פסיכולוגיה עברית

×Aneta Karaś
Aneta Karaś ©
זכור אותי

מאמרים

הפוך על הפוך: התמודדות יצירתית עם תופעת הסרבנות-עקשנות

מאמר זה מציג את תופעת הסרבנות-עקשנות כפי שמוגדרת בספר האבחנות הפסיכיאטריות, ה-DSM. המחברת סוקרת את תסמיני התופעה ואת הגורמים לה ומציעה מגוון דרכי טיפול לאדם הסרבן-עקשן ולמערכות הסובבות אותו.

מתפרסם מ 30/5/2014 | 32,377 צפיות

תגיות: | | |

 

הפוך על הפוך: התמודדות יצירתית עם תופעת הסרבנות-עקשנות

 

מאת חדוה נבון

 

 

תופעת הסרבנות-עקשנות מוגדרת כדפוס חוזר של חוסר ציות, עוינות והתנהגות מתנגדת המופנית כלפי דמויות סמכותיות. תופעה זו הוגדרה לראשונה לפני עשרים שנה בספר האבחנות הפסיכיאטריות, ה-DSM-IV, והיא מאפיינת ילדים, מתבגרים ומבוגרים. ילדים ומתבגרים סרבנים-עקשנים מתקשים לשלוט במצבי הרוח שלהם, והם בעלי נטייה להתפרצויות זעם (Loeber, 2000). התופעה אינה נעלמת עם השנים אלא מקבלת גוונים חדשים ובאה לידי ביטוי באופנים שונים, המציבים אתגרים משתנים עם חלוף הזמן. הילד הסרבן-עקשן הופך להיות נער סרבן-עקשן, ההופך להיות מבוגר סרבן-עקשן.

במאמר זה אדון בתופעת הסרבנות-עקשנות ואציג את מאפייניהם של אנשים סרבנים-עקשנים, את הגורמים לתופעה ואת דרכי הטיפול האפשריות.

תופעת הסרבנות-עקשנות: קווים לדמותה

המהדורה הרביעית של ספר האבחנות הפסיכיאטריות, ה-DSM, שיצאה לאור בשנת 1994, תיארה לראשונה את תופעת הסרבנות-עקשנות כהפרעת התנגדות (Oppositional Defiant Disorder - ODD). הקריטריונים שנקבעו למתן האבחנה הם:

1. דפוס של התנהגות נגטיביסטית, התנהגות עוינת ומתנגדת הנמשכת שישה חודשים לפחות.

2. כאשר מתקיימים ארבעה או יותר מהתסמינים הבאים:

א. נטייה לאובדן שליטה עצמית.

ב. ויכוחים חוזרים עם מבוגרים.

ג. סירוב או התנגדות חוזרים ונשנים לשיתוף פעולה עם הוראות או חוקים שנקבעו על ידי מבוגרים.

ד. הצקה מכוונת לאנשים.

ה. האשמת אחרים בטעויות או בהתנהגות לא נאותה שביצע האדם עצמו.

ו. רגישות מוגברת ונטייה להיפגע בקלות מאנשים אחרים.

ז. נטייה למצב רוח כעוס ורגזני.

ח. נטייה לנקמנות (קריטריון זה ניתן רק אם ההתנהגות אינטנסיבית יותר מהמצופה על פי גילו של הילד).

במהדורה החמישית של ה-DSM, שיצאה לאור לפני שנה, נוספו כמה חידודים לקריטריונים, כך שהסימפטומים המאפיינים את הפרעת ההתנגדות מאוגדים לשלוש קבוצות מרכזיות:

1. מצב רוח כעוס ומצב רוח רגזני – קבוצה זו כוללת אפיונים כגון איבוד שליטה, נטייה להתעצבן בקלות, נטייה להיות מוטרד בקלות, גסות רוח.

2. התנהגות וכחנית ומתריסה והתנהגות מתנגדת – קבוצה זו כוללת ויכוחים חוזרים ונשנים עם גורמים סמכותיים ועם מבוגרים, אי-ציות לחוקים, לבקשות ולדרישות, הצקה מכוונת והאשמת אחרים בטעויות והתנהגות לא נאותה שביצע האדם עצמו.

3. נקמנות.

