יומיים (אפל, 2015). בניגוד לדעה הרווחת לפיה ילדים צעירים קטנים מכדי לזכור ולהבין את האירועים סביבם, קיימים ממצאים על התפתחות חרדה בעקבות חשיפה לאירועי אלימות גם בקרב ילדים קטנים, מתחת לגיל חמש ולכן יש צורך בטיפול ומניעה כבר מגילאים צעירים ביותר (Cohen, Pat-Horenczyk & Shamir, 2014).
טיפול קוגניטיבי התנהגותי להפרעות חרדה אצל ילדים
טיפול התנהגותי קוגניטיבי בחרדה אצל ילדים משלב בין היעילות שהודגמה בגישה ההתנהגותית, בשימוש בכלים כמו חשיפות, הרפיה ומשחקי תפקיד, לבין הגישה הקוגניטיבית של עיבוד מידע הקשור לחרדה של הילד, כמו למשל זיהוי מחשבות (Kendall & Hedtke, 2006). טיפול התנהגותי-קוגניטיבי נמצא כיעיל ביותר בטיפול בהפרעות חרדה אצל ילדים, אף יותר מטיפולים אחרים שנבדקו (Weisz et al, 1995), והוא יעיל הן במסגרת טיפול פרטני והן בטיפול קבוצתי ומשפחתי בגישה ההתנהגותית קוגניטיבית (Victor & Bernstein, 2008). הוא כולל בדרך-כלל שישה מרכיבים:
1. הסבר פסיכו-חינוכי על החרדה שניתן לילדים ולהוריהם.
2. טיפול סומאטי באמצעות לימוד טכניקות של הרפיות ונשימות.
3. הבניה קוגניטיבית - זיהוי וניטור מחשבות שליליות או לא רציונליות והחלפתן במחשבות בעלות בסיס רציונאלי או פונקציונלי.
4. פתרון בעיות - מציאת פתרונות עצמיים, הגברת המסוגלות העצמית.
5. חשיפה – בניית מדרג חרדה ומדרג חשיפה ותרגול חשיפות בהתאם.
6. מניעת הישנות - הפחתה במספר הפגישות, הפחתת התלות במטפל על-ידי גיבוש תכנית ברורה למצבים עתידיים.
הטיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי שופע פרוטוקולים להתערבויות בתחום החרדה בקרב ילדים (Hudson, Lyneham & Rapee, 2008; Kendall & Hedtke, 2006; Lyneham, & Rapee, 2005). הפרוטוקולים הטיפוליים מובנים מאוד וכוללים דפי עבודה, שאלונים, משימות, הסברים פסיכו-חינוכיים ותהליכי חשיפה מותאמים. עם זאת, קושי שכיח בו נתקלים מטפלים בשימוש בפרוטוקולים אלו נוגע ליכולת היישום בפועל של משימות וחשיפות שנועדו לשמש כאמצעי להתמודד עם החרדה. חשיפה היא דרך רבת עוצמה להפחית חרדה, היא מחייבת את הילד לחוות עוררות רגשית שלילית שממנה הוא מנסה בדרך-כלל להימנע ומאפשרות לו להתמודד עמה ולפתח טולרנטיות לרגשות השליליים של הפחד והחרדה (Friedberg, McClure, & Garcia, 2009). המטפל מאפשר לילד לחוות את החרדה בחדר הטיפולים בתנאים של ביטחון, כך שחווית השליטה על הרגשות הקשים היא נסבלת (Leahy, 2007). אך מה קורה כאשר הילד נדרש לתרגל את מה שלמד כמשימה לבית? מה קורה כאשר עליו לעשות חשיפות במציאות, בין המפגשים הטיפוליים? חשיפה היא חוויה מפחידה (Friedberg, McClure, & Garcia, 2009). בשל החשיפה לרגשות שליליים עזים הילד עלול להימנע מלבצע את החשיפות בתנאים בהם המטפל או מבוגר תומך אחר לא בסביבה (Kendall, 2012). הקושי בתהליכי חשיפה במציאות, בין המפגשים הטיפוליים, הביא אותנו לחשוב על דרך בה הילד יכול להתגבר על החשש מהחשיפה ולקבל סיוע לא רק מבני משפחתו, אלא מילדים שהתמודדו, או עדיין מתמודדים, בדיוק עם אותו קושי.