חידוד נוסף שנעשה במהדורה החמישית הוא דירוג רמת החומרה של ההפרעה; המדד לקביעת רמת החומרה הוא מספר המקומות שבהם מופיעים הסימפטומים. כך, אם הסימפטומים מופיעים במקום אחד, ההפרעה מוגדרת קלה; אם הסימפטומים מופיעים בשני מקומות – למשל בבית ובבית הספר – ההפרעה מוגדרת בינונית; ואם הסימפטומים מופיעים בשלושה מקומות או יותר, ההפרעה מוגדרת קשה.

חידודים אלה מדגישים שההפרעה משקפת הן סימפטומים רגשיים והן סימפטומים התנהגותיים, וכמו כן הם מציינים את תדירות הופעת הסימפטומים כפונקציה של חומרת ההפרעה.

המאפיינים של אנשים סרבנים-עקשנים

מסקירת הספרות המקצועית ומניסיוני הקליני בתחום, עולה כי לאנשים סרבנים-עקשנים יש מאפיינים ייחודיים הקשורים לתפיסת עולמם, לחווייתם הרגשית ולצורת התנהלותם בעולם:

1. תפיסת העולם של אנשים סרבנים- עקשנים. תפיסת עולמם של אנשים סרבנים-עקשנים גורסת שהעולם צריך להתנהל על פי דרכם. זוהי תפיסת עולם אגוצנטרית, שמתקשה לראות את צרכיו של האחר, את רצונותיו ואת רגשותיו. כתוצאה מכך, במערכות יחסים אישיות הם נוטים להתחבר עם אנשים שמקבלים את דעתם ולא מתנגדים לה, ואם הם מתנגדים – הסרבנים-עקשנים יכפו עליהם את דעתם בכל הכלים העומדים לרשותם.

ילדים סרבנים-עקשנים לוקים בחוסר גמישות מחשבתית ובסתגלנות נמוכה (גרין ואבלון, 2009). בבית הספר, אם מורה המלמד מקצוע מסוים לא מוצא חן בעיניהם, הם לא ישקיעו כל מאמץ בלימודים. הם יפריעו למהלך השיעור, יזלזלו במורה ובדרישות הלימודיות ויקבלו בשוויון נפש ציון נכשל. מבוגרים סרבנים-עקשנים עלולים לעזוב מקומות עבודה בזה אחר זה מאחר שהעניינים שם אינם מתנהלים על פי השקפת עולמם. מאפיין זה מביא לידי עימותים בלתי פוסקים בין אנשים סרבנים-עקשנים לבין המערכות הסובבות אותם.

2. צורך בשליטה. לאנשים סרבנים-עקשנים יש צורך לשלוט באנשים אחרים ובמצבים יום-יומיים. הם חיים בתחושת חרדה עמוקה שמא העניינים ייצאו משליטתם, וכדי להרגיש בטוחים ומוגנים, הם צריכים לשלוט באופן מוחלט בכל דבר הנמצא בסביבתם. ילדים סרבנים-עקשנים לא יסכימו שיבחרו עבורם את הבגדים, לא יסכימו שיקבעו עבורם באילו חוגים ישתתפו, לא יסכימו שיקבעו עבורם את סדר היום ולא יסכימו שיטילו עליהם מטלות. הכול צריך להתנהל לפי רצונם האישי, לפי בחירתם ובזמן המתאים להם. גם מתבגרים ומבוגרים סרבנים-עקשנים לא יאפשרו לאיש להתערב בהחלטותיהם בנושאים שונים. לעתים הם יכפו את רצונותיהם על אחרים בלי יכולת לראות את רצונותיהם ואת צורכיהם של האחרים.

3. תגובה מתנגדת. לעתים קרובות, התגובה המיידית של אנשים סרבנים-עקשנים לפניות המגיעות מהסביבה, כגון בקשות לביצוע מטלות, הצעות לבילויים וכדומה, היא התנגדות אוטומטית. לעתים רחוקות אחרי ההתנגדות האוטומטית הם יבדקו את ההצעה באופן ענייני. אנשים סרבנים עקשנים מותנים לפרש התנגדות לרצונם, בלימה של פעולתם וחוסר הסכמה עם דעתם, כדחייה מוחלטת שלהם כישות קיומית. התניה זו מפעילה את אחת התגובות האינסטינקטיביות של המוח הרגשי (האמיגדלה) למה שמתפרש כאיום – "תגובת הילחם או ברח" (Fight or Flight Response). לרוב הם יילחמו בדרך של התנגדות, התרסה וכחנות וכדומה.