היכולת להיכנס לנעלי האחר - המרכיב האמפטי
אחד המאפיינים המרכזיים בגישה ההתנהגותית-קוגניטיבית הוא התפיסה השוויונית בין המטפל למטופל (Beck, 2011). תפיסה זו נובעת מההנחה שגם אצל המטפל וגם אצל המטופל יש טעויות חשיבה או התניות שגרמו להתנהגויות שונות שאינן תמיד רצויות. ההבדל בין עמדת המטפל לבין זו של המטופל הוא בעיקר בכמות הידע לגבי תהליכים פסיכולוגיים שיש למטפל. עם זאת, המטופל מומחה בידע שלו לגבי עצמו – כיצד הוא חושב ומרגיש. מכאן נולדו הקווים המנחים בטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי לעבודה בגובה העיניים, שכוללים את שיתוף המטופל בכל שלב בטיפול, קביעה משותפת של מטרות לטיפול ונרמול שעושה המטפל למצבים השונים עימם מתמודד המטופל (אפל, 2015; אפל, בהדפסה). כדי לנרמל את מצבו של המטופל, המטפלים בגישה זו משתמשים בדוגמאות אישיות שמבהירות למטופל שהרבה אנשים עוברים את מה שהוא עובר ושזה ניתן לטיפול. גם למטפלים יש פחדים וחרדות וחשיפתם מול המטופל מנרמלת את תחושותיו ונותנת להם תוקף. מול ילדים, אנו חושפים פחדים שהיו לנו בגילו והצלחנו להתגבר עליהם. אנו מעודדים גם את ההורים לחשוף חרדות מהן סבלו וכיצד הצליחו להתגבר עליהן. מהלך זה מסייע לנרמל, לתת תוקף ותקווה למטופל (מודל נת"ת: להרחבה ראה – אפל, 2015; אפל בהדפסה), להגביר את המוטיבציה שלו לטיפול, לשיתוף פעולה עם המשימות ועם החתירה לשינוי בכיוון הרצוי (אפל, 2015).
יחסו האמפטי של המטפל כלפי המטופל מהווה גורם מרכזי ביצירת תקשורת שוויונית כזו. האמפטיה היא אבן דרך בפסיכותרפיה ככלל גם בגישות טיפוליות אחרות. היא מאפשרת את החיבור לעולמו של המטופל ודרך כך מסייעת לייצר מקום בטוח שבעזרתו המטופל לומד ומתפתח (אפל, 2015). היכולת האמפטית של המטפל היא, אם כן, גורם קריטי בהתקדמות הטיפול. יאלום (2002) למשל, מדגיש כי יכולתו של מטפל לעזור למטופליו תלויה במידה רבה ב"יכולתו להיכנס במדויק לעולמו של המטופל" (עמ' 37). עם זאת ישנם מצבים שבהם יכולתו של המטפל לדייק בכניסה לנעלי המטופל היא מוגבלת. כמו כן, למרות העבודה הטיפולית שנעשית מתוך שיתוף ובגובה העיניים, בעבודה עם ילדים המטפל הבוגר נחווה פעמים רבות כדמות סמכותית ומרוחקת יחסית ולכן מטופל צעיר עלול להתקשות לחשוף תחושות חרדה מולו. קושי זה בולט במיוחד כאשר ילדים משתפים בחוויות מעולמם הפנימי דרך סיפורים שהם שומעים מחבריהם, סרטים או דמיונות וחלומות רעים. למשל תיאורים של מפלצת שראו בסרט, רובוט שקם לתחיה ומחפש ילדים להרע להם, רוחות רפאים ועוד. במצבים אלה ההסברים הפסיכו-חינוכיים והניסיון להוביל לחשיבה רציונאלית לא תמיד מספיקים והם לא תמיד מצליחים לערער את האמונה של הילד בסיפורי ומראות האימה.
עבור אותו מטופל צעיר מי שיכול להבין באופן האותנטי ביותר את תיאורי עולמו ולהשפיע על תפישה חדשה של המציאות הוא חבר בקבוצת השווים שלו, שעבר חוויות דומות ולכן עשוי להיתפס כמודל אמין ונאמן לתהליך השינוי. בחרנו לקרוא לחבר כזה "עמית תומך". הנחת העבודה שלנו הייתה שאם העמית התומך ישתף את הילד המטופל בחרדות שלו ובהתמודדות איתן בעזרת התהליך הטיפולי שעבר זה יעודד את המטופל לשתף בתחושותיו ולהתכונן לתהליך השינוי ביתר קלות וכן יגביר את המוטיבציה ליישם את המרכיבים ההתנהגותיים של הטיפול.
פיתוח מודל עמיתים תומכים
בשנה האחרונה, בזמן שבחנו במסגרת פרקטיקה פרטית את התקדמות הטיפול אצל מספר ילדים בגילאי 7-13 עם הפרעות חרדה, שאלנו את עצמנו כיצד נוכל להגביר את היכולת של הילדים לבצע משימות וחשיפות במהלך השבוע? ילדים אלה הראו קושי בביצוע המשימות בבית. רובם סבלו מחרדה בעוצמה חזקה עם פגיעה מהותית בתפקוד. במקרה של ילדה בת 9 שסבלה מפחדים בלילה ונמנעה משינה בחדרה, התקיימו עשרה מפגשים, בהם התקדמה בטיפול, גילתה מוטיבציה לשינוי, והוריה שיתפו פעולה במקביל בהדרכת הורים. במהלך הפגישות השתמשנו בספרות ילדים רלוונטית (להרחבה ראה: אפל, 2011), אתגרנו את תהליכי החשיבה, למדנו הרפיות, וערכנו חשיפות, ניסויים התנהגותיים ותרגולים, אך בשלב מסוים נראה כי ההתקדמות נעצרת. בחיפוש אחר רעיון שיקדם את תהליכי החשיפה ויגביר את היכולת ליישם בהצלחה את המשימות במהלך השבוע, עלה רעיון להביא להעצמת המטופלת תוך כדי שהיא תסייע בתהליך התמודדות של מטופל אחר. הפיכתה למעין קו – תרפיסטית.
הרעיון נדון עמה ועם הוריה וכן עם מטופל חדש (ועם הוריו) שקיבל אף הוא משימות לבית. לאחר הסכמת הצדדים, עסקנו בהדרכה לעמיתה התומכת ובתיאום עם המטופל הנתמך. מרגע שהמטופלת קיבלה על עצמה לתמוך במטופל החדש, ניכר שינוי משמעותי במצבה. היא תמכה בו על בסיס יומי ואף מספר פעמים ביום. לאחר ארבעה מפגשים נוספים הסתיים התהליך הטיפולי בילדה בהצלחה רבה, שכלל הכחדה של הפחד, חזרה לשינה במיטה והפסקת ההימנעויות שליוו את החרדה ממנה סבלה. עם סיום תהליך הטיפול, ביקשה הילדה לקבל נתמכים נוספים. היא הצהירה כי עצם היותה תומכת, סייע לה להתגבר על החרדות מהן סבלה.
התוצאות היו חיוביות גם אצל המטופל הנתמך: הוא זכה לתרגל חשיפות על בסיס יומי, עם עזרה ועידוד טלפוני מצד התומכת וניכר כי תהליך ההתמודדות שלו היה יעיל מאוד וקצר מן המצופה. בסיום הטיפול ביקש גם הוא להפוך לעמית תומך. רעיון העמית התומך, שהחל כסוג של ניסוי מקרי, הראה תוצאות חיוביות אצל התומך והנתמך גם יחד, שהביאו למסקנה כי יש טעם להמשיך ולהגדיל את שרשרת התומכים, כדי לזרז את תהליך ההתמודדות עם החרדה ואולי אף למנוע את הישנותה.
המודל התברר כמסייע ב 3 ערוצים עיקריים :
א- מעודד יכולת ליישם חשיפה על בסיס יומי: העמיתים התומכים נלהבים ושומרים על קשר יום יומי קבוע עם הנתמכים ובכך מסייעים להם להגביר מוטיבציה לתהליך החשיפה. נראה היה לנו שבפועל, הנתמך מגביר את תדירות החשיפות אף יותר ממטופלים אשר נעזרים בהורים בתהליך החשיפה בבית, אך כדי לאושש זאת באופן מובהק נדרש מחקר מעמיק יותר.
ב- רעיון תמיכת העמיתים עשוי לקצר את משך התהליך הטיפולי: נוכחנו כי תהליך טיפולי בהפחתה משמעותית של החרדה דורש כעשר עד ארבע עשרה פגישות ללא עמית תומך ואילו בעזרת העמית התומך, נצפתה הטבה משמעותית ביותר לאחר שבעה מפגשים בלבד.
ג- במעקב שנמשך כשנה, נראה כי תמיכת עמיתים מסייעת באופן ניכר ואף מונעת הישנות החרדה אצל מטופלים שהפכו לעמיתים תומכים: אף לא אחד מבין אלו שתמכו במטופל אחר, חזר לטיפול והדיווח מההורים היה של יציבות בשינוי החיובי שהושג.