4. רגישות יתר. אנשים סרבנים-עקשנים הם בעלי רגישות יתר לאנשים ולמצבים הסובבים אותם. המערכת החושית והמערכת הרגשית שלהם מזהות באופן מיידי את האיכויות הרגשיות-אישיותיות של אנשים אחרים, ובהתאם להן הם מקטלגים אותם ל"טובים" או "רעים", "נחמדים" או "לא נחמדים", על פי הקריטריונים הפנימיים שלהם.

אנשים סרבנים-עקשנים רגישים מאוד לניואנסים העדינים ביותר של האנשים שעימם הם באים במגע, כגון איכות הקול ואופן הדיבור, מראה חיצוני ואופן הלבוש, מחוות גופניות והבעות פנים. לפיכך, ילדים סרבנים-עקשנים, למשל, יקלטו את כל הפרטים הללו בשעה שמורה חדשה נכנסת לכיתה, ובנוסף לכך הם ישימו לב גם לאופן התייחסותה לתלמידים בכיתה ולתגובותיה למצבי לחץ. בעקבות כך הם יחליטו אם היא מוצאת חן בעיניהם ואם מתאים להם לשתף איתה פעולה. אם היא אינה נראית להם, הם עלולים להפריע למהלך השיעור, ואם היא בוחרת להענישם, הם עלולים להעליב ולתקוף אותה במלוא העוצמה. רגישות היתר באה לידי ביטוי גם כלפי עצמם; אנשים סרבנים-עקשנים עלולים להיעלב עד עמקי נשמתם מאמירות או מהתנהגויות של אנשים בסביבתם, גם כאלה שאינן נחשבות לפוגעניות.

5. תגובות קיצוניות. אנשים סרבנים-עקשנים מאופיינים בתגובות קיצוניות: בסיטואציות מסוימות התנהגותם נהדרת ורבת קסם, ואילו בסיטואציות אחרות היא עלולה להיות פוגענית ואף אלימה. אם האדם שנמצא עימם בקשר מסווג כ"נחמד" ונמצא בצד שלהם, הם יהיו נחמדים אליו, יקבלו את הצעותיו ויבצעו את בקשותיו. אך אם לעומת זאת האדם מסווג כ"לא נחמד" וכ"נגדם", הם עלולים לתקוף אותו בכל הכוח, להעליב אותו בנקודות התורפה שלו ואף להגיב כלפיו באלימות.

נטייה זו באה לידי ביטוי גם מבחינה פרקטית וגם מבחינה מחשבתית, בצורה של תפיסת עולם קיצונית – "שחור או לבן" ללא גוני ביניים. מבחינה פרקטית, דפוס זה של תגובות קיצוניות בא לידי ביטוי בין השאר בפרפקציוניזם בביצוע מטלות. אנשים סרבנים-עקשנים מתקשים לבצע מטלות באופן חלקי, מתוך חרדה עמוקה לא להיות מושלמים כפי שהם מאמינים שהם צריכים להיות או כפי שהם חושבים שמצפים מהם. מאחר שבמציאות אין שלמות, אנשים סרבנים-עקשנים עלולים לוותר על ההתמודדות כלל.

6. התפרצויות זעם. יכולתם של אנשים סרבנים-עקשנים להכיל תסכול וחוסר אונים היא מוגבלת. כאשר הם חשים שהעניינים אינם מתנהלים כפי שהם מאמינים שהם אמורים להתנהל, או כאשר הם מרגישים שהסובבים אותם מתייחסים אליהם בדחייה, בזלזול או בבוז, הם עלולים לחוות התפרצות זעם חסרת שליטה שיכולה להיות מלווה בצעקות, בהעלבות, במכות, בזריקת חפצים ועוד. היכולת להכיל תסכול וחוסר אונים היא יכולת מתפתחת הנובעת מלמידה רגשית המאפשרת לאדם להסכים להיות במצב של חוסר אונים ולא לפחד מכך.

אנשים סרבנים-עקשנים חרדים כל כך ממצב של חוסר אונים, שהם אינם מסוגלים להיות במצב זה ומיד מגיבים בזעם מתפרץ שיוצר תחושה מדומה של שליטה. למעשה, התפרצות הזעם היא בלתי נשלטת ומבטאת, על פי רוב, עוצמות גדולות של תסכול, אכזבה, מרירות וייאוש.