היישום של מודל התמיכה הבהיר לנו כי יש ביכולתם של ילדים שסיימו טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בחרדות שונות לסייע במידה ניכרת לילדים אחרים לעבור את התהליך הטיפולי בכלל ואת תהליך החשיפות בפרט. ילד שהתגבר על החרדה יכול כעת לתת יד ולשמש מודל של תקווה להתגברות על הפחד עבור ילד אחר במצב דומה לזה שהיה בו. סיוע זה יכול להשפיע באופן חיובי לא רק על המטופל אלא גם על העמית התומך. הילד המטופל זוכה לנרמול של מצבו ("גם אני עברתי את מה שאתה עובר", "אתה לא היחיד שעובר את זה") והמסר המנרמל שעובר למטופל מתעצם כאשר הוא מועבר גם על-ידי המטפל וגם על-ידי הילד המסייע. בנוסף לכך חוויית החרדה שלו מקבלת תוקף ("אני מבין את הפחד שלך") וכן הוא זוכה לעידוד ותקווה מילד אחר שהיה במצב דומה לשלו והצליח להתמודד עם הפחדים והחרדות שהציפו אותו ופגעו ביכולת התפקוד שלו (להרחבה של מודל נת"ת – נרמול, תיקוף ותקווה: ראה אפל, 2015 ואפל, בהדפסה). בעזרת העמית התומך המטופל מרגיש שההתייחסות אליו נעשית ממקום של כבוד והזדהות, שהוא אינו לבד, אינו חריג ואינו צריך להתבייש. בעקבות זאת המטופל חווה הקלה וגוברת התקווה שלו שאפשר להתמודד עם המצוקה, ויחד איתה עולה גם המוטיבציה לשינוי.
העמית התומך, במקביל, חווה תחושה משמעותית של העצמה שמשפיעה לטובה על הערך העצמי והמסוגלות העצמית שלו. הוא הופך את מה שנתפס על-ידו קודם לכן כחיסרון או כמקור לבושה ליתרון. ההתמודדות שלו עם החרדה עוברת ממקום של חוסר אונים למקום של התגברות ועזרה לאחר. שינוי זה עשוי להגביר את האמונה ביכולת שלו להתגבר על קשיים, למצוא פתרונות ואף להדריך ולתמוך באחרים וכך הוא יכול להשפיע על האופן שבו הוא חווה את המסוגלות והערך העצמי שלו (אפל, 2015). בנוסף לכך, המטופל הוותיק שהפך כעת לעמית תומך, מרגיש שהוא נבחר על ידי המטפל כמודל עבור מישהו אחר מתוך אמונה ביכולות שלו לסייע לזולת. בפיתוח המודל שיערנו שעצם הבחירה בו תורמת לעלייה בערך העצמי ובתחושת המסוגלות העצמית. כמו כן העמית התומך מקבל הדרכה מהמטפל, יוצר קשר קרוב עם המטופל ומקבל בעקבות כך חיזוק נוסף ליכולותיו.
תהליך עבודת העמיתים התומכים
הקשר בין המטופל לעמית התומך נעשה באמצעות שיחות טלפון, מסרונים והודעות קוליות, כך שהמטופל והעמית אינם נפגשים פנים אל פנים. יתרה מכך, הם רשאים לא לחשוף שום פרט אישי מעבר לשמם הפרטי. מניסיוננו ככל שהקשר מתהדק הילדים מחליפים פרטים ותמונות אישיות. כל חיבור בין מטופל לעמית תומך מתבצע רק לאחר בירור והסכמת המטופל והוריו ומתוך הבנה שקשר כזה יכול לסייע בתהליך הטיפול. בתהליך הבירור אנו מתייחסים למידת הנוחות של המטופל בחשיפה הצפויה מול התומך. רגשות כמו בושה, חשש מהחשיפה ותוצאותיה האפשריות נבחנות בקפידה ונעשה תהליך הכנה לקראת החיבור לעמית התומך על-מנת לא לעורר חרדות נוספות ומצבים מלחיצים בנוסף לאלו שנמצאים במרכז הטיפול. יצירת קשר בטוח ואמון במטפל (הבוגר) היא קריטית להצלחת מודל העמיתים ובלעדיה לא יכול להתקיים שלב החיבור לעמית התומך.
לאחר תהליך הברור והסכמת שני הצדדים והוריהם המטפל יוצר קשר עם העמית התומך (שסיים טיפול בדרך כלל) ומספר לו על פחדיו של המטופל בו הוא מיועד לתמוך ועל השלב הטיפולי בו הוא נמצא. כל זאת בידיעת המטופל ובשקיפות מלאה. העמית מתבקש ליצור את הקשר הטלפוני הראשוני עם המטופל. לרוב מבקשים הילדים עמיתים תומכים שחוו את אותו סוג פחד שהם עצמם מתמודדים עמו. למשל, ילד שפחד מזריקות, לא הסכים לקבל עמית שפחד משועלים. בנוסף לכך, בתהליך ההתאמה בין המטופל לעמית משתדלים להתחשב ברצונו של המטופל לגבי מין, גיל ומקום מגוריו של העמית (חלקם לא רוצים תומך מאותו בית ספר או אזור מגורים). המטפל נמצא בקשר קבוע עם העמית לצורך הכוונה ובדיקה שהתהליך מתקיים כמתוכנן.