קונור (2002 ,Connor) טוען כי קיימים הבדלים בין בנים סרבנים-עקשנים לבנות סרבניות-עקשניות בצורת הביטוי של ההתנהגות המתנגדת. לדבריו, בנות עם סימפטומים של סרבנות-עקשנות מראות את התוקפנות שלהן בדרכים מילוליות ופסיביות כגון הטחת עלבונות, שקרים, חוסר שיתוף פעולה וכדומה. לעומתן, בנים מראים את ההתנגדות שלהם בצורה תוקפנית יותר כגון צעקות, מכות, ויכוחים עם מבוגרים, זריקת חפצים, טריקת דלתות ועוד.

הגורמים לתופעת הסרבנות-עקשנות

מהניסיון הקליני עולים כמה גורמים אפשריים לתופעת הסרבות-עקשנות: מטען גנטי, גורמים הקשורים לתהליך ההיריון והלידה וגורם סביבתי:

1. מטען גנטי. המטען הגנטי שיורש הילד מהוריו בא לידי ביטוי בקווי דמיון פיזיים, אישיותיים והתנהגותיים. גם תופעת הסרבנות-עקשנות עשויה להיות תורשתית בחלקה. לעתים קרובות מתברר שלילדים סרבנים-עקשנים יש הורה או דמות אחרת מהמשפחה המורחבת המאופיינת גם היא בהתנהגות סרבנית-עקשנית. במקרים מסוימים מדובר בהורה שאינו מגדל את הילד (כלומר שהדמיון בינו לבין הילד אינו יכול להיות מוסבר באמצעות חיקוי יום-יומי).

במסגרת פרויקט הגנום האנושי זיהו את הגן האחראי להפרעת הקשב והריכוז. הפרעה זו נלווית פעמים רבות לתופעת הסרבנות-עקשנות, וסביר להניח כי הגן לתופעת הסרבנות-עקשנות יימצא בהמשך המחקר הגנטי המתפתח.

2. גורמים הקשורים לתהליך ההיריון והלידה. גורמים נוספים העשויים לגרום לתופעת הסרבנות-עקשנות קשורים לתהליך ההיריון והלידה. למשל, צריכת חומרים מסוכנים כגון סמים, אלכוהול וסיגריות במהלך ההיריון, תזונה לקויה במהלך ההיריון (Loeber, 2000) ותהליך לידה טראומתי.

ברבים מן המפגשים שלי עם הורים לילדים סרבנים-עקשנים חוזר סיפור של לידה טראומתית, למשל לידה שבה חבל הטבור נכרך סביב צוואר היילוד, לידה שנמשכה שעות רבות ונגרם בה חוסר חמצן לתינוק, וכדומה. ייתכן כי טראומת הלידה מייצרת אצל הילד תחושת חוסר אונים וחרדה המתפתחים בהמשך לפחד מחוסר שליטה ולחרדה קיומית ראשונית, המיתרגמות לצורך לשלוט באנשים ובאירועים הסובבים אותו (הצורך בשליטה מרגיע את חרדת המוות המלווה אותו).

רוזנטל ושות' (2008) טוענים כי מזג הוא מבנה ביולוגי מולד שאיננו רק גנטי אלא מושפע גם מתהליך הלידה. ייתכן כי חשיפה של העובר למצב של דחק בלידה משפיעה על הנטיות הביולוגיות או הנוירולוגיות שאחראיות לדפוסי התגובה והעוררות של הילד.

3. גורם סביבתי. ניצני ההתנהגות הסרבנית-עקשנית עשויים להופיע כבר בחודשים הראשונים לחיים סביב סוגיות של שינה ושל האכלה וליצור מאבקי כוחות בין התינוק לבין הוריו. הורים שמתקשים להגיב נכון במצבים אלו, עלולים לגרום לתינוק לחוות מידה הולכת וגוברת של חרדה, המתפתחת לאי-שקט במעגל ההולך ומתרחב.

בהמשך, מאבקי הכוחות סובבים סביב המטלות היום-יומיות, והילד מפתח דפוסים של התנהגות מקשה, שבאה לידי ביטוי בריבים תכופים עם ילדים אחרים, בניסיונות השתלטות שלו על סביבתו, באופי לא נוח ולא זורם ועוד. כל אלה מחזקים את ההורים בתסכולם ובמערכת תגובתית לא מותאמת, הנעה בין פחד להציב גבולות ברורים (מתוך החשש להצית את זעם הילד, דבר הגורר מצדו את התגברות החרדה של הילד), לבין התנהגות פוגענית שמטרתה להשליט בכוח את רצונם על הילד. זה גורר כמובן את התנגדות הילד במעגלים הולכים ומתרחבים.