מכיוון שמטרת המודל היא לסייע למטופל בתהליך החשיפה, הקשר עם התומך מתבצע בסמוך לשלב החשיפות בטיפול. תחילת התהליך בתמיכת העמית היא בשיחת הכרות חברית עם המטופל, חשיפת סיפורו האישי ותיאור תהליך ההתמודדות שלו עם החרדה. בהמשך העמית מברר עם המטופל מול אלו קשיים הוא ניצב באותו פרק זמן של ההתערבות ומציע לו כלים ועידוד על מנת להתקדם עם החשיפה וההתמודדות בפועל.
שימוש בעמית תומך במקרה של פחדי לילה – תיאור מקרה
אור (שם בדוי) הוא ילד בכיתה ד' שמתמודד עם פחדי לילה. כתוצאה מהם הוא מסרב לישון לבד בחדרו ובמיטתו ומסביר זאת בפחד מגנבים. הוצמדה לו עמיתה בת גילו בשם אפרת (שם בדוי) שגם היא סבלה מפחדי לילה הקשורים באפשרות שייכנס פורץ הביתה ויפגע בה ובבני משפחתה. בשיחת הטלפון הראשונה ביניהם אור שאל אותה ממה היא פחדה בלילה. היא סיפרה לו שפחדה מהחושך, חשבה מחשבות על גנבים ופחדה פחד מוות ושבגלל זה נהגה לקום בלילה ולעבור לישון במיטת הוריה. עוד היא שיתפה אותו שהבינה במהלך הטיפול שהיא לא יכולה להמשיך כך כי יגיע יום שבו היא תצטרך לישון לבד. היא ספרה כי רכשה בטיפול כלים שעזרו לה לישון לילה רצוף במיטתה למרות ההתעוררות והפחדים שהציפו אותה.
בהמשך אפרת הציעה לאור להשתמש בכלים שהיא רכשה בטיפול. היא כתבה לו, למשל, את המסרון הבא:
”אור, שיהיה לך לילה טוב. תחשוב רק על דברים טובים. אם תתעורר בלילה, תחשוב על יום המחרת - על איך שתקום בבוקר במיטה שלך, ותאמין לי שזאת תהיה הרגשה כיפית".
הקשר בין אפרת לאור היה על בסיס יומי, הוא עדכן אותה בכל בוקר עוד לפני שהלך לבית הספר, אם הצליח לישון במיטה ולפעמים הקדימה היא אותו ושאלה איך עבר הלילה.
להלן קטע מהתכתבות בנייד לאחר שבוע של קשר יומיומי :
אפרת: "בוקר טוב איך ישנת?"
אור: "ישנתי בסדר אבל היו לי חלומות רעים".
אפרת: "לא נורא תחשוב על דברים טובים, אבל אתה בכל זאת ישנת לבד, נכון?
אור: "אני ישן בחדר עם אחי, אחי בצד השני של החדר, אבל לא הלכתי להורים".
"שמעתי רעשים בלילה והתחלתי לחלום חלומות רעים על אנשים מפחידים"
אפרת:" אוי גם לי זה קרה ,זה לא נעים!"
אור: "את רוצה שאשלח לך תמונה שלי כי לא ראית אותי?"
אפרת:" סבבה"
אור: שולח תמונה
אפרת: "אהההה כל הכבוד לך אור"
אור: "תודה אפרת"
אחרי מספר ימים אפרת קיבלה את ההודעה הבאה:
אור: "אפרת, בימים האחרונים אני כבר מתגבר על הפחד!"
תהליך ההתגברות של אור על הפחד היה מהיר ומפתיע. ההשערה שלנו הייתה שתמיכתה של אפרת הייתה עבורו גורם מזרז בתהליך ההתמודדות. גם עבור אפרת התהליך היה חיובי והיא ביקשה לקבל מטופלים נוספים כדי לעזור להם. בנוסף לכך סיפרה אפרת שכאשר היא בתפקיד של עמיתה תומכת זה עוזר לה להיות חזקה יותר מול הפחדים שלה עצמה. במונחים של טיפול התנהגותי קוגניטיבי נוכל לומר שהתהליך מסייע לתומך במניעת הישנות של החרדה. נתון זה אפשר לנו לנסות ולבחון את המודל עם מטופלים נוספים ולהרחיבו למודל של שרשרת עמיתים.