הבלבול האופף את ההורים ואת המחנכים של הילד מחזק את תחושת החרדה שלו מפני עולם עוין ותוקפני או מפני עולם חסר גבולות. תגובות פוגעות ומענישות או לחלופין חוסר תגובה מסייעים לחיזוק אישיות מתנגדת וסרבנית, הרואה בדרך זו את הדרך האפשרית היחידה לשרוד בעולם לא מובן ולא צודק, כפי שהילד לומד לפרש אותו.

גורמים סביבתיים נוספים שעלולים לגרום לחרדה ולתסכול ולתרום להתפתחות תופעת הסרבנות-עקשנות הם: קשר לקוי עם אחד ההורים או עם שניהם, הזנחה הורית, התעללות, קושי ביצירת קשרים חברתיים, עוני, חוסר יציבות משפחתית ועוד.

הטיפול בתופעת הסרבנות-עקשנות

הטיפול בילד הסרבן-עקשן כולל עבודה פרטנית עם הילד והדרכה של הדמויות המקיפות אותו בסביבתו – צוותי הוראה ומשפחה.

הטיפול הפרטני

המטרה העיקרית של הטיפול הפרטני היא להגמיש את תפיסת עולמו של הילד. גרין ואבלון (2009) מגדירים את תהליך הציות כ"יכולת להפריד בין מטרותיו של האדם ולדחותן בתגובה למטרות או לכללים המוטלים עליו על ידי דמות סמכותית". מוקד הקושי של אנשים סרבנים-עקשנים הוא באי-יכולתם להגמיש את עמדותיהם ולקבל את המציאות כפי שהיא. בבסיס תפיסת עולמם קיים צורך לא מודע לשלוט בעולם ובאנשים הסובבים אותם, כך שהמציאות שתיווצר תהיה המציאות שהם סבורים כי כך היא צריכה להיות.

נקודה עקרונית שמייצרת תגובות עקשניות הינה הקושי לצאת ממעגל הרצונות והצרכים הפנימיים ולקבל את מעגל הרצונות והצרכים של האחר. ילדים סרבנים-עקשנים משוכנעים שצורכיהם ורצונותיהם קודמים לכול, ולכן תהליך העבודה חייב לכלול קבלה מלאה של צרכים אלה תוך כדי הזמנתם לראות את הצרכים של האחר ולכבד גם אותם.

בטיפול אנו מסבירים לילד שלכל אחד יש צרכים ורצונות. לעתים נוצרת התנגשות בין צרכים של אדם אחד לצרכים של אדם אחר, מכיוון שהמשאבים העומדים לרשות כל אחד הם מוגבלים. אנו נדרשים לווסת ולהפחית במעט את מימוש צרכינו כדי לאפשר גם לאחר לממש את צרכיו. תפקידנו כהורים וכמורים הוא להפחית את חרדותיו של הילד אך עם זאת להבהיר לו שלא תמיד ניתן לספק את מלוא צרכיו. חשוב להסביר לו כי כאשר אנו לא מספקים את צרכיו הדחופים, אנו לא עושים זאת כי אנו לא רוצים או כי אנו לא אוהבים אותו, אלא מכיוון שלא תמיד עומדים לרשותנו המשאבים הפיזיים והנפשיים כדי לספק את כל צרכיו או רצונותיו.

חשוב לעבוד עם הילד בכמה תחומים מרכזיים:

- ויסות רגשי: לימוד ויסות תגובות מול סיטואציות משתנות וכן הפרדת רגש מפעולה. הסיבה היא שכאשר העוררות הרגשית גבוהה מדיי או נמוכה מדיי, היא עלולה לפגום בחשיבה ההגיונית והמועילה.

- כישורי עיבוד שפה: כאשר השפה אינה מפותחת דיה, מתקשה הילד להשתמש בשפה כדי לבטא רגשות, להבין הוראות ולהגיב לבקשות פשוטות. כל אלה עלולים לגרום לאי-התאמה לסביבה.

- כישורים ביצועיים: הפקת לקחים מאירועים ותכנון פעולות עתידיות. לימוד פתרון בעיות ומתוך כך ארגון ותכנון של מחשבות ודחפים, תוך כדי פיתוח היכולת לדחות סיפוקים ולמצוא פתרונות חלופיים. גמישות ביכולת להתמודד עם מצבים בלתי צפויים ומשתנים.

- טיפול בחרדות: הילד הסרבן-עקשן חי בחרדה מתמדת ומתמודד עימה יום יום, וחשוב להקנות לו כלים להפחית את החרדה. השיטה שאני מוצאת יעילה ומהירה במיוחד היא שיטת ה-E.M.D.R – Eye Movement Desensitization and Reprocessing . שיטה זו פותחה לפני כשלושים שנה על ידי פרנסין שפירו, פסיכולוגית יהודייה אמריקנית, ובבסיסה היכולת להיפגש עם הפחד בתנאים מוגנים. המטופל מוזמן ליצור סרט מהאירוע המפחיד, ובזמן הקרנת הסרט מבצעים תנועות עיניים המאפשרות למוח להפחית את הלחץ והחרדה ולעבד מחדש את החוויה המפחידה.

הדרכת הורים וצוותי הוראה

טיפול בתופעת הסרבנות-עקשנות חייב לכלול שיתוף פעולה בין כל הגורמים המקיפים את הילד – הורים, מורים ואנשי מקצוע נוספים (Webster, 1993). שיתוף פעולה כזה הוא חיוני, כיוון שדרכו של ה"פיצוץ" היא לפרוץ מבעד לנקודות החלשות במערכת. בהיעדר "חזית אחידה" בין המערכות, מוצא המטופל את הפרצות כדי להמשיך בכיוון שאליו מובילה אותו ההפרעה. תהליך זה חייב לכלול רכישת ידע, הבנה, מודעות ושינוי עמדות של המערכת, כדי להביא לראייה שונה של מצבים מקשים ומתסכלים. כך ילמדו הסובבים את הילד להתייחס למצבים מקשים כמו אנשי מקצוע מיומנים אשר לנגד עיניהם עומד ילד עם קושי, שזקוק לאיש שיאמין בו, יכוון אותו, ידריך אותו ויתמוך בו בדרך לשינוי התנהגותי.

כדאי שהדרכת ההורים וצוותי ההוראה תתייחס לנושאים הבאים:

- לפנות זמן מתאים לשיחה: לדבר על הנושאים בזמנים מתוכננים מראש ובאופן שקט ונינוח. המטרה היא להפנות את מלוא תשומת הלב לקונסטלציה הרגשית המורכבת של הילד הסרבן-עקשן, כדי להבין את הדברים מנקודת המבט שלו.

- זיהוי סימני ההתפרצות: חשוב ללמוד לזהות את הסימנים המקדימים להתפרצות – מתי הילד מתחיל לחוש את התסכול מכך שהמציאות אינה תואמת את רצונותיו, ובנקודה זו לבחון יחד עם הילד כיצד ניתן להגמיש את הסתכלותו על המציאות.

- דרכי התמודדות במקרה של התפרצות זעם: המטרה העיקרית של המבוגר היא ללמד את הילד הסרבן-עקשן איך נכון להתנהג כדי לא להגיע להתפרצות זעם. אולם אם כבר קרתה התפרצות, המשימה הראשונה של המבוגר היא להפחית את רמת הלחץ והחרדה של הילד. חשוב מאוד שלא לחנך את הילד תוך כדי ההתפרצות, שכן זמן זה הוא הזמן הכי פחות מתאים כדי ללמד את הילד את כללי ההתנהגות הנכונה. בשעת ההתפרצות הילד לא מסוגל לקלוט שום מסר, ודאי לא מסר שמבקר את אופן התנהגותו. כאמור, בזמן ההתפרצות על המבוגר לעשות הכול כדי להפחית את רמת הלחץ והחרדה של הילד, ולשם כך עליו להגיב בקור רוח ולא בכעס או בתוקפנות.

- הפוך על הפוך: בזמן התפרצות, על המבוגר להגיב הפוך מן המצופה, להעביר לילד מסר שהוא לא נכנס ללחץ כמוהו, שהוא מסוגל להכיל את הזעם שלו ומאמין שהוא מסוגל להירגע למרות הלחץ והחרדה שהוא נתון בה. אם יש צורך בהתערבות פיזית, חשוב שהמבוגר יהיה רגוע ויעביר לילד מסר שהוא מכיל אותו ומאמין ביכולת שלו להירגע.