מודל שרשרת עמיתים
שני תהליכים במקביל הובילו לפיתוח שרשרת העמיתים: 1. התנסות מוצלחת ויעילה בתהליך העבודה עם עמיתים תומכים שהובילה לבקשת התומכים ללוות מטופלים נוספים. 2. מטופלים שסיימו טיפול נענו בשמחה להצעת המטפל להפוך בעצמם לעמיתים תומכים עבור מטופל חדש. כיום יש כבר ארבעה דורות של עמיתים תומכים בנושאים של פחדי לילה, פחד להישאר לבד בבית , פחד משועלים ופחד ממחטים (בדיקות דם, זריקות). שרשרת העמיתים שהחלה בתמיכה בפחדים הקשורים לשינה, פחד לישון לבד בחדר והשארות לבד בבית, התפתחה לכיווני חרדה נוספים כמו פוביות ממחטים, משועלים ופחד מסרטי אימה ברשת. צרפנו להלן תרשים חלקי של שרשרת העמיתים בנושא פחדי הלילה, כפי שהתפתחה גם לתמיכה בפחדים אחרים. התרשים מתחיל מאפרת (שם בדוי), אותה הצגנו קודם לכן. אפרת תמכה בשלושה מטופלים עם פחדי לילה, שניים מאלו שתמכה בהם, תמכו בשלושה ילדים נוספים. אחד הילדים בהם תמכה – א', בן 10, תמך בשני בנים ובת: בן 9.5 עם פחד לילה, בן 9 שלא נשאר בבית לבד ובת 13 – נ', שפחדה להישאר לבד בבית. בשל פער הגילאים בין נ', לבין התומך שלה – א' (בן 10) וכן בשל חווית בושה גדולה מהחרדה ממנה סבלה, התמיכה היתה רק במהלך הפגישה הטיפולית באמצעות הטלפון ולא התקיימה תמיכה במהלך השבוע. נ' לא סיימה את תהליך הטיפול ולא הפכה תומכת, אך חוץ ממנה כולם סיימו את התהליך הטיפולי והסכימו להפוך לתומכים. לא לכולם נמצא עדיין מטופל מתאים לתמיכה. נ', בן 9.5 שפחד גם מזריקות, בנוסף לפחד לישון לבד, תמך עם סיום הטיפול בשני נתמכים מבוגרים ממנו ( בני 12, 13). אך במקרה זה, בשל פער הגילאים, כמו גם במקרה של בן ה – 10 שתמך בבת 13, התמיכה הייתה במהלך הפגישה אצל המטפלת ולא היה ליווי במהלך השבוע. להלן שרשרת העמיתים כפי שהתפתחה בשנה האחרונה:
ההתנסויות שנצפו, נפרשו על פני שנה אחת, מנובמבר 2015 ועד נובמבר 2016. סך הכל השתתפו בשרשרת העמיתים 12 מטופלים בגילאי 7-13 , מתוכם 4 בנות ו 8 בנים. לגבי בחירת העמית התומך המתאים, למדנו מתוך ההתנסות כי ילדים מעדיפים בראש ובראשונה להיתמך על ידי בן גילם ובעדיפות שניה על-ידי בן מינם. כאשר התברר לנו כי התמיכה היא יעילה באופן דו-כיווני (כמסייעת למניעת הישנות אצל התומך ומקצרת תהליך טיפולי אצל הנתמך), נענינו לבקשת תומכים לקבל עמיתים נוספים לתמיכה. כדי לא ליצור עומס רגשי על המטופלים, לא נעשו תמיכות במקביל. כלומר, כל תומך סיים תהליך עם נתמך ורק אז יכול היה לקבל נתמך חדש.
לכל נתמך שסיים את הטיפול בהצלחה, הוצע לתמוך במטופל חדש. שני שליש מתוכם המשיכו להיות תומכים ובכך נוצרה הרחבה משמעותית של שרשרת העמיתים. שליש מהמטופלים שסיימו בהצלחה את הטיפול עם עמית תומך העדיפו שלא להפוך בעצמם לתומכים, אך דיווחו על שיפור משמעותי בהתמודדות עם החרדה ועל כך שהתמיכה לה זכו מהעמית התומך סייעה להם רבות בתהליך. אף לא אחד מהם חזר לטיפול וההורים דיווחו על יציבות בשינוי החיובי שהושג. תוצאות אלו היו גם מנת חלקם של שני שליש מהמטופלים שהפכו לתומכים: הם לא חזרו לטיפול ולא היתה הישנות של החרדה.