- מתן חיזוקים חיוביים מילוליים: חשוב ליצור מערכת של חיזוקים חיוביים מילוליים בכל פעם שהילד מגמיש את עמדותיו.

- הצבת גבולות ברורים ברכות ובנחישות: חשוב להקפיד מאוד על הצבת גבולות לילד, אך יש להציב בכל פעם גבולות בשלושה תחומים או מצבים ולא יותר.

- הגדרת נושאים שהם בבחינת ייהרג ובל יעבור: יש לארגן סדר עדיפויות לנושאים שעליהם רוצים לעבוד עם הילד.

- טיפול תרופתי ותוספים תזונתיים: במרבית המקרים, ניתן לטפל בתופעת הסרבנות-עקשנות בעזרת ריטלין. תרופה זו מגבירה את יכולות מיקוד הקשב ותהליכי ההתארגנות ומפחיתה את רמת ההתנגדות. במקרים קיצוניים של התנהגות אגרסיבית ניתן טיפול בליתיום או בריספרידל. תוספים תזונתיים שנמצאו יעילים הם: פוספוטידיל סרין ואומגה 3, וכן נמצא כי הפחתת סוכר מסייעת בשיפור מנגנוני ויסות הדחפים.

סיכום

במאמר זה סקרתי את האפיונים ההתנהגותיים והמנטליים של תופעת הסרבנות-עקשנות, המוגדרת בספר האבחנות הפסיכיאטריות כ"הפרעת התנגדות". בחנתי את הגורמים העשויים להסביר את התפתחות התופעה ולבסוף דנתי בדרכי טיפול אפשריות בילד הסרבן-עקשן. ההמלצות שהוצגו לעיל משמשות אותי בעבודתי הקלינית ואני מוצאת שהן יעילות במיוחד.

ישנם ילדים רבים שאנו מגדירים כ"עקשנים". אנו נתקלים בהם בבית, במערכת החינוך ובמסגרות הבלתי פורמליות המתקיימות לרוב בשעות אחר הצהריים. ללא יצירת מודעות רחבה לתופעה זו בקרב אנשי החינוך, בקרב המשפחה הקרובה והרחבה ובקרב אנשי המקצוע הבאים במגע עם הילד, לא ניתן יהיה לתת מענה הולם הן לילדים והן למערכת החינוכית והמשפחתית. חוסר בידע ובכלים יעילים ואפקטיביים מונע עבודה נכונה עם הילדים ועם המבוגרים שבאים עימו במגע במסגרות שבהן הוא חי ומתפקד.

 

מקורות

בארקלי, ר"א, אדווארדס, ג"ה, ורובין, א"ל (2003). המתבגר המרדן (התנהגות מרדנית מתנגדת) – מדריך למטפל להערכה ולהתערבות משפחתית. הוצאת גלילה.

גרין, ר"ו, ואבלון, ג"ס (2009). ילד דינמיט: טיפול בילדים מתפוצצים. הוצאת אמציה.

רוזנטל מ', גת ל', וצור ח' (2008). לא נולדים אלימים: החיים הרגשיים החברתיים של ילדים קטנים. הוצאת הקיבוץ המאוחד.

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth ed. (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth ed.(DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Association.

Connor, D.F, Steeber, J., & McBurnett, K. (2010), A review of attention-deficit/hyperactivity disorder complicates by symptoms of oppositional defiant disorder or conduct disorder. Journal of Development and Behavioral Pediatrics, 31(5), 427-440.

Connor, D.F. (2002). Aggression and Antisocial Behavior in Children and Adolescents: Research and Treatment. New York: The Guilford Press.

Latva R., Korja R., & Riikka, S. (2008). How is Maternal Recollection of the Birth Experience Related to the Behavioral and Emotional Outcome of Preterm Infants? Human Development, 84(9), 587-594.

Loeber, R., Burke, J.D., Lahey, B.B., Winters, A., & Zera, M. (2000). Oppositional defiant and conduct disorder: a review of the past 10 years, part 1. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39, 1468-1484.

The American of Child and Adolescent Psychiatry, (2009). Oppositional Defiant Disorder: A Guide for Families.

Webster-Sratton, C. (1993). Strategies for Helping Early School Aged Children with Oppositional Defiant and Conduct Disorders: The Importance of Home-School Partnership. School Psychology Review, 22(3), 437-458.