תוצאה נוספת שראוי להתייחס אליה, היא, שבהשוואה לטיפולים אחרים שבוצעו על תכנים דומים, בגילאים דומים, אשר טופלו על פי הפרוטוקול הקלאסי בטיפול פרטני התנהגותי קוגניטיבי, ניכר כי משך זמן הטיפול, מספר הפגישות הטיפוליות ותדירות המפגשים מתקצרים באופן משמעותי. התקצרות הטיפול מגיעה בחלק מהמקרים עד לכדי חמישים אחוז כאשר יש שילוב של עמיתים תומכים בטיפול ועוד יותר מכך כאשר המטופל עצמו הופך לתומך.
התוצאה אולי המרשימה והמשמעותית מכולן היא יציבות השינוי שהושג ומניעת ההישנות של החרדה. להוציא את המטופלת בת ה – 13, שלא סיימה את הטיפול, אף אחד מבין משתתפי המודל לא חזר לטיפול בטווח של שנה ולא הייתה הישנות של החרדה שבגללה הופנה לטיפול.
סיכום ומסקנות
מטופל שמגיב היטב לתהליך החשיפה בטיפול התנהגותי קוגניטיבי ומיישם בצורה טובה את הכלים שקיבל בטיפול יכול לדלג על שלב החיבור לעמית תומך ואף להפוך בסיום הטיפול לעמית תומך בעצמו. לעומת זאת, מטופלים אשר לא מצליחים ליישם את תהליך החשיפה כלל או ששלב החשיפה מתארך ללא התקדמות משביעת רצון, הם מועמדים מתאימים לשימוש במודל.
היתרון המרכזי של המודל הוא בתרומה חיובית ליצירת שינוי והטמעת הכלים בהתגברות על החרדה ומניעת הישנות של החרדה אצל התומך והנתמך גם יחד. הממצאים הקליניים לאחר שימוש במודל בפועל, מצביעים על פוטנציאל של שימוש במודל כזה גם בתחומים נוספים בקרב ילדים. כך למשל, תתכן תרומה נוספת של השימוש במודל המאופיין בקשר בין אישי אמפטי ותומך, עבור ילדים עם קשיים חברתיים או אלה המאופיינים בביישנות ואף מתמודדים עם חרדה חברתית. תהליך ההעצמה שעובר העמית התומך עשוי להגביר תפיסת מסוגלות עצמית וערך עצמי בנוסף לשיפור בתחומים אלה במהלך הטיפול.
אחד הקשיים בהם נתקלנו במהלך יישום המודל הוא הקושי של ילדים גדולים להיעזר בילדים קטנים מהם. אנחנו משערים שקושי זה קשור לשלבי ההתפתחות הנורמטיביים והרצון להיתפס כבוגרים. עזרה מילד קטן יותר עלולה להיתפס על-ידי חלק מהילדים כמביישת ואף משפילה. ניסינו להתגבר על כך באמצעות עריכת שיחות טלפון בין המטופל לבין העמית התומך במהלך הפגישה הטיפולית בלבד, אך זוהי נקודת חולשה במודל והיא מחייבת את תשומת ליבנו בהתאמה מדויקת לצרכי המטופל.
הופתענו לגלות שהתמיכה בשלבי הטיפול בחרדה בכלל ובשלבי החשיפה בפרט, הוכללה גם לחרדות ופחדים נוספים. כך למשל, א', בן 10.5 תמך ב נ', בן 9.5 אשר בנוסף לפחד לישון לבד, סבל גם מפוביית מחטים. באותו אופן, י', בת ה-10 שפחדה לישון ולהישאר לבד בבית, תמכה בילד שהיה לו פחד משועלים בנוסף לפחד להישאר לבד. המסקנה שלנו לגבי היכולת להכליל את התמיכה גם לפחדים נוספים, קשורה בעובדה שטיפול התנהגותי קוגניטיבי מסייע, באמצעות ההסבר הפסיכו חינוכי, להבין את מנגנון הפעולה של החרדה ומה נדרש לעשות כדי לשלוט במנגנון הזה. למשל, כאשר הילד מבין את העיקרון של "לעשות דווקא לפחד" בשלב החשיפה (להרחבה, ראה: אפל, 2015), הוא יכול לסייע לילד אחר הסובל מחרדה שונה משלו, במיוחד כאשר הוא חווה בעצמו כיצד החשיפה בכיוון הזה סייעה לו בהתמודדות עם הפחד. היכולת של הילדים, להבין בשפתם, באופן מדויק כיצד מתנהגת החרדה וכיצד ניתן להתמודד איתה, מסייעת ליצור תחושת שליטה פנימית בשל עלייה בתחושת המסוגלות העצמית (אפל, 2015). אנו משערות שתפיסת המסוגלות העצמית שהשתנתה והידע שהצטבר אצל הילד לגבי התנהלות החרדה, אפשרה להם לתמוך בילדים עם חרדות שונות משלהם. מודל העבודה המוצג כאן מעלה את הצורך בבדיקה באמצעות מחקר מעמיק לבדיקת הממצאים שעלו בעבודה הקלינית.
נרצה לסיים עם פרפרזה על אמרתו של הרב שלמה קרליבך "כל ילד צריך מבוגר אחד שיאמין בו .." על-פי ההתנסות במודל שרשרת העמיתים בשנה החולפת, נוכל לומר כי "כל ילד צריך לפחות מישהו אחד שמרגיש כמוהו", והוא לאו דווקא מבוגר. מישהו שחווה גם הוא את מה שהילד מרגיש, שמכיר ומבין את הפחדים שלו מפני שגם לו היו פחדים דומים. כפי שתואר במודל שמציג המאמר, ניסיונו של ילד שמבין את פחדי המטופל והצליח להתגבר על פחדים דומים, יכול להשפיע על התהליך שעובר המטופל באופן יעיל, חיובי ותומך.
מקורות
אפל, נ. (בהדפסה). כוחו של CBT בטיפול זוגי. הוצאת אח: קרית ביאליק.
אפל, נ. (2015). לדבר CBT עם הורים וילדים – מדריך למטפל ההתנהגותי – קוגניטיבי. הוצאת אח: קרית ביאליק.
אפל, נ. (2011). כפתור האור של סבא ג'מיקו. קרית ביאליק, הוצאת אח.
יאלום, א. (2000). מתנת התרפיה. הוצאת כנרת זמורה ביתן.
Beck, J. S. (2011). Cognitive behavior therapy: Basics and beyond. 2nd ed. New York: Guilford Press.
Bernstein, G. A., & Victor, A. M. (2008). Childhood anxiety disorders. In The Medical Basis of Psychiatry: Third Edition.(pp. 375-390). Humana Press
Cartwright-Hatton, S., McNicol, K. & Doubleday, E. (2006). Anxiety in a neglected population: prevalence of anxiety disorders in pre-adolescent children. Clinical Psychology Reviwe. Nov;26(7):817-33.
Cohen, E., Pat-Horenczyk R. & Shamir, D. (2014). “Making room for play”: An innovative intervention for toddlers and families under rocket fire. Clinical Social Work Journal, 42, 336-345
Cohen, J. A., & Scheeringa, M. S. (2009). Post-traumatic stress disorder diagnosis in children: Challenges and promises. Dialogues in Clinical Neuroscience, 11, 91–98.
Field, A. P. (2006). I don't like it because it eats sprouts: Conditioning preferences in children. Behaviour Research and Therapy, 44, 439-455
Friedberg, R. D., McClure, J. M., & Garcia, J. H. (2009). Cognitive Therapy Techniques for Children and Adolecents. New York: Guilford Press.
Hudson, J.L., Lyneham, H.J. & Rapee, R.M. (2008). Social Anxiety. In A. Eisen (Eds.), Clinical handbook of childhood behavioral problems: Case formulation and step-by-step treatment programs (pp. 53-101). New York:Guildford Press.
Kendall, P. C. (2012). Treating anxiety in youth. In: Kendall, P.C., editor. Child and adolescent therapy: Cognitive-behavioral procedures. 4. New York, NY: Guilford.
Kendall, P. C., & Hedtke, K. (2006). Cognitive-behavioral therapy for anxious children: Therapist manual (3rd ed.). Ardmore, PA: Workbook Publishing.
Leahy, R. L. (2007). Emotion and psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 14(4), 353–357.
Lyneham, H. J., & Rapee, R. M. (2005). Evaluation and treatment of anxiety disorders in the general pediatric population: A clinician's guide. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 14(4), 845-862.
Muris, P. (2007). Normal and abnormal fear and anxiety in children. Elsevier Inc.
Osofsky, J. (1995). The effects of exposure to violence on young children. American Psychologist, 50, 782-788.
Twenge, J. M. (2000). The Age of Anxiety? Birth Cohort Change in Anxiety and Neuroticism, Journal of Personality and Social Psychology, 79, (6), 1007-1021.
Weisz, J.R., Weiss, B., Han, S.S., Granger, D. A. & Morton, T. (1995). Effects of psychotherapy with children and adolescents revisited: a meta-analysis of treatment outcome studies. Psychological Bulletin, 117: 450–468