 

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

נבון, ח. (2014). הפוך על הפוך: התמודדות יצירתית עם תופעת הסרבנות-עקשנות. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 13/11/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3134

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

אלכסנדר מושקוביץאלכסנדר מושקוביץ29/4/2015

תודה רבה. המאמר מסביר מאד ברור מה שעובר בתוך בעלי CD וככה אפשר יותר להתחבר אליהם ולהבין מה קורה אתם

תודה
אלכסנדר

מיכל חסון רוזנשטייןמיכל חסון רוזנשטיין21/6/2014

אבחנה חשובה ותגובה לאריה טבעון. לדעתי, המאמר חשוב ביותר, ומעלה למודעות הפרעה נפוצה, שאיננה מאובחנת לעיתים קרובות. אני בטוחה שהרבה ילדים ומבוגרים סובלים ממנה ומאובחנים בכל מיני הפרעות אחרות, אליהן קל יותר לסביבה להראות אמפתיה. נכון שקשה להיות אמפתיים לאגוצנטריות, אבל כאשר מבינים שהיא נובעת מתוך רגישות גבוהה וחרדת קיום בסיסית, זה נעשה קל יותר. נכון שבמאמר זה אין התייחסות ישירה להיבטים הפסיכודינמיים של ההפרעה, אך אין ספק שהם קיימים. חרדת הקיום שנמצאת בבסיס ההפרעה, נובעת מתחושה של היעדר משמעות לקיום העצמי אם צרכיו ורצונותיו אינם מתמלאים. לפיכך, טיפול שיאפשר מגע עם החרדה הבסיסית הזו יוכל להביא לשיפור במצב. בין אם הטיפול מתבצע בגישה דינאמית, התנהגותית או אחרת, האמפתיה האמיתית, גם במצב של התנגדות וכעס, מהווה יסוד משותף.

אריה טבעוןאריה טבעון30/5/2014

"ילד מתנגד/ סרבן האומנם יש "כזה" באמת?. תודה על המאמר והסריקה, יש חשיבות לעצם ההזכרה, והדיון, כנושא מאוד חם וכואב...
עם זאת אני מרגיש שהוא עדיין חלקי, ובעיקר מייצגים בו "תסמינים" והתנהגויות, תיאורים חלקיים מידי ומה שהגישה הפסיכיאטרית הפנומנולוגית מביאה. עצם ההגדרה והאבחנה הזו, מבחינתי מקשה מאוד, על גישות טיפוליות שרואות מניעים, הקשרים ומשמעויות ותכנים כמשמעותיים בהיווצרות ובטיפול, ולא רק תרופתית התנהגותית.
ראשית יש להדגיש ולהוסיף נושאים שחייבים להזכירם כגורמים מרכזיים נלווים לתופעה:
יש להזכיר בעיות ויסות חושי, קושי בסינון וגריית יתר, ADHD.., חסך הורי, תת תפקוד וקושי בסמכות הורית וטראומות כגורמים מרכזיים, נלווים לתופעה.
עצם האבחנה הזו בגישה ההתנהגותי/ תסמינית בלבד, שבעיני הינה שיטחית ומחסירה, יש לה לצערי כיום, נטייה לקבל כיום אבחנות יתר ש"משחררת" את הסביבה יותר מידי, מלבדוק עצמה, ולהבין את הדינמיקה והמעגליות המשפחתית. לא אחת נתקלתי ב"אבחנות" כאלו שלא דיגדגו אפילו את ההבנה הראשונית, עד כמה ההתנהגות המתנגדת, היתה חיונית ומובנת , השרדותית כמעט, בהקשר הסביבתי/ מיבני משפחתי.
הבנת הסיפור הפנימי של הילד, הפגיעה שלא אחת הינה נרציסיסטית והופכת להתפתחותית, לא אחת על יד דמות פגועה בדור קודם, והבנת הדינמיקה מאוד חשובים גם לגעת באדם המתנגד, לא כ"חולה" וכ"תסמין", מה שמאפשר ליצור עימו חיבור, ואח"כ תהליך תיקון ימשמעותי.
מניסיוני הרב בטיפול בקליניקה ב"מתנגדים", הטיפול המועדף ביותר - (בדגש על טיפול ולא רק הדרכה), הינה התערבות שבשלבים מגיעה לבסוף לטיפול משפחתי, שבאמת יש בו בניית מיומנויות ויחסים והתקשרות נכונה... וטיפול בגישה של מה שאני מכנה "סמכות שלמה". תודה אריה טבעון.